INTRODUCCIÓN
Las quemaduras, representan actualmente uno de los accidentes más graves, frecuentes e incapacitantes que existen, por ello, los autores de este artículo, hemos considerado interesante analizar determinados datos registrados en las historias clínicas de 100 pacientes ingresados en el Instituto del Quemado del Hospital de Córdoba-Argentina, con el fin de poder proponer un protocolo de tratamiento fisioterápico en los diferentes tipos de quemaduras, así como adaptarlo a las diferentes etapas por las que discurre su proceso de cicatrización.
A través del análisis realizado en las historias clínicas, nos planteamos los siguientes objetivos:
Fig. 1. Causas de internamiento.
MATERIAL Y MÉTODOSSe analizó una muestra de 100 historias clínicas de pacientes adultos (mayores de 14 años), del archivo del Instituto del Quemado de Córdoba-Argentina sobre un total de 165 según estadísticas (174 con reingresos), correspondientes al periodo de tiempo comprendido entre Enero de 2000 y Enero de 2001.
Se contabilizaron los casos y las características de acuerdo a los objetivos planteados, calculando para cada uno de ellos una media aritmética. Los datos capturados fueron depurados y tabulados.
Luego, se procedió al cálculo y a la graficación para concluir con la inferencia sobre los resultados, utilizando herramientas estadísticas manuales y sistemas de procesamiento electrónico de datos (editor de textos y hoja de cálculo con gráficos).
En los casos en los que se especifica “sin datos” o similares se refiere a pérdida de historias clínicas, inespecificidad en el informe médico, pérdida parcial o total de la historia clínica por derivación de la misma (tribunales, otros servicios, defunciones, etc.).
RESULTADOS
Las causas de internamiento sobre 100 casos (fig. 1) fueron las quemaduras en el 73 % (73 pacientes) y en el 27 % (27 pacientes) otras causas.
El promedio de internación fue de 16 días. La edad media de los varones era de 42 años y de 48 las mujeres. En cuanto a la distribución por sexo, el 52 % eran hombres y el 48 %, mujeres.
Tipos de quemaduras
El Dr. Fortunato Benaim, en el 3. er Congreso Internacional de Investigaciones en Quemaduras, celebrado en la ciudad de Praga en 1970, ante la necesidad de unificar criterios en cuanto a la clasificación de las quemaduras según su profundidad, presentó una ponencia con el título “Opinión personal sobre una clasificación uniforme para la profundidad de las quemaduras”.
Los autores de este trabajo consideramos que aunque esta clasificación se haya realizado hace 30 años, sigue teniendo vigencia, y es la clasificación por la cual nos regimos a la hora de clasificar las quemaduras, según el tipo y la profundidad:
Tipo A (superficial): epidérmica y dérmica superficial.
Tipo AB (intermedia): dérmica profunda.
Tipo B (total): piel total.
En la revisión de las historias clínicas, nos hemos encontrado con: tipo A, 12,22 % sobre los casos totales; tipo AB, 74,26 % sobre los casos totales; tipo B, 13,52 % sobre los casos totales.
Causas
Las causas más frecuentes de quemaduras (sobre 73 casos) se muestran en la tabla 1 y en la figura 2 y fueron las siguientes: fuego directo (accidentes domésticos, accidentes de trabajo, discapacitados, epilépticos, intentos de suicidio, agresiones) (fig. 3), líquidos, objetos calientes, quemaduras eléctricas, quemaduras químicas, quemaduras de sol, pirotecnia.
Los porcentajes por otras causas de internamiento se pueden observar en la figura 4 y fueron principalmente: cirugía plástica 48,15 %; 13 pacientes; secuelas por quemaduras 14,81 %, 4; pacientes; escarectomías 14,80 %, 4 pacientes; injertos 14,80 %, 4 pacientes; donantes de piel 7,42 %, 2 pacientes.
Tabla 1. Causas más frecuentes de quemaduras
Fig. 2. Causas más frecuentes de quemaduras (sobre 73 quemados).
Fig. 3. Causas más frecuentes de quemadura por fuego directo (sobe 73 casos).
Fig. 4. Otras causas de internamiento (sobre 27 casos).
Tabla 2. Autoinjertos y evolución (n = 100)
Signos y síntomas
Los principales síntomas y signos encontrados por orden de frecuencia fueron los siguientes:
Tabla 3. Patologías encontradas
Se autoinjertaron 55 casos (55 %) sobre 100 casos, con un tiempo de 7 a 15 días. La evolución fue buena en el 96 % y mala en el 4 % restante, en 2 % por infecciones y en otro 2 % por otras complicaciones (tabla 2).
Patologías previas y complicaciones
Patologías previas (n = 100): sin patología, 13 %; con patología, 77 %; sin datos, 10 %.
Se encontraron las patologías qe se muestran en la tabla 3.
Complicaciones
Se encontraron las siguientes complicaciones: los diabéticos e hipertensos empeoraron sus patologías de base.
Infecciones: herida (biopsia, escara) (Gramnegativos, Pseudomonas , Staphylococcus , hongos (Candida); Urocultivo ( Escherichia Coli , Candida); hemocultivo ( Staphylococcus Meticilino); cultivo de catéter (bacilos gramnegativos).
Datos de laboratorio
En la tabla 4 se exponen los principales datos de laboratorio encontrados.
Soporte nutricional
Se tuvo en cuenta en los pacientes el porcentaje de la quemadura, la localización, la gravedad y las condiciones clínicas.
Las vías de aporte nutricional empleadas fueron la oral, oral reforzada, la enteral y la parenteral.
El soporte nutricional enteral y por vía oral reforzada de forma precoz, disminuyó el tiempo de internación y aceleró la epitelización de las heridas, tomando en cuenta el promedio general de días de internamiento.
Intervención psicológica
En la tabla 5 se relacionan los trastornos encontrados desencadenados por el shock postraumático.
El stress psicológico se produce antes y durante las maniobras terapéuticas, como son la balneoterapia, las curas, estar desnudos ante desconocidos, rozar metales fríos como la bañera, retirar el vendaje pegado, etc.
Morbimortalidad
Fueron ingresados 165 casos, de los cuales fueron dados de alta 155 y 10 pacientes fallecieron. Las causas de muerte fueron distress respiratorio y paro cardíaco, fallo hemodinámico y sepsis.
DISCUSIÓN
Una vez analizados los datos de las 100 historias clínicas, nos hemos planteado proponer un posible tratamiento de fisioterapia, adecuando éste a los diferentes tipos de quemaduras según su profundidad, y según la etapa de cicatrización en la que se encuentre ésta, nuestro planteamiento es el siguiente:
Tabla 4. Datos de laboratorio
Tabla 5. Patología psicológica asociada
Quemaduras tipos A y AB1
Las quemaduras tipo “A” son quemaduras superficiales, que evolucionan a la curación de forma espontánea, no requieren de injerto cutáneo, con lo cual el tratamiento de fisioterapia se realiza mientras dura la etapa de repitelización:
b) Técnicas de desobstrucción bronquial (con el inhalador para fluidificar las secreciones, A.F.E.S y vibraciones)
c) Técnicas de expansión costopulmonar
Quemaduras tipo B
Las quemaduras tipo “B”, son quemaduras totales, profundas, que necesitan un injerto de piel para su tra-tamiento 7,8 . En este apartado en muchas ocasiones se incluyen las quemaduras tipo “AB” ya que en estas quemaduras el pronóstico evolutivo es dudoso, pues no puede asegurarse si podrá esperarse una cicatrización espontánea o será necesario recurrir a un injerto, en el caso de que cicatricen espontáneamente el tratamiento de fisioterapia que se lleva a cabo es el descrito en el apartado anterior, si por el contrario es necesario recurrir a un injerto, el tratamiento de fisioterapia utilizado será igual que para las quemaduras tipo “B”. El tratamiento propuesto es el siguiente:
Primera etapa
Desde el momento de producirse la quemadura hasta la escarectomía. Se espera entre 7 y 10 días para ver la evolución 9 , en la evolución de la quemadura hay ocasiones en las que quemaduras tipo “AB” pasan a convertirse en quemaduras tipo “B”, y viceversa. El tratamiento en esta primera etapa es similar al de las quemaduras tipo “A”
Segunda etapa
Desde la escarectomía hasta el injerto. En principio se suspende la balneoterapia y se realiza curación bajo anestesia, observando si la zona reepiteliza 10 , en caso contrario se procede a injertar en 7-10 días. Los objetivos a conseguir en esta fase son:
Tras el injerto. Se mantiene un período de 48 a 72 horas de reposo total, durante el que se sitúa al paciente en una estricta posición de máxima extensión cutánea, fundamental para evitar la aparición de retracciones en la piel. Después de ese periodo de reposo se continúa con el tratamiento anterior al que se le suman las siguientes medidas:
Tratamiento ambulatorio, en el que se plantearán los siguientes objetivos:
Las quemaduras más frecuentes son las ocasionadas por fuego directo. Dados los resultados, se presume una relación directa entre este porcentaje y el de quemaduras del tipo AB, lo que abre una nueva línea de investigación.
Se confirma la elevada incidencia de quemaduras ocasionadas por accidentes domésticos, lo que indica que es necesario realizar labores preventivas en este ámbito.
En este trabajo, se realiza una propuesta de tratamiento fisioterápico en el paciente quemado. En el momento de pautar un tratamiento de fisioterapia, hay que adecuar éste a cada paciente, ya que no debemos olvidar que la mayor parte de los pacientes quemados (77 %) presentan otras patologías, patologías que van acompañadas en muchos casos de trastornos psicológicos (depresión, ansiedad, etc.).
Correspondencia:
Marcelo Chouza Insua
E.U de Fisioterapia de A Coruña Campus de Oza, s/n 15006 A Coruña E-mail: marchi@udc.es