Sr. Director: La polirradiculopatía de los miembros inferiores por citomegalovirus (CMV) es una complicación neurológica de origen infeccioso que afecta a pacientes con SIDA en estadios finales de la enfermedad. Aunque se trata de un proceso neurológico, el dolor y pérdida de fuerza en las extremidades inferiores en ocasiones pueden requerir la valoración de un reumatólogo. Presentamos aquí el caso de un paciente con SIDA terminal y polirradiculopatía de los miembros inferiores que fue diagnosticado inicialmente mediante cultivo del LCR en Shell-vial para CMV.
Paciente varón de 30 años, con SIDA desde hacía 5 años, con hepatitis C crónica y retinitis por CMV. En octubre de 1996, ingresa en el hospital por cefalea, debilidad muscular y fiebre de 38 °C. En el momento del ingreso presentó un cifra de linfocitos CD4 < 10/µl. En la exploración no se objetivaron signos meníngeos. Se evidenció debilidad muscular (cuádriceps, isquiotibiales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso) en los miembros inferiores mediante movimientos de flexoextensión de ambas rodillas, con fuerza grado 0-1 para la extremidad inferior izquierda y fuerza grado 4-5 en la extremidad inferior derecha según la escala MRC (Medical Research Council de Gran Bretaña). El paciente refirió parestesias en zonas distales de miembros superiores y a la exploración física se evidenció una hipoestesia en las zonas distales de los miembros inferiores.
La TC y la RM de cráneo resultaron sin hallazgos de interés. El estudio electrofisiológico reveló una polineuropatía aguda bilateral en los miembros inferiores, constatándose un alargamiento en la latencia de las respuestas F y abundantes signos de actividad espontánea y pérdida de unidades motoras en el reclutamiento voluntario de forma global en toda la musculatura de las extremidades inferiores, signos sugestivos de una lesión radicular asociada.
Se realizó una punción lumbar con extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR) de aspecto turbio, que presentó unos parámetros bioquímicos compatibles con meningitis bacteriana: hematíes 240/µl, leucocitos 1.480/µl (96% PMN), glucosa 17 mg%, proteínas 150 mg/dl y ADA 20 U/l. Los estudios antigénicos para Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, estreptococo del grupo B, Streptococcus pneumoniae y Cryptococcus neoformans resultaron negativos. La tinción de Gram reveló la presencia de abundantes leucocitos polimorfonucleares en ausencia de flora microbiana, y el cultivo bacteriológico resultó negativo. La detección de anticuerpos IgG e IgM para CMV fue igualmente negativa.
El cultivo en Shell-vial para CMV resultó positivo a las 48 h de incubación. Este hallazgo fue confirmado mediante la realización de PCR del LCR, que resultó positiva para CMV.
Con el diagnóstico de polirradiculopatía por CMV complicando una polineropatía de base asociada a VIH, se instauró tratamiento con foscarnet y aciclovir. El paciente no evolucionó bien, y en los días sucesivos se añadieron síntomas vegetativos en forma de estreñimiento, retención urinaria e hipotensión ortostática, junto con alteraciones graves en el balance hidroelectrolítico compatibles con una insuficiencia suprarrenal por CMV.
Se realizó una segunda punción lumbar a los 10 días, persistiendo los parámetros bioquímicos similares al primer líquido y resultando el cultivo en Shell-vial positivo para CMV, que se confirmó nuevamente mediante PCR.
El paciente evolucionó con deterioro físico y hemodinámico progresivos hasta que falleció al mes de su ingreso.
La polirradiculopatía de extremidades inferiores suele acontecer en enfermos de SIDA, con recuentos de CD4 inferiores a 100/µl y con una frecuencia inferior al 1%1.
El hecho de que la afección del SNC por CMV pueda cursar con leucorraquia y un descenso de la glucosa2 obliga a hacer el diagnóstico diferencial con meningitis bacterianas que, en este caso, fueron investigadas y resultaron negativas. Sin embargo, el cultivo positivo para CMV en Shell-vial a partir de LCR, en el contexto de un paciente con SIDA, clínico de sospecha apoyaron el diagnóstico de polirradiculopatía por CMV.
El cultivo en Shell-vial con monocapa celular de fibroblastos, para la detección de CMV, usando anticuerpos monoclonales frente al antígeno temprano, es una técnica que no se suele realizar ya que tradicionalmente se le ha atribuido una sensibilidad muy baja. No obstante, si consideramos globalmente la afección del SNC por CMV, es cierto que la rentabilidad en el caso de las polirradiculopatías en algunas series alcanza hasta el 50%3, siendo casi siempre negativo en las encefalitis. En nuestro caso, esta técnica nos permitió el diagnóstico etiológico del cuadro clínico, confirmando los datos de aquellas series que le daban mayor sensibilidad, ya que dicho cultivo fue positivo por segunda vez en el plazo de 10 días.
Consideramos que el cultivo en Shell-vial a partir de LCR en pacientes con afección del SNC, presumiblemente por CMV, debe ser una técnica obligada, dado que su sencillez de realización, unida al escaso equipamiento necesario, le permiten estar al alcance de cualquier laboratorio. Otras técnicas como la PCR4, con mayor rentabilidad diagnóstica, aunque no exenta de problemas a la hora de la interpretación de los resultados, requieren un personal cualificado, así como un mayor grado de dotación de material, lo que impide su realización en la mayoría de los centros. Por ello, consideramos que debe restringirse a los laboratorios de referencia, y siempre tras haberlo descartado previamente mediante el cultivo en Shell-vial.