Enseñanza de funciones comunicativas orientadas a la interacción social en un caso de síndrome de Rett | Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología

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"Porcentaje de protestas asertivas realizadas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl síndrome de Rett (SR) es un trastorno severo del neurodesarrollo causado por mutaciones del gen MECP2 vinculadas al cromosoma X (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">Amir et al., 1999; Milunsky et al., 2001</a>). La prevalencia es de 1/10.000 y 1/15.000 en niñas. El SR resulta en trastornos físicos y cognitivos en grado severo a profundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">Amoako y Hare, 2020</a>); de hecho, se considera como la segunda causa más común de discapacidad intelectual severa en mujeres después del síndrome de Down (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">Neul et al., 2010; Rose et al., 2013</a>). Después de un periodo inicial de desarrollo típico el SR progresa en cuatro etapas, con la detección de los primeros signos de deterioro entre los 6 y los 18 meses, produciéndose entre 1-3 años la etapa de regresión en la que se observa una disminución de la comunicación, del leguaje, apraxia y movimientos estereotipados de las manos con pérdida de su uso funcional. Desde los 2-10 años, en la etapa de meseta aparecen las convulsiones, ataxia y escoliosis, y en torno a los 10 años comienza la cuarta etapa con un empeoramiento de la escoliosis, incremento de la rigidez, disminución de la movilidad, capacidad limitada de lenguaje y, para algunas personas, una disminución en los movimientos manuales repetitivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">Lee et al., 2013</a>).Las niñas con SR son candidatas al uso de la comunicación aumentativa y alternativa (CAA) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Beukelman y Merenda, 2013</a>) por el impacto significativo en la comunicación funcional que la pérdida completa o parcial de las habilidades manuales intencionales, del lenguaje oral adquirido, incluso del balbuceo, la dispraxia o la dificultad con la coordinación de movimientos voluntarios y los movimientos manuales estereotipados tiene en todas las etapas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Downs et al., 2014</a>). Por ello, es necesario explorar los métodos de comunicación alternativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">Vessoyan et al., 2018</a>) con los objetivos de mejorar la capacidad comunicativa y realizar los propósitos de la comunicación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">Light y McNaughton, 2014</a>).Por lo que respecta a la intervención en el SR, si se dan oportunidades las personas con SR pueden demostrar la capacidad de aprender respuestas comunicativas y habilidades nuevas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Byers et al., 2014; Elefant y Wigram., 2005</a>). <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">Demeter (2000)</a> ha señalado que la actitud comunicativa y la orientación positiva a las caras y ojos de las personas con SR les pueden facilitar el aprendizaje. Las funciones de pedir y protestar resultan más fáciles de identificar, valorar y enseñar que otras funciones más sociales como saludar, comentar o los turnos conversacionales. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">Lim et al. (2020)</a>, en su revisión, reportan mejoras no solo en la elección utilizando pulsadores, tecnología de seguimiento ocular o tocando, sino también en el lenguaje comunicativo y en las habilidades de comunicación social. Las niñas pueden aprender a pedir utilizando dispositivos con salida de voz usando una respuesta motora de presionar y/o una respuesta ocular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">Simacek et al., 2016</a>), usando la mirada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">Urbanowicz et al., 2016</a>), pueden aprender a elegir utilizando tableros para señalar con la mirada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">Urbanowicz et al., 2018</a>) o tocando un pulsador con salida de voz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">Byers et al., 2014</a>), pueden aprender identificar símbolos cuando se les enseña de forma motivadora usando el ordenador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">Hetzroni et al., 2002</a>) o mediante musicoterapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">Elefant y Wigram., 2005</a>); también pueden aprender a acceder a películas animadas con canciones a partir de la activación de un pulsador con movimientos de cabeza (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">Lancioni et al., 2014</a>). Sin embargo, las funciones orientadas a la conversación no suelen ser el objetivo de la intervención para la mitad de los profesionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">Wandin et al., 2015</a>).Señalar con la mirada se revela para las niñas con SR como la forma más eficiente de comunicación (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">Bartolotta et al., 2011; Cass et al., 2003; Didden et al., 2010; Larriba-Quest et al., 2020; Urbanowicz et al., 2016</a>); estas niñas utilizan de forma natural los movimientos de los ojos para conectar socialmente con las personas. Esta fortaleza debe promoverse como método de acceso alternativo a la comunicación simbólica e intencional en dispositivos de baja tecnología y también en dispositivos generadores de voz mediante software comunicativo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">Bartolotta et al., 2011; Lariviere, 2015</a>) para incrementar la comunicación funcional, la participación y la independencia (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">Borgestig et al., 2021; Townend et al., 2016, 2020; Wandin et al., 2015</a>), siendo estos los principios que deben guiar la intervención. Precisamente, esta tendrá lugar en contextos naturales, mediante la preparación del entorno (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">Hancock y Kaiser, 2006; Parker-McGowan et al., 2014</a>) que proporcionará a la persona oportunidades frecuentes para la práctica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">Townend et al., 2020</a>) para superar las barreras de oportunidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Beukelman y Merenda, 2013</a>). Las recomendaciones actuales incluyen la intervención de las funciones comunicativas de saludar, protestar, comentar, describir, pedir, hacer y responder preguntas, y la utilización de técnicas de intervención como el modelado, el aprendizaje sin error, o las jerarquías crecientes de incitaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">Townend et al., 2020</a>).Basándonos en la fortaleza de la selección con la mirada y en la motivación por la interacción social de las niñas con SR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Bartolotta et al., 2011</a>), y en la utilización de estrategias de intervención eficaces (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">Simacek et al., 2016; Townend et al., 2020</a>), se realiza este estudio que pretende responder a las siguientes preguntas de investigación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•¿Puede una niña con síndrome de Rett aprender a comunicar habilidades orientadas a la interacción social? ¿Se pueden mantener estas habilidades comunicativas a lo largo del tiempo?</li></ul>El objetivo general es la enseñanza de funciones comunicativas orientadas a la interacción social usando símbolos de CAA seleccionados a través de la mirada, objetivo que se concreta en los siguientes objetivos específicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">1.Realizar cumplidos (función de interacción social y cercanía). La niña señalará símbolos pictográficos con la mirada para la expresión de las siguientes frases: «¡Qué guapa estás!; «¡Me gusta tu adorno!» y «¡Qué buena eres!».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">2.Pedir favores ligados a los intereses y necesidades. La niña señalará símbolos pictográficos con la mirada para expresar: «Me dejas ver Dora la exploradora», «¿Me prestas tu juguete?» y «Me gustaría descansar».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">3.Protestar de forma asertiva. La niña señalará símbolos pictográficos con la mirada para comunicar el mensaje «No me apetece», «Mejor más tarde» y «Prefiero hacerlo luego».</li></ul>MétodosParticipanteSe trata de una niña de 11 años diagnosticada de síndrome de Rett que actualmente se encuentra en la etapa 3. Está escolarizada en un centro de educación especial de la provincia de Pontevedra donde recibe logopedia, terapia ocupacional, fisioterapia y apoyo a nivel de aula.De su historia médica y estado físico cabe señalar que no tiene problemas auditivos; en cuanto a capacidad visual, tiene astigmatismo e hipermetropía, con utilización de gafas para visión corregida. Presenta dificultades respiratorias con apneas diurnas, con un tipo respiratorio costo-diafragmático, y capacidad pulmonar baja. Tiene historial de crisis comiciales. Presenta escoliosis con una curva torácica leve flexionada, una curva lumbar leve extendida. Su inclinación anterior y posterior de la cabeza es leve, con una inclinación anterior de 100°. La pelvis está desviada en el plano transversal de forma moderada, mostrando el lado izquierdo adelantado.En cuanto al control motor grueso y fino, la niña no deambula, no mueve los miembros ni el tronco, tiene control cefálico, en control postural es capaz de mantener la posición de sedestación independiente. En cuanto a la función manual, es diestra. Puede realizar agarre con toda la mano de elementos ligeros como peluches, muñecas; pero solo puede mover la mano con ayuda física desde el codo. Presenta frotado de manos que interfiere con la capacidad de selección directa; sin embargo, cuando se retienen las manos es capaz de accionar pulsadores grandes con mensajes grabados. También es capaz de mover ambas manos cuando no están entrelazadas.Con respecto a las habilidades comunicativas, el perfil de comunicación obtenido de la matriz de comunicación de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">Rowland, 2013</a> describe el dominio de la niña de los primeros tres niveles de comunicación: conducta preintencional, conducta intencional y de comunicación no convencional. Mediante comportamiento visual, mirando intensamente, la niña expresa necesidades y deseos. La alternancia de la mirada es una destreza emergente de comunicación convencional que utiliza para dirigir su atención, elegir y pedir más de un objeto u objetos nuevos; también está emergiendo la comunicación simbólica mirando imágenes y pictogramas para pedir acciones nuevas, objetos ausentes y nombrar cosas/personas. La observación informal de la niña ha permitido corroborar que establece contacto ocular y atención conjunta con el compañero de comunicación pero no devuelve la mirada. Es una niña sociable y expresiva que responde a su nombre con una sonrisa, chillidos o mirando, y expresa emociones con llanto o risa. Utiliza la mirada intensa de forma espontánea e intencionalmente fijándola en el compañero de comunicación, en objetos reales o en su agenda de pictogramas para pedir lo que desea/quiere (p.ej., que le pongan música y cuentos en el ordenador o tableta). La agenda de comunicación tiene los pictogramas clasificados por categorías (acciones, comida, personas y lugares). En el pasado era capaz de abrirla y seleccionar el pictograma deseado. Con el tiempo la niña dejó de ser capaz de realizar el movimiento de abrir la agenda, con lo que pasó a fijar la mirada sobre esta y los compañeros a abrirla, dándole tiempo para mantener la mirada sobre una categoría determinada en la página inicial; estos luego buscaban la página y la niña seleccionaba el pictograma con la mano. Actualmente tan solo realiza selección directa con la mirada de los pictogramas, que se le presentan por pares, que el compañero ofrece para que elija. Para confirmar la selección, los compañeros esperan 3-5 segundos, entendiendo esa fijación como un «sí»; en ocasiones la mirada la acompaña de sonrisa. En cuanto a la tecnología de CAA, usa un pulsador con el mensaje grabado «Quiero escuchar más» para pedir volver a escuchar canciones que se pausan y puede elegir una nueva canción mirando dos alternativas representadas con pictogramas. En casa tiene el programa de CAA Grid3 pero solo con juegos, no para la comunicación, y en el centro educativo, aunque lo tienen, debido a un problema técnico no se utiliza. El dispositivo de seguimiento visual Tobii PCEye 5 se usa para entrenar el acceso a páginas de YouTube.De la valoración informal del vocabulario se comprueba que la niña comprende los conceptos básicos de colores (marrón, rosa, naranja, azul, verde, amarillo, violeta, blanco, negro, rojo), animales (vaca, perro, gato, lobo, cerdo, oveja, león, tigre, mono, delfín, pato, gallina; aunque no reconoció flamenco y toro) y las principales partes del cuerpo (mano, cara, ojo, pierna, pie), aunque desconoce partes más específicas, como ombligo o mandíbula. De la observación informal del seguimiento de órdenes, no tiene dificultad con órdenes simples (p.ej., «mira esto»), pero si desconoce dónde están los objetos o dónde se guardan, la orden verbal tiene que ir acompañada de un gesto hacia el elemento. Tampoco es capaz de seguir órdenes complejas con varias acciones. Comprende y participa en las actividades que se le presentan; por ejemplo, activa un pulsador con ambas manos —debido al frotado de manos constante— para que aparezcan animales en la pantalla del ordenador, y cuando se le impide el frotado lo activa con la mano derecha. Se han administrado test estandarizados con modificaciones (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">Ahonniska-Assa et al., 2018; Byers et al., 2014; Clarkson et al., 2017; Wasson et al., 1997</a>) para valorar la comprensión y la morfosintaxis. Con las adaptaciones realizadas en el Test de Vocabulario en Imágenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">Dunn et al., 2006</a>) se estima una edad equivalente de 3años 3meses en vocabulario receptivo. Tras adaptar la parte receptiva del TSA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">Aguado, 2010</a>) a la modalidad de acceso con la mirada, se encuentra que la niña comprende oraciones simples y no muestra dificultades con artículos, demostrativos, órdenes, oraciones negativas, posesivos, oraciones pronombre-sujeto, verbo-sufijo de número y tiempos verbales. Sin embargo, sí hay dificultades con la comprensión de distintos tipos de oraciones: interrogativas, pasivas, voz flexiva, en extensivos, pronombre-formas átonas, pronombre-interrogativo, pronombre-relativo, oraciones comparativas y con preposiciones. Sobre todo, hay mucha dificultad en comprensión de oraciones compuestas.Con la administración del Test of Aided Symbol Performance (TASP) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">Bruno, 2010</a>) se constata que la niña es capaz de clasificar prácticamente todos los símbolos en sus categorías supraordinadas: 16/16 en las categorías de transportes, alimentos, y animales y 15/16 en prendas de vestir.Por lo que se refiere a sus intereses y preferencias, la niña está orientada socialmente; le gusta mucho que los compañeros de comunicación hablen sobre su vida personal o que su hermana le haga confidencias; ella se ríe y las mira fijamente interpretando que con la mirada pide que continúen hablando. No emplea términos de cortesía ni palabras para funciones diferentes de la petición, tan solo medios no convencionales de comunicación, porque no cuenta con ellos en su agenda de comunicación. Le encantan los dibujos como Dora, Pepa Pig o princesas, las canciones y que se madre la lleve de paseo. También le gustan las luces y todo tipo de estímulos visuales; por ejemplo, las columnas de agua, los proyectores, los detectores de sonido que dan luz de la sala multisensorial.MaterialesLos recursos materiales utilizados para la intervención son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Un tablero de baja tecnología con 21 pictogramas extraídos del Portal Aragonés para la Comunicación Aumentativa y Alternativa (<a href="http://www.arasaac.org/">www.arasaac.org</a>). En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo 1</a> figuran los tableros de baja tecnología para la expresión de cumplidos, peticiones de favores y protesta asertiva. Concretamente, los pictogramas de guapa, estropajo, mesa, adorno, buena, libro, ver (acompañado de una imagen de «Dora la exploradora»), prestar, juguete, noche, descansar, moto, no quiero, sí, tarde, bicicleta, luego, autobús.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Objetos llamativos como apoyos para la realización del cumplido «me gusta tu adorno»: coronas de cumpleaños, coronas normales, gafas extravagantes, gafas normales, bufandas, pendientes de diferentes formas y tamaños, sombreros de diferentes formas, tamaños y colores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Para el objetivo de pedir favores se han utilizado como apoyos una tableta con vídeos de Dora la exploradora, un cuento de Dora la exploradora, juguetes, muñecas, peluches de osos y ranas, libros con sonidos, libros con texturas, y juguetes tipo sonajero.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•En cuanto a recursos personales, han colaborado en la intervención alumnado y adultos del centro de educación especial para enseñar a hacer cumplidos. Concretamente, han colaborado un total de 23 compañeros de comunicación, 15 adultos entre profesores y monitores y 8 alumnos.</li></ul>EntornoLa intervención se ha llevado a cabo en el propio contexto natural del colegio de educación especial, en la clase de la niña, y en la sala del servicio de logopedia. Ella se colocaba en una silla, arrimada a la mesa orientada hacia la puerta de entrada. El tablero de comunicación se colocaba en plano vertical, a 60 centímetros de distancia de la niña. La segunda autora, que realizó la intervención, se colocaba a su lado o en ocasiones enfrente para observar la dirección de la mirada. Las personas colaboradoras entraban por la puerta de la sala y se colocaban por detrás del tablero.Diseño y variablesSe ha llevado a cabo un diseño de línea base múltiple entre conductas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">Horner et al., 2005</a>) con sus respectivas fases de línea base, intervención y mantenimiento. También se comprobó la generalización de los resultados. En este tipo de diseño el sujeto sirve como su propio control. La variable independiente consistió en la aplicación de una jerarquía creciente de incitaciones para enseñar a realizar cumplidos, pedir favores y protestar de forma asertiva. Las variables dependientes fueron el porcentaje de cumplidos, de favores pedidos y de protestas realizadas. Se consideró como respuestas correctas que los cumplidos, favores pedidos y protestas fuesen formulados de forma espontánea y sin incitación.ProcedimientoLa intervención se llevó a cabo durante el periodo comprendido entre el 15 de abril de 2021 y el 31 de mayo del 2021, con una frecuencia media de 9 sesiones semanales, durante la jornada escolar en horario de mañana o tarde y con una duración media aproximada de 20-30 minutos.Selección de oportunidades para la comunicaciónEn primer lugar, se crearon oportunidades para la comunicación orientadas a la realización de cumplidos, de petición de favores y para protestar como contexto o señal natural para utilizar símbolos de CAA. Para crear el escenario o clave contextual para realizar los cumplidos «¡Qué guapa estás!» o «¡Me gusta tu adorno!», los diferentes compañeros de comunicación, fuesen adultos o niños, usaron prendas poco habituales, llamativas, novedosas, para captar la atención de la participante. También se crearon situaciones en la que la niña pudiese expresar el cumplido «¡Qué buena persona eres!», donde los compañeros de comunicación realizaban actos por ella (recolocarla en la silla, darle alimentos que le gustan, recoger objetos que «se nos caían», etc.). Para pedir los favores «Me dejas ver Dora la exploradora» y «Me prestas un juguete», mientras se trabajaba en la sala de Logopedia entraba algún compañero de comunicación con el juguete, peluche, libro de Dora o tableta con el sonido del vídeo de Dora la exploradora, y para «Me gustaría descansar» se buscaban los momentos en los que normalmente mostraba señales de cansancio, como después de las sesiones de fisioterapia o terapia ocupacional, y el compañero de comunicación le ofrecía jugar y/o trabajar. Para protestar la situación creada consistió en que algún compañero de comunicación entrase en la sala y le diese algún objeto que de antemano se sabe que no le gusta, no le agrada, o no le interesa en absoluto, y para lo cual se tiene la certeza que va a protestar con modalidades no asistidas, apartando la cara y/o emitiendo sonidos vocálicos. Estas oportunidades fueron las mismas durante la línea base, la intervención y el mantenimiento.Línea base. Se presentan 4 oportunidades para expresar cada una de las funciones comunicativas (4 oportunidades para expresar un cumplido, 4 oportunidades para hacer una petición y 4 oportunidades para protestar) con el tablero de comunicación con los símbolos de CAA colocado delante de la niña. En este momento no se administra ningún tipo de incitación.Intervención. Se presentan las mismas oportunidades que durante la fase de línea base, pero ahora se introduce la jerarquía creciente de incitaciones para enseñar a usar los símbolos de CAA. La administración de las incitaciones se programa en el siguiente orden: señal contextual, incitación verbal, incitación gestual, incitación de modelado y señal luminosa constante.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Señal contextual. a)Para la expresión de cumplidos, se resalta algún aspecto ante la aparición de una persona (p.ej., ¡Hala, fuiste a la peluquería!); b)para petición de favores, aparece alguna persona en la sala, un alumno o adulto que saluda a la niña llevando algún objeto en la mano (juguete, libro de Dora la exploradora, tablet), y c)para la protesta asertiva, entra alguien en la sala y le dice «toma» dándole algún objeto que desagrada a la niña. Si la niña ante estas señales naturales no responde mirando un símbolo de CAA, se administra el siguiente nivel de apoyo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.Incitación verbal. El instructor proporciona la ayuda verbal «¿Qué le decimos?». Si la niña no responde ante esta ayuda, se administra la siguiente incitación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">3.Incitación gestual. Se realiza un gesto señalando el tablero con pictogramas de CAA. Si la niña no responde ante la ayuda gestual, se administra el siguiente nivel de apoyo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">4.Incitación de modelado. a)Para expresar un cumplido se modela el símbolo que representa «¡Que guapa estás!?, señalando el pictograma «guapa» y diciendo en voz alta GUAPA; b)para pedir favores, se señala el símbolo que representa Dora la exploradora diciendo simultáneamente en voz alta «¿Me dejas ver Dora la exploradora?»; c)para la protesta asertiva se modela el símbolo que representa «No me apetece», señalando el pictograma «no quiero» y diciendo en voz alta NO ME APETECE. Si la niña no responde ante el modelo, se administra el siguiente nivel de apoyo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">5.Señal luminosa constante. Se utiliza una señal luminosa fija constante sobre el símbolo.</li></ul>En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo 2</a> se puede ver a la participante realizando la selección directa de los símbolos con la mirada.Mantenimiento. A los 7 días de haber finalizado la intervención, se volvieron a presentar las mismas oportunidades naturales para comprobar si los resultados obtenidos tras la intervención se mantenían a lo largo del tiempo.Generalización. A la vez que se llevó a cabo la comprobación del mantenimiento, se quiso conocer si los resultados obtenidos en la sala de logopedia o en el aula de clase donde se realizó la intervención se generalizarían a otros contextos y personas.Se estableció como criterio de adquisición de la expresión de cumplidos, petición de favores y protesta tres sesiones consecutivas con el 100% de respuestas apropiadas a la situación sin incitar.ResultadosLas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 1-3</a> muestran los resultados del rendimiento de la participante durante las fases de línea base, intervención y mantenimiento en la expresión de las diferentes funciones comunicativas. Como se proporcionaron 4 oportunidades para expresar cada tipo de función, cada una de las expresiones espontáneas sin incitar da lugar a un cambio del 25% en la gráfica.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Como se ve en las línea base en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 1-3</a>, la niña no fue capaz de realizar ningún cumplido, de realizar ninguna petición de favores, y tampoco de protestar; sin embargo, en cuanto se introduce la intervención se observan cambios de nivel y de tendencia en los tres tipos de funciones comunicativas.Establecida la línea base, en cuanto se introduce la jerarquía creciente de incitaciones para la función de hacer cumplidos (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 1</a>), en la primera sesión la niña solo realiza el cumplido después de recibir las incitaciones verbales, no espontáneamente. Sin embargo, en la segunda sesión de intervención la niña necesitó tres incitaciones verbales antes de comunicar espontáneamente el cumplido «Qué guapa eres» una vez (25% de las oportunidades). En la tercera sesión hizo el cumplido 3 veces espontáneamente (75%). Por primera vez hace el cumplido espontáneamente en las 4 oportunidades en la cuarta sesión, alcanzando el criterio de adquisición del 100% en tres sesiones seguidas en la sexta sesión.La participante comunica el segundo piropo «Me gusta tu adorno» en el 75% de las oportunidades durante la segunda sesión de intervención, necesitando solo en la primera oportunidad una incitación verbal, y en la tercera sesión lo hace por primera vez en todas las ocasiones, alcanzando el criterio de adquisición en la quinta sesión. Finalmente, después de recibir tres incitaciones verbales, la niña dice «¡Qué buena eres!» en el 25% de las oportunidades en la segunda sesión de intervención, en la tercera lo comunica espontáneamente el 75% de las veces, necesitando una primera incitación verbal; en la cuarta sesión lo dice por primera vez en todas las ocasiones, alcanzando el criterio de adquisición en la sexta sesión.Tal como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 2</a>, en cuanto se introduce la jerarquía creciente de incitaciones para la función comunicativa de pedir favores, en la segunda sesión de intervención la participante comunica «Me dejas ver Dora la exploradora» espontáneamente el 75% de las ocasiones; tan solo necesitó una ayuda verbal en la primera oportunidad. Consigue pedir en todas las oportunidades (100%) por primera vez en la tercera sesión, alcanzando el criterio de aprendizaje en la quinta sesión.La niña pide «¿Me prestas un juguete?» el 25% de las oportunidades en la segunda sesión de intervención, necesitando tres incitaciones verbales. En la tercera sesión pide en el 100% de las oportunidades, logrando el criterio de aprendizaje en la quinta sesión. La participante comunica el favor «Me gustaría descansar» durante la primera y segunda sesión solamente en una de las cuatro oportunidades (25%); sin embargo, sus respuestas se incrementan al 75% en la tercera sesión, produce por primera vez el 100% de peticiones espontáneas en la cuarta sesión y llega al criterio de aprendizaje en la sexta sesión.Por último, los resultados obtenidos para la expresión de la protesta asertiva se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 3</a>. La participante durante la primera sesión de intervención no es capaz de comunicar «No me apetece», protestando tras la incitación verbal en las 4 oportunidades. Sin embargo, en la segunda sesión comunica este mensaje el 25% de las oportunidades, en la tercera sesión el 75% de las veces y en la cuarta logra el 100% de expresiones espontáneas sin incitar.En cuanto a la comunicación de la protesta asertiva «Mejor más tarde», en la primera sesión de intervención no es capaz de expresar este mensaje espontáneamente, necesitando incitaciones verbales en todas las oportunidades; sin embargo, en la segunda y tercera sesiones de intervención la niña lo comunica el 25% de las ocasiones, pasando a expresarlo espontáneamente en el 50% de las oportunidades en la cuarta sesión, para incrementar las respuestas sin incitar al 75% de las veces en la quinta sesión, y finalmente, por primera vez, en todas las oportunidades (100%) en la sexta sesión, alcanzando el criterio de aprendizaje en la octava sesión. Finalmente, pasa de 0% en la primera sesión a comunicar «prefiero hacerlo luego» en el 25% de las oportunidades en la segunda sesión, al 75% durante la tercera y al 100% por primera vez durante la cuarta sesión, llegando al criterio de aprendizaje en la sexta sesión.De manera global, los objetivos se alcanzaron en un total de 20 sesiones. Se alcanzó el criterio de adquisición para el primer objetivo «Hacer cumplidos» en un total de 17 sesiones de intervención (6 para «Qué guapa estás»; 5 para «Me gusta tu adorno» y 6 para «Qué buena eres»). El segundo objetivo «Pedir favores» se logró tras un total de 16 sesiones (5 para «Me dejas ver Dora la exploradora»; 5 para «Me prestas un juguete» y 6 para «Me gustaría descansar»). Finalmente, fueron necesarias 20 sesiones para aprender la «Protesta» (6 para «No me apetece»: 8 para «Mejor más tarde» y 6 para «Prefiero hacerlo luego»).Por último, se comprueba que, con respecto al mantenimiento de los resultados a los 15 días de haber finalizado la intervención, la niña continuó realizando cumplidos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 1</a>), siguió pidiendo favores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 2</a>) y realizando comentarios de protesta asertiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 3</a>).Discusión y conclusionesEl objetivo de este trabajo era investigar si una niña con síndrome de Rett podría aprender a comunicar habilidades orientadas a la interacción social y si los aprendizajes se mantendrían en el tiempo. Previamente a la intervención, la niña no era capaz de hacer cumplidos, de pedir favores ni de protestar, ya que, por una parte, no tenía símbolos que cumpliesen esos propósitos y, por otra, no se había considerado prioritario. Ahora bien, una vez comenzó la intervención, los resultados obtenidos permiten concluir que la niña ha aprendido habilidades orientadas a la interacción social señalando símbolos de CAA con la mirada. Tal como muestran los resultados, la niña aprendió la función de cercanía social realizando cumplidos tales como «¡Qué guapa estás!», «¡Me gusta tu adorno!» y «¡Qué buena eres!». También aprendió a pedir favores ligados a sus intereses personales: «Me dejas ver Dora la exploradora», «¿Me prestas tu juguete?» y a una necesidad: «Me gustaría descansar», diferente de las comúnmente enseñadas de petición de alimentos o bebidas. Asimismo, aprendió a protestar de una manera amable y más allá del «no» con expresiones como «No me apetece», «Mejor más tarde» y «Prefiero hacerlo luego».En la investigación (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Byers et al., 2014; Cass et al., 2003; Didden et al., 2010; Elefant y Wigram., 2005</a>) y en recientes revisiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">Lim et al., 2020</a>) aparecen numerosos ejemplos de intervenciones centradas en la petición de necesidades y deseos y en la elección; sin embargo, no se han encontrado antecedentes de enseñanza orientada a las funciones sociales; por tanto, se inicia una vía prometedora de intervenciones. El método de instrucción empleado ha sido eficaz en el aprendizaje de las habilidades sociales objetivo que ha permitido a esta niña obtener refuerzo en forma de atención social de los compañeros de comunicación, lo cual es importante dada la inclinación y la orientación social de la participante, que podría haber facilitado el aprendizaje (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">Demeter, 2000</a>).Es llamativa la rapidez con la que la niña ha alcanzado el criterio de aprendizaje de estas funciones. Parece que, dado el reducido número de sesiones necesarias de instrucción, lo único que se necesitaba era tener acceso a los símbolos necesarios para esta clase de interacción y la provisión de múltiples oportunidades para practicar las habilidades. Hay que tener en cuenta que esta niña tiene en su agenda pictogramas fundamentalmente con símbolos para la expresión de necesidades y deseos pero no para la realización de otras funciones. De ahí la importancia de los compañeros de comunicación en su tarea de proporcionar oportunidades para eliminar las barreras de oportunidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Beukelman y Merenda, 2013</a>), porque es evidente que en ausencia de oportunidades para comunicar y de la necesidad de hacerlo, los intercambios comunicativos resultarán limitados y no serán eficaces (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">Light, 1997</a>).También es importante resaltar que aunque se planificó una jerarquía de incitaciones completa contando con la ayuda de claves luminosas, en sustitución de la incitación física, no ha sido necesaria la utilización de toda la jerarquía de incitaciones, ya que el mínimo nivel de ayuda que fue necesario proporcionar fue la ayuda verbal. Simplemente con la clave verbal la niña supo lo que tenía que hacer y participó de la interacción disfrutando de ella; incluso a los 15días de haber finalizado la intervención continuó comunicando los mensajes enseñados cuando se proporcionaron las oportunidades. Este resultado positivo puede considerarse, sin embargo, como una limitación, ya que un periodo de dos semanas para comprobar el mantenimiento de los comportamientos aprendidos es un periodo reducido, y no se puede afirmar que este nuevo aprendizaje esté realmente consolidado o se vaya a consolidar en el largo plazo, pues dependerá, probablemente, de una continua provisión de oportunidades para la expresión de esta función y de que los símbolos estén accesibles.Por otra parte, anecdóticamente hay que señalar la utilización espontánea que ha hecho la niña de las tres habilidades entrenadas, comunicando de forma relevante y apropiada en situaciones naturales que surgieron sin planificar. Piropeó espontáneamente a la segunda autora/instructora después de haberse cortado el pelo el fin de semana, fijando la mirada sobre el pictograma «Qué guapa estás». Le dijo «Me gusta tu adorno» a una persona que entró en la sala de trabajo para pedir un material, señalando con la mirada el pictograma, mirando a la logopeda y volviendo a mirar el pictograma, a lo que la logopeda «prestó su voz» y la niña sonrió y miró a la visitante completando el ciclo de la interacción. También dijo espontáneamente «¡Qué buena eres!» cuando la logopeda se dio cuenta ante las vocalizaciones de la niña que estaba mal sentada y la reposicionó. Fue capaz de llamar la atención espontáneamente, emitiendo sonidos vocálicos y risas para pedir el favor «Me gustaría descansar» clavando la mirada en ese símbolo en el tablero en un momento en que logopeda y tutora estaban hablando. La solicitud tuvo reconocimiento, recibiendo la consecuencia natural de ser llevada a la zona de descanso. Asimismo, expresó espontáneamente «No me apetece» en el contexto de haber terminado la instrucción y tener que ir de vuelta a su clase. Del análisis de estas observaciones se desprende la necesidad de tener acceso a los símbolos en todo momento, a su disponibilidad para su utilización cuandoquiera que surja la ocasión o necesidad.Ha resultado fundamental para la comunicación funcional y espontánea la aplicación de estrategias naturalistas, como han sido la preparación del entorno e insertar oportunidades para enseñar el lenguaje expresivo en los intercambios sociales y en las actividades cotidianas, contando con ejemplares múltiples, como las diferentes compañeras de comunicación y los variados elementos que se utilizaron a lo largo de la enseñanza.En conclusión, esta intervención comunicativa ha tenido el potencial de mejorar la comunicación social y ayudar al desarrollo de relaciones sociales entre este niña y sus compañera/os, maestras y terapeutas.FinanciaciónLas autoras no han recibido financiación para la realización de este trabajo.Conflicto de interesesLas autoras informan que no existen conflictos de intereses. Las autoras son las únicas responsables del contenido y de la escritura de este artículo.AgradecimientosLas autoras agradecen su colaboración al Colegio Público de Educación Especial de Porriño, a los familiares y a la propia participante de este estudio." 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Sin embargo, hay escasos antecedentes sobre la enseñanza de otras funciones de la comunicación. El objetivo de este estudio es la enseñanza de funciones comunicativas orientadas a la interacción social usando símbolos de CAA. Materiales y métodosMediante un diseño de caso único de línea base entre conductas se investigó hasta qué punto una niña con SR de 11 años podría aprender funciones comunicativas orientadas a la interacción social, específicamente, a realizar cumplidos, protestar de forma asertiva y pedir favores seleccionando símbolos de CAA en un tablero de comunicación por medio de la mirada. La intervención consistió en la creación de oportunidades para el aprendizaje de estas funciones y la aplicación de incitaciones. La línea base, la intervención y el mantenimiento se implementaron en un aula de un colegio de educación especial, con diferentes personas y materiales para promover la generalización. ResultadosDespués de la intervención la participante mostró su capacidad de realizar cumplidos («¡Qué guapa eres», «Eres buena» y «Me gusta tu adorno»), de pedir favores («Me dejas ver Dora la exploradora», «¿Me prestas tu juguete?» y «Me gustaría descansar») y de protestar asertivamente («No me apetece», «Mejor más tarde» y «Prefiero hacerlo luego») sin incitaciones; además fue capaz de realizar comentarios espontáneos y demostró aprendizaje sostenido en el tiempo. ConclusionesSe concluye que esta intervención comunicativa ha tenido el potencial de mejorar la comunicación social y ayudar al desarrollo de relaciones sociales entre la participante y sus compañera/os, maestras y terapeutas." 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Materials and methodsA multiple baseline study was carried out to investigate to what extent a girl with Rett syndrome aged 11 would learn to communicate for social interaction making compliments, asking for favours, and protesting assertively selecting AAC symbols using an eye-gaze system. The intervention consisted of the creation of opportunities for learning these communication functions and the application of prompts. Baseline, intervention, and maintenance were all implemented within a special education classroom in a public school, with different people and different materials, from the very onset, to promote generalization. ResultsAfter intervention, the participant displayed the ability to make compliments («How pretty you are!»; «How nice you are!» and «I like your costume jewellery!»), to ask for favours («Let me see Dora the explorer»; «May I borrow your toy?»; «I would like to rest»), and to protest assertively («I don’t fancy it»; «Later the better» and «I’d rather do it later») without any prompting, learning generalization outside the learning contexts and sustained learning over time. ConclusionsIt is concluded that this communication intervention had the potential to improve social communication and assist in the development of social relationships between the participant and her peers, teachers, and therapists." 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Original

Enseñanza de funciones comunicativas orientadas a la interacción social en un caso de síndrome de Rett

Teaching of social interaction-oriented communication functions in a case of Rett syndrome

María Luisa Gómez Taibo

Autor para correspondencia

luisa.gomez.taibo@udc.es

Autor para correspondencia.

, Sara Páramos Alonso

Departamento de Psicología, Universidad de A Coruña, Campus de Elviña, A Coruña, España

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2010&#59; Rose et al&#46;&#44; 2013</a>&#41;&#46; Despu&#233;s de un periodo inicial de desarrollo t&#237;pico el SR progresa en cuatro etapas&#44; con la detecci&#243;n de los primeros signos de deterioro entre los 6 y los 18 meses&#44; produci&#233;ndose entre 1-3 a&#241;os la etapa de regresi&#243;n en la que se observa una disminuci&#243;n de la comunicaci&#243;n&#44; del leguaje&#44; apraxia y movimientos estereotipados de las manos con p&#233;rdida de su uso funcional&#46; Desde los 2-10 a&#241;os&#44; en la etapa de meseta aparecen las convulsiones&#44; ataxia y escoliosis&#44; y en torno a los 10 a&#241;os comienza la cuarta etapa con un empeoramiento de la escoliosis&#44; incremento de la rigidez&#44; disminuci&#243;n de la movilidad&#44; capacidad limitada de lenguaje y&#44; para algunas personas&#44; una disminuci&#243;n en los movimientos manuales repetitivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">Lee et al&#46;&#44; 2013</a>&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ni&#241;as con SR son candidatas al uso de la comunicaci&#243;n aumentativa y alternativa &#40;CAA&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Beukelman y Merenda&#44; 2013</a>&#41; por el impacto significativo en la comunicaci&#243;n funcional que la p&#233;rdida completa o parcial de las habilidades manuales intencionales&#44; del lenguaje oral adquirido&#44; incluso del balbuceo&#44; la dispraxia o la dificultad con la coordinaci&#243;n de movimientos voluntarios y los movimientos manuales estereotipados tiene en todas las etapas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">Downs et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#46; Por ello&#44; es necesario explorar los m&#233;todos de comunicaci&#243;n alternativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">Vessoyan et al&#46;&#44; 2018</a>&#41; con los objetivos de mejorar la capacidad comunicativa y realizar los prop&#243;sitos de la comunicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">Light y McNaughton&#44; 2014</a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a la intervenci&#243;n en el SR&#44; si se dan oportunidades las personas con SR pueden demostrar la capacidad de aprender respuestas comunicativas y habilidades nuevas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Byers et al&#46;&#44; 2014&#59; Elefant y Wigram&#46;&#44; 2005</a>&#41;&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">Demeter &#40;2000&#41;</a> ha se&#241;alado que la actitud comunicativa y la orientaci&#243;n positiva a las caras y ojos de las personas con SR les pueden facilitar el aprendizaje&#46; Las funciones de pedir y protestar resultan m&#225;s f&#225;ciles de identificar&#44; valorar y ense&#241;ar que otras funciones m&#225;s sociales como saludar&#44; comentar o los turnos conversacionales&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">Lim et al&#46; &#40;2020&#41;</a>&#44; en su revisi&#243;n&#44; reportan mejoras no solo en la elecci&#243;n utilizando pulsadores&#44; tecnolog&#237;a de seguimiento ocular o tocando&#44; sino tambi&#233;n en el lenguaje comunicativo y en las habilidades de comunicaci&#243;n social&#46; Las ni&#241;as pueden aprender a pedir utilizando dispositivos con salida de voz usando una respuesta motora de presionar y&#47;o una respuesta ocular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">Simacek et al&#46;&#44; 2016</a>&#41;&#44; usando la mirada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">Urbanowicz et al&#46;&#44; 2016</a>&#41;&#44; pueden aprender a elegir utilizando tableros para se&#241;alar con la mirada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">Urbanowicz et al&#46;&#44; 2018</a>&#41; o tocando un pulsador con salida de voz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">Byers et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#44; pueden aprender identificar s&#237;mbolos cuando se les ense&#241;a de forma motivadora usando el ordenador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">Hetzroni et al&#46;&#44; 2002</a>&#41; o mediante musicoterapia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">Elefant y Wigram&#46;&#44; 2005</a>&#41;&#59; tambi&#233;n pueden aprender a acceder a pel&#237;culas animadas con canciones a partir de la activaci&#243;n de un pulsador con movimientos de cabeza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">Lancioni et al&#46;&#44; 2014</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; las funciones orientadas a la conversaci&#243;n no suelen ser el objetivo de la intervenci&#243;n para la mitad de los profesionales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">Wandin et al&#46;&#44; 2015</a>&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alar con la mirada se revela para las ni&#241;as con SR como la forma m&#225;s eficiente de comunicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">Bartolotta et al&#46;&#44; 2011&#59; Cass et al&#46;&#44; 2003&#59; Didden et al&#46;&#44; 2010&#59; Larriba-Quest et al&#46;&#44; 2020&#59; Urbanowicz et al&#46;&#44; 2016</a>&#41;&#59; estas ni&#241;as utilizan de forma natural los movimientos de los ojos para conectar socialmente con las personas&#46; Esta fortaleza debe promoverse como m&#233;todo de acceso alternativo a la comunicaci&#243;n simb&#243;lica e intencional en dispositivos de baja tecnolog&#237;a y tambi&#233;n en dispositivos generadores de voz mediante software comunicativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">Bartolotta et al&#46;&#44; 2011&#59; Lariviere&#44; 2015</a>&#41; para incrementar la comunicaci&#243;n funcional&#44; la participaci&#243;n y la independencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">Borgestig et al&#46;&#44; 2021&#59; Townend et al&#46;&#44; 2016&#44; 2020&#59; Wandin et al&#46;&#44; 2015</a>&#41;&#44; siendo estos los principios que deben guiar la intervenci&#243;n&#46; Precisamente&#44; esta tendr&#225; lugar en contextos naturales&#44; mediante la preparaci&#243;n del entorno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">Hancock y Kaiser&#44; 2006&#59; Parker-McGowan et al&#46;&#44; 2014</a>&#41; que proporcionar&#225; a la persona oportunidades frecuentes para la pr&#225;ctica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">Townend et al&#46;&#44; 2020</a>&#41; para superar las barreras de oportunidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Beukelman y Merenda&#44; 2013</a>&#41;&#46; Las recomendaciones actuales incluyen la intervenci&#243;n de las funciones comunicativas de saludar&#44; protestar&#44; comentar&#44; describir&#44; pedir&#44; hacer y responder preguntas&#44; y la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas de intervenci&#243;n como el modelado&#44; el aprendizaje sin error&#44; o las jerarqu&#237;as crecientes de incitaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">Townend et al&#46;&#44; 2020</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndonos en la fortaleza de la selecci&#243;n con la mirada y en la motivaci&#243;n por la interacci&#243;n social de las ni&#241;as con SR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">Bartolotta et al&#46;&#44; 2011</a>&#41;&#44; y en la utilizaci&#243;n de estrategias de intervenci&#243;n eficaces &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">Simacek et al&#46;&#44; 2016&#59; Townend et al&#46;&#44; 2020</a>&#41;&#44; se realiza este estudio que pretende responder a las siguientes preguntas de investigaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Puede una ni&#241;a con s&#237;ndrome de Rett aprender a comunicar habilidades orientadas a la interacci&#243;n social&#63; &#191;Se pueden mantener estas habilidades comunicativas a lo largo del tiempo&#63;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general es la ense&#241;anza de funciones comunicativas orientadas a la interacci&#243;n social usando s&#237;mbolos de CAA seleccionados a trav&#233;s de la mirada&#44; objetivo que se concreta en los siguientes objetivos espec&#237;ficos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar cumplidos &#40;funci&#243;n de interacci&#243;n social y cercan&#237;a&#41;&#46; La ni&#241;a se&#241;alar&#225; s&#237;mbolos pictogr&#225;ficos con la mirada para la expresi&#243;n de las siguientes frases&#58; &#171;&#161;Qu&#233; guapa est&#225;s&#33;&#59; &#171;&#161;Me gusta tu adorno&#33;&#187; y &#171;&#161;Qu&#233; buena eres&#33;&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedir favores ligados a los intereses y necesidades&#46; La ni&#241;a se&#241;alar&#225; s&#237;mbolos pictogr&#225;ficos con la mirada para expresar&#58; &#171;Me dejas ver Dora la exploradora&#187;&#44; &#171;&#191;Me prestas tu juguete&#63;&#187; y &#171;Me gustar&#237;a descansar&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Protestar de forma asertiva&#46; La ni&#241;a se&#241;alar&#225; s&#237;mbolos pictogr&#225;ficos con la mirada para comunicar el mensaje &#171;No me apetece&#187;&#44; &#171;Mejor m&#225;s tarde&#187; y &#171;Prefiero hacerlo luego&#187;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Participante</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una ni&#241;a de 11 a&#241;os diagnosticada de s&#237;ndrome de Rett que actualmente se encuentra en la etapa 3&#46; Est&#225; escolarizada en un centro de educaci&#243;n especial de la provincia de Pontevedra donde recibe logopedia&#44; terapia ocupacional&#44; fisioterapia y apoyo a nivel de aula&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De su historia m&#233;dica y estado f&#237;sico cabe se&#241;alar que no tiene problemas auditivos&#59; en cuanto a capacidad visual&#44; tiene astigmatismo e hipermetrop&#237;a&#44; con utilizaci&#243;n de gafas para visi&#243;n corregida&#46; Presenta dificultades respiratorias con apneas diurnas&#44; con un tipo respiratorio costo-diafragm&#225;tico&#44; y capacidad pulmonar baja&#46; Tiene historial de crisis comiciales&#46; Presenta escoliosis con una curva tor&#225;cica leve flexionada&#44; una curva lumbar leve extendida&#46; Su inclinaci&#243;n anterior y posterior de la cabeza es leve&#44; con una inclinaci&#243;n anterior de 100&#176;&#46; La pelvis est&#225; desviada en el plano transversal de forma moderada&#44; mostrando el lado izquierdo adelantado&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al control motor grueso y fino&#44; la ni&#241;a no deambula&#44; no mueve los miembros ni el tronco&#44; tiene control cef&#225;lico&#44; en control postural es capaz de mantener la posici&#243;n de sedestaci&#243;n independiente&#46; En cuanto a la funci&#243;n manual&#44; es diestra&#46; Puede realizar agarre con toda la mano de elementos ligeros como peluches&#44; mu&#241;ecas&#59; pero solo puede mover la mano con ayuda f&#237;sica desde el codo&#46; Presenta frotado de manos que interfiere con la capacidad de selecci&#243;n directa&#59; sin embargo&#44; cuando se retienen las manos es capaz de accionar pulsadores grandes con mensajes grabados&#46; Tambi&#233;n es capaz de mover ambas manos cuando no est&#225;n entrelazadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las habilidades comunicativas&#44; el perfil de comunicaci&#243;n obtenido de la matriz de comunicaci&#243;n de <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">Rowland&#44; 2013</a> describe el dominio de la ni&#241;a de los primeros tres niveles de comunicaci&#243;n&#58; conducta preintencional&#44; conducta intencional y de comunicaci&#243;n no convencional&#46; Mediante comportamiento visual&#44; mirando intensamente&#44; la ni&#241;a expresa necesidades y deseos&#46; La alternancia de la mirada es una destreza emergente de comunicaci&#243;n convencional que utiliza para dirigir su atenci&#243;n&#44; elegir y pedir m&#225;s de un objeto u objetos nuevos&#59; tambi&#233;n est&#225; emergiendo la comunicaci&#243;n simb&#243;lica mirando im&#225;genes y pictogramas para pedir acciones nuevas&#44; objetos ausentes y nombrar cosas&#47;personas&#46; La observaci&#243;n informal de la ni&#241;a ha permitido corroborar que establece contacto ocular y atenci&#243;n conjunta con el compa&#241;ero de comunicaci&#243;n pero no devuelve la mirada&#46; Es una ni&#241;a sociable y expresiva que responde a su nombre con una sonrisa&#44; chillidos o mirando&#44; y expresa emociones con llanto o risa&#46; Utiliza la mirada intensa de forma espont&#225;nea e intencionalmente fij&#225;ndola en el compa&#241;ero de comunicaci&#243;n&#44; en objetos reales o en su agenda de pictogramas para pedir lo que desea&#47;quiere &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; que le pongan m&#250;sica y cuentos en el ordenador o tableta&#41;&#46; La agenda de comunicaci&#243;n tiene los pictogramas clasificados por categor&#237;as &#40;acciones&#44; comida&#44; personas y lugares&#41;&#46; En el pasado era capaz de abrirla y seleccionar el pictograma deseado&#46; Con el tiempo la ni&#241;a dej&#243; de ser capaz de realizar el movimiento de abrir la agenda&#44; con lo que pas&#243; a fijar la mirada sobre esta y los compa&#241;eros a abrirla&#44; d&#225;ndole tiempo para mantener la mirada sobre una categor&#237;a determinada en la p&#225;gina inicial&#59; estos luego buscaban la p&#225;gina y la ni&#241;a seleccionaba el pictograma con la mano&#46; Actualmente tan solo realiza selecci&#243;n directa con la mirada de los pictogramas&#44; que se le presentan por pares&#44; que el compa&#241;ero ofrece para que elija&#46; Para confirmar la selecci&#243;n&#44; los compa&#241;eros esperan 3-5 segundos&#44; entendiendo esa fijaci&#243;n como un &#171;s&#237;&#187;&#59; en ocasiones la mirada la acompa&#241;a de sonrisa&#46; En cuanto a la tecnolog&#237;a de CAA&#44; usa un pulsador con el mensaje grabado &#171;Quiero escuchar m&#225;s&#187; para pedir volver a escuchar canciones que se pausan y puede elegir una nueva canci&#243;n mirando dos alternativas representadas con pictogramas&#46; En casa tiene el programa de CAA Grid<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 pero solo con juegos&#44; no para la comunicaci&#243;n&#44; y en el centro educativo&#44; aunque lo tienen&#44; debido a un problema t&#233;cnico no se utiliza&#46; El dispositivo de seguimiento visual Tobii PCEye 5 se usa para entrenar el acceso a p&#225;ginas de YouTube&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la valoraci&#243;n informal del vocabulario se comprueba que la ni&#241;a comprende los conceptos b&#225;sicos de colores &#40;marr&#243;n&#44; rosa&#44; naranja&#44; azul&#44; verde&#44; amarillo&#44; violeta&#44; blanco&#44; negro&#44; rojo&#41;&#44; animales &#40;vaca&#44; perro&#44; gato&#44; lobo&#44; cerdo&#44; oveja&#44; le&#243;n&#44; tigre&#44; mono&#44; delf&#237;n&#44; pato&#44; gallina&#59; aunque no reconoci&#243; flamenco y toro&#41; y las principales partes del cuerpo &#40;mano&#44; cara&#44; ojo&#44; pierna&#44; pie&#41;&#44; aunque desconoce partes m&#225;s espec&#237;ficas&#44; como ombligo o mand&#237;bula&#46; De la observaci&#243;n informal del seguimiento de &#243;rdenes&#44; no tiene dificultad con &#243;rdenes simples &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; &#171;mira esto&#187;&#41;&#44; pero si desconoce d&#243;nde est&#225;n los objetos o d&#243;nde se guardan&#44; la orden verbal tiene que ir acompa&#241;ada de un gesto hacia el elemento&#46; Tampoco es capaz de seguir &#243;rdenes complejas con varias acciones&#46; Comprende y participa en las actividades que se le presentan&#59; por ejemplo&#44; activa un pulsador con ambas manos &#8212;debido al frotado de manos constante&#8212; para que aparezcan animales en la pantalla del ordenador&#44; y cuando se le impide el frotado lo activa con la mano derecha&#46; Se han administrado test estandarizados con modificaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">Ahonniska-Assa et al&#46;&#44; 2018&#59; Byers et al&#46;&#44; 2014&#59; Clarkson et al&#46;&#44; 2017&#59; Wasson et al&#46;&#44; 1997</a>&#41; para valorar la comprensi&#243;n y la morfosintaxis&#46; Con las adaptaciones realizadas en el Test de Vocabulario en Im&#225;genes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">Dunn et al&#46;&#44; 2006</a>&#41; se estima una edad equivalente de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en vocabulario receptivo&#46; Tras adaptar la parte receptiva del TSA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">Aguado&#44; 2010</a>&#41; a la modalidad de acceso con la mirada&#44; se encuentra que la ni&#241;a comprende oraciones simples y no muestra dificultades con art&#237;culos&#44; demostrativos&#44; &#243;rdenes&#44; oraciones negativas&#44; posesivos&#44; oraciones pronombre-sujeto&#44; verbo-sufijo de n&#250;mero y tiempos verbales&#46; Sin embargo&#44; s&#237; hay dificultades con la comprensi&#243;n de distintos tipos de oraciones&#58; interrogativas&#44; pasivas&#44; voz flexiva&#44; en extensivos&#44; pronombre-formas &#225;tonas&#44; pronombre-interrogativo&#44; pronombre-relativo&#44; oraciones comparativas y con preposiciones&#46; Sobre todo&#44; hay mucha dificultad en comprensi&#243;n de oraciones compuestas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la administraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Test of Aided Symbol Performance</span> &#40;TASP&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">Bruno&#44; 2010</a>&#41; se constata que la ni&#241;a es capaz de clasificar pr&#225;cticamente todos los s&#237;mbolos en sus categor&#237;as supraordinadas&#58; 16&#47;16 en las categor&#237;as de transportes&#44; alimentos&#44; y animales y 15&#47;16 en prendas de vestir&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a sus intereses y preferencias&#44; la ni&#241;a est&#225; orientada socialmente&#59; le gusta mucho que los compa&#241;eros de comunicaci&#243;n hablen sobre su vida personal o que su hermana le haga confidencias&#59; ella se r&#237;e y las mira fijamente interpretando que con la mirada pide que contin&#250;en hablando&#46; No emplea t&#233;rminos de cortes&#237;a ni palabras para funciones diferentes de la petici&#243;n&#44; tan solo medios no convencionales de comunicaci&#243;n&#44; porque no cuenta con ellos en su agenda de comunicaci&#243;n&#46; Le encantan los dibujos como Dora&#44; Pepa Pig o princesas&#44; las canciones y que se madre la lleve de paseo&#46; Tambi&#233;n le gustan las luces y todo tipo de est&#237;mulos visuales&#59; por ejemplo&#44; las columnas de agua&#44; los proyectores&#44; los detectores de sonido que dan luz de la sala multisensorial&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recursos materiales utilizados para la intervenci&#243;n son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tablero de baja tecnolog&#237;a con 21 pictogramas extra&#237;dos del Portal Aragon&#233;s para la Comunicaci&#243;n Aumentativa y Alternativa &#40;<a href="http://www.arasaac.org/">www&#46;arasaac&#46;org</a>&#41;&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo 1</a> figuran los tableros de baja tecnolog&#237;a para la expresi&#243;n de cumplidos&#44; peticiones de favores y protesta asertiva&#46; Concretamente&#44; los pictogramas de guapa&#44; estropajo&#44; mesa&#44; adorno&#44; buena&#44; libro&#44; ver &#40;acompa&#241;ado de una imagen de &#171;Dora la exploradora&#187;&#41;&#44; prestar&#44; juguete&#44; noche&#44; descansar&#44; moto&#44; no quiero&#44; s&#237;&#44; tarde&#44; bicicleta&#44; luego&#44; autob&#250;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Objetos llamativos como apoyos para la realizaci&#243;n del cumplido &#171;me gusta tu adorno&#187;&#58; coronas de cumplea&#241;os&#44; coronas normales&#44; gafas extravagantes&#44; gafas normales&#44; bufandas&#44; pendientes de diferentes formas y tama&#241;os&#44; sombreros de diferentes formas&#44; tama&#241;os y colores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el objetivo de pedir favores se han utilizado como apoyos una tableta con v&#237;deos de Dora la exploradora&#44; un cuento de Dora la exploradora&#44; juguetes&#44; mu&#241;ecas&#44; peluches de osos y ranas&#44; libros con sonidos&#44; libros con texturas&#44; y juguetes tipo sonajero&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a recursos personales&#44; han colaborado en la intervenci&#243;n alumnado y adultos del centro de educaci&#243;n especial para ense&#241;ar a hacer cumplidos&#46; Concretamente&#44; han colaborado un total de 23 compa&#241;eros de comunicaci&#243;n&#44; 15 adultos entre profesores y monitores y 8 alumnos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Entorno</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se ha llevado a cabo en el propio contexto natural del colegio de educaci&#243;n especial&#44; en la clase de la ni&#241;a&#44; y en la sala del servicio de logopedia&#46; Ella se colocaba en una silla&#44; arrimada a la mesa orientada hacia la puerta de entrada&#46; El tablero de comunicaci&#243;n se colocaba en plano vertical&#44; a 60 cent&#237;metros de distancia de la ni&#241;a&#46; La segunda autora&#44; que realiz&#243; la intervenci&#243;n&#44; se colocaba a su lado o en ocasiones enfrente para observar la direcci&#243;n de la mirada&#46; Las personas colaboradoras entraban por la puerta de la sala y se colocaban por detr&#225;s del tablero&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Dise&#241;o y variables</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha llevado a cabo un dise&#241;o de l&#237;nea base m&#250;ltiple entre conductas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">Horner et al&#46;&#44; 2005</a>&#41; con sus respectivas fases de l&#237;nea base&#44; intervenci&#243;n y mantenimiento&#46; Tambi&#233;n se comprob&#243; la generalizaci&#243;n de los resultados&#46; En este tipo de dise&#241;o el sujeto sirve como su propio control&#46; La variable independiente consisti&#243; en la aplicaci&#243;n de una jerarqu&#237;a creciente de incitaciones para ense&#241;ar a realizar cumplidos&#44; pedir favores y protestar de forma asertiva&#46; Las variables dependientes fueron el porcentaje de cumplidos&#44; de favores pedidos y de protestas realizadas&#46; Se consider&#243; como respuestas correctas que los cumplidos&#44; favores pedidos y protestas fuesen formulados de forma espont&#225;nea y sin incitaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Procedimiento</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se llev&#243; a cabo durante el periodo comprendido entre el 15 de abril de 2021 y el 31 de mayo del 2021&#44; con una frecuencia media de 9 sesiones semanales&#44; durante la jornada escolar en horario de ma&#241;ana o tarde y con una duraci&#243;n media aproximada de 20-30 minutos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Selecci&#243;n de oportunidades para la comunicaci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se crearon oportunidades para la comunicaci&#243;n orientadas a la realizaci&#243;n de cumplidos&#44; de petici&#243;n de favores y para protestar como contexto o se&#241;al natural para utilizar s&#237;mbolos de CAA&#46; Para crear el escenario o clave contextual para realizar los cumplidos &#171;&#161;Qu&#233; guapa est&#225;s&#33;&#187; o &#171;&#161;Me gusta tu adorno&#33;&#187;&#44; los diferentes compa&#241;eros de comunicaci&#243;n&#44; fuesen adultos o ni&#241;os&#44; usaron prendas poco habituales&#44; llamativas&#44; novedosas&#44; para captar la atenci&#243;n de la participante&#46; Tambi&#233;n se crearon situaciones en la que la ni&#241;a pudiese expresar el cumplido &#171;&#161;Qu&#233; buena persona eres&#33;&#187;&#44; donde los compa&#241;eros de comunicaci&#243;n realizaban actos por ella &#40;recolocarla en la silla&#44; darle alimentos que le gustan&#44; recoger objetos que &#171;se nos ca&#237;an&#187;&#44; etc&#46;&#41;&#46; Para pedir los favores &#171;Me dejas ver Dora la exploradora&#187; y &#171;Me prestas un juguete&#187;&#44; mientras se trabajaba en la sala de Logopedia entraba alg&#250;n compa&#241;ero de comunicaci&#243;n con el juguete&#44; peluche&#44; libro de Dora o tableta con el sonido del v&#237;deo de Dora la exploradora&#44; y para &#171;Me gustar&#237;a descansar&#187; se buscaban los momentos en los que normalmente mostraba se&#241;ales de cansancio&#44; como despu&#233;s de las sesiones de fisioterapia o terapia ocupacional&#44; y el compa&#241;ero de comunicaci&#243;n le ofrec&#237;a jugar y&#47;o trabajar&#46; Para protestar la situaci&#243;n creada consisti&#243; en que alg&#250;n compa&#241;ero de comunicaci&#243;n entrase en la sala y le diese alg&#250;n objeto que de antemano se sabe que no le gusta&#44; no le agrada&#44; o no le interesa en absoluto&#44; y para lo cual se tiene la certeza que va a protestar con modalidades no asistidas&#44; apartando la cara y&#47;o emitiendo sonidos voc&#225;licos&#46; Estas oportunidades fueron las mismas durante la l&#237;nea base&#44; la intervenci&#243;n y el mantenimiento&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea base&#46;</span> Se presentan 4 oportunidades para expresar cada una de las funciones comunicativas &#40;4 oportunidades para expresar un cumplido&#44; 4 oportunidades para hacer una petici&#243;n y 4 oportunidades para protestar&#41; con el tablero de comunicaci&#243;n con los s&#237;mbolos de CAA colocado delante de la ni&#241;a&#46; En este momento no se administra ning&#250;n tipo de incitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Intervenci&#243;n&#46;</span> Se presentan las mismas oportunidades que durante la fase de l&#237;nea base&#44; pero ahora se introduce la jerarqu&#237;a creciente de incitaciones para ense&#241;ar a usar los s&#237;mbolos de CAA&#46; La administraci&#243;n de las incitaciones se programa en el siguiente orden&#58; se&#241;al contextual&#44; incitaci&#243;n verbal&#44; incitaci&#243;n gestual&#44; incitaci&#243;n de modelado y se&#241;al luminosa constante&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se&#241;al contextual&#46;</span> a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para la expresi&#243;n de cumplidos&#44; se resalta alg&#250;n aspecto ante la aparici&#243;n de una persona &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; &#161;Hala&#44; fuiste a la peluquer&#237;a&#33;&#41;&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para petici&#243;n de favores&#44; aparece alguna persona en la sala&#44; un alumno o adulto que saluda a la ni&#241;a llevando alg&#250;n objeto en la mano &#40;juguete&#44; libro de Dora la exploradora&#44; tablet&#41;&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para la protesta asertiva&#44; entra alguien en la sala y le dice &#171;toma&#187; d&#225;ndole alg&#250;n objeto que desagrada a la ni&#241;a&#46; Si la ni&#241;a ante estas se&#241;ales naturales no responde mirando un s&#237;mbolo de CAA&#44; se administra el siguiente nivel de apoyo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incitaci&#243;n verbal&#46;</span> El instructor proporciona la ayuda verbal &#171;&#191;Qu&#233; le decimos&#63;&#187;&#46; Si la ni&#241;a no responde ante esta ayuda&#44; se administra la siguiente incitaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incitaci&#243;n gestual&#46;</span> Se realiza un gesto se&#241;alando el tablero con pictogramas de CAA&#46; Si la ni&#241;a no responde ante la ayuda gestual&#44; se administra el siguiente nivel de apoyo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incitaci&#243;n de modelado&#46;</span> a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para expresar un cumplido se modela el s&#237;mbolo que representa &#171;&#161;Que guapa est&#225;s&#33;&#63;&#44; se&#241;alando el pictograma &#171;guapa&#187; y diciendo en voz alta GUAPA&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para pedir favores&#44; se se&#241;ala el s&#237;mbolo que representa Dora la exploradora diciendo simult&#225;neamente en voz alta &#171;&#191;Me dejas ver Dora la exploradora&#63;&#187;&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para la protesta asertiva se modela el s&#237;mbolo que representa &#171;No me apetece&#187;&#44; se&#241;alando el pictograma &#171;no quiero&#187; y diciendo en voz alta NO ME APETECE&#46; Si la ni&#241;a no responde ante el modelo&#44; se administra el siguiente nivel de apoyo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Se&#241;al luminosa constante&#46;</span> Se utiliza una se&#241;al luminosa fija constante sobre el s&#237;mbolo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo 2</a> se puede ver a la participante realizando la selecci&#243;n directa de los s&#237;mbolos con la mirada&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mantenimiento&#46;</span> A los 7 d&#237;as de haber finalizado la intervenci&#243;n&#44; se volvieron a presentar las mismas oportunidades naturales para comprobar si los resultados obtenidos tras la intervenci&#243;n se manten&#237;an a lo largo del tiempo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Generalizaci&#243;n&#46;</span> A la vez que se llev&#243; a cabo la comprobaci&#243;n del mantenimiento&#44; se quiso conocer si los resultados obtenidos en la sala de logopedia o en el aula de clase donde se realiz&#243; la intervenci&#243;n se generalizar&#237;an a otros contextos y personas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; como criterio de adquisici&#243;n de la expresi&#243;n de cumplidos&#44; petici&#243;n de favores y protesta tres sesiones consecutivas con el 100&#37; de respuestas apropiadas a la situaci&#243;n sin incitar&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 1-3</a> muestran los resultados del rendimiento de la participante durante las fases de l&#237;nea base&#44; intervenci&#243;n y mantenimiento en la expresi&#243;n de las diferentes funciones comunicativas&#46; Como se proporcionaron 4 oportunidades para expresar cada tipo de funci&#243;n&#44; cada una de las expresiones espont&#225;neas sin incitar da lugar a un cambio del 25&#37; en la gr&#225;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ve en las l&#237;nea base en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 1-3</a>&#44; la ni&#241;a no fue capaz de realizar ning&#250;n cumplido&#44; de realizar ninguna petici&#243;n de favores&#44; y tampoco de protestar&#59; sin embargo&#44; en cuanto se introduce la intervenci&#243;n se observan cambios de nivel y de tendencia en los tres tipos de funciones comunicativas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecida la l&#237;nea base&#44; en cuanto se introduce la jerarqu&#237;a creciente de incitaciones para la funci&#243;n de hacer cumplidos &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; en la primera sesi&#243;n la ni&#241;a solo realiza el cumplido despu&#233;s de recibir las incitaciones verbales&#44; no espont&#225;neamente&#46; Sin embargo&#44; en la segunda sesi&#243;n de intervenci&#243;n la ni&#241;a necesit&#243; tres incitaciones verbales antes de comunicar espont&#225;neamente el cumplido &#171;Qu&#233; guapa eres&#187; una vez &#40;25&#37; de las oportunidades&#41;&#46; En la tercera sesi&#243;n hizo el cumplido 3 veces espont&#225;neamente &#40;75&#37;&#41;&#46; Por primera vez hace el cumplido espont&#225;neamente en las 4 oportunidades en la cuarta sesi&#243;n&#44; alcanzando el criterio de adquisici&#243;n del 100&#37; en tres sesiones seguidas en la sexta sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La participante comunica el segundo piropo &#171;Me gusta tu adorno&#187; en el 75&#37; de las oportunidades durante la segunda sesi&#243;n de intervenci&#243;n&#44; necesitando solo en la primera oportunidad una incitaci&#243;n verbal&#44; y en la tercera sesi&#243;n lo hace por primera vez en todas las ocasiones&#44; alcanzando el criterio de adquisici&#243;n en la quinta sesi&#243;n&#46; Finalmente&#44; despu&#233;s de recibir tres incitaciones verbales&#44; la ni&#241;a dice &#171;&#161;Qu&#233; buena eres&#33;&#187; en el 25&#37; de las oportunidades en la segunda sesi&#243;n de intervenci&#243;n&#44; en la tercera lo comunica espont&#225;neamente el 75&#37; de las veces&#44; necesitando una primera incitaci&#243;n verbal&#59; en la cuarta sesi&#243;n lo dice por primera vez en todas las ocasiones&#44; alcanzando el criterio de adquisici&#243;n en la sexta sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como muestra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 2</a>&#44; en cuanto se introduce la jerarqu&#237;a creciente de incitaciones para la funci&#243;n comunicativa de pedir favores&#44; en la segunda sesi&#243;n de intervenci&#243;n la participante comunica &#171;Me dejas ver Dora la exploradora&#187; espont&#225;neamente el 75&#37; de las ocasiones&#59; tan solo necesit&#243; una ayuda verbal en la primera oportunidad&#46; Consigue pedir en todas las oportunidades &#40;100&#37;&#41; por primera vez en la tercera sesi&#243;n&#44; alcanzando el criterio de aprendizaje en la quinta sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ni&#241;a pide &#171;&#191;Me prestas un juguete&#63;&#187; el 25&#37; de las oportunidades en la segunda sesi&#243;n de intervenci&#243;n&#44; necesitando tres incitaciones verbales&#46; En la tercera sesi&#243;n pide en el 100&#37; de las oportunidades&#44; logrando el criterio de aprendizaje en la quinta sesi&#243;n&#46; La participante comunica el favor &#171;Me gustar&#237;a descansar&#187; durante la primera y segunda sesi&#243;n solamente en una de las cuatro oportunidades &#40;25&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; sus respuestas se incrementan al 75&#37; en la tercera sesi&#243;n&#44; produce por primera vez el 100&#37; de peticiones espont&#225;neas en la cuarta sesi&#243;n y llega al criterio de aprendizaje en la sexta sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los resultados obtenidos para la expresi&#243;n de la protesta asertiva se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 3</a>&#46; La participante durante la primera sesi&#243;n de intervenci&#243;n no es capaz de comunicar &#171;No me apetece&#187;&#44; protestando tras la incitaci&#243;n verbal en las 4 oportunidades&#46; Sin embargo&#44; en la segunda sesi&#243;n comunica este mensaje el 25&#37; de las oportunidades&#44; en la tercera sesi&#243;n el 75&#37; de las veces y en la cuarta logra el 100&#37; de expresiones espont&#225;neas sin incitar&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la comunicaci&#243;n de la protesta asertiva &#171;Mejor m&#225;s tarde&#187;&#44; en la primera sesi&#243;n de intervenci&#243;n no es capaz de expresar este mensaje espont&#225;neamente&#44; necesitando incitaciones verbales en todas las oportunidades&#59; sin embargo&#44; en la segunda y tercera sesiones de intervenci&#243;n la ni&#241;a lo comunica el 25&#37; de las ocasiones&#44; pasando a expresarlo espont&#225;neamente en el 50&#37; de las oportunidades en la cuarta sesi&#243;n&#44; para incrementar las respuestas sin incitar al 75&#37; de las veces en la quinta sesi&#243;n&#44; y finalmente&#44; por primera vez&#44; en todas las oportunidades &#40;100&#37;&#41; en la sexta sesi&#243;n&#44; alcanzando el criterio de aprendizaje en la octava sesi&#243;n&#46; Finalmente&#44; pasa de 0&#37; en la primera sesi&#243;n a comunicar &#171;prefiero hacerlo luego&#187; en el 25&#37; de las oportunidades en la segunda sesi&#243;n&#44; al 75&#37; durante la tercera y al 100&#37; por primera vez durante la cuarta sesi&#243;n&#44; llegando al criterio de aprendizaje en la sexta sesi&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera global&#44; los objetivos se alcanzaron en un total de 20 sesiones&#46; Se alcanz&#243; el criterio de adquisici&#243;n para el primer objetivo &#171;Hacer cumplidos&#187; en un total de 17 sesiones de intervenci&#243;n &#40;6 para &#171;Qu&#233; guapa est&#225;s&#187;&#59; 5 para &#171;Me gusta tu adorno&#187; y 6 para &#171;Qu&#233; buena eres&#187;&#41;&#46; El segundo objetivo &#171;Pedir favores&#187; se logr&#243; tras un total de 16 sesiones &#40;5 para &#171;Me dejas ver Dora la exploradora&#187;&#59; 5 para &#171;Me prestas un juguete&#187; y 6 para &#171;Me gustar&#237;a descansar&#187;&#41;&#46; Finalmente&#44; fueron necesarias 20 sesiones para aprender la &#171;Protesta&#187; &#40;6 para &#171;No me apetece&#187;&#58; 8 para &#171;Mejor m&#225;s tarde&#187; y 6 para &#171;Prefiero hacerlo luego&#187;&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se comprueba que&#44; con respecto al mantenimiento de los resultados a los 15 d&#237;as de haber finalizado la intervenci&#243;n&#44; la ni&#241;a continu&#243; realizando cumplidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; sigui&#243; pidiendo favores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 2</a>&#41; y realizando comentarios de protesta asertiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo era investigar si una ni&#241;a con s&#237;ndrome de Rett podr&#237;a aprender a comunicar habilidades orientadas a la interacci&#243;n social y si los aprendizajes se mantendr&#237;an en el tiempo&#46; Previamente a la intervenci&#243;n&#44; la ni&#241;a no era capaz de hacer cumplidos&#44; de pedir favores ni de protestar&#44; ya que&#44; por una parte&#44; no ten&#237;a s&#237;mbolos que cumpliesen esos prop&#243;sitos y&#44; por otra&#44; no se hab&#237;a considerado prioritario&#46; Ahora bien&#44; una vez comenz&#243; la intervenci&#243;n&#44; los resultados obtenidos permiten concluir que la ni&#241;a ha aprendido habilidades orientadas a la interacci&#243;n social se&#241;alando s&#237;mbolos de CAA con la mirada&#46; Tal como muestran los resultados&#44; la ni&#241;a aprendi&#243; la funci&#243;n de cercan&#237;a social realizando cumplidos tales como &#171;&#161;Qu&#233; guapa est&#225;s&#33;&#187;&#44; &#171;&#161;Me gusta tu adorno&#33;&#187; y &#171;&#161;Qu&#233; buena eres&#33;&#187;&#46; Tambi&#233;n aprendi&#243; a pedir favores ligados a sus intereses personales&#58; &#171;Me dejas ver Dora la exploradora&#187;&#44; &#171;&#191;Me prestas tu juguete&#63;&#187; y a una necesidad&#58; &#171;Me gustar&#237;a descansar&#187;&#44; diferente de las com&#250;nmente ense&#241;adas de petici&#243;n de alimentos o bebidas&#46; Asimismo&#44; aprendi&#243; a protestar de una manera amable y m&#225;s all&#225; del &#171;no&#187; con expresiones como &#171;No me apetece&#187;&#44; &#171;Mejor m&#225;s tarde&#187; y &#171;Prefiero hacerlo luego&#187;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la investigaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">Byers et al&#46;&#44; 2014&#59; Cass et al&#46;&#44; 2003&#59; Didden et al&#46;&#44; 2010&#59; Elefant y Wigram&#46;&#44; 2005</a>&#41; y en recientes revisiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">Lim et al&#46;&#44; 2020</a>&#41; aparecen numerosos ejemplos de intervenciones centradas en la petici&#243;n de necesidades y deseos y en la elecci&#243;n&#59; sin embargo&#44; no se han encontrado antecedentes de ense&#241;anza orientada a las funciones sociales&#59; por tanto&#44; se inicia una v&#237;a prometedora de intervenciones&#46; El m&#233;todo de instrucci&#243;n empleado ha sido eficaz en el aprendizaje de las habilidades sociales objetivo que ha permitido a esta ni&#241;a obtener refuerzo en forma de atenci&#243;n social de los compa&#241;eros de comunicaci&#243;n&#44; lo cual es importante dada la inclinaci&#243;n y la orientaci&#243;n social de la participante&#44; que podr&#237;a haber facilitado el aprendizaje &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">Demeter&#44; 2000</a>&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es llamativa la rapidez con la que la ni&#241;a ha alcanzado el criterio de aprendizaje de estas funciones&#46; Parece que&#44; dado el reducido n&#250;mero de sesiones necesarias de instrucci&#243;n&#44; lo &#250;nico que se necesitaba era tener acceso a los s&#237;mbolos necesarios para esta clase de interacci&#243;n y la provisi&#243;n de m&#250;ltiples oportunidades para practicar las habilidades&#46; Hay que tener en cuenta que esta ni&#241;a tiene en su agenda pictogramas fundamentalmente con s&#237;mbolos para la expresi&#243;n de necesidades y deseos pero no para la realizaci&#243;n de otras funciones&#46; De ah&#237; la importancia de los compa&#241;eros de comunicaci&#243;n en su tarea de proporcionar oportunidades para eliminar las barreras de oportunidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">Beukelman y Merenda&#44; 2013</a>&#41;&#44; porque es evidente que en ausencia de oportunidades para comunicar y de la necesidad de hacerlo&#44; los intercambios comunicativos resultar&#225;n limitados y no ser&#225;n eficaces &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">Light&#44; 1997</a>&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es importante resaltar que aunque se planific&#243; una jerarqu&#237;a de incitaciones completa contando con la ayuda de claves luminosas&#44; en sustituci&#243;n de la incitaci&#243;n f&#237;sica&#44; no ha sido necesaria la utilizaci&#243;n de toda la jerarqu&#237;a de incitaciones&#44; ya que el m&#237;nimo nivel de ayuda que fue necesario proporcionar fue la ayuda verbal&#46; Simplemente con la clave verbal la ni&#241;a supo lo que ten&#237;a que hacer y particip&#243; de la interacci&#243;n disfrutando de ella&#59; incluso a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de haber finalizado la intervenci&#243;n continu&#243; comunicando los mensajes ense&#241;ados cuando se proporcionaron las oportunidades&#46; Este resultado positivo puede considerarse&#44; sin embargo&#44; como una limitaci&#243;n&#44; ya que un periodo de dos semanas para comprobar el mantenimiento de los comportamientos aprendidos es un periodo reducido&#44; y no se puede afirmar que este nuevo aprendizaje est&#233; realmente consolidado o se vaya a consolidar en el largo plazo&#44; pues depender&#225;&#44; probablemente&#44; de una continua provisi&#243;n de oportunidades para la expresi&#243;n de esta funci&#243;n y de que los s&#237;mbolos est&#233;n accesibles&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; anecd&#243;ticamente hay que se&#241;alar la utilizaci&#243;n espont&#225;nea que ha hecho la ni&#241;a de las tres habilidades entrenadas&#44; comunicando de forma relevante y apropiada en situaciones naturales que surgieron sin planificar&#46; Pirope&#243; espont&#225;neamente a la segunda autora&#47;instructora despu&#233;s de haberse cortado el pelo el fin de semana&#44; fijando la mirada sobre el pictograma &#171;Qu&#233; guapa est&#225;s&#187;&#46; Le dijo &#171;Me gusta tu adorno&#187; a una persona que entr&#243; en la sala de trabajo para pedir un material&#44; se&#241;alando con la mirada el pictograma&#44; mirando a la logopeda y volviendo a mirar el pictograma&#44; a lo que la logopeda &#171;prest&#243; su voz&#187; y la ni&#241;a sonri&#243; y mir&#243; a la visitante completando el ciclo de la interacci&#243;n&#46; Tambi&#233;n dijo espont&#225;neamente &#171;&#161;Qu&#233; buena eres&#33;&#187; cuando la logopeda se dio cuenta ante las vocalizaciones de la ni&#241;a que estaba mal sentada y la reposicion&#243;&#46; Fue capaz de llamar la atenci&#243;n espont&#225;neamente&#44; emitiendo sonidos voc&#225;licos y risas para pedir el favor &#171;Me gustar&#237;a descansar&#187; clavando la mirada en ese s&#237;mbolo en el tablero en un momento en que logopeda y tutora estaban hablando&#46; La solicitud tuvo reconocimiento&#44; recibiendo la consecuencia natural de ser llevada a la zona de descanso&#46; Asimismo&#44; expres&#243; espont&#225;neamente &#171;No me apetece&#187; en el contexto de haber terminado la instrucci&#243;n y tener que ir de vuelta a su clase&#46; Del an&#225;lisis de estas observaciones se desprende la necesidad de tener acceso a los s&#237;mbolos en todo momento&#44; a su disponibilidad para su utilizaci&#243;n cuandoquiera que surja la ocasi&#243;n o necesidad&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha resultado fundamental para la comunicaci&#243;n funcional y espont&#225;nea la aplicaci&#243;n de estrategias naturalistas&#44; como han sido la preparaci&#243;n del entorno e insertar oportunidades para ense&#241;ar el lenguaje expresivo en los intercambios sociales y en las actividades cotidianas&#44; contando con ejemplares m&#250;ltiples&#44; como las diferentes compa&#241;eras de comunicaci&#243;n y los variados elementos que se utilizaron a lo largo de la ense&#241;anza&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; esta intervenci&#243;n comunicativa ha tenido el potencial de mejorar la comunicaci&#243;n social y ayudar al desarrollo de relaciones sociales entre este ni&#241;a y sus compa&#241;era&#47;os&#44; maestras y terapeutas&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras no han recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras informan que no existen conflictos de intereses&#46; Las autoras son las &#250;nicas responsables del contenido y de la escritura de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Agradecimientos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras agradecen su colaboraci&#243;n al Colegio P&#250;blico de Educaci&#243;n Especial de Porri&#241;o&#44; a los familiares y a la propia participante de este estudio&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02144603
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rlfa.2021.11.001

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2024 Marzo	1	1	2
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2023 Septiembre	8	2	10
2023 Julio	2	3	5
2023 Mayo	4	1	5
2023 Abril	2	11	13
2023 Marzo	2	4	6
2023 Febrero	3	7	10
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