El tratamiento laparoscópico de la hernia paraestomal resulta muy controvertido debido a su alta tasa de recurrencias. No existe todavía consenso sobre cuál sería la técnica ideal. Se presenta una nueva opción técnica y se discuten los principios quirúrgicos que deben cumplirse en este tipo de hernia lateral.
Caso clínicoDescribimos una nueva técnica que cumple los criterios de reconstrucción de toda la pared abdominal lateral con un nuevo tipo de malla: un polipropileno de baja densidad revestido de titanio. La técnica realiza un solapamiento completo de toda la hemipared abdominal posterior, una fijación combinada con grapas y cianoacrilato a sus bordes óseos (reborde costal y cresta ilíaca) y una tunelización de un segmento de asa mediante una malla con fenestración pero sin agujero central.
ConclusiónLa reparación laparoscópica de la hernia paraestomal parece segura y eficaz. La técnica necesita ser estandarizada y centralizada. Se presenta una nueva opción que cumple los principios de las 2 reparaciones conocidas (la tipo «keyhole» y la de Sugarbaker), y añade el concepto de tratamiento integral de la hemipared lateral afectada.
Laparoscopic treatment of parastomal hernia is controversial because of its high rate of recurrence. There is still no consensus on what the ideal technique should be. We present a new technical option and discuss surgical principles to be observed for this type of lateral hernia.
Case reportWe describe a new technique that satisfies the criteria for reconstruction of the entire lateral abdominal wall using a new type of mesh, a low-density polypropylene-coated titanium. The technique performs a complete overlap of the entire posterior half of the hemi-abdominal wall, consisting of a combined fixation with clamps and cyanoacrylate (to the costal margin and the iliac crest) and a tunneling loop segment by means of a mesh fenestration without a center hole.
ConclusionLaparoscopic repair of parastomal hernia seems safe and effective. The technique needs to be standardized and centralized. We present a new option that embodies the principles of the two known repairs, such as «keyhole» and Sugarbaker, adding the concept of comprehensive treatment of the affected side of the hemi-abdominal wall.
Las hernias paraestomales (HP) siguen siendo uno de los mayores retos a los que puede enfrentarse un cirujano, sea o no especialista en el tratamiento de las hernias. La cirugía debe ser considerada como necesaria en los casos de dolor abdominal, obstrucción, incarceración o dificultad para el manejo del estoma1,2.
La vía laparoscópica se ha convertido en una alternativa muy sugerente para abordar el tratamiento quirúrgico, por ser menos traumática y evitar la zona supuestamente contaminada, pero sus opciones actuales –tanto la técnica tipo agujero (o «keyhole») como la de Sugarbaker– han demostrado, en la bibliografía médica, tener altas tasas de recurrencias1–3. Presentamos una nueva técnica laparoscópica para tratar la HP, que suma los beneficios de las 2 opciones conocidas y añade los criterios de reconstrucción de toda la pared abdominal lateral.
Caso clínicoSe presenta el caso de un hombre de 81 años de edad con múltiples antecedentes médicos: fumador y bebedor moderado, diabetes mellitus tipo ii, hipertensión, miocardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrino-flutter auricular con antiagregación, insuficiencia renal, broncopatía crónica, hemorragia cerebral por aneurisma de la arteria cerebral media (isquemia anterolateral) y alzhéimer con deterioro cognitivo moderado. Como antecedentes quirúrgicos se recogen una apendicectomía en la niñez, una nefrectomía por hipernefroma y una cistectomía radical con conducto ileal tipo Bricker en el año 2007, con urostomía definitiva desde entonces.
El paciente fue remitido por una HP izquierda (de urostomía) de rápido crecimiento, que por su tamaño interfería con sus actividades normales de relación (vestirse, andar, moverse, etc.). Después de varios años de seguimiento con faja tubular (ortesis a medida) y un episodio de incarceración con un ingreso hospitalario previo resuelto sin cirugía, el paciente expresó su deseo de operarse, por el gran tamaño de la hernia y su mala calidad de vida. El paciente y sus familiares fueron informados de los riesgos, opciones técnicas y resultados conocidos. Se firmó el adecuado consentimiento y se completó el preoperatorio habitual con una tomografía específica de la pared abdominal para valorar tamaño real del anillo y saco, volumen de la hernia, volumen de la cavidad y estado de los músculos abdominales.
Técnica quirúrgica: paso a pasoCon anestesia general y el paciente en decúbito supino, se realiza un neumoperitoneo con aguja de Verres en el espacio subcostal derecho, línea axilar anterior. Cuando la presión alcanza 10-12mmHg, se coloca un trocar de 10mm para la óptica a nivel medio entre el borde costal y la cresta ilíaca, y después, bajo visión, se colocan otros 2 de 5mm, equidistantes entre sí y los bordes óseos, algo adelantados para facilitar la triangulación. Se explora la cavidad abdominal y se realiza una completa adhesiolisis de toda la cavidad abdominal. Se chequean todas las incisiones de la pared abdominal para advertir la posible existencia de hernias incisionales asociadas. Una vez conseguida una cavidad libre para poder trabajar con seguridad, se valora el contenido de la HP, se identifica el asa de colostomía y se reduce el contenido herniado. Se desecha el saco peritoneal y no se aproxima el defecto de pared, para evitar tensiones y deformaciones de la pared muscular (fig. 1).
Se referencian los límites superior e inferior del hemiabdomen lateral con una leve abrasión del peritoneo, a nivel superior sobre el borde costal y a nivel inferior en la cresta ilíaca (fig. 2). Se prepara una malla de polipropileno de baja densidad (35g/m2), recubierta de titanio, de 30×20cm (TiMesh®, PdF Alemania), y marcamos el eje longitudinal con un rotulador dermográfico en su mitad (10cm de anchura a cada lado). Se introduce por el trocar de 10mm y se desplaza hasta situarse por debajo de la colostomía, donde se extiende en su eje longitudinal (fig. 3). Se empieza a desplegar en su borde superior sobre el peritoneo costal lesionado, y se inicia su fijación con clips reabsorbibles, orientando siempre el eje central marcado alineado con el orificio de la colostomía (Scure-straps, Ethicon, EE. UU.) (fig. 4). Una vez fijado el borde superior costal, se fija de igual modo la mitad posterior del borde inferior sobre la cresta ilíaca (del eje marcado y alineado con el estoma a la espina ilíaca y ligamento de Cooper). Cuando la malla está bien posicionada y fijada parcialmente sobre los límites del espacio hemilateral, se corta 10cm desde su borde medial, justo por debajo del borde inferior del estoma, hasta la marca longitudinal (fig. 5). Se crean así 2 hojas: primero se extiende la inferior y se fija totalmente al peritoneo posterior. Una vez fijada toda la mitad inferior de la malla, la hoja superior se extiende cubriendo el asa de colostomía y se fija solapándose sobre la hoja inferior (fig. 6). De esta manera se crea un canal o trayecto tunelizado sobre 2 hojas de una única pieza de malla, con un orificio externo de salida y otro orificio interno de entrada del asa estomal, a diferente nivel en la hemipared abdominal posterior (fig. 7). No se cortan ojales ni cilindros para adecuar el grosor del asa, sino que esta emerge a manera de sándwich sobre la pared abdominal posterior lumbar. Una vez adaptada y ajustada la hoja superior, se completa la fijación del resto medial de la malla (fascia de Spiegel). Como la malla es de gran tamaño, se completa la fijación con un adhesivo tisular sintético, cianoacrilato (IfabondTM, Fimed, Francia), evitando aumentar el gasto en grapas y reduciendo la posibilidad de mayor dolor en el posoperatorio inmediato (fig. 8). Antes de iniciar la exploración final se debe volver a verificar la correcta posición del asa sobre la nueva válvula, para evitar giros o angulaciones bruscas. Si existe una hernia incisional asociada, este es el momento de repararla con otra malla puenteando el defecto; si no es el caso, se retiran los trocares bajo visión y se concluye la intervención. Un esquema de la técnica, sus límites y principios se recoge en la figura 9.
El paciente pasó a la Unidad de Reanimación, donde permaneció 3-4h, según el protocolo de anestesia. La tolerancia oral se inició a las 8h, y una dieta blanda, a las 24h. Se retiró el vendaje de quirófano para colocar una faja tubular e iniciar movilización al sillón. Al tercer día de la intervención se decidió su alta hospitalaria para seguir control personalizado en la consulta externa, siempre que cumpliera el protocolo (tolerancia normal, dolor controlado con analgesia oral y ausencia de complicaciones respiratorias o abdominales). Actualmente, el paciente sigue el protocolo de control y permanece sin recurrencia a los 6 meses de la cirugía (exploración física y tomografía).
DiscusiónAunque las HP pueden ser manejadas sin cirugía usando un corsé adecuado, la calidad de vida de estos pacientes se ve debilitada de forma progresiva. Si damos por ciertas las cifras de hasta un 48-60% de esta complicación, debemos aceptar que se operan muy pocos pacientes, y que posiblemente muchas personas portadoras de una HP podrían beneficiarse, en un estadio inicial de sus hernias, de una reparación posiblemente eficaz y poco agresiva3–6. Para mejorar esta situación, se hace necesaria una colaboración entre especialistas (coloproctólogos, urólogos, enfermeras especializadas en cuidados de estomas y cirujanos expertos en hernias, unidades de pared abdominal). Centralizar a los pacientes en una consulta especializada permitirá aumentar la experiencia de un mismo cirujano y los conocimientos sobre la evolución y el pronóstico del proceso. Solo mediante una relación «interdisciplinar de igual a igual» y dicha centralización conseguiremos, finalmente, mejorar los resultados actuales y ofrecer una mayor calidad de vida a los pacientes que padecen una HP.
En la actualidad, el tratamiento quirúrgico de una HP es muy controvertido, y no existe consenso sobre qué técnica podría ofrecernos los mejores resultados. Todas parecen quedar asociadas a una elevada tasa de recidivas en función de autor, malla empleada, método de fijación, etc. Desde el punto de vista laparoscópico, podemos diferenciar 2 opciones quirúrgicas bien definidas, que son la técnica tipo agujero (o «keyhole») y la tipo Sugarbaker, ambas con sus ventajas e inconvenientes (fig. 10)7–13, como comentamos a continuación.
La técnica tipo agujero tiene como ventaja el contacto completo de la malla con la pared abdominal posterior, lo que permite una integración alrededor del defecto y una salida directa del estoma. Pero esta misma ventaja se convierte en un problema si elegimos una malla preformada de baja integración y gran retracción14,15. Por ello, autores como Jani, Hansson, Berger o Ripetti han aconsejado recientemente usar una malla compuesta de polipropileno para evitar este problema11,12,16,17. Las recurrencias con esta técnica podrían explicarse por 2 causas: 1) el agujero preformado de la malla, que no permite una adaptación al tamaño real de la colostomía, y 2) la fenestración de la malla preformada, que deja una zona débil de pared que no contacta con la malla13,15–17. Para evitar estos problemas, el autor propone una nueva forma de preparar la malla que suprime las 2 zonas débiles de esta opción técnica.
La segunda opción es la técnica de Sugarbaker, que tiene como principio usar una malla sin fenestración, tunelizando el asa estomal. Esto evitaría la debilidad que crea una malla preformada, pero como inconveniente tiene el que un área de la pared abdominal posterior no queda reforzada con la malla, y además puede confeccionar una válvula demasiado pequeña alrededor de la ostomía y causar una obstrucción6,8,10,18. Las recidivas de esta opción parecen responder a una fijación insuficiente, por lo que diversos autores recurren a un gran número de suturas transfasciales19–21. El diseño aquí presentado reúne las ventajas de ambas opciones, asegurando el máximo solapamiento posible del espacio anatómico dañado, por lo que se evita utilizar 2 mallas o añadir suturas (lo que aumentaría el material intraabdominal, el dolor y el costo del proceso10,16).
Un tercer principio, olvidado por diversos autores y que no contemplan las 2 técnicas descritas, consiste en que la HP es un tipo de hernia lateral y comparte con estas unas características comunes (ilíacas o subcostales), como son la progresiva debilidad de la pared, el aumento de tamaño constante, la lesión musculoaponeurótica (atrofia muscular) y la presencia de límites óseos22–24. El fracaso de las 2 opciones conocidas podría explicarse, según este supuesto, por el propio concepto de la reparación centrada en tratar solo el defecto, sin considerar que la creación de un estoma altera toda la hemipared abdominal ipsilateral. Esta pared abdominal lateral debe ser reparada como un todo para evitar su modificación, atenuación en el tiempo y progresivo aumento de las recurrencias a largo plazo. Para conseguir aunar los 3 principios aquí descritos en una única técnica, el autor propone y describe un nuevo diseño de la malla, que actualmente se está confeccionando por una empresa alemana PdF.
En conclusión, la reparación laparoscópica de la HP parece una alternativa segura y eficaz, pero la técnica necesita ser estandarizada y centralizada. El autor presenta una nueva opción que cumple los principios de las 2 reparaciones conocidas (la de tipo agujero y la de Sugarbaker), y añade además el concepto de tratamiento integral de la hemipared abdominal lateral afectada con una fijación sólida a estructuras óseas.
Conflicto de interesesEl autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
