La prevalencia de las lesiones dentales traumáticas varía entre diferentes poblaciones y edades1, y con frecuencia pueden dañar tanto la estructura dental de soporte como los tejidos duros2. En particular, cuando el traumatismo afecta a los dientes anteriores, los problemas estéticos, psicosociales, funcionales y terapéuticos pueden tener una influencia negativa en la calidad de vida del paciente3. Se han descrito técnicas de reinserción en situaciones clínicas exigentes4-6, que presentan distintas tasas de éxito. Andreasen y cols.7 documentaron que el 50 % de los fragmentos reinsertados se perdía en el primer año cuando sólo se empleaba adhesión al esmalte, mientras que cuando se utilizaba la adhesión a dentina pasaban 3 años antes de que se perdiera el 50 % de los fragmentos. Otros autores8,9 han referido una tasa de éxito a los 5 años de hasta un 80 %, sugiriendo que deben utilizarse pautas de reinserción para restauraciones a más largo plazo.
El planteamiento en una fractura de corona-raíz grave ha de ser muy cuidadoso cuando ésta implica el espacio biológico, que es la dimensión del tejido blando unida a la porción del diente situada coronal a la cresta del hueso alveolar10. Diferentes estudios refieren que sus dimensiones pueden variar de un individuo a otro. Gargiulo y cols.10 documentaron una profundidad sulcular media de 0,69 mm, una unión epitelial media de 0,97 mm y una unión media a tejido conectivo de 1,07 mm. A partir de estas dimensiones, el espacio biológico posee una media de 2,04 mm, representando la suma de tejido epitelial y conectivo. En 1994, Vacek y cols.11 refirieron unas dimensiones similares de 1,91 mm del espacio biológico con una profundidad sulcular media de 1,34 mm, una unión epitelial media de 1,14 mm y una unión media a tejido conectivo de 0,77 mm. Más recientemente, Xie y cols.12 refirieron que el espacio biológico medio calculado en una población china fue de 2,17 mm, confirmando estudios observacionales previos.
En general, la ubicación de los márgenes de restauración en el espacio biológico frecuentemente condiciona la inflamación gingival, la pérdida de inserción clínica y la pérdida ósea13. Esto puede atribuirse a la respuesta inflamatoria destructiva frente a la placa microbiana localizada apical a los márgenes de restauración. Por este motivo, Ingber y cols.14 sugirieron que se precisaba un mínimo de 3 mm desde el margen de restauración hasta la cresta alveolar para que pueda producirse una cicatrización adecuada y la restauración del diente.
Desde el punto de vista terapéutico, esto se consigue con un planteamiento multidisciplinario que combina la cirugía periodontal con o sin ortodoncia y la restauración protésica. Sin embargo, en el caso de fracturas dentales, en donde una yuxtaposición del fragmento con el diente muestra que los márgenes de cada uno se ajusta bien al otro y no queda espacio interfragmentario, puede considerarse la técnica adhesiva como otra posible alternativa. Esta técnica conservadora debe posibilitar una rápida resolución con un coste biológico y económico bajo. El objetivo de este artículo es informar sobre un caso clínico de fractura subgingival severa restauradora con una reinserción adhesiva del fragmento, seguida de una evaluación periodontal durante un periodo de 15 meses.
Informe clínico
Mujer de 26 años que, en abril de 2006, se visita en una clínica dental privada por aumento de la movilidad del incisivo maxilar central izquierdo. La paciente refiere haber sufrido un accidente 6 horas antes. No existen signos de inflamación tisular, ni dolores. Se aprecia una fractura lineal en la cara palatina del diente (figuras 1a y 1b).
Figura 1 Imagen anterior al tratamiento. (a) Cara vestibular, (b) cara palatina y (c) imagen radiográfica del incisivo maxilar central izquierdo lesionado. Apréciese la línea de fractura (flechas).
En el examen radiográfico (figura 1c), se observa que el diente había sido sometido previamente a endodoncia, y que presenta una fractura lineal horizontal situada aproximadamente en la unión cemento-adamantina. A este nivel, se decidió retirar el fragmento coronal del diente (figura 2a). Como se trataba de una situación de urgencia y la paciente quería evitar la extracción, se eligió un procedimiento de reinserción.
Figura 2 Reinserción adhesiva del fragmento. (a) Se ha retirado el fragmento del diente fracturado y (b) expuesto quirúrgicamente el diente fracturado levantando un colgajo mucoperióstico. (c) A continuación, se posicionó el fragmento en el diente fracturado. Apréciese la perfecta yuxtaposición sin espacio interfragmentario. (d) Aislamiento del campo quirúrgico con un dique de goma. (e) Reinserción del fragmento. (f) Sutura para el cierre del colgajo.
Tras administrar una inyección de anestésico local, se levantó un colgajo mucoperióstico, exponiendo la línea de fractura cercana a la cresta ósea vestibular (figura 2b). La yuxtaposición del fragmento con el diente mostró que los márgenes de ambos se ajustaban perfectamente sin que quedara ningún espacio interfragmentario (figura 2c). A continuación, se colocó un dique de goma para aislar el campo quirúrgico (figura 2d). Se utilizó primer (adhesivo) autograbador (Clearfil SE Primer, Kuraray) para tratar las superficies fracturadas del diente y el fragmento. El primer pudo actuar libremente durante 20 segundos. Después se secaron suavemente las superficies con aire y se aplicó el adhesivo (Clearfil SE Bond) en ambas superficies, que después se redujo con aire. Se aplicó una fina capa de composite de nanorelleno caliente a la superficie fracturada del fragmento. Después se colocó el fragmento en su posición original y se eliminó el excedente de composite. El siguiente paso fue fotopolimerizar la resina durante 120 segundos a 580 mW/cm2 (Demetron Optilux 500, Kerr) desde diferentes direcciones. Para pulir las áreas marginales, se utilizaron puntas de pulido de silicona (Composite Polishing Kit, Shofu Dental) y discos de pulido (Soflex Pop-On 1981M 1981F, 3M ESPE) de grosor decreciente, mientras que para las áreas interproximales se emplearon tiras de acabado (Soflex 1954N-1956, 3M ESPE) (figura 2e).
El colgajo se suturó con seda 4-0 (Hu-Friedy) y no se aplicó ningún apósito periodontal (figura 2f). Durante la primera semana postoperatoria, la paciente debía utilizar un colutorio de digluconato de clorhexidina al 0,12 %, dos veces al día y no cepillarse los dientes para evitar traumatismos en la zona tratada.
Al cabo de una semana, se retiraron las suturas y se colocó un poste reforzado con fibra (Postec, Ivoclar Vivadent) para mejorar la unión entre los dos fragmentos adheridos (figuras 3a - 3c). Si bien este procedimiento parece justificado desde el punto de vista mecánico, no se dispone de indicios específicos al respecto.
Figura 3 Una semana del postoperatorio. (a) Se retiraron los puntos y (b) se insertó un poste reforzado con fibra para dar estabilidad a los fragmentos reinsertados. (c). Control radiográfico del método terapéutico.
Seguimiento
Cada tres meses se volvía a contactar con la paciente para el seguimiento periodontal, la evaluación diagnóstica (sondaje periodontal, valoración de la inflamación gingival y acumulación de cálculo) y la profilaxis bucal profesional. Quince meses después del tratamiento, no se observaron signos de inflamación, elevada profundidad de sondaje ni recesión gingival (figuras 4a - 4c). La evaluación radiográfica no mostró pérdida ósea en relación con el diente tratado.
Figura 4 (a) Aspecto clínico, (b) evaluación periodontal y (c) imagen radiográfica del diente reparado a los 15 meses después de la intervención.
Discusión
Los planteamientos convencionales en la rehabilitación de fractura de dientes anteriores incluyen las restauraciones con composite y las restauraciones protésicas soportadas por poste-núcleo15-17. En fracturas que se extienden más allá del espacio biológico, se dispone de informes publicados sobre diferentes tratamientos que van desde una corona definitiva tras ortodoncia o extrusión quirúrgica o alargamiento de la corona18,19 hasta la extracción del diente residual seguida de cirugía de implante inmediata o retardada19-21 o una prótesis parcial fija22.
Desde hace algún tiempo, gracias a la técnica de reinserción es posible conservar y utilizar el fragmento dental como corona provisional o definitiva19,23,24. Esta técnica puede aplicarse tanto en fracturas que incluyen porciones simples de esmalte dentina, como en situaciones más complejas en las que están implicados pulpa25 y periodonto4. La ventaja de la técnica de reinserción es que, una vez se ha unido nuevamente el fragmento original, instantáneamente se restaura el aspecto natural. La resina de composite que se aplica a las superficies fracturadas puede mantenerse resistente durante un periodo de tiempo prolongado, en comparación con las restauraciones convencionales con composite. La utilización de los fragmentos fracturados minimizará la cantidad de material utilizado en la restauración requerida.
Se han demostrado buenos resultados a corto4 y medio plazo26 con esta técnica, pero todavía se desconocen los resultados a largo plazo. Sin embargo, se ha documentado que si los márgenes de restauración se posicionan dentro del espacio biológico, esto puede causar inflamación gingival, pérdida de la unión clínica y pérdida ósea13. Este informe de un caso presenta buenos resultados estéticos y funcionales durante un periodo de 15 meses, planteando la hipótesis de una reinserción del aparato periodontal en la superficie dental restaurada. Se precisa un periodo de seguimiento más prolongado para observar el resultado de la técnica de reinserción en otros casos clínicos.
Conclusiones
La reinserción de un fragmento dental después de una fractura subgingival profunda utilizando un procedimiento adhesivo mostró un resultado periodontal y radiográfico favorable en el seguimiento a los 15 meses.
Correspondencia: Dr. Luca Giachetti,
Department of Dentistry (Dipartimento di Odontostomatologia), Viale Morgagni 85, 50134 Firenze, Italy;
fax: +39055411798;
e-mail: l.giachetti@odonto.unifi.it