A andrologia é uma área médica que estuda a sexualidade e a fertilidade no sexo masculino. A referenciação de utentes deve ser feita de forma criteriosa e adequada para assegurar o acesso a tratamentos diferenciados sempre que haja indicação.
ObjetivoCaracterizar a referenciação específica para a consulta de andrologia no nosso centro hospitalar.
Material e métodosAvaliação retrospectiva da casuística da consulta de andrologia entre janeiro de 2014 e dezembro de 2015.
ResultadosConsultaram‐se os registos clínicos de 96 das 102 consultas de primeira vez de andrologia. Cerca de 60% dos doentes foram referenciados por disfunção eréctil, 15% por curvatura peniana e 8% por disfunção ejaculatória. Apenas 27% dos doentes com disfunção eréctil já tinham efetuado prova terapêutica e 40% não tinham perfil metabólico recente.
DiscussãoA elevada prevalência de comorbilidades sexuais e a elevada prevalência de doentes naïve na população referenciada levam a ponderar se existe dificuldade entre os médicos referenciadores de categorizar e tratar a disfunção sexual masculina de acordo com o modelo tetrafásico da resposta sexual. A ausência de estratificação de doentes segundo os critérios de Princeton III demonstra a dificuldade na seleção de doentes que podem iniciar terapêuticas de primeira linha antes da referenciação.
ConclusãoAs disfunções sexuais têm uma elevada prevalência na população geral. Os cuidados de saúde necessitam de ter uma maior capacidade de intervenção diagnóstica e terapêutica.
Andrology focuses in male sexual and fertility diseases. Its referral should be thoughtful and tailored in order to select the correct cases.
ObjectivesThe aim of this work was to evaluate the referral to our department and improvement points.
Material and methodsA retrospective analysis was performed of the Andrology consults between January 2014 and December 2015.
ResultsWe evaluated 96 of the 102 consults performed. About 60% of patients were referred with erectile dysfunction complaints, 15% with penile curvature and 8% with ejaculatory dysfunction. About 27% had previously tried phosphodiesterase 5 inhibitor, and 40% lacked recent metabolic workup.
DiscussionThe high prevalence of sexual complaints coupled with a high number of naïve patients could be due to difficulties by the referral doctors when analyzing and characterizing male sexual dysfunction according to the current sexual response cycle model. The lack of patient categorization accordingly to Princeton criteria (III) shows the difficulties found when selecting patients to start the first line of treatment for erectile dysfunction.
ConclusionSexual dysfunction are highly prevalent in the general population. Healthcare providers should improve diagnostic and treatment skills in this field of Urology.
A andrologia assume‐se como a área da medicina que estuda a sexualidade e a fertilidade masculinas. É uma área abordada nas especialidades de psiquiatria, urologia e endocrinologia e possibilita a referenciação de casos complexos, raros ou refratários a terapêuticas de primeira linha no tratamento da disfunção sexual ou da infertilidade. A adequada referenciação permite uma melhor seleção de doentes de modo a que os cuidados mais diferenciados estejam acessíveis aos doentes que deles necessitam.
A real prevalência de disfunções sexuais masculinas continua por apurar apesar da intensa investigação clínica. Estudos epidemiológicos feitos na população portuguesa revelaram uma prevalência de 23% de ejaculação prematura e 21,5% de queixas associadas à função eréctil1. Globalmente, aceitam‐se taxas de 30‐52% para disfunção eréctil2 e de 20‐30% para ejaculação prematura3,4. Nesse sentido trata‐se de patologias com uma prevalência significativa e com uma elevada probabilidade de serem abordadas nos cuidados de saúde primários.
A disfunção eréctil assume hoje um papel de destaque na saúde cardiovascular pela sua intrínseca relação fisiopatológica e também pelo seu potencial preditor de doença isquémica coronária subclínica5. Já existem recomendações no sentido de incorporar a avaliação da disfunção eréctil em protocolos de vigilância e seguimento da doença cardiovascular nos cuidados de saúde primários6.
A avaliação de dificuldades sexuais nos cuidados de saúde parece ser insuficiente, inconstante e pouco organizada7, fruto da limitação do tempo de consulta e do reduzido treino académico que os profissionais assumem ter na formação pré‐graduada e específica em diversas áreas médicas8. A seleção de casos a referenciar para a consulta de andrologia pode refletir os conhecimentos e as competências no diagnóstico e no tratamento das disfunções sexuais pelos clínicos ou apenas identificar as dificuldades deles na gestão de prioridades clínicas face às limitações inerentes a cada consulta.
No intuito de melhor compreender a realidade da referenciação na área da andrologia decidimos rever e estudar a população de doentes referenciados a essa consulta por forma a identificar potenciais áreas de melhoria.
Materiais e métodosFoi feito um estudo descritivo e analítico com análise retrospectiva dos processos eletrónicos da consulta de andrologia do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental entre 1 de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2016.
Foram incluídas todas as consultas de primeira vez referenciadas sem avaliação prévia em andrologia e feitas por pacientes acima de 16 anos. Foram excluídos os doentes sem registo clínico informático ou sem follow‐up.
Definiram‐se como variáveis: a idade, a origem de referenciação (cuidados de saúde primários ou hospitalares), o motivo de referenciação, a duração dos sintomas, os factores de risco cardiovascular, a avaliação metabólica e a intervenção diagnóstica e/ou terapêutica.
O motivo de referenciação foi definido como o sinal ou sintoma mencionado no pedido de referenciação pelo médico referenciador. A avaliação dos factores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo, obesidade, evento cardiovascular major prévio – acidente vascular cerebral, enfarte agudo do miocárdio ou disritmia) foi determinada com base nos diagnósticos efetuados previamente pelos médicos referenciadores.
Na avaliação da referenciação por disfunção eréctil foi considerado prova terapêutica farmacológica de primeira linha o uso de qualquer um dos inibidores da 5 fosfodiesterase disponíveis no mercado antes da consulta de andrologia. Na referenciação por ejaculação prematura, a primeira linha terapêutica foi definida pelo uso de inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) exclusivamente para esse diagnóstico.
Foi feita a avaliação estatística com os testes de χ2 e t de Student e assumiu‐se significância se p < 0,05.
ResultadosForam avaliados 96 casos das 102 referenciações feitas no período definido. Desses excluíram‐se sete por referenciação inadequada.
A média etária foi de 51 anos (16‐79); 32% das consultas foram feitas em 2014. Cerca de 70% das referenciações provieram dos cuidados de saúde primários.
A distribuição dos motivos de referenciação pode ser observada na figura 1, a média do tempo de duração dos sintomas foi de 23,7 meses, sem diferença significativa entre a referenciação hospitalar ou extra‐hospitalar (p > 0,05). O reduzido número de casos relacionados com a fertilidade masculina pode ser explicado pela inexistência de uma unidade de reprodução medicamente assistida neste centro hospitalar
Avaliamos o perfil cardiovascular dos doentes referenciados e constatamos que cerca de metade tinha um ou mais factores de risco e 32,3% eram fumadores ativos. As tabelas 1 e 2 resumem o perfil cardiovascular da população estudada de acordo com os critérios de Princeton III.
Incidência dos diferentes factores de risco cardiovascular (FRCV) na população total e na população de doentes referenciados por disfunção eréctil (evento CV – evento cardiovascular major)
| FRCV | Total | Disfunção eréctil |
|---|---|---|
| DM | 17,9% | 27% |
| HTA | 39% | 52,5% |
| Dislipidemia | 19% | 27% |
| Fumadores | 30% | 47% |
| Evento CV | 12% | 19% |
Dos doentes referenciados por disfunção eréctil ou curvatura peniana, 36% revelaram comorbilidades sexuais, isto é, mais do que um sintoma sexual além do motivo inicial, sem diferenças entre os grupos de referenciação hospitalar ou dos cuidados de saúde primários (p > 0,05). De referir que o grupo de doentes referenciado por curvatura peniana revelou mais sintomas além do motivo de referenciação quando comparado com os outros grupos (p < 0,05).
A taxa de abandono da consulta foi de 14% e 19% dos doentes tiveram alta da consulta no período analisado.
Doentes referenciados por disfunção eréctilA média etária foi de 55,7 anos (26‐79), com 35,6% sem factores de risco cardiovasculares e 28,5%, 23,2% e 12,5% com um, dois ou três factores de risco identificados. Cerca de 40% dos doentes não tinham estudo metabólico recente no momento da avaliação andrológica, essa proporção foi superior no grupo de doentes provenientes da referenciação hospitalar (p < 0,05).
Nessa população apenas 27% haviam feito prova terapêutica com um inibidor da 5 fosfodiesterase antes da avaliação andrológica, a proporção foi superior nos doentes referenciados do meio hospitalar (p < 0,05).
Após avaliação em consulta, 3% melhoraram dos seus sintomas com o aprimoramento da terapêutica anti‐hipertensora; 40% dos doentes fizeram teste de injeção intracavernosa de fármaco vasoativo com alprostadilo e ecodoppler peniano, obtiveram uma taxa de resposta de 86% (definida pela rigidez que o utente considera adequada para penetração).
Doentes referenciados por ejaculação prematuraA média de idades no grupo de doentes referenciado por disfunção ejaculatória foi de 34 anos (n = 7; 18‐63). Metade dos doentes já havia feito técnicas comportamentais de start and stop e/ou uso de preservativo com retardante. Nenhum doente havia testado terapêutica farmacológica.
DiscussãoA referenciação direta para a consulta de andrologia permite a orientação de casos refratários a terapêuticas de primeira linha ou de condições patológicas raras para uma consulta especificamente dirigida para as problemáticas da sexualidade e da infertilidade masculina. De notar que o período analisado corresponde ao início da existência dessa consulta organizada no centro hospitalar com referenciação eletrónica e registos de consulta informatizados. Essa análise corresponde a apenas um período de dois anos, foi observado um aumento numerário da referenciação entre o primeiro e o segundo ano, consequência provável de um maior conhecimento da sua existência por parte das entidades referenciadoras.
A distribuição dos motivos de referenciação mostra um predomínio de disfunção eréctil e de curvatura peniana adquirida. A baixa prevalência de doentes referenciados por ejaculação prematura não vai ao encontro dos dados epidemiológicos sobre prevalência de disfunção sexual1–3. Isso pode refletir ainda uma reduzida valorização dessa problemática da resposta sexual na população médica.
Os cuidados de saúde primários são frequentemente o primeiro contacto de qualquer doente com os cuidados de saúde. Os profissionais que o constituem podem reconhecer e diagnosticar disfunções sexuais, promover comportamentos saudáveis e alertar para o envolvimento do doente no tratamento numa fase precoce9. São também esses os profissionais que acompanham o doente ao longo da sua vida, muitas vezes têm uma relação médico‐doente duradora.
A abordagem de problemas sexuais é fulcral na intervenção médica por vários motivos: a sua elevada prevalência (e pelo impacto na qualidade de vida é essencial ser identificada e tratada)3,10, a possível associação desse tipo de patologia com outras doenças (nomeadamente cardiovasculares, endócrinas ou psiquiátricas)11,12 e a importância da saúde sexual, reconhecida pela OMS, como um direito humano transversal a todos os indivíduos13. Vários estudos demonstraram que a abordagem desse tipo de sintomas pode ser insuficiente nos cuidados de saúde primários. Ribeiro et al.7 demostraram que apenas 15,5% dos médicos de cuidados de saúde primários questionavam ativamente os seus doentes em relação a possíveis sinais de disfunção sexual, a disfunção eréctil era a mais relevada. Wimberly et al.14 relatam taxas de 55% para averiguação de sintomas sexuais na realidade dos cuidados de saúde primários americanos. Ainda que nessa série o principal motivo de referenciação seja a disfunção eréctil, é de salientar que cerca de 36% dos doentes referiram outras alterações sexuais além do motivo principal, mostraram uma janela de intervenção não explorada previamente à avaliação andrológica. Colocam‐se diversos motivos para explicar esse fenómeno como a existência de pouco tempo de consulta, a falta de preparação sentida pelo médico ou mesmo o não uso de recomendações clínicas para o diagnóstico e o tratamento de disfunções sexuais7,8.
Na análise do grupo de doentes referenciados por disfunção eréctil, quase dois terços da população tinham sinalizado pelo menos um factor de risco cardiovascular. A associação da doença cardiovascular com disfunção eréctil é já conhecida, a disfunção eréctil é um factor de risco conhecido para eventos cardiovasculares15. Como esse é um grupo de doentes referenciados, faz sentido que exista esse número elevado de casos com múltiplos factores de risco cardiovascular. A avaliação do perfil metabólico e de outros factores de risco cardiovascular é atualmente recomendável nessa população7,16. No entanto, 40% da amostra não tinham estudo metabólico atualizado no momento da referenciação. A diferença significativa entre os cuidados de saúde primários e hospitalares não é surpreendente, uma vez que nos cuidados de saúde primários é padronizada a vigilância e o controlo dos factores de risco cardiovascular17. No entanto, não deixa de ser importante salientar que uma percentagem significativa dos casos referenciados nesse contexto não tinha a avaliação atualizada, o que demonstra um ponto de melhoria no processo de referenciação.
A terapêutica de primeira linha para a disfunção eréctil está contemplada em vários normogramas e guidelines, mas poucos doentes (27%) foram referenciados já com a prova terapêutica feita. Não foram encontrados estudos sobre essa questão nos cuidados de saúde, no entanto é de salientar que em alguns países o uso desse grupo farmacológico nos cuidados de saúde primários só foi desbloqueado há alguns anos (facto que não acontece em Portugal). A ausência de teste farmacológico prévio à consulta de andrologia adia uma possível solução, torna‐a dependente da avaliação na consulta de andrologia desnecessariamente e acrescenta uma morosidade com provável repercussão na resolução do problema sexual.
A destacar que alguns casos de disfunção eréctil tinham como provável etiologia a medicação anti‐hipertensiva (8%), que foi solucionada com a revisão da terapêutica. Essa é uma área de intervenção clássica dos cuidados de saúde primários que deve ser sempre ponderada previamente à referenciação.
Em relação ao grupo de doentes com ejaculação prematura, é notório o baixo número de casos. Apesar da sua prevalência ser muito dependente das definições usadas, essa não deixa de ser uma das disfunções sexuais mais prevalentes (entre 20 e 30%)3,4. Alguns estudos já demonstraram que existe uma diferença entre a incidência na população e a incidência nos doentes que recorrem aos cuidados de saúde18,19. A explicação para esse fenómeno pode ir além de aspetos clínicos e passar por questões culturais, emocionais ou relacionais20. Estudos sobre a experiência de urologistas com essa patologia demonstram que cerca de dois terços dos urologistas vêm menos de um caso por semana21 ou em algumas circunstâncias menos de dois casos por semana22. Assim, o baixo número de doentes referenciados está de acordo com o descrito na literatura.
Na avaliação da abordagem terapêutica dessa patologia nos doentes referenciados, é relevante destacar o não uso de terapêutica farmacológica. A árvore de decisão terapêutica tem sido alvo de algumas alterações nos últimos anos, nomeadamente com a introdução de novos inibidores da recaptaçao da serotonina23. Apesar de ainda ser questionável a verdadeira eficácia das técnicas comportamentais24, essas continuam a ser uma das abordagens de primeira linha nesses doentes, já que podem aumentar a autoconfiança, diminuir a ansiedade associada ao ato sexual, resolver problemas relacionais e facilitar a comunicação no casal25. Na nossa amostra a maioria dos doentes foi referenciada já com essas técnicas testadas, o que demonstra uma correcta aplicação de estratégias terapêuticas de primeira linha previamente à referenciação hospitalar. No entanto, a introdução de fármacos nesse contexto não havia sido feita em quaisquer dos indivíduos referenciados.
Em relação aos doentes com curvatura peniana adquirida, é importante destacar que esse foi um motivo frequente de referenciação. Apesar de ser uma patologia com uma incidência que se estima aproximar‐se dos 5%26, existem alguns estudos que revelaram que continua a ser uma patologia subestimada nos cuidados de saúde primários27. No entanto, é de destacar o número elevado na nossa série.
Como limitações deste trabalho temos a referir que se trata de um estudo retrospectivo de um único centro, com referenciação limitada à área de influência local e com uma dimensão reduzida. Tratou‐se ainda de uma avaliação baseada em avaliações feitas pelos clínicos referenciadores, sem recurso a questionários psicométricos validados para a população portuguesa no âmbito da avaliação diagnóstica de disfunção sexual, como o IIEF, o IIEF‐5 ou a NSSS.
No entanto, é de salientar que se trata da primeira avaliação desse género em Portugal e que permitiu inferir alguns pontos de melhoria na referenciação e nos mecanismos de ligação entre os cuidados de saúde primários e secundários e um aprimoramento dos recursos e da qualidade dos cuidados de saúde prestados à população.
ConclusãoA disfunção eréctil constituiu o principal motivo de referenciação para a consulta de andrologia, destaca‐se a alta prevalência de doentes com factores de risco cardiovascular. A existência de alguns doentes sem avaliação metabólica recente ou teste farmacológico de primeira linha constitui ponto de melhoria nesse tipo de referenciação. A contínua monitoração e avaliação da ligação entre essas realidades do sistema de saúde é essencial para obter os melhores resultados.
Responsabilidades éticasProteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se fizeram experiências em seres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.