Los cánceres escamosos de cabeza y cuello no son homogéneos como se pensaba. Un cambio en la epidemiología del cáncer de cabeza y cuello ha sido reportado consistentemente durante los últimos 20 años, afectando sobre todo al cáncer de la orofaringe. Ahora sabemos que los carcinomas orofaríngeos relacionados con el VPH son un subtipo único de los cánceres de cabeza y cuello, y tiene un perfil clínico y de pronóstico completamente diferente al cáncer no relacionado VPH (generalmente inducido por alcohol y tabaco).
Squamous cell carcinomas (SCC) of the head and neck are not homogeneous as previously thought. A shift in the epidemiology of head and neck cancer has been consistently reported during the last 20 years, especially affecting oropharyngeal cancer. We now know that HPV-related oropharyngeal carcinomas are a unique subtype of head and neck carcinomas, demonstrating that HPV-related squamous cell carcinoma is a different entity from the classic alcohol and tobacco induced SCC with a distinct clinical and prognostic profile.
El cáncer de cabeza y cuello representa un área especialmente compleja de la oncología. En un espacio reducido conviven múltiples sitios y subsitios anatómicos, con distintas particularidades en su diagnóstico, tratamiento y pronóstico. El cáncer de cabeza y cuello corresponde al 5-10% de los cánceres en los países desarrollados1. Según la American Cancer Society alrededor de 65000 estadounidenses desarrollarán cáncer de cabeza y cuello durante el 2018, y 12000 de ellos morirán de la enfermedad2.
Entre los sitios de la cabeza y cuello más comúnmente afectados por el cáncer se encuentra la cavidad oral y la orofaringe. El cáncer oral ha presentado un progresivo descenso, mientras que el cáncer de orofaríngeo ha aumentado en forma alarmante e inesperada durante los últimos 20 años. Alrededor de 10 -15% de todos los cánceres de cabeza y cuello se originan en la orofaringe. Actualmente se observan dos casos nuevos cada 100000 habitantes en países desarrollados y en vías de desarrollo. En Chile, las cifras estimadas son de 0.5 casos cada 100000 habitantes (0.1 y 1 casos por 100000 entre mujeres y hombres, respectivamente)3. El aumento sostenido en la incidencia de cáncer de orofaringe es un fenómeno esperable en los países en vías de desarrollo dentro de los próximos años4.
El cáncer de orofaringe es el cáncer de cabeza y cuello directamente relacionado con el virus papiloma humano (VPH), y es el objetivo de este artículo. Otros cánceres de la cabeza y el cuello, como el de cavidad oral y laringe, no tienen una relación directa con la infección por virus papiloma humano.
El cáncer de orofaringeo corresponde en su gran mayoría a cáncer de tipo escamoso o espinocelular, comúnmente asociado al uso de tabaco y alcohol5,6. Sin embargo, desde hace algunas décadas se ha observado un progresivo aumento de cáncer de orofaringe en pacientes que no tiene historia de consumo de tabaco ni alcohol. Por otro lado, en estos pacientes se ha detectado la presencia del VPH el cual ha sido reconocido como el principal factor etiológico de este tipo de cáncer de orofaringe. El cáncer de orofaringe relacionado a VPH, o VPH positivo (VPH (+)), ha mostrado un aumento meteórico en su incidencia en los últimos 20 años. La principal causante de este aumento es el cambio en las prácticas sexuales en la población general durante los últimos 40 años. En comparación con sus contrapartes negativas para VPH, estas neoplasias son más radiosensibles y tienen un mejor pronóstico, especialmente en los no fumadores.
La presentación habitualmente se da en un hombre joven, que presenta una masa en el cuello o un tumor en su amígdala (Figura 1). Otros signos de alarma son la odinofagia, disfagia, u otalgia. La evaluación clínica de los pacientes con cáncer de la orofaringe es similar a la de otros sitios de la cabeza y cuello, incluye una exhaustiva historia clínica, donde se debe identificar factores de riesgo como el uso y abuso de tabaco, alcohol y sustancias. Dado la importancia de la infección por VPH la historia sexual del paciente y su(s) pareja(s) cobra relevancia. La historia debe ser seguida por un acucioso examen físico que permita identificar la localización de la lesión, tamaño, y extensión local a sitios vecinos. El cáncer de orofaringe se presenta generalmente con metástasis linfáticas cervicales al momento del diagnóstico, entre un 40 y 70%, las cuales pueden ser unilaterales o bilaterales. La presencia de metástasis a distancia puede afectar hasta el 5% de los pacientes. Los pacientes con cánceres de cabeza y cuello requieren de estudios de visión directa como la nasofibrolaringoscopía y la laringoscopía directa bajo anestesia general para una correcta evaluación de la extensión de la enfermedad y la toma de biopsias. El estudio de imágenes completo de cabeza, cuello y tórax es recomendable en todo paciente con cáncer de orofaringe. El estudio de imágenes metabólicas (PET/CT con 18-FDG) está especialmente recomendado en pacientes con enfermedad local-regionalmente avanzada. La demostración histológica de una neoplasia maligna es condición imprescindible para continuar el tratamiento quirúrgico o médico en estos pacientes. Aunque cerca del 90% de los cáncer de orofaringe son del tipo escamoso, es posible identificar otras histología como adenocarcinomas de glándulas salivales, melanomas, sarcomas y especialmente linfomas de tipo no-Hodgkin, que pueden presentarse con características clínicas similares y tiene un tratamiento distinto al del cáncer escamoso.
EPIDEMIOLOGÍA
Desde los años ‘80, se ha observado una progresiva disminución en la incidencia de cáncer de múltiples sitios de la cabeza y cuello. Esto se relacionó con las cifras decrecientes en el consumo de tabaco y alcohol, que desde fines de 1950 fue observada en diversos países desarrollados7. Sin embargo, desde hace 20 años se observó un incremento progresivo en la incidencia de nuevos cánceres de una localización relativamente rara: la orofaringe (Figura 2)8. Además, estos pacientes tenían un perfil epidemiológico distinto, generalmente eran más jóvenes, no fumaban ni bebían alcohol, en contraposición al paciente típico con cáncer de orofaringe. Snijders et al. presentó en 1992 uno de los primeros reportes sobre la presencia de VPH en muestras de cáncer de amígdala y sugirió una posible participación en la patogénesis de estos tumores9. Este fenómeno fue ampliamente observado en los años posteriores, existiendo evidencia concreta de una relación causal entre la presencia de VPH y el desarrollo de cáncer de orofaringe10. Durante los últimos 20 años, esto se correlacionó con una epidemia silenciosa de cáncer de orofaringe asociado a VPH en los países desarrollados y en vías de desarrollo11. Actualmente, el cáncer de orofaringe es el tumor maligno más frecuente de los cánceres de cabeza y cuello en los países desarrollados8. Se estima que el año 2010, se convirtió en el cáncer más frecuente producido por VPH en los Estados Unidos, incluso por sobre el cáncer cérvico-uterino. Si el aumento en incidencia persiste, para el año 2030, este cáncer corresponderá a cerca del 50% de todos los cánceres de cabeza y cuello en ese país8. Este fenómeno no es exclusivo de Estados Unidos, se ha observado en Europa y Asia, e incluso en países latinoamericanos como Brasil12.
Por otro lado, existe evidencia significativa que el cáncer de orofaringe relacionado a VPH representa una entidad distinta con factores de riesgo, características histopatológicas, moleculares y clínicas diferentes. Desde el punto de vista epidemiológico, no se asocia al tabaco, ni al alcohol, ni a problemas de salud bucal, pero si a cambios en la prácticas sexuales (sexo oral) y a las enfermedades de transmisión sexual13.
La incidencia de infección por VPH en la cavidad oral y orofaringea se ha establecido en alrededor de 7%. Esta infección aumenta con la edad, con el aumento del número de parejas sexuales, con la actividad sexual de cualquier tipo, y es mayor en hombres que en mujeres14. La infección por VPH puede adquirirse tempranamente en la vida y muchas veces limpiarse, pero puede volver a ser adquirida en los años sucesivos. Se ha identificado la presencia de variedades altamente oncogénicas VPH en pacientes portadores que han desarrollado cáncer de orofaringe hasta 10 años antes de la presentación de los tumores, lo cual se traduce en aumento significativo del riesgo de tener este cáncer en comparación a no portadores15.
VIRUS PAPILOMA HUMANOEl virus papiloma humano (VPH) es un virus constituido por una doble hebra de ADN (dsDNA). Se han identificado más de 300 subtipos, 16 de los cuales son oncogénicos, siendo las cepas de más alto riesgo son las 16 y 1816. Estas dos variedades explicarían más del 50% de los cánceres cérvico-uterino y cabeza y cuello.
La infección por VPH se produciría en el epitelio escamoso de la orofaringe de una manera similar a la que ocurre en la mucosa del cuello uterino. Este proceso generaría cambios celulares que estimulan proliferación celular intraepitelial y luego la invasión. No está claro aún si este proceso se manifestaría a nivel de la orofaringe con el desarrollo del fenómeno de neoplasia intraepitelial (NIE) que se diagnostica y trata en el cuello uterino.
Desde el punto de vista genético, el VPH cuenta con 9 genes, de los cuales 2, genes E6 y E7 (Figura 3), dirigen la síntesis de oncoproteínas que inactivan 2 proteínas fundamentales del ciclo celular: p53 y pRB. Además muta el gen de la proteína p16, que inhibe el ciclo celular. Interesantemente, es esta proteína la que se pesquisa en los estudios inmunohistoquímicos como un subrogante de la presencia del virus papiloma humano en las células tumorales. Una vez infectado el paciente, se produce liberación de nuevas partículas virales, pero también daño celular. Este daño puede desencadenar la apoptosis celular y limpieza de la infección. Por otro lado, en el caso de integración del virus en el genoma celular y la expansión de las células infectadas por HPV, se produce la progresión maligna, invasión y metástasis, con el desarrollo de la neoplasia y finalmente la fase invasiva tumoral17.
El perfil de mutaciones en los pacientes con tumores asociados a VPH es diametralmente distinto al de los pacientes VPH negativos que generalmente presentan pocas mutaciones, entre las cuales las mutaciones del gen p53 son infrecuentes y se privilegian otras vías tumorales como la PIK318. La infección también tiene una expresión histológica distinta, con el desarrollo de tumores pobremente diferenciados de carácter basaloide.
CAMBIOS EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON CÁNCER DE OROFARINGEJunto con el aumento sostenido en la incidencia de cáncer de orofaringe, otros cambios han sido evidentes en las características de los pacientes con cáncer de orofaringe. Estos pacientes además de tener tumores que son positivos para la presencia del VPH, se presentan en pacientes más jóvenes, sin antecedentes de tabaquismo ni uso de alcohol y con factores de riesgos principalmente en sus costumbres sexuales. Además, estos pacientes presentan mejor respuesta al tratamiento y tienen una mejor sobrevida que los pacientes tratados previamente. Un estudio realizado en M.D. Anderson Cancer Center sobre sus pacientes tratados durante los últimos 50 años (n=3891 pacientes) mostró que entre la primera década del estudio (1955–1964) y la última (1995-2004), la edad de presentación disminuyó significativamente, la prevalencia de tabaquismo y alcoholismo disminuyó en un 40%, mientras la probabilidad de morir disminuyó en casi 40%19.
Ahora sabemos que los carcinomas orofaríngeos VPH positivos son un único subtipo de los carcinomas de cabeza y cuello, este tipo de cáncer es una entidad diferente del clásico cáncer de cabeza y cuello inducido por tabaco y alcohol, con un claro y distinto perfil clínico y de pronóstico20.
PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE OROFARINGE RELACIONADO A HPVLa literatura disponible de series retrospectivas y estudios prospectivos sugieren fuertemente que los cánceres orofaríngeos relacionados VPH tienen un mejor pronóstico (Tabla 1). Entre las series retrospectivas, Mellin et al mostraron, en un grupo de pacientes con cáncer de amígdala, una mejora significativa en la sobrevida específica de la enfermedad entre los pacientes con VPH positivos versus los negativos21. Lindel et al, en un estudio retrospectivo en que analizó los resultados de la radioterapia curativa para cáncer de amígdala, encontró un menor riesgo de falla local en los pacientes VPH positivos independientemente de otros factores como estadio de la enfermedad o la presencia de consumo de alcohol22. Los autores lo atribuyeron a la especial radiosensibilidad de la enfermedad. Sin embargo, este resultado no pudo ser reproducido claramente con respecto a la sobrevida global de enfermedad. Otro análisis por Li et al, mostró una mejoría significativa en la sobrevida global para pacientes con cáncer de amígdala relacionado a VPH, al ser ajustado por otros factores pronósticos como la edad, sexo, características tumorales y tratamiento23.
Estudios retrospectivos de series de casos que muestran el efecto del status VPH positivo sobre la sobrevida
| Autor | Número Pacientes | Resultados VPH (+) vs. VPH (-) | ||
|---|---|---|---|---|
| Endpoint | HR ó OR (95% CI) | Valor p | ||
| Mellin et al21 | 60 | Riesgo de recurrencia | 0.24 | 0.025 |
| Gillison et al10 | 253 | Sobrevida específica | 0.41 (0.20-0.88) | 0.020 |
| Schwartz et al(41) | 254 | Sobrevida global | 0.34 (0.14-0.83) | – |
| Lindel et al(22) | 99 | Riesgo de recurrencia | 0.31 (0.09-0.99) | 0.048 |
| Weinberger et al(42) | 120 | Sobrevida global | 0.42 (0.20-0.90) | 0.021 |
(Ref. Ang & Sturgis40).
La revisión de ensayos clínicos de cáncer localmente avanzado de orofaringe muestra tendencias similares en la sobrevida (Tabla 2). El primer análisis prospectivo por Kumar et al (estudio de la UCMC 9921) demostró una mejor sobrevida global y específica para la enfermedad entre pacientes con tumores VPH positivos24. En 2008, un análisis prospectivo por Fakhry et al (estudio ECOG 2399) mostró una reducción del 61% en el riesgo de muerte y un 62% menor riesgo de progresión para los pacientes con carcinoma orofaríngeo VPH positivos que los pacientes VPH negativos. Los pacientes con cáncer de orofaringe VPH positivos demostraron una significativa mejor tasa de respuesta a quimiorradiación que pacientes VPH negativos (84% vs. 57%, respectivamente)25. Ang et al., en un análisis posterior de los resultados del RTOG 0129, mostró que VPH era un predictor independiente de supervivencia. Los paciente VPH positivos en etapa III y IV de carcinoma orofaríngeo tuvieron una sobrevida global significativamente mejor (82.4% vs. 57.1% a 3 años que los pacientes VPH negativos). Los autores desarrollaron un modelo de riesgo de muerte para pacientes con cáncer orofaríngeo basado en status de VPH, la cantidad de paquetes-año de tabaco, la etapa del tumor (T) y la etapa linfonodal (N), el que demostró que el riesgo de muerte aumenta significativamente en los pacientes fumadores, con etapas avanzadas y que no tiene VPH26. Otros estudios randomizados fase III como el TROG 02.02 y el TAX 324, también demostraron claramente una mejoría en la sobrevida global (91% vs. 74%), y sobrevida libre de recurrencia (87% vs. 72%) para los paciente VPH positivos27,28.
Estudios clínicos randomizados que muestran el efecto del status VPH-positivo sobre la sobrevida
| Autor | Número Pacientes | Resultados VPH (+) vs. VPH (-) | ||
|---|---|---|---|---|
| Endpoint | HR ó OR (95% CI) | Valor p | ||
| Fakhry et al25 | 96 | Riesgo de recurrencia | 0.27 (0.10-0.75) | 0.01 |
| Ang et al26 | 323 | Sobrevida global | 0.42 (0.27-0.66) | <0.001 |
| Sobrevida libre enfermedad | 0.49 (0.33-0.74) | <0.001 | ||
| Rischin et al27 | 185 | Sobrevida global | 0.36 (0.17-0.74) | 0.004 |
| Sobrevida libre enfermedad | 0.39 (0.20-0.74) | <0.001 | ||
| Posner et al28 | 111 | Sobrevida global | 0.20 (0.10-0.38 | <0.0001 |
| Lassen et al43 | 794 | Sobrevida global | 0.62 (0.49-0.78) | <0.001 |
| Sobrevida específica | 0.58 (0.41-0.81) | 0.001 |
(Ref. Ang & Sturgis40).
Es importante destacar que el efecto protector del VPH se pierde con la presencia de consumo de tabaco, como demostró Ang et al, y empeora con proporcionalmente a la cantidad de paquetes-año. Usando la calificación de riesgo de Ang et al, la mayoría de los pacientes VPH positivos que no fuman caen en la categoría de bajo riesgo (sobrevida a 3 años: 94%), los pacientes VPH positivos que fuman <10 paquetes-año son clasificados como riesgo intermedio (sobrevida a 3 años: 67%). Los paciente VPH negativos que fuman >10 paquetes-año tiene una sobrevida a 3 años de 42%26. Maxwell et al, mostraron que este efecto deletéreo también se extiende a la recurrencia libre de enfermedad. Los pacientes con cáncer HPV positivo que fuman tendrían un riesgo de recurrencia de 5.2 veces mayor que los que no fuman29.
El efecto protector del status VPH positivo en la sobrevida del cáncer orofaríngeo está ampliamente demostrado por la evidencia antes presentada. Cambios en el esquema de tratamiento, o por lo menos, tratamientos menos agresivos para los pacientes con carcinoma VPH positivos podrían esperarse en el futuro. Múltiples ensayos clínicos randomizados han sido diseñados específicamente para abordar el tratamiento más efectivo para los pacientes VPH positivos en comparación con los pacientes VPH negativos30.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OROFARINGE ASOCIADO A VPHEn los últimos 30 años, especialmente desde la publicación de los estudios randomizados-controlados estadounidenses y europeos de preservación de órganos en 200431, la cirugía fue desplazada como el principal tratamiento en los pacientes con cáncer de orofaringe. Esto se vio favorecido por los resultados similares entre las técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas, la alta morbilidad y alteraciones funcionales secundarias a la cirugía tradicional, la respuesta satisfactoria a quimio-radioterapia apoyada por varios ensayos clínicos y finalmente porque las terapias quirúrgicas menos invasivas tuvieron escaso desarrollo.
Esto ha empezado a cambiar en los últimos 10 años por la contribución de varios factores. Las terapias con quimiorradiación no son inocuas y se asocian con altas tasas de complicaciones a largo plazo32, como disfunción faríngea y laríngea, dependencias de gastrostomía o traqueostomía, entre otras. Los pacientes tienen un perfil epidemiológico distinto: son más jóvenes, con menos comorbilidades y con una expectativa de vida más larga, donde el efecto de las secuelas post-quimiorradiación son más evidentes. Finalmente, la aparición de nuevas alternativas quirúrgicas menos invasivas como la cirugía láser transoral (TOLS, en inglés) y la cirugía robótica transoral (TORS), han abierto nuevas alternativas de tratamiento quirúrgico de estos pacientes33,34.
En consecuencia, el tratamiento de los pacientes con cáncer de orofaringe es un proceso en revisión, donde se pretende evitar las secuelas funcionales a largo plazo de dosis altas de quimiorradiación, ofreciéndoles cirugía primaria y radiación adyuvante, siempre que sea posible. Después de una evaluación multidisciplinaria inicial, es posible ofrecer a estos pacientes la alternativa inicial de cirugía sobre el tumor primario (laser o robótica) en los casos en que la enfermedad localizada (T1 y T2), acompañada de disección cervical para el manejo del cuello con enfermedad de bajo volumen y unilateral (N1, N2a). Algunos de estos pacientes podrían necesitar radioterapia adyuvante para consolidar el resultado de la cirugía. Por otro lado, pacientes con enfermedad loco-regional más extensa (T3 y T4, N2b/c, N3) podrían beneficiarse de tratamientos con radio y quimioterapia en dosis más bajas que las comúnmente utilizadas para los pacientes con tumores VPH negativos. La cirugía en pacientes con enfermedad loco-regional más extensa estaría indicada para pacientes con mala respuesta a radioquimioterapia.
La búsqueda de nuevos paradigmas de tratamiento en los pacientes con cáncer de orofaringe es lo que conceptualmente se conoce como la des-intensificación de tratamiento, y busca optimizar el tratamiento de los pacientes con cánceres de orofaringe VPH positivos, dado su conocida mejor respuesta a los tratamientos estándar actuales y así disminuir las complicaciones o secuelas tardías en una población más joven. Las principales vías por las cuales se pretende lograr esto son: uso de cirugía (TORS o TOLS) en etapas tempranas, disminuir las dosis de radioterapia postoperatoria, disminuir las dosis de radioterapia y quimioterapia definitivas o adyuvantes. Existen varios estudios clínicos randomizados en curso (RTGO 1016, ECOG 1308, ECOG 3311, entre otros), que debieran darnos respuestas a estas inquietudes dentro de los próximos años y definir los nuevos estándares de tratamiento. Como se mencionó anteriormente, es un proceso que está en desarrollo no existiendo recomendaciones clínicas categóricas en estos pacientes sino en el contexto de estudio clínicos. Por esta razón, los pacientes con cáncer de orofaringe deben seguir las guías clínicas de organizaciones reconocidas internacionalmente (National Institute of Health, National Comprehensive Cancer Network, entre otros) y no es recomendable desintensificar tratamiento fuera de estudios clínicos controlados.
RIESGO DE SEGUNDOS PRIMARIOSLa aparición de segundos tumores primarios en el sitio primario y en otras localizaciones es un problema importante en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello. En un análisis reciente de segundos primarios después de cáncer de cabeza y cuello, Morris et al describieron una disminución importante y dramática en la incidencia de segundas neoplasias malignas entre sobrevivientes de cáncer orofaríngeo, especialmente después del 2000 (1.2 to 7.8%, anual) (35). Este fenómeno también se explicaría por el cambio epidemiológico producido por el aumento de los tumores relacionados a virus papiloma humano11,26,36. Sin embargo, entre quienes desarrollaron un cáncer de orofaringe, se ha observado un aumento en el desarrollo de cánceres ano-genitales y cérvico-uterinos, lo que también demuestra la importancia del comportamiento sexual y el VPH en el desarrollo de esta neoplasia37–39.
En la medida que nuestro conocimiento sobre la biología de la infección por VPH y su relación con múltiples neoplasias malignas avance, podrían desarrollarse medidas preventivas primarias y secundarias que permitan controlar el riesgo elevado de desarrollar neoplasias malignas en la población sana y sobrevivientes de tumores relacionados con el VPH.
PREVENCIÓNEl cáncer de orofaringe relacionado a VPH o VPH positivo debe ser considerado, al igual el cáncer cérvico-uterino y algunos tipos de cáncer ano-genital, una enfermedad de transmisión sexual. El principal factor de riesgo, la infección por virus papiloma humano, se incrementa con el número de parejas sexuales, el tipo de relación sexual y el no uso de preservativos. Por lo tanto, es susceptible de prevenir en la medida que se mitiguen estos condicionantes.
Por otra parte, la infección por virus papiloma humano es susceptible de ser prevenida primariamente a través de una medida simple y poblacional como es la vacunación. Actualmente existen tres vacunas contra el virus papiloma humano disponible en el mercado: una bivalente (Cervarix de GSK), otra tetravalente (Gardasil de Merck), y una nonavalente (Gardasil-9). Todas ofrecen cobertura para las cepas más oncogénicas del virus VPH-16 y VPH-18, están fabricadas sobre la base de partículas no infectiva del VPH, y requieren dosis de refuerzo en los meses posteriores a la vacunación.
Las recomendaciones actuales de vacunación contra el virus papiloma humano incluyen a las niñas y niños entre 11 y 12 años, y completar las dosis hasta los 13 años. Esta recomendación se extendería entre los jóvenes y adultos jóvenes no previamente vacunados hasta los 21 años en el caso de los hombres y 26 en el caso de las mujeres. La efectividad de la vacuna no es clara en pacientes que ya han iniciado su vida sexual. Por otro lado, no existen recomendaciones de prevención secundaria en pacientes que son sobrevivientes de neoplasia secundarias al virus papiloma humano.
La vacunación contra el virus papiloma humano es una política pública que podría beneficiar y prevenir el desarrollo de una serie de neoplasias en mujeres y hombres, previniendo con ello morbilidad y mortalidad a largo plazo.
CONCLUSIONESEl desarrollo del cáncer de cabeza y cuello es un proceso complejo donde intervienen distintos carcinogénicos y vías tumorales. Un sitio específico de este cáncer, el cáncer de orofaringe, está en aumento sostenido en las ultimas décadas. Este fenómeno esta asociado a un cambio en los factores de riesgo, siendo actualmente una enfermedad principalmente asociada a la infección por VPH. Este nuevo escenario está cambiando los paradigmas de tratamiento tradicional, el cual se esta ajustando a una enfermedad que afecta a paciente mas jóvenes y de manera menos agresiva. Sin embargo, estos cambios están recién en proceso de validación y no se han traducido en recomendaciones fuera de estudios de investigación, por lo cual las guías de tratamiento se mantienen según la practica hasta ahora habitual. Por otro lado, al ser esta una enfermedad asociada al VPH se abren nuevas posibilidades de prevención basadas en el uso de vacunas contra el VPH, intervenciones que han demostrado ser efectivas en otros cánceres como el de cuello uterino. Sin embargo, recomendaciones mandatorias no tienen lugar aún en nuestro sistema nacional de vacunación para la prevención del cáncer de cabeza y cuello.
Declaración de interésNo tengo nada que declarar.