"Las normas de manejo de la hipertensión arterial consideran la coexistencia de otras condiciones que pueden afectar la elección de fármacos y también los ni- veles de control de la presión arterial. En este artículo nos enfocamos al problema del paciente hipertenso que tiene también enfermedad coronaria: establecemos que los inhibidores de la enzima convertido- ra (IECA) están claramente indicados en los hipertensos coronarios que acumulen factores de riesgo, aunque tengan función sistólica ventricular izquierda normal, con el fin de disminuir eventos cardiovascula- res, incluyendo la aparición de insuficien- cia cardiaca. La evidencia hasta la fecha publicada es menos clara en apoyar una acción anti ateroesclerótica de los anta- gonistas del calcio y de los receptores de angiotensina, independiente de su acción anti hipertensiva. Se sugiere además, la posibilidad de agregar la enfermedad co- ronaria a la lista de las condiciones coexis- tentes a la hipertensión, que define niveles objetivo del tratamiento bajo 130/80. En el séptimo informe del Joint National Committee (JNC 7) se definen indicacio- nes preferentes de ciertos fármacos para una serie de condiciones, entre las que se incluye a los pacientes post infarto agudo del miocardio, y los sujetos en alto ries- go coronario (1). Para el primer grupo, se mencionan como indicación preferente los beta bloqueadores (beta bloq), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonis- tas de la aldosterona (AA). Para el alto riesgo coronario se recomiendan las tia- zidas, los beta bloq, los IECA y los blo- queadores de los canales de calcio (Ca bloq). Esas recomendaciones pueden ser confusas para el clínico que enfrenta a un paciente hipertenso con enfermedad coronaria reconocida, no estando necesa- riamente en situación post infarto. Revi- saremos aquí información que puede ser de interés para la selección de fármacos en esta circunstancia, enfatizando los re- sultados de ensayos recientes.
El paciente hipertenso con disfunción ventricular izquierda, sea o no post infar- to, esté o no comprobada una enfermedad coronaria, debe recibir IECA y beta bloq, siempre que no tenga contraindicación, por la ventaja de sobrevida que aportan esos fármacos en esta circunstancia (2,3). En la misma eventualidad, si el pa- ciente está o ha estado en CF III o IV, es- tán indicados los AA, por el mismo mo- tivo (4). Se exploran otras indicaciones para los AA, más amplias, para prevenir eventos (5). Los diuréticos, en general, son fármacos muy útiles para controlar la disfunción ventricular izquierda sinto- mática. El paciente hipertenso anginoso debería recibir beta bloq o Ca bloq por la acción antianginosa que tienen (1). Se consideran de primera línea los beta bloq, pero si hay contraindicación a ellos, se pueden usar los calcioantagonistas, en lo posible evitando el nifedipino de acción corta. En el paciente refractario, se pue- de explorar con precaución la asociación de beta bloq más antagonistas del calcio, en lo posible evitando el uso de Ca bloq que reducen la frecuencia cardíaca. Estos fármacos podrían estar indicados si se ha comprobado isquemia silente, por su ac- ción anti isquémica.