Dolor neuropático, clasificación y estrategias de manejo para médicos generales

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Según su distribución, el dolor neuropático se clasifica en localizado o difuso. Se define como dolor neuropático localizado al<a name="p190"></a> que se caracteriza por área(s) consistentes y circunscritas de máximo dolor asociado con signos sensitivos positivos o negativos y/o síntomas espontáneos característicos de dolor neuropático como dolor quemante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). El dolor neuropático también se clasifica en base a la etiología del daño al sistema nervioso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Epidemiología del dolor neuropáticoLa prevalencia exacta del dolor neuropático es desconocida. En Europa el 20% de la población sufre de dolor crónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>), de ellos 7% a 8% sufren de dolor predominantemente neuropático(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>), lo que equivale actualmente a 50 millones de personas, con una incidencia anual de casi el 1% de la población (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>), de ellos solo el 40 a 60% logran un adecuado alivio del dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>). En Latinoamérica se observó que el 2% de la población general sufre de DN, cifra muy probablemente subestimada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>).Independiente de la etiología, los pacientes con dolor neuropático experimentan dolor más severo que los pacientes sin él, con una intensidad de 6,4 versus 4,6 en una escala de 0 al 10 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>) y en el 60% de los casos el dolor neuropático es localizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>).La depresión, ansiedad y trastornos del sueño son también significativamente más prevalentes en pacientes con dolor neuropático comparado con otros tipos de dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>). Es así como el impacto del dolor neuropático en diversos aspectos de la vida es relevante, 41% de los pacientes han sufrido dolor por más de 5 años, 60% tiene trastornos del sueño, 34% se siente deprimido, 25% está ansioso, 27% se siente constantemente debilitado, 65% ha restringido sus actividades diarias y 82% refiere impacto significativo en su calidad de vida debido al dolor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).Las condiciones que pueden llevar a dolor neuropático se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, destacando la alta prevalencia de dolor neuropático en los pacientes diabéticos, con dolor lumbar y en pacientes post-operadas de cáncer de mama.<a name="p191"></a><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Respecto de los pacientes diabéticos, el 85% de ellos tiene síntomas neurológicos pero solo la mitad se clasifica como neuropatía diabética por su médico tratante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>), un tercio de los diabéticos con dolor no han recibido nunca tratamiento para su DN(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Cabe destacar que los diabéticos con neuropatía diabética dolorosa reportan significativamente menor calidad de vida comparados con aquellos sin dolor o con dolor de otro tipo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>).El dolor post-traumático y post-quirúrgico si no son bien tratados en la fase aguda tienen potencial de progresión a dolor neuropático crónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>). El 1 a 3% de los pacientes de los pacientes sometidos a cirugía general u ortopédica cursan con dolor neuropático, siendo necesario reconocer y manejar el dolor neuropático agudo en el perioperatorio para poder aliviarlo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>). Entre los pacientes con lesiones traumáticas de nervio periférico, el 66% tiene dolor y el 50% de ellos es de tipo neuropático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>). En pacientes amputados, el DN puede alcanzar hasta el 85% de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>).Importancia de la atención primaria en salud y el dolor neuropáticoEn la mayoría de los Sistemas de Salud, la atención primaria es la “puerta de entrada”, proveyendo acceso a los servicios especializados de la atención secundaria. En el Reino Unido, alrededor del 90% de las atenciones del Servicio Nacional de Salud se realizaron en la atención primaria, y en promedio cada individuo consulta a su médico general 5,5 veces por año. El dolor es motivo del 40% de las consultas de pacientes en la atención primaria cada año y aproximadamente 20% de estos pacientes ha experimentado dolor por más de 6 meses(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>), incluyendo un porcentaje importante de pacientes con dolor neuropático.En promedio en Europa hay un especialista en dolor por cada 140 pacientes con dolor crónico. Si el médico especialista en dolor evaluara todos los pacientes con DN debería ver un millón de pacientes por año, 330.000 de los cuales sufren de DN. Se requerirían 150 años de médico algólogo para ver todos los pacientes con DN en Europa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>). Actualmente, menos del 1% de los pacientes que sufre dolor crónico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>) y solo el 0,15% de la población (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>) se atiende en clínicas especializadas de dolor.El dolor, incluyendo el DN, es por ello una condición observada principalmente en la atención primaria de salud (APS). Junto con el progresivo conocimiento sobre el dolor neuropático y su prevalencia, el médico APS ha adquirido relevancia en el diagnóstico y tratamiento de éste.Actualmente hay consenso de cómo se debe evaluar el DN en la atención primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>). Aunque esta evaluación detallada no puede ser realizada completamente durante la primera consulta, puede iniciarse en ella, siendo el factor más importante tener presente y contemplar dentro del diagnóstico diferencial la posibilidad de existencia de dolor neuropático.Las razones principales por las cuales el médico APS es relevante en el manejo del DN son: El dolor neuropático (DN) es común, el DN tiene una alta prevalencia en la atención primaria de salud, el reconocimiento del DN es posible para cualquier médico clínico interesado después de un entrenamiento adecuado, el tratamiento del DN debe ser realizado sin retraso, la farmacoterapia con agentes de primera línea es simple y adecuada para médicos no especialistas, el apoyo del paciente es más fácil en la atención primaria de salud y el seguimiento es más factible en el lugar habitual de atención del paciente.En Finlandia se lanzó en 2005 el Acceso a la Ley del Cuidado de la Salud, donde el dolor crónico fue incluido el 2007 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>), éste indica que el médico de atención primaria de salud (APS) es el principal responsable del tratamiento del dolor crónico. El médico APS es responsable por:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Diagnosticar el tipo de dolor (nociceptivo, neuropático, combinación, ninguno de ellos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Diagnosticar la enfermedad que causa el dolor</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Aliviar el dolor y tratamiento de la enfermedad causal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Evaluar la capacidad de trabajo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Apoyar el enfrentamiento del dolor crónico por parte del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Organizar la rehabilitación cuando es necesario.</li></ul>El médico de atención primaria en salud puede valorar y diagnosticar correctamente el dolor neuropático (DN)El dolor neuropático frecuentemente es subdiagnosticado y subtratado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>).Realizar un diagnóstico identificando el tipo y origen del dolor e instituir un manejo precoz y apropiado logra resultados en salud y efectos costo-beneficiosos en la sociedad.Frente a la sospecha de dolor neuropático, la evaluación debe considerar la historia y examen clínico, el diagnóstico de la enfermedad o evento causal y la evaluación del impacto del dolor sobre la funcionalidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Reconocer el dolor neuropático: Historia</li></ul>La historia debería incluir preguntas sobre la localización, intensidad, carácter y perfil temporal del dolor, junto con posibles factores desencadenantes. Los síntomas concomitantes deberían ser consultados. El proceso diagnóstico del dolor neuropático se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>, que considera como hipótesis de trabajo el dolor neuropático posible en base a una historia compatible y su localización con una distribución neuroanatómicamente posible y lógica, esto es dolor percibido dentro del territorio de inervación de un nervio, raíz o vía dañada de acuerdo a la organización somatotópica de la corteza somatosensorial primaria, la cual puede confirmarse por examen clínico y exámenes complementarios. Los dibujos del dolor son también un buen instrumento para documentar la localización. La intensidad del dolor puede ser evaluada por la escala de evaluación<a name="p192"></a> verbal y numérica (de cero a diez), considerando leve: 1-3; moderado: 4-6 y severa: 7-10 puntos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Un equipo especializado en DN de Alemania (DFNS) estudió 8.000 pacientes con DN, observando diferentes patrones de dolor entre ellos aquellos con dolor persistente con leves fluctuaciones, con dolor persistente y con ataques de dolor agregado y pacientes con ataques de dolor y períodos sin dolor. En el caso que existan dos componentes de dolor -dolor persistente y ataques de dolor- la intensidad de ambos componentes deberían ser evaluados separadamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>).El dolor neuropático está caracterizado por dolor espontáneo y provocado, por síntomas positivos como parestesias y disestesias y signos negativos o déficits sensoriales, reflejando el daño neural (figuras <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Aunque se describe a menudo como quemante, ninguna característica única del dolor es diagnóstica de dolor neuropático. Sin embargo, combinaciones de ciertos síntomas o descriptores del dolor, aumentan la posibilidad de diagnosticarlo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Las herramientas de detección en base a cuestionarios simples, completados tanto por pacientes como clínicos, pueden ser usados para alertar al médico sobre la necesidad de un examen cuidadoso para la pesquisa de dolor neuropático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). El Cuestionario DN4 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>) tiene sensibilidad de 83%, especificidad de 90% y valor predictivo positivo de 89,5%, siendo es el instrumento de detección de elección en nuestro medio, dada su fácil aplicación y validación al español (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Sin embargo, una herramienta de detección no debe reemplazar el examen clínico cuidadoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Localizar la lesión: Examen neurológico</li></ul>El examen clínico permite establecer la concordancia entre la historia, la distribución del dolor y otros signos neurológicos, y con ello un diagnóstico posible de dolor neuropático, de acuerdo a lo señalado previamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Identificar una enfermedad o lesión del sistema nervioso se basa en la búsqueda sistemática de anormalidades neurológicas en el examen físico. La evaluación sensitiva, guiada por la historia de localización del dolor incluye la evaluación funcional de diferentes fibras sensitivas con herramientas sencillas como un trozo de algodón, cepillo, mondadientes y diapasón. Los hallazgos en el área dolorosa son comparados con hallazgos en el área contralateral en caso de dolor unilateral y en otros sitios en el eje proximal-distal en dolor bilateral. Adicionalmente al examen sensitivo, el clínico debe realizar una evaluación motora (fuerza muscular, tono, coordinación y fluidez del movimiento), examen de los reflejos tendinosos y nervios craneanos y evaluación del sistema nervioso autónomo periférico (calor y color de la piel, función sudomotora).Actualmente, no hay guías para el diagnóstico y evaluación de DN para médicos no especialistas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>). Es por ello que debemos ayudar a desarrollar técnicas de evaluación que sean apropiadas para la atención primaria y que eviten el retraso en el diagnóstico del DN. Hemos desarrollado una herramienta sencilla de detección de DN localizado para médicos generales, actualmente en proceso de publicación, cuyos resultados en 31 médicos de atención primaria que evaluaron 2.079 pacientes de Barcelona han sido promisorios.<a name="p193"></a><a name="p194"></a><a name="p195"></a>Un esquema general de evaluación y manejo precoz de dolor neuropático periférico por médicos generales se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Diagnóstico de la enfermedad o evento causal:</li></ul>A veces el diagnóstico es sencillo, como en el caso de DN después de una lesión quirúrgica conocida o neuralgia post-infección con herpes zoster. En estos casos no son necesarios exámenes adicionales. Si un paciente tiene dolor de localización en calcetín y guante, la polineuropatía puede ser documentada clínicamente.La causa de la polineuropatía puede también ser determinada por exámenes de laboratorio que incluyen hemograma, velocidad de sedimentación, glucosa, creatinina, enzimas hepáticas, vitamina B12, electroforesis de proteínas séricas y función tiroidea. Otros exámenes diagnósticos deben ser solicitados por el médico especialista en dolor.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Evaluar las limitaciones funcionales producidas a causa del dolor, siendo las más frecuentemente afectadas las actividades de la vida cotidiana (comer, asearse, vestirse), la marcha, subir y bajar escaleras y trastornos del sueño por dolor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Evaluar los aspectos psicosociales, trabajo, familia y vida social, necesarios para un manejo estratégico individualizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Evaluar posibles co-morbilidades como ansiedad, depresión y discapacidad.</li></ul>Los médicos APS frecuentemente refieren que debido al factor más limitante -10 minutos promedio de tiempo de consulta- la evaluación del dolor sería difícil de realizar dentro de su rutina diaria. Sin embargo, con un entrenamiento adecuado, se puede hacer un enfrentamiento diagnóstico integral para los pacientes afectados de DN que incluya una historia sucinta y examen clínico focalizado, con el conocimiento de la historia médica actual y remota del paciente. En estas condiciones, el médico general está en una excelente posición de diagnosticar dolor neuropático “posible”.Diagnóstico diferencialUn tratamiento relevante es posible solo si el diagnóstico diferencial de la condición es realizada adecuadamente, por el contrario, un mal diagnóstico puede llevar al tratamiento en una dirección errada. Como ejemplo, la neuropatía diabética se puede confundir con claudicación intermitente, neuroma de Morton, osteoartritis, fasciitis plantar, radiculopatía y síndrome del túnel tarsiano, entre otros.Manejo del dolor neuropáticoEl dolor neuropático crónico no tiene ningún efecto benéfico por lo cual debe ser tratado.Su manejo debe ser un proceso fluido cuyo objetivo es la reducción del dolor, la mejoría funcional y de la calidad de vida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">1)Tratamiento precoz:Los pacientes que sufren de dolor crónico empeoran mientras esperan tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>). En encuesta realizada en EEUU en 1.922 pacientes con DN periférico, 57% demoró dos o más años en tener un diagnóstico preciso. Las consecuencias psicosociales fueron el deterioro del ánimo, pérdida del rol social y empeoramiento de la capacidad laboral.Por la naturaleza penosa del dolor neuropático, es inapropiado retardar la terapia que pueda brindar alivio por lo cual el tratamiento sintomático debería comenzar precozmente mientras se espera la eventual derivación al especialista.El manejo del DN debe ser multimodal, considerando todas las alternativas terapéuticas, tanto farmacológicas como no farmacológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">2)Los medicamentos de primera línea están disponibles y son fáciles de usar en lugares con médicos no especialistas.El DN tiende a ser prolongado. Sin embargo, algunos se pacientes pueden aliviar completamente de su dolor, y otros pueden aliviarse<a name="p196"></a> parcialmente con farmacoterapia y aprender a lidiar con sus síntomas. El manejo del dolor debería ser adaptado a cada paciente en la base del tipo de dolor, la enfermedad (es) causal (es) y aspectos psicosociales. La farmacoterapia sintomática basada en la evidencia es el pilar del tratamiento del DN, y debería ser titulada de acuerdo a la eficacia, posibles contraindicaciones o efectos colaterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>). Así mismo, la disminución de los fármacos debe ser lenta y progresiva.La detección de la enfermedad causal puede garantizar un tratamiento específico (ej. medicamentos que mantengan la normoglicemia en diabéticos, para prevenir la progresión de la neuropatía y otras complicaciones) o prevención secundaria (ej. comienzo de la medicación antitrombótica y el control de factores de riesgo para la aterosclerosis después de un accidente cerebrovascular).Las guías recientes describen el rango completo de tratamientos farmacológicos disponibles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>) destacando principalmente con antidepresivos y antiepilépticos, mientras que los simples analgésicos no muestran eficacia para este tipo de dolor, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>). El médico general debe considerar la posibilidad de efectos adversos a medicamentos para la titulación y monitorización del tratamiento administrado, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>El Reino Unido ha desarrollado guías basadas en la evidencia para el manejo del DN en lugares sin médicos especialistas, denominadas guías NICE, sin embargo se focalizan sólo en el manejo farmacológico. Estas guías recomiendan (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>) Revisión precoz y frecuente para titular la máxima dosis tolerable o cambiar de tratamiento y (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>) Referir precozmente a la evaluación del especialista si el diagnóstico es incierto, si las primeras dos terapias fallan, o si el dolor es severo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>).Junto con el tratamiento farmacológico, se deben considerar las terapias no farmacológicas (ej. rehabilitación, terapia cognitiva conductual, hipnoterapia, acupuntura, entre otras). Aunque pocas son específicas para el DN, ellas no deben ser olvidadas y el rol de los otros miembros del equipo de atención primaria es relevante para su adecuada aplicación. Como en otras condiciones crónicas, para el adecuado manejo del dolor una sólida relación médico paciente y la orientación y soporte psicosocial de los pacientes son muy necesarios.El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad y calidad de vida. La reducción del dolor en al menos 30% se considera clínicamente relevante. En caso de estar presente, el alivio de la alodinia o hiperalgesia es relevante y con el tratamiento debe evaluarse periódicamente en los controles de seguimiento.<a name="p197"></a>Los posibles efectos colaterales de la medicación, calidad del sueño, humor y limitaciones funcionales también deberían ser evaluados y registrados en el seguimiento médico, y si el tratamiento no alivia estos problemas, ellos deberían ser tratados separadamente. Para los pacientes con dolor crónico la funcionalidad y el bienestar son objetivos importantes del tratamiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">3)Apoyo y seguimiento:El médico general conoce al paciente y sus antecedentes.El dolor crónico, incluyendo el dolor neuropático, es una condición generalmente prolongada. Se debe definir un plan adaptado para cada paciente, incluyendo sus expectativas sobre los resultados del tratamiento. Estos pueden incluir mejoramiento de la calidad de vida, retorno al trabajo y aumento de la participación social. La comunicación y la relación médico-paciente son tan terapéuticas como cualquier medicación y el manejo de co-morbilidades relevantes, como la diabetes o la depresión, son igualmente importantes, esta última es crítica para la prevención y el tratamiento del DN.El seguimiento es más fácil de organizar en la atención primaria, la adherencia también es mejor cuando el tratamiento es sugerido por el médico general tratante, si se le provee de suficiente información.</li></ul>DiscusiónDada la alta prevalencia del DN, el médico APS es muy importante en el diagnóstico precoz y tratamiento inicial, siendo capaz de realizar el manejo íntegramente a este nivel, con la adecuada capacitación; sin embargo, el médico APS debe ser capaz de identificar aquellos pacientes que requieran terapia inicial por el especialista y derivarlos oportunamente.<a name="p198"></a>Sugerencias de derivación de pacientes con dn desde el médico general al especialista en dolorSe sugiere que el médico general derive al especialista cuando existan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">1.Banderas Rojas(<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>); se refieren a las causas potenciales de síntomas que requieren de tratamiento específico inmediato.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">2.Comorbilidades médicas complejas; tanto cardiovasculares, renales y metabólicas que dificulten el tratamiento farmacológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">3.Diagnóstico no claro; sin elementos neuropáticos categóricos o con elementos agregados que sugieran otra patología.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">4.Alto potencial de abuso de sustancias derivadas de opioides.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">5.Refractariedad a múltiples terapias de dolor, tanto farmacológicas como no farmacológicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">6.Discapacidad funcional severa, progresiva y prolongada; que deterioren en forma significativa la calidad de vida.</li></ul>ConclusionesEl dolor neuropático es común, generalmente subdiagnosticado y subtratado, su intensidad, repercusión funcional y de la calidad de vida son muy frecuentes y relevantes.La diabetes mellitus y el dolor lumbar son las patologías que más frecuentemente se asocian a dolor neuropático. Sin embargo, es importante tener presente las causas post-traumáticas y post-quirúrgicas como potenciales generadoras de este tipo de dolor.El dolor es el principal motivo de consulta en la atención primaria de salud, siendo frecuentemente de curso crónico. La frecuencia de DN es alta, su diagnóstico es posible de realizar por el médico APS basado en una historia sucinta y dirigida y un examen físico estandarizado, el tratamiento debe ser multimodal y multidisciplinario, iniciarse precozmente en base a fármacos de primera línea cuyo manejo está al alcance de los médicos de atención primaria, quienes deben considerar medidas no farmacológicas como la rehabilitación y la terapia cognitiva conductual. A su vez, tanto el seguimiento como el apoyo de los pacientes son más factibles de realizar en la atención primaria que en otros niveles de atención de salud.La estructura y función de la atención primaria tiene en común entre los distintos países la necesidad de evaluar, manejar y referir a los pacientes apropiadamente.Para lograr el desafío de enfrentar la alta prevalencia del dolor neuropático con recursos limitados, los médicos generales en la atención primaria deben ser entrenados en el diagnóstico y manejo del dolor neuropático, incluyendo los criterios de derivación para los casos más complejos o con criterios de riesgo.AgradecimientosDeseo agradecer la valiosa colaboración de Dra. Jacqueline Dote, médico fisiatra del Instituto Teletón de Santiago y Dra. Cristina Gastó, médico internista del Hospital Geriátrico, en la revisión y sugerencias del presente artículo. Así mismo, deseo agradecer a Sra. Lorena Pasten, Jefa de Biblioteca del Hospital del Trabajador ACHS por su apoyo en la búsqueda bibliográfica.<a name="p199"></a>El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres758029" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760060" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres758030" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec760059" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Definición de dolor neuropático (DN)" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología del dolor neuropático" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Importancia de la atención primaria en salud y el dolor neuropático" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "El médico de atención primaria en salud puede valorar y diagnosticar correctamente el dolor neuropático (DN)" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo del dolor neuropático" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Sugerencias de derivación de pacientes con dn desde el médico general al especialista en dolor" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-26" "fechaAceptado" => "2014-01-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec760060" "palabras" => array:4 [ 0 => "Dolor" 1 => "dolor neuropático" 2 => "médico general" 3 => "atención primaria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec760059" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pain" 1 => "neuropathic pain" 2 => "general practitioner" 3 => "primary care" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El Dolor Neuropático (DN) se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, es un problema importante de Salud Pública y una condición común, crónica, debilitante que afecta a un número signifi cativo de pacientes. La presencia del DN es sugerida por la historia clínica y el examen físico, con una localización del dolor neuroanatómicamente lógica y evidencia de daño del sistema nervioso. Los médicos de atención primaria tienen un rol crucial en realizar el diagnóstico de DN posible, evitar los retrasos en el diagnóstico y proveer una apropiada evaluación, manejo y/o oportuna derivación al especialista para mejorar los resultados, reducir los costos humanos a los pacientes, aliviando el dolor y la discapacidad subsecuente, y costos económicos a la sociedad. Debemos por lo tanto educar a los médicos generales en la detección, el diagnóstico y el manejo inicial del DN." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Neuropathic pain (NP) arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system, is an important public health problem and a common, chronic, debilitating condition that affects a signifi cant number of patients. 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Trigémino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuropatía Compresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neuralgia Trigeminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incidencia 27/100.000 personas-año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor Neuropático Central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Accidente Vascular Cerebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8% pacientes con AVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esclerosis Múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28% pacientes con EM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lesión Medula Espinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67% pacientes con LM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor Miembro Fantasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incidencia 1/100.000 personas-año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252960.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Condiciones de riesgo de dolor neuropático" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Scadding JW, Treede RD. Handbook of Clinical Neurology 2006 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Término \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parestesias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensaciones positivas no dolorosas (hormigueo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor Quemante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensaciones de dolor espontáneo cualitativo frecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor Punzante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensación dolorosa intensa espontánea o evocada de segundos de duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Signos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida a un estímulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoestesia Tactil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida a un estímulo táctil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoestesia al Frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida al frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipoalgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida a un estímulo doloroso normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidad aumentada al dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia puntiforme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia a un estímulo puntiforme como es pinchazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia Estática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia a presión roma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia al Calor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia a estímulo caluroso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia al Frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperalgesia a estímulo frío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alodinia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor debido a un estímulo no nociceptivo (no doloroso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252964.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características Comunes Sugestivas De Dolor Neuropático" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Bennett MJ et al. Pain 2007 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>).LANSS (*): Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and SignsDN4 (#): Douleur Neuropatique 4 questionsNPQ (&): The Neuropathic Pain Questionnaire" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">LANSS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DN4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NPQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">painDETECT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ID pain \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Punzante, hormiguero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Golpe eléctrico, disparo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caliente, quemante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adormecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor evocado por tacto suave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Frío doloroso, dolor congelante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios autonómicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alodinia cepillado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Umbral aumentado al tacto suave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Umbral aumentado al pinchazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252958.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ítems comunes de distintas herramientas de detección de dolor neuropático" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Haanpää M y col. EFIC 2013 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos colaterales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Somnolencia Confusión Boca seca Hipotensión ortostática Subida de peso Retención urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Anticonvulsivantes (gabapentina y pregabalina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Somnolencia Vértigo, empeoramiento cognitivo o de la marcha Edema periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inhibidores de la recaptación de la Serotonina y Noradrenalina (duloxetina, venlafaxina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nausea Vértigo Boca seca Disfunción sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Parches de lidocaína 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reacciones cutáneas leves (enrojecimiento, edema y eritema de la piel) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1252961.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos colaterales comunes de medicación de primera línea para el tratamiento del dn" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Adaptado de Van Tulder et al. Eur Spine J 2006 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>)." 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Neuropathic pain, clasification and management for general practicioners

Correa-Illanes Gerardo Prof.1,2

1 Unidad del Dolor. Hospital Clínico Mutual de Seguridad CChC.

2 Profesor Agregado Universidad de Chile.

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En Europa el 20&#37; de la poblaci&#243;n sufre de dolor cr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#44; de ellos 7&#37; a 8&#37; sufren de dolor predominantemente neurop&#225;tico&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#44; lo que equivale actualmente a 50 millones de personas&#44; con una incidencia anual de casi el 1&#37; de la poblaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#44; de ellos solo el 40 a 60&#37; logran un adecuado alivio del dolor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#46; En Latinoam&#233;rica se observ&#243; que el 2&#37; de la poblaci&#243;n general sufre de DN&#44; cifra muy probablemente subestimada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independiente de la etiolog&#237;a&#44; los pacientes con dolor neurop&#225;tico experimentan dolor m&#225;s severo que los pacientes sin &#233;l&#44; con una intensidad de 6&#44;4 versus 4&#44;6 en una escala de 0 al 10 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41; y en el 60&#37; de los casos el dolor neurop&#225;tico es localizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n&#44; ansiedad y trastornos del sue&#241;o son tambi&#233;n significativamente m&#225;s prevalentes en pacientes con dolor neurop&#225;tico comparado con otros tipos de dolor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46; Es as&#237; como el impacto del dolor neurop&#225;tico en diversos aspectos de la vida es relevante&#44; 41&#37; de los pacientes han sufrido dolor por m&#225;s de 5 a&#241;os&#44; 60&#37; tiene trastornos del sue&#241;o&#44; 34&#37; se siente deprimido&#44; 25&#37; est&#225; ansioso&#44; 27&#37; se siente constantemente debilitado&#44; 65&#37; ha restringido sus actividades diarias y 82&#37; refiere impacto significativo en su calidad de vida debido al dolor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condiciones que pueden llevar a dolor neurop&#225;tico se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; destacando la alta prevalencia de dolor neurop&#225;tico en los pacientes diab&#233;ticos&#44; con dolor lumbar y en pacientes post-operadas de c&#225;ncer de mama&#46;<a name="p191"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto de los pacientes diab&#233;ticos&#44; el 85&#37; de ellos tiene s&#237;ntomas neurol&#243;gicos pero solo la mitad se clasifica como neuropat&#237;a diab&#233;tica por su m&#233;dico tratante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#41;&#44; un tercio de los diab&#233;ticos con dolor no han recibido nunca tratamiento para su DN&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; Cabe destacar que los diab&#233;ticos con neuropat&#237;a diab&#233;tica dolorosa reportan significativamente menor calidad de vida comparados con aquellos sin dolor o con dolor de otro tipo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor post-traum&#225;tico y post-quir&#250;rgico si no son bien tratados en la fase aguda tienen potencial de progresi&#243;n a dolor neurop&#225;tico cr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>&#41;&#46; El 1 a 3&#37; de los pacientes de los pacientes sometidos a cirug&#237;a general u ortop&#233;dica cursan con dolor neurop&#225;tico&#44; siendo necesario reconocer y manejar el dolor neurop&#225;tico agudo en el perioperatorio para poder aliviarlo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>&#41;&#46; Entre los pacientes con lesiones traum&#225;ticas de nervio perif&#233;rico&#44; el 66&#37; tiene dolor y el 50&#37; de ellos es de tipo neurop&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>&#41;&#46; En pacientes amputados&#44; el DN puede alcanzar hasta el 85&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Importancia de la atenci&#243;n primaria en salud y el dolor neurop&#225;tico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los Sistemas de Salud&#44; la atenci&#243;n primaria es la &#8220;puerta de entrada&#8221;&#44; proveyendo acceso a los servicios especializados de la atenci&#243;n secundaria&#46; En el Reino Unido&#44; alrededor del 90&#37; de las atenciones del Servicio Nacional de Salud se realizaron en la atenci&#243;n primaria&#44; y en promedio cada individuo consulta a su m&#233;dico general 5&#44;5 veces por a&#241;o&#46; El dolor es motivo del 40&#37; de las consultas de pacientes en la atenci&#243;n primaria cada a&#241;o y aproximadamente 20&#37; de estos pacientes ha experimentado dolor por m&#225;s de 6 meses&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#44; incluyendo un porcentaje importante de pacientes con dolor neurop&#225;tico&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En promedio en Europa hay un especialista en dolor por cada 140 pacientes con dolor cr&#243;nico&#46; Si el m&#233;dico especialista en dolor evaluara todos los pacientes con DN deber&#237;a ver un mill&#243;n de pacientes por a&#241;o&#44; 330&#46;000 de los cuales sufren de DN&#46; Se requerir&#237;an 150 a&#241;os de m&#233;dico alg&#243;logo para ver todos los pacientes con DN en Europa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46; Actualmente&#44; menos del 1&#37; de los pacientes que sufre dolor cr&#243;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41; y solo el 0&#44;15&#37; de la poblaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41; se atiende en cl&#237;nicas especializadas de dolor&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor&#44; incluyendo el DN&#44; es por ello una condici&#243;n observada principalmente en la atenci&#243;n primaria de salud &#40;APS&#41;&#46; Junto con el progresivo conocimiento sobre el dolor neurop&#225;tico y su prevalencia&#44; el m&#233;dico APS ha adquirido relevancia en el diagn&#243;stico y tratamiento de &#233;ste&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay consenso de c&#243;mo se debe evaluar el DN en la atenci&#243;n primaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>&#41;&#46; Aunque esta evaluaci&#243;n detallada no puede ser realizada completamente durante la primera consulta&#44; puede iniciarse en ella&#44; siendo el factor m&#225;s importante tener presente y contemplar dentro del diagn&#243;stico diferencial la posibilidad de existencia de dolor neurop&#225;tico&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las razones principales por las cuales el m&#233;dico APS es relevante en el manejo del DN son&#58; El dolor neurop&#225;tico &#40;DN&#41; es com&#250;n&#44; el DN tiene una alta prevalencia en la atenci&#243;n primaria de salud&#44; el reconocimiento del DN es posible para cualquier m&#233;dico cl&#237;nico interesado despu&#233;s de un entrenamiento adecuado&#44; el tratamiento del DN debe ser realizado sin retraso&#44; la farmacoterapia con agentes de primera l&#237;nea es simple y adecuada para m&#233;dicos no especialistas&#44; el apoyo del paciente es m&#225;s f&#225;cil en la atenci&#243;n primaria de salud y el seguimiento es m&#225;s factible en el lugar habitual de atenci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Finlandia se lanz&#243; en 2005 el Acceso a la Ley del Cuidado de la Salud&#44; donde el dolor cr&#243;nico fue incluido el 2007 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#44; &#233;ste indica que el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria de salud &#40;APS&#41; es el principal responsable del tratamiento del dolor cr&#243;nico&#46; El m&#233;dico APS es responsable por&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar el tipo de dolor &#40;nociceptivo&#44; neurop&#225;tico&#44; combinaci&#243;n&#44; ninguno de ellos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticar la enfermedad que causa el dolor</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aliviar el dolor y tratamiento de la enfermedad causal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la capacidad de trabajo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apoyar el enfrentamiento del dolor cr&#243;nico por parte del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Organizar la rehabilitaci&#243;n cuando es necesario&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El m&#233;dico de atenci&#243;n primaria en salud puede valorar y diagnosticar correctamente el dolor neurop&#225;tico &#40;DN&#41;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor neurop&#225;tico frecuentemente es subdiagnosticado y subtratado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar un diagn&#243;stico identificando el tipo y origen del dolor e instituir un manejo precoz y apropiado logra resultados en salud y efectos costo-beneficiosos en la sociedad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la sospecha de dolor neurop&#225;tico&#44; la evaluaci&#243;n debe considerar la historia y examen cl&#237;nico&#44; el diagn&#243;stico de la enfermedad o evento causal y la evaluaci&#243;n del impacto del dolor sobre la funcionalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Reconocer el dolor neurop&#225;tico&#58; Historia</span></p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">historia</span> deber&#237;a incluir preguntas sobre la localizaci&#243;n&#44; intensidad&#44; car&#225;cter y perfil temporal del dolor&#44; junto con posibles factores desencadenantes&#46; Los s&#237;ntomas concomitantes deber&#237;an ser consultados&#46; El proceso diagn&#243;stico del dolor neurop&#225;tico se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#44; que considera como hip&#243;tesis de trabajo <span class="elsevierStyleItalic">el dolor neurop&#225;tico posible</span> en base a una historia compatible y <span class="elsevierStyleItalic">su localizaci&#243;n</span> con una distribuci&#243;n neuroanat&#243;micamente posible y l&#243;gica&#44; esto es dolor percibido dentro del territorio de inervaci&#243;n de un nervio&#44; ra&#237;z o v&#237;a da&#241;ada de acuerdo a la organizaci&#243;n somatot&#243;pica de la corteza somatosensorial primaria&#44; la cual puede confirmarse por examen cl&#237;nico y ex&#225;menes complementarios&#46; Los dibujos del dolor son tambi&#233;n un buen instrumento para documentar la localizaci&#243;n&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">intensidad</span> del dolor puede ser evaluada por la escala de evaluaci&#243;n<a name="p192"></a> verbal y num&#233;rica &#40;de cero a diez&#41;&#44; considerando leve&#58; 1-3&#59; moderado&#58; 4-6 y severa&#58; 7-10 puntos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un equipo especializado en DN de Alemania &#40;DFNS&#41; estudi&#243; 8&#46;000 pacientes con DN&#44; observando diferentes patrones de dolor entre ellos aquellos con dolor persistente con leves fluctuaciones&#44; con dolor persistente y con ataques de dolor agregado y pacientes con ataques de dolor y per&#237;odos sin dolor&#46; En el caso que existan dos componentes de dolor -dolor persistente y ataques de dolor- la intensidad de ambos componentes deber&#237;an ser evaluados separadamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor neurop&#225;tico est&#225; caracterizado por dolor espont&#225;neo y provocado&#44; por s&#237;ntomas positivos como parestesias y disestesias y signos negativos o d&#233;ficits sensoriales&#44; reflejando el da&#241;o neural &#40;figuras <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Aunque se describe a menudo como quemante&#44; ninguna caracter&#237;stica &#250;nica del dolor es diagn&#243;stica de dolor neurop&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; combinaciones de ciertos s&#237;ntomas o descriptores del dolor&#44; aumentan la posibilidad de diagnosticarlo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las herramientas de detecci&#243;n en base a cuestionarios simples&#44; completados tanto por pacientes como cl&#237;nicos&#44; pueden ser usados para alertar al m&#233;dico sobre la necesidad de un examen cuidadoso para la pesquisa de dolor neurop&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; El Cuestionario DN4 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>&#41; tiene sensibilidad de 83&#37;&#44; especificidad de 90&#37; y valor predictivo positivo de 89&#44;5&#37;&#44; siendo es el instrumento de detecci&#243;n de elecci&#243;n en nuestro medio&#44; dada su f&#225;cil aplicaci&#243;n y validaci&#243;n al espa&#241;ol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par9195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; una herramienta de detecci&#243;n no debe reemplazar el examen cl&#237;nico cuidadoso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Localizar la lesi&#243;n&#58; Examen neurol&#243;gico</span></p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen cl&#237;nico permite establecer la concordancia entre la historia&#44; la distribuci&#243;n del dolor y otros signos neurol&#243;gicos&#44; y con ello un diagn&#243;stico posible de dolor neurop&#225;tico&#44; de acuerdo a lo se&#241;alado previamente en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar una enfermedad o lesi&#243;n del sistema nervioso se basa en la b&#250;squeda sistem&#225;tica de anormalidades neurol&#243;gicas en el examen f&#237;sico&#46; La evaluaci&#243;n sensitiva&#44; guiada por la historia de localizaci&#243;n del dolor incluye la evaluaci&#243;n funcional de diferentes fibras sensitivas con herramientas sencillas como un trozo de algod&#243;n&#44; cepillo&#44; mondadientes y diapas&#243;n&#46; Los hallazgos en el &#225;rea dolorosa son comparados con hallazgos en el &#225;rea contralateral en caso de dolor unilateral y en otros sitios en el eje proximal-distal en dolor bilateral&#46; Adicionalmente al examen sensitivo&#44; el cl&#237;nico debe realizar una evaluaci&#243;n motora &#40;fuerza muscular&#44; tono&#44; coordinaci&#243;n y fluidez del movimiento&#41;&#44; examen de los reflejos tendinosos y nervios craneanos y evaluaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo perif&#233;rico &#40;calor y color de la piel&#44; funci&#243;n sudomotora&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no hay gu&#237;as para el diagn&#243;stico y evaluaci&#243;n de DN para m&#233;dicos no especialistas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46; Es por ello que debemos ayudar a desarrollar t&#233;cnicas de evaluaci&#243;n que sean apropiadas para la atenci&#243;n primaria y que eviten el retraso en el diagn&#243;stico del DN&#46; Hemos desarrollado una herramienta sencilla de detecci&#243;n de DN localizado para m&#233;dicos generales&#44; actualmente en proceso de publicaci&#243;n&#44; cuyos resultados en 31 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria que evaluaron 2&#46;079 pacientes de Barcelona han sido promisorios&#46;<a name="p193"></a><a name="p194"></a><a name="p195"></a></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un esquema general de evaluaci&#243;n y manejo precoz de dolor neurop&#225;tico perif&#233;rico por m&#233;dicos generales se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico de la enfermedad o evento causal&#58;</span></p></li></ul></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces el diagn&#243;stico es sencillo&#44; como en el caso de DN despu&#233;s de una lesi&#243;n quir&#250;rgica conocida o neuralgia post-infecci&#243;n con herpes zoster&#46; En estos casos no son necesarios ex&#225;menes adicionales&#46; Si un paciente tiene dolor de localizaci&#243;n en calcet&#237;n y guante&#44; la polineuropat&#237;a puede ser documentada cl&#237;nicamente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa de la polineuropat&#237;a puede tambi&#233;n ser determinada por ex&#225;menes de laboratorio que incluyen hemograma&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n&#44; glucosa&#44; creatinina&#44; enzimas hep&#225;ticas&#44; vitamina B12&#44; electroforesis de prote&#237;nas s&#233;ricas y funci&#243;n tiroidea&#46; Otros ex&#225;menes diagn&#243;sticos deben ser solicitados por el m&#233;dico especialista en dolor&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Evaluar las limitaciones funcionales</span> producidas a causa del dolor&#44; siendo las m&#225;s frecuentemente afectadas las actividades de la vida cotidiana &#40;comer&#44; asearse&#44; vestirse&#41;&#44; la marcha&#44; subir y bajar escaleras y trastornos del sue&#241;o por dolor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Evaluar los aspectos psicosociales&#44; trabajo&#44; familia y vida social&#44;</span> necesarios para un manejo estrat&#233;gico individualizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Evaluar posibles co-morbilidades</span> como ansiedad&#44; depresi&#243;n y discapacidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos APS frecuentemente refieren que debido al factor m&#225;s limitante -10 minutos promedio de tiempo de consulta- la evaluaci&#243;n del dolor ser&#237;a dif&#237;cil de realizar dentro de su rutina diaria&#46; Sin embargo&#44; con un entrenamiento adecuado&#44; se puede hacer un enfrentamiento diagn&#243;stico integral para los pacientes afectados de DN que incluya una historia sucinta y examen cl&#237;nico focalizado&#44; con el conocimiento de la historia m&#233;dica actual y remota del paciente&#46; En estas condiciones&#44; el m&#233;dico general est&#225; en una excelente posici&#243;n de diagnosticar dolor neurop&#225;tico &#8220;posible&#8221;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un tratamiento relevante es posible solo si el diagn&#243;stico diferencial de la condici&#243;n es realizada adecuadamente&#44; por el contrario&#44; un mal diagn&#243;stico puede llevar al tratamiento en una direcci&#243;n errada&#46; Como ejemplo&#44; la neuropat&#237;a diab&#233;tica se puede confundir con claudicaci&#243;n intermitente&#44; neuroma de Morton&#44; osteoartritis&#44; fasciitis plantar&#44; radiculopat&#237;a y s&#237;ndrome del t&#250;nel tarsiano&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo del dolor neurop&#225;tico</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor neurop&#225;tico cr&#243;nico no tiene ning&#250;n efecto ben&#233;fico por lo cual debe ser tratado&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su manejo debe ser un proceso fluido cuyo objetivo es la reducci&#243;n del dolor&#44; la mejor&#237;a funcional y de la calidad de vida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento precoz&#58;</span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que sufren de dolor cr&#243;nico empeoran mientras esperan tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#41;&#46; En encuesta realizada en EEUU en 1&#46;922 pacientes con DN perif&#233;rico&#44; 57&#37; demor&#243; dos o m&#225;s a&#241;os en tener un diagn&#243;stico preciso&#46; Las consecuencias psicosociales fueron el deterioro del &#225;nimo&#44; p&#233;rdida del rol social y empeoramiento de la capacidad laboral&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por la naturaleza penosa del dolor neurop&#225;tico&#44; es inapropiado retardar la terapia que pueda brindar alivio por lo cual el tratamiento sintom&#225;tico deber&#237;a comenzar precozmente mientras se espera la eventual derivaci&#243;n al especialista&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del DN debe ser multimodal&#44; considerando todas las alternativas terap&#233;uticas&#44; tanto farmacol&#243;gicas como no farmacol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los medicamentos de primera l&#237;nea est&#225;n disponibles y son f&#225;ciles de usar en lugares con m&#233;dicos no especialistas&#46;</span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DN tiende a ser prolongado&#46; Sin embargo&#44; algunos se pacientes pueden aliviar completamente de su dolor&#44; y otros pueden aliviarse<a name="p196"></a> parcialmente con farmacoterapia y aprender a lidiar con sus s&#237;ntomas&#46; El manejo del dolor deber&#237;a ser adaptado a cada paciente en la base del tipo de dolor&#44; la enfermedad &#40;es&#41; causal &#40;es&#41; y aspectos psicosociales&#46; La farmacoterapia sintom&#225;tica basada en la evidencia es el pilar del tratamiento del DN&#44; y deber&#237;a ser titulada de acuerdo a la eficacia&#44; posibles contraindicaciones o efectos colaterales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; la disminuci&#243;n de los f&#225;rmacos debe ser lenta y progresiva&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de la enfermedad causal puede garantizar un tratamiento espec&#237;fico &#40;ej&#46; medicamentos que mantengan la normoglicemia en diab&#233;ticos&#44; para prevenir la progresi&#243;n de la neuropat&#237;a y otras complicaciones&#41; o prevenci&#243;n secundaria &#40;ej&#46; comienzo de la medicaci&#243;n antitromb&#243;tica y el control de factores de riesgo para la aterosclerosis despu&#233;s de un accidente cerebrovascular&#41;&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recientes describen el rango completo de tratamientos farmacol&#243;gicos disponibles &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>&#41; destacando principalmente con antidepresivos y antiepil&#233;pticos&#44; mientras que los simples analg&#233;sicos no muestran eficacia para este tipo de dolor&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; El m&#233;dico general debe considerar la posibilidad de efectos adversos a medicamentos para la titulaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del tratamiento administrado&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Reino Unido ha desarrollado gu&#237;as basadas en la evidencia para el manejo del DN en lugares sin m&#233;dicos especialistas&#44; denominadas gu&#237;as NICE&#44; sin embargo se focalizan s&#243;lo en el manejo farmacol&#243;gico&#46; Estas gu&#237;as recomiendan &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>&#41; Revisi&#243;n precoz y frecuente para titular la m&#225;xima dosis tolerable o cambiar de tratamiento y &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41; Referir precozmente a la evaluaci&#243;n del especialista si el diagn&#243;stico es incierto&#44; si las primeras dos terapias fallan&#44; o si el dolor es severo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; se deben considerar las terapias no farmacol&#243;gicas &#40;ej&#46; rehabilitaci&#243;n&#44; terapia cognitiva conductual&#44; hipnoterapia&#44; acupuntura&#44; entre otras&#41;&#46; Aunque pocas son espec&#237;ficas para el DN&#44; ellas no deben ser olvidadas y el rol de los otros miembros del equipo de atenci&#243;n primaria es relevante para su adecuada aplicaci&#243;n&#46; Como en otras condiciones cr&#243;nicas&#44; para el adecuado manejo del dolor una s&#243;lida relaci&#243;n m&#233;dico paciente y la orientaci&#243;n y soporte psicosocial de los pacientes son muy necesarios&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad y calidad de vida&#46; La reducci&#243;n del dolor en al menos 30&#37; se considera cl&#237;nicamente relevante&#46; En caso de estar presente&#44; el alivio de la alodinia o hiperalgesia es relevante y con el tratamiento debe evaluarse peri&#243;dicamente en los controles de seguimiento&#46;<a name="p197"></a></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los posibles efectos colaterales de la medicaci&#243;n&#44; calidad del sue&#241;o&#44; humor y limitaciones funcionales tambi&#233;n deber&#237;an ser evaluados y registrados en el seguimiento m&#233;dico&#44; y si el tratamiento no alivia estos problemas&#44; ellos deber&#237;an ser tratados separadamente&#46; Para los pacientes con dolor cr&#243;nico la funcionalidad y el bienestar son objetivos importantes del tratamiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Apoyo y seguimiento&#58;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico general <span class="elsevierStyleItalic">conoce</span> al paciente y sus antecedentes&#46;</p><p id="par9360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor cr&#243;nico&#44; incluyendo el dolor neurop&#225;tico&#44; es una condici&#243;n generalmente prolongada&#46; Se debe definir un plan adaptado para cada paciente&#44; incluyendo sus expectativas sobre los resultados del tratamiento&#46; Estos pueden incluir mejoramiento de la calidad de vida&#44; retorno al trabajo y aumento de la participaci&#243;n social&#46; La comunicaci&#243;n y la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente son tan terap&#233;uticas como cualquier medicaci&#243;n y el manejo de co-morbilidades relevantes&#44; como la diabetes o la depresi&#243;n&#44; son igualmente importantes&#44; esta &#250;ltima es cr&#237;tica para la prevenci&#243;n y el tratamiento del DN&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento es m&#225;s f&#225;cil de organizar en la atenci&#243;n primaria&#44; la adherencia tambi&#233;n es mejor cuando el tratamiento es sugerido por el m&#233;dico general tratante&#44; si se le provee de suficiente informaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Discusi&#243;n</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la alta prevalencia del DN&#44; el m&#233;dico APS es muy importante en el diagn&#243;stico precoz y tratamiento inicial&#44; siendo capaz de realizar el manejo &#237;ntegramente a este nivel&#44; con la adecuada capacitaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; el m&#233;dico APS debe ser capaz de identificar aquellos pacientes que requieran terapia inicial por el especialista y derivarlos oportunamente&#46;<a name="p198"></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sugerencias de derivaci&#243;n de pacientes con dn desde el m&#233;dico general al especialista en dolor</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sugiere que el m&#233;dico general derive al especialista cuando existan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Banderas Rojas&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#59; se refieren a las causas potenciales de s&#237;ntomas que requieren de tratamiento espec&#237;fico inmediato&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comorbilidades m&#233;dicas complejas&#59; tanto cardiovasculares&#44; renales y metab&#243;licas que dificulten el tratamiento farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico no claro&#59; sin elementos neurop&#225;ticos categ&#243;ricos o con elementos agregados que sugieran otra patolog&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto potencial de abuso de sustancias derivadas de opioides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refractariedad a m&#250;ltiples terapias de dolor&#44; tanto farmacol&#243;gicas como no farmacol&#243;gicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discapacidad funcional severa&#44; progresiva y prolongada&#59; que deterioren en forma significativa la calidad de vida&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor neurop&#225;tico es com&#250;n&#44; generalmente subdiagnosticado y subtratado&#44; su intensidad&#44; repercusi&#243;n funcional y de la calidad de vida son muy frecuentes y relevantes&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diabetes mellitus y el dolor lumbar son las patolog&#237;as que m&#225;s frecuentemente se asocian a dolor neurop&#225;tico&#46; Sin embargo&#44; es importante tener presente las causas post-traum&#225;ticas y post-quir&#250;rgicas como potenciales generadoras de este tipo de dolor&#46;</p><p id="par9415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor es el principal motivo de consulta en la atenci&#243;n primaria de salud&#44; siendo frecuentemente de curso cr&#243;nico&#46; La frecuencia de DN es alta&#44; su diagn&#243;stico es posible de realizar por el m&#233;dico APS basado en una historia sucinta y dirigida y un examen f&#237;sico estandarizado&#44; el tratamiento debe ser multimodal y multidisciplinario&#44; iniciarse precozmente en base a f&#225;rmacos de primera l&#237;nea cuyo manejo est&#225; al alcance de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; quienes deben considerar medidas no farmacol&#243;gicas como la rehabilitaci&#243;n y la terapia cognitiva conductual&#46; A su vez&#44; tanto el seguimiento como el apoyo de los pacientes son m&#225;s factibles de realizar en la atenci&#243;n primaria que en otros niveles de atenci&#243;n de salud&#46;</p><p id="par9420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura y funci&#243;n de la atenci&#243;n primaria tiene en com&#250;n entre los distintos pa&#237;ses la necesidad de evaluar&#44; manejar y referir a los pacientes apropiadamente&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr el desaf&#237;o de enfrentar la alta prevalencia del dolor neurop&#225;tico con recursos limitados&#44; los m&#233;dicos generales en la atenci&#243;n primaria deben ser entrenados en el diagn&#243;stico y manejo del dolor neurop&#225;tico&#44; incluyendo los criterios de derivaci&#243;n para los casos m&#225;s complejos o con criterios de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Agradecimientos</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deseo agradecer la valiosa colaboraci&#243;n de Dra&#46; Jacqueline Dote&#44; m&#233;dico fisiatra del Instituto Telet&#243;n de Santiago y Dra&#46; Cristina Gast&#243;&#44; m&#233;dico internista del Hospital Geri&#225;trico&#44; en la revisi&#243;n y sugerencias del presente art&#237;culo&#46; As&#237; mismo&#44; deseo agradecer a Sra&#46; Lorena Pasten&#44; Jefa de Biblioteca del Hospital del Trabajador ACHS por su apoyo en la b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#46;<a name="p199"></a></p><p id="par9155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Central &#40;m&#233;dula espinal&#44; tronco cerebral&#44; t&#225;lamo y corteza&#41;<br> Perif&#233;rico &#40;nervio&#44; plexo&#44; ganglio ra&#237;z dorsal&#44; ra&#237;z&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Localizado &#40;&#225;rea bien delimitada y consistente de m&#225;ximo dolor&#41; Difuso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Etiolog&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trauma<br> Isquemia o Hemorragia<br> Infamaci&#243;n<br> Neurotoxicidad<br> Neurodegeneraci&#243;n<br> Paraneopl&#225;sico<br> Metab&#243;lico<br> D&#233;fcit vitam&#237;nico<br> C&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mecanismos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descargas ect&#243;picas<br> P&#233;rdida de inhibici&#243;n<br> Sensibilizaci&#243;n Perif&#233;rica<br> Sensibilizaci&#243;n Central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Condici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Epidemiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dolor Neurop&#225;tico perif&#233;rico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Radiculopat&#237;a &#40;lumbosacra&#44; tor&#225;cica o cervical&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#37; pacientes con Dolor Lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Polineuropat&#237;a &#40;diab&#233;tica&#44; alcoh&#243;lica&#44; post-quimioterapia&#44; VIH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#37; pacientes con Diabetes Mellitus 26&#37; pacientes con Diabetes Mellitus 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuralgia post-herp&#233;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#37; pacientes post Herpes Zoster&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuralgia post-quir&#250;rgica &#40;dolor post-mastectom&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-40&#37; post cirug&#237;a c&#225;ncer mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trauma Nervio Perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#37; despu&#233;s de lesi&#243;n n&#46; Trig&#233;mino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuropat&#237;a Compresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desconocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuralgia Trigeminal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia 27&#47;100&#46;000 personas-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Dolor Neurop&#225;tico Central</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Accidente Vascular Cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#37; pacientes con AVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis M&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&#37; pacientes con EM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lesi&#243;n Medula Espinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#37; pacientes con LM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor Miembro Fantasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incidencia 1&#47;100&#46;000 personas-a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;rmino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parestesias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensaciones positivas no dolorosas &#40;hormigueo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor Quemante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensaciones de dolor espont&#225;neo cualitativo frecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor Punzante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensaci&#243;n dolorosa intensa espont&#225;nea o evocada de segundos de duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Signos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida a un est&#237;mulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoestesia Tactil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida a un est&#237;mulo t&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoestesia al Fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida al fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipoalgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad disminuida a un est&#237;mulo doloroso normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidad aumentada al dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia puntiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia a un est&#237;mulo puntiforme como es pinchazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia Est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia a presi&#243;n roma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia al Calor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia a est&#237;mulo caluroso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia al Fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperalgesia a est&#237;mulo fr&#237;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alodinia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor debido a un est&#237;mulo no nociceptivo &#40;no doloroso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">LANSS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">DN4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">NPQ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">painDETECT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">ID pain</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Punzante&#44; hormiguero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Golpe el&#233;ctrico&#44; disparo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caliente&#44; quemante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adormecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor evocado por tacto suave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fr&#237;o doloroso&#44; dolor congelante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambios auton&#243;micos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alodinia cepillado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Umbral aumentado al tacto suave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Umbral aumentado al pinchazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">X</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos colaterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antidepresivos tric&#237;clicos &#40;amitriptilina&#44; nortriptilina&#44; desipramina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Somnolencia<br> Confusi&#243;n<br> Boca seca<br> Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<br> Subida de peso<br> Retenci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Anticonvulsivantes &#40;gabapentina y pregabalina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Somnolencia<br> V&#233;rtigo&#44; empeoramiento cognitivo o de la marcha<br> Edema perif&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inhibidores de la recaptaci&#243;n de la Serotonina y Noradrenalina &#40;duloxetina&#44; venlafaxina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nausea<br> V&#233;rtigo<br> Boca seca<br> Disfunci&#243;n<br> sexual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Parches de lidoca&#237;na 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reacciones cut&#225;neas leves &#40;enrojecimiento&#44; edema y eritema de la piel&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia reciente de violencia o trauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor no mec&#225;nico progresivo&#44; que no cede con el descanso en cama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente con malestar generalizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#233;rdida de peso inexplicable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Historia de tumoraci&#243;n maligna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso prolongado de corticoesteroides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ntomas neurol&#243;gicos extendidos &#40;Incluyendo S&#237;ndrome de Cauda Equina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deformidad estructural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abuso de drogas&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; HIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Localizado &#40;t&#243;picos&#41;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parches de lidoca&#237;na 5&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">TENS</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antidepresivos</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antidepresivos tric&#237;clicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duloxetina</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Venlafaxina</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">opioides</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tramadol</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Otros&#63;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(14)70030-6

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2024 Octubre	1175	82	1257
2024 Septiembre	2035	136	2171
2024 Agosto	2061	149	2210
2024 Julio	1719	105	1824
2024 Junio	1537	112	1649
2024 Mayo	2331	123	2454
2024 Abril	2626	170	2796
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