Calcular a prevalência de fatores de risco cardiovascular, incluindo a síndrome metabólica (SM), numa série de doentes portugueses com disfunção erétil (DE) e quantificar o impacto individual e agregado dos mesmos, nos parâmetros hemodinâmicos e no grau de severidade reportada.
Material e métodosEstudo de uma série de 408 doentes com DE seguidos em consulta de Urologia, no período 2008-2010. A SM foi definida pelos critérios propostos pela National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), tendo sido quantificadas as variáveis hipertensão arterial (HTA), intolerância a glicose (IG), hipertrigliceridemia (HTG), diminuição de HDL e obesidade central, sob a forma dicotómica. O estudo hemodinâmico foi efetuado por eco-doppler peniano dinâmico (D-PCDU) e a avaliação da severidade da DE recorrendo ao questionário International Index of Erectile Function 5-questions (IIEF-5).
ResultadosVerificou-se uma prevalência elevada de HTA (46,3%), IG (36,0%), HTG (24,8%), diminuição de HDL (22,3%) e obesidade central (41,2%). A prevalência de SM foi de 26,5%. O IIEF-5 e o pico de velocidade sistólica (PSV) apresentaram medianas de 12,0 e 34,0cm/s, respetivamente. As análises multivariadas revelaram a HTA e a IG como fatores independentes influenciando negativamente o valor do PSV (p=0,002) e o score do IEEF-5 (p=0,010), respetivamente.
ConclusãoEnfatiza-se a elevada prevalência de fatores de risco cardiovascular numa população de doentes com DE, assim como a forte associação independente da HTA ao agravamento dos parâmetros hemodinâmicos da função erétil.
To estimate the prevalence of cardiovascular risk factors, including metabolic syndrome (MS), in a series of Portuguese patients with erectile dysfunction (ED) and to quantify their individual and aggregate role regarding penile hemodynamics and degree of ED severity.
Material and methodsA cross-sectional study of 408 patients seen in the Urology Department of Hospital Sao João (Portugal) within the period 2008-2010 was performed. MS was defined in accordance with the National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) criteria. For this purpose, we used the dichotomized variables: hypertension (HTA), glucose intolerance (GI), hypertriglyceridemia (HTG), decreased HDL cholesterol and central obesity. Penile hemodynamics were measured using the dynamic penile color Doppler ultrasound (D-PCDU) and ED severity was assessed with the International Index of Erectile Function-5 questions (IIEF-5).
ResultsThere was high prevalence of HTA (46.3%), GI (36.0%), HTG (24.8%), decreased HDL (22.3%) and central obesity (41.2%). Prevalence of MS was 26.5%. The median of IIEF-5 and peak systolic velocity (PSV) was 12.0 and 34.0cms, respectively. Multivariate analysis revealed HTA and GI as independent factors decreasing the value of PSV (p=.002) and the score IEEF-5 (p=.010), respectively.
ConclusionWe emphasize the high prevalence of cardiovascular risk factors in a population of patients with ED as well as the strong independent association between AHT and hemodynamic worsening of erectile function.
A prevalência de disfunção erétil (DE) tem vindo a aumentar, estimando-se que, mundialmente, venham a existir 322 milhões de doentes com DE no ano 20251,2. Em Portugal, as estimativas da prevalência de DE oscilam entre os 13 e os 48%, dependendo das amostras utilizadas3,4.
A etiologia da DE pode ser neuropática, vasculogénica, psicogénica, anatómica, induzida por fármacos ou endócrina, sendo mais frequentemente uma disfunção multifatorial5. Outrora relacionada principalmente com a sua componente psicológica6, tem havido um crescente reconhecimento da etiologia vascular da DE, nomeadamente a sua associação com a síndrome metabólica (SM), a hipertensão arterial (HTA) e a resistência periférica à insulina, sendo a disfunção endotelial o denominador comum a todos estes fatores de risco7.
A disfunção endotelial, caracterizada por um distúrbio na monocamada endotelial e redução da biodisponibilidade do óxido nítrico (NO), é um importante fator envolvido no desenvolvimento da aterosclerose e da doença vascular sistémica, apresentando uma forte associação à DE vasculogénica e a doença cardiovascular8,9.
A SM corresponde a um cluster de fatores de risco cardiovascular e metabólicos (HTA, resistência periférica à insulina, dislipidemia e obesidade abdominal), com uma forte associação *a DE10–13. Existem diversas definições desta entidade nosológica, sendo a do «National Cholesterol Education Program – Third Adult Treatment» (NCEP-ATPIII) a mais frequentemente utilizada, devido à sua simplicidade e superioridade como preditor de outcomes secundários14,15.
A DE vasculogénica poderá constituir per si um dos sinais clínicos mais precoces de doença vascular, tal como descrito no trabalho de Montorsi et al.16, que justifica com a hipótese do diâmetro dos vasos: o calibre das artérias cavernosas (1-2mm) é menor relativamente ao das artérias coronárias (3-4mm) ou carótidas (5-7mm) e a proporção relativa de células musculares lisas e endoteliais é maior nas artérias cavernosas, pelo que estas são geralmente as primeiras a apresentar alterações clinicamente relevantes com o desenvolvimento de placas de aterosclerose.
Neste contexto, torna-se pertinente, por um lado, estimar a prevalência de fatores de risco cardiovascular numa série de doentes portugueses com DE; por outro lado, avaliar o impacto individual e agregado dos critérios de SM nos parâmetros hemodinâmicos da função erétil e nas manifestações clínicas reportadas de DE.
Material e métodosPopulação em estudoForam estudados 408 doentes com diagnóstico prévio de DE, seguidos na consulta de Urologia do Hospital de São João (Porto) e do Hospital Privado Clipóvoa (Póvoa de Varzim). Os doentes foram avaliados no período de tempo entre janeiro de 2008 até setembro de 2010. Foram excluídos os doentes com história conhecida de doença coronária nos últimos 6 meses, doença neurológica, traumatismo pélvico, patologia psiquiátrica major, doença da tiroide, doença hepática, insuficiência renal crónica terminal, abuso de drogas ou álcool e história de DE pós-prostatectomia radical (n=14). À data de avaliação, os doentes não estavam sob efeito terapêutico dos inibidores da 5-fosfodiesterase nos últimos 30d.
Variáveis em estudoA SM foi definida com base nos critérios propostos pela National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), segundo os quais deverão estar presentes 3 ou mais dos seguintes fatores de risco cardiovascular: HTA (tensão arterial≥130/85mmHg), intolerância à glicose (IG) (glicose em jejum>110mg/dl), hipertrigliceridemia (HTG) (≥150mg/dl), diminuição da HDL (<40mg/dl) ou obesidade central (perímetro abdominal [PA] >102cm nos homens). Cada um dos fatores de risco acima descritos constituiu uma variável independente, sob a forma de variável dicotómica (sim vs. não), tendo sido quantificadas segundo o mesmo protocolo estabelecido no trabalho previamente publicado por Tomada et al.17. Simultaneamente, foi estabelecida a variável global SM, de acordo com os critérios acima propostos.
Foram ainda quantificadas as variáveis idade (anos), hábitos tabágicos (fuma atualmente vs. nunca fumou ou deixou de fumar há mais de um ano) e índice de massa corporal (IMC). A última foi calculada dividindo o peso (kg) pelo quadrado da altura (m).
Paralelamente, aplicou-se o questionário International Index of Erectile Function 5-questions (IIEF-5), já validado para português18, para quantificar o grau de severidade da DE reportada pelos doentes. Os doentes foram agrupados em 5 níveis de severidade: DE severa (5-7), moderada (8-11), ligeira a moderada (12-16), ligeira (17-21) e função erétil normal (22-25)19.
A avaliação hemodinâmica peniana foi executada com recurso ao eco-doppler peniano dinâmico (D-PCDU), segundo protocolo já publicado17, de forma a quantificar a velocidade de pico sistólico (PSV), velocidade diastólica final (ED) e o índice de resistência (RI). Considerou-se existir DE arterial quando a PSV era igual ou inferior a 35cm/s ou se verificou uma assimetria da PSV>10cm/s, DE venoclusiva quando a PSV era superior a 35cm/s e a ED igual ou superior a 5cm/s e DE mista quando o PSV estava entre 25 e 35 e ED era igual ou superior a 5cm/s20-22.
Análise estatísticaRealizou-se uma análise descritiva com cálculo de frequências absoluta e relativa (variáveis categóricas) e medidas de tendência central e dispersão (variáveis contínuas).
As comparações estabelecidas entre variáveis categóricas e contínuas foram efetuadas recorrendo ao teste de qui-quadrado e Kruskal-Wallis, respetivamente. Foi efetuada uma análise multivariada, com base em modelos de regressão linear múltipla e logística, para avaliar a associação independente dos fatores de risco em estudo e as variáveis dependentes score do IIEF-5 e PSV. A análise estatística foi realizada com recurso à aplicação informática Stata 9.0. O nível de significância adotado foi p<0,05.
Considerações éticasTodos os doentes assinaram o consentimento informado para a utilização dos seus dados para o estudo. A informação foi processada de forma anónima e confidencial, não incluindo o nome, o local de residência ou o nome do médico responsável pelo paciente.
ResultadosNesta série de 408 casos, os doentes apresentavam uma mediana de idade, IMC e PA de 57 anos (P25-P75: 49-63), 27,0kg/m2 (24,9-29,4) e 101,5cm (95,0-107,0), respetivamente. Verificou-se a seguinte prevalência de fatores de risco cardiovascular: HTA (46,3%), IG (36,0%), HTG (24,8%), diminuição de HDL (22,3%), obesidade central (41,2%) e tabagismo (22,1%). A prevalência de SM nos participantes foi de 26,5% e, quando estratificada em 3, 4 ou 5 critérios, a frequência relativa foi de 15,4% (n=63), 8,1% (n=33) e 2,9% (n=12), respetivamente. A mediana da pontuação de IIEF-5 e do PSV foi de 12,0 (P25-P75: 8,0-15,0) e 34,0cm/s (23,1-45,0), respetivamente (tabela 1).
Análise descritiva da série de casos estudada
| Variáveis | n=408 |
| Idade (anos)a | 57,0 (49,0-63,0) |
| IMCa | 27,0 (24,8-29,4) |
| Perímetro abdominal (cm)a | 101,5 (95,0-107,0) |
| HTA (presente)b | 189 (46,3) |
| IG (presente)b | 147 (36,0) |
| HTG (presente)b | 101 (24,8) |
| Diminuição HDL (presente)b | 91 (22,3) |
| Obesidade central (presente)b | 168 (41,2) |
| SM (presente)b | 108 (26,5) |
| Tabagismo (presente)b | 90 (22,1) |
| IIEF-5a | 12,0 (8,0-15,0) |
| PSV (cm/s)a | 34,0 (23,1-45,0) |
A análise bivariada comparando o score do IIEF-5 com os critérios de SM revelou apenas diferenças estatisticamente significativas relativamente à IG (p<0,001) (tabela 2). A mesma avaliação foi efetuada para o PSV, tendo-se verificado uma diminuição estatisticamente significativa (p<0,001) da mediana do PSV nos indivíduos com HTA (26,9 vs. 40,0) ou IG (27,8 vs. 37,0) (tabela 2). A presença de SM também influenciou negativamente o PSV (p<0,001), sem repercussão no score de IIEF-5 (tabelas 2 e 3). Paralelamente, constatou-se uma diminuição progressiva, estatisticamente significativa (p<0,001), dos valores de PSV com o aumento do número de critérios de SM (fig. 1).
Relação entre os critérios de SM e parâmetros hemodinâmicos
| Fatores de risco | PSVa | pc | pd | DE arterialb | pc | OR | p |
| HTA | |||||||
| Sim | 26,9 (20,0-38,5) | <0,001 | 0,002 | 121 (64,0) | <0,001 | 1,96 (1,15-3,32) | 0,013 |
| Não | 40,0 (28,4-50,0) | 79 (36,1) | 1 | ||||
| IG | |||||||
| Sim | 27,8 (20,0-40,0) | <0,001 | 0,105 | 89 (60,5) | <0,001 | 1,76 (1,00-3,10) | 0,050 |
| Não | 37,0 (25,1-45,9) | 111 (42,5) | 1 | ||||
| Obesidade central | |||||||
| Sim | 31,2 (22,0-43,4) | 0,083 | 0,692 | 92 (54,8) | 0,052 | 0,92 (0,55-1,56) | 0,764 |
| Não | 35,0 (24,0-45,6) | 108 (45,0) | 1 | ||||
| Diminuição do HDL | |||||||
| Sim | 30,0 (22,6-42,7) | 0,089 | 0,602 | 58 (55,8) | 0,111 | 1,22 (0,69-2,18) | 0,497 |
| Não | 34,6 (23,9-45,6) | 142 (46,7) | 1 | ||||
| Hipertrigliceridemia | |||||||
| Sim | 29,7 (22,0-41,7) | 0,050 | 0,814 | 58 (56,9) | 0,067 | 1,05 (0,58-1,91) | 0,872 |
| Não | 34,6 (24,0-45,5) | 142 (46,4) | 1 | ||||
| SM | |||||||
| Sim | 25,6 (18,7-37,3) | <0,001 | 0,537 | 70 (64,8) | <0,001 | 1,18 (0,48-2,92) | 0,714 |
| Não | 35,8 (25,3-45,9) | 130 (43,3) | 1 | ||||
A análise multivariada, avaliando o impacto individual dos critérios de SM no PSV, revelou a HTA como único fator independente estatisticamente significativo influenciando negativamente o valor do PSV (p=0,002) (tabela 2). O mesmo se verificou com a avaliação multivariada dos determinantes de DE arterial (OR [IC95%]: 1,96 [1,15-3,32]) (tabela 2). Uma análise idêntica efetuada para o score IIEF-5 demonstrou que os indivíduos com IG reportaram um valor significativamente inferior (p=0,010) (tabela 3).
Relação entre os critérios de SM e o IIEF-5
| Factores de risco | IIEF-5a | pb | pc |
| HTA | |||
| Sim | 11,0 (8,0-15,0) | 0,289 | 0,924 |
| Não | 13,0 (8,0-15,0) | ||
| IG | |||
| Sim | 10,5 (7,0-14,0) | 0,001 | 0,010 |
| Não | 13,0 (8,0-16,0) | ||
| Obesidade central | |||
| Sim | 12,0 (8,0-15,0) | 0,703 | 0,724 |
| Não | 12,0 (8,0-15,0) | ||
| Diminuição do HDL | |||
| Sim | 11,0 (8,0-15,0) | 0,203 | 0,290 |
| Não | 13,0 (8,0-15,0) | ||
| Hipertrigliceridemia | |||
| Sim | 13,0 (8,0-15,0) | 0,994 | 0,704 |
| Não | 12,0 (8,0-15,0) | ||
| SM | |||
| Sim | 11,0 (8,0-14,0) | 0,207 | 0,665 |
| Não | 12,0 (8,0-15,0) | ||
Realizou-se o mesmo tipo de análise para avaliar a influência dos critérios de SM na DE venoclusiva, não se identificando diferenças estatisticamente significativas (dados não revelados).
DiscussãoO presente estudo demonstrou uma elevada prevalência de SM e fatores de risco cardiovascular isolados numa população específica de doentes com DE, salientado a importância do binómio «risco cardiovascular – DE». Este facto, associado aos resultados de diversos trabalhos que reportaram a DE como marcador precoce de doença cardiovascular major16,23, enfatizam a necessidade de estratificação do risco cardiovascular e da adoção de medidas terapêuticas precoces e de alteração do estilo de vida, como parte integrante da gestão deste grupo de doentes.
A prevalência de SM observada é superior às estimativas publicadas para a população portuguesa, segundo os critérios NCEP-ATP III (26,5 vs. 24,0)24, estando de acordo com trabalhos prévios que destacaram a associação positiva entre DE e SM12,25–27. Apesar de não estar absolutamente estabelecida uma relação do tipo causa-efeito, são apontados diversos mecanismos fisiopatológicos para justificar essa associação, nomeadamente a disfunção endotelial, o hipogonadismo e as lesões macrovasculares ateroscleróticas10.
Cerca de metade dos doentes com DE eram hipertensos, resultados semelhantes às estimativas de HTA na população portuguesa24, apesar de estudos efetuados noutras populações demonstrarem uma maior prevalência e severidade de DE em doentes hipertensos. A avaliação hemodinâmica destacou a HTA como determinante independente de diminuição do PSV. Todavia, na análise bivariada, IG ou SM constituíram igualmente fatores associados à diminuição do PSV, traduzindo a natureza agregada dos fatores de risco cardiovascular neste grupo de doentes. Estes resultados estão de acordo com trabalhos previamente publicados, que demonstraram existir relação independente entre DE e HTA28,29. Do ponto de vista fisiopatológico, estes achados podem ser explicados pelas conhecidas alterações micro e macrovasculares induzidas pela HTA nas artérias penianas30.
A prevalência de IG foi superior às estimativas publicadas para a população portuguesa (36,0 vs. 22,2%)24. A avaliação hemodinâmica revelou um impacto negativo no PSV, evidenciando o potencial efeito deletério da hiperglicemia na função endotelial e o favorecimento de aparecimento de lesões microvasculares, como mecanismos fisiopatológicos da DE associada à IG30,31.
No que concerne às alterações dislipidémicas, a prevalência de HTG foi inferior à reportada para a população geral da mesma localização geográfica (24,1 vs. 31,9%)24; em contrapartida, a proporção de doentes com diminuição da HDL na nossa série de casos situou-se acima do observado (22,3 vs. 8,8%)24. Estes resultados estão de acordo com trabalhos previamente publicados que evidenciaram o papel predominante da diminuição da HDL na DE, comparativamente com o aumento do colesterol total ou mesmo da HTG32. Todavia, à semelhança de outras publicações17, na nossa série de casos não se encontraram diferenças significativas nos parâmetros hemodinâmicos e nos sintomas reportados e a existência de dislipidemia (HTG ou diminuição da HDL).
A prevalência de obesidade central avaliada com base no PA foi superior ao observado nos dados populacionais (41,2 vs. 21,9)24. No entanto, a avaliação do impacto da obesidade nos parâmetros hemodinâmicos avaliados pelo D-PCDU não mostrou qualquer tipo de associação estatisticamente significativa. De facto, a associação entre o aumento de PA e o risco de DE tem-se revelado pouco consistente, provavelmente como consequência de ser um indicador pouco fiável da presença de massa gorda. Estudos com recurso a avaliações por bioimpedância para quantificação da percentagem de massa gorda corporal demonstraram que a mesma constituía um importante determinante de DE vascular17.
A presença de uma relação do tipo dose-efeito no que concerne aos critérios de SM como fatores deletérios no PSV (marcador hemodinâmico de DE arterial) está de acordo com um trabalho publicado por Esposito et al.12, que demonstrou existir um agravamento da função endotelial com o aumento do número de critérios de SM.
O facto de o presente manuscrito corresponder a uma análise de uma série de casos, com uma abordagem do tipo transversal, limita o estabelecimento de eventuais conclusões do tipo causa-efeito, especificamente no que diz respeito aos critérios de SM como fatores de risco para DE. Do mesmo modo, não podemos negligenciar que uma parte dos resultados poderá ser resultado de algum eventual confundimento, condicionado por variáveis como variáveis como fármacos em utilização, níveis séricos de testosterona ou efeito psicológico negativo da obesidade, para as quais não tínhamos informação disponível.
Todavia, apesar de o método de selecção dos participantes não ser produto de uma amostra aleatória de doentes com DE, salienta-se o facto de, tanto quanto os autores conhecem, este ser o maior estudo realizado numa série portuguesa de doentes seguidos por DE, fortalecendo a validade externa das estimativas de prevalência dos fatores de risco cardiovascular nesta população específica de doentes.
Enfatiza-se, assim, a elevada prevalência de fatores de risco cardiovascular numa população portuguesa de doentes com DE, assim como a forte associação independente da HTA com o agravamento dos parâmetros hemodinâmicos da função erétil.
Responsabilidades éticasDireito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo
Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.
Proteção de pessoas e animaisOs autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.
Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses.