Introducción
Los pacientes ancianos con gota son un grupo clínicamente distinto, en cuanto a que presenta con más frecuencia comorbilidad, como insuficiencia renal o cardíaca, hipertensión y patología vascular1-5. El tratamiento con uricosúricos está generalmente contraindicado en ancianos por su supuesta ineficacia y la alta incidencia de efectos adversos, fundamentalmente por la presencia de insuficiencia renal, tratamiento con salicilatos o diuréticos o presencia de tofos1,3,5.
Sin embargo, existe una increíble ausencia de series que aborden la eficacia y los beneficios del tratamiento hipouricemiante en los ancianos6.
Pacientes y método
Se revisaron los datos de los pacientes con edad igual o superior a 70 años en una cohorte de 242 pacientes (1993-2000) seguidos prospectivamente en una consulta hospitalaria de artritis por microcristales. Los pacientes fueron tratados independientemente de la edad o comorbilidad que presentaran. Se indicó tratamiento con uricosúricos en pacientes con gota primaria o secundaria, con y sin tofos, salvo efectos adversos previos a los mismos, antecedentes de litiasis renal o insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min), así como a los pacientes con efectos adversos previos con alopurinol7. Al resto de pacientes se le prescribió alopurinol, con la excepción de aquellos sujetos con hipoexcreción renal de ácido úrico que hubiesen sido tratados previamente con dosis insuficientes de alopurinol y prefiriesen aumentar la dosis de alopurinol a cambiar a un fármaco uricosúrico. A los pacientes con ineficacia a tratamiento con un fármaco se les añadió un segundo fármaco. Las dosis de alopurinol se corrigieron según el filtrado glomerular (100 mg de alopurinol/día por cada 30 ml/min de filtrado glomerular), para evitar la acumulación de oxipurinol por reducción de la excreción renal del mismo8.
El objetivo del tratamiento hipouricemiante fue conseguir valores de uricemia por debajo de 6 mg/dl en pacientes sin tofos y menores de 5 mg/dl en pacientes con éstos9. El seguimiento se realizó entre uno y 3 meses del inicio del tratamiento y posteriormente entre 3 y 6 meses, dependiendo de la comorbilidad y la eficacia en cada paciente.
Los parámetros empleados para evaluar la eficacia fueron la reducción de los valores de uricemia (basal y media de las determinaciones durante el seguimiento), porcentaje de pacientes con valores óptimos de uricemia durante el tratamiento, reducción del número de ataques agudos de gota por paciente y año (número de ataques estimados por el paciente en el año previo al tratamiento y los comunicados por el paciente durante el seguimiento entre los años de seguimiento), desaparición de los tofos y variación de la función renal, estimada por el aclaramiento de creatinina.
Se recogieron los datos de efectos adversos por antiinflamatorios no esteroides (AINE) o fármacos hipouricemiantes antes de la valoración en reumatología, así como los efectos adversos observados durante el tratamiento y la presencia de condiciones asociadas (hipertensión/enfermedad vascular, insuficiencia renal, definida como aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min, cardiopatía, diabetes, tratamiento con fármacos diuréticos o anticoagulantes).
Por otra parte, se remitió por correo a los pacientes un cuestionario sencillo y anónimo, dada su edad, en el que se les preguntaba: a) situación clínica actual (mucho mejor, mejor, igual o peor) comparada con la percibida antes del tratamiento; b) su parecer sobre si la consulta especializada presenta ventajas o inconvenientes; c) percepción sobre si su situación es mejor desde que le trata un especialista, y d) observaciones.
Resultados
De los 242 pacientes de la cohorte (diciembre de 2000), 52 (21%) tenían una edad igual o superior a 70 años. Se tenía constancia del fallecimiento de 3 pacientes (dos por cardiopatía isquémica y uno por suicidio tras diagnosticarse una neoplasia). Se remitió el cuestionario a los 49 restantes, y contestaron 35 de 49 (71,4%). Los datos de estos 35 pacientes se extrajeron del protocolo de seguimiento de la consulta de gota.
La edad media ± desviación estándar (DE) era de 77 ± 6 años (límites, 70-93), el tiempo de evolución de la gota era de 8,1 ± 4,8 años y 13 de 35 (37%) presentaban tofos en la exploración física. Presentaban comorbilidad 30 de 35 (86%): vascular 22 de 35 (63%), insuficiencia renal 25 de 35 (71%); cardiopatía 14 de 35 (40%); diabetes 8 de 35 (23%), y neumopatía 8 de 35 (23%). El 45,7% (16/35) recibía diuréticos y el 22,8% (8/35), acenocumarol como anticoagulante.
A 34 de 35 pacientes se le pautó 0,5-1 mg de colchicina como profilaxis de los ataques hasta que permanecían 3 meses sin ataque ni auras. El tratamiento hipouricemiante prescrito fue alopurinol en monoterapia a 13 pacientes (37%), con una dosis media de 223 ± 78 mg/día (dosis corregida por filtrado glomerular de 346 ± 135 mg/día por dl de filtrado glomerular), benzobromarona o benziodarona a 18 pacientes (51,5%), con una dosis media de 80 ± 23 mg/día y a 4 pacientes (11,5%) tratamiento combinado con alopurinol y benzobromarona, con dosis de 225 ± 86 mg/día (dosis corregida 384 ± 209 mg/día por dl de filtrado glomerular) y 62 ± 25 mg/día, respectivamente. El tiempo medio de seguimiento fue de 35 ± 19 meses (límites, 12-91).
La reducción de urato en plasma fue de una cifra media basal de 8,84 ± 1,41 mg/dl a una media del promedio durante el seguimiento de 4,70 ± 0,91 mg/dl (p < 0,001) y 34 de 35 (97%) de los pacientes evidenciaron cifras medias de urato por debajo de 6 mg/dl durante el seguimiento. El número de ataques de gota se redujo de 3,14 ± 1,35 por paciente el año previo (límites, 2-7/año) al tratamiento a 0,17 ± 0,30 ataques por paciente y año durante el seguimiento (límites, 0-2/año; p < 0,001) y un 63% de los pacientes no tuvo ataques durante todo el seguimiento tras instaurarse tratamiento profiláctico e hipouricemiante. Los tofos habían desaparecido durante el seguimiento en 11 de 13 casos (84,6%). La monitorización de la función renal mostró que, partiendo de un aclaramiento de creatinina medio de 63 ± 27 ml/min, al final del seguimiento la media ascendía hasta 70 ± 26 ml/min (p = 0,037).
De los 35 pacientes, 10 (28,6%) habían presentado efectos adversos previos por tratamiento de la gota: tres efectos adversos con alopurinol (uno exantema y fiebre y dos alteración de enzimas hepáticas) tomando dosis elevadas (300 mg/día, dosis corregida por función renal entre 750 y 900 mg/día por dl de filtrado glomerular), 3 un episodio de hemorragia digestiva alta no complicada; tres fracaso renal agudo, y uno hemorragia subaracnoidea por empleo de indometacina y acenocumarol. Durante el tratamiento, cuatro de 35 presentaron efectos adversos leves: un paciente hipotiroidismo asintomático por benziodarona, que se sustituyó por benzobromarona, dos diarrea por benzobromarona asociada a colchicina (en uno persistió a pesar de la retirada de la colchicina, que se sustituyó por alopurinol) y uno exantema por alopurinol, que se cambió por benzobromarona.
El cuestionario de evaluación mostró que 34 de 35 pacientes referían mejoría: 23 de 35 (66%) mucho mejor, 11 de 35 (31%) mejor, y sólo un paciente refería no haber mejorado. El 97% (34/35) consideraba que merecía la pena el seguimiento (revisiones periódicas con pruebas de función renal largas y visita hospitalaria) y todos que creían que el tratamiento por un especialista era mejor. Anecdóticamente, nueve (20%) de los pacientes añadieron su agradecimiento personal por la atención recibida en la consulta y nadie realizó observaciones negativas, a pesar de ser una encuesta anónima.
Discusión
La gota en los ancianos puede, de hecho, considerarse como una entidad con particularidades4, ya que con más frecuencia es secundaria1-5 a insuficiencia renal, asociada o no al empleo de diuréticos10-13, afecta por igual a varones y a mujeres11-13, puede ser poliarticular13 y tofácea12,13 y aparece con mayor frecuencia asociada a artrosis12,14. En una serie de 41 pacientes con ataques agudos de gota durante la hospitalización2, el 84% era mayor de 65 años, el 34% presentó fiebre por el ataque de gota, un 32% tenía antecedentes de ulcus, un 24% de hipertensión, un 27% recibía diuréticos, el 31% padecía insuficiencia cardíaca, el 75% insuficiencia renal y el 24% recibía anticoagulantes orales.
Por tanto, debemos tener en cuenta los riesgos y los beneficios del tratamiento hipouricemiante en ancianos15: la opción de tratar sólo los ataques agudos de gota no parece tener una relación coste/eficacia buena si los pacientes tienen dos o más ataques al año16, criterio que cumplían todos nuestros pacientes, y más aun si tenemos en cuenta el riesgo de toxicidad inducida por AINE o colchicina en estos pacientes1-5, ya que la cinética de los fármacos empleados para el tratamiento de la gota puede alterarse en los ancianos. Los AINE, además, son causa de alteración de las cifras de presión arterial, pueden agravar una insuficiencia renal preexistente y desencadenar insuficiencia cardíaca1,2,5,17.
En la otra cara de la moneda se encuentra el tratamiento hipouricemiante: sus beneficios son la reducción y desaparición de los ataques agudos y, por tanto, de la necesidad de tratamiento con AINE, lo que se ha asociado con una mejoría de la función renal, especialmente en pacientes con factores de riesgo vascular18. Los fármacos hipouricemiantes no están exentos de riesgo de producir efectos adversos. La farmacocinética del alopurinol se altera en los ancianos en relación con el descenso de la función renal, con el riesgo de acumulación de su metabolito activo, el oxipurinol19. La guía clásica para evitar la toxicidad por alopurinol es corregir la dosis por la función renal8. Nuestros pacientes tratados con monoterapia con alopurinol recibieron dosis cercanas a 300 mg/dl de filtrado. Esta dosis era algo superior en pacientes con terapia combinada por el hecho de que los uricosúricos favorecen la excreción renal de urato y también de oxipurinol20, por lo que el empleo de dosis ligeramente superiores no plantea problemas en la práctica clínica. Recientemente, se ha publicado un aumento de la incidencia de cataratas en ancianos tratados con alopurinol durante 3 años o más21. En un estudio, el empleo de diuréticos disminuyó escasamente la eficacia del alopurinol6, al contrario que en los pacientes con benzobromarona6,20. La presencia de insuficiencia renal moderada parece disminuir la eficacia de la benzobromarona20, pero rara vez se requieren dosis superiores a 150 mg/día6.
El hecho de que los fármacos uricosúricos disponibles en los EE.UU. (probenecid y sulfinpirazona) sean poco eficaces en presencia de insuficiencia renal moderada o grave, al contrario que los benzofuranos, lleva a los expertos locales a recomendar como tratamiento de elección el alopurinol1,3,5. Sin embargo, en los últimos años, incluso los autores anglosajones refieren la posibilidad de emplear benzofuranos en aquellos países, especialmente de la Unión Europea, donde estén disponibles3,22,23.
Los resultados en nuestros pacientes pueden considerarse excelentes, dada la reducción significativa de ataques agudos y de la presencia de tofos, reflejo del buen control de los valores de uricemia durante el tratamiento. Asimismo, los pacientes creían que habían mejorado significativamente. Un hecho interesante es que creyeran mayoritariamente la utilidad del seguimiento especializado. Sobre todo a pesar de la protocolización a la que se les somete, como las pruebas de función renal largas, que suponen la recogida de orina de 24 h y su traslado, a menudo dificultoso, hasta la consulta en un centro hospitalario. Asimismo, creen que el tratamiento es más eficaz cuando lo controla el especialista. Esta percepción corrobora los datos publicados en series estadounidenses, en los que un número significativo de pacientes (hasta el 70%) no controlan sus cifras de urato y siguen sufriendo ataques de gota una vez evaluados por el reumatólogo y seguidos por su médico de familia24-26. Esta delegación en el tratamiento de la gota ha sido criticada27, actitud apoyada por figuras de prestigio en este campo28-30.
Agradecimientos
Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Sociedad Española de Reumatología, por permitir que los resultados preliminares de este estudio se presentaran en el Congreso Nacional del 2001 en Madrid. A las Srtas. Idiondo y Villalaín, a la Sra. López de Santamaría su excelente asistencia administrativa, a los médicos del servicio de urgencias que nos remiten estos pacientes y al Dr. Alonso Ruiz, jefe de la Sección de Reumatología, por su permanente apoyo.