Artículo
Caracterización cinética del ligamento flavum
Kinetic characterization of the flavum ligament
K. Alvis Gómez1
C. Osorio Quigua2
Correspondencia:
K. Alvis G
Transversal 18, n.º 77-18
Consultorio 504
Santafé de Bogotá (Colombia)
1 Directora Académica Carreras de Terapia Física, Terapia Ocupacional y Fonoaudiología. Universidad Nacional de Colombia. Profesor Asistente de la Carrera de Terapia Física. Universidad Nacional de Colombia.
2 Fisioterapeuta Egresada Universidad Nacional de Colombia.
RESUMEN
El ligamento flavum es una estructura de vital importancia tanto para la estabilidad como para la expresión dinámica del cuerpo en movimiento. Por tal motivo, su caracterización bioquímica, histológica y mecánica, motivo de este estudio, se convierte en una herramienta de consulta para todos aquellos profesionales relacionados con el movimiento corporal humano. Esta caracterización es producto de un estudio descriptivo exploratorio, realizado con base en fuentes documentales. En el presente texto se presenta el resultado del trabajo de grado «Caracterización cinética del ligamento flavum», inscrito en la línea de investigación «ligamento y movimiento corporal humano», desarrollada al interior de la Unidad de la Fisiocinética Humana de la Universidad Nacional de Colombia.
PALABRAS CLAVE
Ligamento; Ligamento flavum; Columna vertebral; Bioquímica; Histología; Biomecánica; Movimiento; Cinética; Cinemática.
ABSTRACT
Flavum ligament is a very important body structure related with stability and dinamic movement.
The present study deals with the knowledge of flavum ligament, its biochemical, hystological and mechanical characteristics and becomes a consulting tool for professionals working in the human body movement related areas.
This work is the resultant of a descriptive exploratory study based on documental references.
The document presents the results of the graduation work «Flavum Ligament''s Kinetic Characterics».
It has been registered under the research line titled «Ligament and Human Corporal Movement» developed by the Human Physio Kinetics Unit of the Universidad Nacional of Colombia.
KEY WORDS
Ligament; Flavum Ligament; Biomechanics; Spine; Kinetic; Kinematic, Movement.
Se han realizado múltiples estudios enfocados hacia la constitución y a las diferentes patologías que afectan el ligamento flavum, a continuación se mencionarán algunos de éstos, los cuales anteceden a su caracterización.
El ligamento flavum se define como cada una de las secciones de tejido elástico de color amarillo, situadas entre las porciones. Su función consiste en mantener o recuperar la posición erecta, además de cerrar los espacios comprendidos entre dichas láminas (Diccionario de Ciencias Médicas, 1986).
Lo anterior lo logra debido a que está constituido por una gran cantidad de elastina, proteína compuesta por desmosina, isodesmosina y péptidos exclusivos de ésta. Además contiene microfibrillas ricas en aminoácidos polares y abundantes fibroblastos. Todas las estructuras mencionadas se mantienen unidas por tejido conectivo laxo3.
En un estudio histológico y bioquímico de la elastina en los ligamentos flavum y posterior se encontró que poseen un alto contenido de esta proteína, la cual está dispuesta paralelamente en dirección céfalo-caudal4.
Por otra parte, en estudios enfocados hacia la mecánica del ligamento flavum se ha encontrado que las fibras de colágeno de este ligamento son alineadas eventualmente en posición de reposo. Cuando los ligamentos se estiran las fibras colágenas llegan a alinearse y el ligamento se tensiona5.
El ligamento flavum es la estructura más elástica de la columna vertebral, esta propiedad de elasticidad varía con la edad, fluctuando entre los 18 Nw en el individuo joven hasta los 5 Nw en la senectud6.
Debido a la elasticidad de este ligamento se le han atribuido tres funciones mecánicas. Primero, fija las actitudes posturales disminuyendo el gasto muscular. Segundo, restringe la movilidad, ya que se elonga y retrae pasivamente por poseer una capacidad elástica que se pierde con la edad. Dado que el ligamento flavum posee mayor cantidad de fibras elásticas, se elonga durante la flexión y se contrae durante la extensión. Así se evita que protruya dentro del canal. Tercero, protege el resto de las estructuras vertebrales, absorbiendo energía cinética frente a las fuerzas aplicadas a alta velocidad7.
El ligamento flavum, por ser elástico, es un elemento que ayuda a prevenir la invaginación del mismo dentro del canal sobreextendido e incrementa la estabilidad del segmento espinal8.
Además, el ligamento proporciona control durante los movimientos intervertebrales, provee estabilidad intrínseca al raquis en diferentes posturas y alisa la superficies en la pared posterior del canal espinal y en los forámenes vertebrales9.
La curva de carga-elongación de el ligamento flavum humano (con un 60 a 70% fibras elásticas), muestra que el 70% de su elongación exhibe un gran incremento en la dureza y con carga adicional muestra respuesta abrupta con la consecuente deformación10.
En otro estudio biomecánico se tomaron de 25 cadáveres los segmentos intervertebrales (T11-T12 y L4-L5), del ligamento flavum y se evaluó su tensión. Se utilizó el método de disección progresivo, cada segmento se evaluó después de resecar el disco estando el ligamento intacto, y se obtuvo la curva de tensión-elongación, encontrándose que el ligamento flavum es el más restrictivo11.
En otro estudio realizado en cadáveres se tomaron las articulaciones lumbares, éstas se sometieron a cargas fisiológicas simulando flexión. Los resultados determinan que el ligamento flavum es el que ofrece menos resistencia al realizar dicho movimiento con relación a los otros12.
Otro estudio determinó la anatomía cualitativa de los ligamentos de columna cervical media y baja de seis cadáveres humanos usando estereofotogrametría. La longitud original y su orientación se definió tridimensionalmente. El ligamento flavum fue relativamente constante en diámetro (5 mm), mientras que su longitud se incrementó de 5,2 mm en C2-C3 y 8,2 mm en C7-T113.
Por otra parte, al aplicar carga axial total continua en la columna dorsal, la acción de las fuerzas de compresión y distracción incrementan la tensión de torsión en los segmentos dorsales. Pero sólo las fuerzas de compresión encuentran un incremento significativo en los segmentos dorsales y lumbares. El ligamento flavum se incrementa la tensión de torsión con carga axial14.
En otro estudio biomecánico se tomó el ligamento de 43 cadáveres para realizar un test de tensión con una máquina diseñada para este fin. Toda la curva de deformación-carga tuvo forma sigmoidea, y durante los ciclos de carga descarga mostró propiedades elásticas y gran resistencia15.
Por otra parte, se han realizado estudios sobre lesiones y patologías en el ligamento flavum, es así como en un estudio se evaluó la relación entre la incidencia de depósitos amiloideos y la estenosis en el canal espinal. Y se encontraron pequeños depósitos amiloideos, los cuales fueron relacionados con la edad de los pacientes. Pocas veces afectó una infiltración estructuras como ligamentos y no se reportó presencia de tumores amiloideos en personas de edad avanzada16.
En otro estudio se analizó la osificación de este ligamento, provocada en un experimento en ratones al implantarles proteína morfogenética ósea (PMO) en el espacio extradural lumbar. Como consecuencia, el ligamento se hipertrofió, se osificó y se protruyó dentro del canal espinal. Con el tiempo se incrementó gradualmente el espesor de la osificación, lo que produjo compresión y deformación del cordón espinal, en el cual presentó degeneración. Los hallazgos patológicos en este experimento se asemejan a algunos encontrados en enfermedades humanas y sugieren que la PMO causa la osificación en el ligamento flavum en el hombre17.
En otro estudio se reportó que ocho pacientes padecían mieloradiculoneuropatía posterior a una cirugía de descompresión, la cual se produjo por deposición de cristales de calcio en el ligamento en la porción cervical. Los pacientes eran mujeres con edad promedio de 72 años y mejoraron su cuadro neurológico en el post-operatorio. Las porciones C5-C6 y C6-C7 del ligamento flavum fueron las más involucradas. En la cristalografía se confirma que hay cristales de hidroxiapatita y depósitos de cristales de pirofosfato de calcio deshidratado. En el estudio histológico se confirma una marcada degeneración en las fibras elásticas que presentan depósitos de calcio18.
La mayoría de casos que comprometen el canal espinal son causados por patologías comunes como espondilosis degenerativa, infección, trauma y metástasis. También puede deberse a osificación del ligamento longitudinal posterior o el ligamento flavum, que puede llevar a estrechar el canal espinal19.
Figura 1. Richard Kim, Neurosurgery, Tumor intradural, 1995.
La figura anterior hace referencia a otra de las patologías que pueden afectar al ligamento flavum. Ésta es una cirugía que se realizó en un paciente de 50 años, quien presentó un tumor intradural en la región lumbosacra. Posterior a esto se intervino quirúrgicamente, en una laminectomía nivel L1-S3 y con resección radical del tumor. La lámina fue removida con taladro utilizando un armazón delgado, lográndose observar lesión del ligamento, causado por el tumor20.
Como podemos ver, hay muchos estudios que contemplan la composición del ligamento flavum y en su gran mayoría se reportan estudios enfocados a las diferentes patologías que lo afectan. Aún no se ha caracterizado dicho ligamento, lo cual obliga a los fisioterapeutas y a los profesionales cuyo objetivo de estudio sea el movimiento humano a realizar este estudio.
PROBLEMA
¿Cuáles son las características bioquímicas, histológicas y mecánicas que determinan la función del ligamento flavum en el ser humano?
Esta investigación se limita a explicar a nivel histológico, bioquímico y mecánico el funcionamiento del ligamento flavum con base en bibliografía relacionada con el tema accesible en la ciudad de Santafé de Bogotá y que comprenda el período entre 1980-1996.
OBJETIVO GENERAL
Describir a la luz teórica las características bioquímicas, histológicas y mecánicas que determinan la función del ligamento flavum en el ser humano.
DISEÑO
Este estudio se realizó bajo la modalidad de investigación de tipo documental exploratorio, ya que está basada en la recopilación de los estudios adelantados sobre el ligamento flavum, en los cuales se mencionan las características bioquímicas, histológicas y mecánicas de éste; y con base en ellas se realizó la caracterización del ligamento flavum.
FUENTES CONSULTADAS
Toda la información relacionada con el ligamento flavum disponible o accesible en centros de documentación de la ciudad de Santafé de Bogotá comprendida en el período entre 1980 a 1996.
EVOLUCIÓN FILOGENÉTICA DEL LIGAMENTO FLAVUM
El paso de animal a hombre, el llamado proceso de hominización, se desarrolla en un período que dura no menos de 15 millones de años, a través de una cadena de 400.000 generaciones. A esta fase sigue otra, bastante breve, que va desde finales del Plioceno hasta el período más reciente del Pleistoceno, y dura entre dos y seis millones de años, abarcando desde las primeras formas humanas que se conocen (las diferentes especies de austrolopitecos) hasta el hombre moderno, esta segunda fase se denomina evolución homínida21.
Todos los humanos pertenecen a una especie homo-sapiens, el producto de una determinada historia evolutiva homo-habilis, la primera especie en la línea, que conduce hasta nosotros se originó muy tempranamente como los zinjanthropus. Nuestra adaptación evolutiva primaria al bipedismo fue una respuesta a la necesidad de obtener alimentos en medios abiertos, donde los recursos estaban muy diseminados y lejos de otros22.
La hominización se entiende como el proceso a través del cual los remotos antepasados hominoideos, que compartimos con los antropoides, adquirieron características anatómicas y fisiológicas propiamente homínidas23.
La evolución de los primates es un proceso que se produjo después de unas fases que tuvieron consecuencias decisivas para el hombre, las cuales a continuación mencionaremos:
Fase de trepadores verticales: antiquísimos primates insectívoros y terrícolas de pequeñas dimensiones, antecesores comunes de los prosimios, de los simios del Nuevo y del Viejo Mundo, de los antropoides y de los homínidos, de quienes estos últimos heredaron la aptitud para la posición y la locomoción erectas, que los simios inferiores, en cambio, habrían perdido totalmente, mientras que en los antropoides actuales sólo se conservaría en forma parcial. Esta fase pertenece al Eoceno, que comenzó hace 60 millones de años24.
En este momento los primates utilizaron para la locomoción miembros superiores e inferiores, razón por la cual, la posición erecta la adquirían solamente para ciertas actividades, como trepar. Y en esta etapa la función del ligamento flavum era brindar la posibilidad, por su gran capacidad elástica, de pasar de una posición cuadrúpeda a una erecta parcial, ya que sus miembros superiores eran de mayor longitud a la actual y la función de éstos era ayudar al traslado del cuerpo de un lugar a otro. También adquirían una postura cifótica del raquis e inclinación de su cuerpo hacia adelante, la actividad de sus músculos erectores de espalda era casi nula y por el contrario los músculos que más actividad tenían eran los flexores de tronco y abductores de hombro.
Así, durante la flexión el cuerpo vertebral de la vértebra suprayacente se inclina y se desliza ligeramente hacia adelante, lo que disminuye el espesor del disco en su parte anterior y lo aumenta en su parte posterior. El ligamento flavum se tensiona al máximo y por esta razón la tensión limita el movimiento25.
Fase de vida arborícola: propia de los antepasados antropoides en esta fase hay dos características esenciales: la visión cromática y estereoscópica, y las manos prensiles. Esta fase pertenece al Oligoceno y en el Mioceno, concluyó hace 10 millones de años. En este momento el antropoide empezó a darle mayor funcionalidad a la mano, y así comienza a especializarse en actividades de prensión y disminuye su función en la locomoción26. De esta forma mejora su actividad tanto de miembros inferiores y de los superiores, todo esto a partir de una postura erecta, la cual logra por medio del ligamento flavum y por todos los elementos biomecánicos del raquis que le permiten adquirir otra posición y a partir de ésta se genera una funcionalidad de músculos tanto flexores como extensores de tronco brindando una simetría que permite adquirir una postura erecta más duradera.
En esta fase los antepasados trabajan más la extensión de columna. Movimiento en el que el cuerpo de la vértebra suprayacente se inclina y se desliza hacia atrás, el espacio entre las vértebras se estrecha más por atrás, la parte central del disco se desplaza adelante y las fibras anteriores de la periferia se tensionan. El movimiento de extensión se ve limitado por el contacto de los arcos posteriores a través de el ligamento flavum27.
Fase de vida semiacuática: junto a las costas del mar, donde fueron obligados a refugiarse durante casi 10 millones de años por causa de la aridez climática que, sobre todo África, caracterizó la última etapa del Plioceno, nuestros predecesores hominoideos adquirieron la posición erecta, desarrollando la especialización de los miembros, adquirieron plena capacidad de girar los brazos, así como la neta diferenciación de manos y pies; también perfeccionaron la sensibilidad y la destreza de la mano28. En este momento los individuos adquieren totalmente una posición erecta, ya que realizan más actividades con las manos por tener mayor destreza, lo que les brinda la posibilidad de perfeccionar las actividades en miembros inferiores y superiores. El ligamento flavum cumple su papel de fijador de actitudes haciendo firme la columna vertebral, facilitando actividades como marcha bípeda y el uso de sus miembros superiores en actividades manuales propias de éstos. También al fijar la postura disminuye el gasto muscular y protege los cuerpos vertebrales.
Fase de caza: marca otra etapa importante de la evolución del hombre. La nueva actividad, con sus complejas operaciones y las formas de cooperación social que entrañaba, comunicó otro impulso muy fuerte al desarrollo del cerebro, y su resultado aportó también las preciosas proteínas nobles que permitieron la realización de ese desarrollo29. En esta etapa se fortaleció aún más la actividad del ligamento flavum y de los elementos biomecánicos de la columna vertebral, ya que los individuos se especializaron en múltiples actividades (marcha, carrera, salto) que requerían coordinación, equilibrio y agilidad del sistema músculo-esquelético. Es así como este ligamento fija el raquis tanto en reposo como en movimiento. Por ser un elemento que facilita la flexibilidad, debido a su alto contenido de elastina, que da libertad para realizar los movimientos de flexión, extensión, rotación e inclinación del raquis.
Asimismo, este ligamento por poseer fibras anulares, las cuales le brindan resistencia a las fuerzas de tensión impide que se separen y se abrochen al someterse a compresión30.
Además, el ligamento, al recibir fuerzas de compresión, sufre un acortamiento vertical, mientras que al aplicársele tensión se estira, por su propiedad viscoelástica, que le permite soportar el peso rápidamente31.
Se concluye que el ligamento flavum es un elemento importante, que influyó en el proceso evolutivo del hombre. Facilitando el cambio de una posición cuadrúpeda a una postura erecta, debido a su gran elasticidad y capacidad para fijar la columna.
Aquí se muestran las adaptaciones para trepar a los árboles en las especies australopitecinas, las cuales no estaban adaptadas para dar grandes zancadas ni para correr como los humanos (cortesía John Fleagle/Academic Press)32.
ONTOGENIA DEL LIGAMENTO FLAVUM (AMARILLO)
El desarrollo motor está dirigido por y depende de la maduración del sistema nervioso central, codificación genética individual, experiencias y manipulación del medio ambiente. El desarrollo procede en forma céfalo-caudal, de proximal a distal o de movimientos gruesos a movimientos finos33.
Cada movimiento involucra un traslado de peso; por eso es importante entender la dirección de éste, ya que suministra el estímulo para las reacciones de enderezamiento y éstas son la base automática para todos los movimientos. La extensión también es importante para la estabilidad, pero debemos darnos cuenta que el desarrollo de la flexión antigravitatoria, desde supino, es necesaria para el movimiento normal34.
A partir de este momento podemos ver que el ligamento flavum, junto con las estructuras que conforman el raquis, comienzan a generar actividad para contribuir a la estabilidad de la columna vertebral.
Figura 2.
La flexión lateral antigravitatoria es un componente importante que se desarrolla a partir de la posición decúbito lateral. El control normal de la cabeza y tronco, lo cual implica la capacidad de extender en prono, flejar en supino y la flexión lateral en decúbito lateral35.
A continuación se presentará el proceso de desarrollo motor, haciendo énfasis en el papel que cumple el ligamento flavum para el desempeño motor del sistema músculo-esquelético.
El neonato a término demuestra una actividad fisiológica flexora generalizada. En sus flexores de cuello no hay control muscular para mantener la posición de la cabeza o levantarla. Al sentarlo no hay control muscular de tronco y su espalda se ve redonda; en este momento el ligamento flavum mantiene una posición en elongación, pero ésta es involuntaria, ya que no existe control de tronco y puede mantenerla debido a la alta flexibilidad de dicho ligamento36.
En esta etapa el ligamento flavum cumple su papel como órgano propioceptivo, e informa sobre la posición en la que se traslada el peso del cuerpo hacia delante. Debido a su alta flexibilidad, brinda la posibilidad al bebé de permanecer en flexión de tronco y descargar el peso de brazos y cabeza sobre sus miembros inferiores.
Posteriormente se incrementa la abducción de hombros, la cual permite colocar las manos en una posición que soporta peso, junto con el tronco superior, cuando el bebé levanta la cabeza; por lo tanto, la rotación de cabeza inicia la rotación espinal y un traslado de peso lateral. Aquí se observa el inicio de la extensión a nivel cervical y dorsal alto, en el cual el ligamento flavum no se tensiona permitiendo el movimiento intervertebral37.
En este momento el ligamento funciona como una estructura, iniciando su papel como estabilizador de columna, a través de incremento de la extensión del raquis para permitir al bebé, por medio del soporte de manos, tener una posición más funcional que la anterior.
Luego hay una marcada rotación externa de cadera durante la extensión espinal en posición prono, siendo esto el inicio de la movilidad necesaria para lograr la hiperextensión espinal lumbar y la inclinación de la pelvis (anterior)38. Aquí se inicia la actividad del ligamento flavum en la columna lumbar, movimiento durante el cual no se tensiona, permitiendo que las vértebras se inclinen hacia atrás. También en la región lumbar actúa como estructura, la cual le da posibilidad de ejercer otros grados de movimiento, debido a su flexibilidad a partir de la cual el ligamento no está tensionado y permite el movimiento en la región lumbar.
Después de lo anterior, aproximadamente a los cuatro meses, en prono hay mayor control extensor (reacción de Landau). Esta actividad ejercita el desarrollo de los extensores espinales y de tronco. La extensión se refuerza por la abducción escapular bilateral; también hay mayor extensión lumbar e inclinación pélvica anterior. Reforzándose así la actividad del ligamento flavum durante la actividad de extensión en la columna, permitiendo el desplazamiento hacia atrás de las vértebras y así encajándose las apófisis articulares de cada vértebra, y el ligamento no permanece tensionado39.
En la anterior etapa se observa que el ligamento funciona como una estructura, ya que se ejercen mayores descargas de peso y cambios en la dirección de los movimientos al incrementarse la extensión del raquis y existir mayor actividad de miembros superiores como inferiores.
Hacia los cinco meses los extensores de columna están más potentes, por lo que la abducción de escápula no es necesaria para reforzar la extensión. El enderezamiento lateral de cabeza produce flexión lateral de la columna, lejos de la superficie de apoyo de peso, por lo tanto el lado que soporta peso es el lado elongado40.
Durante la rotación trabajan los segmentos cervical y dorsal, ya que hay una disposición favorable de las superficies articulares en esta región, que le permiten realizar el movimiento41.
En esta etapa deja de utilizar un soporte en brazos y se incrementa el enderezamiento de columna, razón por la cual podemos decir que el ligamento flavum funciona como órgano propioceptivo informando más sobre los desplazamientos del raquis y como estructura que mantiene la distribución de la columna.
En los seis meses los movimientos laterales de columna son más claros y las reacciones de enderezamiento corporal son más dominantes. La extensión de columna está equilibrada por la contracción abdominal activa, reduciendo así la lordosis. Sentado, la espalda está con las curvas fisiológicas normales, ya que utiliza el control espinal extensor que está desarrollando42.
En la región cervical la inclinación lateral tiene una limitación por el tope o encuentro de las apófisis transversas y por la orientación de las carillas articulares43. En el movimiento de inclinación dorsal hay un deslizamiento a nivel de las articulaciones interapofisiarias en el lado de la concavidad y el movimiento se limita por el tope óseo de las apófisis articulares del lado de la concavidad y por la tensión del ligamento44. En el segmento lumbar el cuerpo de la vértebra superior se inclina hacia el lado cóncavo de la inflexión, el ligamento se distiende en el lado cóncavo y se tensiona en el lado convexo45. En esta etapa el ligamento flavum funciona como estructura, contribuyendo a mantener la disposición de todas las partes del raquis.
Posteriormente el bebé puede llegar a cuadrúpedo, ya que tiene suficientes extensores de tronco y abdominales para levantar el abdomen desde el piso, también utiliza la rotación de tronco en sentado. En este momento el ligamento contribuye a fijar el raquis, y a permitir por medio de los grupos musculares a mantener una postura con buen equilibrio, sin desajustar en los diferentes movimientos como flexión, extensión y rotación46.
En este momento el bebé logra un mejor equilibrio porque existen más elementos, como músculos que le brindan fuerza para mantener y lograr mayor desplazamiento. En esta etapa el ligamento funciona como órgano propioceptivo informando sobre los desplazamientos y como estructura brindando una adecuada distribución del raquis en cada movimiento.
Hacia los ocho meses el bebé usa el gateo como medio de locomoción, porque el tronco tiene suficiente control para soportar la contrarrotación entre cintura escapular y pelvis. El ligamento flavum participa como fijador del raquis, también generando tensión, en el lado cóncavo durante el movimiento de inclinación lateral47. Posterior a esto, asume y mantiene la elevación de tronco necesaria para arrodillarse independientemente; esto por el funcionamiento del ligamento, que mantiene la columna firme, disminuyendo el gasto muscular.
Asimismo, el ligamen funciona como una estructura, permite que el raquis se mantenga en una posición estable y que permanezca por períodos prolongados en posición cuadrúpeda.
A los doce meses el control de tronco es completo en sentado, esto incluye enderezamiento lateral, rotación y equilibrio. También puede levantarse a posición de pie y levantar alternativamente cualquiera de sus piernas, al hacer esto incrementa su extensión de tronco. Además, utiliza su habilidad de trasladar peso en posición de pie para realizar la marcha independiente48.
Asimismo, el ligamento flavum es un importante fijador de postura, limita la movilidad al elongarse y retraerse pasivamente, debido a su alto contenido de elastina, y protege las vértebras absorbiendo la energía cinética de las fuerzas que se le apliquen; dado que a los 12 meses el bebé realiza movimientos de flexión, extensión, rotación e inclinación en todas las porciones del raquis.
En esta etapa el niño realiza movimiento en todos los segmentos del raquis y podemos decir que el ligamento cumple su papel como estructura manteniendo el orden y distribución de la columna en cada movimiento, y como órgano propioceptivo informando los desplazamientos que se dan en éste. Posterior a esto viene la marcha, que es altamente variable, se puede producir entre el noveno mes de vida o hasta los 18 meses, según la experiencia individual y el nivel de maduración. Al adquirir el patrón de marcha, el niño progresa de un patrón de cuatro miembros a uno más eficiente, erguido y bípedo49.
Al estudiar la coordinación locomotriz de los niños se observa que el progreso se establece primero tratando de impulsar el cuerpo con los brazos, luego brazos y piernas, finalmente consiguiendo la postura erecta y la marcha independiente. El niño pequeño tiene su centro de gravedad alto, su base de sustentación es pequeña, poco peso corporal y escasa coordinación de los músculos necesarios para mantener su equilibrio. Los niños compensan esto aumentando su base de sustentación, flexionando la cadera y las rodillas para ubicar más abajo su centro de gravedad. Cuando el patrón se perfecciona, aumenta el largo del paso, disminuye la base de sustentación y el acto de caminar se torna más regular50.
El patrón de marcha pasa por una serie de etapas que requieren cada vez mayor fuerza, equilibrio y coordinación. Además, disminuye la base de sustentación, aumenta el largo y la velocidad de los pasos, los brazos permanecen en el cuerpo y se mueven desde el hombro en oposición sincronizada con las piernas51.
El ligamento flavum cumple su papel como fijador y facilitador de movimientos de la columna por su capacidad elástica, proporcionando mayor equilibrio en la columna junto con los grupos musculares erectores y flexores, permitiendo mantener estable el tronco para la ejecución de la marcha.
En esta etapa, al adquirir una posición erguida y bípeda, el ligamento soporta peso y se incrementa su actividad como estructura. Así como órgano propioceptivo sobre los cambios de posición que se tiene en los diferentes segmentos del raquis.
A medida que la marcha del niño mejora, se siente más seguro y comienza a intentar otros medios de locomoción para moverse con más eficiencia en su ambiente. Las actividades de juego corrientes de un niño brindan muchas oportunidades para correr. Alrededor de los 18 meses de edad, el niño ha desarrollado la estabilidad indispensable para una marcha correcta52.
El patrón de carrera se caracteriza por movimientos rígidos, pasos desparejos y bruscos, pero que con el desarrollo los pasos tienden a hacerse parejos y la carrera se torna más suave53. Sinclair fue quien señaló que, a medida que el equilibrio aumenta, disminuye la base de sustentación y es menor el tiempo de apoyo54. Durante el desarrollo se van produciendo cambios notables en la carrera, a medida que el niño adquiere más habilidad. Los brazos se utilizan con mayor efectividad al balancearse en oposición a las piernas, y cuando el equilibrio es mejor, el niño aumenta el grado de inclinación corporal durante los primeros pasos de la carrera55.
En este momento el ligamento flavum ha desarrollado mejor su función, por esta razón proporciona estabilidad suficiente para permitir el traslado del niño de forma rápida, mediante el patrón de carrera. Y cumple su función como estructura, ya que mantiene una gran estabilidad, permitiendo que no se pierda ésta al cambiar de posición.
Después de desarrollar el niño un patrón de carrera adecuado viene el patrón de salto, en el cual la extensión de las piernas impulsa el cuerpo a través del espacio56. Rarick observó que el salto es una modificación bastante complicada de los patrones de marcha y carrera57.
El patrón de salto requiere por parte del niño un mayor desarrollo de la fuerza en ambas piernas para impulsar el cuerpo al vuelo y mejor estabilidad para mantener el equilibrio durante el salto. Cuando las piernas se fortalecen y aumenta el equilibrio, el niño puede saltar de alturas cada vez mayores y comienza a impulsarse con ímpetu58.
Para realizar el salto el niño requiere de una mayor estabilidad de tronco, la cual se logra por los componentes biomecánicos de éste y por la intervención del ligamento flavum, que hace más firme y facilita el movimiento del raquis.
En este momento vemos que se ha integrado la función del ligamento como estructura manteniendo un orden y estabilidad de la columna, y como órgano propioceptivo informando adecuadamente sobre los cambios de velocidad y dirección del movimiento.
Podemos notar que el ligamento flavum cumple su papel biomecánico desde los primeros años de vida, como fijar las actitudes posturales, limitar la movilidad en el raquis y proteger las estructuras vertebrales; esto lo logra a través del desarrollo motor, que le proporciona estímulos como tensiones y elongaciones en este mismo, que generan su funcionalidad, debido a su constitución histológica, bioquímica y a la disposición mecánica del ligamento.
Asimismo, el ligamento flavum está constituido por elementos bioquímicos, histológicos y biomecánicos, los cuales le dan características de gran flexibilidad y elasticidad, debido a éstas cumple un papel protector y facilitador de movimiento, importante en el proceso ontogénico del ser humano.
CARACTERIZACION BIOQUIMICA DEL LIGAMENTO FLAVUM
El ligamento flavum está formado por secciones de tejido elástico amarillo entre las porciones adyacentes de las láminas vertebrales, cuya función es mantener la estabilidad entre éstas. Es importante conocer los elementos químicos propios de su composición como tejido conectivo denso elástico, su comportamiento y cambios externos e internos59. Es así como bioquímicamente está formado por proteínas fibrosas (colágeno y elastina) contenidas en una matriz de proteoglicanos.
La molécula de colágeno contienen una alta proporción de los aminoácidos glicina, prolina e hidroxiprolina y están organizadas en fibrillas. La elastina es una proteína muy similar, pero contiene menos hidroxiprolina y su conformación es menos ordenada, de modo que es fácilmente extensible y contribuye a dar elasticidad del ligamento. De esta forma le da facilidad para realizar los movimientos tanto de flexión como de extensión en el raquis, para posteriormente recuperar su forma y su estado original60.
Además, la elastina es una proteína insoluble de las fibras elásticas del ligamento flavum, parecida a la goma, que puede estirarse de modo reversible hasta varias veces su longitud inicial61. Ésta es una estructura compleja con una propiedad mecánica de elasticidad debida a su composición biomecánica y a la disposición física de sus moléculas individuales. La elastina también está compuesta de aminoácidos hidrofóbicos no-polares, y contiene poca hidroxiprolina y nada de hidroxilisina. Asimismo, la elastina es la única que contiene desmosina e isodesmosina, que actúan como enlaces cruzados covalentes dentro de las cadenas polipéptidas y entre ellas62.
Las fibras elásticas ceden tan fácilmente al estiramiento porque están compuestas de una red de cadenas espiraladas de forma aleatoria, unidas por enlaces cruzados covalentes. Estos enlaces cruzados imponen una restricción sobre las fibras elásticas de modo que, sometidas a estiramiento, las cadenas individuales están constreñidas y no pueden deslizarse unas sobre otras63.
Figura 3 A. Modelo de una beta espiral, estructura peculiar de la elastina visión axial.
Figura 3 B. Sección transversa de la molécula de elastina. (Stryer, Bioquímica, 1988).
Sin embargo, las fuerzas intercadenas covalentes son débiles y los enlaces cruzados muy espaciados. Como resultado de ello, una fuerza unidireccional mínima puede producir un alargamiento extenso de las cadenas antes de que los enlaces cruzados comiencen el movimiento restrictivo. De esta forma las fibras elásticas permiten la extensibilidad hasta que el relajamiento y el espaciado entre las cadenas son interrumpidos64.
El contenido de elastina en el ligamento con relación al colágeno es de 2 a 1. Debido a esta alta cantidad de elastina, puede, luego de aplicársele una tensión, estirarse varias veces su longitud y volver rápidamente a su forma y tamaño original. Además, la elastina es una proteína altamente resistente a los procesos extractivos, a la ebullición, a los ácidos y a los álcalis diluidos65.
La composición de aminoácidos de la elastina muestra que un tercio es aproximadamente glicina, un 10-14% es prolina y es relativamente rica en aminoácidos hidrofóbicos. No posee una estructura helicoidal alargada, sino que está enrollada al azar y los aminoácidos de esta estructura son muy móviles. Esta estructura móvil, cinéticamente libre, densamente entrelazada, confiere a la proteína una elasticidad similar a la de la goma, así al aplicársele una fuerza determinada aumenta su longitud proporcional a ésta y luego al suspenderla vuelve a su estado inicial sin afectar su composición66.
La elastina es rica en aminoácidos no polares y contiene secuencias repetidas tales como Val-Pro-Gly-Val-Gly. Estas secciones forman una estructura amorfa enrollada al azar con frecuentes vueltas inversas. Otras secuencias recurrentes son ricas en alanina con residuos apareados de lisina. La acción de la lisil oxidasa para producir alisina permite que tres de estos residuos modificados se condensen con un residuo de lisina para formar el complejo aminoácido heterocíclico desmosina, el cual tiene puentes cruzados o aún tres cadenas, lo cual origina una red con numerosos puentes67.
La elastina no es autolubricante; solamente en presencia de agua tiene propiedades elásticas. En reposo la elastina se pliega apretadamente y se estabiliza por interacciones hidrofóbicas entre los residuos no polares, a este plegamiento se le denomina enrollamiento oleoso. Con el estiramiento se rompen las interacciones hidrofóbicas y los residuos no polares son expuestos al agua. Esta conformación es termodinámicamente inestable, y una vez que la fuerza de estiramiento deja de actuar, la elastina se vuelve a enrollar recuperando su forma original68.
El ligamento flavum, además de constituirse por fibras elásticas, posee fibras colágenas, las cuales están compuestas por la proteína colágeno. El colágeno es una proteína fibrosa en forma de varilla, por lo cual cumple un papel más estructural que funcional en la constitución del ligamento. Permaneciendo a través de éste, organizado e independiente de los demás elementos, brindándole forma al distribuir sus elementos adecuadamente. Esta proteína tiene una resistencia inusual a la tracción, ya que puede soportar una fuerza extensora longitudinal sin romperse. Es por esto que el papel principal del colágeno es proporcionar un armazón para la forma y fuerza estructural del ligamento69.
Asimismo, la fibra de colágeno es tan inelástica que un peso 10.000 veces superior al valor del mismo no la estirará. Las investigaciones indican que las fibras microscópicas pueden ser estiradas hasta un máximo de sólo casi el 10% de su longitud original antes de llegar a romperse. No obstante, a nivel molecular, las fibrillas experimentan una extensión de sólo casi 3%70.
Se puede observar que la molécula de colágeno es una estructura helicoidal compleja, cuyas propiedades mecánicas se deben tanto a su composición biomecánica, como a la disposición física de sus moléculas individuales. El colágeno consta de aminoácidos, dentro de los cuales se destacan la glicina, que representa un tercio; la prolina y la hidroxiprolina, que representan un cuarto del total71.
La presencia de prolina e hidroxiprolina es lo que mantiene estable la disposición del colágeno en forma de cordel y lo hace resistente al estiramiento. Así, cuanto más alto sea el nivel de estos aminoácidos, más alta será la resistencia de las moléculas72.
El colágeno que forma parte del ligamento flavum es el tipo I, compuesto por aminoácidos como glicina 33%, prolina 10%, derivados de hidroxiprolina 10% y 5-hidroxidisina 10%73. La secuencia de éstos presenta dos de las cadenas idénticas en secuencia, mientras que la secuencia de aminoácidos de la tercera cadena difiere ligeramente, las dos cadenas idénticas se designan alfa 1 y la tercera cadena no idéntica alfa 274.
Estructuralmente el colágeno tipo I está compuesto por una cadena de colágeno, siendo ésta un polipéptido que forma una hélice a la izquierda de aproximadamente 1.000 residuos. Cada tercer residuo es una glicina, de este modo la fórmula aproximada de la cadena es Gly-X-Y. Una molécula de colágeno consiste en tres cadenas enrolladas entre ellas en forma de hélice a derechas y con los residuos de glicina en los puntos de cruce centrales75.
Las moléculas de colágeno se agregan en una forma paralela y escalonada produciendo fibrillas que oscilan entre 10 y 200 mm de diámetro. Aproximadamente 100 de los residuos X son prolina y 100 de los residuos Y son hidroxiprolina. La naturaleza cíclica de estos residuos limita la rotación, por lo que proporciona estabilidad, al impedir esta actividad conserva una posición que le permite mantener equilibrio76.
El colágeno tipo I tiene tres cadenas alfa con una masa de 95.000 daltons. Cada cadena contiene alrededor de 1.000 aminoácidos, de los cuales un tercio es glicina y un quinto es prolina77.
Las cadenas individuales son sintetizadas como cadenas alfa de procolágeno con una masa de 150.000 daltons, las cuales tienen péptides de extensión adicionales en el amino y carboxilo terminales. Cada una de las regiones amino y carboxilo terminales de las tres cadenas alfa se pliegan para formar estructuras globulares, que interaccionan para guiar la formación de la triple hélice78.
La molécula de procolágeno es secretada por la célula, y los propéptidos de extensión son escindidos por dos peptidasas, específicas de procolágena para formar la molécula de tropocolágena79.
Otros elementos que hace parte del ligamento flavum son los proteoglicanos, constituidos por unidades de polisacáridos 95% y proteína 5%. Éstos son polianiones que retienen agua y cationes formando la sustancia base del tejido conjuntivo. Los proteoglicanos le dan la propiedad viscoelástica al ser sometido a tensión. Propiedad que le permite resistir el movimiento, adaptándose a las fuerzas de estiramiento y de tracción sin lesionarse80.
Asimismo, la sustancia basal de la matriz extracelular del ligamento flavum es un gel altamente hidratado que contiene grandes moléculas polianiónicas de proteoglicanos. Las cadenas de polisacáridos están formadas por unidades repetidas de disacáridos y se denominan glicosaminoglicanos debido a que la mitad del disacárido siempre es un derivado aminoazúcar, la otra mitad es ácido urónico, tal como el ácido glucurónico, el cual le confiere una carga negativa81.
Debe notarse que las propiedades físicas de los proteoglicanos se deben casi enteramente a los componentes glicosaminoglicanos; los núcleos de proteína actúan principalmente como organizadores espaciales. El número y la longitud de las cadenas de glicosaminoglicanos puede variar considerablemente. La alta densidad de las cargas negativas causa repulsión electrostática, de manera que las cadenas de glicosaminoglicanos están separadas y completamente extendidas, formando una estructura como de escobillón82.
La gran relación volumen-masa de los proteoglicanos, debida a su capacidad para atraer y retener grandes cantidades de agua, produce, por presión osmótica, una hinchazón en la matriz extracelular que resiste las fuerzas de compresión; es decir, fuerzas que se aplican por cada uno de sus extremos dirigidos hacia el centro de ésta83.
En el ligamento flavum se presentan dos tipos de proteoglicanos, uno de bajo peso molecular y otro de alto peso molecular; el primero se presenta en individuos de 15 a 30 años y el segundo se va incrementando proporcionalmente con el aumento de la edad, y su contenido es alto, principalmente en individuos de 50 a 70 años84.
Otro elemento bioquímico del ligamento flavum es la fibronectina, que es una proteína multifuncional que consta de una serie de dominios globulares conectados por segmentos flexibles sensibles a una ruptura proteolítica. Estos dominios tienen sitios de unión para componentes de la matriz extracelular y para las superficies de la célula, de esta manera la fibronectina puede formar interacciones múltiples que son importantes en la homeóstasis del ligamento flavum85.
Además, la fibronectina es una proteína larga que permite a las células interaccionar con la matriz extracelular; dicha proteína es importante en los desplazamientos de las células durante el desarrollo y la curación de heridas86.
La fibronectina es una glucoproteína que actúa en una gran cantidad de actividades celulares, y ésta puede ser un factor de crecimiento para los fibroblastos, los cuales son un componente del ligamento flavum. La fibronectina es importante para la comunicación entre componentes celulares y extracelulares, también para la proliferación, diferenciación y síntesis celular87.
Se concluye que el principal componente bioquímico del ligamento flavum es la elastina que es una proteína parecida a la goma, la cual le brinda la posibilidad de estirar varias veces su longitud sin deformarse.
CARACTERIZACION HISTOLOGICA DEL LIGAMENTO FLAVUM
Los tejidos conjuntivos describen un sistema ampliamente extendido de células y matriz extracelular que forman el estroma (armazón estructural) del músculo, nervios, vasculatura, todos los órganos y tejidos del cuerpo88.
El ligamento flavum es un tejido conjuntivo denso elástico, compuesto por células como fibroblastos y macrófagos. Por ser elástico puede recobrar su forma inicial, luego de ser sometido a fuerzas compresivas o de tracción que lo deforman. En su disposición se observan que está compuesto por fibras gruesas elásticas que se disponen paralelamente, las cuales están unidas a través de tejido reticular compuesto por fibroblastos lipídicos que poseen núcleos ovales89.
De otro lado, contiene pocos fibroblastos muy elongados, conformados de acuerdo con el mínimo espacio dejado entre las fibras agrupadas apretadamente. La disposición paralela de sus fibras le da la característica de gran flexibilidad, que le permite doblarse sin romperse y le da gran resistencia a las fuerzas de estiramiento90. Además, el ligamento flavum está compuesto por:
Figura 4. Sección longitudinal del ligamento flavum, que presenta una fibra elástica(E) y fibrillas colágenas, en la sección transversa presenta una capa de microfibrillas (flechas), rodeando un núcleo de elastina (Yahia, Spine, vol 15, 1990).
Figura 5. Sección longitudinal del ligamento flavum, presenta una disposición de proteoglicanos. Hay precipitados de linimento cuproso azul, los cuales son en forma de filamentos delgados y están adyacentes a las fibras (Yahia, Spine, vol 15, 1990).
Sustancia fundamental o matrix extracelular: la cual facilita la difusión de los metabolitos entre la sangre y el tejido; además sirve como barrera que evita la diseminación de grandes partículas como bacterias y microorganismos. La sustancia fundamental es un gel delgado y viscoso de mucopolisacáridos, el más común es el ácido hialurónico91.
Además, juega un papel en el desarrollo, la diferenciación y la reparación de tejidos. Se trata de una completa red de macromoléculas extracelulares que mantiene unidas las células y les proporciona además armazón altamente organizado en el cual las células pueden emigrar e interaccionar entre sí. Está formada por cuatro grupos de macromoléculas principales: proteínas estructurales no colagénicas, proteoglicanos, fibras de colágeno y elastina en el seno de un fluido hístico de carácter acuoso92.
Fibras: el ligamento flavum posee dos tipos de fibras colágenas y elásticas, estas últimas en mayor proporción. Las fibras colágenas tienen un punto de ruptura semejante al acero, en comparación con base en el peso.
Aunque el colágeno sirve primero en funciones mecánicas, desempeña un importante papel como componente de la lámina basal en la permeabilidad vascular. La colágena es un polímero proteico compuesto de unidades monoméricas, denominadas tropocolágena, que mide 280 mm de largo por 1,5 mm de ancho. Las unidades de tropocolágena están dispuestas en paralelo y sobrepuestas por longitudes de un cuarto93.
El ligamento flavum se constituye predominantemente de fibras elásticas de orientación paralela a lo largo del axis del ligamento. En la figura 4 se examinó el desplazamiento de fibras colágenas asociadas con el sistema de fibras elásticas. Las fibras colágenas son de pequeño diámetro (aproximadamente 70 mm) y se orientan en varios ángulos. En la ultraestructura, las fibras elásticas, son una sustancia amorfa identificada como elastina, rodeada por un componente microfibrilar94.
En el ligamento se encuentran, morfológicamente hablando, dos tipos de fibras elásticas. En la sección obtenida de la parte central de éste, la mayor parte de fibras son de tipo elástico. Estas fibras se caracterizan por una abundante y homogénea sustancia de material amorfo (elastina) rodeada por pocas microfibrillas95.
En la sección cruzada, el ligamento presenta variación en el diámetro. En su parte terminal, por ejemplo en las uniones óseas, las fibras elásticas consisten en depósito de elastina esparcida y mezclada con microfibrillas tubulares96.
En el ligamento flavum las células que se encontraron básicamente son los fibrocitos en forma de huso (fibroblastos maduros). Ellos tienen un citoplasma que se extiende a lo largo con abundante retículo endoplásmico rugoso97.
De otro lado, al examinar el ligamento presenta muchos proteoglicanos en intervalos regulares a lo largo de las fibras colágenas. Subsecuentemente, al teñir con uranyl acetate se demostró que las fibras colágenas presentaron complejo proteoglicanos-dye localizado principalmente en el colágeno banda «d», como se muestra en la figura 698.
Por otra parte, las fibras elásticas se encuentran en una relación de 2 a 1 en el ligamento flavum respecto a las colágenas. Las fibras elásticas se estiran fácilmente, se rompen al 150% de su longitud original, por tal razón le brindan una alta flexibilidad al ligamento. La disposición de las fibras elásticas es en forma de cordones y de láminas de fibras gruesas paralelas99. Además, son muy refrigentes, pueden alcanzar un diámetro de 10 a 12 um100. Esta propiedad le permite recuperar su longitud inicial luego de ser sometido a una fuerza de alargamiento.
Asimismo, experimentan arborización, anastomosis libres y forman redes. Las fibras de menor calibre se ven redondas en el corte transversal; las largas son planas o poligonales. Son muy elásticas. Cuando se advierten en masas voluminosas como en el ligamento flavum en estado fresco, tienen aspecto netamente amarillo101.
Las fibras elásticas se observan de manera óptima en estado fresco al sumergir el tejido en soluciones de ácidos diluidos. Las fibras colágenas se hinchan y tornan transparentes; en estas circunstancias, las fibras elásticas se advierten como filamentos muy refrigentes y brillantes. Las fibras elásticas captan en medida escasa la mayor parte de los colorantes, pero se tiñen específicamente con algunos, por ejemplo la orceína y la fucsina resorcinada102.
Las micrografías electrónicas de alta resolución de cortes delgados teñidos con acetato de uranilo y citrato de plomo revelan que la sustancia de la fibra elástica tiene dos componentes: sustancia homogénea elastina y microfibrillas de fibra elástica, de aproximadamente 120 A de diámetro103.
En el desarrollo de una fibra elástica las microfibrillas experimentan diferenciación más temprana que la elastina, y en consecuencia son más patentes en el tejido elástico joven104.
Por otra parte, la elastina es el componente más manifiesto en las fibras elásticas maduras, y las microfibrillas pueden variar no sólo con el período de desarrollo y el método de fijación histológico, también con el estado de la fibra, se ha postulado que las fibrillas tienen orientación aleatoria en las fibras relajadas y están más paralelas en las fibras estiradas; es decir cuando se aumentan la longitud de éstas y disminuye su sección105.
Las fibras elásticas del ligamento flavum tienen una disposición uniforme, longitudinal y paralela al eje axial del ligamento. Sus fibras elásticas dispuestas paralelamente están interconectadas y ramificadas rodeadas por tejido conjuntivo laxo y poseen una característica por ser tejido conjuntivo denso regular de estructurarse en el mismo plano y dirección106.
En el ligamento flavum las fibras elásticas son más delgadas y no presentan estriación longitudinal, se ramifican y anastomosan formando una malla irregular, lo que le da la propiedad de resistencia. Además, contienen un pigmento amarillo, el cual le da esta característica. Logrando por su gran elasticidad logra a la acción de las fuerzas107.
Por lo anterior, posee un sistema de fibras elásticas de la matriz extracelular, el cual le brinda propiedades viscoelásticas y le permite durante la realización de los movimientos oponer resistencia al desplazamiento, a causa de la cohesión y adhesión entre sus fibras108.
Estas fibras elásticas se reúnen en fascículos o haces que actúan como resortes o muelles, se distribuyen en forma paralela entre sí y en el sentido de la tracción, es decir, cuando efectúan una fuerza de alargamiento de éstas durante el movimiento. Esta fuerza aplicada es elástica y es directamente proporcional a la longitud del alargamiento109.
El ligamento flavum, por poseer una alta cantidad de elastina, tiene la capacidad de oponerse a fuerzas aplicadas que logren deformarlo, al realizar ajustes durante el desplazamiento anterior, posterior y lateral de la columna vertebral, ya que puede recuperar su forma inicial sin lesionarse. Lo cual le da la propiedad de poder estirarse y recuperar su forma y tamaño resistiendo las tracciones y fuerzas deformantes110.
De otro lado, este ligamento se encuentra localizado adyacente a las láminas vertebrales, contribuye a mantener y recuperar la posición erecta luego de cualquier movimiento, por tal razón el individuo durante sus movimientos de flexión, extensión e inclinación lateral de columna logra realizar éstos, a través de la acción conjunta de los ligamentos de columna entre ellos el ligamento flavum, que por su alta capacidad elástica cumple la función de permitir y facilitar los movimientos de columna111.
CARACTERIZACION BIOMECANICA DEL LIGAMENTO FLAVUM
Los ligamentos contribuyen a la estabilidad de la columna. Su función es limitar y/o modificar el movimiento que se produce en una articulación. El modo en que efectivamente un ligamento controla el movimiento excesivo no depende sólo de su longitud y tamaño, sino también de su distancia del eje del movimiento. Es decir, la dislocación mayor recaerá sobre aquellos ligamentos y estructuras más alejadas del eje o punto de apoyo del movimiento. Por el contrario, aquellos ligamentos más cercanos al centro de rotación son los que menos tendrán que actuar para obstaculizar el control del movimiento excesivo112.
El ligamento flavum es una lámina fibrosa gruesa (3 a 4 mm), extendida entre dos láminas que adyacentes, se reúne con la del otro lado a nivel de la línea media y del borde anterior del ligamento interespinoso.
Figura 6. Tensión-elongación ligamento flavum L3-L4 registro de un estiramiento de 0,03
Por arriba, se inserta en la cara anterior de la lámina y por abajo lo hace en el borde superior se prolonga por fuera sobre la cara anterior de la articulación interapofisiaria, enrollándose alrededor del manguito cápsulo ligamentoso de ésta. Esta disposición observable particularmente a nivel lumbar, explica su relación externa con el agujero de conjunción y por consiguiente con el nervio raquídeo113.
Sus propiedades biomecánicas dependen de su composición y de los patrones de orientación de las fibras colágenas. Este ligamento, debido a su alto contenido de elastina y a una menor cantidad de colágeno, tiene una rigidez que le da una alta posibilidad de estirarse114.
La rigidez del ligamento flavum aumenta como lo muestra la figura 6 en la curva de tensión-elongación. El ligamento no presenta signos de debilidad en el rango 1,5 en los valores de elongación115.
El ligamento flavum posee una alta proporción de elastina. De acuerdo con Nachenson y Evans, el volumen de fracción de la elastina es dos veces que la del colágeno. La gran extensibilidad del ligamento se logra por el alto contenido de elastina y porque sus fibras colágenas tienen orientación al azar116.
Figura 7. Características de una curva de tensión-elongación (Dumas, Journal Biomechanics, 1987).
Las fibras colágenas se alinean gradualmente cuando el ligamento se tensiona, permitiéndole la extensibilidad de la elastina para darle protección en elongaciones altas117.
Para observar las propiedades biomecánicas del ligamento flavum se realizó un estudio en cadáveres 24 horas después de muertos; se tomaron los segmentos intervertebrales T11-T12 y L4-L5, sus edades variaron desde 57 a 79 años. Para realizar las observaciones se utilizó como patrón la figura 8, en la cual podemos observar la representación sintética de la curva de tensión elongación:
Figura 8. Curva de tensión-elongación obtenida para un especimen (Dumas, Journal Biomechanics, 1987).
Zona A: zona neutral donde la elongación del ligamento no es aproximada a la fuerza comprometida
Zona B: zona activa no lineal donde la fuerza necesaria para elongar los ligamentos empiezan incrementando con la elongación.
Zona C: zona activa lineal donde la fuerza se incrementa proporcionalmente a la elongación118.
La elongación comienza en el punto Es, el punto de inicio se define como el primer punto donde la fuerza es medible. La elongación E1 y la fuerza F1 en el punto lineal se define como el límite entre la zona no lineal y la zona lineal.
Prácticamente este es el punto donde la curva no lineal y la línea recta difieren significativamente. La rigidez de K es la inclinación de la porción lineal de la curva119.
En este estudio se encontró que el ligamento flavum es el más rígido al complementar la función de los demás ligamentos. Esto es propio en él por ser de dirección resecada, es decir, que va de adelante a atrás120.
En la Figura 9 podemos ver que el disco se mueve, y el ligamento flavum juega un rol predominante y resistente de la carga. Panjabi encontró que este ligamento presenta una tensión baja con relación a los otros ligamentos de columna121.
La rigidez del ligamento flavum se reporta en la tabla 1 (Dumas, Journal Biomechanics, 1987).
Tabla 1 | |||
| Nivel | LF | Nivel | LF |
| T11-L1 | X = 367 | L3-L5 | X = 350 |
| 
| ||
| N = 7 | N = 8 | ||
| L1-L3 | X = 350 | T11-L5 | X = 358 |
| 
| ||
| N = 8 | N = 15 | ||
| X = Valor intermedio. LF = Ligamento flavum. 
N = Número de especimen. | |||
La unión mecánica para el ligamento flavum y el interespinoso se demuestra por el test de los mismos antes y después de insertarla en una lámina entre los dos ligamentos para cortar las fibras interconectadas122.
Figuras 9, 10 y 11. Promedio biomecánico de la curva de tensión- elongación del ligamento flavum (Dumas, Journal Biomechanics, 1987).
Asimismo, las figuras 10, 11 y 12 señalan la curva de tensión elongación para el ligamento en los niveles T12-L2, L2-L4, L4-S1.
Nachenson y Evans (1968) reportaron falla en la tensión para el ligamento flavum en el nivel L3-L4 donde se alinea desde 2,0 a 9,8 Mpa y se produce daño en la elongación desde 30 a 70%, estos valores son compatibles con los reportados en la tabla 2123.
Tabla 2.Parámetros biomecánicos del ligamento flavum (Dumas, Journal Biomechanics, 1987) | ||||||
| Parámetros | T12 - L1 | L1 - L2 | L2 - L3 | L3 - L4 | L4 - L5 | L5 - S1 |
| Rigidez (Nmm-1 ) | 24,2 ± 3,6 | 23,0 ± 7,8 | 25,1 ± 10,9 | 34,5 ± 6,2 | 27,2 ± 12,2 | 20,2 ± 8,4 |
| Falla de energía (J) | 2,18 ± 1,89 | 1,58 ± 0,93 | 0,56 ± 0,46 | 2,63 ± 2,09 | 3,31 ± 1,20 | 2,47 ± 0,60 |
| Falla en tensión (Mpa) | 4,0 ± 1,2 | 2,5 ± 0,8 | 1,3 ± 0,4 | 2,9 ± 1,7 | 2,9 ± 1,4 | 4,1 ± 0,5 |
| Falla en elongación (%) | 61,5 ± 11,9 | 78,6 ± 6,7 | 28,8 ± 8,2 | 70,6 ± 13,6 | 102,0 ± 12,9 | 83,1 ± 19,3 |
Como se puede observar, en la figura 13 presenta un ejemplo de la curva de tensión-elongación en el segmento L4-L5 del ligamento flavum de cerdos, donde se evaluó la debilidad de éste124.
Figura 13. Curva de tensión-elongación en el ligamento flavum de cerdos atados al hueso y ambas terminaciones se extendieron y ocurrió ruptura en una rigidez de 0,03
En este estudio, el ligamento se va haciendo rígido gradualmente al ser extendido, porque sus fibras colágenas se alinean al aplicarse tensión. Se debilita repentinamente cuando la tensión máxima (es aproximadamente 2,5 MPa) se alcanza, pero continúa transmitiendo una tensión apreciable aun cuando la elongación se incrementó a más de 0,5125.
La tensión máxima en el ligamento flavum de los cerdos tiene los mismos valores publicados para los humanos (4,4 ± 3,6) por Nachemson y Evans. Sin embargo, los resultados no se pueden comparar estrictamente con los humanos, ya que éstos se obtuvieron teniendo en cuenta la edad y el peso. Nachemson y Evans reportaron que la tensión máxima es cercana a 10 MPa para los jóvenes (13 años) y menos de 2 MPa para ancianos (mayores de 79 años). Los valores de elongación en máxima tensión son bajos (0,5 ± 0,2)126.
Para estas observaciones existen varias explicaciones: una es que el ligamento flavum humano es más rígido que el de los cerdos. Otra es que en el grupo de humanos en el que se realizó la prueba hubo una alta proporción de gente adulta y sus ligamentos son muy rígidos, así sólo un 30% de los especímenes eran menores de 30 años y un 60% mayores de 40 años.
Chazal, et al. citan una tensión máxima de (15 ± 5), que es un valor más alto, y una elongación correspondiente a (0,21 ± 0,04) que es más baja comparando los resultados obtenidos en esta prueba y los de Nachemson127.
Otra función biomecánica que cumple el ligamento flavum es proteger las estructuras vertebrales, absorbiendo en energía cinética frente a las fuerzas aplicadas a alta velocidad, como en movimientos de hiperflexión forzada.
Dichas fuerzas dependen de la velocidad y de la dirección de éstas, y al incrementarse su energía cinética aumenta el trabajo realizado por la fuerza ejercida128.
Por otra parte, el ligamento posee fibras anulares que proveen resistencia a las fuerzas tensiles, las cuales impiden la separación de las fibras y se abrochan fácilmente cuando se someten a compresión. La orientación de sus fibras son predominantemente verticales (a lo largo del axis espinal).
Al aplicar una fuerza compresiva sobre el segmento en movimiento resulta un acortamiento vertical del ligamento, mientras que las fuerzas de tensión lo estiran.
De otro lado, el ligamento al soportar un peso de 15 Nw el ligamento flavum durante los diferentes movimientos. Presenta un porcentaje de estiramiento así: a la flexión 16%, a la extensión presenta un estiramiento compresivo, a la inclinación lateral 3%, a la rotación axial 3%129. Asimismo, al no estar estirado alinea eventualmente sus fibras colágenas y al ser estirado las fibras se alinean permanentemente tensionando al ligamento130.
Por otra parte, el ligamento flavum presenta propiedades viscoelásticas al tensionarse por el soporte de peso rápido, y por ende se incrementa dentro de la columna y al tender aproximarse las vértebras mejora la estabilidad espinal. Esta propiedad de viscoelasticidad se produce, ya que existe un rozamiento interno entre las fibras elásticas, debido a esto es necesario ejercer una fuerza para obligar a las fibras a deslizarse sobre las otras131.
Además, el poseer cantidades grandes de fibras elásticas determina un mayor alcance de la amplitud de movimientos. Estas fibras desempeñan una variedad de funciones. Como la difusión de la tensión que se origina en puntos aislados, aumentando la coordinación de los movimientos rítmicos de las partes del cuerpo. Conserva la energía por el mantenimiento del tono durante la relajación de los elementos musculares, y le brinda una defensa contra las fuerzas excesivas ayudando a los órganos a recuperar su configuración normal una vez que han cesado todas las fuerzas132.
Asimismo, las fibras elásticas son responsables de lo que puede llamarse extensibilidad inversa (la capacidad de un material estirado para volver a su original estado de reposo). También, las fibras elásticas ceden fácilmente al estiramiento. No obstante, cuando cesa el estiramiento vuelven virtualmente a su longitud anterior. Solamente cuando son estiradas hasta casi el 150% de su longitud original llegan a alcanzar su punto de ruptura; para lograrlo se requiere una fuerza de sólo 20 a 30 Kg/cm2 133.
De otro lado, puesto que las cargas mayores recaen sobre los ligamentos que están más alejados del punto de apoyo del movimiento, el ligamento flavum limita la flexión actuando desde el núcleo pulposo. Durante la extensión este movimiento no es limitado por este ligamento, sino por el ligamento longitudinal anterior134.
Otra función del ligamento flavum es fijar las actitudes posturales, lo que la hace firme y estable, disminuyendo el gasto muscular, es así como durante la flexión completa el segmento intervertebral es rígido y resiste la mitad del momento flexor del tronco. También limita la movilidad, por esto se elonga y retrae pasivamente. Por otra parte, está dotado de una capacidad elástica que se va perdiendo al aumentar la edad. Dicha capacidad elástica le da la propiedad de recobrar su forma inicial antes de que se le aplicaran fuerzas que han modificado su estado inicial135.
Por lo anterior, el ligamento flavum es la estructura del organismo con mayor cantidad de fibras elásticas, esto permite su elongación y alargamiento durante la flexión y la contracción durante la extensión, es decir, la disminución de su tamaño136.
Por otra parte, el ligamento flavum muestra un área larga en su sección cruzada promedio 84,2 ± 17,9 mm2. Los valores menores de tensión fueron para el ligamento (1,3-4,1 Mpa).
Además, experimentos con cadáveres indican que el ligamento flavum se estira hacia adelante durante la flexión, pero disminuye durante la extensión y en la flexión lateral, pero no se aprecia un estiramiento durante la torsión137.
De otro lado, las características geométricas del ligamento flavum fueron cuantificadas macroscópicamente usando la técnica de criomicrotomia o procesos de disección gruesos. La criomicrotomía se utilizó para determinar su área cruzada y su longitud original. Esta longitud reportada por Panjabi tiene un rango de 11,6 a 16,0 mm y el rango de área en sección cruzada es de 51,7138.
Asimismo, el grosor de este ligamento varía de acuerdo con su situación a nivel del raquis. En la región cervical mide 1,5 a 2 mm, los comprendidos entre la 12.ª vértebra dorsal y la 4.ª lumbar, mide 4 a 8 mm, el situado entre la 5.ª y la sacra, 2 a 4 mm139.
En conclusión puede decirse que el ligamento flavum es un elemento esencial en el funcionamiento mecánico del raquis, ya que interviene en el movimiento corporal, proporcionando un soporte al realizar ajustes frente a diferentes actividades que generan tensión y elongación en éste. Debido a su alto contenido de fibras elásticas, cumple un papel estabilizador y de soporte en la columna vertebral, la cual es un eje que facilita la realización del movimiento humano.
CONCLUSIONES
-- Es probable que el ligamento flavum haya sido una de las estructuras que repercutió en el proceso filogenético. Esto se puede suponer por la función de facilitación en el proceso de cambio de la posición cuadrúpeda a la erecta, brindándole estabilidad y funcionalidad al hombre.
-- El ligamento funciona como estructura, por ser un elemento que transmite y orienta el movimiento de las articulaciones intervertebrales. Asimismo, permite la coaptación articular y distribuye las fuerzas evitando sobre carga en la articulación. Por lo anterior se concluye que en el proceso ontogénico es un elemento que facilita el desarrollo motor funcionando como órgano propioceptivo y como estructura.
-- Este ligamento es uno de los tejidos más elásticos del cuerpo humano. Por su alto contenido de elastina tiene propiedades como flexibilidad y extensibilidad. Esta alta elasticidad le da protección en elongaciones altas, facilitando los movimientos de columna.
-- 80% de su contenido es elastina. Por la disposición paralela de sus fibras elásticas tiene una rigidez que le permite estirarse, y posterior a esto recuperar su forma y tamaño inicial
-- Por contener proteoglicanos es viscoelástico, lo que le permite someterse a tensión, adaptándose a las fuerzas de estiramiento y tracción sin lesionarse.
RECOMENDACIONES
A través de este trabajo podemos notar que el ligamento flavum es un elemento que brinda estabilidad y facilita los movimientos de la columna vertebral. Posterior a este estudio, en el cual se da un amplio conocimiento sobre sus características, considero que es útil:
-- Continuar estudios que traten las patologías y mecanismos de lesión que pueden afectarlo. A partir de esto se pueden realizar protocolos de tratamiento y rehabilitación. De esta forma se enriquece la actividad del fisioterapeuta en su quehacer profesional.
-- Por otra parte, es útil estudiar los tratamientos a nivel quirúrgico que se le dan al ligamento, y con base a ellos se obtienen adelantos en el tema. Mejorando por el amplio conocimiento, la intervención de los profesionales de la salud.
Por lo anterior, es importante continuar esta línea de investigación y darle un enfoque práctico a la caracterización del ligamento flavum. Ya que este trabajo brinda un conocimiento teórico amplio sobre sus rasgos más importantes.
3 Tejidos conectivos. Libro Histología, 2.ª ed. Buenos Aires: Finn Genneser; 1993.
4 Elastin in the human posterior longitudinal ligament and spinal dura, para Spine, vol 19, n.º 19, p. 2164-9, por Hiroshi Nakagawa, 1994, From Department of Orthopedic Surgery, Kawasaki Medical School, Japan, JB Lippincott Company.
5 Mechanism of failure of the ligamentum flavum of the Spine during in vitro tensile test, para Journal Orthopedic, p. 586-91, por Hukins DW, 1990, impreso US.
6 Ligamentum Flavum, libro Fractures of the Thoracic and lumbar Spine, p. 18-19, Stanley Gertz, 1992, Editorial William & Wilkins, Philadelphia.
7 Ligamentos de columna, libro Tratamiento Quirúrgico del dolor lumbar, Jaime Roca, 1987, Editorial Jims, Buenos Aires.
8 Idem. Op. cit 4.
9 Diferences in ligamenta Flava among some mammals, para Iowa-Orthop Journal, p. 141-6, por Ponsetti-IV, 1995, impreso US.
10 Some mechanical properties of the third human lumbar interlaminar ligament (ligamentum flavum), para Journal Biomech, p. 211-20, Nachemsom and Evans.
11 S In situ mechanical behavior of posterior spinal ligaments the lumbar region. An in vitro Study, para Journal Biomech, p. 301-10, por Dumas GA, 1987, US.
12 The resistance to flexion of the lumbar intervertebral Joint, para Spine, p. 245-53, por Hutton WC, 1980, May, printed US.
13 Qualitive anatomy of cervical spine ligament and lower cervical spine, para Journal Spinal, Disord p. 277-85, por Panjabi, 1991, sep Proted US.
14 Distraction and compression loads enhace spine torsional Stiffness, para Journal Biomech, p. 1049-57, por Goodwin-RR, 1994, Aug, Prited US.
15 Biomechanical properties of spinal ligaments and histological study of the supraspinal ligaments intraction, para Journal Biomech (p. 167-76), por Chazal, Taguy, et al., 1985, printed USA.
16 Intraligamentary amyloid deposits in spinal canal stenosis, para Can-Journal Neurology-Sa, p. 164-7, por Gagne-F, 1995, impreso Francia.
17 Ossification of the ligamentum flavum induced by bone morphogenetic protein an experimental study in mice, para Journal bone Joint surgery, v 174 B, N.º 2, (p. 279-83), por Shimpei Miyamota, 1992, British Editorial Society of Bone and Joint Surgery.
18 Calcium cristal deposition in the ligamentum flavum of the cervical spine, para Spine v. 18, N.º 15 (p. 2171-81), por Misatoshi Boba, 1993, JB Lippincott Company.
19 Musculoskeletal cause of spinal axis compromise: Beyond the usual suspects, para Radiographics, p. 1225-45, nov 1994.
20 Myxopapillary ependymoma of the cauda equina, p. 1-2, Richard Kim, Department Neurosurgery, Internet Microsoft, nov 1995.
21 El proceso de hominización, libro El hombre entre la naturaleza y la história, p. 37-44, Melotti Umberto, 1981, de Península.
22 Nuestros orígenes, p. 169, Leakey Richard, 1994. Barcelona: Ed Grijalbo.
23 Idem. Oc. cit. 19.
24 Idem. Oc. cit. 19.
25 Tronco y raquis. Cuadernos de fisiología articular, Kapandji, 1988, de Masson.
26 Idem. Oc. cit. 19.
27 Idem. Oc. cit. 23.
28 Idem. Oc. cit. 19.
29 Idem. Oc. cit. 19.
30 Spinal Stabilisation, Physiotherapy (p. 72-74), Norris Christopher, 1995, vol 81, N.º 2.
31 Idem. Oc. cit. 28.
32 Idem. Oc. cit. 20.
33 Motor Skills Acquisition in the first year, p. 1-29, Bly Lois, 1994, USA: de Therapy Skill Builders.
34 Idem. Oc. cit. 30.
35 Idem. Oc. cit. 31.
36 Idem. Oc. cit. 31.
37 Idem. Oc. cit. 31.
38 Idem. Oc. cit. 31.
39 Idem. Oc. cit. 31.
40 Idem. Oc. cit. 31.
41 Anatomía funcional del aparato locomotor bases anatómicas y biomecánicas, (p. 193-6), Pérez Casas, 1980, de Montalvo.
42 Idem. Op. cit. 31.
43 Idem. Op. cit. 31.
44 Tronco y Raquis, cuadernos de fisiología, Kapandji, 1988, de Masson.
45 Idem. Oc. cit. 42.
46 Idem. Oc. cit. 31.
47 Idem. Oc. cit. 42.
48 Idem. Oc. cit. 31.
49 La adquisición de los patrones locomotores elementales durante la niñez, capítulo 3 (p. 37-53), Mc Cleagajan.
50 Idem. Oc. cit. 47.
51 Idem. Oc. cit. 47.
52 Idem. Oc. cit. 47.
53 Idem. Oc. cit. 47.
54 Movement of the young child: ages two to six, Sinclair Caroline, 1973, Columbos, Ohio (p. 128), de Merzill.
55 Idem. Oc. cit. 47.
56 Idem. Oc. cit. 47.
57 Motor Development during infancy and childhood, Rarisck G Laurence, p. 96, Madison Wis College, Priting and typing co.
58 Idem. Oc. cit. 47.
59 Histología aplicada (p. 135-9), Banks William, 1980, México: Ed Manual Moderno. 60 Idem. Oc. cit. 57
61 Bioquímica humana curso básico,(p. 109-12), Macarulla José, 1986, Barcelona
62 Los estiramientos desarrollo de ejercicios, (p. 38-44), Michael Alter, 1993, de Paidotribo, Barcelona.
63 Idem. Oc. cit. 60.
64 Idem. Oc. cit. 60.
65 Bioquímica médica, Newsholme, 1986, México, de Interamericana
66 Bioquímica libro texto con aplicaciones clínicas (p. 134-6), Thomas M. Devlin, 1989, Barcelona: de Reverté.
67 Proteínas: estructura supramolecular del libro Bioquímica general, p. 145-59, Philip Kuchel, 1994, México: de Mc Graw-Hill.
68 Idem. Oc. cit. 65.
69 Bioquímica dinámica, Jacques Borel, 1989, de Panamericana.
70 Los estiramientos: desarrollo de ejercicios, p. 38-44, Michael Alter, 1993, de Paidotribo, Barcelona.
71 Idem. Oc. cit. 68.
72 Idem. Oc. cit. 68.
73 Idem. Oc. cit. 64.
74 Idem. Oc. cit. 64.
75 Idem. Oc. cit. 64.
76 Idem. Oc. cit. 64.
77 Idem. Oc. cit. 64.
78 Idem. Oc. cit. 65.
79 Idem. Oc. cit. 65.
80 Conformación dinámica y función de las proteínas del libro Bioquímica, p. 281-6, Lubert Stryer, 1995, Barcelona.
81 Idem. Oc. cit. 65.
82 Idem. Oc. cit. 65.
83 Idem. Oc. cit. 65.
84 Age-related changes in proteoglycans of the human ligamentum flavum de la revista Spine, vol 18, No 15, p. 2261-6, Akihiro Okada, 1993, Lippincott Company, Hirosaki, Japan.
85 Idem. Oc. cit. 65.
86 Idem. Oc. cit. 60.
87 Elevated plasma fibronectin concentrations in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament and ossification of the ligamentum flavum, p. 2267-70. Para spine, Shimpei Hiyamoto, Japan, 1993, JB Lippincott Company.
88 Tejidos de sostén modelados, libro Histología y anatomía microscópica humana, p. 131-7, 1981, España, de Espaxs.
89 Tejidos conectivos, libro Histología, p. 142-7, 2.ª edición, Finn Genneser, 1993, Buenos Aires.
90 Tejidos conectivos, libro Histología funcional, p. 62-3, Borysenko Myrim, 1985, Mexico.
91 Idem. Op. cit. 86.
92 Tejido conjuntivo elástico, libro Compendio de histología, p.59-77, Peter Amenta, 1992, España.
93 Idem. Op. cit. 86.
94 Ultrastructure of human interspinous ligament and ligamentum Flavum, para Spine, vol 15, p. 262-8, por LH Yahia, 1990, From The Biomedical Enginening of Microbiology University of Montreal, Canada.
95 Idem. Op. cit. 92.
96 Idem. Op. cit. 92.
97 Idem. Op. cit. 86.
98 Idem. Op. cit. 86.
99 Idem. Op. cit. 88.
100 Tratado de histología, p. 156-8, Fawcett Bloom, 1987, de Mc Graw-Hill.
101 Tejidos conectivos, libro Tratado de histología, p. 151-8, Douglas E. Kelly, 1981, México: de Interamericana.
102 Idem. Op. cit. 99
103 Idem. Op. cit. 99
104 Idem. Op. cit. 99
105 Idem. Op. cit. 99.
106 Tejido conjuntivo denso regular, libro Histología veterinaria, p. 40-1, Dieter Dellman, 1993, España: de Acribia.
107 Tejidos Conectivos, libro Manual de Histología, Ayala Lagos, 1991, U. Veracruz.
108 Idem. Op. cit. 87.
109 Idem. Op. cit. 86.
110 Histología aplicada, p. 135-9, William Banks, 1987, de Manual Moderno.
111 Hyperextension-dislocation of the cervical Spine, revista The Journal of Bone and Joint Surgery, p. 567-570, Jonh Harris, University of Texas Medical School, Houston, 1992, British editorial Society of bone and joint surgery
112 Los estiramientos desarrollo de ejercicios, p. 41-43, Michael J. Alter, 1993, Barcelona.
113 Anatomía funcional del aparato locomotor, bases anatómicas y biomecánicas de traumatología, p. 193-6, Pérez Casas, 1980, Editorial Paz Montalvo.
114 Structure and mechanical properties of the longitudinal ligaments and the ligamentum Flavum of spine, para Journal Biomed Eng, p. 191-6, por Mc Kirby, 1989, Department of medical Byophysics University of Machester, Oxford Road, Butterworth & Co Publisher ltda.
115 Idem. Op. cit. 112.
116 Idem. Op. cit. 112.
117 Idem. Op. cit. 112.
118 In situ mechanical behavior of posterior spinal ligaments in the lumbar region. An vitro study, para Journal biomechanics, p.301-0, por GA Dumas, 1987, printed in Great Britain.
119 Idem. Op. cit. 116
120 Idem. Op. cit. 116.
121 Idem. Op. cit. 116
122 Idem. Op. cit. 116.
123 Idem. Op. cit. 116.
124 Mechanism of failure of the ligamentum Flavum of the spine during in vitro tensile test, para Journal of Orthopadic Research, p. 586-91, por JA Sikoryn and D.W, 1990, Department of Medical Biophysics, University of Machester: Raven Press Ltd New York.
125 Idem. Op. cit. 122.
126 Idem. Op. cit. 122.
127 Idem. Op. cit. 122.
128 Tratamiento quirúrgico del dolor lumbar. p. 14-28, Jaime Roca, 1987, de JIMS, Buenos Aires.
129 Biomechanical Analyses of loads on the lumbar spine, p. 173-4, por Narayan Yoganandan, 1992.
130 Stabilisation mechanisms of the lumbar spine, p. 72-4, por Christopher Norris, 1995, Physiotherapy, vol 81.
131 Idem. Op. cit. 128.
132 Idem. Op. cit. 130.
133 Idem. Op. cit. 110.
134 Idem. Op. cit. 110.
135 Idem. Op. cit. 126.
136 Idem. Op. cit. 126.
137 Biomechanical properties of human lumbar spine ligaments par journal Biomechanics vol 25, p. 1351-6, Pintar Frank, 1992, Wisconsin USA: printed in Great Britain.
138 Idem. Op. cit. 135.
139 Idem. Op. cit. 111.
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