INTRODUCCIÓN
La expresión de la sexualidad femenina es multidimensional y altamente contextual, y se ve influida por una amplia gama de factores socioculturales, cognitivos, afectivos, de relación, intrapsíquicos, etc. Todos ellos deben tenerse en cuenta para la comprensión de sus problemas, desde una perspectiva integral (tabla 1), lo que ahora se considera fundamental para poder proporcionar una ayuda efectiva. También tiene un evidente soporte biológico, un sistema fisiológico para la producción de una respuesta sexual (RS) satisfactoria1 que puede verse alterado por diversas causas y mecanismos. Su deterioro puede contribuir de modo importante al desarrollo o al mantenimiento de los trastornos de la función sexual de la mujer. La identificación de estos componentes biológicos es importante, pues su corrección mediante intervenciones terapéuticas adecuadas puede contribuir eficazmente al alivio de aquéllas. En este estudio se discuten las principales causas físicas de las alteraciones del funcionamiento sexual de las mujeres y los medios disponibles para corregirlas.
La importancia del sustrato biológico de la expresión sexual femenina queda bien ilustrada por los siguientes hechos: a) la existencia de un componente genético en la propensión a experimentar dificultades sexuales, como la anorgasmia (tabla 2), como lo demuestran los estudios que comparan sus tasas de prevalencia entre gemelas mono y dicigóticas, que indican unas tasas de heredabilidad superiores al 30% para la dificultad para llegar al orgasmo durante el coito y de un 40-50% mediante la masturbación2,3, y b) la frecuente asociación de trastornos diversos de la función sexual con enfermedades y lesiones corporales y sus secuelas, que se discuten más adelante.
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS
Lo que se entiende por disfunción sexual femenina (DSF) y la estimación que de ello se deriva de su prevalencia en los diversos estudios epidemiológicos4-7 ha sido, y continúa siendo, objeto de debate desde diversas perspectivas8,9. Una crítica importante se refiere a la calificación como "disfunción", como se hace en el informe de una encuesta muy citada4, a toda dificultad en cualquier aspecto de la manifestación de la RS ocurrida en un determinado intervalo de tiempo precedente. El hecho es que los (lamentablemente pocos) estudios que han indagado acerca de si las dificultades sexuales manifestadas por la mujer encuestada le suponían una aflicción (distress en la terminología anglosajona) han encontrado que esto sólo le ocurría a una proporción (aproximadamente la mitad) de ellas5,7. Esto probablemente refleja el hecho de que en muchos casos la escasa respuesta sexual puede representar un mecanismo "adaptativo" de la mujer a una pobre relación de pareja o a otras circunstancias, más que una verdadera disfunción8. El criterio que de esto se deriva, y suscribimos, es que para poder hablar con propiedad de disfunción sexual, y por tanto ser de relevancia clínica, la alteración funcional debe producir aflicción o malestar a la mujer.
Teniendo en cuenta las anteriores consideraciones, la clasificación de las DSF más aceptada en la actualidad (aunque objeto de un continuo proceso de revisión y debate) por los clínicos e investigadores en este campo se resume en la tabla 310-12. Se debe insistir en que los problemas listados en ella raramente se presentan de modo discreto; por el contrario, es frecuente un alto grado de solapamiento (p. ej., dispareunia asociada a falta de excitación y/o deseo). Un aspecto destacable de las últimas revisiones de esta clasificación es el desglose pormenorizado de los trastornos de la excitación sexual, reflejo del reconocimiento del papel central de esta fase, con sus componentes fisiológico y subjetivo sintonizados adecuadamente, como encrucijada entre los distintos componentes del ciclo de la RS (véase la figura 1 del artículo de Mas1). Se distingue, así, entre los problemas en la producción de la reacción fisiológica propia de esta fase (trastorno de excitación genital) y los del fenómeno de la excitación subjetiva, muy interconectado con el deseo sexual (de hecho, sus problemas suelen coexistir en las mismas mujeres). Esta distinción se deriva de la constatación de que, a diferencia de los varones, en las mujeres suele darse una pobre correlación entre la magnitud de sensación subjetiva de excitación sexual y las respuestas de vasocongestión genital características de esta fase13. Esto explica la observación de que agentes vasoactivos que aumentan eficientemente el flujo sanguíneo vaginal y clitoridiano en muchos casos no influyan sustancialmente en la satisfacción proporcionada por la experiencia sexual realizada bajo sus efectos (véase más adelante).
PROBLEMAS MÉDICOS QUE PUEDEN AFECTAR A LA FUNCIÓN SEXUAL DE LA MUJER
Son muchas las enfermedades y las secuelas que pueden generar, contribuir a mantener o agravar los trastornos de la función sexual femenina (véanse Mas14, Berman et al15, Salonia et al16, Davis et al17 y Nappi et al18 para una revisión del tema). En la tabla 4 se resumen algunos de las más frecuentes. Su posible concurrencia debe tenerse en cuenta en la evaluación clínica de la paciente que consulta por dificultades sexuales, junto con la indispensable valoración de factores psicológicos y de relación. De hecho, al igual que ocurre con la del varón, la DSF puede representar un "síntoma centinela" de enfermedades orgánicas subyacentes. Estos trastornos pueden afectar directamente al sistema de respuesta sexual, como muchas afecciones de los órganos genitales, de su inervación o de otras señales reguladoras de éste, como las hormonas sexuales. Otras veces operan de modo más inespecífico, al producir problemas, como fatiga (cardiopatía), dolor y limitación de movimientos (artritis), deterioro de la imagen corporal o vergüenza (hiperandrogenismo, mastectomía, ostomías, incontinencia).
La corrección de estos trastornos lleva con frecuencia al alivio de las dificultades sexuales asociadas. Valgan algunos ejemplos documentados: las mujeres que habían recibido un transplante renal refirieron menos problemas sexuales que las que aún se encontraban en hemodiálisis o en diálisis peritoneal19; el tratamiento efectivo de la vestibulitis vulvar con capsaicina tópica mejoró la dispareunia acompañante20; la corrección de la incontinencia urinaria mediante estimulación eléctrica transvaginal21 o por tratamiento con oxibutinina, un antagonista colinérgico22 (en el síndrome de vejiga hiperactiva) mejoró también la función sexual; el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico con metformina, que corrigió diversos parámetros metabólicos y hormonales incluido el hiperandrogenismo, mejoró la frecuencia de relaciones y la satisfacción sexuales23.
A veces, los problemas sexuales pueden atribuirse fundadamente a efectos adversos de la medicación, lo que puede llevar al abandono del tratamiento por parte de la paciente. Un buen ejemplo lo proporcionan muchos fármacos antipsicóticos24 y antidepresivos25,26. En este caso, caben varias posibilidades de acción: reducción de dosis o suspensión temporal del tratamiento (drug holidays). También se puede probar el cambio de fármaco a otro tipo al que se atribuya menor incidencia de efectos sexuales adversos (p. ej., olanzapina27 o quetiapina28, antipsicóticos "atípicos" de nueva generación), en sustitución de antipsicóticos clásicos, o bupropión (antidepresivo que parece actuar aumentando la transmisión dopaminérgica y noradrenérgica) en sustitución de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)26. Otra alternativa es la adición de otros fármacos ("antídotos") al tratamiento de base, que restauren la función sexual. Así, se han comunicado efectos positivos en mujeres con disfunción sexual asociada a la toma de ISRS con la adición de bupropión29, aunque otros estudios no encontraron diferencias frente a placebo a la toma adicional con los ISRS de bupropión30 ni de buspirona o amantadina31. Más adelante se discute el potencial a este respecto que ofrecen los fármacos vasoactivos. En todo caso, éste es un tema delicado, particularmente cuando se trata de trastornos tan potencialmente graves como psicosis o depresión, ya que las modificaciones del tratamiento pueden llevar a la presentación de síntomas de retirada, a la reaparición o exacerbación de los cuadros clínicos que lo indicaron inicialmente o a interacciones farmacológicas problemáticas. Siempre se debería hacer de acuerdo con el clínico que esté tratando a la paciente por su trastorno primario.
Otro ejemplo muy relevante de efectos sexuales adversos de una medicación, en este caso con la paradoja de que pretende precisamente facilitar la expresión sexual, lo proporcionan los anticonceptivos hormonales. La introducción de la píldora anticonceptiva en 1960 supuso un hito histórico para la expresión de la sexualidad femenina, al liberarla del miedo al embarazo no deseado. Sin embargo, una proporción importante de mujeres que toman píldoras anticonceptivas combinadas (que contienen estrógenos y gestágenos) comunican la presentación de problemas en su funcionamiento sexual, con la disminución de deseo y la sequedad vaginal como las más frecuentes32-34. Estas dificultades sexuales contribuyen de modo significativo a las altas tasas de abandono de este tratamiento (del 30-40% en el primer año)33-35, por lo demás altamente efectivo y seguro. Entre las alternativas se encuentran cambiar a una píldora que contenga sólo gestágenos, para las que se han encontrado menos efectos sexuales adversos que con las combinadas32, aunque a su vez no carece de problemas, como el sangrado intermenstrual relativamente frecuente. Otra nueva e interesante posibilidad es la sustitución de los anticonceptivos orales por la formulación hormonal en anillo vaginal, que parece mostrar mejores efectos en la respuesta sexual36,37.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA LAS DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS
Hasta el momento, los únicos tratamientos farmacológicos aprobados para las DSF son los de reemplazo con hormonas sexuales (estrógenos y andrógenos) en situaciones de déficit probado de ellas (esencialmente en la menopausia). Su empleo clínico en la DSF se discute a continuación. Para una revisión de los efectos de estas hormonas en la función sexual femenina y sus mecanismos de acción véase el artículo de Mas38. Se comentarán también otras modalidades de tratamiento aún en fase de estudio.
Tratamientos hormonales
Estrógenos
Se han utilizado desde hace décadas como pilar del tratamiento de los diversos trastornos que con frecuencia acompañan a la menopausia. El reciente pánico (bastante infundado; véanse por ejemplo los artículos de Neves-e-Castro et al39, Clark40 y Klaiber et al41) desatado por los estudios HERS y WHI ha llevado en la actualidad a una importante disminución de su empleo. El tratamiento tradicional con estrógenos para los síntomas menopáusicos consiste en su administración por vía sistémica (oral, implantes o transdérmica). En mujeres histerectomizadas se administran solos; si hay útero es preceptivo añadir un progestágeno para prevenir la hiperplasia endometrial. Estos tratamientos producen un eficaz alivio de la mayoría de los síntomas menopáusicos. Son especialmente eficaces en suprimir las alteraciones vasomotoras (sofocos, crisis de sudoración, insomnio) y psíquicas (irritabilidad), y en mejorar los patrones de sueño. Se considera probable que su efecto facilitador del apetito sexual comunicado por varios estudios se ejerza, de modo indirecto, al mejorar los citados aspectos de la calidad de vida42-44. Como se discute en el artículo de Mas38, parece poco probable que los estrógenos circulantes tengan un efecto directo importante en el deseo sexual; esta función se atribuye ahora en mayor medida a los andrógenos.
El tratamiento con estrógenos sí tiene un claro efecto directo de corrección o prevención de la atrofia urogenital, que se estima afecta clínicamente a un 15% de las mujeres premenopáusicas y a un 10-40% de las posmenopáusicas43, y de la sintomatología sexual y del tracto urinario asociadas. Las manifestaciones clínicas más comunes de la atrofia urogenital incluyen disminución de la lubricación vaginal, dispareunia, prurito vaginal y diversos problemas del tracto urinario inferior, como disuria, urgencia e infecciones recurrentes. Se producen al faltar el importante efecto trófico de los estrógenos en los epitelios vaginal y uretral38. Para corregir estos problemas, los estrógenos se pueden administrar por diversas vías: sistémica, local (en la vagina, en forma de cremas, tabletas o anillo de liberación lenta) o combinando ambas. Todas ellas han mostrado tener una alta eficacia44. Una propiedad de los preparados vaginales con dosis bajas de estrógenos usados para la atrofia urogenital es que, al actuar localmente y absorberse relativamente poco a la circulación, no requieren la protección con gestágenos si hay útero; además, carecerían de los riesgos (mama, cardiovascular) imputados a la administración sistémica de estrógenos. El inconveniente es que, por la misma razón, tampoco alivian los síntomas vasomotores, cuando se administran de esta manera.
Otras medidas complementarias al tratamiento estrogénico, o alternativas a éste, cuando está contraindicado o no se desea recibir, que se han mostrado eficaces para prevenir o tratar los problemas sexuales de la atrofia urogenital son el empleo de geles lubricantes de base acuosa en el coito y la práctica frecuente de éste44.
Andrógenos
Como ya se ha señalado, a los andrógenos se les considera ahora la principal señal hormonal facilitadora de la motivación y el apetito sexual, en varones y mujeres38,42, mientras que el tratamiento convencional de sustitución hormonal en la menopausia con estrógenos (y gestágenos, si hay útero) resulta muy eficaz en la prevención o tratamiento de la atrofia urogenital y sus síntomas; sus efectos en el deseo sexual son más conflictivos. Muchas mujeres, particularmente con menopausia quirúrgica, que reciben terapia de sustitución con estrógenos refieren que, aunque mejoran sus síntomas vasomotores y urogenitales, siguen teniendo un bajo nivel de deseo sexual. También se observa en bastantes mujeres con menopausia quirúrgica o natural que el tratamiento con estrógenos, y en su caso gestágenos, aumenta inicialmente el interés sexual, pero éste se reduce al cabo de unos meses. Probablemente, la mejoría inicial represente una consecuencia indirecta del alivio de los molestos síntomas vasomotores42.
Esto ha llevado a estudiar, a lo largo de varias décadas, diversas formas de tratamiento con andrógenos a mujeres, particularmente en la menopausia quirúrgica, con resultados positivos en el deseo sexual, aunque por lo general con problemas de dosificación y farmacocinética (véase Mas38 para una discusión de estos estudios). Esto ha llevado a buscar la optimización de las formas de administración. Como resultado, ya existe un preparado de testosterona, en forma de parche transdérmico que libera 300 μg/dia (una cifra en el límite superior de la producción diaria estimada en una mujer joven38), aprobada por la Agencia Europea del Medicamento, para su comercialización (http://www.emea.eu.int/humandocs/Humans/EPAR/intrinsa/intrinsa.htm), para usarse en el "tratamiento del deseo sexual hipoactivo en mujeres ovariectomizadas e histerectomizadas, que reciben terapia estrogénica concomitante". Su comercialización en España parece inminente. Su eficacia frente a placebo en estimular el deseo y el placer sexual quedó demostrada en estudios en que se administraron dichos preparados durante un año a más de 1.000 mujeres45,46, resultados concordantes con otros estudios controlados que utilizaron una forma de administración similar47-49. Los efectos adversos indicativos de hiperandrogenismo (hirsutismo, acné, etc.) parecen ser escasos y no superiores a los observados con placebo. No obstante, se carece, por ahora, de datos acerca de una posible toxicidad a largo plazo (más de 1 año).
El mismo tipo de preparación se ha ensayado con éxito en mujeres con menopausia natural50, lo que sugiere una nueva posibilidad terapéutica de gran interés potencial. Sin embargo, el tratamiento con andrógenos a mujeres que conservan los ovarios es más polémico. Ciertamente, se conocen varias posibles causas de insuficiencia androgénica en la mujer (tabla 5), además de la ovariectomía, que se podrían beneficiar del tratamiento con testosterona. Cuando el déficit androgénico sea atribuible al fallo de la corteza adrenal, parece más lógico tratarlo con dehidroepiandrosterona (DHEA), su principal secreción androgénica (en realidad, se trata de un precursor de la formación periférica de andrógenos38), lo que en algunos estudios controlados ha mostrado efectos positivos en la función sexual de mujeres con insuficiencia adrenal51. Lamentablemente, esta sustancia no se encuentra disponible como medicamento, sino solamente como "suplemento nutricional" (en algunos países y en internet), con justificada incertidumbre en cuanto a la fiabilidad de su dosificación52.
Por otra parte, se ha propuesto un "síndrome de insuficiencia androgénica femenina", susceptible de tratamiento con andrógenos. Se caracterizaría por: a) síntomas: disminución de la libido, receptividad y placer sexual, fatiga persistente y disminución de la sensación de bienestar o ánimo disfórico; b) signos: pérdida de vello púbico, disminución de la masa muscular, ostopenia/osteoporosis, y c) hallazgos de laboratorio: valores plasmáticos de estrógenos normales (endógenos o mantenidos con terapia de reemplazo) y valores de testosterona libre en el cuartil inferior de la población normal53,54. Sin embargo, tal concepto, y los criterios en que se basa, ha sido criticado por varios motivos, desde la inespecificidad de los síntomas que se le atribuyen, compatibles por ejemplo con un cuadro de depresión, o la dificultad técnica que representa la medición fiable de descensos de testosterona libre plasmática en las mujeres, pues sus valores considerados normales se encuentran en los límites de detección de la técnicas analíticas comúnmente disponibles51,55. El debate continúa abierto.
Tibolona
Es un esteroide sintético de administración oral que viene usándose desde hace unos 20 años en Europa, Australia y Asia, para el tratamiento de los síntomas menopáusicos en mujeres con más de 1 año de amenorrea (para evitar el eventual sangrado uterino). Actúa mediante diversos metabolitos, de modo selectivo en diferentes tejidos, uniéndose a receptores estrogénicos (en la vagina, el hueso y probablemente el cerebro), de progesterona (en el útero, por lo que evita la hiperplasia endometrial) y androgénicos (probablemente el cerebro). Además, a diferencia de los estrógenos orales, disminuye los valores circulantes de SHBG, con lo que aumenta los de testosterona libre56. Ha demostrado tener una efectividad similar que la terapia convencional con estrógenos y gestágenos en el alivio de síntomas menopáusicos y preservación del hueso57,58.
En lo que respecta a la función sexual, el tratamiento con tibolona ha mostrado efectos consistentemente positivos en varios aspectos de la función sexual, como el deseo o la satisfacción y la lubricación vaginal, en varios estudios en mujeres con menopausia natural59-62 y quirúrgica63. Los efectos sexuales descritos para el tratamiento con tibolona incluyen mejoras respecto a valores de partida59, en comparación con el tratamiento convencional con estrógenos y gestágenos60,61 o frente a placebo62. Además, produce un alivio eficaz de la atrofia urogenital58. Su perfil de efectos adversos y riesgos (patrón lipídico, coagulación, densidad mamográfica, etc.) parece bajo, en comparación con el de la terapia de reemplazo hormonal convencional57,58.
Otros fármacos
Si bien aún no está aprobado por autoridades sanitarias su empleo en mujeres para tratar problemas de la función sexual, varios de los fármacos desarrollados para el tratamiento de las disfunciones sexuales masculinas (esencialmente, la disfunción eréctil) se están estudiando para su posible aplicación en mujeres. Se han propuesto muchos remedios, químicos y físicos, para mejorar la función sexual femenina; aquí sólo se comentan los que están sustanciados por estudios controlados.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
El espectacular éxito de esta clase de fármacos en el tratamiento de la disfunción eréctil del varón llevó a que pronto se planteara su potencial uso para tratar la DSF. Los resultados han sido variados. En general, en todos los estudios en mujeres se encuentra que el tratamiento con sildenafilo (el más antiguo y estudiado) aumenta invariablemente la vasocongestión genital (objetivada mediante registros fisiológicos) en respuesta a la estimulación sexual en todo tipo de pacientes64-68, lo que no es sorprendente, dado que implican mecanismos bioquímicos esencialmente análogos a los de la erección del pene1.
Sin embargo, sus efectos en parámetros clínicamente más relevantes, como la excitación subjetiva y el placer sexual, son más variados. Así, en los estudios en mujeres menopáusicas, el sildenafilo se ha mostrado generalmente ineficaz en este aspecto67,69,70. En el último de los citados estudios, realizado en mujeres con valores normalizados de estrógenos y testosterona, el tratamiento aumentó la satisfacción en las que no tenían deseo sexual hipoactivo, pero fue inefectivo cuando este problema estaba presente (aproximadamente en la mitad de las pacientes)70.
En las mujeres premenopáusicas, se han descrito más efectos positivos del tratamiento con sildenafilo en la experiencia sexual femenina. En mujeres sin problemas sexuales, la valoración subjetiva del funcionamiento sexual tras la toma a demanda de sildenafilo se encontró aumentada en el primer mes de uso, aunque al cabo de un año no hubo diferencias con el placebo71. En otro estudio de laboratorio en mujeres asintomáticas, el sildenafilo no afectó significativamente la percepción subjetiva de la excitación sexual inducida por estímulos eróticos, a pesar de que mostraban una respuesta objetiva de aumento del flujo sanguíneo vaginal66. Esto refleja probablemente la ya comentada disociación que se suele dar en las mujeres, a diferencia de los varones, entre la respuesta genital fisiológica y su percepción cognitiva13. En 2 estudios en mujeres premenopáusicas con trastornos de la excitación, el tratamiento con sildenafilo mejoró varios índices subjetivos de la respuesta, incluida su satisfacción sexual65,72.
El sildenafilo se ha estudiado también, generalmente con resultados positivos, como posible tratamiento de la DSF asociada a diversas enfermedades, como diabetes68, lesión medular64 o esclerosis múltiple73. Asimismo, suele mostrarse eficaz con "antídoto" de los efectos sexuales adversos de fármacos psicotrópicos, como los ISRS74,75 y benzodiacepinas76. Todo lo anterior sugiere que los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 pueden representar una buena opción terapéutica en algunos trastornos de la función sexual femenina, aunque se requiere una mejor definición de sus indicaciones. Así, la mayor parte de los estudios en este tema se han hecho con series de de sujetos generalmente pequeñas (los que alcanzan el centenar son la excepción70) y sólo algunos de ellos64,66-68,70-72 han sido controlados con placebo.
Apomorfina SL
El empleo de apomorfina SL (agonista de receptores dopaminérgicos D1/D2) se ha usado en el tratamiento de la disfunción eréctil masculina. Los resultados clínicos fueron generalmente decepcionantes, lo que no es sorprendente. La investigación en animales demuestra que el principal efecto sexual de la apomorfina es estimular la motivación sexual, al menos en el macho77,78. Si, como es probable, tiene también este efecto en el humano, parece una cruel paradoja que se trate a un varón que quiere tener relaciones sexuales pero le falla la respuesta eréctil en su pene con un fármaco que, sin resolver este problema, le aumente aún más el deseo sexual.
En relación con la DSF, parece que el estudio de los posibles efectos beneficiosos de este fármaco está siguiendo un planteamiento más lógico. Así, se ha tratado con apomorfina SL (2 o 3 mg) en 2 modalidades consecutivas, primero a demanda y, en los casos que no respondieron, a diario durante 3 semanas, o placebo con cruce de tratamientos, a mujeres premenopáusicas afectadas de deseo sexual hipoactivo y trastorno de la excitación (n = 62). El tratamiento con apomorfina SL aumentó significativamente la frecuencia de orgasmo y satisfacción frente a placebo79.
En otra serie de mujeres premenopáusicas con anorgasmia (n = 24) se estudió en el laboratorio su apreciación subjetiva de la excitación sexual y el cambio de flujo sanguíneo en el clítoris, mediante ultrasonografía Doppler, en respuesta a su estimulación vibratoria. Los sujetos recibieron de modo cruzado apomorfina SL y placebo. El tratamiento con el fármaco produjo mayores aumentos de vasodilatación del clítoris y de sensación de excitación y lubricación80. Estos estudios sugieren que los agonistas dopaminérgicos (probablemente sean mejores otros más modernos y selectivos que la apomorfina) pueden proporcionar una ayuda en los trastornos del deseo y la excitación sexual femeninas.
Análogo de melanocortina
A la hormona peptídica y probable neurotransmisor melanocortina (o α-MSH) y a alguno de sus análogos se le conocen efectos estimulantes de la actividad sexual en animales de laboratorio81 (de hecho, recuerdan a los de la apomorfina). En humanos, se está estudiando su posible empleo en la disfunción eréctil. También se han comunicado estudios preliminares en mujeres premenopáusicas con trastorno de la excitación sexual (n = 18) tratadas por vía intranasal con bremelanotide (o PT-141, un análogo de la melanocortina) o placebo, en dosis única, antes de la exposición a vídeos eróticos o neutros. El tratamiento con PT-141 resultó en una mayor respuesta de aumento de deseo y de vasocongestión vaginal (evaluada por fotopletismografía) que con el placebo82.
Prostaglandina E1
La prostaglandina E1 (alprostadil) tiene una larga tradición de empleo con éxito, mediante inyección intracavernosa o aplicación intrauretral, en el tratamiento de la disfunción eréctil masculina. Dada su alta eficacia en inducir relajación del músculo liso cavernoso del pene y la gran analogía con el mismo del existente en la vulva y vagina1, no es sorprendente que se hayan estudiado también sus posibles efectos en mujeres con problemas de excitación sexual. Así, estudios de laboratorio en pacientes asintomáticas83 o con trastornos del deseo y/o de la excitación sexual84-86 demostraron que la aplicación tópica de alprostadil en forma de gel o crema vaginal aumentaba el flujo sanguíneo en el clítoris83,84 y la excitación subjetiva en respuesta la estimulación visual erótica85,86. En un estudio multicéntrico controlado en 94 mujeres con trastorno de la excitación sexual, se encontró que la aplicación en la vulva antes del coito de distintas dosis de una crema de alprostadil aumentaba varios índices de la respuesta sexual con respecto al valor basal, aunque por lo general no significativamente más que el placebo87.
En definitiva, parece que aun cuando se detecta un fuerte efecto del placebo, lo que es por otra parte habitual en todos los campos de la medicina sexual88, las diversas modalidades de tratamiento comentadas anteriormente ofrecen nuevas e interesantes posibilidades para un más eficaz abordaje terapéutico de las disfunciones sexuales femeninas.
Correspondencia:
Dr. M. Mas.
Facultad de Medicina. Departemento de Fisiología.
Campus Ciencias de la Salud.
38071 La Laguna. Tenerife. España.
Correo electrónico: mmas@ull.es