Las indicaciones para el uso de una malla biológica en la reparación de una hernia son controvertidas. Presentamos el caso de una hernia incisional operada de forma programada (cirugía limpia), con una malla biológica, que a los 6meses nos fue remitida por nueva recurrencia. La nueva intervención demuestra la malla parcialmente degradada y con múltiples agujeros por donde se introduce el contenido intraabdominal. El caso fue resuelto con una malla de polipropileno y una técnica de separación de componentes según modificaciones de Carbonell. A los 12meses se encuentra libre de enfermedad.
Indications for the use of a biologic mesh in the repair of a hernia are controversial. We report the case of an incisional hernia operated on a scheduled (clean surgery) with a biologic mesh that at 6months was referred to us reoccurred. The new intervention demonstrates the partially degraded mesh with multiple holes through which you enter the intra-abdominal contents. The case was settled with a polypropylene mesh and component separation technique with modifications Carbonell. At 12months, disease-free.
La malla biológica de colágeno (tipoi, sin entrecruzamiento —cross-linking, en terminología inglesa—), comparada con cualquier otra de polipropileno, resulta mucho más cara, se degrada y no se integra, generando una adecuada fibrosis que garantice una solución permanente a una hernia incisional1-3.
En la publicidad del producto se advierte: «No se recomienda colocar directamente sobre el peritoneo porque se produce una degradación rápida». Pero la realidad del material biológico es que siempre se degrada (a cualquier nivel de la pared abdominal), aunque lo hace de forma más lenta si contacta ampliamente con buen tejido sano. Se dice que para garantizar una aceptable integración precisa de un buen contacto con tejido vascularizado, pero debemos recordar que las hernias son defectos con una pared abdominal alterada, y si no se realiza previamente una técnica autoplástica que consiga un cierre de los bordes del defecto, siempre quedará una porción de malla que no conseguirá contactar con tejido sano. Esta malla biológica se reabsorbe gradualmente (dicen que a partir de los 6meses) mientras el paciente va formando un tejido conectivo, pero los pacientes con hernias padecen una alteración del colágeno (herniosis), con lo que difícilmente este proceso será fiable y definitivo.
Caso clínicoPara ilustrar el planteamiento presentamos el caso de un varón de 35años operado de una hernia hiatal con reflujo, que desarrolla una eventración de línea media supraumbilical de tamaño moderado. El paciente no tenía ningún factor de riesgo (no era obeso, ni de edad avanzada, ni padecía aneurisma, ni era fumador ni estaba desnutrido, etc.) y fue operado de forma electiva con una malla biológica (¿tal vez por su novedad?). A los 8meses de la cirugía acudió a nuestra unidad con una nueva recidiva (figs. 1-3). La cirugía precisó retirar toda la malla biológica, lo que quedaba de ella, con íntimas adherencias intestinales y todo el tejido dañado, y la reconstrucción se realizó mediante la técnica de separación de componentes con las modificaciones aportadas según Carbonell4. A los 12meses, en revisión personal, no se ha demostrado nueva recurrencia y el paciente se encuentra asintomático y libre de enfermedad, con una vida laboral activa.
Las preguntas que nos planteamos son: ¿debe indicarse una malla biológica en la cirugía electiva de las hernias? ¿Cómo un paciente que ya tiene un defecto va a formar una barrera aceptable con una malla que desaparece (se degrada) completamente? El paciente necesita una reparación que evite los tejidos más dañados y asegure de forma permanente una pared abdominal sólida. Sobre esa base, entonces, ¿pueden estar indicadas, hoy en día, las mallas biológicas en la «cirugía electiva» de las hernias? Nosotros creemos que no.
