Artículo
Valoración fisioterápica del paciente respiratorio
Physical assessment of the respiratory patient
S. Souto Camba
L. González Doniz
Profesoras titulares de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de A Coruña
Correspondencia:
Sonia Souto Camba
Escuela Universitaria de Fisioterapia
Centro Universitario de Oza
Campus de Oza. Oza, s/n
15006 A Coruña
RESUMEN
Con este trabajo se pretende presentar los diferentes parámetros y métodos de valoración a emplear en un paciente respiratorio, estableciendo su relación con la selección de técnicas de Fisioterapia respiratoria más adecuadas en cada caso.
El trabajo es el resultado de una importante revisión bibliográfica al respecto de la experiencia docente en el ámbito de la Fisioterapia respiratoria en los últimos 7 años y de la experiencia clínica en la aplicación de estos métodos. De este modo llegamos a la conclusión sobre la necesidad de que el fisioterapeuta incorpore en el ámbito de la Fisioterapia respiratoria procedimientos de valoración objetivos, de sencilla ejecución técnica y gran valor por la información clínica que aporta sobre la función respiratoria del paciente, como son la espirometría, la medición de presiones máximas y la pulsioximetría. De este modo podrá incrementar la eficacia de sus tratamientos y objetivar los resultados de los mismos.
PALABRAS CLAVE
Valoración; Fisioterapia respiratoria; Cuidados respiratorios.
ABSTRACT
The aim of this work is to present the different parameters and methods of assessments which can be used with a respiratory patient, establishing its relation to the set of respiratory Phisiotherapy techniques most suitable for each case.
This work is the result of an important bibliographic revision, of the teaching experience in the field of the respiratory Physiotherapy for the last seven years and of the clinical experience in the use of these methods. In conclusion we agree about the necessity that the physiotherapist includes objective procedures of assessment in the field of the respiratory Physiotherapy; these procedures should be technically easy to perform and they will be of great value due to the clinical information they provide about the respiratory function of the patient, such as the spirometry, the measuring of the maxima pressures and the pulse oximetry. In this way he will be able to increase the effectiveness of his treatments and abjectify their results.
KEY WORDS
Assessment; Respiratory Physiotherapy; Respiratory care.
INTRODUCCIÓN
Uno de los puntos más importantes dentro de toda intervención asistencial en Fisioterapia lo constituye la valoración del paciente. En función de los datos obtenidos durante la misma, el fisioterapeuta puede seleccionar aquellas técnicas de tratamiento que considere más adecuadas a cada caso en particular de cara a obtener los resultados perseguidos. Al mismo tiempo permite obtener datos de la evolución del paciente, evaluar la eficacia del tratamiento aplicado, así como establecer una discusión y una reflexión crítica sobre los motivos que condicionaron dicha evolución. De ahí la importancia de que las herramientas de valoración empleadas sean lo más objetivas posibles, dando poco margen a la subjetividad del explorador en la obtención e interpretación de los resultados.
Hasta hace poco, la Fisioterapia respiratoria contaba con pocas herramientas para valorar los diferentes parámetros de función pulmonar de sus pacientes. En la actualidad a los clásicos procedimientos de valoración, como son la escala de Sadoul para valoración de la disnea, la auscultación y palpación para la localización de secreciones y la toracometría para valoración de la capacidad de expansión torácica se le suman otros que la evolución tecnológica, la simplificación y abaratamiento de los equipos han permitido extender su uso. Es el caso de la espirometría y la medición de las presiones respiratorias estáticas máximas, cuyo uso no se circunscribe única y exclusivamente al diagnóstico de la función pulmonar, sino que se aplican para la planificación del tratamiento de Fisioterapia, el control de la evolución de los pacientes y de la eficacia de las técnicas empleadas.
Con este trabajo se pretende dar a conocer los métodos utilizados por el fisioterapeuta para la valoración del paciente con afecciones respiratorias y establecer la relación entre la información que proporcionan y el abordaje terapéutico a desarrollar.
Los parámetros de valoración del paciente respiratorio aparecen recogidos en la tabla 1 y las diferentes técnicas de Fisioterapia respiratoria en la tabla 2.
Tabla 1. Parámetros de valoración del paciente respiratorio |
| -- La disnea. |
| -- La tos. |
| -- La expectoración. |
| -- La estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal. |
| -- El patrón ventilatorio. |
| -- Los ruidos respiratorios. |
| -- La musculatura respiratoria. |
| -- Los volúmenes y flujos pulmonares. |
| -- La maniobra inhalatoria. |
| -- La saturación de oxígeno. |
| -- La capacidad funcional y tolerancia a la actividad física. |
Tabla 2. Técnicas de fisioterapia respiratoria | |
| -- Técnicas de desobstrucción bronquial. Objetivo: la eliminación de secreciones: | |
| * Técnicas que utilizan las ondas de choque para la desobstrucción: vibración, percusión y flutter. | |
| * Técnicas que utilizan la acción de la gravedad: drenaje postural. | |
| * Técnicas que utilizan las variaciones del flujo aéreo: la reeducación de la tos, los aumentos del flujo espiratorio, la técnica de espiración forzada, el drenaje autógeno y la espiración lenta total a glotis abierta en decúbito lateral (ELTGOL). | |
| Clasificación según la 1.ª Conferencia de Consenso en Kinesiterapia Respiratoria. Lyon, 1994. | |
| -- Técnicas de kinesiterapia respiratoria. Objetivo general: prevenir y tratar afecciones respiratorias del tórax a través de ejercicios terapéuticos: | |
| * Reeducación diafragmática y ventilación dirigida. | |
| * Reeducación costal: expansión de la caja torácica. | |
| * Técnicas de flexibilización de la caja torácica. | |
| * Técnicas de mantenimiento de la musculatura respiratoria. | |
RESULTADOS: MÉTODOS DE VALORACIÓN
Valoración de la disnea
La disnea se define como una sensación subjetiva de falta de aire, asociada a una percepción de mayor trabajo respiratorio. Durante la misma se pierde el automatismo de la respiración, que pasa a un plano consciente como una respiración dificultosa con relación al nivel de actividad física desarrollada.
El hecho de que se trate de una sensación subjetiva la hace más difícil de valorar. Existen numerosas escalas de valoración propuestas para ello, escalas que tienen en común el relacionar la sensación de ahogo con el nivel mínimo de actividad acompañante, puesto que la repercusión funcional más importante de este síntoma respiratorio es la disminución de la tolerancia al ejercicio físico, siendo la deambulación una de las principales actividades básicas afectadas. La escala de Sadoul, validada internacionalmente, responde a esta característica y clasifica la disnea en seis grados (tabla 3).
Tabla 3. Escala de Sadoul de valoración de la disnea |
| -- Grado 0. Ausencia de disnea. |
| -- Grado 1. Disnea después de esfuerzos importantes o subir dos pisos de escaleras. |
| -- Grado 2. Disnea al subir un único piso de escaleras o con la marcha rápida en una ligera subida. |
| -- Grado 3. Disnea durante la marcha normal por terreno llano. |
| -- Grado 4. La disnea se manifiesta con la marcha lenta. |
| -- Grado 5. Disnea ante los mínimos esfuerzos. |
Además de su intensidad, otros aspectos a valorar en relación a este síntoma respiratorio son: su forma de instauración, la presencia de factores desencadenantes específicos, la presencia de ruidos respiratorios acompañantes y la existencia de variaciones a lo largo del día.
La relación entre el origen de la disnea con alteraciones en la mecánica ventilatoria y la disminución de la fuerza de los músculos respiratorios que le confieren numerosos autores, como es el caso de Macklem y Roussos (1977) y Campbell y Howell (1983), determinan que el abordaje terapéutico esté encaminado fundamentalmente hacia las técnicas de kinesiterapia respiratoria que corrijan las alteraciones en la mecánica ventilatoria, mejoren la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios y disminuyan el trabajo ventilatorio.
Valoración de la tos
La tos es un acto reflejo de defensa que sobreviene en respuesta a la irritación de los receptores químicos y mecánicos de la vía aérea por diferentes estímulos.
Su mecanismo de producción se resume en un escape brusco de aire generado por la apertura repentina de la glotis tras un aumento de las presiones intratorácica e intraabdominal por contracción de la musculatura abdominal.
Los principales aspectos que el fisioterapeuta ha de valorar en relación con la tos y que condicionan su actitud terapéutica son el tipo de tos y la eficacia de la misma.
Tipo de tos
La tos puede ser irritativa o ineficaz, seca, persistente y con sensación de quemazón en la vía aérea o productiva o eficaz, que moviliza secreciones y va acompañada de expectoración.
La actitud terapéutica del fisioterapeuta en el caso de la tos irritativa está encaminada hacia la inhibición. En el caso de la tos productiva la actitud terapéutica se orienta hacia su control y seguimiento debido a los efectos negativos de la tos como son la broncoconstricción, la disnea y fatiga secundarias, el aumento de la presión intraalveolar y el aumento de las presiones intratorácica e intraabdominal. En cualquiera de las dos situaciones se emplearán técnicas de reeducación de la tos para el tratamiento.
Eficacia de la tos
Existen múltiples situaciones patológicas que determinan la disminución de la eficacia de la tos, como pueden ser la depresión del centro respiratorio, la debilidad de la musculatura espiratoria, el dolor, las alteraciones bronquiales que ocasionan una disminución de los flujos espiratorios o la propia falta de colaboración por parte del paciente.
El fisioterapeuta ha de analizar las causas de la ineficacia de la tos, pues a través de sus técnicas de tratamiento podrá eliminar algunas (como es el caso del dolor postcirugía torácica a través de técnicas de contención de la incisión), otras podrán ser minimizadas (como es el caso de la disminución de flujos espiratorios por presencia de secreciones a través de técnicas basadas en el uso de ondas de choque o variaciones de flujo aéreo) y otras no tendrán solución dentro del campo de actuación profesional de la Fisioterapia (como el caso de la estenosis cicatrizal de un bronquio).
Otros aspectos a valorar en relación a la tos son su horario de aparición y las circunstancias desencadenantes.
Valoración de la expectoración
La expectoración se define como la expulsión por la boca de los productos de secreción, de exudación y de destrucción celular de las vías respiratorias que tiene lugar cuando su producción es superior a la fisiológica, estimada en 10 ml/día.
A la hora de realizar la valoración de la expectoración hemos de tener en cuenta:
-- Su procedencia, diferenciando las secreciones procedentes de las vías aéreas inferiores, de las procedentes de la vía aérea superior y por tanto supraglóticas.
-- Su composición: las secreciones bronquiales están compuestas en un 90-95% de agua, en un 0,7-1,2% de elementos minerales y el resto por lípidos, ácido desoxirribonucleico, proteínas y mucinas. Las alteraciones en la composición química de las secreciones causan alteraciones en sus características físicas, produciendo cambios en su reología o comportamiento como fluidos.
-- Su deglución: en determinados casos la expectoración se pierde al ser deglutida por el paciente.
La valoración del volumen, aspecto y olor de las secreciones se realiza recogiendo las secreciones del paciente en un recipiente transparente (Fig. 1).
Figura 1. Examen macroscópico de la expectoración.
La valoración de las propiedades reológicas comprende el estudio de la viscosidad (la resistencia de las secreciones a derramarse uniformemente) y filancia (la capacidad de formar hilos).
La valoración de la viscosidad se realiza sometiendo al recipiente de recogida de las secreciones a diferentes maniobras de inversión e inclinación lateral, o bservando cómo se desplaza la secreción por acción de la gravedad. La escala de Keal establece cuatro grados de viscosidad en función del comportamiento de las secreciones ante dichas maniobras (tabla 4).
Tabla 4. Escala de Keal de valoración de la viscosidad |
| -- Grado 1. Secreciones fuertemente adheridas a las paredes del recipiente. |
| -- Grado 2. Desplazamiento lento por las paredes del recipiente. |
| -- Grado 3. Desplazamiento en bloque de la secreciones sin fragmentarse. |
| -- Grado 4. La expectoración líquida se derrama fácilmente. |
Para valorar la filancia es necesario recoger el esputo entre dos láminas o superficies y separarlas progresivamente, observando si se forma o no con facilidad un hilo de secreción entre ambas.
El estudio de las características de las secreciones es de gran utilidad a la hora de realizar la selección de las técnicas de desobtrucción bronquial.
Valoración de la estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal
-- Inspección.
-- Toracometría.
-- Test de Shobert dorsal.
La inspección del tórax se efectúa con el tórax del paciente al descubierto en los planos frontal y sagital.
Por constitución existen dos clases de tórax: el largo y estrecho y el tórax ancho y corto. A través de la inspección detectaremos anomalías en la configuración torácica fruto de alteraciones en la estática de la columna vertebral (como, por ejemplo, las cifosis y escoliosis) o de situaciones patológicas concretas (como es el caso del tórax en tonel del enfermo pulmonar obstructivo crónico).
La toracometría permite la valoración de los perímetros torácicos y la capacidad de expansión de la caja torácica a través de una cinta métrica o de un cirtómetro. Se efectúa a tres niveles: nivel superior o axilar, nivel medio o xifoideo y nivel inferior o subcostal (Fig. 2).
Figura 2. Toracometría a nivel subcostal.
El test de Shobert dorsal nos informa sobre la flexibilidad de la columna dorsal.
Las alteraciones en la estática y dinámica de la caja torácica y columna dorsal pueden ser corregidas y tratadas a través de técnicas de kinesiterapia respiratoria y kinesiterapia especial.
Valoración del patrón ventilatorio
Su valoración se realiza fundamentalmente a través de la observación. Los principales aspectos en los que hemos de centrar la atención son:
-- La localización de la respiración: costal superior, costal inferior o diafragmático-abdominal.
-- La coordinación entre el tórax y el abdomen: en condiciones normales tórax y abdomen se expanden durante la inspiración de manera simultánea.
-- El ritmo de la respiración: en condiciones normales el ritmo de la respiración es de 16 respiraciones por minuto, con una relación inspiración-espiración de 1:2 y un volumen corriente de aire de 500 ml.
-- El modo ventilatorio: respiración nasonasal, nasobucal o bucobucal.
Las alteraciones en el patrón ventilatorio serán corregidas a través de las técnicas de kinesiterapia respiratoria que permiten al paciente tomar conciencia de los errores que comete en su patrón ventilatorio y realizar su corrección.
Valoración de los ruidos respiratorios
Los ruidos respiratorios que produce el paso del aire a través de la faringe y el árbol traqueobronquial se valoran con un fonendoscopio a través de la auscultación (Fig. 3).
Figura 3. Auscultación pulmonar.
Este método de sencillo manejo y reducido coste tiene como ventajas el permitirnos efectuar el control rápido del paciente antes, durante y después de la intervención fisioterápica, permitiéndonos determinar la indicación de determinadas técnicas. Su carácter de análisis selectivo del parénquima pulmonar y la posibilidad de empleo en todo tipo de paciente, incluso los inmovilizados y poco cooperantes, la hace una herramienta de valoración destacada dentro de la Fisioterapia respiratoria.
Durante su realización, que será siempre ordenada, simétrica y bilateral, el fisioterapeuta establecerá la intensidad de los ruidos respiratorios normales (murmullo vesicular, ruido bronquial), su correcta localización y la presencia de ruidos sobreañadidos (sibilancias, estertores, roncus, etc.).
La auscultación dentro de la Fisioterapia nos permitirá fundamentalmente adecuar las técnicas de desobstrucción bronquial a cada caso particular, si bien también es útil para observar la ventilación y su evolución fruto de la aplicación de técnicas de kinesiterapia respiratoria y el efecto de determinados medicamentos suministrados por vía inhalatoria sobre la vía aérea (es el caso de los broncodilatadores).
Valoración de la musculatura respiratoria
Los procedimientos de valoración de la musculatura respiratoria aparecen clasificados en la tabla 5.
Tabla 5. Clasificación de los procedimientos de valoración de la musculatura respiratoria | |
| -- Analíticos: valoran de forma aislada cada uno de los músculos que intervienen en la respiración: | |
| * Manuales: pruebas de valoración descritas por Lâcote. | |
| * Instrumentales: estudio de la señal electromiográfica emitida por el músculo durante su contracción. | |
| -- Globales: valoran de forma conjunta la musculatura respiratoria: | |
| * Métodos para medir la fuerza muscular (la determinación de la presión inspiratoria máxima y la presión espiratoria máxima). | |
| * Métodos para medir la resistencia muscular (la determinación de la máxima ventilación voluntaria). | |
Métodos analíticos manuales
Dentro del global de músculos respiratorios destacan el diafragma y el transverso dada su relevante participación dentro de la mecánica respiratoria.
En el caso del diafragma, por ser el principal músculo de la respiración, responsable de aproximadamente el 60% del volumen corriente de un sujeto ventilado en decúbito supino (Campbell, 1970).
Su valoración se basa en la palpación por parte del fisioterapeuta a nivel del ángulo epigástrico del descenso de las cúpulas diafragmáticas durante la inspiración, y la observación de la expansión del abdomen fruto del empuje en sentido caudal que el diafragma ejerce sobre las vísceras abdominales (Fig. 4).
Figura 4. Valoración analítica manual del diafragma.
En el caso del transverso del abdomen, su particular disposición en el abdomen hace que constituya una verdadera cincha que ejerce de sostén de las vísceras abdominales, ocasionando su contracción una depresión visible de la pared abdominal y un empuje en sentido craneal del diafragma, constituyéndose como su antagonista más directo.
Métodos analíticos instrumentales
El estudio electromiográfico de la musculatura respiratoria es posible efectuarlo a través de un equipo de miofeedback con electrodos de superficie situados sobre los vientres musculares de los diferentes grupos musculares. No obstante, la ausencia de datos de referencia que nos permitan realizar un análisis comparativo de los resultados, la existencia de interrogantes en relación a la metodología de aplicación, hace que este método de valoración se constituya más como una línea de investigación a desarrollar en un futuro que como un método de valoración y tratamiento en la práctica cotidiana actual del fisioterapeuta (Fig. 5).
Figura 5. Valoración analítica instrumental del diafragma.
Las ventajas que ofrecería este método, al posibilitar obtener los registros electromiográficos durante la respiración espontánea y forzada del paciente, son muy importantes de cara a la reeducación del patrón ventilatorio del mismo, ya que el paciente dispone de información objetiva de la actividad de sus diferentes grupos musculares, facilitándole así el aprendizaje de su control. Frente a esto tiene la desventaja de que impone medios de tratamiento complejos y costosos, de difícil acceso para la mayor parte del colectivo profesional.
Métodos globales de valoración de la fuerza muscular
Leith y Bradley en 1976 y Rochester en 1979 definen la fuerza como la capacidad de un músculo para generar esfuerzos máximos. En el caso de la musculatura respiratoria estos esfuerzos máximos se transforman en cambios de presión en el interior de la vía aérea, presión que puede medirse a nivel de la boca, con la glotis abierta y la vía aérea ocluida, utilizando para ello un manómetro de presión, una boquilla y una llave bidireccional que permita el control de la oclusión de la vía aérea durante la medición (Fig. 6).
Figura 6. Valoración global de la fuerza de la musculatura respiratoria.
Es por ello que la medición de la fuerza de la musculatura respiratoria no es directa ni se expresa en Newtons, sino que se realiza de forma indirecta a través de las presiones generadas en boca y se expresa en centímetros de agua.
La determinación de la presión inspiratoria máxima generada por los músculos inspiratorios se realiza solicitando al paciente un máximo esfuerzo inspiratorio partiendo del volumen residual.
Para la determinación de la presión espiratoria máxima se solicita un máximo esfuerzo espiratorio partiendo de la capacidad pulmonar total.
Actualmente no existe una normativa publicada y aplicada en el ámbito nacional para efectuar esta valoración. En 1990, Casan y Mayos, de la Unidad de Función Pulmonar del Hospital Santa Creu i San Pau de Barcelona, coordinaron la elaboración de un documento con una propuesta de realización que no está exenta de modificaciones ni de controversias que los propios autores plantean.
Los principales aspectos de la polémica son los volúmenes pulmonares y la posición en la que debe efectuarse la misma, así como las tablas de valores de referencia a utilizar para contrastar los resultados.
En relación a los volúmenes pulmonares, la mayor parte de los autores coinciden en efectuar las mediciones desde volúmenes extremos (volumen residual para los músculos inspiradores y capacidad pulmonar total para los espiradores), puesto que de este modo se sitúa a los músculos respiratorios en una relación de fuerza-longitud muscular óptima para generar presión. Sólo algunos autores efectúan la medición desde la capacidad residual funcional basándose en el hecho de que a este volumen la presión de retracción elástica del pulmón es de cero y la medición es más fácil, especialmente en pacientes con problemas de colaboración o situaciones particulares, como el ejercicio.
Con relación a la postura corporal es un hecho conocido que ésta produce cambios significativos en la configuración de la caja torácica, junto a modificaciones en el volumen pulmonar y en la longitud y disposición de los músculos respiratorios, y, por tanto, también repercute en los resultados de la medición de presiones. Un estudio realizado por Fiz et al en el año 1990 no encontró diferencias entre la bipedestación y la posición sedente. Mayos y Casan, en el año 1991 señalaron que todas las determinaciones realizadas en sedestación eran significativamente mayores que las efectuadas en decúbito. Por ello los autores concluyen de la necesidad de tener en cuenta ambos aspectos para la interpretación de los resultados puesto que el estado clínico del paciente y su patología de base pueden determinar que las mediciones se efectúen en diferentes posiciones.
Con relación a las tablas con valores teóricos de referencia, de cara a contrastar los resultados obtenidos con los valores de normalidad, los más utilizados entre los existentes en literatura son los de Black y Hyatt en 1969 entre población americana (tabla 6). No obstante, un estudio de J. Ordiales Femández et al, del Hospital Central de Asturias, en el año 1995 pusieron de manifiesto que esos valores no se adaptan a la población española, siendo necesario, al igual que con el resto de parámetros de la función ventilatoria, que cada laboratorio disponga de sus valores de referencia, con su metodología y aparataje.
Tabla 6. Valores teóricos de referencia de Black y Hiatt para las presiones respiratorias máximas estáticas | ||
| Pimáx | Pemáx | |
| Varones | 143-0,55 * edad | 268-1,03 * edad |
| Mujeres | 104-0,51 * edad | 170-0,53 * edad |
| Pimáx: presión inspiratoria máxima. Pemáx: presión espiratoria máxima. | ||
A la espera de la existencia de una normativa validada a nivel nacional parece lógico guiarse por la propuesta establecida por los autores Mayos y Casan, y en ausencia de unos valores de referencia propios seguir utilizando los de Black y Hyatt hasta disponer de los mismos.
Método global de valoración de la resistencia
Bryant en 1986 define la resistencia o fondo de los músculos respiratorios como la capacidad que tienen éstos de mantener un nivel ventilatorio superior al normal durante un período de tiempo relativamente largo sin llegar a la fatiga crónica. La prueba que somete a los músculos a este esfuerzo ventilatorio es la máxima ventilación voluntaria, que se define como la máxima cantidad de aire que un individuo normal ventila en 1 minuto y cuya determinación realiza a través de un espirómetro o un pneumotacógrafo.
La valoración de la musculatura respiratoria es fundamental en Fisioterapia respiratoria, dado que de su estado dependerá que el paciente mantenga un patrón ventilatorio correcto que esté en condiciones de realizar una desobstrucción bronquial eficaz y el que su musculatura respiratoria no entre en fatiga.
Los datos objetivos obtenidos durante la misma nos permitirán fundamentalmente adaptar a cada paciente las técnicas de entrenamiento global y específico de esta musculatura englobadas dentro de las técnicas de kinesiterapia respiratoria.
Valoración de los volúmenes y flujos pulmonares
Su valoración se realiza a través de la espirometría, simple en el caso de los volúmenes y forzada en el caso de los flujos, siendo la diferencia entre ambas el tiempo de realización de la maniobra espiratoria más rápido para la forzada que para la simple.
El equipo utilizado es el pneumotacógrafo o el espirómetro y el procedimiento de realización está perfectamente establecido y normativizado desde el año 1985 por la Sociedad Española de Patología del Aparato Respiratorio.
La espirometría aporta información de gran importancia para establecer la pauta terapéutica de la manera más individualizada posible.
En el caso de la simple, los datos de volumen corriente (VC), volumen de reserva inspiratorio (VRI), volumen de reserva espiratorio (VRE) y capacidad vital (CV) son utilizados para programar los parámetros de manejo de los espirómetros incentivadores de volumen (Fig. 7).
Figura 7. Curva de espirometría simple.
La espirometría forzada aporta una mayor comprensión de los fenómenos producidos durante la espiración forzada y que limitan el flujo aéreo gracias fundamentalmente a la curva flujo volumen que pone en relación en un sistema de coordenadas los flujos espiratorios y los volúmenes a los que se produjeron. Los datos de capacidad vital forzada (CVF), flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la CVF (FEF25-75%), pico de flujo espiratorio (PEF) y volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS) nos permiten adaptar las técnicas de variación del flujo aéreo (de desobstrucción bronquial) al grado de obstrucción de la vía aérea, comprobar la eficacia de los fármacos broncodilatadores sobre esta obstrucción y realizar el seguimiento y control de la evolución de los pacientes. (Fig. 8).
Figura 8. Curva flujo-volumen de espirometría forzada.
Valoración de la maniobra inhalatoria
El patrón ventilatorio empleado por un paciente para realizar la maniobra de inhalación de un fármaco, principal vía de administración de fármacos en los pacientes respiratorios, determina el grado de penetración en la vía aérea y su depósito en las paredes bronquiales, condicionando de este modo su eficacia. Por ello es importante valorar cómo es este patrón de inhalación, principalmente en relación con los volúmenes y flujos que maneja el paciente para su realización. El patrón ventilatorio general a manejar durante la maniobra inhalatoria queda recogido en la figura 9.
Figura 9. Patrón ventilatorio durante la maniobra inhalatoria. 1: espiración máxima no forzada. 2: inspiración máxima. 3: breve apnea. 4: espiración pasiva. 5: respiración a volumen tidal.
El fisioterapeuta ha de enseñar al paciente a manejar los diferentes sistemas de aerosolterapia (inhaladores a dosis controlada, cámaras de expansión, inhaladores en polvo seco y nebulizadores) y controlar que la maniobra inhalatoria es efectuada con corrección (Fig. 10).
Figura 10. Paciente efectuando la inhalación con un inhalador de dosis controlada.
Valoración de la saturación de oxígeno
En la actualidad la saturación de oxígeno se puede determinar de forma no invasiva a través de la pulsioximetría, utilizando para ello un sensor óptico sensible a los cambios de coloración de la hemoglobina denominado pulsioxímetro, situado en una zona cutánea de gran capilaridad como son el pulpejo de un dedo o el lóbulo de una oreja (Fig. 11).
Figura 11. Localización del pulsioxímetro a nivel del pulpejo de un dedo.
La saturación de oxígeno nos informa sobre el grado de oxigenación del paciente antes, durante y después de la aplicación de las técnicas de Fisioterapia respiratoria, siendo importante que el paciente se mantenga siempre con unos niveles de saturación de oxígeno superiores al 90-93%.
En ausencia de pulsioxímetro, la orientación sobre el grado de oxigenación del paciente se realizará a través de signos clínicos como son la cianosis, la agitación, irritabilidad y trastornos del juicio, la taquicardia y la disnea.
Valoración de la capacidad funcional
La tolerancia del paciente a la actividad física se realiza a través de un sencillo test de 6-12 minutos marcha, consistente en cuantificar la máxima distancia que el paciente es capaz de recorrer espontáneamente y por terreno llano en 6 ó 12 minutos (Fig. 12).
Figura 12. Test de 6-12 minutos marcha.
Si este test se efectúa en combinación con la pulsioximetría y tomando medidas del pico de flujo espiratorio antes, durante y después de la prueba, ésta se enriquece aportando datos sobre el nivel de oxigenación y la broncomotricidad durante el esfuerzo. Esta información será de gran relevancia para la programación de la readaptación de los pacientes a las actividades de la vida diaria y la actividad física.
DISCUSION
La valoración fisioterápica constituye una metodología sistemática a aplicar en todo paciente respiratorio. Con el presente trabajo hemos pretendido recoger y sintetizar los principales métodos de valoración a emplear en todo paciente respiratorio, independientemente del proceso fisiopatológico que lo afecte, si bien en su intento globalizador han podido quedar fuera determinadas particularidades como pueden ser la valoración del dolor en los pacientes sometidos a cirugía.
La selección de las técnicas terapéuticas se realizará partiendo del análisis conjunto de los datos obtenidos fruto de esta valoración, que es la que respaldará siempre nuestra actuación profesional ante el paciente, ante nosotros mismos y ante el resto de miembros del equipo sanitario en el que estemos integrados.
Actualmente disponemos de sistemas de valoración objetivos de bajo coste, sencilla ejecución técnica y gran valor por la información clínica que aporta sobre la función respiratoria del paciente, que es necesario que el fisioterapeuta incorpore en su práctica cotidiana de cara a incrementar la eficacia de sus tratamientos y objetivar los resultados de los mismos. Es el caso de las espirometría simple y forzada, la medición de la máxima ventilación voluntaria, la medición de presiones respiratorias y la pulsioximetría.
Esta valoración ha de complementarse con los datos proporcionados por la historia clínica del paciente, como son el estudio de los gases arteriales, el estudio radiológico y el tratamiento farmacológico del paciente e integrarse en la misma junto con los informes del resto de miembros del equipo multidisciplinar.
AGRADECIMIENTOS
Quisieramos expresar nuestro más sentido agradecimiento al profesor Pedro Vergara Lozano, profesor titular de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de Valencia, por varios motivos. En primer lugar, por su constante e incesante labor por el desarrollo de la Fisioterapia respiratoria en España. En segundo lugar, por la disposición y compromiso con que ha participado en la formación de nuevos cuadros de docentes en la materia en la que es experto, la Fisioterapia respiratoria. Finalmente agradecer su talante humano, que sabe transmitir en cada contacto que mantenemos a través del corto eje galaico valenciano que nos mantiene en conexión constante.
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