El número de personas que presentan signos y síntomas de las disfunciones temporomandibulares (DTM) ha aumentado de forma significativa en los últimos años. Esto conlleva a la necesidad de proponer a estas personas tratamientos más integrativos y menos invasivos. En este contexto, la técnica de acupuntura puede ser una buena alternativa terapéutica auxiliar en el tratamiento de estas disfunciones. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es describir un caso clínico de DTM muscular, en el que la técnica de acupuntura se utiliza como terapia base para el tratamiento.
CasoMujer de 21 años, que acudió al Centro Multidisciplinario de Dolor Orofacial de la Universidad Federal de Santa Catarina con dolor en la articulación temporomandibular y masetero, además de presentar problemas en la apertura de la boca. El dolor era intenso, palpitante y asociado a dolor de cabeza. También presentó bruxismo durante sueño y en vigilia. Durante el examen a la palpación se verificó la presencia de puntos gatillo en masetero profundo y cuerpo masetero derecho. Después del diagnóstico de dolor miofascial referido, los tratamientos propuestos y efectuados fueron: uso de placa oclusal, terapia física, aromaterapia y fundamentalmente acupuntura.
ConclusionesSe produjeron cambios en la calidad del dolor y disminución de puntos gatillo, lo que sugiere que la acupuntura es una herramienta complementaria que auxilia en el tratamiento de las DTM.
The number of people with signs and symptoms of temporomandibular disorders (TMDs) has increased significantly in recent years. In view of this, the need to offer these people more integrative and less invasive treatments is fundamental. In this context, the acupuncture technique can be a good therapeutic alternative for these disorders. The aim of the present study was to describe a case of muscular TMD treated with the acupuncture technique.
Case reportA 21-year-old female patient attended the Multidisciplinary Orofacial Pain Centre (CEMDOR) of the Federal University of Santa Catarina complaining of pain in the temporomandibular joint (TMJ) and masseter region, in addition to presenting a history of mouth opening. The quality of her pain was strong and throbbing, with episodes of headache. She also presented with bruxism while asleep and awake. During the palpation examination the presence of trigger points in deep masseter and right side masseter body were observed. After the diagnosis of myofascial pain, the following treatments were proposed: use of oclusal plate, manual therapy, aromatherapy, mainly acupuncture.
ConclusionIt was concluded that there was a change in pain quality and a decrease in trigger points, suggesting that acupuncture is a differential tool in the treatment of temporomandibular disorders.
El término disfunción temporomandibular (DTM) comprende una serie de alteraciones funcionales que alcanzan los músculos de la masticación, así como la articulación temporomandibular (ATM) y estructuras orofaciales asociadas1.
Debido a su gran variedad de subtipos, las tasas de prevalencia reportadas en DTM presentan una gran diferencia. Los estudios epidemiológicos indican que alrededor del 33 al 86% de la población mundial presenta al menos un signo de DTM, y el 16 al 59% presenta al menos un síntoma2,3. En torno al 42% de los diagnósticos de DTM corresponden al dolor miofascial temporomandibular, un subtipo de las DTM musculares4.
Esta patología puede comprometer uno o más músculos, y estar acompañada de dolores locales o referidos, con disminución de la amplitud de movimiento, debilidad y fenómenos autonómicos, y se caracteriza principalmente por la presencia de puntos dolorosos, denominados puntos gatillo5.
Como forma de tratamiento conservador y mínimamente invasivo, primordial en los casos de DTM, se ha comprobado que la acupuntura es una buena opción de tratamiento de esas disfunciones y de otras condiciones patológicas6. Además, se ha demostrado que es eficaz en el alivio o reducción total del dolor, en la mejora de los movimientos de la mandíbula y en la disminución de la hiperactividad de los músculos de la masticación; asimismo, no presenta evidencias de efectos colaterales7.
De este modo, debido a la gran demanda relacionada con los casos de DTM, especialmente los de orden muscular, es necesario que el odontólogo tenga el conocimiento sobre el tema y los posibles tratamientos que se pueden realizar. Por todo lo expuesto, el objetivo de este trabajo es describir y discutir un caso clínico con DTM muscular tratada con la técnica de acupuntura.
Informe del casoLa paciente, de 21 años, una estudiante de graduación en el área de la salud, asistió al Centro Multidisciplinario de Dolor Orofacial de la Universidad Federal de Santa Catarina refiriendo dolor en la región de la ATM y del músculo masetero, con historia de relación con su estado emocional, ya que en situaciones de estrés y/o ansiedad percibió dificultad para la apertura bucal.
La historia del dolor se inició 1 año y medio antes de la atención terapéutica. La paciente describió su dolor como una sensación de presión y pulsátil, además de ser constante en el último mes en toda la cara y con episodios de cefalea. Relató que su dolor se agudizaba por la noche y durante la masticación y el habla. Sin embargo, percibía mejoría con masajes. A pesar de no hacer un uso regular, la paciente utilizaba fitoterapia (valeriana) 4 veces a la semana antes de la atención terapéutica para el control de la ansiedad. Además relató que presentaba bruxismo durante la vigilia y por la noche.
En la anamnesis, la paciente evaluó su intensidad de dolor en 7 mediante la escala visual analógica (EVA)8. En el examen clínico se observó que la paciente presentó una apertura máxima bucal de 39mm y refirió dolor leve al realizar este movimiento. La protrusión fue de 5mm y la lateralidad de 8mm para ambos lados. No presentó ruidos articulares en el movimiento mandibular, pero relató antecedentes de bloqueo con dificultad de apertura bucal.
Después del diagnóstico del dolor miofascial referido (dolor en el masetero profundo y cuerpo del masetero referido hacia la ATM) y bruxismo durante el sueño y la vigilia, se le propuso el siguiente plan de tratamiento: a) utilización de una placa anterior, en ámbito de urgencia, para su uso provisional hasta el inicio del tratamiento; b) utilización de una placa oclusal superior rígida; c) sesiones de acupuntura, de 30min cada una, con un intervalo de 7 días, y d) terapia física.
ResultadosEn la segunda consulta, 1 semana después, su dolor permanecía con una puntuación de 6 en la EVA, pero su apertura máxima de boca pasó a ser de 50mm, sin dolor.
En la palpación se objetivó estímulo doloroso en todos los puntos palpados y puntos gatillo en los músculos esternocleidomastoideos, derecho e izquierdo. Según la escala de percepción global de cambio (PGIC) (indicador de cambios significativos en los tratamientos para el dolor crónico)9, la paciente relató que su dolor era moderadamente mejor, con un ligero cambio, pero significativo. Se realizaron moldes para la confección de la placa interoclusal, y se siguió de una sesión de acupuntura. Los puntos elegidos fueron: E 7 (en la región de la ATM), E 6 (en la región del masetero) e IG 4 (en la mano), en ambos lados, como se observa en la figura 1. La profundidad de la punción en los músculos del rostro, como el masetero y la región de la ATM, así como en la mano, fue de alrededor de 10-15mm.
Después de las sesiones de acupuntura y del uso de la placa anterior, la paciente relató que había sentido una mejora significativa del dolor durante la semana, pero el día anterior a la consulta tuvo un examen en la facultad que le provocó ansiedad y exacerbó el bruxismo durante la vigilia; lo que empeoró el dolor. La apertura máxima de la boca era de 49mm, y en la palpación sintió estímulos dolorosos en todos los puntos y puntos gatillo en el origen y cuerpo del masetero superficial derecho (tabla 1). Ante el cuadro clínico, se decidió realizar 1 sesión más de acupuntura.
Representación de los niveles de dolor en diferentes regiones y fases del tratamiento
| Músculo | Inserción | Pretratamiento | 2.ª consulta | 3.ª consulta | Tratamiento posterior | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Derecho | Izquierdo | Derecho | Izquierdo | Derecho | Izquierdo | Derecho | Izquierdo | ||
| ATM | Lateral | 2 | 0 | 2 | 3 | 2 | 2 | 0 | 1 |
| Posterior | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 1 | 0 | |
| Masetero | Profundo | 3 TP | 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 | 0 |
| Origen | 1 | 2 | 3 | 2 | 2 TP | 2 | 1 | 0 | |
| Cuerpo | 2 TP | 1 | 2 | 1 | 3 TP | 1 | 1 | 0 | |
| Inserción | 2 | 1 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | |
| Temporal | Anterior | 3 | 2 | 3 | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 |
| Medio | 2 | 2 | 3 | 3 | 1 | 1 | 2 | 1 | |
| Posterior | 2 | 2 | 3 | 2 | 3 | 3 | 2 | 1 | |
| ECM | 2 | 3 | 3 TP | 3 TP | 3 | 3 | 2 | 3 | |
| Trapecio | 3 | 2 | 3 | 3 | 0 | 2 | |||
ATM: articulación temporomandibular; ECM: esternocleidomastoideo; TP: trigger point (punto gatillo).
0: sin dolor; 1: dolor leve; 2: dolor moderado; 3: dolor grave.
En la cuarta consulta, la paciente relató una puntuación de dolor de 4,5mm en la EVA y que el dolor había dejado de ser pulsátil. Aunque se presentó con dolor en los puntos palpados, este no fue equivalente a dolor grave, a diferencia del que sentía en las consultas anteriores. Ese mismo día se instaló la placa interoclusal y se realizó la última sesión de acupuntura.
En la quinta y última consulta la paciente relató estar muy bien y, con el uso de la placa, su dolor disminuyó significativamente por la mañana. También refirió no sentir ningún dolor pulsátil, solo una fatiga muscular, que evaluó como de 4mm en la EVA y como de 5mm en la última semana. En la palpación describió su dolor como una molestia. Solo se identificó dolor grave en el músculo esternocleidomastoideo izquierdo. No se encontraron puntos desencadenantes (tabla 1).
Además, afirmó que el bruxismo durante la vigilia había cesado; sin embargo, no supo describir cambio alguno en el bruxismo durante el sueño. También refirió que había disminuido el dolor después de la masticación y el. Finalmente, relató (según la PGIC) una evolución favorable con notoria mejoría que elevó su calidad de vida.
DiscusiónEl objetivo de este trabajo es describir y discutir un caso clínico de una paciente, estudiante de graduación en salud, con DTM muscular que abordó la acupuntura como tratamiento base. Tras el diagnóstico de dolor miofascial referido (el dolor en el masetero profundo y cuerpo del masetero se extendía hacia la ATM) y el bruxismo durante el sueño y la vigilia, se trató a la paciente con placas oclusales (anterior y total), 3 sesiones de acupuntura (siguiendo el protocolo sugerido en la bibliografía)10 en los puntos E 6 y E 7 e IG 4, además de terapia física. Por medio del análisis de cada revaluación que se realizó, se pudo notar una gran mejora del caso y una significativa eficacia de la acupuntura.
La paciente del caso clínico se encuadra en los estudios epidemiológicos que muestran a las mujeres como más propensas a las DTM debido a eventos fisiológicos11, ya que su edad (21 años) se encuentra en el grupo de edad de 20 a 40 años que presenta mayor prevalencia de la DTM12,13. Cabe resaltar que la DTM es cada vez más común en pacientes jóvenes como consecuencia del nivel de estrés y ansiedad experimentados en la sociedad contemporánea, lo que se pudo observar en el presente caso.
Un hecho de extrema importancia para el diagnóstico y establecimiento del tratamiento fue el relato en que la paciente relacionó sus síntomas con la ansiedad causada por las condiciones adversas que ella pasa en la facultad. Una encuesta que se realizó con estudiantes universitarios concluyó exactamente esa relación, en la que el 62,5% de los universitarios presentó la misma condición14.
Otro desenlace importante se relaciona con las quejas de dificultad de apertura bucal de la paciente, que mejoraron 11mm 1 semana después de la primera consulta, y que se mantuvo constante en las revaluaciones siguientes. Un estudio15 realizado con 49 pacientes, que recibieron punciones en los puntos E 6 e IG 4, coincide con nuestros resultados; al final de 4 sesiones de acupuntura, la apertura máxima de los pacientes fue 6mm mayor. Además, los síntomas más característicos de la DTM (dolor después de masticar y hablar)16 dejaron de ser otro desencadenante de su dolor facial.
Durante todo el caso se utilizó la EVA para medir el dolor de la paciente, y sus resultados mostraron que disminuyó a lo largo del tratamiento. De esta forma, la EVA ha demostrado ser un buen indicador de eficacia del tratamiento, con resultados similares a los de otras escalas, además ha mostrado ser simple y eficaz en la percepción de signos y síntomas de la DTM, de modo que se puede utilizar fácilmente en la práctica del odontólogo para el análisis de la evolución del caso a lo largo del tratamiento del dolor14.
Es importante destacar que se utilizaron otras terapias conjuntamente con la acupuntura en ese estudio, como las placas y la terapia física. Estas, además de causar un impacto positivo en los procesos de dolor, también son métodos no farmacológicos que se toleran bien, viables y seguros y que pueden integrarse fácilmente en contextos clínicos17. Una revisión sistemática evaluó las terapias físicas en el tratamiento de la DTM. Se observó que, a pesar de la heterogeneidad entre los estudios referenciados, las terapias físicas mostraron que pueden aliviar el dolor de los pacientes con DTM. Sin embargo, para el éxito de los tratamientos, el estudio sugiere la estandarización de protocolos en el diagnóstico18. La bibliografía no presenta un consenso con respecto al tipo de tratamiento que sería más eficaz en los casos de DTM19,20. Sin embargo, en los de origen miógeno, la acupuntura se presenta como una estrategia eficaz para la relajación de los músculos implicados20–22.
A lo largo del tratamiento se verificó la disminución de puntos gatillo, de modo que estos estaban ausentes al finalizar el tratamiento. Además, este resultado se describe en otros estudios4,23,24 que relacionan la mejoría del dolor y la ausencia de puntos desencadenantes en pacientes con DTM muscular tratados con acupuntura; es decir, la literatura científica comprueba cada vez más la eficacia de la acupuntura en el tratamiento de dolores miofasciales. De esta manera, el diagnóstico correcto permitió definir un tratamiento adecuado utilizando la acupuntura como base en este caso.
En resumen, los hallazgos de este informe concuerdan con la literatura científica al sugerir que esta terapia es una herramienta efectiva en el tratamiento de las DTM, por lo que los odontólogos pueden indicarla como una terapia no invasiva que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.