El riesgo cardiovascular global se considera el mejor método para abordar la enfermedad ateroesclerótica. Para calcular el riesgo, se evalúan los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y se aplican tablas de estratificación de riesgo cardiovascular (CV), que permitirían predecir el riesgo global de sufrir un evento cardiovascular en los siguientes 10 años. Complementariamente se pueden utilizar imágenes y biomarcadores para mejorar la predicción de riesgo. En Chile, se confeccionó una Tabla de Estratificación adaptada de Framingham, para evaluar riesgo CV de población nacional. El Estudio RICAR evaluó la prevalencia de FRCV en 12.190 personas sanas, representativas del riesgo CV nacional, y las estratifico según riesgo CV con distintos instrumentos.
Según la Tabla Europea, el 28.4% la población del RICAR tienen riesgo mayor al 10% de presentar evento CV en los próximos 10 años. Según Framingham original, un 33,9% y según la tabla chilena solo el 0,4% tendría sobre 10% de riesgo. Actualmente las tablas chilenas están siendo validadas mediante seguimiento de esta población.
The global cardiovascular risk is considered the best method to evaluate atherosclerotic disease. To calculate risk, we have to know cardiovascular risk factors (CVRF) and apply cardiovascular risk charts, which allow us to predict the overall risk of a cardiovascular event within 10 years Additionally you can use images and biomarkers to improve risk prediction. In Chile, The Framingham function was adapted for a population aged 35 to 74 years, to assess cardiovascular risk of Chilean population. RICAR Study assessed the prevalence of cardiovascular risk factors in 12,190 Chilean healthy people, representative of national cardiovascular risk, they were stratified with different instruments, according to their CV risk
According to the European chart, in the RICAR population, 28.4% are at risk greater than 10% of presenting a cardiovascular event over the next 10 years. According to the original Framingham, 33.9% and according to the Chilean table would have only 0.4% of high risk. Chilean tables are currently being validated by monitoring this population
En el mundo, la enfermedad cardiovascular (ECV) lidera las causas de muerte y de invalidez, incluido Chile. Aunque las tasas de mortalidad por estas patologías han disminuido en la última década, en nuestro país ha aumentado la importancia relativa de la ECV sobre el total de mortalidad, siendo de 15,2% en 1970 y de 27,5% en 2008. Similar a lo que ocurre en otros países subdesarrollados o en vías de desarrollo como el nuestro (1). En Chile son la primera causa de muerte (27,5% del total), y contribuyen a grandes costos en salud (2, 3). Se estima que la enfermedad isquémica cardíaca continuará liderando la pérdida de años/vida hasta el año 2020; actualmente mueren 17millonesde personas al año por esta causa (4). La enfermedad subyacente es la ateroesclerosis, que se desarrolla en forma insidiosa a través de los años, y se encuentra ya avanzada cuando los síntomas se manifiestan. Infartos miocárdicos o cerebrales, habitualmente ocurren de forma imprevista y antes de tener acceso a un servicio de salud, por lo tanto, muchas intervenciones tera péuticas pueden ser tardías.
Los factores de riesgo CV clásicos tales como hipertensión arterial, dis-lipidemia, diabetes, tabaquismo, obesidad y sedentarismo, continúan siendo los de mayor impacto en la enfermedad cardiovascular, tal como se demuestra en el estudio InterHeart en que solo 9 factores explican el 90% de los infartos en hombres y el 94% en la mujer (1). El poder identificar aquellos individuos que están en riesgo de presentar en el futuro un evento CV permitiría poder tratarlos precozmente y disminuir la morbimortalidad actual. Se estima que más de 50% de los problemas que originan las ECV podrían evitarse si se logra reducir la incidencia a través de la prevención de sus factores de riesgo (5). Las modificaciones de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) han mostrado reducir la mortalidad y morbilidad CV, tanto en personas aparentemente sanas (prevención primaria), como en las que ya tienen la enfermedad (prevención secundaria) (6). Algunos programas de prevención CV, como los estudios de North Karelia del norte de Finlandia (7, 8), basados en modificación de los FRCV han logrado reducir la morbimortalidad hasta en un 40%.
Algunos datos muestran que el impacto de los factores de riesgo varía entre las diferentes poblaciones, es así como los lípidos tienen menos relevancia en los eventos CV en población Sud-asiática, en cambio la hipertensión arterial es más importante como factor de riesgo en la población China (9). En Chile, la hipertensión arterial y el hábito tabáquico han mostrado ser factores de riesgo relevantes en los hombres. En el caso de las mujeres, la hipertensión, la diabetes y el hábito de fumar aumentan significativamente el riesgo de un infarto comparado con mujeres sanas, ajustado por edad (10).
Las estrategias de prevención, para que sean efectivas, requieren que los países conozcan la prevalencia de sus factores de riesgo, y su relación con incidencia de eventos cardiovasculares, como también, el riesgo atribuible a cada factor de riesgo (11-13). En Chile, recientemente se están generando datos locales y registros, tales como el registro nacional de infartos GEMI de la Sociedad de Cardiología o la Encuesta Nacional de Salud. Sin embargo hasta ahora, la mayor parte de la información que se ha utilizado proviene de los estudios de prevención cardiovascular, realizados en población europea o norteamericana (14).
Estrategias para identificar personas en riesgo CVPara identificar personas que sin tener evidencia clínica de enfermedad coronaria, tendrían alto riesgo de presentar un evento clínico, y poder entonces tratarla para evitar dicho evento, se han buscado en el mundo diferentes instrumentos de estratificación de riesgo CV y marcadores, para así poder implementar intervenciones preventivas más eficientes y efectivas. Entre ellos se cuenta con las Tablas de estratificación de riesgo, cuya gran ventaja es que se basan en factores de riesgo, la mayoría de ellos modificables, de fácil detección y de bajo costo, permitiendo un enfoque práctico de la prevención cardiovascular.
La evaluación del riesgo CV debe ayudar a definir a quienes tratar, situación que muchas veces al medico no le es fácil de definir, especialmente cuando el nivel de riesgo del paciente no es tan alto. Si bien la proporción de eventos coronarios es mayor en el grupo catalogado como de “alto riesgo”, dado que la población es más amplia en los niveles de riesgo intermedio y bajo, el número total de eventos es mayor en estos niveles, aunque en menor proporción. Por lo tanto, se han buscado métodos adicionales a las Tablas de estratificación basadas en los FRCV, con el fin de poder mejorar la predicción del riesgo y ayudar a definir a quienes tratar.
Estos métodos adicionales incluyen biomarcadores como la Proteína C Reactiva ultra sensible (hs-PCR), marcadores genéticos, imágenes de pared vascular y métodos para evaluar función endotelial, para detectar enfermedad subclínica.
La hs-PCR a raíz del estudio Júpiter (15), ha demostrado tener poder predictivo independiente de eventos CV, sin embargo estudios como el ARIC (Riesgo de ateroesclerosis en la comunidad) con 13.145 pacientes seguidos por 15 años (16) y el estudio WHS (Women health study) (17) mostraron que la contribución al cálculo del riesgo fue menor que el esperado.
Los marcadores genéticos, si bien parecen prometedores, aun falta ma yor investigación para poder contribuir en la decisión de a quienes tratar para prevenir eventos CV.
Las técnicas de imágenes como instrumento de estratificación de riesgo CV, pesquisan enfermedad subclínica, ya existente, que aún no ha dado manifestaciones clínicas. Se incluye entre ellos la Resonancia Nuclear Magnética, el Angioescaner de arterias coronarias, el Doppler carotídeo con medición del grosor de Intima-Media (IMC) y la cuantificación de calcio coronario (Score de Calcio). De ellos, el grosor IMC y la medición del Score de calcio, son de menos costo, más al alcance de la población general y han mostrado tener un buen rendimiento (18).
Estudios en autopsia han mostrado que el volumen de la placa ateroes- clerótica tiene una relación de 5:1 con el volumen de la placa calcificada (19). Por esto entonces se entiende por que un Score de calcio alto se correlaciona con mayor número de eventos coronarios. Sin embargo, no siempre las placas vulnerables están calcificadas, por lo que un Score de calcio bajo, no descarta la presencia de placa blanda (20). Esta técnica, contribuye especialmente en sujetos de riesgo intermedio, un score de calcio mayor a 300, sugiere en mayor riesgo CV.
La medición del grosor de IMC permite evaluar si ya existe daño arterial en carótida común y en carótida profunda proximal. Es un indicador de riesgo CV no invasivo, de costo razonable, que requiere de un operador entrenado. Es especialmente útil en determinadas poblaciones como insuficientes renales (21). Varios estudios han mostrado que existe correlación entre engrasamiento de IMC con enfermedad ateromatosa coronaria y de otros territorios (22).
Las técnicas de medición de función endotelial son menos difundidas en nuestro medio. La Tonometria arterial con medición del índice de aumento de la onda de pulso aórtica y de la velocidad de conducción de la onda de pulso, permiten cuantificar la rigidez arterial que sería un predictor independiente de mortalidad CV (23, 24).
Otro técnica utilizada para medir función endotelial es la medición de la hiperemia reactiva post-isquemia, (18 I) La disfunción endotelial pre cede a los cambios morfológicos de la rigidez arterial y ocurriría por una disminución en la biosíntesis y biodisponibilidad de vasodilatadores como el óxido nítrico. Un reciente estudio transversal, en la tercera ge neración de participantes del estudio de Framingham, demostró que los cambios de la hiperemia digital (no braquial que es la habitualmente utilizada) están asociados a factores de riesgo cardiovascular tradiciona les, sugiriendo su aplicabilidad en el contexto clínico (25).
La medición del índice Tobillo-brazo, mediante la toma de presión arte rial en ambos territorios, permite ayudar a pesquizar individuos que pu dieran tener enfermedad arterial periférica asintomática, que suponen también un mayor riesgo CV.
Tablas de estratificación de riesgoTodos los métodos antes descritos deberían complementarse con la evaluación de riesgo mediante tablas de estratificación, mientras mayor número de instrumentos de evaluación uno use, más exacto es el cálculo del riesgo, esto dado en el contexto de costos razonables para cada situación particular. Sin embargo, en la práctica diaria, el acceso a exámenes de imágenes, hsPCR, tonometría u otro es difícil y el uso de tablas de evaluación de riesgo, resulta muy simple, sin costo para el paciente y de utilidad para el médico para evaluar en quién ser más enérgico en la terapia preventiva CV.
La mayoría de las guías internacionales de prevención recomiendan el uso de estimadores de riesgo CV absoluto, basados en los factores de riesgo clásicos (6, 11), para lo cual el National Cholesterol Education Program (NCEP)ATP III (26) y el Task Force Europeo de las Sociedades Europeas de Cardiología, Ateroesclerosis, Diabetes, Hipertensión y de Medicina en su conjunto (6) han desarrollado las Tablas de estratificación de riesgo para detectar individuos en riesgo de sufrir un evento CV en los próximos 10 años.
Sujetos sin enfermedad cardiovascular conocida, con cifras de 20% ó más de riesgo, han sido señalados tanto por el NCEP, Framingham, y las Guías de Prevención Europeas, como individuos sobre los cuales deben adoptarse medidas preventivas agresivas, para evitar, teóricamente, el 50% de la morbimortalidad de las enfermedades CV.
Desde el año 2002, Chile cuenta con un Programa de Salud Cardiovascular del Ministerio de Salud, mediante el cual se hace un enfoque terapéutico global, en que se cambia el enfoque dirigido a tratar factores de riesgos aislados (hipertensión, diabetes, tabaquismo o dislipidemia), a otro que considera el riesgo global de ECV del individuo. Este programa de salud CV, evalúa el riesgo de ECV en forma cuantitativa, utilizando los puntajes de riesgo del estudio de Framingham (27) para predecir el riesgo coronario a 10 años, o evalúa el riesgo en una forma cualitativa considerando el número de factores de riesgo cardiovascular mayores modificables que posee el individuo (hipertension arterial, diabetes, tabaquismo y dislipidemia). Ambos formas de evaluación, permiten clasificar a los individuos en cuatro categorías de riesgo (bajo, moderado, alto o máximo), lo que determina, a su vez, las metas e intervenciones terapéuticas (28).
Se han desarrollado diferentes algoritmos matemáticos para calcular del riesgo coronario, siendo el más utilizado la función de Framingham y las tablas de estratificación de riesgo que estiman cuál es el exceso de riesgo de un individuo con respecto al promedio de la población a la cual que pertenece (27, 29-32). Estos instrumentos de estratificación o Tablas de evaluación de riesgo CV constituyen una herramienta importante para establecer prioridades en prevención primaria. Inicial-mente estos algoritmos se aplicaron en Estados Unidos y Europa, siendo recomendado su uso en las respectivas guías de prevención de ECV. Sin embargo, se observó que la función de Framingham sobreestimaba el riesgo coronario en ciertas poblaciones tanto de Estados Unidos como en países europeos que tenían una menor incidencia de enfermedad coronaria, como Alemania, Italia, España y China (33-36).
La OMS recomienda realizar esfuerzos en los diferentes países para prevenir la ECV basados en el riesgo de tener un evento coronario a 10 años, idealmente con un instrumento local que estime el riesgo de manera más precisa. En Chile Icaza y cols (37) elaboraron una Tabla de estratificación del riesgo CV adaptada de la función de Framingham, para población chilena de 35 a 74 años, considerando la prevalencia local de factores de riesgo de ECV y la incidencia estimada de eventos coronarios (Figura 1 y 2). Este método matemático con estimación de riesgo CV a 5 y 10 años, ya había sido aplicado en España (30, 36) y en China (33), ambos países con baja incidencia de eventos coronarios.
Tabla de estimación de riesgo coronario a 10 años en hombres diabéticos y no diabéticos de 35 a 74 años para población chilena
Tabla de estimación de riesgo coronario a 10 años en mujeres diabéticas y no diabéticas de 35 a 74 años para población chilena
En el año 2003 se realizó el Estudio RICAR (38) que evaluó los factores de riesgo CV de 12.190 personas chilenas, sanas, entre 30 y 80 años, representativas de riesgo CV nacional, con edad promedio 47,6±12 años, 51,5% mujeres y 48,5% hombres. Esta evaluación incluyó datos demográficos, nivel educacional, conocimientos sobre sus factores de riesgo y medición de ellos (hipertensión, colesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus, obesidad y sedentarismo), antecedentes familiares de ECV, hábitos alimentarios, de actividad física, y de autopercepción en salud.
Se estratificó el riesgo CV en esta población según las Guías de Prevención Cardiovascular Europeas (6), que considera la presión arterial sistólica, colesterol total, presencia de tabaquismo, edad y sexo para estimar el riesgo de sufrir un evento cardiovascular en los próximos 10 años. Esta Tabla de estratificación define en riesgo bajo a una persona con menos de 5% de riesgo de tener un evento CV, leve a aquella con 5% a 10% de riesgo, moderado con 10% a 20% de riesgo, alto con 20% a 40% de riesgo, y muy alto con riesgo sobre el 40% de tener un evento cardiovascular a 10 años.
La prevalencia de los factores de riesgo en la población estudiada y en otros estudios similares de la década anterior se presenta en Tabla 1. Los estudios mencionados de Berrios et al (39) del año 90, de Jadue et al (40) del año 99 y el RICAR del 2003, muestran como ha aumentado la hipertensión arterial, la diabetes y la obesidad en nuestro país, factores todos ellos corregibles y modificables, lo que sitúa a los individuos en niveles de riesgo más altos, que podría incidir directamente en la mor-bimortalidad por enfermedad coronaria.
Prevalencia de factores de riesgo cv en personas sanas, chilenas, en estudios de diferentes años
| Berrios et al 1990 (Ref 22)* | Jadue et al 1999 (Ref 23) * | RICAR 2003 | |
|---|---|---|---|
| N° ps evaluadas | 1.204 | 1.699 | 12.190 |
| Edad (años) | >15 años | 25 a 64 años | 30 a 80 años |
| Hipertensión Arterial | 8,8% | 11,1% | 21,1% |
| Colesterol T >200mg/dl. | NR | 46,6% | 53,1% |
| Tabaquismo | 46,2% | 40,6% | 37,8% |
| Sedentarismo | 82,3% | 84,6% | 68,6% |
| Obesidad | 18,8% | 19,7% | 23,7% |
| Sobrepeso | NR | NR | 71,1% |
| DM/glicemia alterada | NR | 3,9% | 5% |
| Circunf Cintura Alterada | NR | NR | 28,2% |
| Antecedente familiar | NR | NR | 14,4% |
Emberson et al., (41) estudió 6513 hombres de edad media, seguidos por 10 años y mostró que al menos el 80% de los eventos coronarios mayores ocurridos, fueron atribuibles a tres factores de riesgo: hipercolesterolemia, hipertensión arterial y tabaquismo, similar a lo encontrado por el estudio INTERHEART en que solo 9 factores clásicos explicaban sobre el 90% de los infartos (1). En Chile, la hipertensión y la diabetes juegan un rol muy importante en dar cuenta de los infartos ocurridos (42).
Los niveles promedios de los factores de riesgo clásicos encontrados en la población del estudio RICAR se muestran el Tabla 2. Un porcentaje importante de esta población (28,4%), representativa de la distribución del riesgo nacional y sin evidencia demostrada de enfermedad, mostró que tenía un riesgo mayor a 10% de tener un evento CV en los próximos 10 años, según las tablas europeas de estratificación de riesgo CV. A su vez, el 71,6% tenía riesgo bajo (43, 44).
Niveles promedio de presión arterial, colesterol total, glicemia, indice masa corporal y de cintura en la población estudiada (ricar, 2003)
| PAS (X±2DS) | 126,23+18mmhg |
| PAD(X±2DS) | 80,35+10mmhg |
| Colesterol Total (X±2DS) | 204,91+33mg/dl |
| Glicemia pp(X±2DS) | 96,7+29mg/dl |
| IMC(X±2DS) | 27,47+4 |
| Circunferencia Cintura Hombres (X±2DS) | 95,8+9,8cm |
| Circunferencia Cintura Mujer (X±2DS) | 85,1+12cm |
| Riesgo CV<10% | 71,6% |
| Riesgo CV10-20% | 22,8% |
| Riesgo CV>20% | 5,5% |
En el análisis por sexo del riesgo CV, se aprecian diferencias significativas según las tablas de estratificación europea (Tabla 3). Los hombres se concentran mayoritariamente hacia los niveles de mayor riesgo comparado con la distribución del riesgo en las mujeres, que se concentran mayoritariamente hacia los niveles de riesgo bajo (45). Esto cambia en la medida que las mujeres aumentan en edad en que van aumentando su riesgo CV.
En la medida que aumenta el nivel de riesgo CV, se observa una mayor prevalencia de factores de riesgo, hallazgo de esperar en sujetos con síndrome metabólico u otro conjunto de factores de riesgo potenciado-res entre sí (Tabla 4).
Prevalencia de frcv y niveles promedio de presión arterial, colesterol total, glicemia, indice masa corporal y de cintura en los distintos grupos de riesgo
| RESULTADOS | <10% RCV | 10-20% RCV | >20% RCV | p |
|---|---|---|---|---|
| Tabaquismo (%) | 37 | 37,8 | 46,2 | 0.0001 |
| Sedentarismo (%) | 67,3 | 68,5 | 74,4 | 0.004 |
| Presión arterial sistólica (mmhg) | 120,4+14 | 138,2+18 | 151,5+22 | 0.0001 |
| Presión arterial diastólica (mmhg) | 77,9+9 | 85,7+10 | 89,1+12 | 0.0001 |
| IMC (kg/m2) | 27+4 | 28,4+4 | 28,9+4 | 0.0001 |
| Circunferencia Cintura (cm) | 88,5+12 | 94,2+11 | 97,8+11 | 0.0001 |
| Colesterol Total (mg/dl) | 198,7+30 | 219+34 | 226,1+33 | 0.0001 |
| Glicemia pp (mg/dl) | 92,3+21 | 102,9+35 | 127,5+60 | 0.0001 |
A esta misma población, se le aplicó la Tabla de estratificación de riesgo de Framingham original, con predicción a 5 años, mediante fórmula matemática estandarizada y utilizada en los estudios de validación europeos (Tabla 5), observándose que el 34% tenía riesgo alto de presentar un evento coronario (a 5 años) mientras que 28% de la población tenía riesgo bajo de presentarlo. Por otra parte al aplicar la tabla chilena (Tabla 6), también con predicción a 5 años, muestra que el 93% de esta misma población tiene bajo riesgo y solo el 0,4% tendría alto riesgo.
Distribución de riesgo coronario según tabla de framingham original
| RIESGO CORONARIO A 5 AÑOS | SEXO | TOTAL | |
|---|---|---|---|
| MUJERES | HOMBRES | ||
| <5% | 2.038 (40,9%) | 674(14,3%) | 2.712(27,9%) |
| 5-7,49% | 1.127(22,6%) | 1.233 (26,1 %) | 2.360(24,3%) |
| 7,5-9,99% | 680(13,6%) | 668(14,1%) | 1.348(13,9%) |
| ≥10% | 1.140(13,6%) | 2.150(45,6%) | 3.294(33,9%) |
| TOTAL | 4.985 | 4.729 | 9.714 |
Distribución de riesgo coronario según tabla de framingham adaptada a población chilena
| RIESGO CORONARIO A 5 AÑOS | SEXO | TOTAL | |
|---|---|---|---|
| MUJERES | HOMBRES | ||
| <5% | 4.960 (99,5%) | 4.077 (86,2%) | 9.037 (93,0%) |
| 5-7,49% | 25 (0,5%) | 525(11,1%) | 550 (5,7%) |
| 7,5-9,99% | 0 | 86(1,8%) | 86 (0,9%) |
| ≥10% | 0 | 41 (0,9%) | 41 (0,4%) |
| TOTAL | 4.985 | 4.729 | 9.714 |
En Chile este instrumento adaptado muestra gran diferencia en su estimación de riesgo con la Tabla original de Framingham, al aplicar la a la misma población estudiada, sin embargo, hay que tener en cuenta que lo realizado es una extrapolación de una función de cálculo de riesgo en población anglosajona y no se sabe si los riesgos relativos del estudio de Framingham se reproducen en la población chilena.
Es muy posible que en países como Chile, con menor incidencia de enfermedad coronaria comparada con Estados Unidos o algunos países Europeos, el uso de instrumentos de estratificación hechos con datos foráneos, sobreestimen el riesgo CV, y que a su vez las tablas chile nas pudieran subestimar algunos grupos como la mujeres. Chile no dispone de estimaciones poblacionales de incidencia de enfermedad coronaria. Sin embargo, por ser un país que comparativamente tiene una baja mortalidad por infarto agudo al miocardio (42), se podría de ducir que la función de Framingham también sobreestimaría el riesgo coronario a 10 años de la población chilena.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, con relación a este artículo.