FIBROSIS QUÍSTICA EN EL ADULTO | Revista Médica Clínica Las Condes

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Cystic Fibrosis Foundation Patiente registry 2012 annual data report." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, que se presenta predominantemente en raza blanca, con una incidencia que se estima en Chile de 1/8000 recién nacidos vivos. Según datos del MINSAL del año 2014, el sistema público de salud registra 395 pacientes y de ellos 162 son mayores de 18 años (41%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La enfermedad es producida por una mutación en el gen que codifica para la Proteína Reguladora de Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Quística (CFTR), ubicado en el brazo largo del cromosoma 7.Se describen a la fecha más de 2000 mutaciones, siendo la más frecuente la delta F508. Sin suficientes copias funcionales de la proteína CFTR en sus membranas celulares, las células epiteliales no pueden bombear suficiente agua en las secreciones, por lo que éstas son demasiado espesas y viscosas y tienden a obstruir los conductos de diversos órganos, especialmente la vía aérea pequeña en los pulmones.Esta obstrucción prepara el escenario para la inflamación, la infección secundaria y la eventual destrucción del tejido que lleva finalmente a la producción de bronquiectasias que son características de la FQ y las infecciones que son la causa final de muerte de estos pacientes.El pronóstico de los pacientes con FQ ha mejorado notablemente en las últimas décadas debido al diagnóstico precoz y a los tratamientos médicos que han modificado el curso de esta enfermedad, tanto previniendo como retardando sus complicaciones. La mediana de supervivencia ha pasado de tan solo un año en 1950 a 37,4 años en 2012, según el Registro de Pacientes de la Fundación Americana para la FQ (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). El resultado es una población creciente de adultos mayores de 18 años que, en Estados Unidos, ha llegado a representar el 45% de toda la población con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>GENÉTICALa FQ es causada por una mutación de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica para una proteína llamada Regulador de Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Quística (CFTR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Esta, es una proteína que funciona como un canal que actúa principalmente como un transportador de cloro. Expresándose en la membrana apical de los epitelios secretores (pulmón, páncreas, intestino, glándulas sudoríparas, conductos biliares y conductos deferentes). La alteración de este canal determina un aumento del cloro en el intracelular y de una absorción marcada del sodio intraluminal, el que arrastra agua. Lo anterior produce un espesamiento de las secreciones de los epitelios comprometidos, con mal funcionamiento de los cilios y daño en los órganos afectados.Se describen 6 clases de mutaciones del CFTR:1- Defectos en la síntesis del CFTR.2- Defectos en el procesamiento.3- Defectos en la regulación.4- Defectos en la conducción.5- Defecto parcial en la producción o en el procesamiento.6- Defectos en la regulación de otros canales.Como el defecto se hereda en forma autosómica recesiva requiere que ambos padres sean portadores del gen defectuoso y la probabilidad de tener un hijo es de un 25% con cada embarazo.MANIFESTACIONES CLÍNICASLa mutación del CFTR provoca un trastorno en el transporte de sodio, cloro, bicarbonato que favorece secreciones espesas en el pulmón, intestino, páncreas, hígado y aparato reproductor que conducen a su daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Se han descrito más de 2000 mutaciones y por lo anterior su expresión fenotípica es variable dependiendo de la o las mutaciones presentes.-FQ típica o clásica: La mayoría de estos pacientes tienen compromiso de múltiples sistemas (pulmonar, sinusal, pacreático, aparato reproductivo, etc.) y tiene test de sudor positivo.- FQ no clásica: Se da más frecuentemente en pacientes adultos, que podrían tener test de sudor normal o indeterminado, enfermedad pulmonar leve y con poco compromiso gastrointestinal. Tienen una alta frecuencia de mutaciones CFTR inusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Manifestaciones no respiratorias:1) Enfermedad pancreática:- Insuficiencia:En la FQ los niveles de cloro luminales son insuficientes para el intercambio con bicarbonato, por lo que se produce insuficiente jugo pancreático con tapones y obstrucción de los conductos pancreáticos con activación prematura de las enzimas causando daño y finalmente destrucción del tejido pancreático. Su daño crónico produce fibrosis e insuficiencia pancreática exocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.- Diabetes relacionada con la FQ (CFRD):La prevalencia de diabetes es 100 veces mayor en pacientes con FQ que en la población general y se incrementa con la edad. Un 20% de los adolescentes y un 40 a 50% de adultos con FQ tiene CFRD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6-7</a>. Los pacientes con CFRD tienen peor función pulmonar, malnutrición, se hospitalizan más y tienen mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.La recomendación actual es realizar un screening anual con un TTOG desde los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Su manejo incluye una ingesta calórica adecuada, ejercicio regular e inicio temprano de insulina.- Pancreatitis:Se desarrolla en un 10% de pacientes con suficiencia pancreática y es rara entre pacientes con Insuficiencia pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se puede manifestar como pancreatitis aguda, pancreatitis aguda recurrente y pancreatitis crónica. Además, puede ser un signo clínico que oriente al diagnostico de FQ en pacientes adultos o en pacientes con cuadros clínicos leves o atípicos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.2) Síndrome de obstrucción intestinal distal (DIOS)Ocurre hasta en un 15% de adultos con FQ. Es más común en pacientes con genotipos severos y enfermedad pulmonar avanzada. Se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción parcial o completa de intestino por material mucoso y fecal espeso a nivel de la región ileocecal. El paciente relata dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho puede haber nauseas, vómitos y distensión abdominal. Al examen puede haber masa palpable en el cuadrante inferior derecho. Un manejo médico precoz puede evitar la cirugía y este incluye hidratación adecuada, desimpactación fecal con polietilenglicol via oral o por sonda nasogástrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.3) Enfermedad hepática:Con la mejoría en la supervivencia las manifestaciones hepáticas de la enfermedad emergen como un problema médico cada vez más importante y constituyen en la actualidad la 3era causa de muerte.La incidencia de enfermedad hepática es de un 27 a 35%, pero la progresión a cirrosis no es común y ocurre entre un 3 a 7% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, diagnosticándose habitualmente entre los 10-20 años. La cirrosis biliar focal es la manifestación hepática patognomónica como resultado de una obstrucción biliar y fibrosis periportal progresiva. Con el tiempo esta puede progresar a cirrosis multilobular con hipertensión portal clínicamente significativa y sus complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.4) Enfermedad renal:La incidencia de injuria renal aguda en niños con FQ es 100 veces más frecuente que la población general (0,075 casos por 10.000 niños por año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La enfermedad renal crónica en pacientes con fibrosis quística se asocia con aumento de la edad, sexo femenino y mala función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.La hipertensión es rara en pacientes con FQ y se ve más frecuentemente en pacientes con CFRD y aquellos que han recibido un trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El manejo de pacientes con CFRD e HTA es similar a pacientes con DM con la excepción de que la restricción de sal no es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.5) Infertilidad:A pesar de que la espermatogénesis no esta afectada, el 95% de los hombres con FQ es infértil por azoospermia segundaria a agenesia de conductos deferentes e hipoplasia de vesículas seminales, conductos eyaculadores y epidídimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Por otro lado, las mujeres con FQ son fértiles o manifiestan discreta diminución de su fertilidad debido a malnutrición y alteración del moco cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. En general los resultados son favorables si el VEF1 antes de embarazo es mayor a 50-60% del valor predicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.6) Compromiso osteoarticularOsteopenia y Osteoporosis: La pérdida de la masa ósea en pacientes con FQ parece ser multifactorial (uso de corticoides, hipovitaminosis D, infecciones recurrentes, malnutrición, etc) y puede estar presente hasta en un 75% de los pacientes adultos con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> y por lo anterior, pacientes deberían tener una evaluación a partir de los 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Estrategias preventivas que se recomiendan: suplementar con vitaminas D, K y calcio; mejorar estado nutricional, buen control glicémico en pacientes con CFRD, tratamiento agresivo de las exacerbaciones pulmonares y ejercicio. Los Bifosfonatos se recomiendan en pacientes con T score o Z score de -2 o menos; o -1 en pacientes con antecedentes de fractura que esperen trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Artropatía asociada FQ: Presente en un 2-9% de los pacientes y se manifiesta por cuadros de dolor e inflamación de articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.7) Cáncer:Estudios sugieren que pacientes con FQ tienen mayor riesgo de cánceres gastrointestinales que la población general y este aumenta a mayor edad. En un estudio de base de datos del registro de US entre 1990-1999, pacientes con FQ no trasplantados tenían un significativo mayor riesgo de cáncer del tracto gastrointestinal (23.0 v/s 4.5 esperado; SIR 5.1, 95% CI 3.2-7.6)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,21</a>. Entre estos, el mayor riesgo fue de intestino delgado, colon y tracto biliar.Manifestaciones pulmonaresEn la FQ la mayor viscosidad de las secreciones disminuye el aclaramiento mucociliar y predispone a infección bacteriana generando una respuesta inflamatoria que lleva a obstrucción bronquial de vía aérea, bronquiectasias y falla respiratoria. El grado de compromiso respiratorio depende en parte del genotipo y de factores medioambientales.Los síntomas respiratorios generalmente aparecen en la infancia pero pueden aparecer en la 2ª o 3ª década de la vida y en mas del 40% de los casos son la sospecha diagnóstica (esto ha cambiado con los métodos de screening neonatales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La tos crónica y la expectoración son las manifestaciones principales. Está generalmente aumenta con el tiempo y a medida que progresa el daño pulmonar se vuelve purulenta. Puede aparecer disnea y el paciente presenta exacerbaciones que van aumentando en frecuencia. Los pacientes diagnosticados en la edad adulta pueden tener síntomas más larvados y una función respiratoria normal.La Rx tórax puede ser normal, pero a medida que progresa el daño pulmonar pueden aparecer hiperinsuflación pulmonar, engrosamiento peribronquial e impactos mucosos. Posteriormente aparecen bronquiectasias de predominio en los lóbulos superiores.Se recomienda realizar TAC de tórax en para definir extensión de bronquiectasias, y es de utilidad en determinadas complicaciones (neumotórax, infección por micobacterias, entre otras)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Otras complicaciones respiratorias no infecciosas presentes en FQ son neumotórax, Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica, hemoptisis.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DIAGNÓSTICOEl diagnóstico se basa en la presencia de una característica fenotípica compatible con FQ más una prueba de laboratorio que refleje disfunción del CFTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Características fenotípicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Cuadro clínico compatible</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Historia familiar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Tamizaje neonatal positivo (tripsina inmunoreactiva)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Ausencia bilateral de conductos deferentes</li></ul>Disfunción del CFTR<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Test de sudor positivo (en 2 ocasiones)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Estudio genético positivo (2 mutaciones del CFTR)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Prueba del potencial nasal diferencial positivo</li></ul>El test de sudor es el examen fundamental de comprobación diagnóstica. La técnica estándar y confirmatoria es la de Gibson y Cooke, que consiste en recolección del sudor inducida por Iontoforesis con pilocarpina, midiendo el cloro con cloridómetro digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Estudio genéticoSi existe duda diagnóstica puede ser un examen confirmatorio si se encuentra mutación en los 2 alelos. La mayoría de los expertos sugiere además hacerlo en todos los casos de FQ confirmada ya que tiene implicancias pronósticas y de tratamiento.Los paneles de estudio genético convencionales detectan 36 mutaciones más frecuentes según el Cystic Fibrosis Consortium. Pero en pacientes adultos o con cuadros clínicos atípicos, si este screening genético inicial es negativo, se pueden realizar estudios genéticos ampliados para confirmar la enfermedad.Estudio de la diferencia de potencial nasalDe utilidad en pacientes con FQ no clásica, con test de sudor indeterminado y estudio genético no diagnóstico. Mide la diferencia de potencial eléctrico a nivel de la mucosa nasal. Este método requiere de estandarización y preparación por lo que se realiza solo en centros muy especializados.Tamizaje: Consiste en la determinación de tripsinógeno inmuno reactivo en el período neonatal. Se están haciendo esfuerzos en incorporar esta técnica en nuestro país.EXACERBACIONESEl 85% de los pacientes que fallecen por FQ, es debido a una complicación pulmonar, generalmente con infección secundaria. La enfermedad pulmonar comienza tempranamente en la vida con trastorno del clearance mucociliar e infecciones recurrentes, con una declinación progresiva de la función pulmonar con episodios de deterioro de sus síntomas que son definidas como exacerbaciones. Estas tienen impacto negativo en los pacientes tanto en la función respiratorio, en su calidad de vida y un alto impacto económico en el tratamiento.Los gérmenes más frecuentes que infectan a los pacientes con FQ son: P. aeruginosa, Burkholderia spp., Sthapilococcus aureus y con menos frecuencia otros patógenos gram-negativo como Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, Ralstonia, Cupriavidus, y Pandoraea spp y los hongos filamentosos como aspergillus spp<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Nuevos patógenos están aumentando en prevalencia y están asociados con aumento en morbilidad y mortalidad. Tales patógenos incluye: MRSA, Mycobacteria abscessus, Burkholderia dolosa, Burkholderia cepacia complex.El Registro de pacientes de Fundación para la Fibrosis Quística en EE.UU. provee datos anuales y afirma que el Sthaphilococcus aureus es el patógeno más común en las primeras dos décadas de la vida, mientras que MSSA es más prevalente que el MRSA, la prevalencia de éste último es mayor entre los 11 y los 24 años de edad. La P. Aeruginosa es detectada en más del 20% de jóvenes y cerca del 80% de los adultos son infectados con este patógeno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>). La prevalencia de organismos gram negativos incluyendo Stenotrophomonas maltophilia, Achromobacter xylosoxidans, B. Cepacia complex, aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Los pacientes con FQ también aumenta su riesgo de colonización con hongos filamentosos, incluidos Aspergillus fumigatus, Scedosporium apiospermum y Aspergillus terreus.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las exacerbaciones se caracterizan por aumento de signos y síntomas pulmonares y de las secreciones de vías aéreas, manifestaciones generales e infiltrados en la radiografía. Hay un cambio en la clínica habitual del paciente que hace necesaria una intervención terapéutica con el fin de revertir los cambios observados en relación con su situación basal previa.Para el tratamiento de las exacerbaciones existen varias guías y recomendaciones, las guías publicadas en el 2009 por la “Cystic Fibrosis Foundation” recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>:1.- Lugar de tratamiento: Elegir el mejor lugar para el tratamiento antibiótico y drenaje de secreciones. Hoy día las terapias antibióticas endovenosas podrían realizarse en domicilio si existiera en éste todas las medidas necesarias. Ante cualquier duda de lo anterior es necesario hospitalizar.2.- Terapias de clearance de la vía aérea: Es el segundo gran pilar del tratamiento, después del antibiótico, existiendo una absoluta unanimidad en su aplicación intensiva durante las exacerbaciones, con un mínimo de tres sesiones diarias.La mayoría de los ensayos han investigado los efectos de diferentes tipos de técnicas de fisioterapia en mejoría a corto plazo en la función de pulmón y producción de esputo:a) Fisioterapia respiratoria convencional: drenajes bronquiales, la percusión-vibración torácica, la tos eficaz y la espiración forzada.b) Máscara de presión positiva espiratoria (PPE).c) Flutter®: instrumento que produce una vibración de la vía aérea y ayuda a desprender el moco y a su movimiento hacia la tráquea.d) Compresión torácica de alta frecuencia: se aplica con un chaleco conectado a una bomba mecánica que genera un flujo de aire oscilatorio entre 5 y 20Hz. (alto costo).3.-Antibióticos: El tratamiento antibiótico de una exacerbación en FQ debe estar dirigido al patógeno aislado en el último cultivo realizado considerando su sensibilidad. Si no hay disponible un cultivo reciente, la cobertura antibiótica deberá incluir tratamiento para Staphylococcus y Pseudomonas species. La mayoría de los centros eligen una cefalosporina de tercera generación con efecto antipseudomónico o un carbapenémico más un aminoglicósido. El tratamiento debe ser por al menos 2 a 3 semanas en dosis altas. La P. aeruginosa es uno de los gérmenes frecuentes causal de exacerbación. Si bien hay discusión entre uso de terapia asociada o bien monoterapia para este tratamiento la CFF recomienda uso de terapia bi asociada, debido a que no hay suficiente evidencia para uso de monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Los antibióticos recomendados:H. influenzae: Amoxicilina-Clavulánico o una cefalosporina de 2ª o 3ª generación.S. aureus multisensible: Cloxacilina o flucloxacilina, por vía oral en casos leves, o cloxacilina intravenosa en exacerbaciones graves.P. aeruginosa multisensible: debe ser tratada durante dos semanas con ciprofloxacino por vía oral en exacerbaciones leves o moderadas (20-40mg/kg en niños y 1-2 gr en adultos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,10</a>; con ceftazidima y aminoglucósidos intravenosos o una penicilina antipseudomonas con un aminoglucósido en casos más graves (recomienda la administración parenteral de 2 antibióticos) durante 14 a 21días. Esta combinación resulta sinérgica y puede evitar la aparición de resistencia. Se necesitan altas dosis de antibiótico, ya que estas drogas no alcanzan buen nivel en el esputo y los pacientes con FQ las metabolizan más rápido.TERAPIAS EN DESARROLLOSi bien el foco de este artículo está en terapias pulmonares, debemos considerar que la enfermedad es multisistémica y debe plantearse tratamiento específico para cada órgano comprometido.Desde el descubrimiento del gen CFTR, se han hecho numerosos intentos para revertir el defecto básico producido por la mutación de los genes.En la actualidad, dos enfoques muy diferentes tienen por objetivo corregir el defecto básico: la terapia génica, dirigida a corregir la alteración genética, y la terapia con moléculas cuyo objetivo es corregir el defecto funcional a nivel de la proteína. La terapia génica está explorando la forma de introducir copias normales del gen en las vías respiratorias de los pacientes con FQ. Consiste en la inserción de un vector recombinante viral al que se le extrae su ADN y se sustituye por el nuevo ADN terapéutico, de manera que este vector viral sirva de vehículo para insertar el ADN en la célula diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Por otro lado, la terapia dirigida a la restauración de la función de la proteína CFTR ha tenido más éxito. En los últimos años se ha comenzado a tener resultados sobre fármacos capaces de actuar directamente sobre la proteína CFTR.Reparadores de la proteína CFTR:1.-Ivacaftor (VX-770), ya está disponible como Kalydeco®, mejora el trasporte de iones a través de los canales proteicos, haciendo que el moco secretado sea más fluido, disminuyendo por lo tanto los síntomas respiratorios y el número de infecciones respiratorias graves y está autorizado para tratar la fibrosis quística de pacientes mayores de 6 años, únicamente cuando la enfermedad está causada por la mutación G551D en el gen CFTR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>.2.-Lumacaftor (VX-809) se ha administrado como agente único para pacientes adultos con FQ, homocigotos para DF508. Actualmente, lumacaftor está en investigación en combinación con el Ivacaftor, como potenciador que pareciera ser más prometedor, especialmente en mutación DF 508<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.3.-Ataluren (PTC124): reparador de la proteína, aún en fase de investigación, especialmente para mutaciones tipo I.Rehidratación de superficie de la vía aérea:1.- Manitol: en polvo seco2.- Denufusol: activación de un canal de sodio alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>Agentes antiinflamatoriosa) El ibuprofeno se ha demostrado que retrasa la progresión de la enfermedad pulmonar en los niños, pero las preocupaciones sobre los efectos secundarios han limitado su adopción generalizada.b) La azitromicina, que funciona como un agente anti-inflamatorio e inmunomodulador, ha demostrado eficacia en pacientes con y sin infección crónica P. Aeruginosa.Tratamientos anti-infecciosos inhalados:- Tobramicina en polvo seco (TIP), eficaz tanto como la nebulizada para mejorar función pulmonar y disminuir densidad en esputo de P. Aeruginosa- Polvo seco de Colistin en pacientes colonizados por P. Aeruginosa.- Aztreonam nebulizado en P. Aeruginosa.TRASPLANTE PULMONARSi bien la FQ es una enfermedad que afecta la función de múltiples órganos, la falla respiratoria es la causa más frecuente de muertes en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Según el registro de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón 2013 la supervivencia promedio de pacientes con FQ que se trasplantan de pulmón es de 8,3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Cuando referir a programa de trasplante:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>)<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>1) Un VEF1 < 30% del predicho o deterioro rápido del VEF1 especialmente en mujeres jóvenes a pesar de tratamiento médico óptimo.2) Exacerbación pulmonar que requiere manejo en unidad de cuidados intensivos.3) Incremento en la frecuencia de exacerbaciones que requiere terapia antibiótica.4) Neumotórax recurrente y/o refractario.5) Hemoptisis recurrente no controlada con embolización.Cuando trasplantar un paciente con FQ:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>)1) Insuficiencia respiratoria2) Hipercapnia3) Hipertensión pulmonarLa colonización por Pseudomonas Auereginosa Multi o Panresistente y otros gérmenes como SAMR, gram negativos multi o panresistentes como Stenotrophomonas maltophilia o Achromobacter species (xylosoxidans) no se ha demostrado que tengan peores resultados post trasplante y por lo tanto no son contraindicación para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.En contraste, reportes de pacientes infectados por Burkholderia cepacia complex (Bcc) especialmente aquellos colonizados con B cenocepacia tiene mayor mortalidad y complicaciones post trasplante. Lo anterior hace que muchos centros a nivel mundial consideren como contraindicación absoluta la colonización por este germen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La colonización por Aspergillus es común en pacientes con FQ y no es considerada una contraindicación para trasplante. Pacientes con Aspergillus pretrasplante y aquellos con ABPA sin cultivo de esputo positivo deben quedar con antifúngico profiláctico post trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>Las causas de muerte en el primer mes post trasplante son por complicaciones quirúrgicas, disfunción primaria de injerto e infecciones mientras que después del primer año el síndrome de bronquiolitis obliterante y las infecciones no asociadas a CMV dan cuenta del 67% de las muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Un manejo multidisciplinario en el pre y post trasplante que incluya psicoterapeuta, rehabilitación, kinesiólogo, nutriólogo, broncopulmonar, infectólogo son esenciales para el éxito del trasplante.TRANSICIÓNEl mayor conocimiento de la enfermedad ha logrado que con los años el diagnóstico sea cada vez más temprano, lo que ha permitido el inicio de medidas de intervención precoz que han logrado mejorías significativas en la sobrevida de estos pacientes. El resultado es una población creciente de pacientes con FQ mayores de 18 años.Entonces se hace mandatorio que los centros pediátricos que atienden pacientes con FQ cuenten con un protocolo que incluya una transición a un centro de adultos, este debe ser un proceso planificado y coordinado. Lo recomendado es que esta transición:1) Sea de inicio temprano2) Un proceso flexible3) Que incluya una estrecha cooperación entre los centros pediátricos y el de adulto que permita evaluar diferencias en los protocolos de tratamiento y procedimientos diagnósticos.4) Transferencia definitiva entre los 18-20 años de edad.El proceso de transición permitirá una preparación del adolescente, su familia, del equipo médico de adultos y pediatras que permitan al paciente un mayor grado de independencia, visitas incluyan conocer el centro de adultos y su nuevo equipo médico; visitas del equipo médico adulto al centro pediátrico, etc.Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." 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FIBROSIS QUÍSTICA EN EL ADULTO

CYSTIC FIBROSIS IN ADULTS

Joel Melo T.

Autor para correspondencia

joelmelot@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Patricia Fernández V.

Centro de Enfermedades Respiratorias Adulto. Departamento de Medicina Interna. Clínica Las Condes

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ubicado en el brazo largo del cromosoma 7&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen a la fecha m&#225;s de 2000 mutaciones&#44; siendo la m&#225;s frecuente la delta F508&#46; Sin suficientes copias funcionales de la prote&#237;na CFTR en sus membranas celulares&#44; las c&#233;lulas epiteliales no pueden bombear suficiente agua en las secreciones&#44; por lo que &#233;stas son demasiado espesas y viscosas y tienden a obstruir los conductos de diversos &#243;rganos&#44; especialmente la v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a en los pulmones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta obstrucci&#243;n prepara el escenario para la inflamaci&#243;n&#44; la infecci&#243;n secundaria y la eventual destrucci&#243;n del tejido que lleva finalmente a la producci&#243;n de bronquiectasias que son caracter&#237;sticas de la FQ y las infecciones que son la causa final de muerte de estos pacientes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de los pacientes con FQ ha mejorado notablemente en las &#250;ltimas d&#233;cadas debido al diagn&#243;stico precoz y a los tratamientos m&#233;dicos que han modificado el curso de esta enfermedad&#44; tanto previniendo como retardando sus complicaciones&#46; La mediana de supervivencia ha pasado de tan solo un a&#241;o en 1950 a 37&#44;4 a&#241;os en 2012&#44; seg&#250;n el Registro de Pacientes de la Fundaci&#243;n Americana para la FQ &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; El resultado es una poblaci&#243;n creciente de adultos mayores de 18 a&#241;os que&#44; en Estados Unidos&#44; ha llegado a representar el 45&#37; de toda la poblaci&#243;n con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">GEN&#201;TICA</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FQ es causada por una mutaci&#243;n de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7 que codifica para una prote&#237;na llamada Regulador de Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Qu&#237;stica &#40;CFTR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta&#44; es una prote&#237;na que funciona como un canal que act&#250;a principalmente como un transportador de cloro&#46; Expres&#225;ndose en la membrana apical de los epitelios secretores &#40;pulm&#243;n&#44; p&#225;ncreas&#44; intestino&#44; gl&#225;ndulas sudor&#237;paras&#44; conductos biliares y conductos deferentes&#41;&#46; La alteraci&#243;n de este canal determina un aumento del cloro en el intracelular y de una absorci&#243;n marcada del sodio intraluminal&#44; el que arrastra agua&#46; Lo anterior produce un espesamiento de las secreciones de los epitelios comprometidos&#44; con mal funcionamiento de los cilios y da&#241;o en los &#243;rganos afectados&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describen 6 clases de mutaciones del CFTR&#58;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1- Defectos en la s&#237;ntesis del CFTR&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2- Defectos en el procesamiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3- Defectos en la regulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4- Defectos en la conducci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5- Defecto parcial en la producci&#243;n o en el procesamiento&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">6- Defectos en la regulaci&#243;n de otros canales&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como el defecto se hereda en forma autos&#243;mica recesiva requiere que ambos padres sean portadores del gen defectuoso y la probabilidad de tener un hijo es de un 25&#37; con cada embarazo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">MANIFESTACIONES CL&#205;NICAS</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mutaci&#243;n del CFTR provoca un trastorno en el transporte de sodio&#44; cloro&#44; bicarbonato que favorece secreciones espesas en el pulm&#243;n&#44; intestino&#44; p&#225;ncreas&#44; h&#237;gado y aparato reproductor que conducen a su da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se han descrito m&#225;s de 2000 mutaciones y por lo anterior su expresi&#243;n fenot&#237;pica es variable dependiendo de la o las mutaciones presentes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">-FQ t&#237;pica o cl&#225;sica&#58;</span> La mayor&#237;a de estos pacientes tienen compromiso de m&#250;ltiples sistemas &#40;pulmonar&#44; sinusal&#44; pacre&#225;tico&#44; aparato reproductivo&#44; etc&#46;&#41; y tiene test de sudor positivo&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">- FQ no cl&#225;sica&#58;</span> Se da m&#225;s frecuentemente en pacientes adultos&#44; que podr&#237;an tener test de sudor normal o indeterminado&#44; enfermedad pulmonar leve y con poco compromiso gastrointestinal&#46; Tienen una alta frecuencia de mutaciones CFTR inusuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones no respiratorias&#58;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#41; Enfermedad pancre&#225;tica</span>&#58;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">- Insuficiencia</span>&#58;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la FQ los niveles de cloro luminales son insuficientes para el intercambio con bicarbonato&#44; por lo que se produce insuficiente jugo pancre&#225;tico con tapones y obstrucci&#243;n de los conductos pancre&#225;ticos con activaci&#243;n prematura de las enzimas causando da&#241;o y finalmente destrucci&#243;n del tejido pancre&#225;tico&#46; Su da&#241;o cr&#243;nico produce fibrosis e insuficiencia pancre&#225;tica exocrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">- Diabetes relacionada con la FQ &#40;CFRD&#41;</span>&#58;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de diabetes es 100 veces mayor en pacientes con FQ que en la poblaci&#243;n general y se incrementa con la edad&#46; Un 20&#37; de los adolescentes y un 40 a 50&#37; de adultos con FQ tiene CFRD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6-7</span></a>&#46; Los pacientes con CFRD tienen peor funci&#243;n pulmonar&#44; malnutrici&#243;n&#44; se hospitalizan m&#225;s y tienen mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n actual es realizar un screening anual con un TTOG desde los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Su manejo incluye una ingesta cal&#243;rica adecuada&#44; ejercicio regular e inicio temprano de insulina&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">- Pancreatitis</span>&#58;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarrolla en un 10&#37; de pacientes con suficiencia pancre&#225;tica y es rara entre pacientes con Insuficiencia pancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se puede manifestar como pancreatitis aguda&#44; pancreatitis aguda recurrente y pancreatitis cr&#243;nica&#46; Adem&#225;s&#44; puede ser un signo cl&#237;nico que oriente al diagnostico de FQ en pacientes adultos o en pacientes con cuadros cl&#237;nicos leves o at&#237;picos de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2&#41; S&#237;ndrome de obstrucci&#243;n intestinal distal &#40;DIOS&#41;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocurre hasta en un 15&#37; de adultos con FQ&#46; Es m&#225;s com&#250;n en pacientes con genotipos severos y enfermedad pulmonar avanzada&#46; Se caracteriza por episodios recurrentes de obstrucci&#243;n parcial o completa de intestino por material mucoso y fecal espeso a nivel de la regi&#243;n ileocecal&#46; El paciente relata dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho puede haber nauseas&#44; v&#243;mitos y distensi&#243;n abdominal&#46; Al examen puede haber masa palpable en el cuadrante inferior derecho&#46; Un manejo m&#233;dico precoz puede evitar la cirug&#237;a y este incluye hidrataci&#243;n adecuada&#44; desimpactaci&#243;n fecal con polietilenglicol via oral o por sonda nasog&#225;strica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">3&#41; Enfermedad hep&#225;tica</span>&#58;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la mejor&#237;a en la supervivencia las manifestaciones hep&#225;ticas de la enfermedad emergen como un problema m&#233;dico cada vez m&#225;s importante y constituyen en la actualidad la 3era causa de muerte&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de enfermedad hep&#225;tica es de un 27 a 35&#37;&#44; pero la progresi&#243;n a cirrosis no es com&#250;n y ocurre entre un 3 a 7&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; diagnostic&#225;ndose habitualmente entre los 10-20 a&#241;os&#46; La cirrosis biliar focal es la manifestaci&#243;n hep&#225;tica patognom&#243;nica como resultado de una obstrucci&#243;n biliar y fibrosis periportal progresiva&#46; Con el tiempo esta puede progresar a cirrosis multilobular con hipertensi&#243;n portal cl&#237;nicamente significativa y sus complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">4&#41; Enfermedad renal</span>&#58;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de injuria renal aguda en ni&#241;os con FQ es 100 veces m&#225;s frecuente que la poblaci&#243;n general &#40;0&#44;075 casos por 10&#46;000 ni&#241;os por a&#241;o&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La enfermedad renal cr&#243;nica en pacientes con fibrosis qu&#237;stica se asocia con aumento de la edad&#44; sexo femenino y mala funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n es rara en pacientes con FQ y se ve m&#225;s frecuentemente en pacientes con CFRD y aquellos que han recibido un trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El manejo de pacientes con CFRD e HTA es similar a pacientes con DM con la excepci&#243;n de que la restricci&#243;n de sal no es necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">5&#41; Infertilidad</span>&#58;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la espermatog&#233;nesis no esta afectada&#44; el 95&#37; de los hombres con FQ es inf&#233;rtil por azoospermia segundaria a agenesia de conductos deferentes e hipoplasia de ves&#237;culas seminales&#44; conductos eyaculadores y epid&#237;dimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; las mujeres con FQ son f&#233;rtiles o manifiestan discreta diminuci&#243;n de su fertilidad debido a malnutrici&#243;n y alteraci&#243;n del moco cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En general los resultados son favorables si el VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span> antes de embarazo es mayor a 50-60&#37; del valor predicho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">6&#41; Compromiso osteoarticular</span></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Osteopenia y Osteoporosis&#58;</span> La p&#233;rdida de la masa &#243;sea en pacientes con FQ parece ser multifactorial &#40;uso de corticoides&#44; hipovitaminosis D&#44; infecciones recurrentes&#44; malnutrici&#243;n&#44; etc&#41; y puede estar presente hasta en un 75&#37; de los pacientes adultos con FQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y por lo anterior&#44; pacientes deber&#237;an tener una evaluaci&#243;n a partir de los 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Estrategias preventivas que se recomiendan&#58; suplementar con vitaminas D&#44; K y calcio&#59; mejorar estado nutricional&#44; buen control glic&#233;mico en pacientes con CFRD&#44; tratamiento agresivo de las exacerbaciones pulmonares y ejercicio&#46; Los Bifosfonatos se recomiendan en pacientes con T score o Z score de -2 o menos&#59; o -1 en pacientes con antecedentes de fractura que esperen trasplante pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Artropat&#237;a asociada FQ&#58;</span> Presente en un 2-9&#37; de los pacientes y se manifiesta por cuadros de dolor e inflamaci&#243;n de articulaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">7&#41; C&#225;ncer</span>&#58;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios sugieren que pacientes con FQ tienen mayor riesgo de c&#225;nceres gastrointestinales que la poblaci&#243;n general y este aumenta a mayor edad&#46; En un estudio de base de datos del registro de US entre 1990-1999&#44; pacientes con FQ no trasplantados ten&#237;an un significativo mayor riesgo de c&#225;ncer del tracto gastrointestinal &#40;23&#46;0 v&#47;s 4&#46;5 esperado&#59; SIR 5&#46;1&#44; 95&#37; CI 3&#46;2-7&#46;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;21</span></a>&#46; Entre estos&#44; el mayor riesgo fue de intestino delgado&#44; colon y tracto biliar&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manifestaciones pulmonares</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la FQ la mayor viscosidad de las secreciones disminuye el aclaramiento mucociliar y predispone a infecci&#243;n bacteriana generando una respuesta inflamatoria que lleva a obstrucci&#243;n bronquial de v&#237;a a&#233;rea&#44; bronquiectasias y falla respiratoria&#46; El grado de compromiso respiratorio depende en parte del genotipo y de factores medioambientales&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas respiratorios generalmente aparecen en la infancia pero pueden aparecer en la 2&#170; o 3&#170; d&#233;cada de la vida y en mas del 40&#37; de los casos son la sospecha diagn&#243;stica &#40;esto ha cambiado con los m&#233;todos de screening neonatales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La tos cr&#243;nica y la expectoraci&#243;n son las manifestaciones principales&#46; Est&#225; generalmente aumenta con el tiempo y a medida que progresa el da&#241;o pulmonar se vuelve purulenta&#46; Puede aparecer disnea y el paciente presenta exacerbaciones que van aumentando en frecuencia&#46; Los pacientes diagnosticados en la edad adulta pueden tener s&#237;ntomas m&#225;s larvados y una funci&#243;n respiratoria normal&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Rx t&#243;rax puede ser normal&#44; pero a medida que progresa el da&#241;o pulmonar pueden aparecer hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#44; engrosamiento peribronquial e impactos mucosos&#46; Posteriormente aparecen bronquiectasias de predominio en los l&#243;bulos superiores&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar TAC de t&#243;rax en para definir extensi&#243;n de bronquiectasias&#44; y es de utilidad en determinadas complicaciones &#40;neumot&#243;rax&#44; infecci&#243;n por micobacterias&#44; entre otras&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Otras complicaciones respiratorias no infecciosas presentes en FQ son neumot&#243;rax&#44; Aspergilosis Broncopulmonar Al&#233;rgica&#44; hemoptisis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">DIAGN&#211;STICO</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en la presencia de una caracter&#237;stica fenot&#237;pica compatible con FQ m&#225;s una prueba de laboratorio que refleje disfunci&#243;n del CFTR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Caracter&#237;sticas fenot&#237;picas&#58;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuadro cl&#237;nico compatible</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamizaje neonatal positivo &#40;tripsina inmunoreactiva&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia bilateral de conductos deferentes</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Disfunci&#243;n del CFTR</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Test de sudor positivo &#40;en 2 ocasiones&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio gen&#233;tico positivo &#40;2 mutaciones del CFTR&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba del potencial nasal diferencial positivo</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test de sudor es el examen fundamental de comprobaci&#243;n diagn&#243;stica&#46; La t&#233;cnica est&#225;ndar y confirmatoria es la de Gibson y Cooke&#44; que consiste en recolecci&#243;n del sudor inducida por Iontoforesis con pilocarpina&#44; midiendo el cloro con clorid&#243;metro digital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estudio gen&#233;tico</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe duda diagn&#243;stica puede ser un examen confirmatorio si se encuentra mutaci&#243;n en los 2 alelos&#46; La mayor&#237;a de los expertos sugiere adem&#225;s hacerlo en todos los casos de FQ confirmada ya que tiene implicancias pron&#243;sticas y de tratamiento&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los paneles de estudio gen&#233;tico convencionales detectan 36 mutaciones m&#225;s frecuentes seg&#250;n el <span class="elsevierStyleItalic">Cystic Fibrosis Consortium&#46;</span> Pero en pacientes adultos o con cuadros cl&#237;nicos at&#237;picos&#44; si este <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> gen&#233;tico inicial es negativo&#44; se pueden realizar estudios gen&#233;ticos ampliados para confirmar la enfermedad&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estudio de la diferencia de potencial nasal</span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De utilidad en pacientes con FQ no cl&#225;sica&#44; con test de sudor indeterminado y estudio gen&#233;tico no diagn&#243;stico&#46; Mide la diferencia de potencial el&#233;ctrico a nivel de la mucosa nasal&#46; Este m&#233;todo requiere de estandarizaci&#243;n y preparaci&#243;n por lo que se realiza solo en centros muy especializados&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tamizaje&#58;</span> Consiste en la determinaci&#243;n de tripsin&#243;geno inmuno reactivo en el per&#237;odo neonatal&#46; Se est&#225;n haciendo esfuerzos en incorporar esta t&#233;cnica en nuestro pa&#237;s&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">EXACERBACIONES</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 85&#37; de los pacientes que fallecen por FQ&#44; es debido a una complicaci&#243;n pulmonar&#44; generalmente con infecci&#243;n secundaria&#46; La enfermedad pulmonar comienza tempranamente en la vida con trastorno del clearance mucociliar e infecciones recurrentes&#44; con una declinaci&#243;n progresiva de la funci&#243;n pulmonar con episodios de deterioro de sus s&#237;ntomas que son definidas como exacerbaciones&#46; Estas tienen impacto negativo en los pacientes tanto en la funci&#243;n respiratorio&#44; en su calidad de vida y un alto impacto econ&#243;mico en el tratamiento&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentes que infectan a los pacientes con FQ son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44; Burkholderia spp&#46;&#44; Sthapilococcus aureus</span> y con menos frecuencia otros pat&#243;genos gram-negativo como S<span class="elsevierStyleItalic">tenotrophomonas maltophilia&#44; Achromobacter xylosoxidans&#44; Ralstonia&#44; Cupriavidus</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Pandoraea spp</span> y los hongos filamentosos como <span class="elsevierStyleItalic">aspergillus spp</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Nuevos pat&#243;genos est&#225;n aumentando en prevalencia y est&#225;n asociados con aumento en morbilidad y mortalidad&#46; Tales pat&#243;genos incluye&#58; <span class="elsevierStyleItalic">MRSA&#44; Mycobacteria abscessus&#44; Burkholderia dolosa&#44; Burkholderia cepacia complex&#46;</span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Registro de pacientes de Fundaci&#243;n para la Fibrosis Qu&#237;stica en EE&#46;UU&#46; provee datos anuales y afirma que el <span class="elsevierStyleItalic">Sthaphilococcus aureus</span> es el pat&#243;geno m&#225;s com&#250;n en las primeras dos d&#233;cadas de la vida&#44; mientras que <span class="elsevierStyleItalic">MSSA</span> es m&#225;s prevalente que el <span class="elsevierStyleItalic">MRSA</span>&#44; la prevalencia de &#233;ste &#250;ltimo es mayor entre los 11 y los 24 a&#241;os de edad&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; Aeruginosa</span> es detectada en m&#225;s del 20&#37; de j&#243;venes y cerca del 80&#37; de los adultos son infectados con este pat&#243;geno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; La prevalencia de organismos gram negativos incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia&#44; Achromobacter xylosoxidans&#44; B&#46; Cepacia complex</span>&#44; aumenta con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los pacientes con FQ tambi&#233;n aumenta su riesgo de colonizaci&#243;n con hongos filamentosos&#44; incluidos <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus&#44; Scedosporium apiospermum y Aspergillus terreus&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones se caracterizan por aumento de signos y s&#237;ntomas pulmonares y de las secreciones de v&#237;as a&#233;reas&#44; manifestaciones generales e infiltrados en la radiograf&#237;a&#46; Hay un cambio en la cl&#237;nica habitual del paciente que hace necesaria una intervenci&#243;n terap&#233;utica con el fin de revertir los cambios observados en relaci&#243;n con su situaci&#243;n basal previa&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de las exacerbaciones existen varias gu&#237;as y recomendaciones&#44; las gu&#237;as publicadas en el 2009 por la <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;Cystic Fibrosis Foundation&#8221;</span> recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;- Lugar de tratamiento&#58;</span> Elegir el mejor lugar para el tratamiento antibi&#243;tico y drenaje de secreciones&#46; Hoy d&#237;a las terapias antibi&#243;ticas endovenosas podr&#237;an realizarse en domicilio si existiera en &#233;ste todas las medidas necesarias&#46; Ante cualquier duda de lo anterior es necesario hospitalizar&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;- Terapias de clearance de la v&#237;a a&#233;rea&#58;</span> Es el segundo gran pilar del tratamiento&#44; despu&#233;s del antibi&#243;tico&#44; existiendo una absoluta unanimidad en su aplicaci&#243;n intensiva durante las exacerbaciones&#44; con un m&#237;nimo de tres sesiones diarias&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los ensayos han investigado los efectos de diferentes tipos de t&#233;cnicas de fisioterapia en mejor&#237;a a corto plazo en la funci&#243;n de pulm&#243;n y producci&#243;n de esputo&#58;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Fisioterapia respiratoria convencional&#58; drenajes bronquiales&#44; la percusi&#243;n-vibraci&#243;n tor&#225;cica&#44; la tos eficaz y la espiraci&#243;n forzada&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; M&#225;scara de presi&#243;n positiva espiratoria &#40;PPE&#41;&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Flutter&#174;&#58; instrumento que produce una vibraci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea y ayuda a desprender el moco y a su movimiento hacia la tr&#225;quea&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; Compresi&#243;n tor&#225;cica de alta frecuencia&#58; se aplica con un chaleco conectado a una bomba mec&#225;nica que genera un flujo de aire oscilatorio entre 5 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#46; &#40;alto costo&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;-Antibi&#243;ticos&#58;</span> El tratamiento antibi&#243;tico de una exacerbaci&#243;n en FQ debe estar dirigido al pat&#243;geno aislado en el &#250;ltimo cultivo realizado considerando su sensibilidad&#46; Si no hay disponible un cultivo reciente&#44; la cobertura antibi&#243;tica deber&#225; incluir tratamiento para <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> species&#46; La mayor&#237;a de los centros eligen una cefalosporina de tercera generaci&#243;n con efecto antipseudom&#243;nico o un carbapen&#233;mico m&#225;s un aminoglic&#243;sido&#46; El tratamiento debe ser por al menos 2 a 3 semanas en dosis altas&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> es uno de los g&#233;rmenes frecuentes causal de exacerbaci&#243;n&#46; Si bien hay discusi&#243;n entre uso de terapia asociada o bien monoterapia para este tratamiento la CFF recomienda uso de terapia bi asociada&#44; debido a que no hay suficiente evidencia para uso de monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los antibi&#243;ticos recomendados</span>&#58;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">H&#46; influenzae</span>&#58;</span> Amoxicilina-Clavul&#225;nico o una cefalosporina de 2&#170; o 3&#170; generaci&#243;n&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">S&#46; aureus multisensible</span>&#58;</span> Cloxacilina o flucloxacilina&#44; por v&#237;a oral en casos leves&#44; o cloxacilina intravenosa en exacerbaciones graves&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">P&#46; aeruginosa multisensible</span>&#58;</span> debe ser tratada durante dos semanas con ciprofloxacino por v&#237;a oral en exacerbaciones leves o moderadas &#40;20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en ni&#241;os y 1-2 gr en adultos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10</span></a>&#59; con ceftazidima y aminogluc&#243;sidos intravenosos o una penicilina antipseudomonas con un aminogluc&#243;sido en casos m&#225;s graves &#40;recomienda la administraci&#243;n parenteral de 2 antibi&#243;ticos&#41; durante 14 a 21d&#237;as&#46; Esta combinaci&#243;n resulta sin&#233;rgica y puede evitar la aparici&#243;n de resistencia&#46; Se necesitan altas dosis de antibi&#243;tico&#44; ya que estas drogas no alcanzan buen nivel en el esputo y los pacientes con FQ las metabolizan m&#225;s r&#225;pido&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">TERAPIAS EN DESARROLLO</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el foco de este art&#237;culo est&#225; en terapias pulmonares&#44; debemos considerar que la enfermedad es multisist&#233;mica y debe plantearse tratamiento espec&#237;fico para cada &#243;rgano comprometido&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el descubrimiento del gen CFTR&#44; se han hecho numerosos intentos para revertir el defecto b&#225;sico producido por la mutaci&#243;n de los genes&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; dos enfoques muy diferentes tienen por objetivo corregir el defecto b&#225;sico&#58; la terapia g&#233;nica&#44; dirigida a corregir la alteraci&#243;n gen&#233;tica&#44; y la terapia con mol&#233;culas cuyo objetivo es corregir el defecto funcional a nivel de la prote&#237;na&#46; La terapia g&#233;nica est&#225; explorando la forma de introducir copias normales del gen en las v&#237;as respiratorias de los pacientes con FQ&#46; Consiste en la inserci&#243;n de un vector recombinante viral al que se le extrae su ADN y se sustituye por el nuevo ADN terap&#233;utico&#44; de manera que este vector viral sirva de veh&#237;culo para insertar el ADN en la c&#233;lula diana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la terapia dirigida a la restauraci&#243;n de la funci&#243;n de la prote&#237;na CFTR ha tenido m&#225;s &#233;xito&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha comenzado a tener resultados sobre f&#225;rmacos capaces de actuar directamente sobre la prote&#237;na CFTR&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Reparadores de la prote&#237;na CFTR</span>&#58;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;-Ivacaftor &#40;VX-770&#41;</span>&#44; ya est&#225; disponible como Kalydeco&#174;&#44; mejora el trasporte de iones a trav&#233;s de los canales proteicos&#44; haciendo que el moco secretado sea m&#225;s fluido&#44; disminuyendo por lo tanto los s&#237;ntomas respiratorios y el n&#250;mero de infecciones respiratorias graves y est&#225; autorizado para tratar la fibrosis qu&#237;stica de pacientes mayores de 6 a&#241;os&#44; &#250;nicamente cuando la enfermedad est&#225; causada por la mutaci&#243;n G551D en el gen CFTR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;-Lumacaftor &#40;VX-809&#41;</span> se ha administrado como agente &#250;nico para pacientes adultos con FQ&#44; homocigotos para DF508&#46; Actualmente&#44; lumacaftor est&#225; en investigaci&#243;n en combinaci&#243;n con el Ivacaftor&#44; como potenciador que pareciera ser m&#225;s prometedor&#44; especialmente en mutaci&#243;n DF 508<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;-Ataluren &#40;PTC124&#41;</span>&#58; reparador de la prote&#237;na&#44; a&#250;n en fase de investigaci&#243;n&#44; especialmente para mutaciones tipo I&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Rehidrataci&#243;n de superficie de la v&#237;a a&#233;rea</span>&#58;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46;- Manitol&#58; en polvo seco</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46;- Denufusol&#58; activaci&#243;n de un canal de sodio alternativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Agentes antiinflamatorios</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; El ibuprofeno se ha demostrado que retrasa la progresi&#243;n de la enfermedad pulmonar en los ni&#241;os&#44; pero las preocupaciones sobre los efectos secundarios han limitado su adopci&#243;n generalizada&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; La azitromicina&#44; que funciona como un agente anti-inflamatorio e inmunomodulador&#44; ha demostrado eficacia en pacientes con y sin infecci&#243;n cr&#243;nica <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; Aeruginosa&#46;</span></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tratamientos anti-infecciosos inhalados</span>&#58;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Tobramicina en polvo seco &#40;TIP&#41;&#44; eficaz tanto como la nebulizada para mejorar funci&#243;n pulmonar y disminuir densidad en esputo de <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; Aeruginosa</span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Polvo seco de Colistin en pacientes colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; Aeruginosa&#46;</span></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">- Aztreonam nebulizado en <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; Aeruginosa&#46;</span></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">TRASPLANTE PULMONAR</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la FQ es una enfermedad que afecta la funci&#243;n de m&#250;ltiples &#243;rganos&#44; la falla respiratoria es la causa m&#225;s frecuente de muertes en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Seg&#250;n el registro de la Sociedad Internacional de Trasplante de Coraz&#243;n y Pulm&#243;n 2013 la supervivencia promedio de pacientes con FQ que se trasplantan de pulm&#243;n es de 8&#44;3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando referir a programa de trasplante&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Un VEF<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 30&#37; del predicho o deterioro r&#225;pido del VEF1 especialmente en mujeres j&#243;venes a pesar de tratamiento m&#233;dico &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Exacerbaci&#243;n pulmonar que requiere manejo en unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Incremento en la frecuencia de exacerbaciones que requiere terapia antibi&#243;tica&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#41; Neumot&#243;rax recurrente y&#47;o refractario&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#41; Hemoptisis recurrente no controlada con embolizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando trasplantar un paciente con FQ&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;</p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Insuficiencia respiratoria</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Hipercapnia</p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Hipertensi&#243;n pulmonar</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas Auereginosa</span> Multi o Panresistente y otros g&#233;rmenes como <span class="elsevierStyleItalic">SAMR</span>&#44; gram negativos multi o panresistentes como <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas maltophilia</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Achromobacter species</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">xylosoxidans</span>&#41; no se ha demostrado que tengan peores resultados post trasplante y por lo tanto no son contraindicaci&#243;n para trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste&#44; reportes de pacientes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia cepacia complex &#40;Bcc&#41;</span> especialmente aquellos colonizados con <span class="elsevierStyleItalic">B cenocepacia</span> tiene mayor mortalidad y complicaciones post trasplante&#46; Lo anterior hace que muchos centros a nivel mundial consideren como contraindicaci&#243;n absoluta la colonizaci&#243;n por este germen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> es com&#250;n en pacientes con FQ y no es considerada una contraindicaci&#243;n para trasplante&#46; Pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> pretrasplante y aquellos con ABPA sin cultivo de esputo positivo deben quedar con antif&#250;ngico profil&#225;ctico post trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de muerte en el primer mes post trasplante son por complicaciones quir&#250;rgicas&#44; disfunci&#243;n primaria de injerto e infecciones mientras que despu&#233;s del primer a&#241;o el s&#237;ndrome de bronquiolitis obliterante y las infecciones no asociadas a CMV dan cuenta del 67&#37; de las muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un manejo multidisciplinario en el pre y post trasplante que incluya psicoterapeuta&#44; rehabilitaci&#243;n&#44; kinesi&#243;logo&#44; nutri&#243;logo&#44; broncopulmonar&#44; infect&#243;logo son esenciales para el &#233;xito del trasplante&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">TRANSICI&#211;N</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor conocimiento de la enfermedad ha logrado que con los a&#241;os el diagn&#243;stico sea cada vez m&#225;s temprano&#44; lo que ha permitido el inicio de medidas de intervenci&#243;n precoz que han logrado mejor&#237;as significativas en la sobrevida de estos pacientes&#46; El resultado es una poblaci&#243;n creciente de pacientes con FQ mayores de 18 a&#241;os&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entonces se hace mandatorio que los centros pedi&#225;tricos que atienden pacientes con FQ cuenten con un protocolo que incluya una transici&#243;n a un centro de adultos&#44; este debe ser un proceso planificado y coordinado&#46; Lo recomendado es que esta transici&#243;n&#58;</p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#41; Sea de inicio temprano</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#41; Un proceso flexible</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#41; Que incluya una estrecha cooperaci&#243;n entre los centros pedi&#225;tricos y el de adulto que permita evaluar diferencias en los protocolos de tratamiento y procedimientos diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#41; Transferencia definitiva entre los 18-20 a&#241;os de edad&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de transici&#243;n permitir&#225; una preparaci&#243;n del adolescente&#44; su familia&#44; del equipo m&#233;dico de adultos y pediatras que permitan al paciente un mayor grado de independencia&#44; visitas incluyan conocer el centro de adultos y su nuevo equipo m&#233;dico&#59; visitas del equipo m&#233;dico adulto al centro pedi&#225;trico&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p></span></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Exacerbaci&#243;n que requiere UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Aumento frecuencia exacerbaciones que requieren antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Hipertensi&#243;n pulmonar &#40;HTP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Neumot&#243;rax refractario y&#47;o recurrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2015.06.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	1602	72	1674
2024 Septiembre	2338	139	2477
2024 Agosto	1789	79	1868
2024 Julio	1772	56	1828
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2024 Abril	2242	110	2352
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2023 Octubre	2478	148	2626
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2018 Enero	893	10	903
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2017 Octubre	1584	31	1615
2017 Septiembre	1474	48	1522
2017 Agosto	1152	55	1207
2017 Julio	1117	36	1153
2017 Junio	1514	94	1608
2017 Mayo	1639	75	1714
2017 Abril	1668	60	1728
2017 Marzo	1844	116	1960
2017 Febrero	1526	121	1647
2017 Enero	1121	58	1179
2016 Diciembre	1087	70	1157
2016 Noviembre	1428	127	1555
2016 Octubre	1445	145	1590
2016 Septiembre	1453	202	1655
2016 Agosto	834	114	948
2016 Julio	813	34	847
2016 Junio	601	77	678
2016 Mayo	647	107	754
2016 Abril	563	117	680
2016 Marzo	438	96	534
2016 Febrero	313	80	393
2016 Enero	258	64	322
2015 Diciembre	162	49	211
2015 Noviembre	226	72	298
2015 Octubre	97	76	173
2015 Septiembre	55	52	107
2015 Agosto	96	53	149
2015 Julio	92	47	139
2015 Junio	26	23	49

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