El objetivo del presente estudio fue comparar los cambios en el uso de la intracytoplasmatic sperm injection (ICSI) en España, así como discutir las posibles causas.
MétodosSe analizaron los datos del Registro de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en el uso de fecundación in vitro (FIV)/ICSI entre los años 1993-2010 con ovocitos propios y donados. Además se analizaron las causas que indicaron la FIV/ICSI y el porcentaje de ciclos realizados con ovocitos propios a mujeres mayores de 40años.
ResultadosEl uso de ICSI aumentó del 4% en 1993 al 89% en 2010 en ciclos de técnicas en reproducción asistida con ovocitos propios y del 59% en 1999 al 93% en 2008 en ciclos con ovocitos donados. En el periodo 1993-2001 se observa una disminución de indicaciones de FIV/ICSI por factor femenino y un aumento por factor masculino y esterilidad de origen desconocido (EOD), pero a partir de 2001 estos porcentajes permanecen estables. Una evolución similar se observa en el porcentaje de ciclos con ovocitos propios realizados a mujeres mayores de 40años.
ConclusionesEl uso de la ICSI va en aumento, pero es difícil determinar factores clínicos específicos que expliquen estas diferencias. Dado que la ICSI no proporciona mayores tasas de embarazo que la FIV convencional en parejas cuya causa de esterilidad no sea el factor masculino y además supone un incremento en los costes, algunas parejas estériles podrían beneficiarse de un uso menos frecuente de ICSI.
The aim of this study was to compare the changes in the use of intracytoplasmatic sperm injection (ICSI) in Spain and to discuss the possible causes for these changes.
MethodsWe analysed the data of the Spanish Fertility Society registry on the use of in vitro fertilization (IVF)/ICSI between 1993-2010 with own and donated oocytes. We also studied the reasons for indicating IVF or ICSI and the percentage of cycles performed with own oocytes in the case of women over 40years.
ResultsThe use of ICSI increased from 4% in 1993 to 89% in 2010 in assisted reproductive technology cycles with own oocytes, and from 59% in 1999 to 93% in 2008 for cycles with donated oocytes. In the 1993-2001 period, a decrease was observed in the indications for IVF/ICSI due to the female factor, together with an increase in these indications due to the male factor or to infertility of unknown origin. However, these percentages have remained stable since 2001. A similar trend has been observed in the percentage of cycles with own oocytes performed with women aged over 40 years.
ConclusionsThe use of ICSI is increasing, although it is difficult to determine the specific clinical factors that may explain these differences. Since ICSI does not produce higher pregnancy rates than conventional IVF in couples whose cause of infertility is not the male factor and it is also more costly, some infertile couples could benefit from less frequent use of ICSI.
La intracytoplasmatic sperm injection (ICSI) se integró a partir de 1992 en la rutina de trabajo de las clínicas que ofrecían técnicas en reproducción asistida (TRA) en todo el mundo, y durante los últimos años se ha convertido en la técnica de fecundación más usada. En 2004 se utilizó en cerca del 60% de todos los ciclos registrados en Australia y Nueva Zelanda1, Europa2 y Estados Unidos3. En un estudio sobre las tendencias en el uso de ICSI en Estados Unidos se muestra que de 1995 al 2004 la proporción de ciclos donde se usó ICSI aumentó del 11 al 57,5%, mientras que el porcentaje de esterilidad asociada a factor masculino se mantuvo estable en ese mismo periodo. En Europa se han descrito grandes diferencias en el uso de la ICSI entre países2,4, habiéndose relacionado estas diferencias con factores no médicos5.
Actualmente las tasas de embarazo por aspiración folicular o por transferencia embrionaria son equiparables entre ICSI y fecundación in vitro (FIV), tal como demuestran los datos de los registros nacionales de TRA tanto en Europa2, en Estados Unidos3 y en Australia-Nueva Zelanda1.
El objetivo de este trabajo es analizar la tendencia del uso de ICSI en España con ovocitos propios y donados, y discutir las posibles razones de las diferencias respecto al uso de FIV convencional.
Materiales y métodosEstudio retrospectivo sobre la tendencia del uso de ICSI frente a FIV en España desde el año 1993 hasta 2010. La fuente donde se obtuvieron estos datos fue el registro de TRA que organiza la Sociedad Española de Fertilidad (SEF) en colaboración con la Asociación Española para el estudio de la Biología Reproductiva (ASEBIR), la Asociación Española de Andrología (ASESA) y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y que está validado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Este registro recibe datos de las clínicas de reproducción asistida, que participan de una manera voluntaria y anónima hasta 2007 y no anónima desde entonces. Entre el 60 y el 75% de las clínicas que realizan tratamientos de reproducción asistida en España participan en el registro SEF, y se estima que esto recoge entre el 70 y el 80% del total de ciclos realizados en España6.
Las variables analizadas fueron las siguientes: a)porcentaje de ciclos de FIV e ICSI realizados con ovocitos propios (1993-2010); b)porcentaje de ciclos de FIV e ICSI realizados con ovocitos donados (1999-2008); c)causas de la indicación de FIV/ICSI con ovocitos propios (factor femenino, factor masculino, esterilidad de causa mixta, esterilidad de origen desconocido [EOD]) (1993-2010), y d)porcentaje de ciclos de FIV/ICSI con ovocitos propios realizados a mujeres de edad avanzada (>40 años) (1993-2008). Los ciclos en los cuales se realizó FIV e ICSI (ciclos mixtos) se incluyeron en la categoría de ciclos con ICSI.
El análisis estadístico de los resultados que se realizó para estudiar las diferencias entre los grupos fue el test de chi-cuadrado. En todos los casos, el nivel de significación que se aplicó era del 5% y se utilizó el Statistical Package for Social Sciences program (SPSS, EE.UU.).
ResultadosLa tabla 1 muestra los datos recogidos en el Registro SEF desde 1993 hasta 2010 proporcionados por las clínicas de reproducción asistida españolas. Esta tabla muestra los porcentajes de ciclos realizados con ovocitos propios con FIV y con ICSI respecto al total de ciclos. Como se puede observar, el uso de la FIV ha ido disminuyendo a lo largo del tiempo a favor de un gran aumento de la técnica ICSI para tratamientos de TRA. En 1993, con un total de 2.425 ciclos con ovocitos propios, se registró en España un 96% de tratamientos realizados mediante la técnica FIV, mientras que solo el 4% de los tratamientos que se realizaron usaron ICSI. Los datos recientes de 2010 nos muestran una situación inversa donde, de los 32.503 ciclos realizados con ovocitos propios, solo el 11% utilizaron FIV convencional, con una clara inclinación hacia los tratamientos con ICSI (89,4%; p<0,001).
Ciclos realizados de FIV e ICSI con ovocitos propios
| Año | FIV (%) | ICSI (%) | Total ciclos (n) |
| 1993 | 96 | 4 | 2.425 |
| 1994 | 80 | 20 | 2.897 |
| 1995 | 53 | 47 | 4.909 |
| 1996 | 49 | 51 | 6.231 |
| 1998 | 35 | 65 | 6.607 |
| 1999 | 35 | 64 | 9.078 |
| 2000 | 35 | 65 | 11.432 |
| 2001 | 33 | 67 | 10.968 |
| 2002 | 31 | 69 | 16.127 |
| 2003 | 27 | 73 | 21.696 |
| 2004 | 19 | 81 | 27.481 |
| 2005 | 17 | 83 | 26.983 |
| 2006 | 13 | 87 | 32.538 |
| 2007 | 11 | 89 | 34.499 |
| 2008 | 11 | 89 | 26.246 |
| 2009 | 13 | 87 | 33.228 |
| 2010 | 11 | 89 | 32.503 |
La tabla 2, con datos del Registro SEF desde 1999 a 2008, muestra el número total de ciclos realizados con ovocitos donados (ciclos de recepción), así como los porcentajes que se realizaron de estos con FIV o con ICSI. En este caso, con el número de ciclos aumentando cada año, vemos que el uso de FIV también disminuye en estos casos respecto al uso de ICSI, que aumenta su proporción cada año. Del 41% de ciclos de FIV con ovocitos donados en 1999 de un total de 1.273 ciclos, pasamos al 7% de ciclos con FIV en 2008, con un total de 4.068 (p<0,001). Por otra parte, la realización de ciclos de FIV con ovocitos donados supera en porcentaje a los ciclos realizados con esta misma técnica pero con ovocitos propios (fig. 1).
Al analizar las causas que indicaron la TRA con ovocitos propios observamos que en los años noventa se producen cambios significativos. Así, se observa una disminución en la indicación por factor femenino, ya sea aislado o como causa mixta (del 65% en 1993 al 56% en 2000; p<0,001) y un aumento en la indicación por factor masculino del 28% en 1993 al 35% en 2000; p<0,001). También se observa un incremento en este periodo de EOD (del 7 al 13%; p<0,001). En el periodo 2001-2010 no observamos cambios significativos en las causas que indican la TRA con ovocitos propios (fig. 2). Una evolución similar se ha observado en el porcentaje de ciclos con ovocitos propios realizados a mujeres mayores de 40años, que aumentó en los años noventa y se ha estabilizado en los últimos años (fig. 3).
Discusión
Con los datos recogidos observamos que existe una tendencia creciente hacia el uso de ICSI en España desde 1993 hasta 2010, dejando en un segundo plano la FIV convencional. En esos años, el aumento de ciclos de ICSI fue del 85% con ovocitos propios, y entre 1999 y 2008 el número de ciclos de ICSI con ovocitos donados aumentó en un 33%.
La esterilidad por factor tubárico, incluida en esta revisión como factor femenino, es la indicación clásica para FIV sin tener que llegar a recurrir a ciclos de ICSI. Nuestros datos muestran que la proporción de parejas con este tipo de esterilidad disminuye en España un 26% desde 1993 hasta 2001, permaneciendo estable desde esa fecha. Este descenso observado en la década de los noventa coincide con lo descrito en el Reino Unido7, Dinamarca8, Finlandia9 o Australia1, y explicaría la disminución de la FIV en dicha década. Pero dado que la FIV sigue perdiendo terreno a lo largo de los siguientes años, a pesar de frenarse la reducción de indicación por factor femenino, creemos que este no sería un factor determinante en la explicación del uso tan frecuente de la ICSI.
De igual modo, el aumento observado en la década de los noventa en EOD coincide con lo descrito por otros autores en otros países (Reino Unido7, Finlandia9, Dinamarca8 y Australia-Nueva Zelanda1,10), pero como ocurría con el factor femenino, su estabilización en los siguientes años nos hace descartarlo como factor determinante en el aumento del uso de la ICSI, al menos en los últimos años.
En cuanto al factor masculino, principal indicación de ICSI, se observan 2periodos diferenciados, al igual que en las 2indicaciones anteriormente analizadas: en la década de los noventa se observa un aumento y en los siguientes años una estabilización. A pesar de lo controvertido del tema11, muchos estudios indican que se ha dado una disminución global en la concentración espermática en las últimas 5 o 6décadas12-16, aunque otros estudios no observen ninguna tendencia a lo largo del tiempo respecto a la concentración espermática17-19. La escasa variación de factor masculino observada en los últimos años coincide con lo observado en los registros del Reino Unido7, Estados Unidos20 y Australia21. Por otra parte, Joffe22 ha descrito que, a pesar de que el sistema reproductivo masculino se ha ido deteriorando a lo largo del siglo xx por razones que no están demasiado claras, las parejas tienen aparentemente una fertilidad mayor debido a la mejoría de otros factores reproductivos claves (higiene, alimentación, etc.).
Diferentes autores han descrito una relación entre la edad materna y el uso de ICSI1,3. Por tanto, el aumento observado en nuestro estudio en el porcentaje de ciclos con ovocitos propios realizados a mujeres mayores de 40años puede justificar en parte el aumento en el uso de ICSI. Este aumento ha sido del 6% en el periodo de 1999 a 2001, estabilizándose en los siguientes años. Dado que en estos últimos años el aumento de la ICSI fue 10veces superior, debemos concluir que otros motivos más importantes deben estar detrás de este significativo aumento. Aunque no disponemos de datos sobre la edad de los varones que se someten a FIV/ICSI, al posponer las mujeres la concepción, la media de edad de los padres también aumentaría, con una proporción significativamente alta de hombres que son padres a sus 50años15,23-26. Se han descrito cambios en la espermatogénesis relacionados con la edad, con disminución del volumen seminal, de la movilidad y de la morfología espermática, sin tener datos consistentes que confirmen que la concentración espermática también disminuye en edades avanzadas24-26.
Es de destacar la evolución paralela de la EOD como indicación de FIV/ICSI y el porcentaje de ciclos realizados a mujeres mayores de 40años. Algunos autores han observado resultados similares, sugiriendo que ambos factores pueden estar reflejando una misma causa de esterilidad, como sería el fallo ovárico oculto relacionado con la edad5,27, que produciría un descenso en la cantidad y en la calidad ovocitaria que llevaría a los centros a realizar más ICSI4.
Como resumen, diremos que si bien la disminución del factor femenino y el aumento del factor masculino, la EOD y la edad materna pueden explicar en parte el aumento en el uso de la ICSI, estos factores no serían determinantes.
Si comparamos los resultados de nuestro estudio con los obtenidos en otros países europeos, vemos que España se encuentra entre los países que más uso hacen de la ICSI4, por lo que una vez que hemos descartado las causas clínicas como claves en el uso de la ICSI, otros factores extraclínicos pueden estar involucrados en estas diferencias.
Un primer factor a considerar sería el grado de implantación de la inseminación artificial (IA), pues un porcentaje de parejas que serían tratadas con ICSI (EOD, factor masculino leve) no lo harían al quedar gestantes con IA. Lamentablemente, ni el registro europeo ni el registro SEF nos facilitan datos suficientes para determinar el grado de uso de la IA frente a otras técnicas de reproducción asistida. Los países en los que existen recomendaciones nacionales a favor del uso de la IA son los que menos ICSI realizan28-30. En las recomendaciones sobre tratamientos de fertilidad del National Institute for Clinical Excelence30, en el Reino Unido, a parejas tanto con esterilidad sin causa aparente como a pacientes con anomalías menores en los parámetros seminales, se les recomienda 6ciclos de IA antes de entrar en TRA30. Por otra parte, las parejas que no quedan embarazadas mediante IA pasarían a ICSI directamente al ser catalogadas como «fracaso de IA», lo que haría aumentar el uso de la ICSI.
Otro factor a considerar es la utilización de la FIV en casos de factor masculino leve. Diversos estudios comparan las tasas de fecundación y desarrollo embrionario tras realizar ciclos mixtos de FIV e ICSI en casos de factor masculino leve y no encuentran diferencias significativas31,32. Además, Tournaye et al.33 compararon los resultados de ICSI y de 2regímenes distintos de FIV con una concentración estándar (0,2millones de espermatozoides/ml) y una concentración mayor (0,8 millones/ml) en parejas con factor masculino moderado, usando ovocitos hermanos, y encontraron que las tasas de fecundación eran significativamente menores con la FIV estándar frente a ICSI (37,4 frente a 64,3%), pero eran similares cuando se usaba la FIV con la concentración de espermatozoides mayor (59,6 frente a 67,6%). Finalmente, no había diferencias significativas en las tasas de embarazos. Estos datos se incluyeron en un metaanálisis de 8ensayos clínicos que comparaban FIV e ICSI con ovocitos hermanos, confirmando tasas de fecundación mayores con ICSI frente a la FIV convencional, pero no comparando ICSI y FIV a altas concentraciones33. Una manera de confirmar el sobreuso que parece haber de la ICSI en el factor masculino leve será ver la evolución de su uso a partir de la disminución de los límites inferiores de referencia para los parámetros seminales establecidos por la OMS en 201034.
Un tercer factor a analizar sería la cobertura sanitaria para las TRA, ya que en estudios previos nuestro grupo ha observado diferencias en las prácticas clínicas según fuera el centro público o privado35,36. No obstante, es difícil concluir que exista alguna relación, pues si bien Jain y Gupta5 observaron un menor uso de ICSI en centros privados, Jones y Cohen37 no observaron diferencias.
Un cuarto factor a considerar es el número de ovocitos disponibles o el miedo al fallo total de fecundación que tiene lugar en el 2-15% de los casos de FIV en varones con semen normozoospérmico o a la recurrencia de ciclos de FIV con baja fecundación (<25% de fecundación), que se da en el 30-50% de dichos ciclos. Esta situación haría que los centros tendieran a realizar ciclos de ICSI a parte o a todos los ovocitos obtenidos tras una punción. Y por último, un factor a tener en cuenta en algunos países, pero no en España, sería la limitación legal a fecundar un número bajo de ovocitos, como ocurre en Italia38.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra que el registro SEF es un registro con participación incompleta y centro a centro, lo cual puede restar validez a nuestros resultados. Sin embargo, como hemos visto a lo largo de esta discusión, nuestros resultados son similares a los observados en registros con participación obligatoria y organizados ciclo a ciclo3,7,21 en Australia y Nueva Zelanda (ANZARD) y en el Reino Unido (HFEA).
En conclusión, el uso de la ICSI va en aumento, pero es difícil determinar factores específicos que expliquen estas diferencias. Ya que la ICSI no proporciona mayores tasas de embarazo que la FIV convencional en parejas cuya causa de esterilidad no sea el factor masculino y además supone un incremento en los costes, algunas parejas estériles podrían beneficiarse de un uso menos frecuente de ICSI.
Responsabilidades éticasDerecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores agradecen a todos los centros participantes en el registro SEF (www.registrosef.com) la confianza depositada en el comité de registro de la SEF.