La evaluación neuropsicológica es un método que permite detectar, cuantificar e interpretar las alteraciones cognitivas, conductuales y socio-emocionales causadas por anormalidades en la estructura o función cerebral. En la evaluación neuropsicológica de niños con trastornos del neurodesarrollo (TND) se requieren múltiples fuentes de información como entrevistas, cuestionarios, test y observación de la conducta para obtener un perfil de su desarrollo cognitivo individualizado, fundamental a la hora de tomar decisiones terapéuticas “a la medida” de cada niño. En este artículo se exponen los objetivos de la evaluación, la organización y procedimiento de evaluación, y los factores que deben considerarse al interpretar y comunicar los resultados. Se presentan a modo de ejemplo los perfiles comúnmente observados en tres alteraciones del neurodesarrollo de alta prevalencia: trastorno por déficit atencional, trastorno de aprendizaje y trastorno del espectro autista.
Neuropsychological assessment is a method used for detecting, quantifying and interpreting cognitive, behavioral and socio-emotional alterations caused by abnormalities in brain structure or function. Neurosychological assessment of children with neurodevelopmental disorders requires multiple sources of information, such as interviews, questionnaires, tests, and observation of patient behavior in order to obtain a profile of their individualized cognitive development, essential when making “tailor-made” therapeutic decisions for each child. This article points out the objectives of the evaluation, the organization and procedure of the assessment, and the factors that should be considered when interpreting and giving feedback of the results. The profiles commonly observed in three highly prevalent neurodevelopmental disorders, will be presented as examples: attention deficit disorder, learning disorder and autism spectrum disorder.
El neurodesarrollo es el proceso de crecimiento anatómico y fun- cional del sistema nervioso (SN) que sucede durante la gestación y los primeros años de vida, que permite convertir a una perso- na totalmente dependiente e indefensa en un adulto autónomo. Este desarrollo se produce por la interacción entre la herencia ge- nética del sujeto y el ambiente en el que se desenvuelve.
Los trastornos del neurodesarrollo (TND) son un grupo de con- diciones heterogéneas vinculadas a la maduración del SN, que se caracterizan por un retraso o alteración en la adquisición de habilidades en dominios del desarrollo motor, social, cognitivo y del lenguaje1, asociadas a dificultades conductuales, sociales, académicas y de funcionamiento adaptativo2 pero que se ma- nifiestan de distinta manera en cada persona. Estas alteraciones se evidencian desde la infancia y siguen un curso evolutivo esta- ble3 a diferencia de condiciones como los trastornos del ánimo o trastornos de ansiedad, por ejemplo, cuya aparición es más tar- día y con cursos que pueden incluir recurrencia y/o remisiones. Los TND son diferentes también a los trastornos adquiridos en un momento más tardío de la vida, por ejemplo, tras accidentes vas- culares, traumatismos encéfalo-craneanos, tumores cerebrales, etc. Entre un 15-20% de los niños presentaría algún TND, aunque la prevalencia reportada fluctúa enormemente como es el caso de Escocia con un 4,7% vs. 88,5% en Japón4. Sin duda persisten problemas metodológicos, fenómenos socio-contextuales, de conocimiento de los equipos de salud, entre otros, que podrían explicar estos datos tan disímiles. En cualquier caso, se trata de un motivo de consulta común y que se asume subdiagnosticado en países en desarrollo.
Una clasificación amplia3 los divide en:
- 1.
Alteraciones genéticas como el síndrome de Down, síndrome de Rett, síndrome de Williams, entre otros.
- 2.
Alteraciones en las que existe una causa ambiental conocida como el síndrome alcohólico fetal.
- 3.
Alteraciones con etiología multifactorial que incluyen los que se encuentran en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Tras- tornos Mentales-V edición (DSM-V)5, y que incluye a la discapaci- dad intelectual, trastornos de la comunicación, trastornos moto- res, trastornos de tics, trastornos del aprendizaje (TAp), trastornos del espectro autista (TEA) y trastornos de déficit atencional con hiperactividad (TDAH).
Es posible que una persona pueda manifestar más de un TND, lo que sugiere factores genéticos y ambientales comunes. Un es- tudio reciente6 que incluyó a menores de 18 años nacidos entre 1999-2019, 40.582 de ellos con TEA y 11.389 hermanos sin TEA, evidenció que los primeros tenían sustancialmente mayor prevalencia de todas las comorbilidades comparados a sus her- manos, siendo las principales comorbilidades el TDAH y los TAp (Fig. 1).
Prevalencia de comorbilidad en niños con trastorno del espectro autista (TEA) (en rojo) y hermanos sin TEA (en verde)6.
En este contexto clínico complejo, es necesario observar el de- sarrollo del niño de la manera más integral posible para evaluar si éste se encuentra dentro del desarrollo cognitivo típico. (ver Tabla 1)7,8.
| Desarrollo Cerebral | Desarrollo Cognitivo | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Percepción | Atención | Memoria | Funciones Ejecutivas | Lenguaje | Afectivo-Social | ||
| Primera Infancia (0-2 años) | −Incremento de la mielini- zación−Aumento del metabolismo de glucosa, sobre todo en la corteza frontal-Aumento del volumen del cerebro | −Respuesta sensorial como forma de adap- tación al entorno−Cambios perceptivos que facilitan la discri- minación visual-Percepción de emociones faciales como un todo y con significado | −Menor tiempo despierto−Aumento del contactoocular (circuito de orientación)−Seguimiento de la mirada de otra personay elección de estímulo | −Incremento de la memoria explícita (relacionado al desarrollo del hipocampo)-Imitación de conductas | −Permanencia del objeto (asociado al desarrollode la corteza prefrontal) | −Balbuceo-Aumento del vocabulario | −Aparece la sonrisa social y ansiedad por separación-Guía su conducta en función de los demás |
| Periodo preescolar (2-6 años) | −Máximo desarrollo del cuerpo calloso-La corteza prefrontal alcanza su máxima tasa metabólica | −Procesamiento de detalles de forma aislada−Detección y discri- minación de formas simples-Gnosia digital | −Mejor control atencional-Permanencia en tarea alre- dedor de 15 minutos | −Memoria autobiográfica. Desarrollo del sentido del sí mismo (¿quién soy? ¿cómo soy? ¿cuál es mi entorno?)−Memoria entre hechos emocionales-Empleo de estrategias de codificación y recuperación | -Planificación e inhibición simple | −Desarrollode la habilidad pragmática−Incremento importante del vocabulario a los 7 años-Inicio de la lectura | −Autorregula- ción emocional-Aparición de la teoría de la mente |
| Periodo escolar(6-12 años) | −Fin de la poda sináptica en la región occipital−Máximo volumen de sustancia blanca y gris parieto- frontal−Máximo desarrollo de sustancia blanca del esplenio delcuerpo calloso-Disminución del consumo de glucosa | -Dominio del proce- samiento predictivo (del detalle a lo global) | −Incremento de la atención sostenida-La atención selectiva alcanza el nivel adulto | −Estrategias espontáneas de memoria-La memoria de trabajo mejora | −La resolución de problemas mejora−Estabilidad y dominio de la inhibición-Inicio de la metacognición | −Lateralización de funciones lingüísticas-Mejora de la sintaxis | -Indicios del autoconcepto |
| Adoles- cencia(12-20 años) | −Fin de poda sináptica en área prefrontal−Prosigue el desarrollo de la sustancia blanca en el lóbulo frontal-Tasa de consumo de glucosa corres- ponde a la del adulto | −Orientación espacial−Integración de la información sensorial-Perfeccionamiento de los procesos perceptivos | -Se alcanza el nivel de ejecu- ción similar a la del adulto | −La estrategia de almace- namiento y recuerdo se perfecciona, al igual que la memoria de trabajo | −Mejor velocidad de procesamiento, control inhibi- torio y uso de estrategias-Desarrollo completo de la fluidez verbal y no verbal | -Se perfec- ciona la gramática, la semántica y la pragmática | −Cambios bruscos en estados de ánimo−El grupo de iguales es lo más importante-Cambios en la sensibilidad a la recompensa |
La evaluación neuropsicológica infantil es especialmente útil en el estudio del desarrollo cognitivo en niños con TND o en quienes se consideran “en riesgo”. En neuropediatría y psiquiatría rara vez existen marcadores biológicos asociados a los TND, y las explo- raciones neurológicas, neurofisiológicas y de neuroimágenes no siempre ponen de manifiesto las alteraciones de base. En este contexto de amplia variabilidad inter-sujeto y alta comorbilidad, la evaluación neuropsicológica puede aportar en la comprensión del paciente.
LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICADirigida en sus inicios a la población adulta con alteraciones o patologías del sistema nervioso, no fue sino hasta mediados del siglo XX cuando la evaluación neuropsicológica se extendió hacia el ámbito infantil dado el interés de comprender las bases de los problemas de aprendizaje9. En los estudios neuropsicológicos del adulto se señalaban y describían las habilidades cognitivas “daña- das o alteradas” y se asumía que estas habilidades podían existir independientes las una de las otras. Esta concepción corresponde a la teoría de modularidad de la mente10. Hoy se reconoce a ésta como una noción estática y no adecuada para cerebros en desa- rrollo, distintos a los cerebros adultos y, por lo tanto, maduros.
A pesar de que el desarrollo del cerebro continúa a lo largo de toda la vida, durante la gestación y los primeros años de la vida se suceden períodos importantes y decisivos, en los que el creci- miento y desarrollo de la arquitectura y de los procesos cerebrales son incomparablemente mayores respecto a los momentos pos- teriores de la vida. Dado que las distintas funciones se localizan y lateralizan en diferentes momentos durante el desarrollo, y que la plasticidad cerebral decrece a medida que los niños crecen, el diagnóstico y el tratamiento temprano de cualquier alteración de una función son sumamente importantes11.
Se sugiere que en los TND observamos un desarrollo cognitivo atípico en el que el compromiso en una dimensión genera a su vez impacto en habilidades y competencias relacionadas12. El perfil cognitivo actualmente se entiende como déficits o fortale- zas relativas que se evidencian en el desempeño de una persona en un punto específico del tiempo13.
EL PROCESO DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICADe acuerdo con la Asociación Americana de Psicología (APA)14, la evaluación neuropsicológica es el proceso en el que se emplean procedimientos estandarizados para valorar de manera sistemá- tica, ordenada, rigurosa, sistematizada y científica distintos domi- nios en una persona.
En nuestra opinión el proceso de evaluación está constituido por ocho etapas complementarias entre sí, que deben ser integradas para realizar una adecuada interpretación y comunicación de los resultados de la evaluación:
1) Escucha activa del motivo de consulta. ¿Cuáles son las in- quietudes, qué es lo que aproblema, quiénes se sienten afectados y cómo se manifiesta esa problemática en el paciente y su entorno? Esta entrevista inicial es también una excelente oportunidad para hacer sentir a los padres, y sobre todo al niño, escuchados y comprendidos y generar un ambiente cómodo para las etapas posteriores.
Un motivo de consulta común en neuropsicología son las dificul- tades en el rendimiento escolar, y una de las hipótesis más fre- cuentes es que se encuentra afectada la atención, memoria y/o funciones ejecutivas del niño/a. Sabemos además que la ansie- dad, depresión, algunos fármacos, alteraciones del sueño y varias otras condiciones pueden afectar el desempeño cognitivo. La ta- rea del neuropsicólogo en este caso sería aportar en el diagnósti- co diferencial: ¿se trata de un problema neurobiológico de base? ¿se trata de una alteración secundaria a un trastorno emocional? ¿qué rol cumple el contexto en el que se desenvuelve el niño?15.
2) Conocimiento de la historia clínica del niño, que incluye sus datos personales (nombre, edad cronológica, curso, colegio, con quién vive, etc.), antecedentes clínicos (desarrollo psicomotor, enfermedades, tratamientos médicos y de profesionales no mé- dicos, etc.), antecedentes académicos (edad de ingreso al siste- ma educacional, rendimiento académico y problemas de apren- dizaje, adaptación social, cambios de colegio y motivos de los cambios, etc.), conducta y personalidad (rasgos más relevantes, sociabilidad, ansiedad, ánimo, motivación, trastorno conductual, trastornos del sueño, etc.) y antecedentes familiares relevantes (ambiente en el hogar y problemas que pueden estar afectando al niño/a, edad y estudios alcanzados por sus padres y hermano/as). En esta fase es fundamental profundizar acerca del funciona- miento adaptativo del niño.
3) Conocimiento de estudios complementarios, incluyendo evaluaciones neuropsicológicas previas, informes de profesores, psicopedagogos u otro profesional que trabaje con el niño, ade- más de algunos exámenes médicos relevantes.
4) Permanente observación clínica que incluye cómo establece el contacto inicial (contacto visual, postura, comunicación, etc.), su participación e implicancia durante la entrevista, motivación, nivel de energía, estado de conciencia, atención y comprensión, ansiedad, ánimo. Considerar posibles interferencias como altera- ciones de su vigilancia, atención y energía por falta de sueño y/o uso de ciertos medicamentos, lo que permite decidir con criterio clínico si éste es el momento más oportuno para realizar la eva- luación o si esta se debe postergar buscando un momento idóneo y/o representativo del estado habitual del niño/a.
5) Aplicación de pruebas neuropsicológicas y escalas neu- ropsiquiátricas, que son las herramientas más relevantes y di- ferenciadoras de este tipo de evaluación. En esta fase se debe contar con test y escalas apropiadas para el caso clínico especí- fico, con propiedades psicométricas conocidas16. Las evaluacio- nes estandarizadas se denominan así porque buscan generar un estándar sistematizado tanto en la creación de la prueba, como en su aplicación e interpretación lo que permite que los datos ob- tenidos sean válidos y confiables. Para niños en edad escolar, en Chile se cuenta con el Test de Evaluación Neuropsicológica Infantil (TENI) desarrollado por el Centro de Desarrollo de Tecnologías de Inclusión de la Pontificia Universidad Católica (CEDETI), que eva- lúa cinco funciones cognitivas: atención, desarrollo visoespacial, sistemas de memoria, lenguaje y funciones ejecutivas, aplicable a niños desde los 3 años a los 9 años 11 meses17. Otra herramienta de uso frecuente es la escala de Wechsler para la determinación del coeficiente intelectual. Cuenta con un soporte teórico y psi- cométrico robusto y explora un amplio rango de capacidades re- levantes. Por supuesto no es suficiente conocer “el CI”, si no que se debe observar el perfil de rendimiento considerando las sub- pruebas que componen esta batería de evaluación, las áreas de desempeño que constituyen sus fortalezas y sus debilidades. En Chile contamos con la traducción, adaptación y normas de la últi- ma versión de la escala Wechsler de inteligencia para niños-quin- ta edición18.
6) Evaluación emocional. Aunque la evaluación emocional no forma parte esencial de los estudios neuropsicológicos, es con- veniente incluirla. Las alteraciones emocionales son una frecuen- te comorbilidad en los TND, y pueden interferir en los procesos cognitivos. Es posible comprender de mejor manera el origen de una determinada conducta y plantear mejores intervenciones si se conoce la incidencia de estos factores socio-emocionales. En ocasiones la conducta es considerada como problema de actitud del niño, de estilos de crianza de los padres, del manejo del profe- sor, cuando se trata más bien de condiciones emocionales que no son evidentes. Las alteraciones neuropsicológicas en niños pue- den tener repercusiones en el ámbito escolar, familiar y social, y es posible que se traduzcan en problemas de interacción con sus pares y de autoconcepto, entre otros19. Algunos cuestionarios y escalas de amplio uso en el estudio socio-emocional de niños en edad escolar se presentan en la Tabla 2.
Cuestionarios y escalas socio-emocionales comúnmente utilizadas en la evaluación neuropsicológica de niños con TND
| Instrumento | Descripción |
|---|---|
| Escala de Depresión Infantil (CDI)20,21 | Contiene 27 grupos de 3 afirmaciones relativas a sintomatología depresiva que puede haberse presentado en las últimas 2 semanas. Se sospecha de un cuadro depresivo cuando se obtienen 18 puntos o más. |
| PHQ-9 versión adolescentes22 | Contiene 9 preguntas destinadas a evaluar sintomatología depresiva según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) considerando la frecuencia delos síntomas (nunca, algunos días, más de la mitad de los días, casi todos los días). El rango de puntuación va desde el 0 a 27. Se sospecha de un cuadro depresivo cuando se obtienen 11 puntos o más. |
| Escala de Ansiedad de Spence (SCAS)23 | Contiene 38 ítems que evalúan síntomas de ansiedad. Consta de 6 subescalas: ataques de pánico/agorafobia, ansiedad de separación, fobia social, miedos, obsesiones/compulsiones y ansiedad generalizada. Hay versiones disponibles para padres y niño/as. |
| Escala de Autoconcepto de Piers-Harris24 | Contiene 60 frases en las que se pide al niño/a que decida entre opciones: Si/No. Constan de 6 subescalas: conducta, apariencia y atributos físicos, estatus intelectual y escolar, ansiedad,popularidad, y felicidad y satisfacción. Un percentil 39 o menor indicaría un autoconcepto bajo, un percentil de 60 o más sugiere un autoconcepto alto. |
| Escala de Evaluación Conductual de Achenbach (CBCL)25 | Contiene 89 ítems que evalúan con qué frecuencia se observa una conducta. Consta de 8 subescalas: retraimiento, quejas somáticas, ansiedad/depresión, problemas sociales, problemas de pensamiento, problemas de atención, comportamientos delictivos y comportamientos agresivos. Hay versiones disponibles para madres/padres, adolescentes y profesores. |
| Inventario de Evaluación Conductual de Funciones Ejecutivas (BRIEF)26 | Consta de 69 ítems que evalúan funciones ejecutivas. Compuesta por 9 escalas clínicas (inhibición, supervisión de sí mismo, flexibilidad, control emocional, iniciativa, memoria de trabajo, planificación y organización, supervisión de la tarea y organización de materiales), agrupados en 3 índices generales (regulación conductual, regulación emocional y regulación cognitiva) y un índice global de función ejecutiva. Hay versiones disponibles para padres/madres, y para profesores. |
7) Análisis de los resultados del niño en las pruebas neuropsi- cológicas. Su desempeño, reflejado en los puntajes obtenidos se convierten a puntajes estándar correspondientes a su edad cro- nológica. Este perfil se analiza considerando el motivo de consul- ta, las observaciones clínicas y de quienes lo rodean, la hipótesis diagnóstica, las posibles comorbilidades, el contexto en el que se desenvuelve el niño. Se elabora un informe integrando toda esta información.
8) Entrega de resultados a los interesados, lo que suele incluir a los padres, en algunos casos al niño en consideración de su nivel de madurez e interés, a miembros de su sistema escolar, y a los profesionales de la salud y educación que lo tratan. Se debe enfatizar en el análisis de su perfil neuropsicológico, la traducción de éste en su vida escolar, hogareña y social, y en las recomendacio- nes de intervenciones y apoyos necesarios.
CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS EN LOS PRINCIPALES TNDA continuación, se describen las características neuropsicológicas de tres de las siete entidades más prevalentes de TND: trastorno de déficit atencional con hiperactividad (TDAH), trastornos del aprendizaje (TAp) y trastorno del espectro autista (TEA). La tabla 3 resume las principales y más frecuentes alteraciones conductua- les y cognitivas en estas tres entidades.
Alteraciones conductuales y cognitivas en trastorno de déficit atencional con hiperactividad (TDAH), trastorno del espectro autista (TEA) y trastornos del aprendizaje (TAp)
| Alteraciones conductuales | Alteraciones cognitivas | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inteligencia | Atención | Memoria | Funciones ejecutivas | Lenguaje | Afectivo- social | ||
| TDAH | −Falta de regulación−Impulsividad (falta de inhibición)-Inquietud motora | -Desempeño variable, por lo general se ubica dentro de la norma | -Dificultad en atención sostenida | -Déficit en la memoria de trabajo verbal y espacial | −Alteración en múltiples dominios, lo que algunosautores indican que es el eje central del TDAH | −Dificultades fonológicas-Retraso en el lenguaje | -Baja autoestima |
| TEA | −Estereotipias motoras-Dificultades variables en la autonomía | -Puntuaciones altas o bajas | −Déficit en la atención sostenida (en muchos casos haycomorbilidad con TDAH) | -Alteraciones en la memoria de trabajo verbal y no verbal | −Déficit en flexibilidad cognitiva, planificación y auto monitoreo-Dificultades en la cognición social | −Capacidad de comunicación conservada o alterada-Estereotipias verbales | −Dificultades en la socialización, para establecer contacto social.-Déficit en el control emocional |
| Dislexia | -Alteraciones de conducta, aunque la manifestación es variable en cada caso | -Rendimiento medio bajo o bajo | −Memoria de trabajo y verbaldisminuidas | -Memoria de trabajo y verbal disminuidas | −Alteraciones en la fluidez verbal fonética-Problemas inhibitorios | −Alteraciones fonológicas−Déficit en el procesamiento auditivo-Déficit en la lectura | −Trastornos emocionales-Menor Autoestima |
| Escritura | −Desempeño normal bajo. En algunos casos déficit intelectual | -Déficit en atención sostenida | −Disminución en memoria de trabajo auditiva, verbal y visual | -Razonamiento abstracto disminuido | -Déficit en la formación de conceptos verbales | ||
| Discalculia | -Por lo general normal, déficit en el índice de memoria de trabajo | -Dificultades atencionales | -Alteraciones en el procesamiento numérico respecto a la adquisición y recuperación de hechos aritméticos | -Déficit en la planificación | −Dificultad para el manejo numéricoy para el razonamiento de palabras | ||
El TDAH es un TND que se caracteriza por un patrón persistente de inatención, hiperactividad e impulsividad32.
Uno de los hallazgos más consistentes en el TDAH es su hetero- geneidad33. En este contexto, la evaluación neuropsicológica per- mite identificar y describir los subgrupos del TDAH34. Igualmente, la exploración neuropsicológica entrega información relevante respecto a los procesos de atención y funciones ejecutivas, pues la evidencia ha mostrado que niños diagnosticados con TDAH suelen presentar disfunciones neurológicas que se traducen en un menor desempeño en pruebas que evalúan las funciones me- diadas por la corteza frontal y pre-frontal, especialmente a nivel de memoria de trabajo e inhibición de respuesta33.
De manera que un niño con diagnóstico de TDAH puede mante- ner un funcionamiento adecuado en otras funciones cerebrales superiores, con un rendimiento intelectual promedio o incluso sobre la media, pero presentará fallas en la eficiencia con la que utiliza dichas capacidades. Los dominios comprometidos, variarán de acuerdo a la predominancia de los síntomas (inatención, hipe- ractividad e impulsividad, o combinados).
Por lo anterior, las herramientas psicométricas y estandarizadas suelen ser útiles para una evaluación global de sospecha del TDAH, así como también para favorecer estrategias de aprendi- zaje adecuadas, para proponer recomendaciones y adaptaciones curriculares específicas para mejorar su desempeño académico35 y desarrollo integral en el contexto escolar. Sin embargo, para te- ner más información, especialmente respecto a los subtipos, es necesario un proceso psicodiagnóstico más completo que puede incluir pruebas neurocognitivas e información sobre la adapta- ción del niño a contextos ecológicamente válidos y generalizables a la vida real36.
Entre las más utilizadas en nuestro medio, para la evaluación de procesos atencionales y de funciones ejecutivas, se encuentran el Test D237, Test de Ejecución Continua CPT-II38, Test de Stroop39, Trail Making Test40, Test de Fluidez41 y el Test de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin42. En tanto que, dentro de las escalas de evaluación global de conducta tenemos el Inventario de Comportamiento de Niños de Achenbach (CBCL)43, el Sistema de Evaluación de la Con- ducta de Niños y Adolescentes (BASC)44, y las escalas de Conners45.
Trastornos del espectro autista (TEA)El TEA es un TND cuyas deficiencias se observan tanto en la co- municación e interacción social como en los patrones restrictivos y repetitivos de comportamientos, intereses y actividades32.
El funcionamiento y capacidad cognitiva de los niños con diag- nóstico de TEA varía ampliamente, pues su espectro va desde la discapacidad intelectual, hasta las altas capacidades. Así también se puede presentar desde un reducido a un aumentado grado de actividad, de regulación emocional, de compromiso de la interac- ción social y de la comunicación.
En este contexto, la evaluación neuropsicológica colabora en la descripción particular del funcionamiento neurocognitivo del niño con diagnóstico TEA. Por lo anterior, debe incorporar diver- sas estrategias de medida para los distintos dominios cognitivos como son lenguaje/comunicación, atención, habilidades visoes- paciales, sistemas de memoria, cognición social, entre otros. En especial, la evaluación neuropsicológica debe explorar las fun- ciones ejecutivas, pues los niños con TEA, suelen tener mayores dificultades de velocidad de procesamiento, planificación, en la flexibilidad, memoria de trabajo y fluidez verbal46–48.
Entre las pruebas o herramientas que cuentan con mayor respal- do empírico para colaborar en el diagnóstico del TEA, se encuen- tra la Escala de Evaluación del Autismo en la Infancia (CARS)49, el Sistema de Observación para el Diagnóstico del Autismo (ADOS)50, y la Entrevista Revisada para el Diagnóstico del Autismo (ADI-R)51. Ahora bien, es importante recalcar que el diagnóstico será siem- pre prioritariamente clínico.
Trastornos Específicos del Aprendizaje (TAp)Corresponden a alteraciones en el desarrollo y la maduración del sistema nervioso central, que se manifiestan como dificultades específicas del desarrollo del aprendizaje escolar de la lectura (dislexia), la expresión escrita (disortografía) y/o el cálculo (discal- culia).
De manera que un niño que presenta un TAp no consigue progre- sar de una manera adecuada en una o más áreas de aprendizaje, pese a que ha recibido educación y estimulación adecuadas, y a tener un rendimiento intelectual dentro de la media.
Dentro de las características neurocognitivas se ha descrito que niños con TAp presentan deficiencias en los procesos de memoria, atención, percepción y lenguaje, este último relacionado con la lectura52. Sin embargo, estos hallazgos deben ser considerados con cautela, debido a la gran variabilidad y alta comorbilidad que presentan los niños con TAp.
Los pacientes con dislexia han mostrado dificultades en habilida- des que también se observan deficitarias en el TDAH, como velo- cidad de procesamiento y memoria de trabajo verbal53. La dislexia se ha asociado también con otros fenómenos, tales como baja velocidad de nominación, déficit en las habilidades lingüísticas, en el procesamiento visual y el desarrollo motor8.
La escritura es un proceso complejo y que involucra dominios como el lenguaje, metalenguaje, memoria, atención y funciones ejecutivas, donde también participan variables afectivas, siendo la dis- grafía la dificultad en el aprendizaje más incapacitante y evidente8. Por lo anterior, la evaluación neuropsicológica debe analizar cui- dadosamente las dificultades específicas en la escritura, y tener en cuenta las funciones cognitivas indispensables para su adquisición.
Por último, sobre la discalculia, se ha propuesto su asociación con una disfunción del lóbulo parietal en el hemisferio izquierdo y de- recho. Así como también se ha encontrado que lesiones en las áreas del lenguaje de la región perisilviana en el hemisferio ce- rebral izquierdo producen alteraciones en la comprensión y en la producción de números y, derivado de ello, afectan la capacidad para realizar operaciones aritméticas54.
CONCLUSIONESEl neurodesarrollo es un proceso complejo, influenciado por múl- tiples factores. La alteración en alguna de estas etapas puede de- rivar en un TND con expresiones en lo conductual, motor, cogni- tivo, emocional y social de manera distinta en cada individuo. En muchas ocasiones los TND se presentan junto a otros trastornos, lo que complejiza aún más la manifestación clínica.
La evaluación neuropsicológica infantil es un proceso que contri- buye en la caracterización de estos trastornos y en el seguimiento de las intervenciones. Exige al profesional conocimiento de la re- lación cerebro-conducta, del proceso de maduración estructural y funcional, de las herramientas de evaluación específicas y de las intervenciones que pueden ser significativas para lograr un desarrollo cognitivo óptimo, considerando las características de cada niño y de su entorno familiar, social, escolar y personal. Un enfoque de evaluación basado en el niño, considerando la he- terogeneidad cognitiva esperable en los niños con TND permite no evaluar para categorizar a los niños de manera rígida ni para cumplir con requerimientos burocráticos, si no que para orientar a los adultos que lo rodean para otorgar a cada niño la mejor es- timulación posible.
Es fundamental comprender que el perfil neuropsicológico de un niño es dinámico per se, de tal manera que puede ir variando en el tiempo producto de su propio proceso madurativo, y de los esfuerzos terapéuticos y pedagógicos oportunos. Igualmente se debe tener en consideración que las pruebas de evaluación tradicio- nales están estandarizadas en poblaciones con un desarrollo típico y, como tales, tienden a ignorar factores cruciales en la evaluación cognitiva de pacientes con TND. Entre los factores que suelen afectar a niños con TND se encuentran: fatiga, aburrimiento, baja autoesti- ma, dificultades en el control motor, dificultades para comprender las instrucciones de las tareas y el estrés55. En este mismo sentido, es necesario reconocer las limitaciones que los instrumentos psi- cométricos tradicionales presentan como, por ejemplo, no permitir trazar trayectorias del desarrollo. Debemos resaltar la relevancia del discernimiento clínico en el proceso de evaluación y diagnóstico, y la necesidad de desarrollar nuevas herramientas cuyo diseño ofrezca un mejor acceso a procesos subyacentes, permitiendo una descrip- ción más fina y precisa de las diferencias intra e inter-individuales de las personas con TND que finalmente favorezca una mejor compren- sión de la trayectoria de su desarrollo.
Declaración de conflicto de interésLas autoras declaran no tener ningún conflicto de interés.
Aspectos éticosEste artículo no utiliza ni describe información de pacientes.