La artritis reumatoide es una sinovitis crónica que afecta al 0,5% de la población adulta española. En la mayoría de los pacientes el curso es progresivo y conduce a la destrucción articular y, consecuentemente, al deterioro funcional, de la salud, de la calidad de vida y al acortamiento de la esperanza de vida.
El tratamiento de la artritis reumatoide se debe dirigir a detener, o al menos retrasar, la inflamación y la lesión articular, así como sus consecuencias. La aparición de medicamentos cada vez más eficaces en el control de la lesión y de la inflamación ha creado expectativas más favorables para los pacientes, pero también ha aumentado la complejidad del tratamiento. En este contexto es necesario resaltar la eficacia de las nuevas terapias con agentes inhibidores del tumor necrosis factor (TNF). En estudios controlados, estos agentes han demostrado su eficacia mejorando los parámetros clínicos de la enfermedad y, de acuerdo con los datos iniciales, retrasando el deterioro radiológico. Sin embargo, aun teniendo en cuenta su eficacia indiscutible, debe evitarse su uso indiscriminado por su alto coste y por la falta de un conocimiento amplio de sus posibles efectos secundarios cuando se administran de forma prolongada.
La Sociedad Española de Reumatología (SER), al igual que otras Sociedades de reumatología de nuestro entorno, ha considerado necesario tomar una posición sobre las indicaciones, modo de evaluar la respuesta y recomendaciones para el mantenimiento de la terapia inhibidora de TNF en la artritis reumatoide, que debe encuadrarse dentro del contexto general del tratamiento de la enfermedad. Estas recomendaciones deben servir de referencia tanto para los reumatólogos como para todos aquellos que, desde diferentes posiciones, tengan interés en el tratamiento de esta enfermedad.
¿Quién debe tratar la artritis reumatoide?
El tratamiento de la artritis reumatoide debe ser competencia de un médico con experiencia en el tratamiento de las artritis crónicas y con conocimiento de los fármacos clásicos modificadores de la enfermedad (FME) como de los nuevos agentes terapéuticos, y concretamente de los inhibidores del TNF. Este médico debe ser capaz de diagnosticar a los pacientes en etapas iniciales de la enfermedad, valorar el pronóstico en función de criterios clínicos, analíticos y radiológicos, evaluar la situación puntual del enfermo, plantear un tratamiento adecuado en cada momento evolutivo, medir la respuesta al tratamiento y detectar la toxicidad del mismo.
¿Cuál es el objetivo del tratamiento?
El objetivo terapéutico en la artritis reumatoide es conseguir la remisión de la enfermedad. Esto es actualmente inalcanzable en la mayoría de los pacientes. Como alternativa, se debe aspirar a obtener el mejor control posible de la enfermedad, en otras palabras una respuesta terapéutica satisfactoria (RTS). La RTS debe incluir la disminución de la actividad inflamatoria, el alivio sintomático, la preservación de la capacidad funcional para realizar las actividades cotidianas, incluyendo el mantenimiento de la capacidad laboral y de la calidad de vida, el retraso de la lesión estructural articular y la prevención de la morbilidad y la mortalidad. Por tanto, la cuantificación de la respuesta terapéutica de forma precisa es necesaria desde el punto de vista de la retirada o el mantenimiento de un medicamento. La falta de éxito para alcanzar una RTS se debe considerar fracaso terapéutico.
Los miembros del Panel acuerdan como fracaso terapéutico la presencia de una respuesta inferior al índice del American College of Rheumatology 20 (ACR 20), y en cualquier circunstancia la presencia de seis o más articulaciones inflamadas. También acuerdan considerar como fracaso terapéutico la presencia de inflamación en cualquier articulación, que por las circunstancias especiales del paciente produzca una pérdida importante de la capacidad funcional, según su opinión o la del médico. La detención de la lesión estructural articular es un objetivo esencial, raramente alcanzable, y difícil de valorar a corto plazo. Por ello consideran que en el momento actual no es aconsejable la utilización del deterioro radiológico como criterio independiente de fracaso terapéutico. Sin embargo, y de forma individualizada, si un paciente experimenta un deterioro radiológico evidente, independientemente de la respuesta clínica, podría ser considerado como fracaso terapéutico e indicación para una nueva intervención terapéutica.
¿Qué datos se deben recoger, cómo se deben recoger y con qué frecuencia se deben recoger para evaluar la respuesta terapéutica?
Los miembros del Panel recomiendan que el conjunto mínimo de parámetros que deben ser medidos en todos los pacientes para valorar su respuesta terapéutica, sin perjuicio de la utilización de otros más amplios, debe incluir:
1. Recuento de articulaciones dolorosas e inflamadas de forma separada. Se recomienda la utilización del índice completo del American College of Rheumatology basado en la exploración de 68 articulaciones para la inflamación y 66 para el dolor por considerarse más informativo desde el punto de vista de la valoración individualizada.
2. Dolor evaluado por el paciente. Se recomienda la medición con una escala analógica visual de 10 cm con descriptores en los extremos que marquen el máximo dolor y ningún dolor, respectivamente.
3. Evaluación global de la enfermedad efectuada de forma independiente por el enfermo y por el médico. Se recomienda la medición con una escala analógica visual horizontal de 10 cm dividida, mediante marcas verticales, en 10 segmentos iguales de 1 cm. Las mediciones se acompañarán con descriptores numéricos del 0 al 10, con indicadores en los extremos que marquen muy bien (10) y muy mal (0).
4. Reactantes de fase aguda. Se recomienda incluir la velocidad de sedimentación o la proteína C reactiva.
5. Función física. Se recomienda evaluar la función física autopercibida mediante la utilización de cuestionarios válidos. El cuestionario HAQ modificado (Modified Health Assessment Questionnaire) parece el más adecuado para su utilización clínica. Otros cuestionarios más extensos también pueden ser útiles.
6. Daño estructural. Se recomienda una radiografía de manos y pies y de cualquier otra articulación especialmente afectada, con una frecuencia anual durante los primeros 2 años. La presencia de nuevas erosiones debe ser objetivamente valorada.
7. Valoración de la calidad de vida. No se hace ninguna recomendación específica en este apartado.
Cada decisión terapéutica debe ser precedida de la evaluación de los parámetros 1 al 5. La evaluación debe repetirse cada 3 meses durante los primeros 2 años del tratamiento, y posteriormente cada 6 meses si la enfermedad permanece estable.
¿Qué paciente es candidato al tratamiento con inhibidores del TNF?
Antes de la utilización de inhibidores de TNF, los miembros de este Panel recomiendan el uso de al menos dos de los FME más relevantes, según los esquemas terapéuticos especificados posteriormente. Consideran que son candidatos al tratamiento con inhibidores del TNF los pacientes en los que el uso de dos de esos FME, bien como terapia única o combinada, haya conducido al fracaso terapéutico o a la toxicidad, siempre que uno de los fármacos ensayados sea el metotrexato. Aunque todos los FME han demostrado en mayor o menor grado su eficacia en el tratamiento de la artritis reumatoide, el Panel considera como FME más relevantes, atendiendo a su rapidez de acción, eficacia y tolerancia, el metotrexato, la sulfasalazina y la leflunomida. Esta opinión no excluye la utilización de otros FME como aurotiomalato sódico, ciclosporina y/o antipalúdicos, pero su uso no debe considerarse indispensable antes de instaurar terapia inhibidora de TNF.
¿Qué dosis y cuánto tiempo son necesarios para decidir si se ha producido un fracaso terapéutico con los FME clásicos?
Los miembros del Panel opinan que:
1. Leflunomida: 20 mg/día durante 3 meses.
2. Metotrexato: 7,5 mg/semana durante 4 semanas. Si no se obtiene una RTS se debe aumentar a 15 mg/semanales durante 4 semanas. Si para entonces no se ha obtenido una RTS se aumentará a 20 mg/semanales. En casos concretos el médico puede considerar una dosis superior de metotrexato. Se recomienda añadir suplementos de ácido fólico (5 mg/semanales).
3. Sulfasalazina: 2 g/día durante 3 meses.
¿Qué se considera fracaso terapéutico con inhibidores del TNF?
El Panel cree que la continuación del tratamiento con inhibidores de TNF está justificada si, tras el fracaso de los FME clásicos, se obtiene una mejoría clínica significativa. Por ello los pacientes en tratamiento con agentes inhibidores de TNF deben ser evaluados periódicamente, utilizando los instrumentos estandarizados propuestos por el American College of Rheumatology con objeto de cuantificar la mejoría obtenida y decidir sobre la conveniencia de continuar el tratamiento. Los miembros del Panel consideran justificado el tratamiento de TNF en cualquiera de las siguientes circunstancias:
1. Mejoría clínica de al menos un ACR 20.
2. Mejoría significativa en una o varias articulaciones que por localización o circunstancias personales del paciente signifiquen una mejor capacidad funcional o calidad de vida.
3. Mejoría en la calidad de vida. Esta respuesta debe ser, en lo posible, objetivada.
Consideraciones finales
La artritis reumatoide es una enfermedad grave. La utilización secuencial o en combinación de FME tiene como objetivo el control de la enfermedad en la mayor cuantía posible, por lo que la respuesta al tratamiento debe ser medida de la manera más rigurosa posible. El fracaso terapéutico con dos FME relevantes es indicador de un curso desfavorable de la enfermedad y una indicación para el uso de los nuevos inhibidores del TNF.
La SER es consciente de los cambios rápidos que se están produciendo en el tratamiento de la enfermedad, por lo que considera que las presentes recomendaciones deben revisarse periódicamente.
*J.M. Álvaro-Gracia Álvaro (Madrid), J.L. Andreu Sánchez (Madrid), E. Batlle Gualda (Alicante), L. Carreño López (Madrid), M. Figueroa Pedrosa (San Sebastián), J.J. Gómez Reino Carnota (Santiago), A. Laffón Roca (Madrid), J.L. Marenco de la Fuente (Sevilla), E. Martín Mola (Madrid), J. Mulero Mendoza (Madrid), E. Pascual Gómez (Alicante), R. Rodríguez Valverde (Santander), D. Roig Escofet (Barcelona), R. Sanmartí Sala (Barcelona) y J. Tornero Molina (Guadalajara)