El estado epiléptico es una emergencia médica. Existen diversas definiciones de estado epiléptico y clasificaciones según etiología, tipo de crisis y respuesta a terapia. En esta revisión, se adopta la variable tiempo como fundamental en el manejo del paciente. Otro concepto que se resalta, es la sospecha frente a pacientes graves o con ciertas patologías, la posibilidad de presentar estado epiléptico no convulsivo, ya que la identificación de este, podría mejorar el manejo del paciente grave. Las benzodiacepinas siguen siendo la terapia de primera línea, con una muy buena tasa de respuesta, cuanto más precoz se adopte la terapia. Se discuten diferentes terapias de segunda línea (fenitoína, fenobarbital, valproato, levetiracetam y midazolam) y se mencionan aquellas de tercera línea, tanto farmacológicas como otras (dieta cetogénica, inmunosupresores, corticoides y cirugía).
Status epilepticus is a medical emergency. There are several definitions of status epilepticus and classifications by etiology, seizure type and response to therapy. In this review, the time variable is taken as fundamental in patient management. Another concept to highlighted is the suspicion in severe patients or with certain diseases, the possibility of presenting non-convulsive status epilepticus, since the identification of this, might improve the management of critical patient. Benzodiazepines remain the first-line therapy, with a very good response rate, when the earlier therapy is adopted. We discuss different second-line therapy (phenytoin, phenobarbital, valproate, levetiracetam and midazolam) and alude those third-line, pharmacological and other (ketogenic diet, immunosuppressants, corticosteroids and surgery).
El estado epiléptico convulsivo (EEC) en niños, como en adulto, es una emergencia médica que pone en riesgo vital a la persona, requiriendo un reconocimiento y tratamiento rápido. Uno de los estudios epidemiológicos prospectivos clásicos, que incluye adultos y niños, describe una incidencia de 40 a 80 por 100.000, con una tasa de mortalidad de un 22% para el estado epiléptico convulsivo generalizado (1). El estado epiléptico no convulsivo constituye aproximadamente un 20 a 25% de los casos de estado epiléptico, ocurriendo en un 8% de todos los pacientes comatosos sin signos clínicos de actividad ictal clínica y la persistencia en un 14% de los pacientes luego de haber controlado un episodio de estado epiléptico generalizado (2-4). La incidencia de EEC en niños es menor que en adulto, pero igual de significativa si consideramos la alta co-morbilidad asociada y riesgo de mortalidad. Esta es de 10 a 58 por 100.000/año entre 1 a 18 años de edad (promedio de 38,8 y mediana de 43,8 por 100.000/ año) (1, 5-7). Dos estudios han reportado alta incidencia en niños menores de un año, 135,2 y 156 por 100.000/año (1, 6). El EEC es común en niños con epilepsia, representando entre 9,1 a 27% de los casos (8-10).
Hablar de estado epiléptico en adulto y niños es poner en un mismo lugar una serie de causas y tipo diferentes de estado epilépticos, que según su etiología va a cambiar la agresividad y terapia a seguir.
DefiniciónEstado Epiléptico (EE) es una condición patológica caracterizada por crisis epilépticas recurrentes sin recuperación completa entre ellas, o actividad ictal continua eléctrica y/o clínica por 30 minutos o más, con o sin alteración de conciencia o por lo menos dos o más crisis, entre las cuales no haya recuperación de conciencia.
La definición inicialmente propuesta por la Liga Internacional de Epilepsia (ILAE), en la clasificación de crisis epilépticas lo describe como “una crisis que persiste por una suficiente cantidad de tiempo o se repite frecuentemente, sin recuperación de conciencia entre crisis” faltando dentro de esta una definición de tiempo específica (11).
Sin embargo, frente a esta definición de consenso hay evidencias, tanto en modelos animales como clínica, acerca de la existencia de daño neuronal antes de los 30 minutos de establecida la condición. Por esta razón, Lowenstein ha propuesto reemplazar los criterios previos por otros más precoces y definir EE generalizado convulsivo (EEGC) como crisis generalizadas >5 minutos de duración, o dos o más crisis entre las cuales el paciente no recupere la conciencia plenamente (12). Uno se puede preguntar ¿por qué cinco minutos? En adultos, en un clásico estudio realizado por Gastaut y Broughton (13) demostraron que las crisis típicamente tónico-clónicas generalizadas raramente duraban más de cinco minutos. A su vez, Theodore et al, mostraron que el promedio de duración de crisis TCG en pacientes adultos monitorizados con Video EEG era de 62 segundos (14). En niños, sin embargo, las crisis pueden ser más largas que cinco minutos, especialmente si hablamos de crisis febriles. No es infrecuente que las crisis sean de mayor duración que el adulto, llegando hasta 10 minutos. Pero similar a los adultos, mientras más larga la crisis, más difícil es de detener, pero sin embargo, es razonable usar un corte más laxo entre 5 a 10 minutos, que estricto corte de los 5 minutos del adulto (15).
El Estado Epiléptico no Convulsivo (EENC) es un término que engloba a una serie de condiciones en las cuales hay actividad eléctrica ictal prolongada, acompañada de síntomas no convulsivos. Intentando esquematizar el diagnóstico se propuso por Shorvon en el primer coloquio de estado epiléptico realizado en Londres en abril, 2007, que por lo menos debe cumplir con tres criterios mínimos.
- 1.-
Disminución del nivel de conciencia u otro déficit neurológico.
- 2.-
Electroencefalograma con crisis eléctricas típicas o descargas continuas.
- 3.-
Respuesta clínica y eléctrica a anticonvulsivantes (punto controversial, especialmente después de un largo período).
Se han descrito dos fenotipos de EENC: (16-18)
- 1.-
El paciente confuso que se presenta en el servicio de Urgencia, con un relativo buen pronóstico o portador de un síndrome epiléptico crónico.
- 2.-
El paciente agudamente enfermo con un importante compromiso de conciencia, con o sin movimientos motores sutiles.
El Estado Epiléptico Refractario (EErefractario), es cuando la crisis sobrepasa los 60 minutos, pero al igual que la definición anterior, no está limitada solo a una definición de tiempo porque podrían ser considerados refractarios también, cuando no responden a dos o tres antiepilépticos (19).
Ha habido una serie de intentos para clasificarlos, la primera fue la derivada del Coloquio de Epilepsia del año 1962, que sirvió de base para la Clasificación Internacional de Epilepsia en relación al tipo de crisis (20) propuesta por Gastaut en 1970, confirmada en reunión de Buenos Aires (2001) (21) y en revisión de terminología publicada en 2006 por Engel (22). En ella divide el EE en generalizado, focal y no convulsivo. Otra clasificación propuesta por Treiman (23) y que ha demostrado gran utilidad práctica, divide al EE en 3 tipos básicos: a) generalizado convulsivo (EEGC), b) no convulsivo (EENC) que incluye EE parcial complejo y EE de ausencias y c) parcial simple o focal (EEF). Esta clasificación también se basa en el tipo de crisis, siendo diferente a la propuesta por ILAE que incluye dentro del EENC, el EE parcial complejo y de ausencias. También se ha clasificado el EE según etiología del EE como se observa en Tabla 1.
Clasificación de eec obtenido de revisión de estudios tipo iii en niños
| TIPO | DEFINICIÓN | EJEMPLO |
|---|---|---|
| Agudo sintomático | EEC que ocurre en una enfermedad aguda o un insulto al SNC | Meningitis, encefalitis, alteración de electrolitos, sepsis, hipoxia, trauma, intoxicación |
| Remoto sintomático | EEC ocurre sin una provocación aguda en un niño con historia previa de alteración del SNC o encefalopatía crónica | Malformación de SNC, lesión traumática cerebral previa, alteración cromosómica |
| Remoto sintomático con un evento agudo gatillante | EEC en una encefalopatía crónica pero con una provocación aguda | Por ejemplo, malformación del SNC asociada a hipoglicemia o infección u otro insulto agudo |
| Encefalopatía progresiva | EEC en una patología de base progresiva | Por ejemplo Enf.mitocondrial, de depósito, aciduria orgánica, aminoacidopatías, etc. |
| Febril | EEC con único gatillante la fiebre, descartado infección directa de SNC | Infección respiratoria superior, sinusitis, sepsis |
| Criptogénico* | EEC sin un precipitante agudo o enfermedad de base conocido | Desconocido Incluye Epilepsias de origen genético |
Sabemos que estado epiléptico es una emergencia neurológica aguda y de riesgo vital, que un tratamiento rápido y apropiado de la crisis y la causa de base, reduce significativamente la morbi-mortalidad asociada. La pregunta que se hace uno a continuación es: ¿Todos los estados epilépticos tienen el mismo riesgo de daño neuronal? y por lo tanto
- •
¿Es necesario propender a un tratamiento precoz y agresivo para todos los tipos de estados epilépticos tanto para el EEC y el EENC?
- •
¿Cómo poder definir el tratamiento y poder medir el impacto en el paciente a futuro?
Para eso es necesario saber cuál es el pronóstico de cada uno, que va depender de variables como la causa de origen y posibilidad de manejo de la causa de base, identificación del estado epiléptico, la respuesta a fármacos y también el tipo de estado epiléptico.
La estrategia de tratamiento inicial incluye apoyo y manejo de la vía aérea, respiratoria y venosa permeable, tratamiento inicial abortivo de crisis (benzodiacepinas), screening de la etiología y el tratamiento inmediato de las posibles causas que puedan llevar a un compromiso vital (meningitis, hipertensión endocranena, lesión intracerebral aguda, entre otros) El paciente debe ser trasladado de inmediato a una Unidad de Cuidados Intensivos y conectado a monitor cardio respiratorio y monitoreo electroencefalográfico.
El objetivo de la terapia posee tres pilares principales:
– Terminar crisis electroclínicas y electrográficas
– prevenir la recurrencia de crisis
– Manejo de las complicaciones
Tanto en niños como en adultos, la determinación de la etiología ayuda a estratificar el riesgo y predecir el pronóstico. En un estudio prospectivo observacional, de 1.382 niños que debutaron con crisis, un 10% lo hicieron como Estado epiléptico. La etiología más común fueron crisis febriles (32%) De las agudas sintomáticas (17%), la causa más frecuente fue infección del SNC. (Gráfico 1) Un 4% de ellos presentó EENC, detectado por monitoreo EEG continuo (25).
Etiología de estado epiléptico de nuevo inicio en niños
Datos obtenidos del trabajo de Singh RK, Stephens S, Berl MM, et al: A prospective study of new onset seizures presenting as status epilepticus in childhood, 2010(25)
La segunda variable es la identificación, porque si se sabe que se está frente a un EE o EENC, el manejo rápido de la crisis es una de las principales variables positivas que le podemos ofrecer. La dificultad mayor está dada en la identificación del estado epiléptico no convulsivo. Una de las primeras publicaciones que advirtió sobre esto, fue en 1992 (Jordan y Col.), donde realizó electroencefalogramas continuos (EEGc) en pacientes en Unidad de cuidados intensivos neurológico, encontrando que un 34% de estos presentaba crisis no convulsivas y un 76% de ellos correspondía a estado epiléptico no convulsivo. (26). Luego de esta publicación, se han reportado tanto en niños como en adultos, diversas series donde describen la ocurrencia de crisis no convulsivas en:
- -
27% de los pacientes comprometidos de conciencia (27)
- -
48% después de terminar un EECG (28)
- -
22% de pacientes con traumatismo cerebral severo (29)
- -
6% de Accidente vásculo cerebral isquémicos (30)
- -
28% de pacientes con hemorragia intracerebral (30)
- -
8% de pacientes comatosos (31)
El EENC en pacientes críticamente enfermos se asocia con alta mortalidad y severidad del compromiso de conciencia, aumentando la morbimortalidad en los adultos si le sumamos el retraso en el inicio de la terapia (32, 33).
En todos estos pacientes, la única manera de saber que están en EENC, es la monitorización con EEGc. Lo importante es tener la sospecha diagnóstica, para indicar a tiempo el monitoreo. Por ello recomendamos monitorizar a:
- -
Pacientes comprometidos de conciencia secundarios a un traumatismo agudo u otra lesión cerebral
- -
Compromiso de conciencia sin etiología clara
- -
Pacientes que posterior a un estado convulsivo no recuperan conciencia
- -
Pacientes con Estado epiléptico refractario
- -
Pacientes comprometidos de conciencia secundarios a hipoxemia o encefalitis
Desde 1992, han aparecido múltiples publicaciones sobre la ocurrencia de EENC en adultos y ahora también en niños. Una de las últimas en este grupo etario, fue publicada en Neurology del 2011, donde tomaban 100 niños cursando encefalopatía aguda, monitorizados. De estos un 46% presentó crisis no convulsivas y/o EENC, llegando un 14% de ellos después a presentar crisis clínicas (34).
Rapidez en la terapiaEn un estudio retrospectivo de 154 niños con EE comparados con niños EE abortados y EE refractarios, de los 71 niños que continuaros convulsionando luego del tratamiento de primera y segunda línea, las crisis cedieron al tercer fármaco en un 100% cuando fue administrado dentro de los 60 minutos iniciales desde el primer tratamiento y solo un 22% si fue administrado en forma posterior a la hora del primero (35, 36).
En relación a lo mismo, en otro estudio prospectivo observacional de 182 niños con EE convulsivo, encontraron que por cada minuto de retraso entre el inicio del EE y la llegada al servicio de urgencia, tenían un incremento acumulativo de un 5% de incrementar el riesgo de tener un EE mayor a 60 minutos (37).
Diferentes estudios han demostrado que el anticonvulsivante es más efectivo mientras más rápido sea usado desde el inicio de la crisis (Lambrechesen 2008, Lewena 2006, Eriksson2005).
Parte de la explicación estaría dado por hallazgos en modelos animales, donde se ha observado cambios en los receptores post Estado epiléptico, con la internalización de los receptores GABA, contribuyendo a la no respuesta a anticonvulsivantes y refractariedad a la terapia (H. Goodkin, Virginia USA) (G. Sperk, Innsbruck, Austria)
La principal agresividad terapéutica que debemos tener es la rapidez en la instauración de la terapia apropiada. En relación a esto aparece en el último tiempo, el concepto de Estado epiléptico emergente (16).
Terapia farmacológicaVarios fármacos han sido estudiados como terapia de primera línea para manejar las crisis convulsivas, pero los únicos que poseen evidencia clase I nivel A, son las benzodiacepinas, Lorazepam y Midazolam y Clase IIa nivel A para Diazepam. Estas están recomendadas incluso en uso pre-hospitalario, que como mencionamos anteriormente la rapidez del manejo, mejora el pronóstico de control de crisis. Dentro de los efectos más temidos de estos, es el uso en pacientes no intubados y la depresión respiratoria que puedan causar. Sin embargo, un estudio aleatorizado y controlado mostró que fue menos frecuente la presentación de depresión respiratoria en aquellos pacientes tratados con benzodiacepinas en EEC generalizado, que en aquellos que recibieron placebo (38), (Tabla 2).
Dosis de benzodiazepinas de primera línea
| DROGA | DOSIS | VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS ALTERNATIVAS RECOMENDADAS | EFECTOS ADVERSOS | CONSIDERACIONES |
|---|---|---|---|---|
| DIAZEPAM | 0.15mg/kg IV hasta 10mg por dosis, se puede repetir en 5 min | Hasta 5mg/min (IVP) Pediatría: 2–5 años, 0.5mg/kg (Vr); 6–11 years 0.3mg/kg (Vr); mayor de 12 años, 0.2mg/kg (Vr) | Hipotensión Depresión respiratoria | Redistribución rápida (corta duración), metabolite activo, La solución IV contiene propylen glicol |
| LORAZEPAM | 0.1mg/kg IV hasta 4mg por dosis, se puede repetir en 5–10 minutos | Hasta 2mg/min (IVP) | Hipotensión Depresión respiratoria | Diluir 1:1 con solución salina La solución IV contiene propylen glicol |
Luego del uso de benzodiacepinas, es necesario mientras se estudia y encuentra la causa del EE, el manejo con un fármaco anticonvulsivante llevándolo rápidamente a niveles plasmáticos con una dosis de carga y luego de mantención. La elección de este antiepiléptico es controversial y diferentes estudios avalan a cada uno de los propuestos. Lo que sí se está de acuerdo es cuales serían, valproico, fenitoína o fosfenitoína, fenobarbital, levetiracetam e infusión continua de Midazolam. De los fármacos mencionados, se puede elegir a cualquiera a excepción de la fenitoína en pacientes con historia de epilepsia generalizada, donde es más efectivo el uso de Valproico (39). Todos ellos cuentan con presentación intravenosa (Tabla 3).
Consideraciones sobre los fármacos de segunda línea
| FENOBARBITAL |
|---|
| • Incrementa la conductancia mediada por cloro de los receptores del GABAa |
| • Fenobarbital i.v es capaz de controlar EE en aproximadamente un 60-70% |
| • Un 20% de los que responden continúan con crisis eléctricas y no convulsivas |
| • Barbitúrico frecuentemente requiere apoyo ventilatorio |
| • Se asocia también a hipotensión, especialmente si se asocia a otra benzodiacepina |
| • Dosis 20mg/kg IV, puede ser dado un adicional de 5-10mg/kg |
| ÁCIDO VALPROICO |
| • Diversos mecanismos de acción que resultan en una disminución en la excitación vía modulación de corrientes de sodio y calcio, y también en un aumento de la inhibición vía receptores de GABAa |
| • Amplio espectro: crisis generalizadas como focales |
| • Respuesta variable entre 70-100%, en dosis de 20 a 40mg/kg en infusión i.v. |
| • Ceden las crisis alrededor de 30 minutos |
| • RAM: 1 en 500 casos aumenta la hepatotoxicidad en niños menores de 2 años |
| • Otros: trombocitopenia e hiperamonemia |
| • Dosis 20-40mg/kg IV, puede ser dado un adicional de 20mg/kg |
| LEVETIRACETAM |
| • Variabilidad de target inhibitorios y excitatorios |
| • Pocos estudios, respuesta está alrededor del 69% |
| • Respuesta es más altas cuando se da una dosis de carga en paciente previamente en terapia |
| • Trabajo en niños, mostró eficacia de un 45%, parcial 27%, sin respuesta 28% |
| • RAM muy bien tolerado |
| • Dosis 1,000-3,000mg IV, en pediatría 20-60mg/kg IV |
| FENITOINA |
| • Infusión es lenta |
| • Complicaciones cardíacas (arritmias) |
| • Respuesta es similar al valproico, pero de menor espectro, (focales) |
| • Dosis 20mg/kg IV, puede ser dado un adicional de 5-10mg/kg. |
| • Solo compatible en solución salina |
| MIDAZOLAM |
| • Benzodiazepina |
| • Atraviesa rápidamente barrera hemato-encefálica, rápida eliminación, pero la vida media aumenta con el tiempo de uso |
| • Tasa de respuesta 80-90% |
| • Comparación Tiopental v/s Midazolam respuesta inicial es similar |
| • Mayor tasa de recurrencia |
| • Dosis 0.2mg/kg; administrada a una tasa de infusion de 2mg/min e infusión continua a 0.05-2mg/kg/hr |
En caso de que no responda a la terapia de segunda línea, hay discusión de si inmediatamente agregar otro agente en infusión continua o repetir la dosis de fármacos de segunda línea o usar en adición al elegido. Los tiempos no están claros, pero si no responden estos, vendría la tercera etapa (Tabla 4).
Cuando se pasa a la tercera etapa es necesario evaluar una serie de variables para tomar la decisión de qué se va a usar. Dentro de estas está el riesgo de morbi-mortalidad, etiología y condición de base del paciente, tipo de EE y edad del paciente. Por un lado se encuentran los agentes anestésicos y luego el uso de terapias alternativas como corticoides, inmunoterapia, dieta cetogénica y cirugía entre otros. Cada uno puede tener su indicación en situaciones especiales, siendo la mayoría de las publicaciones reportes de casos.
Agentes anestésicos- –
Entra al SNC rápidamente y corta vía eliminación, pero se deposita en lípidos
- –
Respuesta es de un 74-100%, pero el problema posterior es la continuidad farmacológica
- –
Siempre debiera ser usado bajo monitoreo EEG
- –
Todos los pacientes van a requerir apoyo ventilatorio y de inotrópicos por tendencia a la hipotensión
- –
Efecto inmunosupresor (Glóbulos Blancos periféricos)
- –
Baja tasa de recurrencia en comparación con Midazolam y Propofol Propofol (41)
Pueden ser terapias farmacológicas o no farmacológicas (16, 43), estando dentro de las farmacológicas el uso de Ketamina, que es un agonista del receptor de glutamato N-methyl-d-aspartato, pero que posee solo casos aislados. Posee diversos efectos adversos no deseados como el aumento de la presión intracerebral y alteración del flujo cerebral. Dentro de las terapias no farmacológicas está la dieta cetogénica (16, 43, 44), la cual solo posee reporte de casos al igual que los otros y debe implementarse luego de haber descartado algunas enfermedades metabólicas donde está contraindicada. Requiere manejo estricto de los fluídos y baja concentración de carbohidratos y puede interactuar con fármacos en uso como el propofol. Dentro de las otras terapias alternativas no farmacológicas está la hipotermia (43, 44), la cual al igual que las otras alternativas propuestas, son serie de casos, pero no comparables entre sí (intensidad de hipotermia variable) y se asocia a benzdiazepinas. Al usar hipotermia se debe vigilar los niveles de anticonvulsivantes porque reduce significativamente el clereance de drogas por reducción de la actividad del sistema citocromo p450, del gasto cardíaco y filtración glomerular.
La cirugía de epilepsia se sabe que detiene las crisis de epilepsia refractaria. Existen reportes de casos y series, que describen la eficacia de diferentes procedimientos quirúrgicos en EErefractario en niños. Dentro de las etiologías, se incluyen displasias focales corticales, hamartoma hipotalámico, túberes corticales, malformaciones tipo cavernoma intracerebral, encefalitis de Rasmussen e infartos de la circulación anterior prenatal (44, 45) Cuando una lesión causa crisis, se puede plantear resección cortical, lobar o multilobar, además está la Hemisferectomía anatómica o funcional, Callosotomía, Transecciones múltiples subpiales y la instalación de estimulador del nervio vago. Cada una de estas cirugías posee una indicación dependiendo de cada caso (Tabla 5).
Terapias alternativas para estado epiléptico refractario
| NÚMERO DE ARTÍCULOS RELACIONADOS A TRATAMIENTO DE EE REFRACTARIO | SERIE DE CASOS n>3 | COMENTARIOS | |
|---|---|---|---|
| FARMACOLÓGICO | |||
| Ketamina | 9 | 2 | Neurotoxicidad potencial |
| Corticoesteroides | 16 | 2 | Encefalopatía de Hashimoto. Enfermedad de Rasmussen |
| Anestésicos inhalatorios | 19 | 2 | Alta tasa de complicaciones y morbilidad |
| Inmunomodulación | 3 | 1 | Enfermedad de Rasmussen, Epilepsia parcial continua |
| NO FARMACOLÓGICOS | |||
| Estimulación del nervio vago | 8 | 2 | Epilepsia catastrófica en niños |
| Dieta cetogénica | 20 | 3 | Síndrome de Landau Kleffner, casos pediátricos |
| Hipotermia | 4 | 2 | Serie de casos pequeñas o únicas |
| Terapia electroconvulsiva | 5 | 1 | Serie de casos pequeñas o únicas |
| Estimulación magnética | 9 | 1 | Epilepsia parcial continua en algunos casos transcanial |
| Manejo quirúrgico | 13 | 4 | Más a menudo usado en pediatría |
Traducción de tabla, extraída de Publicación Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocritical Care (16)
Para finalizar, solo recalcar nuevamente, que las mejores herramientas terapéuticas son la identificación y la rapidez de instaurar la terapia adecuada. Cuando esta no es efectiva y se debe escalar en el tratamiento, se debe ser cuidadoso en la elección terapéutica en relación si continúa convulsionando en forma clínica, crisis sutiles o electrográficas, sopesar los efectos adversos de cada una y su interacción y no olvidar que el cambio brusco de terapia es un factor posible de descompensación.
La autora declara no tener conflictos de interés, con relación a este artículo.