Tendencias de la mortalidad por diabetes mellitus en Chile (1990–2020)

Resumen

Propósito

Analizar las tendencias a largo plazo por edad y sexo de la mortalidad por diabetes mellitus (DM) en Chile, durante los años 1990–2020.

Material y método

Mediante la elaboración de un estudio de cohorte retrospectivo se analizó la tasa de mortalidad estandarizada por DM, según edad y sexo. Se examinó la tendencia de la tasa de mortalidad ajustada por edad, utilizando un análisis de regresión joinpoint para estimar el porcentaje de cambio anual y evaluar su significancia estadística.

Resultados

Un total de 97.939 defunciones fueron registradas en Chile entre 1990–2020 (49.273 hombres y 48.666 mujeres). La tasa de mortalidad bruta fue levemente más alta en hombres y un 60% de los fallecimientos se produce en mayores de 80 años. El análisis de la tendencia evidenció un aumento estadísticamente significativo del porcentaje de cambio anual en un 3,16% anual hasta 2002 y luego un constante descenso de -1,25% anual. En el análisis por sexo, en hombres evidenció un aumento del porcentaje de cambio anual de un 0,99%, mientras que en mujeres destaca una disminución de -0,92% anual.

Conclusiones

La tendencia de la mortalidad por DM ha mantenido una disminución constante desde 2002. Sin embargo, cuando se analizan los datos por sexo, los hombres poseen una mayor tasa de mortalidad y su tendencia va al alza a través de los años estudiados. Es importante realizar un estudio de otras variables que expliquen los resultados, para llegar a una conclusión que impacte en el desenlace de los pacientes con DM.

Abstract

Purpose

To analyze the long-term trends by age and sex of mortality from diabetes mellitus (DM) in Chile, during the years 1990–2020.

Material and method

The standardized mortality rate for DM was analyzed, according to age and sex, through the elaboration of a retrospective cohort study. The age-adjusted mortality rate trend was examined, using joinpoint regression analysis to estimate the annual percentage change and to assess its statistical significance.

Results

A total of 97,939 deaths were registered between 1990–2020 (49,273 men and 48,666 women) in Chile. The crude mortality rate was slightly higher in men and 60% of deaths occur in people over 80 years of age. The trend analysis showed a statistically significant increase in annual percentage change of 3.16% until 2002 and then a constant decrease of -1.25% per year. In the analysis by sex, in men there was an increase in annual percentage change of 0.99% per year, while in women there was a decrease of -0.92% per year.

Conclusions

Mortality from DM has sustained a constant decrease since 2002. However, when the data is analyzed by sex, men have a higher mortality rate with and upwards trend throughout the years studied. It is important to carry out a study of other variables that might explain these results, in order to reach a conclusion that could impact on the outcomes of patients with DM.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica no transmisible que altera el metabolismo de los hidratos de carbono, provocando una hiperglicemia crónica. La causa comprende un déficit relativo o absoluto de la secreción de insulina y/o una resistencia periférica a la insulina¹.

El aumento de factores de riesgo, la incidencia de casos de DM y sus complicaciones comprenden una gran amenaza para la salud pública. La Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés) indica que 537 millones de adultos entre 20–79 años (10,5%) padecen de la enfermedad en el mundo y se estima que para el 2045, serán 783 millones de adultos entre 20–79 años que vivirán con diabetes². Un 90% de los casos corresponden a DM tipo 2³, y factores como el envejecimiento, urbanización, hábitos alimentarios poco saludables, obesidad y el sedentarismo conducen al desarrollo de este tipo de diabetes⁴. Alrededor de un 30% de las causas de muerte por DM tipo 1 corresponden a complicaciones agudas y en menor medida de complicaciones crónicas, mientras que en la DM tipo 2 aproximadamente un 65% corresponden a complicaciones crónicas⁵.

En este estudio se utiliza la base de datos del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud, considerada una base de datos de alta calidad^6,7.

Las tendencias proporcionan la capacidad de analizar los cambios en los comportamientos de las enfermedades crónicas que puede ayudar a valorar las estrategias diagnósticas y terapéuticas en una población⁸.

El propósito de este artículo es analizar las tendencias a largo plazo de la mortalidad por DM según edad y sexo en Chile desde 1990 hasta 2020.

Material y método

Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva durante los años 1990 al 2020 de las defunciones por DM rescatadas de los certificados de defunción validados hasta el 2020 y disponibles en el DEIS del Ministerio de Salud de Chile⁹. Se efectuó la búsqueda de los códigos 250.0 a 250.9 de la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9) que abarca desde 1990 a 1996 y los códigos E10 a E14 del CIE-10 para los años 1997 a 2020¹⁰. Los datos incluyeron el total de la población chilena en el periodo observado, obtenida de la actualización de las proyecciones del Censo del 2002¹¹ en cuanto a número, sexo y edad de la población en riesgo. Debido a la utilización de bases de datos secundarias y anónimas, este estudio no requirió evaluación por comité de ética.

La tasa bruta de mortalidad para el periodo fue calculada utilizando el promedio de defunciones del período dividido por la población a la mitad del período por 100.000 habitantes. La tasa específica de mortalidad fue calculada por sexo y según edad agrupados desde los 0 a los 44 años y luego en quinquenios de edad desde los 45 a los 85 años y más. Utilizando la población estándar mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se calculó la tasa de mortalidad ajustada por edad mediante el método directo, expresada como muertes por 100.000 habitantes, por rangos etarios y sexo¹². Cabe destacar que para la obtención de tendencia general y por sexos, se empleó la tasa ajustada por edad que fue calculada por grupos etarios divididos en quinquenios de edad, obteniendo 18 grupos desde 0 a 85 años y más.

Para el análisis de los datos, se empleó el programa de regresión Joinpoint (Joinpoint Regression Software, versión 4.9.1.0 de abril 2022, disponible en el Surveillance Research Program del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos), realizando un análisis de la tendencia de la mortalidad por DM con una regresión segmentada o joinpoint de las tasas ajustadas por edad. El modelo de regresión lineal utilizado se compone de líneas continuas que permiten observar los cambios en las tendencias de la mortalidad, identificando aquellos puntos donde ocurren cambios estadísticamente significativos de la pendiente a lo largo del tiempo¹³. Para detectar estos cambios, los modelos de regresión lineal simple unen segmentos lineales en una escala logarítmica^14,15, a partir del cual se calcula el Porcentaje de Cambio Anual (APC, por sus siglas en inglés) y el APC promedio (AAPC), junto a su significación estadística (p≤0,05) con un intervalo de confianza (IC) del 95%^16,17. Fueron seleccionados aquellos modelos estadísticamente significativos mediante el uso del método de Monte Carlo¹⁴. En adición a lo anterior, para un correcto análisis por periodos más cortos de tiempo, fueron agregados modelos con más de 1 joinpoint aun cuando éstos no fueran estadísticamente significativos, lo que permite una evaluación más certera de los cambios ocurridos en la obtención del modelo final. La prueba de comparabilidad evaluó la existencia de disparidad en la tendencia de mortalidad por sexo, para establecer si son regresiones idénticas o paralelas^18,19.

Resultados

En Chile, fueron registradas 97.939 muertes durante 1990–2020, de las que 49.237 corresponden a hombres y 48.966 a mujeres. La tasa de bruta de mortalidad por sexo fue levemente mayor en hombres que mujeres (Tabla 1).

Tabla 1.

Tasa bruta de mortalidad por diabetes mellitus durante el período 1990–2020 según sexo

Sexo	Promedio defunciones del periodo	Población a la mitad del período	Tasa bruta de mortalidad
Hombre	1642,4	8.052.564	20,4
Mujer	1622,2	8.130.925	20,0

Los menores de 44 años poseen aproximadamente un 0,4% de las muertes, mientras que desde los 45 años existe un aumento constante de la mortalidad específica y cerca de un 60% de las muertes por DM se producen en los mayores de 80 años (Figura 1).

Figura 1.

Tasa de mortalidad específica por edad por 100.000 habitantes

Figura muestra la tasa de mortalidad específica por diabetes mellitus según grupos de edad por 100.000 habitantes.

El análisis de regresión realizado con Joinpoint para ambos sexos con 1 joinpoint, reveló un aumento estadísticamente significativo de un 3,16% anual (IC 95% 1,8;4,6) hasta el año 2002. Posteriormente la tendencia anual disminuyó significativamente en un -1,25% anual (IC 95% -1,8;-0,7) hasta 2020 (Figura 2).

Figura 2.

Tendencia de la mortalidad por diabetes mellitus en Chile 1990–2020

- Cuadrados: Tasa mortalidad ajustada observada

- Línea azul: 1990–2002 APC = 3.16*

- Línea verde: 2002–2020 APC = −1.25*

Tasa de mortalidad de diabetes mellitus estandarizada por edad estimada con modelo de regresión joinpoint en Chile 1990–2020.

*p < 0.05. Modelo final: 1 joinpoint.

El resultado del modelo con 3 joinpoints para la tendencia de mortalidad, demostró un aumento constante desde 1990 al 2004 de un 4% anual, existiendo una caída por períodos específicos de tiempo que desde 2016 mantiene una disminución de -4,7% anual (Tabla 2).

Tabla 2.

Tendencia de la mortalidad por diabetes mellitus en ambos sexos con 3 joinpoints

Período de tiempo	Porcentaje de Cambio Anual (APC)	IC 95%
1990–2004	3,0*	2,2; 3,8
2004–2011	−3,6*	−5,7; −1,5
2011–2016	2,6	−1,3; 6,6
2016–2020	−4,7*	−8,1; −1,2

*

p < 0,05.

Los resultados fueron estratificados por sexo, resultando en diferentes características de las tendencias en el período observado con 0 joinpoints, donde se produjo un aumento sostenido y significativo de la APC en hombres con un 0,99% anual (IC 95% 0,5;1,5) durante todo el periodo. Por el contrario, en mujeres evidenció una disminución de un -0.92% anual (IC 95% -1,7;-0,1) en el mismo periodo. Al aplicar la prueba de comparabilidad, las tendencias de mortalidad en hombres y mujeres rechazaron el paralelismo (p ≤ 0,05) (Figura 3).

Figura 3.

Tendencia de mortalidad por diabetes mellitus según sexo

- Cuadrados rojos: Hombres

- Línea azul: Hombres 1990–2020 APC = 0.99*

- Círculos morados: Mujeres

- Línea rosada: Mujeres 1990–2020 APC = −0.92*

Tasa de mortalidad estandarizada de diabetes mellitus según sexo, estimada con modelo de regresión joinpoint en Chile 1990–2020.

*p < 0.05. Modelo final: 0 joinpoints. Modelo rechazó paralelismo.

Dada las características del modelo principal, se aplicó la misma evaluación con el modelo final en 3 joinpoints obteniendo un APC estadísticamente significativo en la totalidad de los períodos (Tabla 3) para determinar dónde se produjeron los mayores cambios en la tendencia. Cabe señalar que, en hombres, desde el 2013 se viene dando aumento en la tendencia de mortalidad del 4,7% anual, el mayor porcentaje de cambio al alza ocurrido es en el análisis de regresión en este sexo. Por otro lado, desde 2001 en mujeres se ha producido una disminución constante de la tendencia de mortalidad, que se acentúa desde 2017 obteniendo un -18,9% anual.

Tabla 3.

Tendencia de la mortalidad por diabetes mellitus estratificado por sexo con 3 joinpoints

Sexo	Período de tiempo	Porcentaje de Cambio Anual (APC)	IC 95%
Hombre	1990–2003	3,7*	2,4; 5,1
	2003–2013	−2,2*	−3,8; −0,6
	2013–2020	4,7*	2,7; 6,8
Mujer	1990–2001	3,1*	1,2; 4,9
	2001–2017	−1,4*	−2,2; −0,6
	2017–2020	−18,9*	−27,3; −9,6

*

p < 0,05.

Discusión

Los principales hallazgos del estudio indican que la mortalidad en los mayores de 80 años corresponde a más de la mitad de las muertes por DM2, lo que se condice con resultados de estudios realizados en Latinoamérica que indican una fuerte asociación entre la mortalidad y la edad, junto con un aumento importante en los años de vida perdidos desde los 60 hasta los 84 años^20,21. Esto es posible explicarlo por la mayor presencia de comorbilidades, complicaciones crónicas de la diabetes y complejidad del tratamiento tanto ambulatorio como en hospitalizados²².

En el análisis de las tendencias de ambos sexos, dentro de los años 1990 hasta el 2002 se observó un incremento significativo de la mortalidad que posteriormente descendió de forma constante. El modelo con 3 joinpoints describe que los cambios no fueron constantes y que en ciertos segmentos hubo aumentos no estadísticamente significativos del APC. La disminución se produjo en los segmentos que evalúan los periodos 2004–2011 y 2016–2020, lo que se condice con una mayor preocupación a nivel nacional de esta enfermedad y el seguimiento estrecho de pacientes con programas y planes de salud.

Este cambio puede ser resultado de los avances en el tratamiento y de la implementación del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) del Ministerio de Salud el año 2002, que tenía como objetivo reducir la morbimortalidad cardiovascular a través del manejo de los factores de riesgo cardiovascular (entre ellos la DM), principalmente en pacientes atendidos en la atención primaria de salud, donde existe acceso a controles y tratamiento farmacológico por un equipo multidisciplinario²³.

En adición a lo anterior, la creación del plan AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) el 2005, mediante las garantías de acceso universal, oportunidad, calidad y protección financiera permitió la priorización, control y el uso racional de recursos en patologías o problemas de salud específicos de importancia nacional en base a criterios predefinidos, entre los que se encontraba la diabetes mellitus²⁴. La cobertura nacional de la patología mediante el PSCV corresponde a un 33,8%²⁵, la cobertura del diagnóstico ha aumentado hasta un 78% y de tratamiento a un 58%²⁶.

La tasa de mortalidad resultó ser ligeramente mayor en hombres que mujeres, asociado a un aumento en la tendencia de mortalidad en hombres y una disminución significativa en mujeres en los años estudiados. Es de considerar, que este resultado pueda en el futuro ser evaluado a la luz de las tendencias de la mortalidad del último periodo observado donde se produjeron los mayores cambios tanto en hombres (2013–2020) como mujeres (2017–2020), con el objetivo de encontrar y profundizar en los factores que inciden en los resultados obtenidos y su temporalidad.

Sin embargo, esta diferencia por sexos ha sido descrita en estudios similares realizados en países latinoamericanos como Argentina, México y Brasil^17,27,28. Si bien se debe ahondar en este hallazgo con un estudio dirigido, es probable que la causa de una mayor tasa de mortalidad y su incremento anual sea debido principalmente a un mayor control de la enfermedad en mujeres, ya que actualmente la prevalencia y la distribución de los factores de riesgo es menor en hombres²⁹. Un reflejo de esto se plasma en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) de 2003, donde la prevalencia de la diabetes era mayor en hombres que en mujeres (4,8% y 3,8%)³⁰, mientras que en la ENS 2016–2017 la prevalencia se invirtió (10,6% y 14%). Es preciso señalar que las mujeres presentaron un mayor control de la enfermedad que los hombres, en términos de autoreporte, niveles de glicemia y encontrarse en tratamiento²⁹.

A nivel nacional, un importante factor de riesgo a considerar por el aumento que ha tenido en su prevalencia es la obesidad, donde según la última ENS el 31,4% padece de obesidad no mórbida y 3,4% de obesidad mórbida²⁹. Esta población genera un aumento en la incidencia de la diabetes, así como de las complicaciones y finalmente defunciones por ésta, por lo que es donde precisamente se debe hacer hincapié en el tamizaje³¹.

Las limitaciones del estudio recaen en el sistema de codificación y la posibilidad de establecer las causas de muerte al momento de realizar el certificado de defunción. El registro implica realizar una jerarquía entre las causas directas e indirectas de muerte, por lo que puede existir una baja notificación de la DM como causa de muerte que impediría dimensionar la carga real de la DM en la mortalidad³². A pesar de esto, las tasas de error en la certificación en Chile son menores al 10% y los datos poseen una integridad mayor al 90%⁶.

Aun cuando la tendencia de la mortalidad en general ha ido en disminución, es importante abordar las diferencias halladas por sexos para impedir que la historia natural de la enfermedad resulte en un aumento de la mortalidad grupo específica, por lo que es imperante estudiar los elementos que inciden en este hallazgo como factores de riesgo y evaluar el control de la enfermedad, un parámetro que actualmente se encuentra afectando más a hombres que mujeres.

La meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) propuestos por la OMS, plantea reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles para el 2030 mediante prevención y tratamiento³³. Con este estudio es posible suponer que nos mantenemos en una dirección correcta en cuanto a la DM, pero hace falta un esfuerzo más profundo para generar una caída de la mortalidad a bien de cumplir con el objetivo.

En conclusión, sigue siendo necesario desarrollar y fortalecer nuestras políticas públicas, mejorar la prevención, detección, control y tratamiento de la DM, para lograr disminuir aún más la tendencia de mortalidad y obtener un mejor resultado a nivel nacional al hacer frente a esta importante enfermedad crónica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Fuentes de financiación

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro