Estrategias de prevencion y detección de factores de riesgo cardiovascular

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En alrededor de un 40% de las veces estos pueden ser la muerte o la invalidez, de esta manera, muchas intervenciones terapéuticas no pueden o no alcanzan a aplicarse o son sólo paliativas.La ECV tiene estrecha relación con el estilo de vida y con los llamados factores fisiológicos y bioquímicos de riesgo cardiovascular, cuya modificación ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV, sobre todo en individuos en alto riesgo. La ECV suele ser fruto de múltiples factores de riesgo que interaccionan entre sí potenciando la aparición de la ateroesclerosis, la que puede afectar a cualquier parte del árbol arterial vascular.Dado que el riesgo es un continuo, cada vez parecen menos relevantes los términos de «prevención primaria» y «prevención secundaria», ya que las personas asintomáticas también pueden tener evidencia de enfermedad ateroesclerótica si hacemos un examen más sensible y acucioso.La prevención de enfermedades cardiovasculares debería empezar a temprana edad, en los niños, inculcándoles hábitos saludables de alimentación, actividad física y evitar el tabaquismo.IntroducciónLas ECV fueron la causa directa de más de 4 millones de muertes en Europa en torno al año 2000. En Chile continúan liderando la primera causa de muerte, tanto en hombre como en mujeres. Si bien ha disminuido la mortalidad por Cardiopatía Coronaria (CC), estos cambios observados al final del siglo XX, se explican fundamentalmente por cambios en la incidencia del infarto de miocardio (IAM) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>), más que por cambios en la mortalidad.Para lograr cambios realmente efectivos, se necesita hacer un mejor control de los factores de riesgo de ECV y en los factores determinantes de la incidencia de la CC. Hasta la fecha, sigue siendo insuficiente el control de los factores de riesgo en los pacientes de alto riesgo y en los pacientes con CC establecida, sobre todo en cuanto a tabaquismo y presión arterial (PA). Esto es especialmente relevante en los pacientes diabéticos.A medida que la sobrevida después de un IAM mejora, aumenta la prevalencia de CC, sobre todo en mujeres de edad avanzada. Se sabe que la diabetes es un factor de riesgo más importante en mujeres y, por lo tanto, el control de los factores de riesgo en pacientes diabéticos se convierte en una prioridad especial.Insuficiencia cardíacaLa insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales causas de muerte en los ancianos, especialmente de origen coronario, siendo la hipertensión, la obesidad y la diabetes, los principales factores de riesgo de ella. Una pequeña proporción de los casos de insuficiencia cardíaca se debe a valvulopatías, o miocardiopatía.Aneurisma y disección aórticaEl aneurisma de la aorta también es de naturaleza ateroesclerótica, y se relaciona estrechamente a hipertensión arterial. Tiene alta mortalidad en el mundo, incluso en aumento en algunos países. Es una causa de muerte potencialmente evitable, sobre todo cuando se encuentran localizados en aorta abdominal. Su prevalencia es de aproximadamente 5% en hombres de 60 o más años y de 1 a 2% en mujeres. Es importante la detección a tiempo de esta patología, ya que la reparación quirúrgica electiva se asocia a un 5 a 8% de mortalidad a los 30 días, frente a un 50% de mortalidad en los casos de disección del aneurisma.Enfermedad arterial periféricaSe sabe que tanto los vasos arteriales coronarios como periféricos se comprometen a través del mismo proceso patológico ateroesclerótico y requieren del mismo tratamiento. La enfermedad arterial periférica ocurre casi con la misma frecuencia en mujeres que en hombres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). El tabaquismo parece ser más importante en el desarrollo de enfermedad arterial periférica que en la enfermedad coronaria. La reducción del riesgo se puede lograr mediante modificaciones en hábitos, como realizar actividad física, abandono del tabaquismo, y con tratamientos como las estatinas, los antiplaquetarios, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los beta bloqueadores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). Las estatinas no sólo han mostrado ser capaces de reducir el riesgo de enfermedad arterial periférica, sino también han mejorado los síntomas y la mortalidad quirúrgica, como así mismo, mejoran la permeabilidad de los injertos arteriales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).Accidente cerebrovascularLa incidencia de accidentes cerebrovasculares (AVE) aumenta exponencialmente con la edad y se considera como otra manifestación de la enfermedad ateroesclerótica. El factor de riesgo más importante es la hipertensión, seguido por el tabaquismo y la diabetes. Otros factores de riesgo son la vida sedentaria, el abuso de alcohol, el consumo de drogas ilegales, la concentración elevada de colesterol, el consumo de anticonceptivos orales u hormonas posmenopáusicas, el sobrepeso, un nivel socioeconómico bajo y la enfermedad ateroesclerótica de las arterias carotídeas.<a name="p699"></a>Para evitar el primer episodio de AVE o la recurrencia, el tratamiento antihipertensivo es fundamental para reducir el riesgo de AVE tanto isquémico como hemorrágico. El tratamiento con estatinas, es parte de la terapia del paciente con AVE, la anticoagulación reduce el riesgo de AVE en pacientes con fibrilación auricular, mientras que el tratamiento antiplaquetario está indicado en pacientes con AVE isquémico no car- dioembólicos.Estrategias de prevención cardiovascularLos objetivos de la prevención cardiovascular son reducir la mortalidad y la morbilidad de los individuos que tengan un riesgo absoluto elevado, y asistir a los que tengan un riesgo absoluto bajo, para que mantengan ese estado de bajo riesgo cardiovascular.Los individuos que presentan mayor riesgo cardiovascular se benefician más del manejo de los factores de riesgo, son los que obtienen mayor beneficio. Por otra parte, la mayor parte de las muertes en una población son de los individuos con menos riesgo, simplemente porque son más numerosos que los individuos con alto riesgo, en los que, paradójicamente, aparecen menos episodios en cifras absolutas (paradoja de Rose) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).El poder estimar cuál es el riesgo cardiovascular global de un individuo es una herramienta crucial para orientar el manejo clínico del paciente, el riesgo resultante refleja a menudo los efectos combinados de varios factores de riesgo que pueden interactuar potenciándose y muchas veces multiplicando su efecto. En este sentido, las “tablas de estimación de riesgo” son útiles ya que permiten valorar el riesgo global, y ajustar la reducción del riesgo según cada paciente, así, si un factor de riesgo es difícil de controlar, el riesgo total puede reducirse reduciendo aún más otro factor de riesgo más manejable.Prioridades en la prevención de las ECV<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Pacientes con ECV ateroesclerótica ya establecida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Individuos asintomáticos, pero con alto riesgo de presentar ECV debido a múltiples factores de riesgo cardiovascular, Diabetes mellitus, aumento significativo de uno o más factores de riesgo individuales, especialmente si se asocian a daño de órganos blanco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Antecedente familiar de ECV ateroesclerótica precoz en familiar directo.</li></ul>Indicaciones básicas en la prevención de ECV<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.No fumar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Elección de alimentos saludables.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Actividad física 30 minutos de actividad moderada al día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4.Mantener un IMC < 25kg/m2 y evitar la obesidad central.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">5.Lograr PA < 140/90mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">6.Mantener Colesterol total <200mg/dl), con cLDL <130, o idealmente <100mg/dl).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">7.Mantener glicemia <100mg/dl en ayuno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">8.Control riguroso de los factores de riesgo en personas con ECV establecida o diabetes, en ellos es importante lograr PA <130/80mmHg, Colesterol LDL <80mg/dl, Glicemia de ayuno <100mg/dl hemoglobina glicosilada (HbA1c) <6,5%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">9.Se debe además considerar tratamiento farmacológico “cardio-protector”, en los pacientes de alto riesgo, sobre todo cuando exista ECV ateroesclerótica ya establecida. Se deben tratar todos los factores de riesgo de manera integral.</li></ul>Cálculo del riesgo totalEl riesgo cardiovascular total (RCV) significa la probabilidad de que una persona tenga un episodio cardiovascular ateroesclerótico en un plazo definido. En general se considera que una persona de mediana edad, con un riesgo de muerte por ECV del 5% o más a los 10 años está en alto riesgo. La importancia de calcular el riesgo total antes de tomar decisiones sobre el manejo se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Quienes tengan ECV conocida, Diabetes, o muchos factores de riesgo, ya están en una situación de riesgo alto de ECV y requieren un manejo global de todos los factores de riesgo.Existen diferentes tablas de estimación del riesgo cardiovascular, entre ellas la de Framingham americana o SCORE Europeo, en Chile se confeccionaron tablas locales basadas en la función de Framingham, que permitirán una estimación del riesgo de nuestros pacientes en forma más acuciosa y basada en datos locales, sin embargo estas tablas están actualmente en etapa de validación para estimar su real valor predictivo (Kunstmann et al). En las tablas de estimación de riesgo, a cualquier edad, el riesgo aparece como menor en mujeres que en hombres, lo que puede llevar a confusión, ya que, en último término, mueren más mujeres por ECV que hombres. Por otra parte, el riesgo puede ser mayor de lo que<a name="p700"></a> se indica en las tablas en individuos sedentarios o con obesidad central, o con antecedentes familiares de ECV precoz.Factores de riesgo tabaquismoLa evidencia sobre el daño del tabaquismo en la salud es abrumadora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>), y se relaciona con la cantidad de tabaco fumado diariamente y con la duración del hábito tabáquico. Los efectos del tabaquismo en la ECV interaccionan sinérgicamente con otros factores de riesgo de ECV como la edad, el sexo, la hipertensión arterial y la diabetes. Se ha demostrado que el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de CC, de otras formas de enfermedad ateroesclerótica y de cáncer (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>). Dejar de fumar después de un IAM es la medida más eficaz de todas las medidas preventivas, y se debe dedicar todos los esfuerzos posibles a este fin. Los chicles de nicotina y los parches transdérmicos se han usado para ayudar a los fumadores en el proceso de abandono del tabaco. La medicación antidepresiva, bupropión y la nortriptilina, han demostrado ser efectivos a largo plazo en el abandono del tabaquismo. Otro fármaco nuevo, de gran ayuda en el abandono del tabaquismo es la vareniclina, un agonista de los receptores de nicotina y acetilcolina, que ha resultado ser el más eficaz.AlimentaciónHay una estrecha relación, causal, entre el consumo de grasas saturadas, los niveles de colesterol y la aparición de ECV. Por el contrario, los ácidos grasos omega 3 han mostrado tener efectos protectores contra los episodios fatales en pacientes que ya han tenido un IAM.La ingesta de sodio, influye en la PA y por lo tanto, en el riesgo de hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, CC e insuficiencia cardíaca.Los estudios clínicos de intervención con suplementos vitamínicos no han demostrado ningún efecto protector contra la CC.Sobrepeso y obesidadLa obesidad se está convirtiendo en una epidemia mundial tanto en niños como en adultos. Actualmente se calcula que en todo el mundo hay más de mil millones de personas con sobrepeso, y más de 300 millones con obesidad. Más de un tercio de los niños tiene sobrepeso o es obeso.La grasa visceral intraabdominal, es un órgano endocrino metabólicamente activo capaz de sintetizar y liberar a la sangre una gran variedad de péptidos y compuestos no peptídicos, que pueden participar en la homeostasis cardiovascular. La grasa intraabdominal se asocia a un aumento de la secreción de ácidos grasos libres, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, hipertensión y dislipemia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>). Tanto la OMS (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>), como el American National Heart, Lung, and Blood Institute, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>) al referirse a obesidad, recomiendan el uso de la medición de circunferencia de cintura como un indicador adicional de los factores de riesgo metabólicos, dentro de cada categoría de Índice de Masa Corporal (IMC). De todas las definiciones existentes (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7, 8</a>), los puntos de corte de la OMS son los más ampliamente aceptados. Ellos recomiendan dos niveles de actuación, el primer nivel es con circunferencia de cintura de 94cm en hombres y de 80cm en mujeres, umbral a partir del cual no se debe subir de peso. El segundo nivel de actuación es con circunferencia de cintura de 102cm en hombres y 88cm en mujeres, a partir del cual se recomienda reducción de peso.Actividad físicaLa ausencia de actividad física regular puede contribuir al inicio precoz y progresión de la ECV, y cualquier aumento en la actividad física produce beneficios para la salud. Un estilo de vida sedentario se asocia al doble de riesgo de muerte prematura y a un aumento del riesgo de ECV. Evitar el estilo de vida sedentario durante la vida adulta puede alargar la esperanza total de vida y la esperanza de vida libre de ECV, en unos 1,3 a 3,5 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).El objetivo es realizar por lo menos media hora de actividad física la mayoría de los días de la semana, cualquier aumento en la actividad se asocia a beneficios apreciables en la salud. La intensidad puede definirse por la frecuencia cardíaca que se pretende alcanzar. Se recomienda una frecuencia cardiaca durante el ejercicio máximo, de un 60–75% de la frecuencia cardiaca máxima estimada para la edad. Esto se puede alcanzar fácilmente con actividades como caminar rápido, correr, andar en bicicleta, nadar, practicar danza aeróbica, tenis o golf.Frecuencia cardiacaSe ha demostrado que el aumento mantenido de la frecuencia cardíaca está asociado a un aumento del riesgo de mortalidad por ECV o de cualquier causa, y a desarrollo de ECV tanto en la población general, como en hipertensos y diabéticos y en aquellos con enfermedad arterial coronaria preexistente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).Los meta-análisis sobre tratamiento con beta bloqueadores o con bloqueadores de los canales de calcio en pacientes que han tenido un IAM y en pacientes con IC, han demostrado su efecto beneficioso. Los estudios han demostrado que el beneficio se relaciona con el grado de reducción de la frecuencia cardíaca; sin embargo, no se sabe con seguridad si éste es el único mecanismo del beneficio de los beta bloqueadores.Presión arterialLa PA elevada es un factor de riesgo de CC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>), insuficiencia cardíaca, ECV, enfermedad vascular periférica e insuficiencia renal, tanto en hombres como en mujeres (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11, 12</a>). Los niveles de PA se relacionan inversamente con la función cognitiva, y la hipertensión se asocia a un aumento en la incidencia de demencia. La mortalidad por CC y AVE aumenta en forma progresiva y lineal a partir de PA tan baja como 115mmHg de presión sistólica y 75mmHg de presión diastólica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>). Además, los datos del estudio de Framingham indican que los valores de PA en 130–139/85–89mmHg, se asocian a un aumento de más de 2 veces en el riesgo relativo de ECV, comparado con PA < 120/80mmHg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>). La hipertensión sistólica aislada, asociada a una PA diastólica baja (60–70mmHg), indica una presión del pulso amplia, y se debe considerar como un factor de riesgo más elevado.La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico depende no sólo del grado de PA, sino también del riesgo cardiovascular total, es decir de los<a name="p701"></a> factores de riesgo asociados. Cuando la PA inicial está dentro del rango normal (130–139/85–89mmHg), la decisión sobre el tratamiento farmacológico depende mucho del riesgo cardiovascular total.En el caso de diabetes o CC o AVE, la evidencia (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15, 16</a>) justifica la recomendación de iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo, junto con cambios en el estilo de vida.Los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducción de la PA per se, y no dependen fundamentalmente de los fármacos empleados. Por otra parte, los diuréticos tiazídicos, beta bloqueadores, antagonistas del calcio, IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II), pueden reducir adecuadamente la PA.Estudios clínicos recientes y un metanálisis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>), han concluido que los beta bloqueadores tienen escasa capacidad para proteger de los AVE, a pesar de que son efectivos en la reducción de los episodios coronarios y de la mortalidad. Además, pueden inducir aumento de peso, alterar adversamente el perfil lipídico y pueden aumentar la incidencia de diabetes al compararlos con otros fármacos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>), pese a ello, se sigue considerando que el beta bloqueador es una opción válida para el tratamiento antihipertensivo.Los diuréticos tiazídicos, tienen efectos dislipidémicos y diabetogénicos, sobre todo cuando se usan a dosis altas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>). Los IECA y los antagonistas de los ARAII son particularmente efectivos para reducir la hipertrofia ventricular izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>), incluido el componente fibrótico, la microalbuminuria y la proteinuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>) para preservar la función renal y retrasar la enfermedad renal terminal. Los antagonistas del calcio, además de ser efectivos en la hipertrofia ventricular izquierda, parecen ser especialmente beneficiosos para frenar la progresión de la hipertrofia carotídea y la ateroesclerosis.Para evitar las complicaciones y mayor desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica, siempre que sea posible, la PA debe reducirse por debajo de 140/90mmHg, y aún cifras menores si la ausencia de efectos secundarios lo permite. En los pacientes diabéticos, el tratamiento antihipertensivo debe alcanzar valores < 130/80mmHg, para prevenir las complicaciones.Lípidos plasmáticosA mayor nivel de colesterol plasmático, mayor es el riesgo de enfermedad ateroesclerótica y la reducción del colesterol disminuye el riesgo de ECV. Cuanto mayor es el riesgo, mayor es el beneficio al reducirlo. Una reducción del 10% del colesterol total se asocia a una reducción del 25% en la incidencia de enfermedad coronaria a 5 años, y una reducción del cLDL de 40mg/dl, se acompaña de una disminución del 20% en los episodios de CC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).E0l colesterol total debe estar por debajo de 200mg/dl, y el cLDL debe ser <130mg/dl. En los sujetos con riesgo alto, en aquellos con ECV establecida y en pacientes diabéticos, los objetivos del tratamiento deben ser menores: colesterol total <180mg/dl, y cLDL <100mg/dl, idealmente <80mg/dl.La evaluación del riesgo total no se aplica a pacientes con hipercolesterolemia familiar, ya que un colesterol total >320mg/dl y un cLDL >240mg/dl colocan al paciente, en una situación de muy alto riesgo de ECV, sobre todo porque esto viene desde la infancia. Este riesgo elevado justifica el tratamiento en sujetos jóvenes incluso asintomáticos.Debido a que el riesgo de ECV a lo largo de la vida en los pacientes diabéticos puede ser tan alto como en los no diabéticos con ECV previa, especialmente si se asocia a otros factores de riesgo o microalbuminuria, se justifica el uso de estatinas, incluso en pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo moderado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>). La mayor parte de los estudios clínicos con estatinas, han demostrado una reducción significativa de las tasas de AVE en pacientes con enfermedad coronaria o con riesgo elevado de tenerla.El beneficio de las estatinas parece aplicarse a pacientes con CC, AVE y enfermedad arterial periférica, en ambos sexos y a la mayoría de los grupos de edad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>), aunque no se ha probado beneficio en mujeres sanas asintomáticas.DiabetesEn sujetos con intolerancia a la glucosa, se ha demostrado que la progresión hacia la diabetes puede prevenirse o retrasarse mediante intervenciones sobre el estilo de vida y alimentación.En pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, los estudios clínicos aleatorizados demuestran consistentemente que un buen control metabólico previene las complicaciones microvasculares. El riesgo de un paciente diabético con microalbuminuria, es equivalente al riesgo de un paciente con CC establecida, y las estatinas tendrían un importante rol en estos pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>).Síndrome metabólico:Este síndrome describe un conjunto de factores de riesgo cardiovascular en individuos con obesidad o resistencia a la insulina. Su definición incluye hipertensión, cHDL reducido, aumento de los triglicéridos, hiperglicemia y aumento en el riesgo de diabetes y ECV. El diagnóstico del síndrome metabólico es de importancia en sujetos no diabéticos, como indicador de mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y ECV.Factores psicosocialesSe ha demostrado que los factores de riesgo psicosociales favorecen la ECV especialmente la CC y pueden perjudicar su pronóstico. Estos factores son el nivel socioeconómico bajo, el aislamiento y falta de apoyo social, el estrés en el trabajo y en la vida familiar, la depresión y la hostilidad. Se ha visto que los factores de riesgo psicosociales, no ocurren de forma aislada, sino que tienden a agruparse en los mismos individuos.Marcadores de inflamación y factores hemostáticosLos marcadores circulantes de inflamación activa y la hemostasia cardiovascular están en estrecha relación con IAM fatal y no fatal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>).<a name="p702"></a>Los estudios epidemiológicos prospectivos también han vinculado los marcadores inflamatorios con el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y a la interleucina 6, una citocina proinflamatoria, con la insuficiencia cardiaca.Un reciente estudio ha propuesto que se utilice la proteína C reactiva (PCR) como una «opción” en la evaluación de riesgo cardiovascular, sin embargo esta propuesta ha sido muy cuestionada, aun no es clara que es causa y que es efecto.Factores genéticosSe ha establecido la importancia de la historia familiar como factor de riesgo coronario de CC, y se ha demostrado que el riesgo de aquellos con la historia familiar de CC precoz (en familiares de primer grado, hombres < 55 años y mujeres < 65 años) varía entre 1,5 y 1,7, y es independiente de los otros factores de riesgo clásico de CC. Este riesgo aumenta mientras más precoz haya sido la ECV en el familiar directo. En Chile cerca del 14% de la población acusa el antecedente familiar de enfermedad coronaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>).Imágenes y detección precoz de ECV asintomáticaUno de los principales objetivos de la prevención cardiovascular es identificar individuos aparentemente sanos con alto riesgo de desarrollar ECV, o que teniéndola, son aun asintomáticos. En esta línea, se han considerado para detección de enfermedad coronaria, exámenes y procedimientos no invasivos como ECG, Prueba de esfuerzo, con o sin gammagrafía radionucleica y ecocardiografía de estrés.Existen otras técnicas nuevas, disponibles para detectar lesiones coronarias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>).La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) se ha evaluado como instrumento para valorar la presencia de estenosis arterial coronaria. El valor de esta técnica todavía se está evaluando y no esta plenamente aceptada ni difundida aun, considerándose por ahora una herramienta de investigación prometedora, que se usa como método de screening y su utilidad en enfermedad coronaria es de uso individual.La evaluación de las calcificaciones coronarias cobra cada vez más interés. Las calcificaciones coronarias forman parte de la aterosclerosis de la pared arterial. Habitualmente ocurren dentro de la íntima y no se encuentran en arterias sanas. Es importante señalar que la calcificación coronaria no es un indicador de la estabilidad o inestabilidad de la placa aterosclerótica.La Tomografia Computacional Multicorte, ha permitido obtener una definición clara de las arterias coronarias en la mayoría de los pacientes siendo una técnica de alta utilidad.Los estudios poblacionales han demostrado correlación entre la gravedad de la aterosclerosis en un territorio arterial y el compromiso de otras arterias de un territorio diferente. Las lesiones ateroscleróticas en las arterias carótidas y en las piernas son más accesibles a las exploraciones no invasivas que las lesiones de las arterias coronarias o intracerebrales. Por lo tanto, la detección precoz de enfermedad arterial en individuos aparentemente sanos también se ha centrado en el territorio arterial periférico y en las arterias carotídeas. Recientemente se ha descubierto que según las características de la placa carotídea evaluadas por Ultrasonido, son predictoras de episodios cerebrales isquémico.Un método fácil de aplicar y no invasivo, es el índice tobillo-brazo (ITB). Un ITB < 0,9 refleja estenosis de 50% entre la aorta y las arterias distales de las piernas. Debido a que tiene una alta sensibilidad y especificidad, (ambas > 90%), un ITB > 0,9 se considera un signo fiable de enfermedad vascular periférica.Prevención de enfermedad cardiovascular en mujeresHay más mujeres que hombres que mueren por ECV, aunque lo hacen a una edad más avanzada. La CC es algo más común como causa de muerte en mujeres, y los accidentes cerebrovasculares son más frecuentes que en hombres. El riesgo de ECV en mujeres se encuentra aplazado unos 10 años respecto de los hombres.Es importante mencionar que la hipertensión sistólica es más frecuente en mujeres mayores, y que el uso de anticonceptivos orales combinado con tabaquismo aumenta en forma significativa el riesgo de ECV, especialmente en mujeres jóvenes. Es además especialmente deletéreo en la mujer, la presencia de Diabetes.Respecto de terapias preventivas, la aspirina reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares en mujeres, pero no reduce el riesgo de IAM, y la terapia hormonal sustitutiva no implica una reducción del riesgo cardiovascular, aunque puede estar indicada para el alivio sintomático en la menopausia.Disfunción renal como factor de riesgo de enfermedad CVEl deterioro renal se relaciona con el desarrollo de ECV y muerte (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>). El riesgo de ECV aumenta a medida que la función renal se deteriora, y la enfermedad renal en su fase terminal (ERFT) se relaciona con un riesgo de ECV de hasta 20–30 veces el de la población general (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>). Incluso ya hay aumento del riesgo cardiovascular en el momento en que aparece la microalbuminuria.Tratamiento farmacológico cardioprotectorTratamientos antiplaquetarios: En pacientes con enfermedad aterosclerótica, los Antiagregantes plaquetarios producen una reducción significativa de la mortalidad de cualquier causa, de la mortalidad vascular, del IAM no fatal y de los AVE. La aspirina está indicada en los pacientes con ECV establecida o en diabéticos, a menos que haya contraindicación, se<a name="p703"></a> recomienda tratamiento de por vida con dosis bajas (75–150mg/día). También en individuos asintomáticos, sólo cuando el riesgo de ECV a 10 años esté muy aumentado y la PA esté controlada.El clopidogrel está indicado en alergia a aspirina, y asociado a aspirina en los síndromes coronarios agudos durante al menos 9–12 meses.Beta bloqueadores:Los metaanálisis han demostrado beneficio del beta bloqueador después de IAM, en cuanto a mortalidad de cualquier causa, reinfarto y muerte por CC. En pacientes con IC, se ha demostrado que reducen la mortalidad de cualquier causa. Están indicados en pacientes post IAM, diabéticos, IC, angina, y como antihipertensivos.Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA):En pacientes con insuficiencia cardiaca o en los que presentan disfunción ventricular izquierda, se ha demostrado que los IECA reducen el riesgo de muerte e IAM recurrente y la progresión hacia insuficiencia cardiaca persistente. En el estudio HOPE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>), los IECA redujeron el riesgo de muerte e IAM en pacientes diabéticos de más de 55 años de edad con un factor de riesgo adicional y sin disfunción ventricular izquierda o hipertensión no controlada. Están también indicados en diabéticos, para reducir la PA, y prevenir el deterioro renal.Bloqueadores de los canales de calcio:Están indicados para reducir la PA, y después de un IAM cuando los bloqueadores beta estén contraindicados.Diuréticos:Están indicados para reducir la PA (de segunda línea como antihipertensivos en pacientes con diabetes tipo 2).Anticoagulación:Está indicada preventivamente en pacientes con historia de episodios tromboembólicos, en presencia de un trombo intraventricular izquierdo, o en Fibrilación auricular persistente o paroxística, para prevenir los episodios embólicos." 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Strategies for prevention and detection of cardiovascular risk factors

F. Sonia Kunstmann

,1, K. Daniela Gaínza2

1 Departamento de Cardiología, Clínica las Condes.

2 Medicina Interna, Universidad de Los Andes.

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cuya modificaci&#243;n ha demostrado ser capaz de reducir la mortalidad y la morbilidad por ECV&#44; sobre todo en individuos en alto riesgo&#46; La ECV suele ser fruto de m&#250;ltiples factores de riesgo que interaccionan entre s&#237; potenciando la aparici&#243;n de la ateroesclerosis&#44; la que puede afectar a cualquier parte del &#225;rbol arterial vascular&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el riesgo es un continuo&#44; cada vez parecen menos relevantes los t&#233;rminos de &#171;prevenci&#243;n primaria&#187; y &#171;prevenci&#243;n secundaria&#187;&#44; ya que las personas asintom&#225;ticas tambi&#233;n pueden tener evidencia de enfermedad ateroescler&#243;tica si hacemos un examen m&#225;s sensible y acucioso&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de enfermedades cardiovasculares deber&#237;a empezar a temprana edad&#44; en los ni&#241;os&#44; inculc&#225;ndoles h&#225;bitos saludables de alimentaci&#243;n&#44; actividad f&#237;sica y evitar el tabaquismo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ECV fueron la causa directa de m&#225;s de 4 millones de muertes en Europa en torno al a&#241;o 2000&#46; En Chile contin&#250;an liderando la primera causa de muerte&#44; tanto en hombre como en mujeres&#46; Si bien ha disminuido la mortalidad por Cardiopat&#237;a Coronaria &#40;CC&#41;&#44; estos cambios observados al final del siglo XX&#44; se explican fundamentalmente por cambios en la incidencia del infarto de miocardio &#40;IAM&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41;&#44; m&#225;s que por cambios en la mortalidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr cambios realmente efectivos&#44; se necesita hacer un mejor control de los factores de riesgo de ECV y en los factores determinantes de la incidencia de la CC&#46; Hasta la fecha&#44; sigue siendo insuficiente el control de los factores de riesgo en los pacientes de alto riesgo y en los pacientes con CC establecida&#44; sobre todo en cuanto a tabaquismo y presi&#243;n arterial &#40;PA&#41;&#46; Esto es especialmente relevante en los pacientes diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que la sobrevida despu&#233;s de un IAM mejora&#44; aumenta la prevalencia de CC&#44; sobre todo en mujeres de edad avanzada&#46; Se sabe que la diabetes es un factor de riesgo m&#225;s importante en mujeres y&#44; por lo tanto&#44; el control de los factores de riesgo en pacientes diab&#233;ticos se convierte en una prioridad especial&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Insuficiencia card&#237;aca</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41; es una de las principales causas de muerte en los ancianos&#44; especialmente de origen coronario&#44; siendo la hipertensi&#243;n&#44; la obesidad y la diabetes&#44; los principales factores de riesgo de ella&#46; Una peque&#241;a proporci&#243;n de los casos de insuficiencia card&#237;aca se debe a valvulopat&#237;as&#44; o miocardiopat&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Aneurisma y disecci&#243;n a&#243;rtica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aneurisma de la aorta tambi&#233;n es de naturaleza ateroescler&#243;tica&#44; y se relaciona estrechamente a hipertensi&#243;n arterial&#46; Tiene alta mortalidad en el mundo&#44; incluso en aumento en algunos pa&#237;ses&#46; Es una causa de muerte potencialmente evitable&#44; sobre todo cuando se encuentran localizados en aorta abdominal&#46; Su prevalencia es de aproximadamente 5&#37; en hombres de 60 o m&#225;s a&#241;os y de 1 a 2&#37; en mujeres&#46; Es importante la detecci&#243;n a tiempo de esta patolog&#237;a&#44; ya que la reparaci&#243;n quir&#250;rgica electiva se asocia a un 5 a 8&#37; de mortalidad a los 30 d&#237;as&#44; frente a un 50&#37; de mortalidad en los casos de disecci&#243;n del aneurisma&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Enfermedad arterial perif&#233;rica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que tanto los vasos arteriales coronarios como perif&#233;ricos se comprometen a trav&#233;s del mismo proceso patol&#243;gico ateroescler&#243;tico y requieren del mismo tratamiento&#46; La enfermedad arterial perif&#233;rica ocurre casi con la misma frecuencia en mujeres que en hombres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; El tabaquismo parece ser m&#225;s importante en el desarrollo de enfermedad arterial perif&#233;rica que en la enfermedad coronaria&#46; La reducci&#243;n del riesgo se puede lograr mediante modificaciones en h&#225;bitos&#44; como realizar actividad f&#237;sica&#44; abandono del tabaquismo&#44; y con tratamientos como las estatinas&#44; los antiplaquetarios&#44; los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41; y los beta bloqueadores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; Las estatinas no s&#243;lo han mostrado ser capaces de reducir el riesgo de enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; sino tambi&#233;n han mejorado los s&#237;ntomas y la mortalidad quir&#250;rgica&#44; como as&#237; mismo&#44; mejoran la permeabilidad de los injertos arteriales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Accidente cerebrovascular</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de accidentes cerebrovasculares &#40;AVE&#41; aumenta exponencialmente con la edad y se considera como otra manifestaci&#243;n de la enfermedad ateroescler&#243;tica&#46; El factor de riesgo m&#225;s importante es la hipertensi&#243;n&#44; seguido por el tabaquismo y la diabetes&#46; Otros factores de riesgo son la vida sedentaria&#44; el abuso de alcohol&#44; el consumo de drogas ilegales&#44; la concentraci&#243;n elevada de colesterol&#44; el consumo de anticonceptivos orales u hormonas posmenop&#225;usicas&#44; el sobrepeso&#44; un nivel socioecon&#243;mico bajo y la enfermedad ateroescler&#243;tica de las arterias carot&#237;deas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a name="p699"></a>Para evitar el primer episodio de AVE o la recurrencia&#44; el tratamiento antihipertensivo es fundamental para reducir el riesgo de AVE tanto isqu&#233;mico como hemorr&#225;gico&#46; El tratamiento con estatinas&#44; es parte de la terapia del paciente con AVE&#44; la anticoagulaci&#243;n reduce el riesgo de AVE en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular&#44; mientras que el tratamiento antiplaquetario est&#225; indicado en pacientes con AVE isqu&#233;mico no car- dioemb&#243;licos&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrategias de prevenci&#243;n cardiovascular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la prevenci&#243;n cardiovascular son reducir la mortalidad y la morbilidad de los individuos que tengan un riesgo absoluto elevado&#44; y asistir a los que tengan un riesgo absoluto bajo&#44; para que mantengan ese estado de bajo riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos que presentan mayor riesgo cardiovascular se benefician m&#225;s del manejo de los factores de riesgo&#44; son los que obtienen mayor beneficio&#46; Por otra parte&#44; la mayor parte de las muertes en una poblaci&#243;n son de los individuos con menos riesgo&#44; simplemente porque son m&#225;s numerosos que los individuos con alto riesgo&#44; en los que&#44; parad&#243;jicamente&#44; aparecen menos episodios en cifras absolutas &#40;paradoja de Rose&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El poder estimar cu&#225;l es el riesgo cardiovascular global de un individuo es una herramienta crucial para orientar el manejo cl&#237;nico del paciente&#44; el riesgo resultante refleja a menudo los efectos combinados de varios factores de riesgo que pueden interactuar potenci&#225;ndose y muchas veces multiplicando su efecto&#46; En este sentido&#44; las &#8220;tablas de estimaci&#243;n de riesgo&#8221; son &#250;tiles ya que permiten valorar el riesgo global&#44; y ajustar la reducci&#243;n del riesgo seg&#250;n cada paciente&#44; as&#237;&#44; si un factor de riesgo es dif&#237;cil de controlar&#44; el riesgo total puede reducirse reduciendo a&#250;n m&#225;s otro factor de riesgo m&#225;s manejable&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prioridades en la prevenci&#243;n de las ECV</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ECV ateroescler&#243;tica ya establecida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Individuos asintom&#225;ticos&#44; pero con alto riesgo de presentar ECV debido a m&#250;ltiples factores de riesgo cardiovascular&#44; Diabetes mellitus&#44; aumento significativo de uno o m&#225;s factores de riesgo individuales&#44; especialmente si se asocian a da&#241;o de &#243;rganos blanco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedente familiar de ECV ateroescler&#243;tica precoz en familiar directo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Indicaciones b&#225;sicas en la prevenci&#243;n de ECV</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No fumar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elecci&#243;n de alimentos saludables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actividad f&#237;sica 30 minutos de actividad moderada al d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un IMC &#60; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y evitar la obesidad central&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lograr PA &#60; 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener Colesterol total &#60;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; con cLDL &#60;130&#44; o idealmente &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener glicemia &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en ayuno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control riguroso de los factores de riesgo en personas con ECV establecida o diabetes&#44; en ellos es importante lograr PA &#60;130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; Colesterol LDL &#60;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; Glicemia de ayuno &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl hemoglobina glicosilada &#40;HbA1c&#41; &#60;6&#44;5&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe adem&#225;s considerar tratamiento farmacol&#243;gico &#8220;cardio-protector&#8221;&#44; en los pacientes de alto riesgo&#44; sobre todo cuando exista ECV ateroescler&#243;tica ya establecida&#46; Se deben tratar todos los factores de riesgo de manera integral&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">C&#225;lculo del riesgo total</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo cardiovascular total &#40;RCV&#41; significa la probabilidad de que una persona tenga un episodio cardiovascular ateroescler&#243;tico en un plazo definido&#46; En general se considera que una persona de mediana edad&#44; con un riesgo de muerte por ECV del 5&#37; o m&#225;s a los 10 a&#241;os est&#225; en alto riesgo&#46; La importancia de calcular el riesgo total antes de tomar decisiones sobre el manejo se ilustra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quienes tengan ECV conocida&#44; Diabetes&#44; o muchos factores de riesgo&#44; ya est&#225;n en una situaci&#243;n de riesgo alto de ECV y requieren un manejo global de todos los factores de riesgo&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes tablas de estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; entre ellas la de Framingham americana o SCORE Europeo&#44; en Chile se confeccionaron tablas locales basadas en la funci&#243;n de Framingham&#44; que permitir&#225;n una estimaci&#243;n del riesgo de nuestros pacientes en forma m&#225;s acuciosa y basada en datos locales&#44; sin embargo estas tablas est&#225;n actualmente en etapa de validaci&#243;n para estimar su real valor predictivo &#40;Kunstmann et al&#41;&#46; En las tablas de estimaci&#243;n de riesgo&#44; a cualquier edad&#44; el riesgo aparece como menor en mujeres que en hombres&#44; lo que puede llevar a confusi&#243;n&#44; ya que&#44; en &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; mueren m&#225;s mujeres por ECV que hombres&#46; Por otra parte&#44; el riesgo puede ser mayor de lo que<a name="p700"></a> se indica en las tablas en individuos sedentarios o con obesidad central&#44; o con antecedentes familiares de ECV precoz&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Factores de riesgo tabaquismo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia sobre el da&#241;o del tabaquismo en la salud es abrumadora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#44; y se relaciona con la cantidad de tabaco fumado diariamente y con la duraci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Los efectos del tabaquismo en la ECV interaccionan sin&#233;rgicamente con otros factores de riesgo de ECV como la edad&#44; el sexo&#44; la hipertensi&#243;n arterial y la diabetes&#46; Se ha demostrado que el tabaquismo pasivo aumenta el riesgo de CC&#44; de otras formas de enfermedad ateroescler&#243;tica y de c&#225;ncer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46; Dejar de fumar despu&#233;s de un IAM es la medida m&#225;s eficaz de todas las medidas preventivas&#44; y se debe dedicar todos los esfuerzos posibles a este fin&#46; Los chicles de nicotina y los parches transd&#233;rmicos se han usado para ayudar a los fumadores en el proceso de abandono del tabaco&#46; La medicaci&#243;n antidepresiva&#44; bupropi&#243;n y la nortriptilina&#44; han demostrado ser efectivos a largo plazo en el abandono del tabaquismo&#46; Otro f&#225;rmaco nuevo&#44; de gran ayuda en el abandono del tabaquismo es la vareniclina&#44; un agonista de los receptores de nicotina y acetilcolina&#44; que ha resultado ser el m&#225;s eficaz&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Alimentaci&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una estrecha relaci&#243;n&#44; causal&#44; entre el consumo de grasas saturadas&#44; los niveles de colesterol y la aparici&#243;n de ECV&#46; Por el contrario&#44; los &#225;cidos grasos omega 3 han mostrado tener efectos protectores contra los episodios fatales en pacientes que ya han tenido un IAM&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta de sodio&#44; influye en la PA y por lo tanto&#44; en el riesgo de hipertensi&#243;n arterial&#44; accidentes cerebrovasculares&#44; CC e insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios cl&#237;nicos de intervenci&#243;n con suplementos vitam&#237;nicos no han demostrado ning&#250;n efecto protector contra la CC&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sobrepeso y obesidad</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se est&#225; convirtiendo en una epidemia mundial tanto en ni&#241;os como en adultos&#46; Actualmente se calcula que en todo el mundo hay m&#225;s de mil millones de personas con sobrepeso&#44; y m&#225;s de 300 millones con obesidad&#46; M&#225;s de un tercio de los ni&#241;os tiene sobrepeso o es obeso&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La grasa visceral intraabdominal&#44; es un &#243;rgano endocrino metab&#243;licamente activo capaz de sintetizar y liberar a la sangre una gran variedad de p&#233;ptidos y compuestos no pept&#237;dicos&#44; que pueden participar en la homeostasis cardiovascular&#46; La grasa intraabdominal se asocia a un aumento de la secreci&#243;n de &#225;cidos grasos libres&#44; hiperinsulinemia&#44; resistencia a la insulina&#44; hipertensi&#243;n y dislipemia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46; Tanto la OMS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#44; como el American National Heart&#44; Lung&#44; and Blood Institute&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41; al referirse a obesidad&#44; recomiendan el uso de la medici&#243;n de circunferencia de cintura como un indicador adicional de los factores de riesgo metab&#243;licos&#44; dentro de cada categor&#237;a de &#205;ndice de Masa Corporal &#40;IMC&#41;&#46; De todas las definiciones existentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7&#44; 8</a>&#41;&#44; los puntos de corte de la OMS son los m&#225;s ampliamente aceptados&#46; Ellos recomiendan dos niveles de actuaci&#243;n&#44; el primer nivel es con circunferencia de cintura de 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#44; umbral a partir del cual no se debe subir de peso&#46; El segundo nivel de actuaci&#243;n es con circunferencia de cintura de 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en hombres y 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en mujeres&#44; a partir del cual se recomienda reducci&#243;n de peso&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Actividad f&#237;sica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de actividad f&#237;sica regular puede contribuir al inicio precoz y progresi&#243;n de la ECV&#44; y cualquier aumento en la actividad f&#237;sica produce beneficios para la salud&#46; Un estilo de vida sedentario se asocia al doble de riesgo de muerte prematura y a un aumento del riesgo de ECV&#46; Evitar el estilo de vida sedentario durante la vida adulta puede alargar la esperanza total de vida y la esperanza de vida libre de ECV&#44; en unos 1&#44;3 a 3&#44;5 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es realizar por lo menos media hora de actividad f&#237;sica la mayor&#237;a de los d&#237;as de la semana&#44; cualquier aumento en la actividad se asocia a beneficios apreciables en la salud&#46; La intensidad puede definirse por la frecuencia card&#237;aca que se pretende alcanzar&#46; Se recomienda una frecuencia cardiaca durante el ejercicio m&#225;ximo&#44; de un 60&#8211;75&#37; de la frecuencia cardiaca m&#225;xima estimada para la edad&#46; Esto se puede alcanzar f&#225;cilmente con actividades como caminar r&#225;pido&#44; correr&#44; andar en bicicleta&#44; nadar&#44; practicar danza aer&#243;bica&#44; tenis o golf&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Frecuencia cardiaca</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que el aumento mantenido de la frecuencia card&#237;aca est&#225; asociado a un aumento del riesgo de mortalidad por ECV o de cualquier causa&#44; y a desarrollo de ECV tanto en la poblaci&#243;n general&#44; como en hipertensos y diab&#233;ticos y en aquellos con enfermedad arterial coronaria preexistente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los meta-an&#225;lisis sobre tratamiento con beta bloqueadores o con bloqueadores de los canales de calcio en pacientes que han tenido un IAM y en pacientes con IC&#44; han demostrado su efecto beneficioso&#46; Los estudios han demostrado que el beneficio se relaciona con el grado de reducci&#243;n de la frecuencia card&#237;aca&#59; sin embargo&#44; no se sabe con seguridad si &#233;ste es el &#250;nico mecanismo del beneficio de los beta bloqueadores&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Presi&#243;n arterial</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PA elevada es un factor de riesgo de CC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; ECV&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica e insuficiencia renal&#44; tanto en hombres como en mujeres &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11&#44; 12</a>&#41;&#46; Los niveles de PA se relacionan inversamente con la funci&#243;n cognitiva&#44; y la hipertensi&#243;n se asocia a un aumento en la incidencia de demencia&#46; La mortalidad por CC y AVE aumenta en forma progresiva y lineal a partir de PA tan baja como 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de presi&#243;n sist&#243;lica y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de presi&#243;n diast&#243;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los datos del estudio de Framingham indican que los valores de PA en 130&#8211;139&#47;85&#8211;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; se asocian a un aumento de m&#225;s de 2 veces en el riesgo relativo de ECV&#44; comparado con PA &#60; 120&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46; La hipertensi&#243;n sist&#243;lica aislada&#44; asociada a una PA diast&#243;lica baja &#40;60&#8211;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; indica una presi&#243;n del pulso amplia&#44; y se debe considerar como un factor de riesgo m&#225;s elevado&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de iniciar un tratamiento farmacol&#243;gico depende no s&#243;lo del grado de PA&#44; sino tambi&#233;n del riesgo cardiovascular total&#44; es decir de los<a name="p701"></a> factores de riesgo asociados&#46; Cuando la PA inicial est&#225; dentro del rango normal &#40;130&#8211;139&#47;85&#8211;89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; la decisi&#243;n sobre el tratamiento farmacol&#243;gico depende mucho del riesgo cardiovascular total&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de diabetes o CC o AVE&#44; la evidencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15&#44; 16</a>&#41; justifica la recomendaci&#243;n de iniciar tratamiento farmacol&#243;gico antihipertensivo&#44; junto con cambios en el estilo de vida&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales beneficios del tratamiento antihipertensivo se deben a la reducci&#243;n de la PA per se&#44; y no dependen fundamentalmente de los f&#225;rmacos empleados&#46; Por otra parte&#44; los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; beta bloqueadores&#44; antagonistas del calcio&#44; IECA y los antagonistas de los receptores de la angiotensina &#40;ARA II&#41;&#44; pueden reducir adecuadamente la PA&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios cl&#237;nicos recientes y un metan&#225;lisis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#44; han concluido que los beta bloqueadores tienen escasa capacidad para proteger de los AVE&#44; a pesar de que son efectivos en la reducci&#243;n de los episodios coronarios y de la mortalidad&#46; Adem&#225;s&#44; pueden inducir aumento de peso&#44; alterar adversamente el perfil lip&#237;dico y pueden aumentar la incidencia de diabetes al compararlos con otros f&#225;rmacos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#44; pese a ello&#44; se sigue considerando que el beta bloqueador es una opci&#243;n v&#225;lida para el tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos&#44; tienen efectos dislipid&#233;micos y diabetog&#233;nicos&#44; sobre todo cuando se usan a dosis altas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#46; Los IECA y los antagonistas de los ARAII son particularmente efectivos para reducir la hipertrofia ventricular izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#44; incluido el componente fibr&#243;tico&#44; la microalbuminuria y la proteinuria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41; para preservar la funci&#243;n renal y retrasar la enfermedad renal terminal&#46; Los antagonistas del calcio&#44; adem&#225;s de ser efectivos en la hipertrofia ventricular izquierda&#44; parecen ser especialmente beneficiosos para frenar la progresi&#243;n de la hipertrofia carot&#237;dea y la ateroesclerosis&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar las complicaciones y mayor desarrollo de la enfermedad ateroescler&#243;tica&#44; siempre que sea posible&#44; la PA debe reducirse por debajo de 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y a&#250;n cifras menores si la ausencia de efectos secundarios lo permite&#46; En los pacientes diab&#233;ticos&#44; el tratamiento antihipertensivo debe alcanzar valores &#60; 130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; para prevenir las complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">L&#237;pidos plasm&#225;ticos</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mayor nivel de colesterol plasm&#225;tico&#44; mayor es el riesgo de enfermedad ateroescler&#243;tica y la reducci&#243;n del colesterol disminuye el riesgo de ECV&#46; Cuanto mayor es el riesgo&#44; mayor es el beneficio al reducirlo&#46; Una reducci&#243;n del 10&#37; del colesterol total se asocia a una reducci&#243;n del 25&#37; en la incidencia de enfermedad coronaria a 5 a&#241;os&#44; y una reducci&#243;n del cLDL de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; se acompa&#241;a de una disminuci&#243;n del 20&#37; en los episodios de CC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E0l colesterol total debe estar por debajo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y el cLDL debe ser &#60;130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En los sujetos con riesgo alto&#44; en aquellos con ECV establecida y en pacientes diab&#233;ticos&#44; los objetivos del tratamiento deben ser menores&#58; colesterol total &#60;180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; y cLDL &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; idealmente &#60;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del riesgo total no se aplica a pacientes con hipercolesterolemia familiar&#44; ya que un colesterol total &#62;320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y un cLDL &#62;240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl colocan al paciente&#44; en una situaci&#243;n de muy alto riesgo de ECV&#44; sobre todo porque esto viene desde la infancia&#46; Este riesgo elevado justifica el tratamiento en sujetos j&#243;venes incluso asintom&#225;ticos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que el riesgo de ECV a lo largo de la vida en los pacientes diab&#233;ticos puede ser tan alto como en los no diab&#233;ticos con ECV previa&#44; especialmente si se asocia a otros factores de riesgo o microalbuminuria&#44; se justifica el uso de estatinas&#44; incluso en pacientes con diabetes tipo 2 y riesgo moderado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#41;&#46; La mayor parte de los estudios cl&#237;nicos con estatinas&#44; han demostrado una reducci&#243;n significativa de las tasas de AVE en pacientes con enfermedad coronaria o con riesgo elevado de tenerla&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El beneficio de las estatinas parece aplicarse a pacientes con CC&#44; AVE y enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; en ambos sexos y a la mayor&#237;a de los grupos de edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#44; aunque no se ha probado beneficio en mujeres sanas asintom&#225;ticas&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Diabetes</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sujetos con intolerancia a la glucosa&#44; se ha demostrado que la progresi&#243;n hacia la diabetes puede prevenirse o retrasarse mediante intervenciones sobre el estilo de vida y alimentaci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2&#44; los estudios cl&#237;nicos aleatorizados demuestran consistentemente que un buen control metab&#243;lico previene las complicaciones microvasculares&#46; El riesgo de un paciente diab&#233;tico con microalbuminuria&#44; es equivalente al riesgo de un paciente con CC establecida&#44; y las estatinas tendr&#237;an un importante rol en estos pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">S&#237;ndrome metab&#243;lico&#58;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome describe un conjunto de factores de riesgo cardiovascular en individuos con obesidad o resistencia a la insulina&#46; Su definici&#243;n incluye hipertensi&#243;n&#44; cHDL reducido&#44; aumento de los triglic&#233;ridos&#44; hiperglicemia y aumento en el riesgo de diabetes y ECV&#46; El diagn&#243;stico del s&#237;ndrome metab&#243;lico es de importancia en sujetos no diab&#233;ticos&#44; como indicador de mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 y ECV&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Factores psicosociales</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que los factores de riesgo psicosociales favorecen la ECV especialmente la CC y pueden perjudicar su pron&#243;stico&#46; Estos factores son el nivel socioecon&#243;mico bajo&#44; el aislamiento y falta de apoyo social&#44; el estr&#233;s en el trabajo y en la vida familiar&#44; la depresi&#243;n y la hostilidad&#46; Se ha visto que los factores de riesgo psicosociales&#44; no ocurren de forma aislada&#44; sino que tienden a agruparse en los mismos individuos&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Marcadores de inflamaci&#243;n y factores hemost&#225;ticos</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores circulantes de inflamaci&#243;n activa y la hemostasia cardiovascular est&#225;n en estrecha relaci&#243;n con IAM fatal y no fatal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41;&#46;<a name="p702"></a></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios epidemiol&#243;gicos prospectivos tambi&#233;n han vinculado los marcadores inflamatorios con el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y a la interleucina 6&#44; una citocina proinflamatoria&#44; con la insuficiencia cardiaca&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio ha propuesto que se utilice la prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; como una &#171;opci&#243;n&#8221; en la evaluaci&#243;n de riesgo cardiovascular&#44; sin embargo esta propuesta ha sido muy cuestionada&#44; aun no es clara que es causa y que es efecto&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Factores gen&#233;ticos</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha establecido la importancia de la historia familiar como factor de riesgo coronario de CC&#44; y se ha demostrado que el riesgo de aquellos con la historia familiar de CC precoz &#40;en familiares de primer grado&#44; hombres &#60; 55 a&#241;os y mujeres &#60; 65 a&#241;os&#41; var&#237;a entre 1&#44;5 y 1&#44;7&#44; y es independiente de los otros factores de riesgo cl&#225;sico de CC&#46; Este riesgo aumenta mientras m&#225;s precoz haya sido la ECV en el familiar directo&#46; En Chile cerca del 14&#37; de la poblaci&#243;n acusa el antecedente familiar de enfermedad coronaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Im&#225;genes y detecci&#243;n precoz de ECV asintom&#225;tica</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales objetivos de la prevenci&#243;n cardiovascular es identificar individuos aparentemente sanos con alto riesgo de desarrollar ECV&#44; o que teni&#233;ndola&#44; son aun asintom&#225;ticos&#46; En esta l&#237;nea&#44; se han considerado para detecci&#243;n de enfermedad coronaria&#44; ex&#225;menes y procedimientos no invasivos como ECG&#44; Prueba de esfuerzo&#44; con o sin gammagraf&#237;a radionucleica y ecocardiograf&#237;a de estr&#233;s&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otras t&#233;cnicas nuevas&#44; disponibles para detectar lesiones coronarias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Resonancia Nuclear Magn&#233;tica &#40;RNM&#41; se ha evaluado como instrumento para valorar la presencia de estenosis arterial coronaria&#46; El valor de esta t&#233;cnica todav&#237;a se est&#225; evaluando y no esta plenamente aceptada ni difundida aun&#44; consider&#225;ndose por ahora una herramienta de investigaci&#243;n prometedora&#44; que se usa como m&#233;todo de screening y su utilidad en enfermedad coronaria es de uso individual&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de las calcificaciones coronarias cobra cada vez m&#225;s inter&#233;s&#46; Las calcificaciones coronarias forman parte de la aterosclerosis de la pared arterial&#46; Habitualmente ocurren dentro de la &#237;ntima y no se encuentran en arterias sanas&#46; Es importante se&#241;alar que la calcificaci&#243;n coronaria no es un indicador de la estabilidad o inestabilidad de la placa ateroscler&#243;tica&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Tomografia Computacional Multicorte&#44; ha permitido obtener una definici&#243;n clara de las arterias coronarias en la mayor&#237;a de los pacientes siendo una t&#233;cnica de alta utilidad&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios poblacionales han demostrado correlaci&#243;n entre la gravedad de la aterosclerosis en un territorio arterial y el compromiso de otras arterias de un territorio diferente&#46; Las lesiones ateroscler&#243;ticas en las arterias car&#243;tidas y en las piernas son m&#225;s accesibles a las exploraciones no invasivas que las lesiones de las arterias coronarias o intracerebrales&#46; Por lo tanto&#44; la detecci&#243;n precoz de enfermedad arterial en individuos aparentemente sanos tambi&#233;n se ha centrado en el territorio arterial perif&#233;rico y en las arterias carot&#237;deas&#46; Recientemente se ha descubierto que seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la placa carot&#237;dea evaluadas por Ultrasonido&#44; son predictoras de episodios cerebrales isqu&#233;mico&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo f&#225;cil de aplicar y no invasivo&#44; es el &#237;ndice tobillo-brazo &#40;ITB&#41;&#46; Un ITB &#60; 0&#44;9 refleja estenosis de 50&#37; entre la aorta y las arterias distales de las piernas&#46; Debido a que tiene una alta sensibilidad y especificidad&#44; &#40;ambas &#62; 90&#37;&#41;&#44; un ITB &#62; 0&#44;9 se considera un signo fiable de enfermedad vascular perif&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Prevenci&#243;n de enfermedad cardiovascular en mujeres</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay m&#225;s mujeres que hombres que mueren por ECV&#44; aunque lo hacen a una edad m&#225;s avanzada&#46; La CC es algo m&#225;s com&#250;n como causa de muerte en mujeres&#44; y los accidentes cerebrovasculares son m&#225;s frecuentes que en hombres&#46; El riesgo de ECV en mujeres se encuentra aplazado unos 10 a&#241;os respecto de los hombres&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mencionar que la hipertensi&#243;n sist&#243;lica es m&#225;s frecuente en mujeres mayores&#44; y que el uso de anticonceptivos orales combinado con tabaquismo aumenta en forma significativa el riesgo de ECV&#44; especialmente en mujeres j&#243;venes&#46; Es adem&#225;s especialmente delet&#233;reo en la mujer&#44; la presencia de Diabetes&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de terapias preventivas&#44; la aspirina reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares en mujeres&#44; pero no reduce el riesgo de IAM&#44; y la terapia hormonal sustitutiva no implica una reducci&#243;n del riesgo cardiovascular&#44; aunque puede estar indicada para el alivio sintom&#225;tico en la menopausia&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Disfunci&#243;n renal como factor de riesgo de enfermedad CV</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro renal se relaciona con el desarrollo de ECV y muerte &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41;&#46; El riesgo de ECV aumenta a medida que la funci&#243;n renal se deteriora&#44; y la enfermedad renal en su fase terminal &#40;ERFT&#41; se relaciona con un riesgo de ECV de hasta 20&#8211;30 veces el de la poblaci&#243;n general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41;&#46; Incluso ya hay aumento del riesgo cardiovascular en el momento en que aparece la microalbuminuria&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento farmacol&#243;gico cardioprotector</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos antiplaquetarios&#58; En pacientes con enfermedad ateroscler&#243;tica&#44; los Antiagregantes plaquetarios producen una reducci&#243;n significativa de la mortalidad de cualquier causa&#44; de la mortalidad vascular&#44; del IAM no fatal y de los AVE&#46; La aspirina est&#225; indicada en los pacientes con ECV establecida o en diab&#233;ticos&#44; a menos que haya contraindicaci&#243;n&#44; se<a name="p703"></a> recomienda tratamiento de por vida con dosis bajas &#40;75&#8211;150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Tambi&#233;n en individuos asintom&#225;ticos&#44; s&#243;lo cuando el riesgo de ECV a 10 a&#241;os est&#233; muy aumentado y la PA est&#233; controlada&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El clopidogrel est&#225; indicado en alergia a aspirina&#44; y asociado a aspirina en los s&#237;ndromes coronarios agudos durante al menos 9&#8211;12 meses&#46;</p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Beta bloqueadores&#58;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los metaan&#225;lisis han demostrado beneficio del beta bloqueador despu&#233;s de IAM&#44; en cuanto a mortalidad de cualquier causa&#44; reinfarto y muerte por CC&#46; En pacientes con IC&#44; se ha demostrado que reducen la mortalidad de cualquier causa&#46; Est&#225;n indicados en pacientes post IAM&#44; diab&#233;ticos&#44; IC&#44; angina&#44; y como antihipertensivos&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de angiotensina &#40;IECA&#41;&#58;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con insuficiencia cardiaca o en los que presentan disfunci&#243;n ventricular izquierda&#44; se ha demostrado que los IECA reducen el riesgo de muerte e IAM recurrente y la progresi&#243;n hacia insuficiencia cardiaca persistente&#46; En el estudio HOPE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#44; los IECA redujeron el riesgo de muerte e IAM en pacientes diab&#233;ticos de m&#225;s de 55 a&#241;os de edad con un factor de riesgo adicional y sin disfunci&#243;n ventricular izquierda o hipertensi&#243;n no controlada&#46; Est&#225;n tambi&#233;n indicados en diab&#233;ticos&#44; para reducir la PA&#44; y prevenir el deterioro renal&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Bloqueadores de los canales de calcio&#58;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicados para reducir la PA&#44; y despu&#233;s de un IAM cuando los bloqueadores beta est&#233;n contraindicados&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Diur&#233;ticos&#58;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n indicados para reducir la PA &#40;de segunda l&#237;nea como antihipertensivos en pacientes con diabetes tipo 2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Anticoagulaci&#243;n&#58;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada preventivamente en pacientes con historia de episodios tromboemb&#243;licos&#44; en presencia de un trombo intraventricular izquierdo&#44; o en Fibrilaci&#243;n auricular persistente o parox&#237;stica&#44; para prevenir los episodios emb&#243;licos&#46;</p></span></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Colesterol &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PA mmhg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(10)70590-3

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2024 Noviembre	74	2	76
2024 Octubre	559	25	584
2024 Septiembre	561	36	597
2024 Agosto	406	29	435
2024 Julio	340	14	354
2024 Junio	383	22	405
2024 Mayo	471	37	508
2024 Abril	469	45	514
2024 Marzo	421	25	446
2024 Febrero	286	24	310
2024 Enero	186	22	208
2023 Diciembre	148	17	165
2023 Noviembre	169	10	179
2023 Octubre	149	14	163
2023 Septiembre	95	4	99
2023 Agosto	68	6	74
2023 Julio	75	5	80
2023 Junio	91	5	96
2023 Mayo	121	9	130
2023 Abril	101	4	105
2023 Marzo	79	6	85
2023 Febrero	54	14	68
2023 Enero	52	4	56
2022 Diciembre	45	11	56
2022 Noviembre	59	11	70
2022 Octubre	50	18	68
2022 Septiembre	48	13	61
2022 Agosto	47	15	62
2022 Julio	39	18	57
2022 Junio	34	11	45
2022 Mayo	44	50	94
2022 Abril	39	11	50
2022 Marzo	36	11	47
2022 Febrero	39	8	47
2022 Enero	49	15	64
2021 Diciembre	34	16	50
2021 Noviembre	64	16	80
2021 Octubre	41	21	62
2021 Septiembre	39	10	49
2021 Agosto	29	9	38
2021 Julio	21	20	41
2021 Junio	13	8	21
2021 Mayo	27	18	45
2021 Abril	55	10	65
2021 Marzo	58	29	87
2021 Febrero	11	6	17
2021 Enero	23	10	33
2020 Diciembre	21	5	26
2020 Noviembre	18	15	33
2020 Octubre	13	4	17
2020 Septiembre	14	10	24
2020 Agosto	10	21	31
2020 Julio	14	11	25
2020 Junio	9	8	17
2020 Mayo	13	14	27
2020 Abril	25	15	40
2020 Marzo	15	12	27
2020 Febrero	13	14	27
2020 Enero	6	5	11
2019 Diciembre	20	10	30
2019 Noviembre	32	15	47
2019 Octubre	12	16	28
2019 Septiembre	4	10	14
2019 Agosto	8	6	14
2019 Julio	20	15	35
2019 Junio	33	14	47
2019 Mayo	103	5	108
2019 Abril	40	9	49
2019 Marzo	3	0	3
2019 Febrero	4	3	7
2019 Enero	3	5	8
2018 Diciembre	0	0	0
2018 Noviembre	7	6	13
2018 Octubre	5	2	7
2018 Septiembre	16	9	25
2018 Agosto	5	0	5
2018 Julio	7	1	8
2018 Junio	7	0	7
2018 Mayo	11	1	12
2018 Abril	10	1	11
2018 Marzo	7	0	7
2018 Febrero	7	0	7
2018 Enero	4	0	4
2017 Diciembre	7	0	7
2017 Noviembre	8	2	10
2017 Octubre	14	2	16
2017 Septiembre	12	0	12
2017 Agosto	9	2	11
2017 Julio	10	0	10
2017 Junio	5	1	6
2017 Mayo	9	9	18
2017 Abril	6	1	7
2017 Marzo	12	31	43
2017 Febrero	9	0	9
2017 Enero	1	3	4
2016 Diciembre	9	1	10
2016 Noviembre	6	0	6
2016 Octubre	3	0	3
2016 Septiembre	3	2	5
2016 Agosto	5	1	6
2016 Julio	2	2	4

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