El eritema multiforme es un síndrome agudo de la piel, autolimitado y en ocasiones recurrente. Se considera una reacción de hipersensibilidad asociada a infecciones por virus del herpes simple en aproximadamente el 50% de los casos, pero se puede desencadenar por otros agentes infecciosos (Micoplasma pneumoniae, hongos) o medicamentos (barbitúricos, hidantoína, antiinflamatorios no esteroideos, penicilina, fenotiazinas y sulfonamidas).
Es más frecuente en adultos de entre 20 y 40 años de edad, aunque se puede presentar en cualquier etapa de la vida. Afecta a menos del 10% de la superficie corporal y respeta las mucosas, por lo que algunos autores se refieren a él como una entidad separada del síndrome de Stevens-Johnson y de la necrólisis epidérmica tóxica4.
La asociación entre el eritema multiforme y la dermatofitosis es rara1. En ciertas ocasiones obliga también a hacer diagnóstico diferencial con enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico2.
Caso clínico
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino, de 24 años de edad, que acudió al departamento de dermatología del Hospital General Dr. Manuel Gea González en mayo de 2007 por presentar una dermatosis que afectaba ambas manos, tanto en dorso como en palmas, que se caracterizaba por múltiples placas urticariformes de formas y tamaños irregulares, algunas anulares con el centro eritematovioláceo, rodeadas por un halo hipopigmentado y un borde eritematoso en "blanco de tiro". No se encontró afección de mucosas. Estas lesiones eran moderadamente pruriginosas y ocasionaban una leve sensación de ardor (fig. 1).
Figura 1. Placas en diana y otras urticariformes.
Cuatro semanas antes se había iniciado una dermatosis en la cara interna del brazo izquierdo, constituida por una placa eritematoescamosa con borde activo, anular, de 3,8 × 4 cm de diámetro, bien delimitada, con crecimiento gradual y pruriginosa (fig. 2). Acudió a un médico general que le indicó un tratamiento a base de betametasona, clotrimazol y sulfato de gentamicina, sin presentar mejoría.
Figura 2.Tinea corporis inflamatoria.
Se realizó estudio micológico de la lesión del antebrazo, y se observaron filamentos en el examen directo con hidróxido de potasio y, 2 semanas después, en el cultivo en medio de Sabouraud con antibióticos, se aisló Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes (fig. 3).
Figura 3. Cultivo de una muestra obtenida de la paciente. Colonia de Trichophyton mentagrophytes.
Como único antecedente de importancia refirió trabajar con roedores de laboratorio, por lo que se decidió tomar una muestra con hisopo de uno de estos animales, se sembró en medio de Sabouraud con antibióticos y también se obtuvo crecimiento de T. mentagrophytes var. mentagrophytes (fig. 4).
Figura 4. Cultivo de una muestra obtenida de la rata del bioterio. Colonia de Trichophyton mentagrophytes.
Asimismo, se realizó la prueba de la tricofitina, aplicándose por vía intradérmica en el antebrazo derecho, observándose posteriormente una reacción de eritema e induración de 0,5 cm de diámetro. Se realizó biopsia de una de las lesiones de manos con impresión diagnóstica de eritema multiforme, observándose al microscopio una dermatitis espongiforme con infiltrado inflamatorio superficial y medio por linfocitos y eosinófilos (fig. 5).
Figura 5. Dermatitis espongiforme y dermatitis perivascular superficial por linfocitos y eosinófilos.
Con estos hallazgos se diagnosticó eritema multiforme como reacción a distancia de una dermatofitosis inflamatoria por T. mentagrophytes var. mentagrophytes.
Se le indicó tratamiento con ketoconazol tópico, así como un antihistamínico y un esteroide sistémico durante 1 semana.
Dos semanas después de iniciado el tratamiento, la paciente presentaba completa remisión tanto de la dermatofitosis como del eritema multiforme, y se ha mantenido asintomática desde entonces.
Discusión
La identificación de los dermatofitos en los animales no es diagnóstico de enfermedad, pues éstos pueden comportarse como portadores asintomáticos. Solamente cuando presentan síntomas se clasifican como enfermos, relacionando las lesiones con el examen directo de escamas o pelos y con los cultivos, que deben ser seriados.
De los 3 géneros causales de dermatofitosis (Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton), la especie T. mentagrophytes, capaz de producir lesiones más inflamatorias que el resto de los dermatofitos, es la más comúnmente aislada en animales de laboratorio como cobayos, conejos y ratas, y ocupa el segundo lugar como causante de tiñas en humanos3,5. En México, la frecuencia global de infecciones en el bioterio central de la Facultad de Medicina de la UNAM fue del 27%7.
Las reacciones a distancia generalmente se muestran como erupciones eccematosas, urticariformes, erisipeloides, tipo eritema anular centrífugo, eritema nudoso o eritrodermia6. El eritema multiforme rara vez es consecuencia de una infección por dermatofitos. Para evitar un mal diagnóstico se recomienda realizar un estudio micológico que verifique si hay infección por hongos, hacer un interrogatorio acerca de la evolución de ambas dermatosis, y verificar la resolución de éstas después del tratamiento con antimicóticos. Una respuesta positiva a la tricofitina es un apoyo adicional al diagnóstico1.
En el caso que se expone, el eritema multiforme se presenta probablemente como una reacción tipo "ide", a consecuencia de una dermatofitosis. Debido a que T. mentagrophytes produce una respuesta inflamatoria muy importante, es factible que induzca la aparición de eritema multiforme, aunque se desconoce la frecuencia real de este fenómeno, ya que hay pocos casos publicados6.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:rarenas98@hotmail.com (R. Arenas).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido 15 de octubre de 2007
Aceptado el 4 de junio de 2008
