Artículo
Tratamiento del dolor
Pain treatment
A. B. Arranz Álvarez1
J. M. Tricás Moreno2
M. O. Lucha López3
A. I. Jiménez Lasanta1
P. Domínguez Oliván4
B. García Rivas
Correspondencia:
Ana Belén Arranz
Compromiso de Caspe, 84,
5.º dcha, 2.ª escalera
50002 Zaragoza
1 Fisioterapeuta.
2 Fisioterapeuta. Profesor Titular de la E.U.C.S. de Zaragoza.
3 Fisioterapeuta. Profesora Asociada de la E.U.C.S. de Zaragoza.
4 Fisioterapeuta. Profesora Ayudante de la E. U. C. S. de Zaragoza.
RESUMEN
El tratamiento del dolor es uno de los campos en el que la fisioterapia se utiliza con mayor frecuencia.
En artículos previos ya se ha hablado sobre las bases neurofisiológicas de la transmisión del dolor y también sobre la valoración del paciente con dolor.
Es, pues, el momento de comenzar a hablar de tratamiento.
En primer lugar hemos descrito las técnicas fisioterápicas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento del dolor y sus niveles fisiológicos de actuación.
A continuación hemos realizado una búsqueda bibliográfica en la que se han investigado los tratamientos realizados para el control del dolor en ciertas patologías y los resultados obtenidos para unas técnicas u otras.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Dolor.
ABSTRACT
Pain treatment is one of the fields of the physicaltherapy that we use with more frecuency.
In previous articles we have already spoke about neurophysiologics bases in the transmission of the pain and about the valoration of the patient with pain.
It is the moment to start speaking about treatment.
First we have described the physical therapy tecnics more frecuently used in pain treatment and their physiologic levels of actuation.
To continue we have realized a bibliographic search about the treatments realized to the control of the pain in certain patologies and the results obtained to some tecnics or another ones.
KEY WORDS
Physical therapy; Pain.
INTRODUCCIÓN
El dolor es un síntoma ampliamente difundido entre la población. Generalmente cuando se tiene un paciente con dolor rápidamente se piensa en enfermedad, pero muchas veces no se tiene un diagnóstico claro de la enfermedad productora del dolor y en muchos casos son enfermedades menores, tales como: contracturas, tendinitis, exceso de tensión..., para las cuales el tratamiento médico no tiene una respuesta definitiva. En la mayoría de los casos el tratamiento prescrito es sintomático: antiinflamatorios, miorrelajantes, geles de aplicación tópica...
Sin embargo, la Fisioterapia sí tiene una amplia gama de técnicas para utilizar frente a estas enfermedades y su capacidad de acción va desde el síntoma a las causas del síntoma.
En Estados Unidos se ha investigado qué tipo de personas y patologías requieren más a menudo los servicios de la Fisioterapia. Se investigaron 250 personas con un cuestionario y se descubrió que el 28% utilizaban alguna forma de Fisioterapia. El usuario típico fueron mujeres blancas de 30 a 49 años con un nivel alto de educación.
Los métodos más utilizados fueron los siguientes: el 64%, la quiropraxia; el 36%, el masaje; el 32%, hierbas medicinales, y el 16%, acupuntura.
Los problemas que más a menudo llevaban a los pacientes a la consulta fueron: 56%, dolor de espalda; 22%, dolores varios del sistema músculo esquelético; 20%, estrés y otros problemas psicosociales (1).
Vemos, pues, que la Fisioterapia es ampliamente requerida para el tratamiento de procesos sin un tratamiento médico definitivo y que cursan con dolor.
A continuación vamos a hacer una somera descripción de las técnicas más habitualmente utilizadas para el tratamiento del dolor y sus niveles de actuación fisiológicos.
Para finalizar haremos un recorrido por diversas patologías cuyo componente doloroso es importante y detallaremos las técnicas aplicadas para el tratamiento en diversos estudios y los resultados obtenidos con ellas.
TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS Y NIVELES DE ACTUACIÓN DE LAS MISMAS
Presentamos aquí algunos de los métodos más utilizados en Fisioterapia para el tratamiento del dolor, se nombran puntualizando cuáles son los aspectos más representativos por los que son elegidos por los profesionales como los más indicados según las necesidades del momento. No todas las técnicas actúan con la misma intensidad y en el mismo nivel (dato a tener presente cuando hagamos la elección).
El masaje
El masaje se describe como «la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, más efectiva cuando es realizada con las manos, se administra con el fin de provocar efectos sobre los sistemas nervioso y muscular y, además, sobre la circulación local y general de la sangre y la linfa».
Las técnicas suaves de masaje (effleurage, petrissague and stroking) relajan la tensión y el espasmo muscular y estimula la circulación, lo que además puede contribuir al éxito de otras terapias del dolor.
El masaje profundo (fricciones, golpeteos, amasamientos) pueden romper el dolor de los puntos trigger y producir una hiperemia significativa con descarga de histamina en el interior de los tejidos. Es agradable, alivia y relaja. Posiblemente como resultado se observa un aumento en los niveles de endorfina (2).
El efecto que tiene el masaje sobre las terminaciones nerviosas es el de aumentar notablemente su excitabilidad y su facilidad de conducción. El masaje continuo, practicado sobre un tronco nervioso sensitivo ejerce una acción anestesiante al aumentar el umbral de la sensibilidad dolorosa.
Los efectos sedativos que se obtienen serán más o menos importantes, perdurando más o menos tiempo, en todos los tipos de dolor. Se ha demostrado que el tratamiento del dolor postoperatorio con masaje reduce significativamente la percepción del dolor por parte del paciente durante 24 horas (3). En un estudio realizado sobre niños con artritis reumatoide que fueron masajeados por sus padres durante quince minutos por día durante treinta días se observó que los niveles de ansiedad y de cortisol descienden inmediatamente después del masaje. Tras los treinta días tanto el niño, como los padres, como los médicos confirmaron que los niveles de incidencia y severidad del dolor y las actividades limitadas por el dolor habían disminuido (4).
El impulso nervioso que se deriva del masaje será de mayor intensidad cuanto mayor sea la superficie del cuerpo sometida a él. Cualquier maniobra de masaje que se lleve a cabo a través de piel, músculo y tejido conjuntivo produce un estímulo que trasmite a la médula y repercute de manera infra o suprasegmentaria (5).
Vía refleja se produce la secreción de endorfinas encefálicas que provocarán la inhibición de la sustancia P (neurotransmisor del dolor) que a su vez inhibe a las células T (transmisoras) (6).
El masaje transverso profundo en estados agudos provoca el desplazamiento de los tejidos favoreciendo la realineación y el alargamiento de esas fibras y, además, disminuye la formación de cicatrices. El aumento de flujo sanguíneo que se produce ayuda a eliminar los productos de desecho y reduce el dolor de la isquemia.
En estados crónicos rompe las adherencias cicatriciales y moviliza los tejidos blandos.
Estimulación vibratoria
Presión repetitiva sobre una zona dolorosa a través de una superficie almohadillada. Causa entumecimiento, parestesia y/o anestesia. La inhibición de la transmisión se produce según la teoría de la puerta de entrada.
Se aplica con una frecuencia de 50-200 Hz y sobre los siguientes puntos: área del dolor, tendón o músculo afectado, músculo antagonista o en los puntos trigger. Cuando se utiliza la vibración manual los movimientos más groseros oscilan entre los 10-50 Hz y los más finos entre 100 y 200 Hz.
Se obtiene un alivio del dolor durante más de seis horas, tiempo que puede ser prolongado si aplicamos estimulación vibratoria y TENS, el resultado será un mayor efecto debido a la acción sumada de ambos tratamientos.
Las movilizaciones articulares
Las técnicas de movilización articular sirven para dinamizar las articulaciones (vertebrales y periféricas) hasta posiciones a las que el paciente no podría llegar por sí sólo, pero que son críticas para una movilidad normal y un funcionamiento indoloro.
Se emplean fundamentalmente para estirar las estructuras blandas (la cápsula articular) y para recuperar la artrocinética normal. Las movilizaciones también pretenden estimular los aferentes sensitivos que reducen la sensación dolorosa por mecanismos neurológicos normales.
Las técnicas de movilización mecánica rítmica estimulan los mecanorreceptores de gran diámetro que inhiben los nociceptores de fibras finas a nivel de la médula espinal (la puerta de entrada).
Las manipulaciones articulares
En esta técnica se aplican fuerzas hasta sobrepasar la amplitud fisiológica del movimiento de la articulación. Se utiliza para modificar las relaciones posicionales y la ruptura de adherencias y para provocar reacciones neurofisiológicas (7).
Programas de ejercicios físicos
El deterioro lento, progresivo y acumulativo de la elasticidad de los tejidos blandos de la fuerza muscular y de las condiciones circulatorias generales conduce a un desequilibrio postural y a una isquemia hística relativa que terminan produciendo dolor y disminuyendo la capacidad funcional.
En un estudio realizado para evaluar los efectos de la práctica de ejercicio en ancianos con dolor músculo-esquelético crónico se observó que tras seis semanas de entrenamiento se había producido una mejora importante en la percepción del dolor. El entrenamiento consistía simplemente en caminar (8).
Crioterapia
El uso de la crioterapia (uso del frío para el tratamiento de las heridas o las enfermedades) está ampliamente difundido en la medicina hoy en día.
Se utilizan varios métodos tales como paquetes de hielo, masaje con hielo, paquetes de gel congelados, gases refrigerantes...
Tanto los cambios en la temperatura superficial como profunda dependen del método de aplicación, temperatura inicial y tiempo de aplicación.
Los efectos biológicos y fisiológicos son debidos a la reducción en la temperatura de los tejidos, así como a la acción neuromuscular y la relajación de los músculos producida por la aplicación de frío. La aplicación de frío también disminuye la reacción inflamatoria en una situación experimental (9).
El frío incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformación plástica de los tejidos, pero disminuye el rendimiento motor.
No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la aplicación de hielo para que no se produzcan quemaduras en la piel o daños en el sistema nervioso.
En un estudio sobre perros se ha demostrado que la aplicación externa de cold-packs durante 20 minutos causa hipotermia tisular local, que persiste al menos una hora y los efectos son significativamente aumentados si se adjunta un medio de compresión (10).
En otro estudio se ha visto que con la aplicación de hielo se produce una reducción significativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se produzca una vasodilatación refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicación de frío está indicada después de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamación reactiva (11).
Criomasaje
Disminuye el umbral del dolor y la inflamación. Se aplica a lo largo de la masa muscular en fricción lenta y mantenida paralelamente a las fibras musculares dolorosas, contundidas o espásticas.
Efectos:
-- En un primer momento la reacción es de vasoconstricción.
-- Termoanalgesia al rebajar el dintel álgico de los receptores cutáneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de las fibras.
-- Disminución o bloqueo de la conducción de los impulsos nerviosos por inhibición de las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto miotático.
-- Inhibición o disminución de la inflamación y del edema local por mejor absorción intersticial.
-- Se rompe el círculo DOLOR-ESPASMO-DOLOR.
-- La sensación de quemazón y el dolorimiento puede actuar como contrairritante, activando áreas del tronco del encéfalo que ejercen influencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos como dolorosos (12).
-- Puede ser una distracción del dolor.
Duración del efecto analgésico: 3-5 ó 6 horas, según zonas.
Láser
El láser de helio-neón (HeNe) con una longitud de onda de 632,8 nm ha demostrado ser muy efectivo para promover la curación de úlceras resistentes a los métodos convencionales de terapia. Sin embargo su limitada capacidad de penetración y su bajo poder de rendimiento es menos efectivo cuando se tratan causas más profundas de producción de dolor. El láser que es más frecuentemente utilizado para la terapia del dolor es el láser diódico de galio, aluminio, arsénico, que emite luz coherente cerca de la banda de luz de infrarrojo, usualmente 820-840 nm y con una onda continua de una potencia de salida de 60 nw.
El efecto analgésico obtenido por la acción fotoeléctrica del láser diódico sobre las fibras sensitivas se refuerza por la desaparición del foco inflamatorio de los productos de deshecho celular acumulado, normalizándose la concentración tisular de sustancias productoras de dolor. La utilización del láser terapéutico vendrá basada en todo caso por la consecución de los citados efectos en las zonas afectadas originariamente por el proceso inflamatorio.
El efecto oxigenador-celular y aceleración del metabolismo protoplasmático normal de cada célula da lugar a la normalidad en la circulación a nivel de los microcapilares y a la normalización de la bomba Na-K, desapareciendo así el edema intracelular. Se consigue de esta manera un rápido aumento del drenaje venoso y linfático y por lo tanto el efecto antiflogístico.
Bioquímicamente el láser aumenta el reservorio de ATP (facilita el paso de ATP a ADP), además de su propia actividad fotoeléctrica sobre la membrana despolarizada, repolarizándola y aumentando por lo tanto su umbral de excitación, le da una interesante acción analgésica.
El láser contribuye a normalizar la situación iónica a ambos lados de la membrana despolarizada, repolarizándola y aumentando por lo tanto su umbral de excitación. Es por ello que gozará de un papel importante impidiendo la transmisión del impulso doloroso.
Visto lo cual se puede decir que el efecto del láser se resume en estos puntos:
-- Normalización de la concentración tisular de sustancias algógenas (13).
-- Interferencia del mensaje eléctrico de los nervios sensitivos al normalizar el potencial de membrana (13).
-- Actuación sobre el filtro medular de acuerdo con la teoría de Melzack y Wall (13). Activación de fibras gruesas que bloquean a las finas.
-- Bloqueo en la producción de sustancias algógenas, tipo prostaglandinas (14).
-- Estímulo en la producción de ß-endorfinas a nivel central (15).
Termoterapia
Para que un agente externo sea considerado caliente, éste debe estar por encima de los 34° C.
Con la aplicación de calor se produce una dilatación refleja y liberación de histamina, que a su vez, aumenta la permeabilidad capilar. Inmediatamente después de la aplicación disminuye el número de impulsos nerviosos, con lo que se reduce el tono muscular (7).
La dilatación de arteriolas y capilares permite, a su vez, al organismo eliminar una mayor cantidad de catabolitos.
También se produce una hiperestimulación de terminaciones nerviosas libres, produciendo un aumento del umbral de dolor.
La aplicación de calor superficial o profundo ocasiona aumentos de la temperatura hística que incrementan la plasticidad del tejido conectivo. Elevando la temperatura del tejido conjuntivo hasta aproximadamente 40° se provoca una transición térmica de la microestructura hística que favorece una mayor elasticidad cuando se estira el tejido.
Una forma de aplicar calor mediante la electroterapia es la onda corta, que tiene los siguientes efectos(14):
-- Favorece la circulación. Este hecho es más marcado si lo utilizamos a dosis bajas, pero si la intensidad es más alta y el tratamiento más prolongado se produce el efecto contrario (16).
-- Aumento de la permeabilidad capilar.
-- Activación de los procesos metabólicos, los productos metabólicos pueden ser eliminados con mayor rapidez.
-- Aumento del aporte de O2 y nutrientes a consecuencia de un mayor aporte sanguíneo.
-- El calentamiento dará lugar a la relajación muscular y a una disminución del tono gamma.
Ultrasonidos
Mecanismo de acción y efectos biológicos de los ultrasonidos (14-17):
-- Micromasaje a nivel celular.
-- Favorece la circulación sanguínea. Unos autores propugnan que se produce a causa de una activación refleja (18), lo que produciría una vasodilatación a nivel de las arterias (19). Mientras, otros autores señalan que la mejora en la nutrición de los tejidos se debe a un aumento de los movimientos arteriolares peristálticos.
-- Relajación muscular por mejora de la circulación sanguínea que dará lugar a su vez a la eliminación de estimulantes tisulares.
-- Mejora de la permeabilidad de membrana: gracias a las vibraciones mecánicas el fluido tisular es forzado a través de la membrana celular (el pH se hace menos ácido).
-- Acción refleja neural tanto en terminaciones como en raíces.
-- En nervios periféricos: los U.S continuos con una I. de 0,5-3 W/cm2 interfiere en la velocidad de conducción, frenándola.
-- A nivel central: liberación de serotonina, (el origen aún no está muy claro).
TENS
La finalidad del TENS es por todos bien conocida y el mecanismo por el cual ésta se consigue es la hiperestimulación, de manera que se activarán las fibras sensitivas gruesas que excitarán a las neuronas de la sustancia gelatinosa, dando como resultado la inhibición presináptica a nivel espinal o más alta. Esta estimulación provoca la liberalización de neurotransmisores en tronco cerebral. Tiene más utilidad en el tratamiento del dolor agudo, ya que el sistema de control endógeno (relacionado con los opiáceos) no modula la intensidad del dolor crónico asociado a niveles bajos de endorfina.
Pero por uso frecuente, y por su importancia en el tratamiento del dolor merece la pena que sea explicado con mayor detenimiento (20). Las fibras A responden mejor a la llegada de las ondas fásicas (las ondas que no se sienten en el organismo como continuas y que generalmente contiene múltiples fases de modo positivo/negativo). Por el contrario, las fibras C aparentemente reaccionan mejor a las formas de ondas continuas, por ejemplo una corriente alterna de alta frecuencia puede ser demasiado alta en frecuencia para que el organismo pueda distinguir estímulos individuales y por lo tanto se sienten de forma continua. El fin será aumentar la transmisión de fibras A sin aumentar la transmisión de las fibras C (dolor). Así una señal de dolor podría bloquearse eficazmente mediante el mecanismo de puerta en el interior de la célula T.
Para su aplicación se emplean electrodos de superficie colocados sobre la piel, aplicando estímulos de alta frecuencia y baja intensidad, que deben ser suficientes para producir parestesias, pero no sensación dolorosa o contracciones musculares.
Con el TENS se obtienen buenos resultados cuando el dolor es agudo y está bien localizado. Es muy efectivo en el tratamiento en el dolor postraumático, postoperatorio y postparto, que responden es el 80-90% de los casos. Es menos efectivo en el dolor difuso especialmente si tienen una localización difusa y profunda.
Está indicado en el dolor neuropático o neurogénico crónico (dolor de muñón, compresiones nerviosas periféricas, lesiones por avulsión...).
En este caso las éxitos iniciales llegan al 60-65%, aunque después de uno o dos meses sólo el 20-30% de los pacientes continúan con los efectos analgésicos(21).
Relajación
El término relajación significa aflojar, distraer (la atención de uno mismo) para estar menos tenso.
La relajación es una técnica que va dirigida a cambiar actitudes y comportamientos aprendidos en relación al dolor crónico, o sea, intenta cambiar la propia experiencia subjetiva respecto a la sensación de dolor.
Puede ser inducida de muchas maneras, tales como relajación muscular progresiva, imaginación dirigida, entrenamiento disciplinario, biofeedback y autohipnosis.
El proceso mental subyacente produce un estado psicológico anormal que no parece depender de la técnica que lo ha provocado. Este estado psicológico se conoce como reacción de relajación y es una respuesta innata de características idénticas a la reacción de lucha o de huida.
Cuando se produce la relajación se genera una reacción orgánica caracterizada por alteraciones en el sistema nervioso central, que se advierten por un aumento del sincronismo en las gráficas electroencefalográficas, en la periferia por reducción del consumo de oxígeno, de las frecuencias cardíaca y respiratoria y de la presión sanguínea, así como por un aumento de la resistencia eléctrica de la piel y alteración del flujo sanguíneo de ésta. Estos cambios son compatibles con una disminución de la capacidad de excitación del sistema nervioso simpático, que puede presentar una menor respuesta a la noradrenalina.
En el campo del dolor se ha demostrado que la migraña y las cefaleas tensionales mejoran al provocar la reacción de relajación por técnicas diversas. También se ha observado una mejora en el dolor provocado por el cáncer (22).
Se ha demostrado que tras seguir un programa de relajación, pacientes con dolor lumbar crónico refieren: menos dolor, un mayor control del mismo, actividades y sentimientos más placenteros y menores sentimientos de depresión. Además, estos beneficios se mantienen en el tiempo (23). La eficacia de cada una de las técnicas es prácticamente la misma, sin que ninguna técnica sea superior a cualquier otra.
Por lo tanto existen unos beneficios potenciales para la persona con dolor:
-- La interrupción del ciclo la observamos en la relajación de los músculos esqueléticos (previene que empeore la situación).
-- Aumenta la confianza y la sensación de autocontrol al afrontar el dolor.
-- Distrae el dolor.
-- Aumenta la eficacia de otras medidas de alivio al dolor (24).
-- Desensibiliza a las personas de los aspectos productores de ansiedad de un procedimiento doloroso.
Podemos concluir, pues, que la relajación no sustituye a otros procedimientos pero ayuda (12).
EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN DIFERENTES SUPUESTOS
Se han querido presentar aquí una serie de investigaciones realizadas sobre tratamientos para el dolor realizados en enfermedades con gran prevalencia de este síntoma.
QUEMADURAS
En un estudio realizado sobre 28 pacientes con quemaduras a los que se dividió en un grupo control y en otro grupo al que se realizó tratamiento con masaje, se descubrió que la ansiedad y los niveles de cortisol disminuyeron y mejoró la actividad, la vocalización y la ansiedad desde el primer día hasta el último de masaje.
A largo plazo también se observó una disminución en la depresión y en la angustia (25).
FIBROMIALGIA
Se realizó un estudio sobre 21 pacientes afectas de fibromialgia a las que se prescribió un tratamiento quiropráctico. Se realizaron mediciones de movilidad lumbar, cervical y flexibilidad de los miembros inferiores. Así como de fuerza, flexibilidad, puntos trigger, calificación del dolor, síntomas percibidos.
Se observó que con un tratamiento quiropráctico consistente en: manipulación, terapia de tejidos blandos y estiramientos se obtuvieron mejoras en la movilidad cervical, lumbar y de las extremidades inferiores así como en los niveles de dolor (26).
En otro estudio se comparó el efecto que tenían sobre varios parámetros psicológicos del dolor dos tratamientos diferentes: por un lado baños galvánicos y por otro lado relajación con el entrenamiento de Jacobson. Con ambos tratamientos se obtuvieron efectos positivos y no hubo diferencias significativas ni en el comportamiento del dolor, ni en los síntomas psicológicos ni en la calidad del sueño (27).
DOLOR CRÓNICO EN EL TOBILLO
En este caso hemos presentado el estudio que se llevó a a cabo con una nueva técnica de movilización del tejido blando: «Soft tissue movilization technique (ASTM)» (28), sobre un sujeto con dolor crónico en el tobillo.
El atleta objeto de estudio tenía dolor con la actividad, dolor a la palpación, rango de movimiento disminuido y pérdida de función. ASTM es una alternativa no quirúrgica de tratamiento que está siendo investigada en Performance Dynamics. ASTM es una técnica que utiliza instrumentos diseñados ergonómicamente que asisten al terapeuta en la rápida localización y efectivo tratamiento de áreas que tienen una excesiva fibrosis de tejido blando. Esto es seguido de estiramientos y de un programa de fortalecimiento.
Tras seis semanas el atleta no tenía dolor y había ganado la totalidad del movimiento y de la función.
PATOLOGÍA DE COLUMNA
Como ya hemos visto en la introducción, la patología de columna vertebral es una de las causas más frecuentes por las que las personas acuden a ver a un fisioterapeuta, y por lo tanto vamos a presentar diversas modalidades de tratamiento que han sido sometidas a estudio.
En un estudio realizado en el JFK Medical Center (29) sobre 21 pacientes afectados de dolor de cuello y dolor de cabeza tensional, se aplicó el siguiente protocolo de tratamiento: TENS, tracción, masaje, vibración y acupresión (aplicada en la frente, en la columna cervical posterior y en la escápula).
No se produjo ninguna complicación y se produjo una diferencia estadísticamente significativa en los resultados obtenidos en las escalas analógicas para el dolor de cuello y el de cabeza.
En un estudio similar efectuado por el Mercy Medical Center, también se obtuvieron mejoras significativas con el siguiente tratamiento: reeducación postural, ejercicios isotónicos, estiramientos y masaje de la musculatura espinal (30).
Para el tratamiento del dolor en la zona lumbar, en la bibliografía revisada (31, 32) se obtienen los mejores resultados con tratamientos combinados de recentraje articular (quiropraxia), masaje y ejercicio activo tanto de estiramiento como de reeducación postural.
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME COMPARTIMENTAL CRÓNICO DEL TIBIAL ANTERIOR
Se realizó un estudio en el Olympic Park Sports Medicine Centre de Melbourne (23) sobre siete atletas que no hubieran recibido ningún tratamiento previo. Se realizó tratamiento con masaje durante cinco semanas: dos sesiones la primera semana y una sesión a la semana el resto del tratamiento. Posteriormente entre las sesiones se realizaba un programa de estiramientos tanto del compartimento anterior como del compartimento posterior. Se obtuvo tras el tratamiento un aumento del rendimiento en el movimiento de dorsiflexión y una disminución en el dolor.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
En muchas ocasiones el dolor en la articulación témporo-mandibular se presenta como consecuencia de una reducción en la movilidad bilateral debido a una inmovilización tras una actuación sobre la dentadura. Para tratar este problema se recomienda el siguiente tratamiento combinado: control de la inflamación, manipulación y movilización de la articulación temporomandibular y relajación de los músculos laterales. El control de la inflamación se puede realizar con masaje local con hielo.
Un ejercicio adecuado para la movilización de la articulación y el estiramiento de los tejidos sería el siguiente: apertura resistida de la mandíbula con resistencia en la barbilla a partir del rango máximo de movimiento (34).
Además, se ha demostrado que la fonoforesis con gel de indometacina al 1% tiene un importante poder analgésico aplicada sobre esta articulación (35). Para la dosis aplicada con ultrasonido se manejan los siguientes parámetros: frecuencia de 0,8 a 1,5 Mhz a 1,5 W/cm2 de potencia durante 15 minutos.
HERPES ZÓSTER
Según David N. Irani et al (36) es necesario seguir las siguientes recomendaciones para el tratamiento del herpes zóster agudo: aplicación de compresas frías sobre las áreas involucradas o tomar un baño de agua fría dos veces al día. La exposición al calor o al agua caliente debe ser evitada, ya que esto puede extender el picor a zonas más lejanas. Tras la limpieza las lesiones deben ser cubiertas con una fina gasa. Los pacientes deben ser educados para que no lleven ropa estrecha encima del sarpullido, ya que esto produce mayor irritación. El prurito puede ser calmado con productos tópicos que contienen loción de calamina, y que pueden ser suplementados con antihistamínicos orales en caso de ser necesario.
El dolor asociado al herpes zóster agudo varía de un paciente a otro. El dolor medio puede ser aliviado con aplicaciones tópicas de crema de capsaicina, pero sólo cuando las lesiones se han secado totalmente.
En muchos casos se presenta a largo plazo la complicación más común del herpes zóster, es decir, la neuralgia postherpética.
En este caso muchos pacientes han mostrado una buena respuesta a la terapia con láser. Moore et al (37) han encontrado una reducción en los niveles de dolor del 74%. Los pacientes fueron tratados con un láser diódico de GaAIAs (830 nm: 60 mW) con el láser aplicado en contacto con el centro de una superficie de 2cm2, a lo largo de toda el área afectada, dando 24-30 J/cm2 a cada punto. El tratamiento fue realizado dos veces a la semana durante cuatro semanas. Usando un protocolo idéntico pero durante un extenso período de 12 semanas Kemmotsu et al (38) encontraron una atenuación del dolor al final del tratamiento del 89%. Otsuka y sus colegas (39) usaron un láser HeNe de 8,5mW para tratar el sarpullido agudo del herpes zóster. Una vez que el sarpullido de la piel había sido aliviado se continuó usando un láser diódico de GaAIAs (830 nm: 60 mW). En el primer mes de tratamiento el dolor fue reducido en un 76%, con una mejora al final del tratamiento del 97%. La pronta introducción de la terapia láser produce una rápida resolución del herpes zóster agudo y reduce la incidencia de la neuralgia postherpética.
CÁNCER
Las recomendaciones que se van a presentar a continuación respecto al tratamiento fisioterápico del dolor en el cáncer han sido extraídas de las publicaciones de la American Cancer Society (40). Se van a estudiar individualmente las características de aplicación de diferentes técnicas fisioterápicas para el dolor en el cáncer.
Calor
Como ya hemos visto anteriormente, las aplicaciones superficiales de calor tanto por convección como por conducción incrementan el flujo sanguíneo hacia la piel y órganos superficiales y disminuyen el flujo se sangre a tejidos inactivos como la musculatura inmediatamente situada por debajo. El calor induce vasodilatación, lo que incrementa el oxígeno y los nutrientes liberados a los tejidos dañados. También disminuye la rigidez articular incrementando las propiedades elásticas de los músculos.
En relación a la utilización de la termoterapia en pacientes con cáncer hay que decir que si el paciente tiene disminución de la sensibilidad en la piel es necesario proteger la piel con ropas y además es necesaria una monitorización de la situación de la piel. Por otra parte, no debemos aplicar calor en tejidos que han sido sometidos a radioterapia.
Modalidades de termoterapia que desarrollan calor profundo, tales como onda corta, microondas, ultrasonidos, no deben ser aplicados directamente sobre la localización del cáncer.
Frío
El frío no debe ser aplicado sobre tejidos que hayan sido dañados por la radioterapia y es una contraindicación para cualquier situación en la que el frío aumente los síntomas, como por ejemplo en enfermedad vascular periférica, síndrome de Raynaud''s, y otras enfermedades vasculares o del tejido conectivo.
Con respecto a las articulaciones el frío, produce un aumento en el rango de movimiento, pero en otros casos lo disminuye de manera que debemos evitar el frío en estos pacientes.
Masaje
Es una terapia que suele resultar muy confortable y se utiliza para ayudar a la relajación y tratar dolores generales en particular aquellos consecuencia de largos períodos de inmovilización por parte del paciente.
Ejercicio
El ejercicio es una terapia muy importante en el tratamiento del dolor crónico y subagudo porque fortalece los músculos débiles, moviliza las articulaciones rígidas, restaura la coordinación, restablece la función cardiovascular y mejora el confort del paciente.
En caso de que el paciente sea incapaz de hacer actividad por sí mismo se debe enseñar a las familias para que realicen una simple rutina de movilizaciones para mantener el rango articular y masaje para minimizar el disconfort y preservar la longitud muscular y la función articular. Las movilizaciones pasivas no deben ser realizadas si incrementan el dolor. Durante el dolor agudo el ejercicio debería ser limitado a la realización del rango de movimiento activo por parte del paciente. Todas las formas de ejercicio que incluyen el mantenimiento de pesos deberían ser evitadas cuando es posible que se produzcan fracturas debido a la invasión de algún hueso por algún tumor.
El posicionamiento correcto es otro método simple para promover el confort y prevenir o aliviar el dolor. Los fisioterapeutas deben asegurarse de que los pacientes encamados están colocados en un correcto alineamiento del cuerpo, de que los pacientes son reposicionados frecuentemente, de que la condición de la piel es vigilada y de que se realicen ejercicios para mantener el rango de movimiento articular.
Inmovilización
La inmovilización, o lo que es lo mismo, la restricción de movimiento es frecuentemente usada para controlar episodios de dolor agudo y para estabilizar fracturas u otro tipo de problemas en los miembros, las articulaciones o en ambos. Cuando la inmovilización es necesaria lo mejor es realizarla con vendajes funcionales o con férulas de termoplástico que pueden ser usadas para mantener el alineamiento óptimo del cuerpo.
Por ejemplo, la inmovilización es necesaria para prevenir fracturas en pacientes con metástasis en los huesos. Tanto los pacientes como sus familias deben ser instruidos para saber cómo deben colocar las férulas correctamente y cómo prevenir la torsión durante el posicionamiento y las vueltas.
La inmovilización prolongada debería ser evitada a ser posible para prevenir la rigidez articular y la atrofia muscular, así como el desacondicionamiento cardíaco y otros efectos indeseables.
Tabla.Efectos fisiológicos de las diferentes técnicas fisioterápicas | ||||||||||
| Láser | Termo- terapia | O.C. | U.S. | TENS | Relaja- ción | Crioma- saje | Masaje | Vibraciones | ||
| Disminución espasmo | * | * | ||||||||
| Aumento circulación | * | * | * | * | * | |||||
| Disminución inflamación | * | * | * | |||||||
| Aumento umbral | * | * | * | * | * | |||||
| Disminución ansiedad | * | * | ||||||||
| Relajación muscular | * | * | * | * | ||||||
| Drenaje linfático | * | * | ||||||||
| Drenaje venoso | * | |||||||||
| Aumento secreción endorfinas | * | * | ||||||||
| Descarga histamínica | * | |||||||||
| Liberación ß-endorfinas | * | * | ||||||||
| Disminución sustancias algógenas | * | * | * | * | ||||||
| Liberación serotonina | * | |||||||||
Intervención psicosocial
Las intervenciones psicosociales son una parte importante de una aproximación multidisciplinar para el control del dolor. Pero hay que puntualizar que cuando las intervenciones psicosociales son efectivas para el alivio del dolor nunca hay que concluir que el dolor no es real.
Lo que la gente piensa está directamente relacionado con lo que siente, y cambiar lo que se piensa sobre el dolor pueden cambiar la sensibilidad hacia el dolor y los sentimientos y reacciones hacia él.
Las técnicas de relajación y visualización son usadas para mejorar el estado mental y la relajación física.
La relajación mental conduce a un alivio de la ansiedad y una relajación física conduce a una reducción de la tensión muscular. Las técnicas de relajación incluyen ejercicios de concentración en la respiración, relajación muscular progresiva, meditación y relajación asistida por la música. Las técnicas de relajación simple deberían ser usadas para episodios de dolor breve, durante procesos en los que la capacidad de concentración del paciente está comprometida por un dolor severo, un alto nivel de ansiedad o fatiga.
Muchos pacientes con cáncer presentan un alto grado de motivación para utilizar métodos cognitivos, los cuales son frecuentemente efectivos no sólo para controlar síntomas, sino que también se utilizan para restaurar el autocontrol del paciente, la eficacia personal y la participación activa en su cuidado.
La intervención psicosocial debería ser introducida pronto en el curso de la enfermedad para que los pacientes puedan aprender y practicar estas estrategias mientras tengan suficiente fuerza y energía. Cuando son introducidas tempranamente tienen más posibilidades de éxito, lo que alimenta la motivación de los pacientes para continuar usándolas.
Las intervenciones psicosociales requieren diferentes niveles de entrenamiento y experiencia por parte de los fisioterapeutas.
Educación
La finalidad de la educación del paciente es involucrar a los pacientes es el control de su dolor. Uno de los pasos más importantes hacia la mejora del control del dolor en el cáncer es la buena comprensión del paciente sobre la naturaleza de su dolor, su tratamiento y del rol que ellos necesitan jugar en el control del mismo. Los pacientes deben ser animados para que incluyan el control del dolor en su propio cuidado. Para mejorar su comprensión de la terapia medicamentosa y sus efectos es necesario poner en conocimiento del paciente las siguiente información:
-- El uso de opiáceos no conduce a la adicción.
-- La tolerancia a los analgésicos opiáceos debe ser combatida mediante pequeños ajustes que aumentan la dosis.
Muchos pacientes piensan que si se quejan de dolor los sanitarios no van a pensar que son malos pacientes. A causa de este tipo de preocupaciones, algunos pacientes que están tomando opiáceos y a los que se les ha dicho que los tomen regularmente los toman sólo cuando el dolor es severo. Se les debe avisar de que la prevención del dolor con el uso regular de analgésicos es conveniente.
Para tener los efectos deseados la información debe ser presentada más de una vez y de más de una forma diferente debido a que los pacientes asimilan la información de más de una fuente diferente.
Informar a los pacientes sobre qué es lo que puede suceder aumenta la habilidad de los mismos para enfrentarse a la situación. Además se ha visto que informar a los pacientes sobre los posibles efectos de la terapia no incrementa los efectos secundarios u otros efectos adversos.
DOLOR EN EL MANGUITO DE LOS ROTADORES
Según David Martín (41) las medidas iniciales para aliviar el dolor incluyen: ultrasonidos, aplicación de calor antes del estiramiento de hombro y del ejercicio y aplicación de frío tras exceso de actividad.
El masaje transverso profundo es usado para el alivio de los trigger points en el trapecio, el elevador de la escápula y en los músculos periarticulares.
Sin embargo el punto más importante a utilizar por la Fisioterapia es el ejercicio dirigido a restaurar el rango de movilidad articular al hombro y estiramiento de los músculos del manguito, del deltoides y de los músculos periarticulares.
Una vez que el paciente ha conseguido casi todo el rango de movilidad es necesario enfatizar en la potenciación de los músculos del manguito para prevenir la aproximación dinámica del húmero hacia el acromión y el consiguiente impigment durante la elevación activa.
El reforzamiento se puede realizar por ejemplo con bandas elásticas que proporcionan diferentes grados de resistencia, pero siempre evitando el arco de movimiento del impigement que va de 70° a 120° de flexión.
SIDA
Los síndromes dolorosos que tienen lugar en el SIDA son muy variables en cuanto a su naturaleza y etiología. Los más comúnmente encontrados hasta la fecha son los siguientes: dolor sensorial debido a neuropatía periférica, dolor debido al Sarcoma de Kaposi, dolor de cabeza, dolor faríngeo y abdominal, dolores articulares, musculares y debidos a problemas dermatológicos.
Los síndromes dolorosos vistos en el SIDA se clasifican en tres tipos: aquellos directamente relacionados con la infección o que son consecuencia de la inmunosupresión. Aquellos debidos a las terapias para combatir el SIDA y aquellos que no tienen nada que ver con las terapias o con el SIDA.
Las neuropatías periféricas son uno de los dolores más comunes en relación a la infección y afecta al 30% de la gente que tienen SIDA (42, 43).
La neuropatía puede ser causada por: toxinas, otras terapias en relación con el HIV, diabetes, neuralgia postherpética, alcohol, deficiencias nutricionales, la quimioterapia usada para tratar el sarcoma de Kaposi...
Desde la Fisioterapia se aconseja afrontar el cuadro globalmente mediante: crioterapia, termoterapia, TENS y técnicas de relajación (44).
CONCLUSIONES
-- Existen una gran variedad de técnicas fisioterápicas para la lucha contra el dolor.
-- La elección de la aplicación de unas u otras depende del punto de actuación de las mismas, aunque los mejores resultados se obtienen con la combinación de varias técnicas para afrontar los problemas desde todos sus frentes.
-- Cuanto mayor es la extensión, la calidad y la duración del dolor mayor es la necesidad de recurrir a diversas técnicas.
-- La Fisioterapia ofrece posibilidades tanto de tratamiento coadyuvante como de tratamiento único en el tratamiento del dolor.
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