INTRODUCCIÓN
La estrategia antihipertensiva basada en la cronoterapia se fundamenta en la importancia que tiene la elevada incidencia de un patrón anormal de la presión arterial (PA) a lo largo de las 24 h, donde no se produce el descenso entre el 10 y el 20% durante el período de descanso, en los pacientes con hipertensión arterial (HTA) esencial. Se ha demostrado que el perfil "no reductor" se asocia a una mayor morbilidad y mortalidad. De hecho, la HTA nocturna es un factor de riesgo (FR) vascular de morbimortalidad independiente de la PA media de 24 h, de forma que con cada incremento del 5% en la ratio de la PA vigilia/descanso (PA noche/día) supone un aumento del 20% del riesgo de mortalidad cardiovascular1.
Los resultados de estudios recientes (Hermida et al 2002)2 indican que el porcentaje de pacientes no dipper entre los pacientes hipertensos evaluados con la monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) de 48 h, en ausencia de tratamiento farmacológico, es del 38%, cifra comparable al 36% encontrado en el estudio Ohasama1. Mucho más importante es que el porcentaje de pacientes no dipper aumentó hasta el 62% cuando los pacientes fueron evaluados mientras recibían tratamiento farmacológico antihipertensivo. Así, en pacientes hipertensos tratados, la ausencia en el descenso esperado de PA durante la noche podría deberse, en gran parte, a que la cobertura terapéutica no alcanza adecuadamente las 24 h y a la utilización de un esquema terapéutico inapropiado.
Por primera vez, se ha reconocido la importancia de estos resultados en documentos de consenso, como el JNC-VII, en el que se indica que "en la mayoría de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% durante la noche; en los que no se observan estos descensos tienen mayor riesgo de experimentar accidentes cardiovasculares"3.
La HTA multiplica el riesgo de los pacientes de presentar disfunción eréctil (DE) de 1,5 a 3 veces, reciban o no medicación antihipertensiva, debido a que la HTA y la DE comparten mecanismos patogénicos, como la disfunción endotelial y/o desregulación del músculo liso vascular y cavernoso4. En pacientes hipertensos, tratados en unidades especializadas, se ha descrito incidencias altas de DE, entorno al 45,8%5.
Según el estudio EDEM, la prevalencia de la DE en la población general era del 18,9%. Además, algunos estudios realizados en nuestro ámbito encontraban una prevalencia alta de DE en pacientes con HTA controlada (46,5%), en centros de atención primaria6. Asimismo, las disfunciones sexuales son muy frecuentes en la HTA de ambos sexos (30,7%)7.
Por último, dada nuestra experiencia en pacientes con DE, mediante el Programa APLAUDE8 observamos que un porcentaje significativo de los pacientes varones hipertensos presentaba esta disfunción, incluso como primer síntoma de una enfermedad vasculogénica oculta (síntoma centinela). Además, estos pacientes que conocen su enfermedad suelen "sentirse enfermos", tienen un tiempo de evolución de su DE elevado, en su mayoría tienen una DE grave, ocultan esta enfermedad, tienen mal pronóstico y obligan a los médicos a realizar una búsqueda activa de su DE9.
OBJETIVO
Primero de todo, analizar la prevalencia de la DE en función del riesgo cardiovascular determinado por el "patrón circadiano" de la PA en pacientes hipertensos tratados en atención primaria.
En segundo lugar, pretendemos valorar el grado de DE respecto al riesgo cardiovascular global de estos pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio naturalístico, longitudinal, abierto, con análisis del patrón circadiano de la PA a mediante MAPA de 24 h con dispositivo validado SpaceLabs 90207, que se realizó en 100 pacientes hipertensos en programa de crónicos. Los pacientes varones han contestado al Índice Internacional de Función Eréctil (IIFE).
La selección de pacientes en el estudio se ha realizado de forma consecutiva, con previo consentimiento informado, y los criterios de inclusión han sido sospecha de HTA de bata blanca, HTA límite/lábil, HTA de alto riesgo y HTA refractaria.
Las variables analizadas han sido los datos sociodemográficos, el patrón circadiano de HTA, el riesgo cardiovascular (en función del índice de masa corporal (IMC), la presencia de diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el sedentarismo, la lesión de órgano diana y los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura) y finalmente el IIFE.
RESULTADOS
La edad media de estos pacientes es de 61,88 años (44-81), con un tiempo medio de evolución de HTA de 5,64 años (0-16); en su mayoría casados (88%) y con un nivel de instrucción bajo.
Setenta y seis pacientes (76%) tienen antecedentes familiares de FR cardiovascular (FRCV), los más frecuentes de los cuales son: HTA 75%, cardiopatía 20%, diabetes mellitus 15%, dislipidemia 15% y síndrome metabólico 15%. De estos pacientes, en un 59% de los casos los antecedentes procedían de la madre, en un 12%, del padre, y en el 29%, de ambos.
En cuanto a estilos de vida, el 67% son sedentarios y el 4% consumía alcohol de forma ocasional (y de forma moderada el 12%).
En relación con los FRCV asociados, el IMC medio era de 29,04 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 27,62-31,02); las cifras de colesterol total medio eran de 236 (IC del 95%, 213-254) y un 12% son fumadores (promedio de cigarrillos diarios de 14,66).
En cuanto a las enfermedades asociadas a la HTA, un 8% no presentaba ninguna, el 20% presentaba una y el 72%, más de una. Entre las enfermedades asociadas, destaca la dislipidemia (60%), el síndrome metabólico (32%), la diabetes mellitus tipo 2 (32%), HPB (24%) y otras (62%) (depresión, afecciones respiratorias, osteoartritis, cardiopatías, insuficiencia renal) (fig. 1).
Figura 1. Enfermedades asociadas. HPB: hipertrofia prostática benigna.
De los 76 pacientes en los que constaba la existencia de determinaciones analíticas en el último año, en 24 pacientes (31,8%) eran normales y en 52 (68,2%) se apreciaba alguna/s anomalía/s: hiperglucemia (61,5%), dislipidemia (38,4%), hiperuricemia (38,4%), creatinina (23%) y otras (38,4%).
En 40 pacientes constaba la realización de un electrocardiograma (ECG) en el último año, y el 30% de los pacientes (16) presentaba alteraciones en el ECG, que consistían en: hipertrofia del ventrículo izquierdo (75%), BIRD (12,5%) y cardiopatía isquémica (12,5%).
De los 100 pacientes a los que se les practicó una MAPA, en 4 no fue válida (4%) por no haberse registrado el porcentaje mínimo de tomas (80%), 46 presentaban patrón dipper (46%) y 50, un patrón diferente a dipper (50%), distribuidos en 38 no dipper (76%), 10 tenían un patrón riser (20%) y 2 presentaban un patrón extra-dipper (4%), como se puede observar en la figura 2.
Figura 2. Patrón circadiano.
La PA media que se registró en la MAPA era del 120/71 mmHg (172/100-110/52 mmHg), es decir, los pacientes presentaban un buen control de la PA.
Respecto al tratamiento farmacológico antihipertensivo, el 100% tenía al menos un fármaco en horario matutino; el 12% precisaba sólo dieta, el 20%, un antihipertensivo, el 36%, dos, el 12%, tres, y el 20%, cuatro. Los fármacos más utilizados eran: antagonistas de los receptores de la angiotensina II (32%), diuréticos (18%), antagonistas del calcio (20%), bloqueadores beta (12%), bloqueadores alfa (8%) y otros (10%).
El 36% de los varones presentaba DE (según el IIFE). En 10 pacientes (27,77%) el IIFE medio era de 17 puntos (disfunción leve), en 14 pacientes (38,88%) el IIFE era de 11 (disfunción moderada) y 12 pacientes (33,33%) presentaban disfunción grave con 5 puntos en el IIFE (fig. 3). En relación con la duración, 26 meses era el tiempo medio de evolución de la DE. Por último, el 84% no había consultado ni había sido interrogado sobre su actividad sexual.
Figura 3. Índice Internacional de Función Eréctil en pacientes hipertensos con disfunción eréctil.
En cuanto al riesgo cardiovascular de los no dipper, conforme al SCORE, éste fue: normal 4 (8%), ligero 10 (20%), moderado 8 (16%), elevado 24 (48%) y muy elevado 4 (8%).
Si comparamos el exceso de riesgo cardiovascular con el grado de DE valorado por el IIFE (tabla 1), podemos observar que a mayor riesgo, mayor grado de DE.
Al comparar el "exceso de riesgo cardiovascular" según su patrón circadiano de PA, con la presencia de FR en estos pacientes, podemos observar que los que tienen un exceso de riesgo "normal" presentan menos FR que aquellos con un exceso de riesgo muy elevado (tabla 2).
DISCUSIÓN
La principal limitación de este estudio es que los datos recogidos se refieren a los 100 pacientes que de forma consecutiva se han incluido en el estudio. Por tanto, los datos no son extrapolables, lo que a nuestro parecer no invalida el objeto de este estudio.
En cuanto al perfil, los pacientes hipertensos con HTA de alto riesgo y refractarios al tratamiento son los que con más frecuencia presentan un patrón diferente a dipper, suelen tener más antecedentes familiares de FRCV, principalmente por vía materna, y tienen un riesgo añadido elevado. Además presentan sobrepeso, aunque con pocos hábitos tóxicos actuales, y tienen más enfermedades asociadas. Tres de cada 4 pacientes toman más de un fármaco antihipertensivo.
Llama la atención el número relativo de pacientes que presentaban DE (36%), en relación con otras series estadísticas. No obstante, cabe destacar el buen control de la PA en estos pacientes (la PA media era de 120/71 mmHg) y el tratamiento combinado (el 75% toman más de un fármaco antihipertensivo).
Se podría interpretar que la existencia de DE pudiera depender más del mal control de la HTA, de la medicación usada para su control y de los hábitos tóxicos concomitantes que la propia hipertensión en sí.
Como era de suponer, la presencia de más FRCV se expresa en los pacientes que tienen mayor exceso de riesgo por su patrón circadiano y presentan mayor gravedad en su DE, lo que nos muestra una vez más la estrecha relación de los mecanismos endoteliales que afecta a estas enfermedades.
Finalmente, en un 80% de los pacientes la gravedad de la DE era elevada y permanecía oculta, no relatada ni aflorada.
Agradecimientos
A Ginés Ortega, nuestro maestro, por sus orientaciones en el campo de la hipertensión; a Mariano Pérez Albacete, por ser el referente regional en disfunción eréctil; a Pepe Lozano, amigo infatigable, y a José Luis Galiano, por su apoyo en este proyecto.
Correspondencia: Lorenzo Guirao-Sánchez.
Unidad de Andrología. Centro de Salud de Alguazas.
Gran Vía San Onofre, s/n. 30560 Murcia. España.
Correo electrónico: lguirado@hotmail.com