Hacia un modelo de diagnóstico precoz en las enfermedades mentales

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(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>)" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1314 "Ancho" => 2009 "Tamanyo" => 149923 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pródromo Ezquizofrenia" ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa mayoría de las veces que un paciente con síntomas psiquiátricos tiene contacto con un profesional de la salud, no es con un psiquiatra. Y muchas de esas veces, el cuadro del que ese paciente es portador ha comenzado hace mucho tiempo. Por ello es imperativo que los médicos de atención primaria, los especialistas de otras disciplinas y otros profesionales de la salud pongan atención a los antecedentes personales y familiares, a las peculiaridades surgidas de la entrevista de estos pacientes y a la evolución de estos casos. Cuando el paciente asiste primariamente a un psiquiatra, a menudo es por una emergencia. Y muchas veces aquello por lo que consulta se ha cronificado y por lo mismo, ya se ha hecho más difícil de tratar.En la literatura sobre los trastornos mentales, es frecuente constatar que la mayoría de ellos no se diagnostica de manera oportuna, por lo que su tratamiento se posterga mucho tiempo, a menudo por años. El reconocimiento precoz de estas condiciones y un adecuado manejo desde sus primeras manifestaciones, podrían determinar un cambio esencial en el curso, en el pronóstico y en la prevención o reducción de las consecuencias sociales de las enfermedades mentales. Aunque no hay una evidencia empírica absoluta para esta hipótesis respecto de algunos trastornos mentales, esta perspectiva es central en el estudio y comprensión de la gran mayoría.El retraso diagnóstico tiene diferentes explicaciones para cada una de las condiciones clínicas que examinaremos a través de este artículo. Para algunos desórdenes mentales, en particular la esquizofrenia, la enfermedad bipolar y algunos de los trastornos de ansiedad, la investigación clínica ha establecido de manera directa el intervalo de tiempo entre el comienzo “real” de la enfermedad y el momento del diagnóstico e inicio de un tratamiento apropiado. En el caso de los trastornos de la alimentación y en ciertos trastornos de ansiedad, la dificultad en el tratamiento y en el diagnóstico temprano parece deberse a las múltiples barreras existentes en el proceso de solicitud de ayuda por parte de los pacientes. En el caso de la depresión mayor monopolar, hay numerosas evidencias que justifican la tardanza en el diagnóstico y en la terapéutico de aquella (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>).Este cambio de paradigma no apunta únicamente a adelantar un diagnóstico con el objetivo de aplicar un tratamiento estándar para una enfermedad ya establecida y consolidada; por el contrario, se propone protocolizar intervenciones específicas para la fase en que se encuentra la enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). Una propuesta desafiante de este modelo es el estímulo al desarrollo de programas de identificación e intervención temprana a nivel sanitario general, iniciativa que ya ha sido puesta en marcha en algunos países como Australia, Canadá, Estados Unidos, Alemania, Reino Unido y España, entre otros (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–4</a>).En la literatura de nuestro idioma, destaca el consistente y acucioso trabajo sobre este tema del investigador y académico español José Luis Vázquez-Barquero, editor de una colección de cinco volúmenes sobre las fases tempranas de las enfermedades mentales, serie que citaremos con frecuencia en las páginas de este artículo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5–9</a>).Limitaremos nuestra indagación a los desórdenes mayores de la Psiquiatría, definidos aquí como tales tanto por su gravedad como por su frecuencia, particularmente el de las psicosis (esquizofrenia, en particular), enfermedad bipolar, trastornos de angustia y depresión.Tampoco será materia de este trabajo los diagnósticos e intervenciones tempranas en las enfermedades o condiciones propias del desarrollo infantil (las del espectro autista, por ejemplo) y de otras que corresponden al campo de la Psiquiatría del niño y del adolescente. La excepción a aquello será el análisis de condiciones que se despliegan de manera completa o persistente en los adultos, aunque tengan su inicio en la infancia y la adolescencia.Psicosis: fases tempranasUna antigua controversia ha marcado la investigación clínica sobre las consecuencias cognitivas en el desarrollo de la esquizofrenia: la oposición entre los postulados de Kraepelin (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>) y Bleuler (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>) es un ejemplo de esto; el primero describió “una serie de cambios menores en el humor que pudiera durar semanas, meses, o aún años como único signo premonitorio de la enfermedad…”, como un antecedente respecto del futuro “déficit” o defecto intelectual que la enfermedad iría dejando a través de su curso, según Kraepelin, posición no compartida por el segundo. La discusión sobre los trastornos cognitivos derivados de la esquizofrenia (a menudo devastadores) sigue estando en un primer plano y es una de las razones destacadas por muchos investigadores sobre la necesidad de un diagnóstico temprano.Wilhelm Griesinger, un perspicaz psiquiatra berlinés, ya en 1861 había notado una serie de cambios melancólicos que precedían al establecimiento de la psicosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>). Y aunque casi cien años los separan, podríamos ubicar a su lado a Klaus Conrad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>), un clínico notable en su aporte a la fenomenología del paciente esquizofrénico, enfocada en las experiencias prodrómicas y las fases tempranas del paciente que experimenta esta enfermedad. Conrad (1958) describió una serie de estados en el comienzo de un brote psicótico: no todos ellos debían seguir la misma sucesión, ni tampoco estar siempre todos presentes, sin embargo, su rigurosa estadística reveló una tendencia a esta secuencia de estados que hasta el día de hoy resulta de utilidad clínica en el estudio de los estados tempranos de la enfermedad: a. trema (estado pre-psicótico), b. apofanía y anástrofe (desarrollo de las ideas delirantes), c. apocalipsis (presencia de catatonía y otros síntomas), e. consolidación y f. residuo.Tanto Conrad como Cameron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>), este último en EE.UU., contribuyeron a la comprensión de la esquizofrenia como una condición evolutiva. En 1938, Cameron describió que cerca del 83% de los pacientes que se hospitalizaban por primera vez con un diagnóstico de esquizofrenia habían tenido una fase prodrómica pre-psicótica, caracterizada por deterioro del funcionamiento global, aplanamiento afectivo, aislamiento social y pensamientos o convicciones extrañas.El diagnóstico y el tratamiento de las psicosis, particularmente el de la<a name="p686"></a> esquizofrenia, ha estado sujeto no sólo a consideraciones epidemiológicas y clínicas, sino también a controversias de carácter ético e ideológico. La alta frecuencia de presentación de efectos secundarios de los fármacos usados en su tratamiento ha sido uno de estos aspectos. Si bien es cierto que los agentes antipsicóticos (tanto los “clásicos” como los “atípicos”)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0010">1</a> han demostrado un efecto muy favorable en el curso y pronóstico de la esquizofrenia, y en particular los atípicos en la mejoría de los llamados “síntomas negativos”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0015">2</a> de la enfermedad (los más difíciles de tratar, por cierto), es cierto que todos ellos poseen efectos secundarios; algunos riesgosos, o que pudieran serlo de manera potencial, como son los síntomas extra-piramidales (en el caso de los típicos), o metabólicos (más acentuados en los atípicos que en los clásicos).Por otra parte, los síntomas prodrómicos de una psicosis pueden ser muy inespecíficos, por cuanto un diagnóstico temprano definitivo podría resultar sesgado. No deja de ser importante la cuestión social, en cuanto al estigma de ser identificado como una persona con una enfermedad mental incurable y quedar definido por ella para toda la vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>). Valga todo esto como una advertencia al desarrollo de un cierto ímpetu simplificador, categórico y reduccionista tanto en lo nosológico como en lo terapéutico, y que aplica no sólo a la psicosis, sino a toda la patología mental.Los pródromos en la esquizofreniaEl Estudio de Mannheim (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>) sobre edad, comienzo y curso de la esquizofrenia, llamado también “ABC” (Age, Beginning, Course) para el establecimiento retrospectivo de la enfermedad, reveló que un 73% de los pacientes hospitalizados por un primer episodio de esquizofrenia habían presentado una fase prodrómica con síntomas negativos o no específicos, mientras que el 27% restante presentaba un episodio agudo con síntomas positivos (7%), o positivos y negativos (20%) en el plazo de un mes. La fase prodrómica en los primeros tenía una media de cinco años, seguida de una fase pre-psicótica de 1,1 año, caracterizada por la presencia y aumento de síntomas positivos.La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> ilustra de manera clara estos hallazgos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la década de los ochenta se intentó incorporar el concepto de pródromos para esquizofrenia en los sistemas clasificatorios del DSM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0020">3</a> en sus versiones III y III-R con un conjunto de nueve criterios, sin embargo hubo una fuerte oposición a aquellos, debida a la inespecificidad de los mismos. En los años noventa, un grupo de investigadores en Melbourne (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>) concluyó la inefectividad de esta propuesta, la que finalmente fue desestimada tanto por la Organización Mundial para la Salud (OMS) como por la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (APA).La delimitación de la fase prodrómica puede ser compleja dado que los cambios se producen a menudo de manera gradual y el momento exacto del cambio con respecto al nivel de funcionamiento del paciente (el comienzo de la fase prodrómica) puede ser difícil de determinar, tanto para el paciente como para aquellos que le son más próximos. De igual manera, el momento en que esos signos pueden considerarse psicóticos también puede ser difícil de definir. A menudo, la frontera entre lo “diferente, pero no psicótico” y lo “claramente psicótico” puede ser muy sutil.Sin embargo, desde las mismas fuentes que cuestionaron la propuesta anterior, emergió un nuevo criterio. Esta vez, los investigadores australianos plantearon el concepto de “riesgo ultra alto” (Ultra Hight Risk, UHR) para el concepto de pródromo en la EQZ.Estos son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Síntomas psicóticos atenuados (SPA): ideas de referencia, ideación mágica, trastornos de la percepción y pensamiento y discurso extraños.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Síntomas psicóticos limitados, breves e intermitentes (BLIPS): delirios, alucinaciones y trastornos formales del pensamiento presentes durante al menos una semana y remisión espontánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Factores de riesgo conocidos como trait and state: familiares de primer grado de pacientes psicóticos o con trastornos de personalidad esquizotípica que han demostrado un descenso significativo del funcionamiento psicosocial y ocupacional.</li></ul>En la última década ha surgido una propuesta de estados o etapas en el curso inicial de las psicosis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>), constructos que definen “vectores longitudinales” (temporales), capaces de dar cuenta de la marcha de la enfermedad a través del tiempo y que definen conceptos que de una manera más clara distinguen las distintas etapas de la psicosis.<a name="p687"></a>Estos conceptos pueden clasificarse en tres etapas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Premórbida: previa al inicio de las manifestaciones clínicas; caracterizada por un funcionamiento pobre o desajuste conductual indicador de mal pronóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Prodrómica: período que fluctúa entre los cambios premórbidos hasta la aparición de una clínica psicótica franca. Se trata de síntomas inespecíficos, de lenta instauración y que incluyen cambios subjetivos y funcionales; cambios afectivos, dificultades cognitivas, cambios en la percepción de sí mismo, de otros y del mundo, en general.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Psicótica: aparición de síntomas psicóticos claros. Luego de un primer episodio psicótico se puede distinguir una fase aguda, una fase de estabilización y una fase de estabilidad. Luego de un primer episodio psicótico existe la posibilidad de una evolución hacia la remisión, existencia de recaídas o la tendencia hacia un estado residual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).</li></ul>Desde allí se ha podido establecer “puntos temporales” que delimitan estas etapas: primer síntoma significativo, primer síntoma psicótico y establecimiento del primer tratamiento. Tales hitos permiten definir la duración de la enfermedad y del episodio psicótico, y por tanto de los “segmentos” definidos como DUP (duration of untreated psychosis: duración de la psicosis no tratada) y DUI (duration of untreated illness: duración de la enfermedad no tratada). <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Un análisis basado en una muestra representativa de seguimiento en el estudio “ABC” citado más arriba, mostró que la DPU era un predictor significativo sólo de los síntomas psicóticos y otros no específicos a los cinco años de seguimiento. Por el contrario, la DUI predijo síntomas negativos e inespecíficos, además de la evolución social. Sin embargo, ni la DUI ni la DUP pudieron predecir de manera significativa la frecuencia y la duración de las recaídas psicóticas ni la duración de los intervalos entre las mismas. Una DUI prolongada se caracteriza principalmente por síntomas negativos, mientras que una DUP breve lo es principalmente por la presencia de síntomas positivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>).Se pretende que esta perspectiva de evolución longitudinal sea capaz de dar cuenta de un proceso en el que los profesionales de salud primaria tienen la posibilidad de intervenir en momentos distintos; al médico de atención primaria, por ejemplo, le podría interesar revisar de manera retrospectiva el caso de un paciente adolescente retraído y distante, sin síntomas psicóticos aparentes, pero con una peculiar manera de relatar sus síntomas físicos.<a name="p688"></a>Enfermedad bipolarEl tratamiento temprano de la Enfermedad Bipolar (EBP) puede favorecer una evolución más favorable. La EBP cursa a través de toda la vida con múltiples consecuencias interpersonales, laborales, económicas y sociales. Debido a un conjunto de factores, entre otros la confusión con la Depresión Mayor o con otras enfermedades mentales o físicas, los pacientes portadores de este trastorno pueden pasar desapercibidos por muchos años. Durante ese lapso, los pacientes pueden concurrir a un centro de atención primaria en múltiples oportunidades, por cuanto el conocimiento que los médicos y otros profesionales de atención primaria tengan sobre la existencia de la enfermedad y de ciertas claves de la misma podría contribuir en el reconocimiento temprano de aquella, reduciendo así sus consecuencias negativas.Se estima que entre uno y dos tercios de los pacientes portadores de EBP no han sido diagnosticados o han tenido un diagnóstico incorrecto. Hasta un 60% de los pacientes adultos con EBP refieren que sus síntomas habrían comenzado en la infancia o en la adolescencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>).El debate sobre cuán amplio debe ser el llamado “espectro bipolar” (una ampliación del concepto de bipolaridad actualmente vigente en la nosología) se encuentra en pleno desarrollo en la Psiquiatría actual, por lo que algunos conceptos que orienten a un diagnóstico precoz de la EBP tratados en este artículo pudieran ser motivo de una controversia que excede los alcances de este trabajo. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Fases iniciales del trastorno bipolarVarios factores dificultan la caracterización de la EBP dentro de un modelo o paradigma de “fases iniciales”, en particular aquellos que tienen que ver con la naturaleza de la enfermedad y sus características: 1) edad de inicio del trastorno, 2) naturaleza bipolar y carácter cíclico, 3) síntomas psicóticos al inicio y 4) comorbilidad al inicio.Edad de inicio de la EBP: varios estudios sugieren la posibilidad de que la edad de inicio (EdI) de la enfermedad pueda ser usada para diferenciar subtipos homogéneos de la misma, lo que ayudaría en la identificación de vulnerabilidad genética para el trastorno. El comienzo temprano de la EBP se asocia a un mayor riesgo familiar de bipolaridad, altas tasas de comorbilidad y una respuesta al litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0025">4</a> más pobre (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25–27</a>). Se ha propuesto con bastante evidencia la existencia de tres<a name="p689"></a><a name="p690"></a> subtipos de la enfermedad (comienzo temprano, intermedio y tardío), asociado cada uno de ellos a factores específicos de vulnerabilidad familiar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>).Los hallazgos de este estudio europeo multicéntrico (Francia, Suiza y Alemania) permiten suponer que la diferenciación en tres grupos correspondientes a la EBP tipo I, según EdI y de acuerdo a la tendencia de que los hermanos afectados se encuentren en el mismo subgrupo, pudiera ser atribuible a diferentes factores de vulnerabilidad genética, o al mismo mecanismo genético expresado de manera distinta de acuerdo al entorno, en diferentes momentos de la vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>).Polaridad y carácter cíclico de la enfermedad: considerando que la mayoría de los cuadros bipolares debuta con un episodio depresivo, resulta complejo determinar si aquellos se desarrollarán en el futuro como una Depresión Mayor Monopolar Recurrente (DMMR), o serán el primer episodio de una EBP. Un estudio prospectivo con una importante cohorte de pacientes, mostró que a los 15 años de evolución luego de una hospitalización por un primer episodio depresivo, un 27% de esos pacientes había presentado uno o más episodios de hipomanía, mientras que un 19% había tenido al menos un episodio de manía franca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>). A pesar de ello, la designación de EBP debe ser cautelosa a partir solamente de los antecedentes de un cuadro depresivo inicial y de una presentación posterior con síntomas hipomaníacos poco consistentes desde un punto de vista psicopatológico.Si bien el curso episódico de la EBP se ha definido como un rasgo consustancial de este trastorno, hay algunas evidencias que sugieren que este carácter fásico no se presentaría en la infancia y adolescencia con la misma regularidad con que lo hace en la edad adulta. Al comienzo de la vida, según algunos estudios, hasta un 84% de los niños y adolescentes con EBP presentaban una historia de cronicidad no episódica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>).En este grupo etario además, existiría una mayor tendencia a patrones continuos de ciclo rápido.Síntomas psicóticos: es frecuente que muchos cuadros bipolares de comienzo temprano con síntomas psicóticos sean diagnosticados erróneamente como una esquizofrenia, sobre todo cuando estos síntomas no son congruentes con el estado de ánimo. Existen varios estudios que señalan que entre un 63 y un 88% de los pacientes con EBP presentan desde el primer episodio síntomas psicóticos y que aquellos pueden ser tanto congruentes como incongruentes con el ánimo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>).Comorbilidad: la presentación conjunta de la EBP con otros trastornos no sólo es de alta prevalencia, sino que además aquella suele ser independiente del curso evolutivo de la enfermedad. La gran variedad de trastornos comórbidos con la EBP podría constituir, en algunos casos, formas tempranas del mismo; sin embargo, también se podría tratar de enfermedades con un riesgo común con la bipolaridad, o de diferentes expresiones clínicas del trastorno. Entre las comorbilidades más frecuentes de la EBP se encuentran (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">1.Consumo excesivo de alcohol (23 y 39%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">2.Consumo excesivo de drogas (16 y 35%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">3.Trastorno de Déficit Atencional con Hiperactividad (difícil de evaluar por el traslape de síntomas).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">4.Trastorno obsesivo-compulsivo (8 y 13%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">5.Trastornos de ansiedad (crisis de pánico, 20,8%).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">6.Trastornos de la personalidad (33% en un primer episodio hasta 65% en episodios múltiples.</li></ul>Por cierto que la presencia aislada de algunos de estos trastornos no justifica la sospecha de una EBP; sin embargo, es necesario indagar ante la presencia de cada uno de ellos la presencia de antecedentes de trastornos del ánimo recurrentes que pudieran presentarse de manera paralela o alternada con aquellos.Diagnóstico y claves precoces en EBPSi bien el criterio fundamental para la distinción entre una Depresión Mayor Recurrente y la EBP es la presencia de un cuadro de manía o hipomanía, algunos investigadores han acentuado la necesidad de estar atentos a ciertos indicadores que, aun no cumpliendo con esa definición, podrían apuntar al desarrollo futuro de EBP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Por otra parte, no siempre es evidente ni para el paciente ni para su familia el reconocimiento de uno o más episodios maníacos en el pasado,<a name="p691"></a> de manera que este antecedente puede no aparecer espontáneamente en la historia aportada. Existen algunas guías que pueden ayudar en el reconocimiento de episodios maníacos que no han sido detectados y que pudieran ser de utilidad a los profesionales de atención primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Pudiéramos concluir que para el ámbito de la atención primaria, la presencia de un paciente que presenta entre sus antecedentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Depresión</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Irritabilidad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">•Labilidad del ánimo y del humor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Impulsividad problemática</li></ul>Se debiera indagar sobre:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Historia familiar de EBP</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Trastornos conductuales en hijos del paciente</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Historia de hipomanía (sintomática o farmacológicamente inducida)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Comienzo en la infancia o en la adolescencia de síntomas psiquiátricos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Frecuencia de la recurrencia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Antecedentes de tratamientos previos sin respuesta satisfactoria</li></ul>Si la indagación es positiva, debiera evitarse el uso de antidepresivos sin combinación con un estabilizador de ánimo y el paciente debiera ser referido al especialista (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>).Trastornos de ansiedadLos trastornos de ansiedad (TA) se cuentan entre los más prevalentes, invalidantes y crónicos de los trastornos psiquiátricos. El sub-diagnóstico y el tratamiento inadecuado o postergado de los mismos implican grandes costos personales y económicos. En los últimos años ha habido un avance significativo en la comprensión de la psicobiología que subyace a las manifestaciones clínicas y también en el desarrollo de intervenciones terapéuticas más tempranas y efectivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>).Entre los TA más prevalentes se encuentran:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">1.Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">2.Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">3.Trastorno de pánico (TDP) y agorafobia</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">4.Trastorno de ansiedad social (TAS)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">5.Trastorno de estrés postraumático (TEPT)</li></ul>Trastorno de ansiedad generalizada: se ha enfatizado los aspectos cognitivos de esta condición, aunque la presentación más frecuente del TAG es con síntomas físicos, lo que determina que éste sea el TA de presentación más frecuente en los servicios de atención primaria. Si bien su comorbilidad no supera a la de la Depresión Mayor, tiene una gran asociación con otros diagnósticos psiquiátricos (en especial con el trastorno por somatización, otros TA y abuso de alcohol o de drogas). A pesar de tener un comienzo más tardío que otros TA, tiende a preceder a otros diagnósticos comórbidos, en especial a la Depresión Mayor. El sustrato neurobiológico aún no está completamente dilucidado, pero se conoce su vinculación con alteraciones en los sistemas serotoninérgicos y GABAérgicos en las regiones prefrontales y amigdalianas; son de utilidad en su tratamiento las benzodiacepinas, los agonistas parciales 5-HT1A y algunos antidepresivos (tricíclicos, inhibidores selectivos de recaptura de serotonina [ISRS] e inhibidores de recaptura selectivos serotoninérgicos y nor-adrenérgicos).Considerando su alta prevalencia, es esencial la participación de los profesionales de atención primaria en su diagnóstico precoz, procurando evitar, entre otras cosas, la iatrogenia. Es frecuente que estos pacientes reciban benzodiacepinas (a menudo de vida media larga, como el diazepam) por largo tiempo, muchas veces por años, con un gran riesgo de dependencia a este tipo de fármacos, y sin establecer estrategias integrales de tratamiento ni una adecuada psicoeducación. Es muy importante la detección precoz en niños y adolescentes, ya que un tratamiento oportuno en este grupo puede evitar la cronificación del trastorno.Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): los estudios muestran un lapso notablemente largo (hasta 17 años) entre el diagnóstico y un tratamiento apropiado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>). Es fundamental en el reconocimiento precoz<a name="p692"></a> del TOC centrarse en los cuadros de aparición temprana, en particular en la infancia. El comienzo del TOC en la niñez suele relacionarse con una mayor frecuencia en hombres, los que además, suelen presentar tics. Es necesario diferenciar los rituales normales de la infancia con los síntomas patológicos de un TOC.Una cierta cantidad de casos de TOC de comienzo temprano se relacionan con enfermedades neuropsiquiatricas pediátricas asociadas con estreptococo (PANDAS: Pediatric Autoimmune Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus), en las que se supone una respuesta autoinmune luego de infecciones con esa bacteria. Aunque es un dato importante a ser indagado en el caso de niños con comportamientos perseverativos, no existe evidencia de una estrategia de prevención efectiva para las mismas.Se calcula que alrededor de un tercio de los casos de TOC adulto se inicia en la infancia y comienzo de la adolescencia; se trataría entonces de la misma enfermedad, que tiene síntomas precoces y en la que existe una misma disfunción neurobiológica.Trastorno de pánico (TDP) y agorafobia: el trastorno de pánico, caracterizado por crisis de pánico inesperadas, puede continuar con crisis en respuesta a estímulos específicos y en algunos casos, agorafobia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0030">5</a>. El TDP con o sin agorafobia5 suele ser un trastorno invalidante, muy prevalente (1,4-3,8%) y con gran comorbilidad, entre la que destaca la combinación pánico-depresión. El TDP suele iniciarse al comienzo de la edad adulta, con una media de alrededor de 25 años. Se presenta dos a tres veces más frecuentemente en mujeres y es raro en el período pre-puberal. En el amplio estudio epidemiológico norteamericano conocido como Epidemiologic Catchment Area Study (ECA; 1980–1985: United States Department of Health and Human Services. National Institute of Mental Health), Eaton et al (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>) encontraron que el período prodrómico del TDP podría durar 10 años, con un 20% de pacientes que presentaron su primer crisis de pánico alrededor de los 14 años y el 50% antes de los 20, aunque la edad media de su inicio era de 24,8 años. Es importante señalar que el abuso de alcohol y drogas a menudo encubre la agorafobia por muchos años. La mayoría de los sujetos que la padecen suelen tener vergüenza del síntoma y temen el rechazo de los demás, incluso de aquellos que les son próximos; por ello son capaces de idear complejas “soluciones” para resolver tareas que son simples para la mayoría (como desplazarse desde la casa al trabajo).Trastorno de ansiedad social (TAS) o fobia social: la fobia social está caracterizada por el temor a avergonzarse por el comportamiento propio ante una situación social corriente. Las consecuencias más severas de este cuadro, cuando no es diagnosticado ni tratado a tiempo, están relacionadas con una importante disfunción social: falta de pareja estable, dificultad para terminar los estudios secundarios o universitarios y una mayor probabilidad de desempleo o de recibir una renta inferior a las capacidades reales del sujeto que sufre esta condición. El TAS tiene un comienzo relativamente temprano, puede persistir por muchos años y suele tener una comorbilidad importante (Depresión Mayor, otros TA y abuso de alcohol y de substancias adictivas).Aunque los TA muestran en general una heredabilidad relativamente elevada, cada entidad clínica muestra un patrón más o menos heterogéneo. Existe un creciente interés en los endofenotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0035">6</a> como una vía más directa de ligar ciertas variables clínicas a otras genéticas. El “comportamiento inhibitorio” (BI:behavioral inhibition) frente a lo desconocido, por ejemplo, parece ser un endofenotipo de particular relevancia para la aparición de un TAS. Comprobado en alrededor de un 20% de niños pequeños, se define como una tendencia estable a la restricción conductual ante situaciones poco familiares o socialmente desconocidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>).Trastorno de estrés postraumático (TEPT): por definición, el TEPT aparece luego de un acontecimiento traumático. Los síntomas característicos del cuadro se pueden dividir entre: a. síntomas invasivos, b. síntomas de evitación y confusión y c. síntomas de hiper-alerta. Este cuadro fue descrito inicialmente en los veteranos de la guerra de Vietnam, y por lo mismo quedó sujeto a controversia como cuadro clínico real; sin embargo, hay numerosas pruebas en la literatura que lo sitúan como una entidad clínica comprobable. En especial, se ha insistido en su vigencia debido a una clínica consistente después de experiencias de violencia sexual y física en mujeres y niños y luego de grandes catástrofes naturales y de aquellas producidas por el ser humano. A pesar de ello, las diferentes estrategias adoptadas hasta ahora en vistas a la reducción de la sintomatología del TEPT no han demostrado una validación empírica. Las estrategias farmacológicas o terapéuticas ensayadas hasta ahora, no entregan información relevante acerca de su utilidad como instrumentos terapéuticos reproducibles.Aparentemente, el TEPT requiere de una atención no sólo personalizada, sino que socialmente dirigida. Los síntomas postraumáticos de una violación sexual episódica, los de un asalto domiciliario y los de un terremoto de alta destrucción parecen diferenciarse en sus efectos posteriores de aquellos generados por una situación de violencia social persistente y de alta intensidad sobre las víctimas de los mismos, como ocurre con los opositores a regímenes de opresión y violación a los derechos de las personas. La documentación sobre estos aspectos es anecdótica o carece de fuerza empírica como para caracterizar la adopción de medidas preventivas clínicas. Y dado que la prevención de catástrofes naturales es relativamente compleja, quisiéramos hacer<a name="p693"></a> énfasis en la necesidad de prevenir socialmente aquello que es (potencialmente) sensible a ser previsto.Trastornos depresivos: fases inicialesLa Depresión Mayor Monopolar (DMM) es la enfermedad mental más frecuente dentro de la población general, y es además una de las enfermedades más frecuentes como totalidad de las enfermedades, de acuerdo a ciertos criterios de clasificación. En términos amplios, se acepta que entre un 2 y un 15% de las personas presentan una DMM alguna vez en su vida, dispersión que debe ser puesta a prueba dependiendo de la modalidad de análisis y otros factores. Si nos atenemos al concepto de “años de vida ajustados por discapacidad” (AVAD, o DALY, según la sigla en Inglés), la OMS lanzó, en 1992, el estudio de Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease). Este estudio procuraba calcular la carga que significaba cada una de ellas entre un conjunto de cien enfermedades conocidas y habituales, más allá del riesgo de mortalidad de las mismas, un conocido indicador de severidad. Según este índice, a los años perdidos a consecuencia de la enfermedad, habría que agregarle los años de vida vividos con discapacidad debido a la misma enfermedad. Más allá del hecho que las enfermedades mentales generan el 30% de la carga imputable a las condiciones más frecuentes, la depresión por sí misma es causante del 11% de aquella. Y si en 1990 ocupaba el cuarto lugar dentro de este índice, la estimación para el año 2020 la deja en un segundo lugar, sólo desplazada por la cardiopatía isquémica.Un estudio del Reino Unido estimó que un 14% de los sujetos registrados con su médico general (GP: General Practitioner), consultaría a este por problemas mentales dentro de un mismo año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>). El Estudio Colaboratlvo sobre Trastornos Psiquiátricos en la Práctica General de la OMS encontró que alrededor de un cuarto de la población (26%) de pacientes atendidos por GPs, tenía al menos un trastorno mental definido según los criterios de la ICD-10. De ellos, aproximadamente un 17% tenía una depresión en el momento de la encuesta.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0040"> </a>El tema de la falla en el reconocimiento temprano de la enfermedad depresiva en los sistemas primarios de salud ha sido materia de controversia en los últimos años. Las razones de un presunto sub-diagnóstico de aquella están siendo revaluadas por los investigadores, atendiendo a las quejas de los GPs respecto de las críticas que han recibido con respecto a sus fallas en el adecuado reconocimiento de la enfermedad depresiva. No es motivo de este trabajo estudiar estas razones, sin embargo es necesario subrayar que los estudios transversales no son capaces de reproducir los resultados longitudinales de la práctica médica primaria. Un estudio de Kessler et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>) hizo un seguimiento a una cohorte de pacientes atendidos en el sistema primario por tres años, y encontró que sólo un 14% de los pacientes con depresión permanecían no diagnosticados al cabo de este tiempo. Aunque este porcentaje resulte significativo, está lejos de las estimaciones que rondaban el 50 a 70% de pacientes no diagnosticados por GPs en diferentes períodos de tiempo.Varios investigadores han encontrado que mientras más grave es la enfermedad depresiva, esta resulta mejor reconocida (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">40–42</a>). Ciertas definiciones categoriales de depresión utilizadas por la mayoría de los investigadores, no parecen ser las más apropiadas para su utilización en la atención primaria. Tanto la depresión como la ansiedad debieran ser conceptualizadas dentro de un continuum del mismo trastorno, de modo que una aproximación dimensional al diagnóstico sea de mayor utilidad epidemiológica. Thompson et al. calcularon que los GPs fallaban sólo en un “caso probable” de depresión cada 28,6 consultas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">42</a>).Los estudios intensivos y sistemáticos sobre el diagnóstico de depresión en el sistema primario de atención en salud de Gran Bretaña son de gran interés para nosotros, dado que el sistema público de salud en Chile también privilegia la atención primaria. Sin embargo, se trata de realidades marcadas por profundas diferencias. Aquello no nos permite obtener conclusiones valederas para nuestra realidad desde los datos recabados por los estudios tanto longitudinales como transversales realizados en el Reino Unido.En Alemania, Wittchen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">43</a>) evaluó más de veinte mil pacientes de atención primaria, hallando que los médicos de este nivel de salud aumentaban el reconocimiento de la depresión dependiendo que aquellos pacientes tuviesen una historia de enfermedad depresiva, una edad mayor y presentaran síntomas de enlentecimiento motor.El debate sobre los diferentes factores que influyen en el diagnóstico precoz de la DMM resulta apasionante, y en sí mismo constituiría tema para un artículo completo. Si bien en nuestro país se ha avanzado con la instauración del plan de Garantías Explícitas en Salud (GES), que incluye a la depresión como una de las primeras enfermedades en ser incorporadas dentro de esta planificación, hasta el día de hoy existe preocupación por ciertos problemas de diseño y gestión en la imple- mentación de aquella.ConclusionesHemos procurado reunir un conjunto de antecedentes que avalan la necesidad de fomentar el diagnóstico precoz de las enfermedades mentales más frecuentes y más graves. La instauración de un paradigma de identificación temprana de estas condiciones no carece de fundamento, en particular por la evidencia existente respecto de las graves consecuencias psicosociales que implica el retraso diagnóstico y la implementación<a name="p694"></a> de intervenciones terapéuticas capaces de reducir aquellas. Existe una amplia investigación clínica y epidemiológica en cada una de las patologías abordadas en este artículo; sin embargo, podemos constatar que este escenario de indagación científica tropieza con diferentes problemas en cada uno de los temas en estudio. Es posible afirmar, en todo caso, que el futuro de la instauración de este paradigma reside no tanto en el desarrollo de la Psiquiatría como especialidad, sino que depende más bien de la capacidad de aquella de trasladar su mirada y parte de su metodología a la atención primaria en salud, al mismo tiempo que se hace cargo de absorber de manera oportuna la derivación de casos desde la salud primaria. La adecuada formación de los profesionales de este nivel sanitario parece clave en la detección temprana de las enfermedades mentales y en la implementación de terapias probadamente eficaces en la disminución de la sintomatología y por tanto de sus consecuencias sociales. Por cierto, aquello no implica que la resolución de estos casos deba recaer en ese nivel de atención, especialmente por el desarrollo de una terapéutica cada vez más compleja, especializada y de multi-nivel. Junto con ello, la información adecuada y oportuna de los usuarios de los sistemas de salud acerca de las posibilidades de acceder a los programas que garantizan la pesquisa y el tratamiento de las condiciones más prevalentes y severas, resulta un factor clave en la reducción de unos síntomas que no sólo implican dolor y sufrimiento psíquico, sino que afectan de manera severa la calidad de vida de los sujetos que los padecen, además de la de otros de su entorno inmediato." 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Toward a model of early diagnosis in mental disorders

R. Rodrigo Erazo

1 Departamento de Psiquiatría. Clínica Las Condes

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ya se ha hecho m&#225;s dif&#237;cil de tratar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura sobre los trastornos mentales&#44; es frecuente constatar que la mayor&#237;a de ellos no se diagnostica de manera oportuna&#44; por lo que su tratamiento se posterga mucho tiempo&#44; a menudo por a&#241;os&#46; El reconocimiento precoz de estas condiciones y un adecuado manejo desde sus primeras manifestaciones&#44; podr&#237;an determinar un cambio esencial en el curso&#44; en el pron&#243;stico y en la prevenci&#243;n o reducci&#243;n de las consecuencias sociales de las enfermedades mentales&#46; Aunque no hay una evidencia emp&#237;rica absoluta para esta hip&#243;tesis respecto de algunos trastornos mentales&#44; esta perspectiva es central en el estudio y comprensi&#243;n de la gran mayor&#237;a&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retraso diagn&#243;stico tiene diferentes explicaciones para cada una de las condiciones cl&#237;nicas que examinaremos a trav&#233;s de este art&#237;culo&#46; Para algunos des&#243;rdenes mentales&#44; en particular la esquizofrenia&#44; la enfermedad bipolar y algunos de los trastornos de ansiedad&#44; la investigaci&#243;n cl&#237;nica ha establecido de manera directa el intervalo de tiempo entre el comienzo &#8220;real&#8221; de la enfermedad y el momento del diagn&#243;stico e inicio de un tratamiento apropiado&#46; En el caso de los trastornos de la alimentaci&#243;n y en ciertos trastornos de ansiedad&#44; la dificultad en el tratamiento y en el diagn&#243;stico temprano parece deberse a las m&#250;ltiples barreras existentes en el proceso de solicitud de ayuda por parte de los pacientes&#46; En el caso de la depresi&#243;n mayor monopolar&#44; hay numerosas evidencias que justifican la tardanza en el diagn&#243;stico y en la terap&#233;utico de aquella &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este cambio de paradigma no apunta &#250;nicamente a adelantar un diagn&#243;stico con el objetivo de aplicar un tratamiento est&#225;ndar para una enfermedad ya establecida y consolidada&#59; por el contrario&#44; se propone protocolizar intervenciones espec&#237;ficas para la <span class="elsevierStyleItalic">fase</span> en que se encuentra la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; Una propuesta desafiante de este modelo es el est&#237;mulo al desarrollo de programas de identificaci&#243;n e intervenci&#243;n temprana a nivel sanitario general&#44; iniciativa que ya ha sido puesta en marcha en algunos pa&#237;ses como Australia&#44; Canad&#225;&#44; Estados Unidos&#44; Alemania&#44; Reino Unido y Espa&#241;a&#44; entre otros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3&#8211;4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura de nuestro idioma&#44; destaca el consistente y acucioso trabajo sobre este tema del investigador y acad&#233;mico espa&#241;ol Jos&#233; Luis V&#225;zquez-Barquero&#44; editor de una colecci&#243;n de cinco vol&#250;menes sobre las fases tempranas de las enfermedades mentales&#44; serie que citaremos con frecuencia en las p&#225;ginas de este art&#237;culo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5&#8211;9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaremos nuestra indagaci&#243;n a los des&#243;rdenes mayores de la Psiquiatr&#237;a&#44; definidos aqu&#237; como tales tanto por su gravedad como por su frecuencia&#44; particularmente el de las psicosis &#40;esquizofrenia&#44; en particular&#41;&#44; enfermedad bipolar&#44; trastornos de angustia y depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco ser&#225; materia de este trabajo los diagn&#243;sticos e intervenciones tempranas en las enfermedades o condiciones propias del desarrollo infantil &#40;las del espectro autista&#44; por ejemplo&#41; y de otras que corresponden al campo de la Psiquiatr&#237;a del ni&#241;o y del adolescente&#46; La excepci&#243;n a aquello ser&#225; el an&#225;lisis de condiciones que se despliegan de manera completa o persistente en los adultos&#44; aunque tengan su inicio en la infancia y la adolescencia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Psicosis&#58; fases tempranas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una antigua controversia ha marcado la investigaci&#243;n cl&#237;nica sobre las consecuencias cognitivas en el desarrollo de la esquizofrenia&#58; la oposici&#243;n entre los postulados de Kraepelin &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41; y Bleuler &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41; es un ejemplo de esto&#59; el primero describi&#243; &#8220;una serie de cambios menores en el humor que pudiera durar semanas&#44; meses&#44; o a&#250;n a&#241;os como &#250;nico signo premonitorio de la enfermedad&#8230;&#8221;&#44; como un antecedente respecto del futuro &#8220;d&#233;ficit&#8221; o <span class="elsevierStyleItalic">defecto intelectual</span> que la enfermedad ir&#237;a dejando a trav&#233;s de su curso&#44; seg&#250;n Kraepelin&#44; posici&#243;n no compartida por el segundo&#46; La discusi&#243;n sobre los trastornos cognitivos derivados de la esquizofrenia &#40;a menudo devastadores&#41; sigue estando en un primer plano y es una de las razones destacadas por muchos investigadores sobre la necesidad de un diagn&#243;stico temprano&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wilhelm Griesinger&#44; un perspicaz psiquiatra berlin&#233;s&#44; ya en 1861 hab&#237;a notado una serie de cambios melanc&#243;licos que preced&#237;an al establecimiento de la psicosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#46; Y aunque casi cien a&#241;os los separan&#44; podr&#237;amos ubicar a su lado a Klaus Conrad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#44; un cl&#237;nico notable en su aporte a la fenomenolog&#237;a del paciente esquizofr&#233;nico&#44; enfocada en las experiencias prodr&#243;micas y las fases tempranas del paciente que experimenta esta enfermedad&#46; Conrad &#40;1958&#41; describi&#243; una serie de estados en el comienzo de un brote psic&#243;tico&#58; no todos ellos deb&#237;an seguir la misma sucesi&#243;n&#44; ni tampoco estar siempre todos presentes&#44; sin embargo&#44; su rigurosa estad&#237;stica revel&#243; una tendencia a esta secuencia de estados que hasta el d&#237;a de hoy resulta de utilidad cl&#237;nica en el estudio de los estados tempranos de la enfermedad&#58; <span class="elsevierStyleBold">a&#46; <span class="elsevierStyleItalic">trema</span></span> &#40;estado pre-psic&#243;tico&#41;&#44; <span class="elsevierStyleBold">b&#46; <span class="elsevierStyleItalic">apofan&#237;a</span></span> y <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">an&#225;strofe</span></span> &#40;desarrollo de las ideas delirantes&#41;&#44; <span class="elsevierStyleBold">c&#46; <span class="elsevierStyleItalic">apocalipsis</span></span> &#40;presencia de cataton&#237;a y otros s&#237;ntomas&#41;&#44; <span class="elsevierStyleBold">e&#46; <span class="elsevierStyleItalic">consolidaci&#243;n</span></span> y <span class="elsevierStyleBold">f&#46; <span class="elsevierStyleItalic">residuo</span></span>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto Conrad como Cameron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#41;&#44; este &#250;ltimo en EE&#46;UU&#46;&#44; contribuyeron a la comprensi&#243;n de la esquizofrenia como una condici&#243;n evolutiva&#46; En 1938&#44; Cameron describi&#243; que cerca del 83&#37; de los pacientes que se hospitalizaban por primera vez con un diagn&#243;stico de esquizofrenia hab&#237;an tenido una fase prodr&#243;mica pre-psic&#243;tica&#44; caracterizada por deterioro del funcionamiento global&#44; aplanamiento afectivo&#44; aislamiento social y pensamientos o convicciones extra&#241;as&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y el tratamiento de las psicosis&#44; particularmente el de la<a name="p686"></a> esquizofrenia&#44; ha estado sujeto no s&#243;lo a consideraciones epidemiol&#243;gicas y cl&#237;nicas&#44; sino tambi&#233;n a controversias de car&#225;cter &#233;tico e ideol&#243;gico&#46; La alta frecuencia de presentaci&#243;n de efectos secundarios de los f&#225;rmacos usados en su tratamiento ha sido uno de estos aspectos&#46; Si bien es cierto que los agentes antipsic&#243;ticos &#40;tanto los &#8220;cl&#225;sicos&#8221; como los &#8220;at&#237;picos&#8221;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> han demostrado un efecto muy favorable en el curso y pron&#243;stico de la esquizofrenia&#44; y en particular los at&#237;picos en la mejor&#237;a de los llamados &#8220;s&#237;ntomas negativos&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> de la enfermedad &#40;los m&#225;s dif&#237;ciles de tratar&#44; por cierto&#41;&#44; es cierto que todos ellos poseen efectos secundarios&#59; algunos riesgosos&#44; o que pudieran serlo de manera potencial&#44; como son los s&#237;ntomas extra-piramidales &#40;en el caso de los t&#237;picos&#41;&#44; o metab&#243;licos &#40;m&#225;s acentuados en los at&#237;picos que en los cl&#225;sicos&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los s&#237;ntomas prodr&#243;micos de una psicosis pueden ser muy inespec&#237;ficos&#44; por cuanto un diagn&#243;stico temprano definitivo podr&#237;a resultar sesgado&#46; No deja de ser importante la cuesti&#243;n social&#44; en cuanto al estigma de ser identificado como una persona con una enfermedad mental incurable y quedar definido por ella para toda la vida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46; Valga todo esto como una advertencia al desarrollo de un cierto &#237;mpetu simplificador&#44; categ&#243;rico y reduccionista tanto en lo nosol&#243;gico como en lo terap&#233;utico&#44; y que aplica no s&#243;lo a la psicosis&#44; sino a toda la patolog&#237;a mental&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Los pr&#243;dromos en la esquizofrenia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Estudio de Mannheim</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41; sobre edad&#44; comienzo y curso de la esquizofrenia&#44; llamado tambi&#233;n &#8220;ABC&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Age&#44; Beginning&#44; Course</span>&#41; para el establecimiento retrospectivo de la enfermedad&#44; revel&#243; que un 73&#37; de los pacientes hospitalizados por un primer episodio de esquizofrenia hab&#237;an presentado una fase prodr&#243;mica con s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">negativos</span> o <span class="elsevierStyleItalic">no espec&#237;ficos</span>&#44; mientras que el 27&#37; restante presentaba un episodio agudo con s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">positivos</span> &#40;7&#37;&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">positivos</span> y <span class="elsevierStyleItalic">negativos</span> &#40;20&#37;&#41; en el plazo de un mes&#46; La fase prodr&#243;mica en los primeros ten&#237;a una media de cinco a&#241;os&#44; seguida de una fase pre-psic&#243;tica de 1&#44;1 a&#241;o&#44; caracterizada por la presencia y aumento de s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">positivos</span>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> ilustra de manera clara estos hallazgos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada de los ochenta se intent&#243; incorporar el concepto de pr&#243;dromos para esquizofrenia en los sistemas clasificatorios del DSM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0020"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en sus versiones III y III-R con un conjunto de nueve criterios&#44; sin embargo hubo una fuerte oposici&#243;n a aquellos&#44; debida a la inespecificidad de los mismos&#46; En los a&#241;os noventa&#44; un grupo de investigadores en Melbourne &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41; concluy&#243; la inefectividad de esta propuesta&#44; la que finalmente fue desestimada tanto por la Organizaci&#243;n Mundial para la Salud &#40;OMS&#41; como por la Asociaci&#243;n Psiqui&#225;trica Norteamericana &#40;APA&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La delimitaci&#243;n de la fase prodr&#243;mica puede ser compleja dado que los cambios se producen a menudo de manera gradual y el momento exacto del cambio con respecto al nivel de funcionamiento del paciente &#40;el comienzo de la fase prodr&#243;mica&#41; puede ser dif&#237;cil de determinar&#44; tanto para el paciente como para aquellos que le son m&#225;s pr&#243;ximos&#46; De igual manera&#44; el momento en que esos signos pueden considerarse psic&#243;ticos tambi&#233;n puede ser dif&#237;cil de definir&#46; A menudo&#44; la frontera entre lo &#8220;diferente&#44; pero no psic&#243;tico&#8221; y lo &#8220;claramente psic&#243;tico&#8221; puede ser muy sutil&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; desde las mismas fuentes que cuestionaron la propuesta anterior&#44; emergi&#243; un nuevo criterio&#46; Esta vez&#44; los investigadores australianos plantearon el concepto de &#8220;riesgo ultra alto&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Ultra Hight Risk</span>&#44; UHR&#41; para el concepto de pr&#243;dromo en la EQZ&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas psic&#243;ticos atenuados &#40;SPA&#41;&#58; ideas de referencia&#44; ideaci&#243;n m&#225;gica&#44; trastornos de la percepci&#243;n y pensamiento y discurso extra&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas psic&#243;ticos limitados&#44; breves e intermitentes &#40;BLIPS&#41;&#58; delirios&#44; alucinaciones y trastornos formales del pensamiento presentes durante al menos una semana y remisi&#243;n espont&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo conocidos como <span class="elsevierStyleItalic">trait and state&#58;</span> familiares de primer grado de pacientes psic&#243;ticos o con trastornos de personalidad esquizot&#237;pica que han demostrado un descenso significativo del funcionamiento psicosocial y ocupacional&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada ha surgido una propuesta de estados o etapas en el curso inicial de las psicosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#44; constructos que definen &#8220;vectores longitudinales&#8221; &#40;temporales&#41;&#44; capaces de dar cuenta de la marcha de la enfermedad a trav&#233;s del tiempo y que definen conceptos que de una manera m&#225;s clara distinguen las distintas etapas de la psicosis&#46;<a name="p687"></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos conceptos pueden clasificarse en tres etapas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Prem&#243;rbida&#58;</span> previa al inicio de las manifestaciones cl&#237;nicas&#59; caracterizada por un funcionamiento pobre o desajuste conductual indicador de mal pron&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Prodr&#243;mica&#58;</span> per&#237;odo que fluct&#250;a entre los cambios prem&#243;rbidos hasta la aparici&#243;n de una cl&#237;nica psic&#243;tica franca&#46; Se trata de s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; de lenta instauraci&#243;n y que incluyen cambios subjetivos y funcionales&#59; cambios afectivos&#44; dificultades cognitivas&#44; cambios en la percepci&#243;n de s&#237; mismo&#44; de otros y del mundo&#44; en general&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Psic&#243;tica&#58;</span> aparici&#243;n de s&#237;ntomas psic&#243;ticos claros&#46; Luego de un primer episodio psic&#243;tico se puede distinguir una fase aguda&#44; una fase de estabilizaci&#243;n y una fase de estabilidad&#46; Luego de un primer episodio psic&#243;tico existe la posibilidad de una evoluci&#243;n hacia la remisi&#243;n&#44; existencia de reca&#237;das o la tendencia hacia un estado residual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde all&#237; se ha podido establecer &#8220;puntos temporales&#8221; que delimitan estas etapas&#58; primer s&#237;ntoma significativo&#44; primer s&#237;ntoma psic&#243;tico y establecimiento del primer tratamiento&#46; Tales hitos permiten definir la duraci&#243;n de la enfermedad y del episodio psic&#243;tico&#44; y por tanto de los &#8220;segmentos&#8221; definidos como DUP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">duration of untreated psychosis&#58; duraci&#243;n de la psicosis no tratada</span>&#41; y DUI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">duration of untreated illness&#58; duraci&#243;n de la enfermedad no tratada</span>&#41;&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis basado en una muestra representativa de seguimiento en el estudio &#8220;ABC&#8221; citado m&#225;s arriba&#44; mostr&#243; que la <span class="elsevierStyleItalic">DPU</span> era un predictor significativo s&#243;lo de los s&#237;ntomas psic&#243;ticos y otros no espec&#237;ficos a los cinco a&#241;os de seguimiento&#46; Por el contrario&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">DUI</span> predijo s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">negativos</span> e inespec&#237;ficos&#44; adem&#225;s de la evoluci&#243;n social&#46; Sin embargo&#44; ni la <span class="elsevierStyleItalic">DUI</span> ni la <span class="elsevierStyleItalic">DUP</span> pudieron predecir de manera significativa la frecuencia y la duraci&#243;n de las reca&#237;das psic&#243;ticas ni la duraci&#243;n de los intervalos entre las mismas&#46; Una <span class="elsevierStyleItalic">DUI</span> prolongada se caracteriza principalmente por s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">negativos</span>&#44; mientras que una <span class="elsevierStyleItalic">DUP</span> breve lo es principalmente por la presencia de s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleItalic">positivos</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pretende que esta perspectiva de evoluci&#243;n longitudinal sea capaz de dar cuenta de un proceso en el que los profesionales de salud primaria tienen la posibilidad de intervenir en momentos distintos&#59; al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; por ejemplo&#44; le podr&#237;a interesar revisar de manera retrospectiva el caso de un paciente adolescente retra&#237;do y distante&#44; sin s&#237;ntomas psic&#243;ticos aparentes&#44; pero con una peculiar manera de relatar sus s&#237;ntomas f&#237;sicos&#46;<a name="p688"></a></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Enfermedad bipolar</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento temprano de la Enfermedad Bipolar &#40;EBP&#41; puede favorecer una evoluci&#243;n m&#225;s favorable&#46; La EBP cursa a trav&#233;s de toda la vida con m&#250;ltiples consecuencias interpersonales&#44; laborales&#44; econ&#243;micas y sociales&#46; Debido a un conjunto de factores&#44; entre otros la confusi&#243;n con la Depresi&#243;n Mayor o con otras enfermedades mentales o f&#237;sicas&#44; los pacientes portadores de este trastorno pueden pasar desapercibidos por muchos a&#241;os&#46; Durante ese lapso&#44; los pacientes pueden concurrir a un centro de atenci&#243;n primaria en m&#250;ltiples oportunidades&#44; por cuanto el conocimiento que los m&#233;dicos y otros profesionales de atenci&#243;n primaria tengan sobre la existencia de la enfermedad y de ciertas claves de la misma podr&#237;a contribuir en el reconocimiento temprano de aquella&#44; reduciendo as&#237; sus consecuencias negativas&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que entre uno y dos tercios de los pacientes portadores de EBP no han sido diagnosticados o han tenido un diagn&#243;stico incorrecto&#46; Hasta un 60&#37; de los pacientes adultos con EBP refieren que sus s&#237;ntomas habr&#237;an comenzado en la infancia o en la adolescencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate sobre cu&#225;n amplio debe ser el llamado &#8220;espectro bipolar&#8221; &#40;una ampliaci&#243;n del concepto de bipolaridad actualmente vigente en la nosolog&#237;a&#41; se encuentra en pleno desarrollo en la Psiquiatr&#237;a actual&#44; por lo que algunos conceptos que orienten a un diagn&#243;stico precoz de la EBP tratados en este art&#237;culo pudieran ser motivo de una controversia que excede los alcances de este trabajo&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Fases iniciales del trastorno bipolar</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios factores dificultan la caracterizaci&#243;n de la EBP dentro de un modelo o paradigma de &#8220;fases iniciales&#8221;&#44; en particular aquellos que tienen que ver con la naturaleza de la enfermedad y sus caracter&#237;sticas&#58; 1&#41; edad de inicio del trastorno&#44; 2&#41; naturaleza bipolar y car&#225;cter c&#237;clico&#44; 3&#41; s&#237;ntomas psic&#243;ticos al inicio y 4&#41; comorbilidad al inicio&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Edad de inicio de la EBP&#58;</span> varios estudios sugieren la posibilidad de que la edad de inicio &#40;EdI&#41; de la enfermedad pueda ser usada para diferenciar subtipos homog&#233;neos de la misma&#44; lo que ayudar&#237;a en la identificaci&#243;n de vulnerabilidad gen&#233;tica para el trastorno&#46; El comienzo temprano de la EBP se asocia a un mayor riesgo familiar de bipolaridad&#44; altas tasas de comorbilidad y una respuesta al litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0025"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> m&#225;s pobre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25&#8211;27</a>&#41;&#46; Se ha propuesto con bastante evidencia la existencia de tres<a name="p689"></a><a name="p690"></a> subtipos de la enfermedad &#40;comienzo temprano&#44; intermedio y tard&#237;o&#41;&#44; asociado cada uno de ellos a factores espec&#237;ficos de vulnerabilidad familiar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de este estudio europeo multic&#233;ntrico &#40;Francia&#44; Suiza y Alemania&#41; permiten suponer que la diferenciaci&#243;n en tres grupos correspondientes a la EBP tipo I&#44; seg&#250;n EdI y de acuerdo a la tendencia de que los hermanos afectados se encuentren en el mismo subgrupo&#44; pudiera ser atribuible a diferentes factores de vulnerabilidad gen&#233;tica&#44; o al mismo mecanismo gen&#233;tico expresado de manera distinta de acuerdo al entorno&#44; en diferentes momentos de la vida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41;&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Polaridad y car&#225;cter c&#237;clico de la enfermedad&#58;</span> considerando que la mayor&#237;a de los cuadros bipolares debuta con un episodio depresivo&#44; resulta complejo determinar si aquellos se desarrollar&#225;n en el futuro como una Depresi&#243;n Mayor Monopolar Recurrente &#40;DMMR&#41;&#44; o ser&#225;n el primer episodio de una EBP&#46; Un estudio prospectivo con una importante cohorte de pacientes&#44; mostr&#243; que a los 15 a&#241;os de evoluci&#243;n luego de una hospitalizaci&#243;n por un primer episodio depresivo&#44; un 27&#37; de esos pacientes hab&#237;a presentado uno o m&#225;s episodios de hipoman&#237;a&#44; mientras que un 19&#37; hab&#237;a tenido al menos un episodio de man&#237;a franca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#41;&#46; A pesar de ello&#44; la designaci&#243;n de EBP debe ser cautelosa a partir solamente de los antecedentes de un cuadro depresivo inicial y de una presentaci&#243;n posterior con s&#237;ntomas hipoman&#237;acos poco consistentes desde un punto de vista psicopatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el curso epis&#243;dico de la EBP se ha definido como un rasgo consustancial de este trastorno&#44; hay algunas evidencias que sugieren que este car&#225;cter f&#225;sico no se presentar&#237;a en la infancia y adolescencia con la misma regularidad con que lo hace en la edad adulta&#46; Al comienzo de la vida&#44; seg&#250;n algunos estudios&#44; hasta un 84&#37; de los ni&#241;os y adolescentes con EBP presentaban una historia de cronicidad no epis&#243;dica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>&#41;&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo etario adem&#225;s&#44; existir&#237;a una mayor tendencia a patrones continuos de ciclo r&#225;pido&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas psic&#243;ticos&#58;</span> es frecuente que muchos cuadros bipolares de comienzo temprano con s&#237;ntomas psic&#243;ticos sean diagnosticados err&#243;neamente como una esquizofrenia&#44; sobre todo cuando estos s&#237;ntomas no son congruentes con el estado de &#225;nimo&#46; Existen varios estudios que se&#241;alan que entre un 63 y un 88&#37; de los pacientes con EBP presentan desde el primer episodio s&#237;ntomas psic&#243;ticos y que aquellos pueden ser tanto congruentes como incongruentes con el &#225;nimo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comorbilidad&#58;</span> la presentaci&#243;n conjunta de la EBP con otros trastornos no s&#243;lo es de alta prevalencia&#44; sino que adem&#225;s aquella suele ser independiente del curso evolutivo de la enfermedad&#46; La gran variedad de trastornos com&#243;rbidos con la EBP podr&#237;a constituir&#44; en algunos casos&#44; formas tempranas del mismo&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n se podr&#237;a tratar de enfermedades con un riesgo com&#250;n con la bipolaridad&#44; o de diferentes expresiones cl&#237;nicas del trastorno&#46; Entre las comorbilidades m&#225;s frecuentes de la EBP se encuentran &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo excesivo de alcohol &#40;23 y 39&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consumo excesivo de drogas &#40;16 y 35&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno de D&#233;ficit Atencional con Hiperactividad &#40;dif&#237;cil de evaluar por el traslape de s&#237;ntomas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastorno obsesivo-compulsivo &#40;8 y 13&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de ansiedad &#40;crisis de p&#225;nico&#44; 20&#44;8&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos de la personalidad &#40;33&#37; en un primer episodio hasta 65&#37; en episodios m&#250;ltiples&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cierto que la presencia aislada de algunos de estos trastornos no justifica la sospecha de una EBP&#59; sin embargo&#44; es necesario indagar ante la presencia de cada uno de ellos la presencia de antecedentes de trastornos del &#225;nimo recurrentes que pudieran presentarse de manera paralela o alternada con aquellos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico y claves precoces en EBP</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el criterio fundamental para la distinci&#243;n entre una Depresi&#243;n Mayor Recurrente y la EBP es la presencia de un cuadro de man&#237;a o hipoman&#237;a&#44; algunos investigadores han acentuado la necesidad de estar atentos a ciertos indicadores que&#44; aun no cumpliendo con esa definici&#243;n&#44; podr&#237;an apuntar al desarrollo futuro de EBP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; no siempre es evidente ni para el paciente ni para su familia el reconocimiento de uno o m&#225;s episodios man&#237;acos en el pasado&#44;<a name="p691"></a> de manera que este antecedente puede no aparecer espont&#225;neamente en la historia aportada&#46; Existen algunas gu&#237;as que pueden ayudar en el reconocimiento de episodios man&#237;acos que no han sido detectados y que pudieran ser de utilidad a los profesionales de atenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pudi&#233;ramos concluir que para el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria&#44; la presencia de un paciente que presenta entre sus antecedentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depresi&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irritabilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Labilidad del &#225;nimo y del humor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impulsividad problem&#225;tica</p></li></ul></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debiera indagar sobre&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar de EBP</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trastornos conductuales en hijos del paciente</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia de hipoman&#237;a &#40;sintom&#225;tica o farmacol&#243;gicamente inducida&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comienzo en la infancia o en la adolescencia de s&#237;ntomas psiqui&#225;tricos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de la recurrencia</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de tratamientos previos sin respuesta satisfactoria</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la indagaci&#243;n es positiva&#44; debiera evitarse el uso de antidepresivos sin combinaci&#243;n con un estabilizador de &#225;nimo y el paciente debiera ser referido al especialista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Trastornos de ansiedad</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos de ansiedad &#40;TA&#41; se cuentan entre los m&#225;s prevalentes&#44; invalidantes y cr&#243;nicos de los trastornos psiqui&#225;tricos&#46; El sub-diagn&#243;stico y el tratamiento inadecuado o postergado de los mismos implican grandes costos personales y econ&#243;micos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha habido un avance significativo en la comprensi&#243;n de la psicobiolog&#237;a que subyace a las manifestaciones cl&#237;nicas y tambi&#233;n en el desarrollo de intervenciones terap&#233;uticas m&#225;s tempranas y efectivas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los TA m&#225;s prevalentes se encuentran&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de ansiedad generalizada &#40;TAG&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno obsesivo-compulsivo &#40;TOC&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de p&#225;nico &#40;TDP&#41; y agorafobia</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de ansiedad social &#40;TAS&#41;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41;</span></p></li></ul></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de ansiedad generalizada&#58;</span> se ha enfatizado los aspectos cognitivos de esta condici&#243;n&#44; aunque la presentaci&#243;n m&#225;s frecuente del TAG es con s&#237;ntomas f&#237;sicos&#44; lo que determina que &#233;ste sea el TA de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente en los servicios de atenci&#243;n primaria&#46; Si bien su comorbilidad no supera a la de la Depresi&#243;n Mayor&#44; tiene una gran asociaci&#243;n con otros diagn&#243;sticos psiqui&#225;tricos &#40;en especial con el trastorno por somatizaci&#243;n&#44; otros TA y abuso de alcohol o de drogas&#41;&#46; A pesar de tener un comienzo m&#225;s tard&#237;o que otros TA&#44; tiende a preceder a otros diagn&#243;sticos com&#243;rbidos&#44; en especial a la Depresi&#243;n Mayor&#46; El sustrato neurobiol&#243;gico a&#250;n no est&#225; completamente dilucidado&#44; pero se conoce su vinculaci&#243;n con alteraciones en los sistemas serotonin&#233;rgicos y GABA&#233;rgicos en las regiones prefrontales y amigdalianas&#59; son de utilidad en su tratamiento las benzodiacepinas&#44; los agonistas parciales 5-HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span> y algunos antidepresivos &#40;tric&#237;clicos&#44; inhibidores selectivos de recaptura de serotonina &#91;ISRS&#93; e inhibidores de recaptura selectivos serotonin&#233;rgicos y nor-adren&#233;rgicos&#41;&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando su alta prevalencia&#44; es esencial la participaci&#243;n de los profesionales de atenci&#243;n primaria en su diagn&#243;stico precoz&#44; procurando evitar&#44; entre otras cosas&#44; la iatrogenia&#46; Es frecuente que estos pacientes reciban benzodiacepinas &#40;a menudo de vida media larga&#44; como el diazepam&#41; por largo tiempo&#44; muchas veces por a&#241;os&#44; con un gran riesgo de dependencia a este tipo de f&#225;rmacos&#44; y sin establecer estrategias integrales de tratamiento ni una adecuada psicoeducaci&#243;n&#46; Es muy importante la detecci&#243;n precoz en ni&#241;os y adolescentes&#44; ya que un tratamiento oportuno en este grupo puede evitar la cronificaci&#243;n del trastorno&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno obsesivo-compulsivo &#40;TOC&#41;&#58;</span> los estudios muestran un lapso notablemente largo &#40;hasta 17 a&#241;os&#41; entre el diagn&#243;stico y un tratamiento apropiado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>&#41;&#46; Es fundamental en el reconocimiento precoz<a name="p692"></a> del TOC centrarse en los cuadros de aparici&#243;n temprana&#44; en particular en la infancia&#46; El comienzo del TOC en la ni&#241;ez suele relacionarse con una mayor frecuencia en hombres&#44; los que adem&#225;s&#44; suelen presentar tics&#46; Es necesario diferenciar los rituales normales de la infancia con los s&#237;ntomas patol&#243;gicos de un TOC&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cierta cantidad de casos de TOC de comienzo temprano se relacionan con enfermedades neuropsiquiatricas pedi&#225;tricas asociadas con estreptococo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">PANDAS&#58; Pediatric Autoimmune Neurosychiatric Disorder Associated with Streptococcus</span>&#41;&#44; en las que se supone una respuesta autoinmune luego de infecciones con esa bacteria&#46; Aunque es un dato importante a ser indagado en el caso de ni&#241;os con comportamientos perseverativos&#44; no existe evidencia de una estrategia de prevenci&#243;n efectiva para las mismas&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que alrededor de un tercio de los casos de TOC adulto se inicia en la infancia y comienzo de la adolescencia&#59; se tratar&#237;a entonces de la misma enfermedad&#44; que tiene s&#237;ntomas precoces y en la que existe una misma disfunci&#243;n neurobiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de p&#225;nico &#40;TDP&#41; y agorafobia&#58;</span> el trastorno de p&#225;nico&#44; caracterizado por crisis de p&#225;nico inesperadas&#44; puede continuar con crisis en respuesta a est&#237;mulos espec&#237;ficos y en algunos casos&#44; agorafobia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0030"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El TDP con o sin agorafobia<span class="elsevierStyleSup">5</span> suele ser un trastorno invalidante&#44; muy prevalente &#40;1&#44;4-3&#44;8&#37;&#41; y con gran comorbilidad&#44; entre la que destaca la combinaci&#243;n p&#225;nico-depresi&#243;n&#46; El TDP suele iniciarse al comienzo de la edad adulta&#44; con una media de alrededor de 25 a&#241;os&#46; Se presenta dos a tres veces m&#225;s frecuentemente en mujeres y es raro en el per&#237;odo pre-puberal&#46; En el amplio estudio epidemiol&#243;gico norteamericano conocido como <span class="elsevierStyleItalic">Epidemiologic Catchment Area Study</span> &#40;ECA&#59; 1980&#8211;1985&#58; <span class="elsevierStyleItalic">United States Department of Health and Human Services&#46; National Institute of Mental Health</span>&#41;&#44; Eaton et al &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>&#41; encontraron que el per&#237;odo prodr&#243;mico del TDP podr&#237;a durar 10 a&#241;os&#44; con un 20&#37; de pacientes que presentaron su primer crisis de p&#225;nico alrededor de los 14 a&#241;os y el 50&#37; antes de los 20&#44; aunque la edad media de su inicio era de 24&#44;8 a&#241;os&#46; Es importante se&#241;alar que el abuso de alcohol y drogas a menudo encubre la agorafobia por muchos a&#241;os&#46; La mayor&#237;a de los sujetos que la padecen suelen tener verg&#252;enza del s&#237;ntoma y temen el rechazo de los dem&#225;s&#44; incluso de aquellos que les son pr&#243;ximos&#59; por ello son capaces de idear complejas &#8220;soluciones&#8221; para resolver tareas que son simples para la mayor&#237;a &#40;como desplazarse desde la casa al trabajo&#41;&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de ansiedad social &#40;TAS&#41; o fobia social&#58;</span> la fobia social est&#225; caracterizada por el temor a avergonzarse por el comportamiento propio ante una situaci&#243;n social corriente&#46; Las consecuencias m&#225;s severas de este cuadro&#44; cuando no es diagnosticado ni tratado a tiempo&#44; est&#225;n relacionadas con una importante disfunci&#243;n social&#58; falta de pareja estable&#44; dificultad para terminar los estudios secundarios o universitarios y una mayor probabilidad de desempleo o de recibir una renta inferior a las capacidades reales del sujeto que sufre esta condici&#243;n&#46; El TAS tiene un comienzo relativamente temprano&#44; puede persistir por muchos a&#241;os y suele tener una comorbilidad importante &#40;Depresi&#243;n Mayor&#44; otros TA y abuso de alcohol y de substancias adictivas&#41;&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los TA muestran en general una heredabilidad relativamente elevada&#44; cada entidad cl&#237;nica muestra un patr&#243;n m&#225;s o menos heterog&#233;neo&#46; Existe un creciente inter&#233;s en los endofenotipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0035"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> como una v&#237;a m&#225;s directa de ligar ciertas variables cl&#237;nicas a otras gen&#233;ticas&#46; El &#8220;comportamiento inhibitorio&#8221; &#40;<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">BI&#58;</span></span><span class="elsevierStyleItalic">behavioral inhibition</span>&#41; frente a lo desconocido&#44; por ejemplo&#44; parece ser un endofenotipo de particular relevancia para la aparici&#243;n de un TAS&#46; Comprobado en alrededor de un 20&#37; de ni&#241;os peque&#241;os&#44; se define como <span class="elsevierStyleItalic">una tendencia estable a la restricci&#243;n conductual ante situaciones poco familiares o socialmente desconocidas</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>&#41;&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;TEPT&#41;&#58;</span> por definici&#243;n&#44; el TEPT aparece luego de un acontecimiento traum&#225;tico&#46; Los s&#237;ntomas caracter&#237;sticos del cuadro se pueden dividir entre&#58; <span class="elsevierStyleBold">a</span>&#46; s&#237;ntomas invasivos&#44; <span class="elsevierStyleBold">b</span>&#46; s&#237;ntomas de evitaci&#243;n y confusi&#243;n y <span class="elsevierStyleBold">c</span>&#46; s&#237;ntomas de hiper-alerta&#46; Este cuadro fue descrito inicialmente en los veteranos de la guerra de Vietnam&#44; y por lo mismo qued&#243; sujeto a controversia como cuadro cl&#237;nico real&#59; sin embargo&#44; hay numerosas pruebas en la literatura que lo sit&#250;an como una entidad cl&#237;nica comprobable&#46; En especial&#44; se ha insistido en su vigencia debido a una cl&#237;nica consistente despu&#233;s de experiencias de violencia sexual y f&#237;sica en mujeres y ni&#241;os y luego de grandes cat&#225;strofes naturales y de aquellas producidas por el ser humano&#46; A pesar de ello&#44; las diferentes estrategias adoptadas hasta ahora en vistas a la reducci&#243;n de la sintomatolog&#237;a del TEPT no han demostrado una validaci&#243;n emp&#237;rica&#46; Las estrategias farmacol&#243;gicas o terap&#233;uticas ensayadas hasta ahora&#44; no entregan informaci&#243;n relevante acerca de su utilidad como instrumentos terap&#233;uticos reproducibles&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparentemente&#44; el TEPT requiere de una atenci&#243;n no s&#243;lo personalizada&#44; sino que socialmente dirigida&#46; Los s&#237;ntomas postraum&#225;ticos de una violaci&#243;n sexual epis&#243;dica&#44; los de un asalto domiciliario y los de un terremoto de alta destrucci&#243;n parecen diferenciarse en sus efectos posteriores de aquellos generados por una situaci&#243;n de violencia social persistente y de alta intensidad sobre las v&#237;ctimas de los mismos&#44; como ocurre con los opositores a reg&#237;menes de opresi&#243;n y violaci&#243;n a los derechos de las personas&#46; La documentaci&#243;n sobre estos aspectos es anecd&#243;tica o carece de fuerza emp&#237;rica como para caracterizar la adopci&#243;n de medidas preventivas cl&#237;nicas&#46; Y dado que la prevenci&#243;n de cat&#225;strofes naturales es relativamente compleja&#44; quisi&#233;ramos hacer<a name="p693"></a> &#233;nfasis en la necesidad de prevenir socialmente aquello que es &#40;potencialmente&#41; sensible a ser previsto&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Trastornos depresivos&#58; fases iniciales</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Depresi&#243;n Mayor Monopolar &#40;DMM&#41; es la enfermedad mental m&#225;s frecuente dentro de la poblaci&#243;n general&#44; y es adem&#225;s una de las enfermedades m&#225;s frecuentes como totalidad de las enfermedades&#44; de acuerdo a ciertos criterios de clasificaci&#243;n&#46; En t&#233;rminos amplios&#44; se acepta que entre un 2 y un 15&#37; de las personas presentan una DMM alguna vez en su vida&#44; dispersi&#243;n que debe ser puesta a prueba dependiendo de la modalidad de an&#225;lisis y otros factores&#46; Si nos atenemos al concepto de &#8220;a&#241;os de vida ajustados por discapacidad&#8221; &#40;AVAD&#44; o DALY&#44; seg&#250;n la sigla en Ingl&#233;s&#41;&#44; la OMS lanz&#243;&#44; en 1992&#44; el estudio de Carga Global de Enfermedad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease</span>&#41;&#46; Este estudio procuraba calcular la carga que significaba cada una de ellas entre un conjunto de cien enfermedades conocidas y habituales&#44; m&#225;s all&#225; del riesgo de mortalidad de las mismas&#44; un conocido indicador de severidad&#46; Seg&#250;n este &#237;ndice&#44; a los a&#241;os perdidos a consecuencia de la enfermedad&#44; habr&#237;a que agregarle los a&#241;os de vida vividos con discapacidad debido a la misma enfermedad&#46; M&#225;s all&#225; del hecho que las enfermedades mentales generan el 30&#37; de la carga imputable a las condiciones m&#225;s frecuentes&#44; la depresi&#243;n por s&#237; misma es causante del 11&#37; de aquella&#46; Y si en 1990 ocupaba el cuarto lugar dentro de este &#237;ndice&#44; la estimaci&#243;n para el a&#241;o 2020 la deja en un segundo lugar&#44; s&#243;lo desplazada por la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio del Reino Unido estim&#243; que un 14&#37; de los sujetos registrados con su m&#233;dico general &#40;GP&#58; General Practitioner&#41;&#44; consultar&#237;a a este por problemas mentales dentro de un mismo a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>&#41;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">El Estudio Colaboratlvo sobre Trastornos Psiqui&#225;tricos en la Pr&#225;ctica General</span> de la OMS encontr&#243; que alrededor de un cuarto de la poblaci&#243;n &#40;26&#37;&#41; de pacientes atendidos por GPs&#44; ten&#237;a al menos un trastorno mental definido seg&#250;n los criterios de la ICD-10&#46; De ellos&#44; aproximadamente un 17&#37; ten&#237;a una depresi&#243;n en el momento de la encuesta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0040">&#8201;</a></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tema de la falla en el reconocimiento temprano de la enfermedad depresiva en los sistemas primarios de salud ha sido materia de controversia en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Las razones de un presunto sub-diagn&#243;stico de aquella est&#225;n siendo revaluadas por los investigadores&#44; atendiendo a las quejas de los GPs respecto de las cr&#237;ticas que han recibido con respecto a sus fallas en el adecuado reconocimiento de la enfermedad depresiva&#46; No es motivo de este trabajo estudiar estas razones&#44; sin embargo es necesario subrayar que los estudios transversales no son capaces de reproducir los resultados longitudinales de la pr&#225;ctica m&#233;dica primaria&#46; Un estudio de Kessler et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>&#41; hizo un seguimiento a una cohorte de pacientes atendidos en el sistema primario por tres a&#241;os&#44; y encontr&#243; que s&#243;lo un 14&#37; de los pacientes con depresi&#243;n permanec&#237;an no diagnosticados al cabo de este tiempo&#46; Aunque este porcentaje resulte significativo&#44; est&#225; lejos de las estimaciones que rondaban el 50 a 70&#37; de pacientes no diagnosticados por GPs en diferentes per&#237;odos de tiempo&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios investigadores han encontrado que mientras m&#225;s grave es la enfermedad depresiva&#44; esta resulta mejor reconocida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">40&#8211;42</a>&#41;&#46; Ciertas definiciones categoriales de depresi&#243;n utilizadas por la mayor&#237;a de los investigadores&#44; no parecen ser las m&#225;s apropiadas para su utilizaci&#243;n en la atenci&#243;n primaria&#46; Tanto la depresi&#243;n como la ansiedad debieran ser conceptualizadas dentro de un <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> del mismo trastorno&#44; de modo que una aproximaci&#243;n dimensional al diagn&#243;stico sea de mayor utilidad epidemiol&#243;gica&#46; Thompson et al&#46; calcularon que los GPs fallaban s&#243;lo en un &#8220;caso probable&#8221; de depresi&#243;n cada 28&#44;6 consultas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">42</a>&#41;&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios intensivos y sistem&#225;ticos sobre el diagn&#243;stico de depresi&#243;n en el sistema primario de atenci&#243;n en salud de Gran Breta&#241;a son de gran inter&#233;s para nosotros&#44; dado que el sistema p&#250;blico de salud en Chile tambi&#233;n privilegia la atenci&#243;n primaria&#46; Sin embargo&#44; se trata de realidades marcadas por profundas diferencias&#46; Aquello no nos permite obtener conclusiones valederas para nuestra realidad desde los datos recabados por los estudios tanto longitudinales como transversales realizados en el Reino Unido&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Alemania&#44; Wittchen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">43</a>&#41; evalu&#243; m&#225;s de veinte mil pacientes de atenci&#243;n primaria&#44; hallando que los m&#233;dicos de este nivel de salud aumentaban el reconocimiento de la depresi&#243;n dependiendo que aquellos pacientes tuviesen una historia de enfermedad depresiva&#44; una edad mayor y presentaran s&#237;ntomas de enlentecimiento motor&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El debate sobre los diferentes factores que influyen en el diagn&#243;stico precoz de la DMM resulta apasionante&#44; y en s&#237; mismo constituir&#237;a tema para un art&#237;culo completo&#46; Si bien en nuestro pa&#237;s se ha avanzado con la instauraci&#243;n del plan de Garant&#237;as Expl&#237;citas en Salud &#40;GES&#41;&#44; que incluye a la depresi&#243;n como una de las primeras enfermedades en ser incorporadas dentro de esta planificaci&#243;n&#44; hasta el d&#237;a de hoy existe preocupaci&#243;n por ciertos problemas de dise&#241;o y gesti&#243;n en la imple- mentaci&#243;n de aquella&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos procurado reunir un conjunto de antecedentes que avalan la necesidad de fomentar el diagn&#243;stico precoz de las enfermedades mentales m&#225;s frecuentes y m&#225;s graves&#46; La instauraci&#243;n de un paradigma de identificaci&#243;n temprana de estas condiciones no carece de fundamento&#44; en particular por la evidencia existente respecto de las graves consecuencias psicosociales que implica el retraso diagn&#243;stico y la implementaci&#243;n<a name="p694"></a> de intervenciones terap&#233;uticas capaces de reducir aquellas&#46; Existe una amplia investigaci&#243;n cl&#237;nica y epidemiol&#243;gica en cada una de las patolog&#237;as abordadas en este art&#237;culo&#59; sin embargo&#44; podemos constatar que este escenario de indagaci&#243;n cient&#237;fica tropieza con diferentes problemas en cada uno de los temas en estudio&#46; Es posible afirmar&#44; en todo caso&#44; que el futuro de la instauraci&#243;n de este paradigma reside no tanto en el desarrollo de la Psiquiatr&#237;a como especialidad&#44; sino que depende m&#225;s bien de la capacidad de aquella de trasladar su mirada y parte de su metodolog&#237;a a la atenci&#243;n primaria en salud&#44; al mismo tiempo que se hace cargo de absorber de manera oportuna la derivaci&#243;n de casos desde la salud primaria&#46; La adecuada formaci&#243;n de los profesionales de este nivel sanitario parece clave en la detecci&#243;n temprana de las enfermedades mentales y en la implementaci&#243;n de terapias probadamente eficaces en la disminuci&#243;n de la sintomatolog&#237;a y por tanto de sus consecuencias sociales&#46; Por cierto&#44; aquello no implica que la resoluci&#243;n de estos casos deba recaer en ese nivel de atenci&#243;n&#44; especialmente por el desarrollo de una terap&#233;utica cada vez m&#225;s compleja&#44; especializada y de multi-nivel&#46; Junto con ello&#44; la informaci&#243;n adecuada y oportuna de los usuarios de los sistemas de salud acerca de las posibilidades de acceder a los programas que garantizan la pesquisa y el tratamiento de las condiciones m&#225;s prevalentes y severas&#44; resulta un factor clave en la reducci&#243;n de unos s&#237;ntomas que no s&#243;lo implican dolor y sufrimiento ps&#237;quico&#44; sino que afectan de manera severa la calidad de vida de los sujetos que los padecen&#44; adem&#225;s de la de otros de su entorno inmediato&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(10)70589-7

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	42	20	62
2024 Octubre	249	55	304
2024 Septiembre	328	4	332
2024 Agosto	242	21	263
2024 Julio	180	27	207
2024 Junio	140	23	163
2024 Mayo	191	12	203
2024 Abril	166	23	189
2024 Marzo	151	19	170
2024 Febrero	162	29	191
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2023 Diciembre	156	51	207
2023 Noviembre	210	48	258
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2023 Septiembre	184	36	220
2023 Agosto	136	38	174
2023 Julio	173	55	228
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2023 Mayo	240	38	278
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2023 Marzo	135	31	166
2023 Febrero	142	14	156
2023 Enero	96	15	111
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2022 Noviembre	88	27	115
2022 Octubre	129	57	186
2022 Septiembre	83	26	109
2022 Agosto	101	20	121
2022 Julio	53	16	69
2022 Junio	47	24	71
2022 Mayo	51	15	66
2022 Abril	57	34	91
2022 Marzo	86	23	109
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2022 Enero	91	17	108
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2021 Octubre	131	31	162
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2021 Agosto	77	19	96
2021 Julio	60	19	79
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2021 Mayo	55	11	66
2021 Abril	137	30	167
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2021 Febrero	60	11	71
2021 Enero	45	11	56
2020 Diciembre	57	10	67
2020 Noviembre	72	5	77
2020 Octubre	66	7	73
2020 Septiembre	93	27	120
2020 Agosto	47	11	58
2020 Julio	32	18	50
2020 Junio	38	14	52
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2019 Junio	136	12	148
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2016 Junio	2	17	19
2016 Mayo	4	29	33
2016 Abril	0	21	21
2016 Marzo	1	17	18
2016 Febrero	1	28	29
2016 Enero	3	18	21
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2015 Noviembre	8	9	17
2015 Octubre	2	10	12
2015 Septiembre	2	4	6
2015 Agosto	4	3	7
2015 Julio	1	5	6
2015 Junio	4	3	7
2015 Mayo	1	6	7
2015 Abril	4	10	14
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