Describimos el caso de una mujer de 54 años, con antecedentes de adenocarcinoma endometroide de grado i (estadio IB, según clasificación FIGO), histerectomizada, que acude a Urgencias por fiebre y dolor abdominal a los 8 días de practicarle una laparotomía exploratoria por obstrucción intestinal y by-pass yeyuno-yeyunal/yeyuno-cólico.
Los antecedentes médicos más relevantes eran la afectación del miometrio por leiomiomas intramurales, y la presencia de un quiste folicular en el ovario derecho y metástasis pulmonares. En la TAC toracoabdominopélvica se observa un hemangioma hepático, una ureterohidronefrosis izquierda secundaria tras la resección del sigma, una masa adherida a psoas y 2 colecciones de 74mm compatibles con seromas intraabdominales (fig. 1), que se drenaron mediante ecografía intervencionista. Los datos de laboratorio fueron los siguientes: leucocitos 6,73×109/l, hematíes 3,95×1012/l, hemoglobina 101g/l, hematocrito 32,70%, plaquetas 429×106/l, linfocitos 0,88×109/l, glucosa 98,10mg/dl, urea 22,60mg/dl, creatinina 0,55mg/dl, GOT 10,60U/l, GPT 10,00U/l, GGT 24,00U/l y CA 19.9 26,56U/ml (rango normalidad<25U/ml). En analíticas previas, se había observado linfopenia sin leucopenia ni neutropenia de 7 meses de evolución. Se envía aspirado del seroma y líquido abdominal al Servicio de Análisis Clínicos y Microbiología para cultivo.
Los medios de cultivo utilizados fueron agar sangre con ácido nalidíxico, agar sangre tripticasa de soja, agar chocolate, agar MacConkey, agar manitol, agar bilis-esculina, medio de tioglicolato (Becton Dickinson [BD], Franklin Lakes, EE. UU.), agar Sabouraud en tubo (bioMérieux®, Marcy l’Etoile, Francia) y agar Schadler (BD) al 5% junto con agar kanamicina-vancomicina al 5% en anaerobiosis. En la tinción de Gram y en el blanco de calcoflúor de ambos tipos de muestras no se observaron elementos fúngicos. A las 24h de incubación a 37°C con CO2 y sin CO2 respectivamente según los medios de cultivo, el líquido peritoneal fue negativo, pero en la muestra procedente del seroma crecieron unas colonias con aspecto algodonoso, rugoso, seco y color grisáceo en los medios de agar chocolate (5-10% CO2 y 37°C, en aerobiosis) y agar Sabouraud (37°C). En azul de lactofenol se observaron hifas hialinas, septadas en artroconidias, sin blastoconidias desde los ángulos de las hifas (fig. 2). El estudio de las propiedades bioquímicas se llevó a cabo con la galería Auxacolor® (Bio-Rad, Marnes-la-Coquette, Francia) y prueba de la ureasa.
Los resultados fueron: actividad ureasa negativo y asimilación de azúcares d-glucosa, d-galactosa y d-xilosa (código 11040), lo que lleva a un diagnóstico presuntivo de Geotrichum candidum. El estudio de la sensibilidad a los antifúngicos mediante los paneles Sensititre® (Izasa, East Grindstead, Reino Unido) no fueron concluyentes tras 72h de incubación a 37°C. Remitimos la cepa al Instituto Valenciano de Microbiología, como centro de referencia en nuestra comunidad de entidad privada, para secuenciación y amplificación genómica de la región espaciadora interna transcrita (ITS-2) del ADN ribosómico. La longitud de la secuencia fue de 282pb y su identificación se llevó a cabo en la base de datos del NCBI usando el algoritmo blast-n (BLAST, GenBank® JN030393.1), obteniendo como resultado homologías de la misma especie, con un 99% de identidad para Galactomyces geotrichum o Geotrichum candidum (forma anamorfa).
La paciente fue tratada con voriconazol vía oral, 400mg/12h el primer día, seguido de 200mg/12h durante 2 semanas, asociado a amoxicilina-clavulánico 875/125mg cada 8h durante 10 días, quedando apirética y sin dolor abdominal.
Geotrichum candidum es un hongo levaduriforme considerado saprofito. Pertenece al filo Ascomycota, orden Saccharomycetales y familia Endomycetaceae, produce hifas hialinas septadas que dan lugar a artroconidias de 10-25μm sin blastoconidias, aspecto fundamental para ser diferenciada de otras formas levaduriformes productoras de artroconidias. Fermentan la d-glucosa, crecen rápido y bien a 37-40°C, y similan 2 hidratos de carbono más, d-galactosa y d-xilosa, que lo diferencian de Geotrichum capitatum (no fermenta la d-xilosa). Dan colonias algodonosas, secas y discretamente rugosas en agar Sabouraud. En cuanto a la presencia de artroconidias, el diagnóstico diferencial es con Geotrichum capitatum y Trichosporon spp.
El tratamiento recomendado según las guías actuales y algunas publicaciones clínicas10 es el voriconazol solo o asociado a caspofungina; otra alternativa es la anfotericina B sola o asociada a voriconazol o caspofungina.
Su potencial infeccioso o patogenicidad es dudosa debido a que forma parte de la flora cutánea normal y del tubo digestivo, pero en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos y en localizaciones aparentemente estériles pueden presentar cierto grado de virulencia. Se han descrito casos de queratitis9, septicemia en pacientes pediátricos1, sepsis en una leucemia mieloide con trasplante de médula ósea alogénico3, sepsis en adultos6,8,11 y hasta un absceso cerebral5, pero ninguno de ellos presentó linfopenia persistente. Algunos autores han asociado a este hongo una gran capacidad de invasión tisular4.
El diagnóstico diferencial de linfopenia es principalmente con: infecciones virales, hepatitis, gripe, virus herpes tipo 8, tuberculosis, neumonía bacteriana, fiebre tifoidea y sepsis de origen bacteriano7.
Actualmente en España se han publicado 47 casos de infección por formas levaduriformes productoras de artroconidias, principalmente por Geotrichum capitatum y en su mayoría neutropénicos2, y en otros casos, episodios de fungemia asociada a catéteres por Trychosporon spp., principalmente Trychosporon asahii.
Concluimos que nuestro caso es interesante debido a que no existen muchos descritos donde se asocien seroma intraabdominal, linfopenia mantenida e infección por Geotrichum candidum. Desde el punto de vista clínico, su importancia terapéutica radica en la mejoría del paciente tras la administración de azoles.
AgradecimientosAl Instituto Valenciano de Microbiología y al Dr. Joaquín Maiquez Richart†.
