Sr. Director: El hipotiroidismo se asocia con alteraciones musculares, dependiendo de la duración y la gravedad del déficit hormonal, cuya presentación va desde una forma subclínica hasta cuadros con miopatía proximal aguda1,2. La causa más frecuente de hipotiroidismo en áreas sin déficit de yodo es la tiroiditis autoinmune. La utilización del interferón alfa (IFN-α) en el tratamiento de las hepatopatías por virus ha puesto de manifiesto la capacidad de este agente para inducir o modificar la respuesta inmunitaria. Describimos el caso de un varón joven en el cual el tratamiento con IFN-α en el transcurso de una infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) desencadenó un hipotiroidismo autoinmune cuya manifestación clínica fue una miopatía grave.
Presentamos el caso de un varón de 35 años de edad, con antecedentes de afección hepática por VHC (biopsia compatible) que había recibido tratamiento con IFN-α (3 × 106 unidades subcutáneas tres veces por semana) durante 9 meses asociado a ribavirina (1 g/día) los últimos 6 meses. El tratamiento se suspendió por falta de eficacia 5 meses antes de ser valorado por nosotros. Fue remitido a nuestra consulta por un cuadro insidioso de 9 meses de evolución con debilidad en la cintura escapular y pelviana asociado a una intensa astenia y una leve ganancia ponderal, sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física se observó una fuerza muscular preservada en ambas cinturas, sin hipertrofia muscular y sin otros hallazgos significativos. En las pruebas analíticas destacaba: GOT 84 U/l (valores normales < 40); GPT, 73 U/l (< 40); GGT, 65U/l (7-40); LDH, 573 U/l (230-460); aldolasa, 9,94 U/ (< 7,6); CPKMM, 977 U/l (25-190); colesterol total, 344 mg/dl (120-200) se observó un aumento paulatino desde cifras de 180-190 mg/dl durante el último año; TSH basal, 174 U/ml (0,4-4), y T4 libre; 0,28 ng/dl (0,71-1,85). En el proteinograma sólo destacaba la presencia de hipergammaglobulinemia policlonal. Los anticuerpos anti-VHC eran positivos, los anticuerpos antitiroglobulina de 92,3 U/ml (< 40) y los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) de 4.500 U/ml (< 35). El resto de los autoanticuerpos, incluyendo ANA, anti-ADN y anti-ENA, era negativo. El electromiograma detectó un incremento de unidades motrices polifásicas de antebrazos y manos, sin otros datos de miopatía. Con el diagnóstico de hipotiroidismo autoinmune, el paciente fue valorado por el servicio de endocrinología; se inició de forma progresiva un tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina hasta una dosis de 150 µg/día, por lo que desapareció la sintomatología clínica de debilidad proximal después de 3-4 semanas. En la última visita ambulatoria, a los 6 meses del alta, el paciente permanecía asintomático con cifras de colesterol total de 199 mg/dl, CPK de 110 U/l, TSH de 1,85 µU/ml y T4 libre de 1,31 ng/dl, parámetros todos dentro de la normalidad.
En los pacientes con hipotiroidismo, incluso en las formas subclínicas1, es frecuente encontrar valores elevados de CPK3, por lo cual el hipotiroidismo debe ser siempre descartado en los pacientes con elevación de CPK de origen muscular. El reemplazamiento hormonal revierte rápidamente tanto la sintomatología como los cambios enzimáticos, lo que es suficiente para llegar al diagnóstico4 sin que sea necesaria la realización de un estudio electromiográfico ni una biopsia muscular en la mayor parte de los pacientes. En el caso que nos ocupa, la importante elevación de la TSH confirmó el diagnóstico de hipotiroidismo primario grave y la presencia de anticuerpos antiantígenos tiroideos: los antitiroglobulina y, sobre todo, los anti-TPO, definieron la base autoinmune del proceso. La rápida respuesta clínica, junto con la normalización de las cifras de CPK y TSH tras el tratamiento sustitutivo, confirmó el diagnóstico de miopatía hipotiroidea. Diferentes procesos de naturaleza autoinmunitaria, como la crioglobulinemia mixta o el síndrome de Sjögren, han sido asociados a la infección crónica por VHC5. En nuestro caso cabría la posibilidad de que la infección por VHC fuera la desencadenante del déficit de hormona tiroidea; sin embargo, varios estudios han fracasado al intentar demostrar una asociación directa entre el VHC y el hipotiroidismo autoinmune6-8. Por el contrario, hay múltiples evidencias que asocian el IFN-α con el agravamiento de enfermedades autoinmunes preexistentes, con el desenmascaramiento de una enfermedad silente o incluso como causa primaria de un proceso autoinmune, aunque las bases fisiopatológicas de esta cualidad no están completamente aclaradas9. Las alteraciones autoinmunes que se asocian con más frecuencia al tratamiento con IFN-α son las tiroideas. Diversos trabajos han demostrado que los pacientes con infección crónica por el VHC, durante y tras el tratamiento con IFN-α, presentan con relativa frecuencia una disfunción tiroidea junto con un incremento de anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y anti-TPO)7,10,11. Por este motivo, en los pacientes sometidos a tratamiento crónico con IFN se recomienda determinar la función tiroidea y los autoanticuerpos antitiroideos, tanto de forma previa como durante el tratamiento. Nuestro paciente fue diagnosticado de miopatía en el contexto de un hipotiroidismo autoinmune sobre la base del patrón de autoanticuerpos y la favorable respuesta al tratamiento sustitutivo. Desafortunadamente, no se realizó un estudio de función tiroidea ni de autoanticuerpos de forma previa ni durante el tratamiento antiviral. Sin embargo, la historia clínica de ganancia ponderal, la debilidad muscular progresiva y la elevación del colesterol tras comenzar el tratamiento con IFN-α sugieren una relación entre éste y el cuadro clínico de hipotiroidismo sin poder descartar que el IFN-α causante un hipotiroidismo previo latente. La capacidad del IFN-α como causante de cuadros de disfunción tiroidea es bien conocida por los especialistas en endocrinología y hepatología y, probablemente, menos entre los reumatólogos12. El aumento de la utilización de este agente en el tratamiento de infecciones virales hepáticas traerá consigo un incremento en el número de cuadros de hipotiroidismo que, como en nuestro caso, pueden ser sólo clínicamente evidentes por la presencia de debilidad muscular. Tener en cuenta esta característica del IFN-α puede ayudar a acelerar el diagnóstico y el tratamiento de cuadros de debilidad muscular por déficit de hormona tiroidea en pacientes que estén o hayan estado en tratamiento con esta citocina.