Citomegalovirus congénito: rol etiológico en la sordera del niño

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Los estados están basados en la aparición secuencial en plasma del RNA viral; el antígeno gag-proteína p24; anticuerpos específicos recombinantes determinados por el test de Elisa; y anticuerpos que fijan proteínas virales incluyendo la p31 en Western immunoblot. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>)" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 992 "Ancho" => 2009 "Tamanyo" => 179447 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Historia natural e inmunopatogénesis de la infección por hiv 1" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Cortés S. Esteban" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "preGrado" => "Dr." "nombre" => "Cortés S." 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Como miembro de esta familia, es un virus que permanece latente de por vida en el paciente infectado, pudiendo presentar reactivaciones según diferentes condiciones clínicas del hospedero, como puede ser la inmunosupresión, la desnutrición, el uso de corticoides o el embarazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Epidemiológicamente, se sabe que se encuentra de manera universal en todas las localizaciones geográficas y en todos los grupos socioeconómicos; infecta entre un 50% y un 85% de los adultos en Estados Unidos y cerca de un 93% en países en vías de desarrollo. La infección está más extendida en estos países y en áreas con pobres condiciones socioeconómicas.<a name="p426"></a> La infección puede ocurrir antes, durante o casi inmediatamente después del nacimiento, en una proporción que es cercana al 75%.En Estados Unidos se reportan alrededor de 20.000 a 30.000 infectados cada año y es la primera causa de hipoacusia neurosensorial congénita de causa no genética (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>). Se estima que alrededor de 40.000 mujeres embarazadas adquieren una primoinfección por CMV cada año, demostrada por seroconversión, y de ellas, aproximadamente unos 8.000 de sus recién nacidos (RN) desarrollará un daño neurológico severo y permanente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>), el que puede incluir, además, diversos trastornos neuronales, retardo mental o daño sensorioneural auditivo. La prevalencia de la infección neonatal por CMV se estima, en el mundo, en alrededor de 7 a 14 por 1.000 nacidos vivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>).CMV puede causar daño neurológico más frecuentemente que otras etiologías, como son la meningitis bacteriana, la toxoplasmosis, rubeola congénita o infección neonatal por Herpes simplex (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).Aproximadamente un 90% de los RN infectados por CMV son asintomáticos al nacer y de ellos, un 15% desarrollará una secuela, que incluye un deterioro sensorioneural auditivo de diferente intensidad; extrapolado a la realidad chilena, cada año nacerían alrededor de 500 niños infectados con CMV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>). Por ello, en la actualidad, es recomendable un diagnostico virológico y serológico confirmatorio de infección en las primeras tres semanas de vida, ya que después de esa etapa es muy difícil distinguir entre infección congénita o adquirida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>La transmisión vertical del CMV puede ocurrir a través de tres vías: intrauterina, intraparto o postnatal inmediato. La trasmisión intrauterina es la más importante ya que es la que alcanza los mayores niveles de secuela y puede ocurrir por una primoinfección materna, una reinfección con un serotipo diferente o una reactivación latente. La postnatal puede ocurrir a través de la lactancia materna hasta en un 38% de los casos (RN seronegativos al nacer que se alimentaron con leche materna de madres seropositivas) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>).Siendo la infección congénita por CMV una enfermedad importante, ya que es la principal causa de trastornos del desarrollo neurológico y/o sordera adquirida en la infancia, a pesar de ello no hay un programa de screening universalmente aceptado para la detección precoz de esta infección y su manejo, por ello hay limitada evidencia para recomendar una guía de detección y manejo de la infección congénita por CMV, pero sí hay recomendaciones en la literatura de los últimos dos años que analizaremos.En este artículo examinaremos las recomendaciones actuales sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección congénita por CMV (cCMV), especialmente referidas al daño auditivo, tanto en su prevención como en el diagnóstico y el tratamiento recomendado. Describiremos nuestras sugerencias en el estudio y manejo de estos pacientes.Diagnóstico ClínicoAInfección congénita sintomáticaLa mayoría de los RN con infección congénita (85–90%) es asintomática al nacer (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>). Aquellos que presentan síntomas clínicos (10–15%) nacen con anormalidades clínicas características de infección connatal, que pueden ir desde manifestaciones moderadas inespecíficas a múltiples compromisos en diferentes órganos, con especial predilección por el tejido reticuloendotelial y el sistema nervioso central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Aproximadamente la mitad de los RN sintomáticos son pequeños para la edad gestacional (PEG) y un tercio son prematuros. Estudios recientes sugieren que cerca del 5 al 10% de los RN sintomáticos fallecen en el período de RN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>) y estos estudios reportan un porcentaje entre 50–70% de secuelas, en RN sintomáticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).Estudios de seguimiento a largo plazo de estos pacientes, muestran que cerca de la mitad de ellos desarrollará alteraciones auditivas sensorioneurales de diferente magnitud, hasta llegar a la sordera total. Otros desarrollarán dificultad de aprendizaje, algunos microcefalia y en menor proporción alteraciones visuales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>–<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>).En la mayoría de estos niños sintomáticos, los hallazgos de laboratorio reflejan el compromiso hepatobiliar y/o del sistema reticuloendotelial y/o del sistema nervioso central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<a name="p427"></a>BInfección congénita asintomáticaLos RN con infección congénita asintomática tienen mejor pronóstico a largo plazo que los sintomáticos. Sin embargo, aproximadamente un 10% de estos, desarrollará trastornos auditivos sensorineurales, lo que representa una proporción mucho mayor que lo que se observa en la población general; porcentaje que va entre 0,1–0,4% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).Estudios prospectivos y de seguimiento, de niños infectados asintomáticos, muestran que aproximadamente la mitad de los que desarrollaron una alteración auditiva sensorioneural, esta fue bilateral con variación de intensidad, desde moderada a severa, incluso hasta sordera profunda. Se sabe que este compromiso auditivo es muchas veces progresivo; por ello, hay una necesidad permanente de evaluación pediátrica, neurológica y manejo otorrinolaringológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>).Además de las complicaciones sensorioneurales auditivas, otras complicaciones neurológicas pueden ocurrir, pero con mucho menos frecuencia que lo que se observa en niños sintomáticos. Aproximadamente un 5% de estos pacientes asintomáticos desarrollarán microcefalea y trastornos motores y solo un 2% presentará corioretinitis. Se desconoce si estos niños, con infección asintomática, tienen un riesgo agregado para desarrollar trastornos del aprendizaje o del desarrollo, independiente del dado por la hipoacusia. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>).La patogénesis y los mecanismos por los cuales se desarrollará el daño auditivo y/o neurológico en estos pacientes, especialmente en los asintomáticos no son del todo conocidos. CMV, tiene claramente, un tropismo especial por la cóclea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>) sin embargo no se han podido establecer factores predictivos adversos, por ello la necesidad de seguimiento y monitorización en todo niño con diagnóstico de cCMV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>De hecho, algunos factores han sido desacreditados como predictivos, por ejemplo el tipo de embarazo. Se creía hasta hace poco, que la infección sintomática del RN se daba con más frecuencia en nacidos de madres que cursaban una infección primaria durante el embarazo; sin embargo, recientes publicaciones en Suiza, Inglaterra, Alabama y Brasil (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>) han demostrado que la infección sintomática puede ocurrir con igual frecuencia en niños nacidos de madres con primoinfección por CMV, como de madres seropositivas antes del embarazo. Adicionalmente la severidad de la enfermedad en el RN y las tasas de daño auditivo sensorioneural asociado a cCMV no diferen entre grupos de pacientes<a name="p428"></a> que han nacido de madres con infección primaria o infección antigua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a>).En los últimos años sin embargo, se han descrito algunos parámetros que sí podrían ser predictivos:La edad gestacional en que se adquiere la infección intrauterina se ha asociado con mayor intensidad de secuelas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>). La seroconversión que ocurre precozmente en la madre, antes del inicio del segundo trimestre del embarazo, se asocia con más frecuencia a RN con secuelas del SNC que aquellos que nacen de madres que presentan seroconversión a fines del segundo o tercer trimestre del embarazo. Como dato clínico y epidemiológico, se ha demostrado que los niños nacidos sintomáticos por una infección cCMV tienen tasas de excreción viral, en orina, mucho mayores que la de los pacientes asintomáticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>).Extrapolando la utilidad que tiene la monitorización de la carga viral en sangre en los pacientes infectados inmunosuprimidos, se ha sugerido que cargas virales elevadas en RN podrían identificar a los niños con mayor riesgo de secuelas. Se ha confirmado que los niños sintomáticos tienen cargas virales más elevadas en saliva, sangre y orina sin embargo, recientes estudios han demostrado que no hay diferencias significativas en las cargas virales, en el primer mes de vida, entre los pacientes con o sin daño auditivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>). Por lo tanto, y al parecer, con los datos hasta ahora conocidos, en los casos individuales de niños con cCMV una cifra elevada de carga viral no identificaría, necesariamente, al paciente que tiene mayor riesgo para desarrollar daño auditivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>).A pesar de que aún hay mucho que aprender y descubrir sobre la cCMV, existe un creciente interés por efectuar un screening neonatal a todo RN para detectar infección cCMV, en conjunto con el screening auditivo y decidir, con los resultados, el paciente que será candidato a terapia antiviral (sintomáticos) o los que necesitarán un control y seguimiento estricto (asintomáticos).Recientes estudios han demostrado que una técnica de biología molecular, la reacción de polimerasa en cadena en tiempo real (RPC-TR) como método diagnóstico hecha en una muestra de salivaantes de las tres semanas de vida, es más efectiva, simple, económica y confiable, para confirmar infección cCMV, que la efectuada en muestras de orina o gota de sangre. Otros métodos diagnósticos como la serología, aislamiento en cultivo celular, antigenemia o técnicas inmunológicas como el Shell-Vial, son más engorrosos, tienen demora en sus resultados y con diferencias en la interpretación de sus resultados, pero comparativamente muestran una sensibilidad y especificidad semejante para confirmar el diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>).Aparte de los estudios microbiológicos que se efectuarán al niño, otros exámenes son indispensables para el análisis de esta infección y sus secuelas, entre ellos están las investigaciones de neuroimágenes, los exámenes oftalmológicos, los neurológicos y en especial y específicamente, los auditivos.Todos los RN deberían ser sometidos a exámenes de screening neonatal auditivo, ya que la hipoacusia congénita es una enfermedad muy común (3 a 4 en 1000 RN), genera una gran alteración en el desarrollo del niño y es tratable con éxito en la inmensa mayoría de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>).A pesar de ello, la tasa de hipoacusia en edad escolar es aproximadamente de 6 – 7 por 1.000 niños. Es decir, durante los primeros años de vida la tasa de hipoacusia se duplica. Esto es particularmente preocupante al considerar que estos son los años en que los niños deben desarrollar su lenguaje. cCMV sería el principal responsable de hipoacusia progresiva en los primeros años de vida. Por un lado puede haber una progresión en el daño causado por el virus, pero por otro, se sabe que hay otros factores que pueden explicar este fenómeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>).Hay dos estudios que se utilizan para realizar estas pruebas de screening: las emisiones otoacústicas (EOA) y los potenciales evocados auditivos automatizados (PEAT-A). Las EOA son más rápidas de realizar y su uso esta más difundido en el mundo sin embargo, detectan la función de las células ciliadas externas, no la de las células internas, quienes son las verdaderas transductoras del sonido, por lo tanto en las situaciones en que hay daño de las células ciliadas internas con preservación de las externas, las EOA darán un resultado falsamente negativo, con resultado “pasan”. Este fenómeno es ampliamente conocido en hipoacusia asociada a prematurez, hipoxia y algunos ototóxicos, en quienes solo se debe realizar screening con PEAT-A.Como ya se analizó, el mecanismo de daño en cCMV es una laberintitis, teóricamente hay un daño en varios niveles de la cóclea y por lo tanto, las EOA debieran ser un método de screening adecuado. Lamentablemente en el cCMV, es un hecho, que aproximadamente la mitad de los casos “pasan” el screening auditivo (screening auditivo falsamente negativo) y las alteraciones son detectadas tardíamente. Aún no está claro si esto se debe a que en el momento del parto no había daño alguno, o no era detectable para las EOA. Como la mayoría de los pacientes con cCMV son asintomáticos al momento de nacer, no hay cómo preseleccionar a quienes conviene realizar PEAT-A. Por esta razón, muchos autores recomiendan realizar el estudio de screening a todos los RN con PEAT-A, aun considerando el aumento en tiempo y eventualmente en el aumento de los costos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>).Tanto las EOA como los PEAT-A dan resultados simples, de “PASA” o “NO PASA”, sin embargo esto lo otorgan por cada oído, por separado y por diferentes frecuencias para cada uno, típicamente pueden resultar tres. De este modo quien realiza el examen, o el médico que analiza estos resultados pueden cometer el error de considerar como normal un examen que informa una sola frecuencia “NO PASA”. Esto sucede, lamentablemente con cierta frecuencia y por ello, se puede retrasar el diagnóstico en algunos pacientes.De todas maneras, independientemente del método utilizado en la etapa neonatal, algunos pacientes desarrollan hipoacusia en los primeros años de vida. Es por esto que las academias, tanto la americana de pediatría como la de otorrinolaringología, recomiendan realizar un segundo screening auditivo universal entre los 3 y 4 años de vida. Esto puede<a name="p429"></a> hacerse nuevamente con EOA, con PEAT-A o con audiometría (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>).Dentro de los estudios de imágenes, la ecografía y resonancia magnética son los más útiles; el primero como screening inicial y el segundo para delimitar y definir lesiones intracraneanas con mayor precisión.En relación a los exámenes microbiológicos, se espera que nuevos métodos de biología molecular, a futuro, puedan proveer la capacidad de identificar con mayor exactitud, en RN infectados, aquellos que van a tener mayor riesgo de secuela auditiva u otras alteraciones en la edad temprana de la vida.Tratamiento y monitoreo de la infección cCMVEn resumen, se confirmará el diagnóstico de sintomático vs asintomático con un detallado examen clínico y con confirmación microbiológica a través de un examen de biología molecular (reacción de la polimerasa en cadena en tiempo real (RPC-TR) hecho en saliva y/o en orina o en sangre. Se efectúan exámenes de sangre (hematológicos, hepatológicos, función renal etc.), auditivos, oftalmológicos y de imagen (ecografía y resonancia) y con estos resultados se define el paciente entre estas dos posibilidades; en aquellos pacientes, especialmente sintomáticos, que se justifica estudio virológico de LCR, se debe confirmar la presencia de CMV en el SNC, para manejo terapéutico de meningoencefalitis por este agente. Aún hay mucha controversia en relación al manejo terapéutico del paciente asintomático, pero por otro lado ya existe más consenso en el manejo del niño sintomático (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>).Hay que tener presente que los trastornos sensorioneurales auditivos pueden estar al nacer o aparecer más tarde a lo largo de los primeros años de vida. Aproximadamente entre un 33 a un 50% de los trastornos sensorioneurales auditivos, que se diagnostican en la infancia precoz, se deben a una infección cCMV, durante el período de RN (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>).La aparición tardía del compromiso auditivo ocurre durante los primeros años de vida, con una diferencia de hasta 11 meses (alrededor de los cuarenta y cuatro meses de edad), en niños asintomáticos vs los sintomáticos, en los que resulta ser mucho más precoz; lo que confirma que niños con infección cCMV, sintomáticos moderados o asintomáticos, deben ser evaluados auditivamente por otorrinolaringólogo cada 3 a 6 meses al menos por un espacio de 6 años.Los pacientes sintomáticos con enfermedad focal o del SNC se tratan con antivirales, ganciclovir o valganciclovir por seis semanas a seis meses con monitoreo terapéutico (niveles sanguíneos de antivirales y carga viral semanalmente), seguimiento pediátrico a los 6 y 12 meses y otológico cada 3–6 meses hasta los 3 años; luego anualmente hasta los 6 años, mas evaluación neurológica del desarrollo psicomotor al año y seguimiento oftalmológico hasta los 5 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Algunos autores, actualmente, recomiendan tratamiento con valganciclovir oral desde el inicio y por seis meses (Congreso ESPID, Dublin, mayo 2014. Kimberlin DW).En los pacientes asintomáticos, con exámenes clínicos y de laboratorio normales no se recomienda tratamiento, sólo seguimiento estricto pediátrico hasta el año, audiológico cada 3–6 meses por 3 años y posteriormente anual hasta los 6 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><a name="p430"></a>PrevenciónEn la actualidad hay dos mecanismos demostrados preventivos en el embarazo, especialmente en embarazadas seronegativas expuestas a niños pequeños en su trabajo o en el hogar. Uno de ellos son las medidas de higiene (lavado de manos, de fómites, cuidadosa eliminación de excretas, etc.) recomendaciones avaladas por el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (C.D.C.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>).Otra medida es la utilización de Inmunoglobulina hiperinmune anti CMV en embarazadas seronegativas de alto riesgo, que adquieren la infección durante el embarazo. En esta situación se ha mostrado una efcacia de 50% si la inmunoglobulina es administrada en los primeros días de la adquisición de la infección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>).En relación al desarrollo de una vacuna eficaz, se están efectuando exploraciones en numerosas líneas de investigación, como son vacunas con virus atenuado, con subunidades proteicas constitutivas, complejos pentaméricos (DNA) y vacunas plasmidiales con uso de vector viral; todas ellas en diferentes fases de investigación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>).ConclusiónEn ausencia de un método preventivo eficaz, como podrían ser las vacunas y nuevos antivirales más efectivos y menos tóxicos, lo único que disponemos en la actualidad es la posibilidad de confirmar un diagnóstico precoz y ofrecer un tratamiento en los pacientes sintomáticos, muchos de los cuales han mostrado efectividad combinando terapia endovenosa con ganciclovir seguido de tratamiento prolongado con valganciclovir oral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>).Faltan más estudios para entender mejor los riesgos y el manejo de los pacientes asintomáticos y qué tratamientos preventivos y/o terapéuticos efectivos podríamos ofrecer para reducir el daño auditivo a futuro en ellos.Creemos sin embargo, que la evidencia actual sustenta la costo-efectividad de instalar programas de screening neonatal universal para la detección de cCMV con RPC-TR en saliva. De esta manera en los pacientes sintomáticos se iniciará tratamiento antiviral y los asintomáticos, ingresarán a programas de seguimiento estricto y dirigido pediátrico, neurológico y otorrinológico, iniciando el tratamiento antiviral cuando hayan indicios de compromiso auditivo sensoneural.En países como Chile, una primera etapa, antes de concretar una cobertura universal, sugerimos que las instituciones de salud podrían instaurar programas de screening en RN con sospecha clínica de cCMV, para poder avalar e iniciar un tratamiento precoz que significará un mejor pronóstico auditivo.La opinión de los autores, es que tomando estas medidas y según los estudios clínicos y epidemiológicos analizados, se podría teóricamente, llegar a prevenir cerca de 500 casos de hipoacusia infantil al año en Chile." 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La infección congénita por este virus puede causar numerosos trastornos entre ellos, alteraciones sensorioneurales auditivas de diverso grado, hasta llegar a la sordera profunda, en una proporción signifcativa de los niños infectados, en que, desafortunadamente, la mayoría es asintomática. En los últimos años se han registrado grandes progresos en el diagnóstico y tratamiento de la infección congénita por este agente. El objetivo de este artículo es mostrar estos avances y comentar nuestra experiencia en Clínica Las Condes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "Congenital Cytomegalovirus infection (cCMV) is the leading cause of neonatal infections worldwide. Congenital infection by this virus causes different abnormalities, among them hearing loss is the most common problem, and it affects a large proportion of asymptomatic children. It can range from a mild deficit to a bilateral profound hearing loss in a significant proportion of patients. 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LABORATORIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspartato aminotransferasa elevada (>80U/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina directa >4mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trombocitopenia (<100 000mm3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proteinorraquia elevada (>120mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254682.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Boppana et al (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>)" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos Clínicos Y de Laboratorio en Niños Con Infección Congénita Sintomática Por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead 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Enfermedad del SNC, auditivo, corioretinitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">B+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2. Enfermedad severa focal: Hepatitis, anemia neutropenia, trombocitopenia, colitis, neumonitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuándo Tratar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inicio del tratamiento al menos los primeros 28 días de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">B+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Con qué tratar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Ganciclovir 6mg/Kg IV C/12 por 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">B+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Valganciclovir 16mg/Kg oral hasta buen resultado clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">B+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuánto tiempo de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Duración total 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">B+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " 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title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESTUDIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NIVEL DE EVIDENCIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GRADO De RECOMENDACIÓN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Bueno recientes estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">la \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">A+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Uno o más 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title="table-entry " align="left" valign="middle">Combinación formal de opiniones de expertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">IVa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Opinión informal de experto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">IVb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1254684.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles De Evidencia y Recomendación" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias Bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => 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Estadísticas

Congenital cytomegalovirus: etiologic role in deafness in children

V. Jacob Cohen1,

Autor para correspondencia

jcohen@clinicalascondes.cl

Email:

, V. Mauricio Cohen2,

Autor para correspondencia

mcohen@clinicalascondes.cl

Email:

1 Departamento de Pediatría Infectología. Clínica Las Condes; Profesor Asistente U. de Chile.

2 Departamento de Otorrinolaringología. Clínica Las Condes; Profesor Asistente U. de Chile.

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&#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Epidemiol&#243;gicamente&#44; se sabe que se encuentra de manera universal en todas las localizaciones geogr&#225;ficas y en todos los grupos socioecon&#243;micos&#59; infecta entre un 50&#37; y un 85&#37; de los adultos en Estados Unidos y cerca de un 93&#37; en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#46; La infecci&#243;n est&#225; m&#225;s extendida en estos pa&#237;ses y en &#225;reas con pobres condiciones socioecon&#243;micas&#46;<a name="p426"></a> La infecci&#243;n puede ocurrir antes&#44; durante o casi inmediatamente despu&#233;s del nacimiento&#44; en una proporci&#243;n que es cercana al 75&#37;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos se reportan alrededor de 20&#46;000 a 30&#46;000 infectados cada a&#241;o y es la primera causa de hipoacusia neurosensorial cong&#233;nita de causa no gen&#233;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>&#41;&#46; Se estima que alrededor de 40&#46;000 mujeres embarazadas adquieren una primoinfecci&#243;n por CMV cada a&#241;o&#44; demostrada por seroconversi&#243;n&#44; y de ellas&#44; aproximadamente unos 8&#46;000 de sus reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41; desarrollar&#225; un da&#241;o neurol&#243;gico severo y permanente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#44; el que puede incluir&#44; adem&#225;s&#44; diversos trastornos neuronales&#44; retardo mental o da&#241;o sensorioneural auditivo&#46; La prevalencia de la infecci&#243;n neonatal por CMV se estima&#44; en el mundo&#44; en alrededor de 7 a 14 por 1&#46;000 nacidos vivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CMV puede causar da&#241;o neurol&#243;gico m&#225;s frecuentemente que otras etiolog&#237;as&#44; como son la meningitis bacteriana&#44; la toxoplasmosis&#44; rubeola cong&#233;nita o infecci&#243;n neonatal por Herpes simplex &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un 90&#37; de los RN infectados por CMV son asintom&#225;ticos al nacer y de ellos&#44; un 15&#37; desarrollar&#225; una secuela&#44; que incluye un deterioro sensorioneural auditivo de diferente intensidad&#59; extrapolado a la realidad chilena&#44; cada a&#241;o nacer&#237;an alrededor de 500 ni&#241;os infectados con CMV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46; Por ello&#44; en la actualidad&#44; es recomendable un diagnostico virol&#243;gico y serol&#243;gico confirmatorio de infecci&#243;n en las primeras tres semanas de vida&#44; ya que despu&#233;s de esa etapa es muy dif&#237;cil distinguir entre infecci&#243;n cong&#233;nita o adquirida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n vertical del CMV puede ocurrir a trav&#233;s de tres v&#237;as&#58; intrauterina&#44; intraparto o postnatal inmediato&#46; La trasmisi&#243;n intrauterina es la m&#225;s importante ya que es la que alcanza los mayores niveles de secuela y puede ocurrir por una primoinfecci&#243;n materna&#44; una reinfecci&#243;n con un serotipo diferente o una reactivaci&#243;n latente&#46; La postnatal puede ocurrir a trav&#233;s de la lactancia materna hasta en un 38&#37; de los casos &#40;RN seronegativos al nacer que se alimentaron con leche materna de madres seropositivas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV una enfermedad importante&#44; ya que es la principal causa de trastornos del desarrollo neurol&#243;gico y&#47;o sordera adquirida en la infancia&#44; a pesar de ello no hay un programa de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> universalmente aceptado para la detecci&#243;n precoz de esta infecci&#243;n y su manejo&#44; por ello hay limitada evidencia para recomendar una gu&#237;a de detecci&#243;n y manejo de la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV&#44; pero s&#237; hay recomendaciones en la literatura de los &#250;ltimos dos a&#241;os que analizaremos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo examinaremos las recomendaciones actuales sobre el diagn&#243;stico y tratamiento de la infecci&#243;n cong&#233;nita por CMV &#40;cCMV&#41;&#44; especialmente referidas al da&#241;o auditivo&#44; tanto en su prevenci&#243;n como en el diagn&#243;stico y el tratamiento recomendado&#46; Describiremos nuestras sugerencias en el estudio y manejo de estos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico Cl&#237;nico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">A</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infecci&#243;n cong&#233;nita sintom&#225;tica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los RN con infecci&#243;n cong&#233;nita &#40;85&#8211;90&#37;&#41; es asintom&#225;tica al nacer &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#41;&#46; Aquellos que presentan s&#237;ntomas cl&#237;nicos &#40;10&#8211;15&#37;&#41; nacen con anormalidades cl&#237;nicas caracter&#237;sticas de infecci&#243;n connatal&#44; que pueden ir desde manifestaciones moderadas inespec&#237;ficas a m&#250;ltiples compromisos en diferentes &#243;rganos&#44; con especial predilecci&#243;n por el tejido reticuloendotelial y el sistema nervioso central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente la mitad de los RN sintom&#225;ticos son peque&#241;os para la edad gestacional &#40;PEG&#41; y un tercio son prematuros&#46; Estudios recientes sugieren que cerca del 5 al 10&#37; de los RN sintom&#225;ticos fallecen en el per&#237;odo de RN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41; y estos estudios reportan un porcentaje entre 50&#8211;70&#37; de secuelas&#44; en RN sintom&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de seguimiento a largo plazo de estos pacientes&#44; muestran que cerca de la mitad de ellos desarrollar&#225; alteraciones auditivas sensorioneurales de diferente magnitud&#44; hasta llegar a la sordera total&#46; Otros desarrollar&#225;n dificultad de aprendizaje&#44; algunos microcefalia y en menor proporci&#243;n alteraciones visuales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de estos ni&#241;os sintom&#225;ticos&#44; los hallazgos de laboratorio reflejan el compromiso hepatobiliar y&#47;o del sistema reticuloendotelial y&#47;o del sistema nervioso central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;<a name="p427"></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">B</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Infecci&#243;n cong&#233;nita asintom&#225;tica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RN con infecci&#243;n cong&#233;nita asintom&#225;tica tienen mejor pron&#243;stico a largo plazo que los sintom&#225;ticos&#46; Sin embargo&#44; aproximadamente un 10&#37; de estos&#44; desarrollar&#225; trastornos auditivos sensorineurales&#44; lo que representa una proporci&#243;n mucho mayor que lo que se observa en la poblaci&#243;n general&#59; porcentaje que va entre 0&#44;1&#8211;0&#44;4&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios prospectivos y de seguimiento&#44; de ni&#241;os infectados asintom&#225;ticos&#44; muestran que aproximadamente la mitad de los que desarrollaron una alteraci&#243;n auditiva sensorioneural&#44; esta fue bilateral con variaci&#243;n de intensidad&#44; desde moderada a severa&#44; incluso hasta sordera profunda&#46; Se sabe que este compromiso auditivo es muchas veces progresivo&#59; por ello&#44; hay una necesidad permanente de evaluaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; neurol&#243;gica y manejo otorrinolaringol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las complicaciones sensorioneurales auditivas&#44; otras complicaciones neurol&#243;gicas pueden ocurrir&#44; pero con mucho menos frecuencia que lo que se observa en ni&#241;os sintom&#225;ticos&#46; Aproximadamente un 5&#37; de estos pacientes asintom&#225;ticos desarrollar&#225;n microcefalea y trastornos motores y solo un 2&#37; presentar&#225; corioretinitis&#46; Se desconoce si estos ni&#241;os&#44; con infecci&#243;n asintom&#225;tica&#44; tienen un riesgo agregado para desarrollar trastornos del aprendizaje o del desarrollo&#44; independiente del dado por la hipoacusia&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patog&#233;nesis y los mecanismos por los cuales se desarrollar&#225; el da&#241;o auditivo y&#47;o neurol&#243;gico en estos pacientes&#44; especialmente en los asintom&#225;ticos no son del todo conocidos&#46; CMV&#44; tiene claramente&#44; un tropismo especial por la c&#243;clea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41; sin embargo no se han podido establecer factores predictivos adversos&#44; por ello la necesidad de seguimiento y monitorizaci&#243;n en todo ni&#241;o con diagn&#243;stico de cCMV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; algunos factores han sido desacreditados como predictivos&#44; por ejemplo el tipo de embarazo&#46; Se cre&#237;a hasta hace poco&#44; que la infecci&#243;n sintom&#225;tica del RN se daba con m&#225;s frecuencia en nacidos de madres que cursaban una infecci&#243;n primaria durante el embarazo&#59; sin embargo&#44; recientes publicaciones en Suiza&#44; Inglaterra&#44; Alabama y Brasil &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>&#41; han demostrado que la infecci&#243;n sintom&#225;tica puede ocurrir con igual frecuencia en ni&#241;os nacidos de madres con primoinfecci&#243;n por CMV&#44; como de madres seropositivas antes del embarazo&#46; Adicionalmente la severidad de la enfermedad en el RN y las tasas de da&#241;o auditivo sensorioneural asociado a cCMV no diferen entre grupos de pacientes<a name="p428"></a> que han nacido de madres con infecci&#243;n primaria o infecci&#243;n antigua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os sin embargo&#44; se han descrito algunos par&#225;metros que s&#237; podr&#237;an ser predictivos&#58;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad gestacional en que se adquiere la infecci&#243;n intrauterina se ha asociado con mayor intensidad de secuelas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>&#41;&#46; La seroconversi&#243;n que ocurre precozmente en la madre&#44; antes del inicio del segundo trimestre del embarazo&#44; se asocia con m&#225;s frecuencia a RN con secuelas del SNC que aquellos que nacen de madres que presentan seroconversi&#243;n a fines del segundo o tercer trimestre del embarazo&#46; Como dato cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico&#44; se ha demostrado que los ni&#241;os nacidos sintom&#225;ticos por una infecci&#243;n cCMV tienen tasas de excreci&#243;n viral&#44; en orina&#44; mucho mayores que la de los pacientes asintom&#225;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extrapolando la utilidad que tiene la monitorizaci&#243;n de la carga viral en sangre en los pacientes infectados inmunosuprimidos&#44; se ha sugerido que cargas virales elevadas en RN podr&#237;an identificar a los ni&#241;os con mayor riesgo de secuelas&#46; Se ha confirmado que los ni&#241;os sintom&#225;ticos tienen cargas virales m&#225;s elevadas en saliva&#44; sangre y orina sin embargo&#44; recientes estudios han demostrado que no hay diferencias significativas en las cargas virales&#44; en el primer mes de vida&#44; entre los pacientes con o sin da&#241;o auditivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>&#41;&#46; Por lo tanto&#44; y al parecer&#44; con los datos hasta ahora conocidos&#44; en los casos individuales de ni&#241;os con cCMV una cifra elevada de carga viral no identificar&#237;a&#44; necesariamente&#44; al paciente que tiene mayor riesgo para desarrollar da&#241;o auditivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">4</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a>&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que a&#250;n hay mucho que aprender y descubrir sobre la cCMV&#44; existe un creciente inter&#233;s por efectuar un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> neonatal a todo RN para detectar infecci&#243;n cCMV&#44; en conjunto con el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> auditivo y decidir&#44; con los resultados&#44; el paciente que ser&#225; candidato a terapia antiviral &#40;sintom&#225;ticos&#41; o los que necesitar&#225;n un control y seguimiento estricto &#40;asintom&#225;ticos&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios han demostrado que una t&#233;cnica de biolog&#237;a molecular&#44; la reacci&#243;n de polimerasa en cadena en tiempo real &#40;RPC-TR&#41; como m&#233;todo diagn&#243;stico hecha en una muestra de salivaantes de las tres semanas de vida&#44; es m&#225;s efectiva&#44; simple&#44; econ&#243;mica y confiable&#44; para confirmar infecci&#243;n cCMV&#44; que la efectuada en muestras de orina o gota de sangre&#46; Otros m&#233;todos diagn&#243;sticos como la serolog&#237;a&#44; aislamiento en cultivo celular&#44; antigenemia o t&#233;cnicas inmunol&#243;gicas como el Shell-Vial&#44; son m&#225;s engorrosos&#44; tienen demora en sus resultados y con diferencias en la interpretaci&#243;n de sus resultados&#44; pero comparativamente muestran una sensibilidad y especificidad semejante para confirmar el diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de los estudios microbiol&#243;gicos que se efectuar&#225;n al ni&#241;o&#44; otros ex&#225;menes son indispensables para el an&#225;lisis de esta infecci&#243;n y sus secuelas&#44; entre ellos est&#225;n las investigaciones de neuroim&#225;genes&#44; los ex&#225;menes oftalmol&#243;gicos&#44; los neurol&#243;gicos y en especial y espec&#237;ficamente&#44; los auditivos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los RN deber&#237;an ser sometidos a ex&#225;menes de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> neonatal auditivo&#44; ya que la hipoacusia cong&#233;nita es una enfermedad muy com&#250;n &#40;3 a 4 en 1000 RN&#41;&#44; genera una gran alteraci&#243;n en el desarrollo del ni&#241;o y es tratable con &#233;xito en la inmensa mayor&#237;a de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; la tasa de hipoacusia en edad escolar es aproximadamente de 6 &#8211; 7 por 1&#46;000 ni&#241;os&#46; Es decir&#44; durante los primeros a&#241;os de vida la tasa de hipoacusia se duplica&#46; Esto es particularmente preocupante al considerar que estos son los a&#241;os en que los ni&#241;os deben desarrollar su lenguaje&#46; cCMV ser&#237;a el principal responsable de hipoacusia progresiva en los primeros a&#241;os de vida&#46; Por un lado puede haber una progresi&#243;n en el da&#241;o causado por el virus&#44; pero por otro&#44; se sabe que hay otros factores que pueden explicar este fen&#243;meno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos estudios que se utilizan para realizar estas pruebas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span>&#58; las emisiones otoac&#250;sticas &#40;EOA&#41; y los potenciales evocados auditivos automatizados &#40;PEAT-A&#41;&#46; Las EOA son m&#225;s r&#225;pidas de realizar y su uso esta m&#225;s difundido en el mundo sin embargo&#44; detectan la funci&#243;n de las c&#233;lulas ciliadas externas&#44; no la de las c&#233;lulas internas&#44; quienes son las verdaderas transductoras del sonido&#44; por lo tanto en las situaciones en que hay da&#241;o de las c&#233;lulas ciliadas internas con preservaci&#243;n de las externas&#44; las EOA dar&#225;n un resultado falsamente negativo&#44; con resultado &#8220;pasan&#8221;&#46; Este fen&#243;meno es ampliamente conocido en hipoacusia asociada a prematurez&#44; hipoxia y algunos otot&#243;xicos&#44; en quienes solo se debe realizar <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> con PEAT-A&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como ya se analiz&#243;&#44; el mecanismo de da&#241;o en cCMV es una laberintitis&#44; te&#243;ricamente hay un da&#241;o en varios niveles de la c&#243;clea y por lo tanto&#44; las EOA debieran ser un m&#233;todo de screening adecuado&#46; Lamentablemente en el cCMV&#44; es un hecho&#44; que aproximadamente la mitad de los casos &#8220;pasan&#8221; el <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> auditivo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">screening</span> auditivo falsamente negativo&#41; y las alteraciones son detectadas tard&#237;amente&#46; A&#250;n no est&#225; claro si esto se debe a que en el momento del parto no hab&#237;a da&#241;o alguno&#44; o no era detectable para las EOA&#46; Como la mayor&#237;a de los pacientes con cCMV son asintom&#225;ticos al momento de nacer&#44; no hay c&#243;mo preseleccionar a quienes conviene realizar PEAT-A&#46; Por esta raz&#243;n&#44; muchos autores recomiendan realizar el estudio de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> a todos los RN con PEAT-A&#44; aun considerando el aumento en tiempo y eventualmente en el aumento de los costos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las EOA como los PEAT-A dan resultados simples&#44; de &#8220;PASA&#8221; o &#8220;NO PASA&#8221;&#44; sin embargo esto lo otorgan por cada o&#237;do&#44; por separado y por diferentes frecuencias para cada uno&#44; t&#237;picamente pueden resultar tres&#46; De este modo quien realiza el examen&#44; o el m&#233;dico que analiza estos resultados pueden cometer el error de considerar como normal un examen que informa una sola frecuencia &#8220;NO PASA&#8221;&#46; Esto sucede&#44; lamentablemente con cierta frecuencia y por ello&#44; se puede retrasar el diagn&#243;stico en algunos pacientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas maneras&#44; independientemente del m&#233;todo utilizado en la etapa neonatal&#44; algunos pacientes desarrollan hipoacusia en los primeros a&#241;os de vida&#46; Es por esto que las academias&#44; tanto la americana de pediatr&#237;a como la de otorrinolaringolog&#237;a&#44; recomiendan realizar un segundo <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> auditivo universal entre los 3 y 4 a&#241;os de vida&#46; Esto puede<a name="p429"></a> hacerse nuevamente con EOA&#44; con PEAT-A o con audiometr&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los estudios de im&#225;genes&#44; la ecograf&#237;a y resonancia magn&#233;tica son los m&#225;s &#250;tiles&#59; el primero como <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> inicial y el segundo para delimitar y definir lesiones intracraneanas con mayor precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a los ex&#225;menes microbiol&#243;gicos&#44; se espera que nuevos m&#233;todos de biolog&#237;a molecular&#44; a futuro&#44; puedan proveer la capacidad de identificar con mayor exactitud&#44; en RN infectados&#44; aquellos que van a tener mayor riesgo de secuela auditiva u otras alteraciones en la edad temprana de la vida&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Tratamiento y monitoreo de la infecci&#243;n cCMV</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se confirmar&#225; el diagn&#243;stico de sintom&#225;tico vs asintom&#225;tico con un detallado examen cl&#237;nico y con confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica a trav&#233;s de un examen de biolog&#237;a molecular &#40;reacci&#243;n de la polimerasa en cadena en tiempo real &#40;RPC-TR&#41; hecho en saliva y&#47;o en orina o en sangre&#46; Se efect&#250;an ex&#225;menes de sangre &#40;hematol&#243;gicos&#44; hepatol&#243;gicos&#44; funci&#243;n renal etc&#46;&#41;&#44; auditivos&#44; oftalmol&#243;gicos y de imagen &#40;ecograf&#237;a y resonancia&#41; y con estos resultados se define el paciente entre estas dos posibilidades&#59; en aquellos pacientes&#44; especialmente sintom&#225;ticos&#44; que se justifica estudio virol&#243;gico de LCR&#44; se debe confirmar la presencia de CMV en el SNC&#44; para manejo terap&#233;utico de meningoencefalitis por este agente&#46; A&#250;n hay mucha controversia en relaci&#243;n al manejo terap&#233;utico del paciente asintom&#225;tico&#44; pero por otro lado ya existe m&#225;s consenso en el manejo del ni&#241;o sintom&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener presente que los trastornos sensorioneurales auditivos pueden estar al nacer o aparecer m&#225;s tarde a lo largo de los primeros a&#241;os de vida&#46; Aproximadamente entre un 33 a un 50&#37; de los trastornos sensorioneurales auditivos&#44; que se diagnostican en la infancia precoz&#44; se deben a una infecci&#243;n cCMV&#44; durante el per&#237;odo de RN &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">20</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">21</a>&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n tard&#237;a del compromiso auditivo ocurre durante los primeros a&#241;os de vida&#44; con una diferencia de hasta 11 meses &#40;alrededor de los cuarenta y cuatro meses de edad&#41;&#44; en ni&#241;os asintom&#225;ticos vs los sintom&#225;ticos&#44; en los que resulta ser mucho m&#225;s precoz&#59; lo que confirma que ni&#241;os con infecci&#243;n cCMV&#44; sintom&#225;ticos moderados o asintom&#225;ticos&#44; deben ser evaluados auditivamente por otorrinolaring&#243;logo cada 3 a 6 meses al menos por un espacio de 6 a&#241;os&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes sintom&#225;ticos con enfermedad focal o del SNC se tratan con antivirales&#44; ganciclovir o valganciclovir por seis semanas a seis meses con monitoreo terap&#233;utico &#40;niveles sangu&#237;neos de antivirales y carga viral semanalmente&#41;&#44; seguimiento pedi&#225;trico a los 6 y 12 meses y otol&#243;gico cada 3&#8211;6 meses hasta los 3 a&#241;os&#59; luego anualmente hasta los 6 a&#241;os&#44; mas evaluaci&#243;n neurol&#243;gica del desarrollo psicomotor al a&#241;o y seguimiento oftalmol&#243;gico hasta los 5 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores&#44; actualmente&#44; recomiendan tratamiento con valganciclovir oral desde el inicio y por seis meses &#40;Congreso ESPID&#44; Dublin&#44; mayo 2014&#46; Kimberlin DW&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes asintom&#225;ticos&#44; con ex&#225;menes cl&#237;nicos y de laboratorio normales no se recomienda tratamiento&#44; s&#243;lo seguimiento estricto pedi&#225;trico hasta el a&#241;o&#44; audiol&#243;gico cada 3&#8211;6 meses por 3 a&#241;os y posteriormente anual hasta los 6 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><a name="p430"></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevenci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad hay dos mecanismos demostrados preventivos en el embarazo&#44; especialmente en embarazadas seronegativas expuestas a ni&#241;os peque&#241;os en su trabajo o en el hogar&#46; Uno de ellos son las medidas de higiene &#40;lavado de manos&#44; de f&#243;mites&#44; cuidadosa eliminaci&#243;n de excretas&#44; etc&#46;&#41; recomendaciones avaladas por el Centro de Control de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos &#40;C&#46;D&#46;C&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra medida es la utilizaci&#243;n de Inmunoglobulina hiperinmune anti CMV en embarazadas seronegativas de alto riesgo&#44; que adquieren la infecci&#243;n durante el embarazo&#46; En esta situaci&#243;n se ha mostrado una efcacia de 50&#37; si la inmunoglobulina es administrada en los primeros d&#237;as de la adquisici&#243;n de la infecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al desarrollo de una vacuna eficaz&#44; se est&#225;n efectuando exploraciones en numerosas l&#237;neas de investigaci&#243;n&#44; como son vacunas con virus atenuado&#44; con subunidades proteicas constitutivas&#44; complejos pentam&#233;ricos &#40;DNA&#41; y vacunas plasmidiales con uso de vector viral&#59; todas ellas en diferentes fases de investigaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de un m&#233;todo preventivo eficaz&#44; como podr&#237;an ser las vacunas y nuevos antivirales m&#225;s efectivos y menos t&#243;xicos&#44; lo &#250;nico que disponemos en la actualidad es la posibilidad de confirmar un diagn&#243;stico precoz y ofrecer un tratamiento en los pacientes sintom&#225;ticos&#44; muchos de los cuales han mostrado efectividad combinando terapia endovenosa con ganciclovir seguido de tratamiento prolongado con valganciclovir oral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">28</a>&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Faltan m&#225;s estudios para entender mejor los riesgos y el manejo de los pacientes asintom&#225;ticos y qu&#233; tratamientos preventivos y&#47;o terap&#233;uticos efectivos podr&#237;amos ofrecer para reducir el da&#241;o auditivo a futuro en ellos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos sin embargo&#44; que la evidencia actual sustenta la costo-efectividad de instalar programas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> neonatal universal para la detecci&#243;n de cCMV con RPC-TR en saliva&#46; De esta manera en los pacientes sintom&#225;ticos se iniciar&#225; tratamiento antiviral y los asintom&#225;ticos&#44; ingresar&#225;n a programas de seguimiento estricto y dirigido pedi&#225;trico&#44; neurol&#243;gico y otorrinol&#243;gico&#44; iniciando el tratamiento antiviral cuando hayan indicios de compromiso auditivo sensoneural&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pa&#237;ses como Chile&#44; una primera etapa&#44; antes de concretar una cobertura universal&#44; sugerimos que las instituciones de salud podr&#237;an instaurar programas de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> en RN con sospecha cl&#237;nica de cCMV&#44; para poder avalar e iniciar un tratamiento precoz que significar&#225; un mejor pron&#243;stico auditivo&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opini&#243;n de los autores&#44; es que tomando estas medidas y seg&#250;n los estudios cl&#237;nicos y epidemiol&#243;gicos analizados&#44; se podr&#237;a te&#243;ricamente&#44; llegar a prevenir cerca de 500 casos de hipoacusia infantil al a&#241;o en Chile&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">ANORMALIDADES &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">CL&#205;NICOS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Petequias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictericia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatoesplenomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Microcefalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Retardo crecimiento intrauterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Corioretinitis&#47;atrofa &#243;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;rpura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Convulsiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">LABORATORIO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aspartato aminotransferasa elevada &#40;&#62;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;L&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperbilirrubinemia conjugada &#40;bilirrubina directa &#62;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trombocitopenia &#40;&#60;100 000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proteinorraquia elevada &#40;&#62;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">GRADO DE RECOMENDACI&#211;N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">A qui&#233;n tratar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Enfermedad del SNC&#44; auditivo&#44; corioretinitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Enfermedad severa focal&#58; Hepatitis&#44; anemia neutropenia&#44; trombocitopenia&#44; colitis&#44; neumonitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cu&#225;ndo Tratar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inicio del tratamiento al menos los primeros 28 d&#237;as de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Con qu&#233; tratar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Ganciclovir 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg IV C&#47;12 por 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Valganciclovir 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg oral hasta buen resultado cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cu&#225;nto tiempo de tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Duraci&#243;n total 6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Monitorizaci&#243;n durante el tratamiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-Semanal&#58; Hemograma-Pruebas hep&#225;ticas-Funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">NIVEL DE EVIDENCIA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">GRADO De RECOMENDACI&#211;N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Bueno recientes estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">la&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">A&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Uno o m&#225;s importantes estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">Ib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">A&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Uno o m&#225;s estudios prospectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">B&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Uno o m&#225;s estudios retrospectivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">B&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">Combinaci&#243;n formal de opiniones de expertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">IVa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">IVb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0716-8640(14)70059-8

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	394	25	419
2024 Agosto	259	13	272
2024 Julio	281	32	313
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2022 Octubre	295	19	314
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2016 Octubre	25	7	32
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2016 Agosto	15	12	27
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2016 Enero	5	89	94
2015 Diciembre	8	64	72
2015 Noviembre	6	70	76
2015 Octubre	13	81	94
2015 Septiembre	7	74	81
2015 Agosto	4	73	77
2015 Julio	7	64	71
2015 Junio	6	43	49
2015 Mayo	6	50	56
2015 Abril	12	36	48
2015 Marzo	9	42	51
2015 Febrero	7	10	17
2015 Enero	6	6	12
2014 Diciembre	7	3	10

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