Desde hace algunos años la acupuntura se viene utilizando de forma creciente en Alemania para el tratamiento de los pacientes con trastornos adictivos. Actualmente la aplican unos 230 centros ambulatorios y centros (como hospitales de día, centros ambulatorios para alcohólicos y drogodependientes, hospitales, departamentos de psiquiatría general, clínicas de rehabilitación, consultas en prisiones, y clínicas especializadas) como elemento formal del tratamiento de alcohólicos, enfermos psiquiátricos y pacientes con adicción a drogas y medicamentos.
1. HistoriaEl Dr. H.G. Marx [9], alumno de Bischko (Viena), señaló por primera vez en el ámbito de habla alemana que la acupuntura constituye un elemento eficaz para el tratamiento de deshabituación de alcohólicos y drogodependientes. Como médico experto en trastornos adictivos observó y describió los efectos de la acupuntura: disminución de los trastornos vegetativos y de la necesidad irresistible adictiva (craving), mejora del sueño fisiológico, reducción de los ataques epilépticos, mejora del cumplimiento de todo el tratamiento, motivación reforzada para la fase de tratamiento y rehabilitación, efectos favorables en el trabajo en equipo del personal médico al cargo. Sin embargo, en 1979 sus experiencias aún no habían tenido mucho eco en el ámbito profesional. El Dr. Wen [15], un neurocirujano de Hong Kong, ya había referido en 1973 que la electroestimulación diaria del punto auricular del pulmón aliviaba los síntomas de deshabituación de los adictos al opio y allanaba la fase de desintoxicación de forma considerable. De esta forma, el personal del centro ambulatorio de drogadicción del hospital estatal Lincoln del Bronx, Nueva York, trató con este método a un gran número de pacientes drogodependientes con trastornos psiquiátricos y además probó otros puntos auriculares complementarios. Halló una combinación sencilla y eficaz de 5 puntos de acupuntura auricular y, a la postre, desarrolló un «escenario terapéutico» especialmente apropiado para el tratamiento estacionario de deshabituación de pacientes alcohólicos, adictos al crack, la heroína, la metadona y las anfetaminas [14]. Se demostró que este tipo de auriculoterapia era efectiva con independencia del tipo de sustancia adictiva que se tratara y que también resultaba eficaz en pacientes muy trastornados y perturbados desde el punto de vista psiquiátrico (trastornos bipolares, pacientes con diagnóstico doble, etc.). En los años ochenta el tratamiento del Hospital Lincoln del Bronx se convirtió en un modelo de intervención establecido y conocido en Estados Unidos como «tratamiento según el protocolo NADA». La asociación NADA fue fundada en Nueva York en 1985 con el objetivo de implantar este tratamiento, estudiarlo científicamente y proporcionar una buena formación inicial y continuada en este campo. NADA es la abreviatura de National Acupuncture Detoxification Association (asociación nacional de desintoxicación con acupuntura). Su significado en español (ninguna cosa) expresa bien su esencia: trata a los pacientes sin utilizar sustancias, lo que desde el punto de vista de un drogodependiente sería sin «NADA».
2. El protocolo NADA en el mundoMás tarde el método se difundió también, con distintas modificaciones, por varios países europeos. En Gran Bretaña varios miles de terapeutas especializados en trastornos adictivos recibieron formación en la aplicación clínica del protocolo NADA. Allí, además de para el tratamiento ambulatorio y estacionario de los pacientes con trastornos adictivos, se utiliza en 60 prisiones. En los centros penitenciarios hay un problema adictivo enorme a escala mundial que hace imposible la reinserción social de los presos y genera violencia en las prisiones. El protocolo NADA está también extendido en Suecia, Italia y Hungría; desde hace 5 años en Dinamarca y Finlandia, y últimamente también en Suiza. Desde que la Clínica Agethorst, especializada en la deshabituación de las drogas (actualmente Clínica Bokholt, en las cercanías de Hamburgo), comenzara a realizar deshabituaciones sin metadona ni benzodiazepinas—exclusivamente con un tratamiento de acupuntura—, por cierto, hasta hoy con mucho éxito, en los últimos 10 años el método se ha difundido también por Alemania. En el año 1993 se fundó la asociación NADA Alemania. En su fundación participaron, además de expertos en conductas adictivas (como el Dr. Michael Smith de Nueva York, el Dr. H.G. Marx de Gütersloh y el Dr. Carsten Strauß de Eckernförde, ambos de Alemania) y terapeutas de esta disciplina (como Wolfgang Weidig de Hamburgo), acupuntores expertos (como John Tindall de Londres, alumno de Maciocia, Walter Geiger de Hamburgo, y Jochen Gleditsch de Munich). Actualmente la asociación NADA sigue activa y trabajando conéxito en el ámbito del tratamiento ambulatorio y estacionario de las adicciones, y también imparte formación a equipos de unidades de psiquiatría general [2, 11].
3. Protocolo NADAEl procedimiento de tratamiento NADA, es decir, el protocolo NADA, combina la auriculoterapia con un estilo estructurado de tratamiento que no genera angustia al paciente. Principalmente se ocupa de la problemática específica de los enfermos que tienen trastornos adictivos o psiquiátricos, a menudo pacientes extremadamente ambivalentes con una adhesión cambiante al tratamiento. Entre otros, este protocolo de tratamiento resulta adecuado: › para estabilizar al paciente incluso cuando todavía sigue consumiendo alcohol y drogas
› para conseguir en general una aproximación terapéutica a los pacientes difíciles
› como tratamiento de apoyo durante la desintoxicación (al alcohol y a las drogas)
› para el alivio sintomático de los efectos secundarios de los medicamentos
› como medida de apoyo durante el tratamiento y la rehabilitación psicoterapéutica
› como tratamiento de base de los enfermos psiquiátricos› para las embarazadas adictas al alcohol o a las drogas
› para el tratamiento de niños y adolescentes drogodependientes
› como medida de apoyo en la deshabituación del tabaco
› como profilaxis frente a recaídas después de un tratamiento de desintoxicación
› para aplicar nuevamente un tratamiento inmediato en caso de recaída, tanto ambulatorio como estacionario.
En resumen: el protocolo NADA es adecuado para ambulatorios, clínicas, centros de asistencia al drogodependiente, prisiones, hospitales de día, incluso albergues para los «sin techo» y también para las consultas médicas, siempre y cuando éstas puedan recrear su estilo particular de tratamiento.
3.1EfectosLos efectos típicos de este tratamiento de acupuntura son:
› alivio de los trastornos vegetativos de la deshabituación, como, dolores, náuseas, lagrimeo, desasosiego interno, taquicardia, sudoración excesiva
› estabilización corporal y espiritual › mejora de la concentración con
relajación simultánea › reducción de la ansiedad › regulación del sueño › reducción de la necesidad irresis
tible (craving) con todas las sustancias adictivas
Tras la acupuntura los pacientes sienten en conjunto menos ansiedad, se muestran más estables, más fuertes, más despiertos y más alerta; en definitiva, aguantan más. Esto ejerce un efecto positivo en uno de los problemas principales del tratamiento psiquiátrico y del tratamiento de las conductas adictivas: la solidez de su motivación para someterse a tratamiento. Los pacientes que presentan trastornos adictivos de algún tipo con ansiedad apenas pueden entender la intención terapéutica del sano (médico o terapeuta) de deshabituarles de una sustancia adictiva. En los tratamientos de deshabituación convencionales, el miedo y la escasa confianza en la capacidad propia a menudo provocan, al cabo de poco tiempo, el abandono del tratamiento. Esto resulta caro a la vez que frustrante para todos. Por ello, en el protocolo NADA se combina hábilmente la acupuntura con otros elementos convencionales socioterapéuticos y de tratamiento de los trastornos adictivos. Sólo entonces la acupuntura alcanza una aceptación y eficacia total en este campo tan complejo. Las experiencias habituales de los centros de ayuda a personas con trastornos adictivos que incorporan la acupuntura señalan que sólo se produce una estabilización duradera de los pacientes cuando se combina la acupuntura con el tratamiento. Hay que resaltar que en la práctica la «acupuntura aplicada a la medicina de las adicciones» no consiste en colocar hábilmente unas cuantas agujas en los lugares auriculares correspondientes y esperar que las agujas obren un milagro, aunque la mayor parte de los «acupuntores expertos en adictos» recuerdan también a algunos de estos pacientes como casos verdaderamente extraordinarios.
3.2Escenario del tratamientoSe ha demostrado que cuando se manejan personas difíciles, angustiadas y ambivalentes, algunas modalidades de la secuencia del tratamiento poseen una gran importancia para que el tratamiento sea aceptado y los pacientes desarrollen confianza en él. Es importante contar con un marco bien definido donde tenga lugar la acupuntura. Los siguientes elementos del protocolo NADA han demostrado ser beneficiosos para el éxito del tratamiento:
› El tratamiento tiene lugar en grupo
› Los pacientes se encuentran sentados › La programación del tratamiento es fija (p. ej., diariamente entre las 11 y las 13 h)
› La atmósfera de la sala donde se realiza el tratamiento no debe ser confrontativa
› Todos los pacientes son aceptados
› Los pacientes también pueden sentarse en la sala sin que se les coloquen agujas (para ver lo que pasa)
› El tratamiento debe llevarse a cabo prácticamente a diario durante las 2 primeras semanas
Fig. 1: Los puntos del tratamiento NADA según Smith y Mitarbeiter.
› Los pacientes beben varias veces al día una infusión de 6 hierbas medicinales
› Los pacientes cuentan con la posibilidad de tratamiento y asesoramiento
Los pacientes difíciles ganan confianza cuando se dan cuenta de que el acupuntor les respeta y posee una gran destreza manual.
3.3.Los puntos de acupuntura
El escenario de tratamiento del protocolo NADA emplea exclusivamente acupuntura auricular. En los años setenta se desarrolló en el Lincoln Hospital de Nueva York una combinación de puntos sencilla pero eficaz. Se demostró que ayudaba a los pacientes a desintoxicarse del alcohol, la heroína, la metadona, el crack, la cocaína, las benzodiazepinas, las anfetaminas y también del cannabis, y los pacientes que habían participado repetidamente en la auriculoterapia permanecían mucho más en el programa de tratamiento convencional (desintoxicación, terapia, rehabilitación, grupos de autoayuda). Smith et al [14] utilizaron los siguientes puntos o áreas (fig. 1):
La idoneidad de estos puntos ha sido demostrada hasta la fecha por cientos de miles de tratamientos. Se aplican las agujas en 3-5 puntos de ambos pabellones auriculares. Para ello, los puntos no se «detectan» (p. ej., mediante la técnica very-point o RAC). Tampoco se utilizan dispositivos de localización de puntos. La acupuntura de las áreas correspondientes se realiza con finas agujas de acero de un solo uso (p. ej., de 0,2 × 13 mm) que se insertan hasta unos 23 mm de profundidad, de forma que se atraviesa la piel del pabellón auricular y la aguja queda fijada en el cartílago. Se ayuda al paciente durante el pinchazo pidiéndole que realice inspiraciones o espiraciones breves y rápidas (técnica de contrarrespiración). La combinación de puntos se ha probado universalmente en muchos programas de tratamiento psiquiátrico y de trastornos adictivos. Para los pacientes resulta fácil de tolerar, y para los médicos, enfermeras y terapeutas, fácil de aprender y aplicar. La auriculoterapia es una técnica de bajo riesgo y a menudo muestra un efecto inmediato en los pacientes, incluso durante la propia sesión de tratamiento. Los pacientes muy agotados se quedan dormidos con frecuencia a los pocos minutos del inicio, para despertarse más o menos media hora después. Otra ventaja consiste en que, a diferencia de la acupuntura corporal, esta auriculoterapia no tiene contraindicaciones porque la aguja no se inserta en la musculatura, lo que representa una gran ventaja, ya que de esta forma se pueden tratar también pacientes que realmente no son «aptos para la anamnesis» o que se encuentran en tratamiento con inhibidores de la coagulación sanguínea. Los pacientes difíciles no se desalientan por tener que responder a numerosas preguntas, quedándose quizás fuera del tratamiento. La experiencia nos enseña que después del primer tratamiento o antes del segundo o tercero, las entrevistas con los pacientes se vuelven bastante más coherentes porque el paciente se encuentra más «despejado» y receptivo. De este modo la acupuntura redunda en un diagnóstico más preciso por parte del médico.
3.4Medicina china: el tratamiento del «Fuego vacío»La mayor parte de los alcohólicos o drogodependientes presentan síntomas de exceso de Yang, tanto en su vida diaria como durante el tratamiento de desintoxicación. Se observan trastornos del sueño, sudoración, náuseas, vómitos, dolores difusos, temblor muscular, desasosiego interno y extremo, agresividad excesiva intermitente, ansiedad y no pocas veces se expresan con muchas palabras (a veces discurso incoherente). Esta sintomatología la designa la medicina china con la acertada metáfora de «Fuego vacío» o «Fuego frío»: un fuego que no calienta. El motivo de que aparezca esta sintomatología desbordante y a menudo excesiva reside normalmente en una debilidad del paciente, es decir, en un vacío y no en una plenitud. El Yin estructural y el Yin funcional de distintos órganos se van debilitando lentamente, según cada caso individual, por razones de un estilo de vida en constante caos, de un consumo crónico de sustancias, de una pérdida de estructuras (familia, trabajo, beneficios sociales, vivienda, etc.) y de una desnutrición (bazo). Así, en conjunto se encuentra un debilitamiento de las funciones Yin: sobre todo, las personas pierden su tonicidad interior sosegada. El proceso comienza a menudo en la niñez y juventud, o se hereda muy pronto una predisposición. Casi todos los pacientes alcohólicos o drogodependientes refieren en la anamnesis experiencias de violencia mental o física intensa (a menudo sexual). Las experiencias traumáticas violentas generan miedo y terror, y afectan mucho al corazón (debilitan el Shen, el espíritu, el alma) y al riñón. Como es natural, el miedo, la amenaza y la indefensión generan agresiones y despiertan ira y cólera cuando el joven no se puede o no se sabe defender (p. ej., porque todo tiene lugar en el seno de la familia). Esta situación produce a largo plazo desprecio e infravaloración de uno mismo y, según la medicina china, un debilitamiento de hígado. En las familias violentas, al igual que en el trastorno de estrés postraumático, el duelo por estas vivencias se suprime y reprime constantemente. De esta forma, el trauma del pasado no queda superado y permanece sin resolver (la «función pulmonar» de espiración y desintoxicación). Por tanto, no puede originarse nada nuevo y el desarrollo de la persona se estanca (en chino «daños pulmonares»). Muchos de estos pacientes se quedan anclados en un estado infantil o juvenil del desarrollo mental. La acupuntura desempeña aquí la función de fortalecer a la persona y poco a poco volver a poner en movimiento el estancamiento, a fin de hacer posible el cambio y el desarrollo. Esto es lo que ven de forma regular los acupuntores y terapeutas asignados en sus pacientes: ven el arte de la acupuntura como la «comadrona del espíritu», tal y como lo expresó Michael Smith en su presentación durante la Conferencia NADA de Hamburgo en septiembre de 2003.
El tratamiento NADA es desde su origen un tratamiento Yin. ¿Qué significa esto? Significa que el tratamiento se dirige a la creación de estructuras. El escenario donde se desarrolla sigue unas reglas simples que el paciente puede cumplir, y esto le fortalece. El paciente está sentado, mantiene el control, en lugar de estar tumbado y tener que «ceder», y acude en un horario definido. Durante la acupuntura reina el sosiego, la organización y la serenidad. El paciente siente que se encuentra mejor incluso durante la acupuntura, sin que haya penetrado en él ninguna «sustancia». Por ello la pregunta típica es «¿pero qué tenía la aguja?». El grupo es una estructura fuerte y natural en la que el paciente se puede integrar fácilmente si no se le enfrenta a palabras y preguntas, ni se le atemoriza antes de que la acupuntura reiterada pueda desarrollar su efecto equilibrador. Su objetivo no es calmar, sedar o únicamente reducir los síntomas, sino lograr una mejor estabilidad y un fortalecimiento de la persona, volver a encontrar la tonicidad interior propia sosegada. El paciente debe encontrarse más despierto y alerta. Por ejemplo, se persigue que pueda aguantar la mirada, la conversación, la terapia, a otra persona, las confrontaciones o soportarse a sí mismo. Se trata de poder evitar primero al traficante de drogas y el bar, y después poder incluso soportar el tratamiento. Es decir, poder controlar el pasado y prepararse para el futuro. Cuando se refuerza el Yin, los síntomas de exceso de Yang se hacen más débiles.
4. Investigación científica: estudios aleatorizados y controlados en pacientes psiquiátricos y con trastornos adictivosLos resultados de numerosos estudios científicos acerca de la efectividad de la acupuntura para tratar los trastornos adictivos, algunos aleatorizados y simple ciego, y algunos realizados con un número elevado de pacientes, son hasta la fecha contradictorios. Hay muchos estudios y análisis que muestran un efecto claro del protocolo NADA en cuanto a la recuperación clínica de los pacientes con trastornos adictivos (p. ej., 1, 3, 5, 6, 7, 12, 14 y 15). También hay estudios comparativos entre la «acupuntura verdadera» y la «acupuntura simulada» (placebo) para el tratamiento de trastornos adictivos que no muestran una diferencia significativa en la eficacia de ambos protocolos [8]. Últimamente los estudios se ocupan de la efectividad del protocolo NADA en las enfermedades psiquiátricas generales [4]. El problema principal reside en el diseño de estos estudios. El tratamiento de acupuntura, sobre todo en pacientes psiquiátricos y con trastornos adictivos, se desarrolla siempre de forma diferente a los tratamientos farmacológicos:
En la acupuntura el proceso curativo no sólo se estimula mediante la aguja, sino también por la relación de una persona con otra. El hecho de que un paciente ambivalente difícil vuelva al día siguiente o abandone (diciendo «la acupuntura no me ayuda» o «la acupuntura me ha hecho daño») depende mucho de los factores propios de la interacción verbal y no verbal entre el terapeuta y el paciente. El respeto, la amabilidad, la formalidad, la habilidad, en cierta medida el «buen comportamiento» del acupuntor desempeñan un papel dominante en los pacientes psiquiátricos, que a menudo tienen a sus espaldas muchos intentos de tratamiento siempre fracasados, que muestran una adhesión baja a casi todos los tratamientos, por lo que mantienen la sustancia adictiva (por ejemplo, el tratamiento con heroína o metadona). En un estudio en el que el acupuntor sabe que debe aplicar «acupuntura simulada» se modifican muchas más cosas en el escenario del tratamiento que sólo la localización de los puntos. Se modifica, por ejemplo, la «actitud interior» del «terapeuta» con respecto a su terapia y a su «objeto de investigación». Puede decirse que la moral terapéutica de un tratamiento verdadero es distinta a la de un proyecto de investigación con muchas especificaciones y estandarizaciones. A mi entender, un estudio razonable podría comprender un centro de asistencia a drogodependientes que tenga integrado en su tratamiento de deshabituación y rehabilitación el protocolo NADA junto con otros elementos terapéuticos, y que se comparara durante un período prolongado con otros centros semejantes que trabajen sin el protocolo NADA. Entonces resultaría interesante analizar hasta qué punto es bueno el «desenlace clínico», cuánto dura el intervalo sin recidivas y cuál es la tasa de permanencia del paciente en el programa. Sin embargo, hasta la fecha son mayoría los estudios que desean saber si la inserción de la aguja en sí misma produce algún efecto.
5. La formación como «terapeuta NADA»La formación como acupuntor para tratar a personas con adicciones no debe limitarse únicamente a enseñar a los alumnos a insertar las agujas correctamente y con seguridad en los puntos correctos. Los que trabajan con el protocolo NADA deben aprenden a manejar con mucho respeto a sus pacientes en cualquier situación delicada («¡déjeme en paz, viejo!») y además transmitir de forma no verbal que aunque su paciente sea tan miedoso, ambivalente, «imposible y caótico» y esté tan tenso, también será aceptado y respetado —si bien, a pesar de ello hay unos límites—. En caso contrario, muchos acupuntores y centros de tratamiento no volverán a ver más a muchos de sus pacientes. Este aspecto se contempla demasiado brevemente en muchos cursos de formación extensos y detallados acerca de acupuntura. La asociación NADA forma a todos los que tengan que ver profesional-mente con pacientes psiquiátricos o con trastornos adictivos. Principalmente se imparte formación, muchas veces in situ, a grupos completos de médicos, enfermeras, celadores y terapeutas. A menudo, en el segundo curso se trabaja ya con pacientes. De esta forma la acupuntura bilateral adopta un carácter considerablemente más formal. La formación se imparte en 2 fines de semana completos, en los niveles básicos I y II; y se realiza un examen teórico y práctico, y unas prácticas de 20 h en un centro que ya utiliza el protocolo NADA. Normalmente, los cursos los imparten 2 preparadores y acupuntores con experiencia en grupos de 20 alumnos.
SinopsisEl protocolo NADA es un concepto de tratamiento que aúna la acupuntura con elementos terapéuticos convencionales. Es sencillo y eficaz, y se puede integrar fácilmente en todos los enfoques terapéuticos convencionales psiquiátricos, psicoterapéuticos y orientados a las conductas adictivas. El estilo de tratamiento particularmente no confrontativo y la sencillez de la acupuntura auricular deben hacer posible que también los pacientes difíciles y ambivalentes participen regularmente y de forma repetida en los tratamientos de acupuntura.
El protocolo NADA se está introduciendo cada vez más en centros ambulatorios y estacionarios como elemento riguroso de tratamiento diario de los enfermos psíquicos y de las personas con trastornos adictivos —desde hace mucho ya no sólo para la desintoxicación terapéutica de pacientes con adicciones.
Dirección de correspondencia
Dr. med. Ralph Raben
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