Sr. Director: En respuesta a la carta de Ahumada et al1, pertenecientes a desarrollo de negocios de Schering-Plough, S.A., en relación con el «Análisis farmacoeconómico del tratamiento de la artritis reumatoide resistente a metotrexato con las combinaciones de leflunomida-metotrexato (LEF + MTX) o infliximab-metotrexato (INF + MTX)» publicado en su Revista 2, debemos hacer las siguientes precisiones:
1. En la carta se dice que el ensayo clínico realizado con LEF + MTX se basa únicamente en los datos preliminares de un resumen presentado en un congreso3. Esto no es cierto, como se puede comprobar tras una lectura detenida del artículo. Los datos de eficacia y seguridad fueron extraídos del informe completo final de dicho ensayo clínico, como aparece convenientemente referenciado en el manuscrito4 y publicados poco tiempo después5. Por otra parte, a pesar de la opinión de los autores de la carta, lo cierto es que en el apartado de "métodos" y en las tablas del artículo se da una muy detallada descripción de los ensayos clínicos comparados2.
2. Ahumada et al1 entran en clara contradicción en sus opiniones sobre el criterio de respuesta ACR (American College of Rheumatology) que debe utilizarse en el modelo y la realización de un análisis de minimización de costes (AMC). El AMC está indicado cuando no existen diferencias de eficacia estadísticamente significativas entre las alternativas comparadas 6, éste es el caso en nuestro estudio considerando la respuesta ACR20. Se decidió valorar, en el caso básico del estudio, la eficacia mediante el criterio de respuesta ACR20 y no mediante ACR50 o ACR70 por 2 motivos, porque el criterio ACR20 se considera el estándar en los ensayos clínicos de eficacia 7 y debido a la dificultad de encontrar diferencias estadísticamente significativas con los criterios ACR50 y ACR70, ya que se necesitan mayores poderes estadísticos 8. Sin embargo, Ahumada et al1 dicen en su carta que habría que utilizar los criterios ACR50 o ACR70 y hacer un análisis de coste-efectividad (ACE) (que sólo es posible cuando hay diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos). Es evidente que si consideramos tales criterios las diferencias siguen siendo no significativas: 2 p = 0,57 con ACR20 y 2 p = 0,82 con ACR50 (estos resultados están en la tabla 1 del artículo) 2. En definitiva, nunca se podría hacer un ACE considerando ACR50 o ACR70, siendo obligado efectuar un AMC, que es lo que hicimos en nuestro modelo. La afirmación de que les parece «excesivamente aventurado presuponer una eficacia similar de las dos opciones» queda adecuadamente respondida con lo dicho anteriormente.
Respecto a las posibles diferencias entre los estudios, apuntada por Ahumada et al1, deben desmentirse; hay que tener en cuenta que no hubo diferencias relevantes entre los pacientes de ambos ensayos clínicos en factores pronósticos como el valor medio de HAQ inicial, los años de duración de la artritis reumatoide, la dosis media previa de MTX o el porcentaje de pacientes con factor reumatoide positivo (tabla 1 del artículo) 2.
3. Ahumada et al1 afirman que no se dispone de datos de calidad de vida con LEF + MTX. Nuevamente debemos aclarar que tal afirmación no es cierta. En el ensayo clínico de Kremer et al3,4 se midió el HAQ Disability Index, y se hallaron diferencias estadísticamente significativas de LEF + MTX frente a placebo + MTX (p = 0,0001).
4. Ahumada et al1 afirman que «la valoración de la eficacia de una alternativa terapéutica a corto plazo (6 meses) y su proyección y valoración de costes a... medio plazo... pueden conducir a graves errores de estimación». Esto, de ser cierto, supondría un sesgo a favor de la alternativa INF + MTX. De hecho, los costes originados en el segundo semestre de tratamiento se estimaron asumiendo que en los pacientes con fracaso terapéutico en el primer semestre (debido a la ausencia de respuesta ACR o a la aparición de acontecimientos adversos graves que obligaran a interrumpir el tratamiento) se cambiaría el tratamiento, mientras que los pacientes con respuesta ACR seguirían con el mismo tratamiento durante el segundo período. Este supuesto fue desfavorable para el tratamiento LEF + MTX, dado el alto coste de adquisición de infliximab y el menor coste del tratamiento de rescate2. En consecuencia, si el modelo se hubiera limitado a un período de 6 meses, los resultados hubieran sido mucho más favorables a LEF + MTX.
En respuesta a las opiniones de Ahumada et al1 sobre el análisis de costes, debe aclararse que la inclusión de los costes indirectos se recomienda explícitamente como una alternativa válida en las directrices españolas9, y que el método del capital humano para estimar dichos costes es perfectamente válido, ya que no existe un consenso sobre cuál es el método más adecuado; de hecho, el método de fricción no está exento de críticas como, por ejemplo, que no tiene en cuenta las diferentes necesidades de reemplazar diferentes puestos de trabajo10. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que todos los criterios seguidos para hacer la estimación de los costes se aplicaron de idéntica manera a los 2 grupos de tratamiento (LEF + MTX e INF + MTX) y que se hizo un análisis de sensibilidad en el que se excluían los costes indirectos (desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud), lo cual no dio lugar a cambios significativos en los resultados del caso básico2. Respecto a algunas preguntas que se hacen los autores de la carta sobre varios costes considerados en el modelo, de nuevo se advierte que una lectura detenida del artículo podría resolver sus dudas2.
En cuanto a las afirmaciones de Ahumada et al1 sobre los acontecimientos adversos (AA) considerados en el estudio, debe aclararse que solamente se incluyeron los observados en >= 5% de los pacientes (se remite a los autores de la carta a la tabla 1 del artículo). Este criterio se siguió, evidentemente, para ambos tratamientos. Por otra parte, los porcentajes de AA incluidos en el árbol de decisión son los publicados o disponibles para ambas alternativas después de 12 meses de tratamiento. A este respecto, creemos interesante indicar que el coste medio estimado por AA graves o moderados en un paciente tratado durante un período de 12 meses sería de 46 y 89 euros con LEF + MTX e INF + MTX, respectivamente.
Por todo lo dicho anteriormente, y de acuerdo con los argumentos expuestos, queda clara la idoneidad de los ensayos clínicos utilizados en el modelo, que la eficacia fue valorada mediante el criterio objetivo más apropiado, que el tipo de evaluación económica fue el único posible y, por tanto, el correcto y, finalmente, que los costes fueron adecuadamente estimados, siempre haciendo presunciones conservadoras. En consecuencia, y a nuestro juicio, es indudable que, como se concluye en el trabajo, el coste por paciente de 12 meses de tratamiento es mayor con la combinación de INF + MTX que con la combinación de LEF + MTX, debido al mayor coste de adquisición de infliximab2.
De acuerdo con las respuestas ACR20 obtenidas con LEF + MTX e INF + MTX, en un hipotético ensayo clínico que comparase directamente ambos tratamientos, se necesitarían miles de pacientes para poder demostrar pequeñas diferencias de eficacia2. No obstante, como se dice en nuestro artículo, los resultados del modelo deberían confirmarse, a ser posible, en un ensayo clínico pragmático y aleatorizado, en el que se comparasen directamente la eficacia, la tolerancia y la utilización de recursos sanitarios con ambas alternativas terapéuticas2. Mientras no se disponga de un ensayo clínico de esas características, creemos que los resultados del análisis farmacoeconómico pueden ser útiles como una herramienta para la toma de decisiones clínicas. Es el clínico quien tiene que valorar, individualmente en cada caso, qué tratamiento utilizar cuando no parece haber diferencias de eficacia y, sin embargo, existen importantes diferencias en los costes de las alternativas.