La endoftalmitis infecciosa, una inflamación supurativa de la úvea debida a la acción de un agente infeccioso, es la complicación oftalmológica más frecuente en el contexto de una enfermedad invasora debida a Candida (EIC). La presencia de lesiones visibles en la exploración de fondo de ojo de estos pacientes se produce entre los 3 y los 15 días posteriores a la candidemia14.
Se diferencian 2 formas de presentación:
- Coriorretinitis candidiásica: lesión redondeada, de tamaño generalmente inferior a un cuarto del diámetro de papila, blanco-amarillenta, que afecta a coroides y retina. En ocasiones, hay una pequeña turbidez vítrea incipiente, adyacente a las lesiones retinianas (fig. 1). Es la forma más frecuente.
Figura 1. Fondo de ojo: focos múltiples de coriorretinitis por Candida albicans.
- Endoftalmitis candidiásica: progresión vítrea evidente de una coriorretinitis preexistente o presencia de una o varias colonias vítreas flotantes, redondeadas, de bordes difusos, con aspecto algodonoso ("bolas de algodón" o "perlas vítreas") (fig. 2).
Figura 2. Fondo de ojo: endoftalmitis por Candida albicans. Colonia vítrea flotante, redondeadas, de bordes difusos, con aspecto algodonoso ("bola de algodón").
La sintomatología inicial es de miodesopsias (visión de "moscas volantes") que progresa a visión borrosa difusa, con dolor e hiperemia ocular por uveítis anterior. Sin tratamiento, se produce catarata, desprendimiento de retina y ptisis.
Hay experiencia en el tratamiento de la endoftalmitis candidiásica con las 3 clases de antifúngicos habitualmente utilizados en la candidiasis invasora: polienos (anfotericina B), azoles (fluconazol y voriconazol) y equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulafungina).
La anfotericina B, tanto en su forma de administración intravenosa, como intravítrea, ha demostrado su eficacia, aunque en casos de diseminación vítrea importante debe asociarse a vitrectomía13. La experiencia con anfotericina B liposomal en monoterapia es escasa y controvertida27.
Entre los azoles, el fluconazol se ha mostrado clínicamente eficaz en la forma coriorretiniana1,5,25, pero no en los casos de afectación vítrea establecida5,19, si no se asocia a vitrectomía1,25. El voriconazol se muestra eficaz en modelos experimentales17 y en la clínica, tanto en tratamiento sistémico, como intravítreo3.
En modelo animal, las equinocandinas presentan una penetración ocular pobre, con concentraciones en humor vítreo y acuoso muy bajas o indetectables10,26 y en retina y coroides a concentraciones bajas10 o suficientes para inhibir una endoftalmitis26.Sin embargo, la experiencia acumulada en el tratamiento de pacientes con endoftalmitis candidiásica muestra resultados clínicos negativos de las equinocandinas en monoterapia, con valores de fármaco en vítreo indetectables9, aunque la asociación de equinicandinas y azoles sí es efectiva en el control de la infección ocular coriorretiniana3.
En resumen, la mayoría de antifúngicos sistémicos son eficaces en el tratamiento de las formas coriorretinianas de la infección, pero en los casos de progresión hacia vítreo es necesaria la inyección intraocular del antifúngico o realizar cirugía (vitrectomía)13.
Importancia de la vigilancia oftalmológica en la enfermedad invasora por Candida
Se estima que la incidencia de endoftalmitis en EIC o candidemia oscila entre el 2 y el 40%11. Hay controversia en cuanto a la necesidad de realizar una exploración oftalmológica sistemática con midriasis farmacológica en todos los pacientes con candidemia o EIC. Si el tratamiento antifúngico ha sido temprano, no hay síntomas oftalmológicos y el paciente no ha presentado alteración del grado de conciencia que le impida referir síntomas visuales durante el período de seguimiento, es muy dudosa la utilidad del estudio oftalmológico sistemático20. No es el caso de los pacientes pediátricos con candidemia o EIC y la EIC en el paciente crítico, ya que son pacientes sin posibilidad de referir ninguna alteración visual en la fase inicial de la infección ocular.
Candidiasis invasora en la edad pediátrica
La prevalencia de endoftalmitis asociada a EIC en pacientes pediátricos oscila entre el 0 y el 8%2,6,8,28. En prematuros es inferior al 1%8.
En neonatos prematuros, las alteraciones oftalmológicas asociadas a candidemia o EIC presentan algunas particularidades respecto al resto de pacientes pediátricos y adultos.
- La posibilidad de formación de un absceso en cristalino al acceder el hongo por vía hematógena durante la fase permeable de la tunica vasculosa lentis. El tratamiento farmacológico posterior no suele ser efectivo, debido a la involución de esta estructura vascular en el desarrollo embrionario normal, lo que obliga a un tratamiento quirúrgico (lensectomía) en la mayoría de los pacientes para erradicar la infección2,4.
- Algunos estudios indican que los neonatos prematuros que experimentan una candidemia presentan un riesgo mayor de desarrollar formas graves de retinopatía del prematuro (ROP)2,18. Sin embargo, otros autores no creen que la candidemia sea un factor de riesgo independiente de ROP12.
El tratamiento antifúngico temprano y agresivo en pacientes pediátricos con EIC ha demostrado ser muy útil a la hora de disminuir la prevalencia de endoftalmitis, tanto en el paciente prematuro8, como en el resto de pacientes pediátricos6, en comparación con series antiguas7.
Candidiasis invasora en el adulto
Paciente crítico no neutropénico
Aunque en la revisión bibliográfica la presencia de endoftalmitis candidiásica en pacientes no neutropénicos con candidemia oscila entre el 2 y el 40%11, la incidencia actual estaría más cercana al 3%23, en su mayoría en forma de coriorretinitis sin afectación vítrea. Los casos de prevalencia alta de afectación ocular se explicarían por interpretar como coriorretinitis candidiásica otras lesiones retinianas (exudados algodonosos, hemorragias y manchas tipo Roth -hemorragias con centro blanco-), más relacionadas con enfermedades sistémicas intercurrentes (hipertensión arterial, diabetes mellitus, alteraciones renales, etc.) que con una verdadera colonización ocular por Candida.
La explicación de la prevalencia menor de afectación ocular en los estudios más recientes sería la tendencia a iniciar el tratamiento de forma más temprana en estos pacientes, incluso de forma empírica, debido a la menor toxicidad de los nuevos antifúngicos y al avance en el diagnóstico microbiológico mediante el estudio de marcadores21,23,24.
Pacientes críticos neutropénicos
La incidencia de endoftalmitis en pacientes oncológicos con infección fúngica diseminada oscila entre el 5 y el 22%. En menos del 30% de los pacientes con endoftalmitis se cultiva Candida y se trata fundamentalmente de pacientes oncológicos con tumores sólidos15. En la actualidad, la endoftalmitis por Candida en pacientes oncohematológicos es excepcional, debido a la generalización, a partir de la década de 1980, del tratamiento empírico y/o profiláctico con fluconazol15.
Esta profilaxis ha modificado la epidemiología de la EIC en estos pacientes, con una práctica desaparición de EIC, a excepción de las enfermedades de brecha debidas a Candida krusei y Candida glabrata16. Esto justificaría la disminución progresiva de casos de endoftalmitis candidiásica en estos pacientes, así como la presencia de formas menos graves (coriorretinitis sin afectación vítrea)15,23,24.
Conclusiones
En el pasado, el examen sistemático de fondo de ojo para confirmar una endoftalmitis candidiásica servía de base para iniciar un tratamiento en pacientes con EIC. Actualmente, con la disposición de fármacos menos tóxicos, el tratamiento se inicia en el momento en que se prueba la infección sistémica o, en pacientes de riesgo, se instaura de forma empírica y/o profiláctica sin tener evidencias de infección. Este inicio temprano del tratamiento antifúngico en pacientes con EIC ha supuesto una disminución marcada del número de infecciones oculares, además de una disminución de las formas más graves con colonización vítrea.
En muchas ocasiones, esto hace innecesario la exploración oftalmológica urgente en pacientes con tratamiento antifúngico temprano con medicamentos de penetración ocular demostrada, ya que, en el hipotético caso de una colonización coriorretiniana, la instauración temprana del medicamento evitaría la progresión del cuadro oftalmológico. Pero, ante la certeza de la pobre penetración ocular de las equinocandinas y la existencia de un caso documentado de endoftalmitis candidiásica durante el tratamiento intravenoso con equinocandinas22, es preciso realizar al menos un control de fondo de ojo entre la primera y la segunda semanas en los pacientes tratados con este grupo de antifúngicos.
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Historia del artículo:
Recibido el 3 de febrero de 2009 Aceptado el 16 de febrero de 2009
