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Inicio Revista Médica Clínica Las Condes DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DEL CÁNCER GÁSTRICO TEMPRANO
DIAGNOSIS AND ENDOSCOPIC TREATMENT OF EARLY GASTRIC CANCER
FABIÁN EMURAa,
Autor para correspondencia
fabian@emuracenter.org

Autor para correspondencia.
, JORGE IVÁN LIZARAZOb
a EmuraCenter LatinoAmerica. Emura Foundation for the Promotion of Cancer Research. División de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Universidad de La Sabana, Bogotá DC, Colombia
b División de Gastroenterología. Hospital de La Samaritana. Bogotá, DC, Colombia
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mientras que el diagn&#243;stico temprano y su tratamiento son estrategias efectivas para mejorar la sobrevida libre de enfermedad&#46; En Jap&#243;n&#44; la realizaci&#243;n masiva de es&#243;fago-gastro-duodenoscopia &#40;EGD&#41; de tamizaje&#44; junto al desarrollo de mejores competencias en la detecci&#243;n de lesiones tempranas&#44; han mostrado ser efectivas como medidas de prevenci&#243;n secundaria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">DEFINICI&#211;N DE C&#193;NCER G&#193;STRICO TEMPRANO</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer g&#225;strico temprano &#40;CGT&#41;&#44; tambi&#233;n llamado c&#225;ncer T1 seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la WHO&#44; fue definido por primera vez en 1962 por la <span class="elsevierStyleItalic">Japanese Society of Gastroenterological Endoscopy</span>&#44; como una neoplasia limitada a la mucosa y submucosa&#44; independiente del compromiso linf&#225;tico ganglionar&#46; El pron&#243;stico del CGT es muy favorable con estudios que demuestran tasas de sobrevida total y libre de enfermedad a cinco a&#241;os de 97&#46;1&#37; y 100&#37; respectivamente&#46; Entre pat&#243;logos japoneses y occidentales&#44; ha existido controversia en relaci&#243;n al diagn&#243;stico del CGT&#46; Mientras en pa&#237;ses occidentales el CGT es diagnosticado cuando la lesi&#243;n invade la l&#225;mina propia&#44; en jap&#243;n el CGT es diagnosticado tambi&#233;n en lesiones intramucosas&#44; sin que necesariamente exista compromiso de la submucosa&#46; Recientemente&#44; se ha propuesto la clasificaci&#243;n de Vienna de lesiones neopl&#225;sicas gastrointestinales&#44; en donde la displasia de alto grado clasificada como categor&#237;a 4 de Vienna corresponde al CGT intramucoso de la clasificaci&#243;n japonesa&#44; acercando de esta forma la brecha entre occidente y oriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">PROGRAMAS DE TAMIZAJE</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; Jap&#243;n y China son los pa&#237;ses l&#237;deres en programas de tamizaje&#46; Se ha comprobado&#44; que&#44; a pesar de la alta prevalencia de la enfermedad en estos pa&#237;ses&#44; los programas de tamizaje han permitido disminuir su mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; En otros pa&#237;ses&#44; no se han desarrollado estos programas masivos de tamizaje&#44; pero se han utilizado otras estrategias como por ejemplo identificar poblaciones de alto riesgo&#46; En general&#44; la incidencia de c&#225;ncer g&#225;strico aumenta despu&#233;s de los 40 a&#241;os y es m&#225;s frecuente en hombres que en mujeres&#46; Los familiares en primer grado de pacientes con c&#225;ncer g&#225;strico tienen un riesgo 1&#44;5 veces mayor de desarrollar la enfermedad&#46; En pa&#237;ses Latinoamericanos como Chile&#44; se han implementado importantes estrategias no invasivas para identificar poblaciones con alto riesgo de desarrollar gastritis atr&#243;fica mediante las mediciones de Pepsin&#243;geno-1&#44; la relaci&#243;n Pepsin&#243;geno 1&#47;Pepsin&#243;geno-2&#44; y 17-gastrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">DIAGN&#211;STICO ENDOSC&#211;PICO DEL CGT</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen endosc&#243;pico es sin duda el mejor examen para diagnosticar el CGT en estado curable&#46; En algunos aspectos&#44; sin embargo&#44; el modo en que la EGD se realiza actualmente presenta varias limitaciones y dificulta en vez de facilitar el hallazgo de una lesi&#243;n temprana&#46; Aunque es el examen m&#225;s realizado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica gastrointestinal&#44; existen muchos centros donde este examen no sigue un orden particular&#44; no usa nomenclatura endo-luminal precisa para describir regiones o &#225;reas dentro del est&#243;mago&#44; y s&#243;lo fotogr&#225;ficamente registra &#225;reas anormales de la mucosa&#46; Llama la atenci&#243;n que est&#225;ndares de calidad en EGD como el tiempo &#243;ptimo de observaci&#243;n y la realizaci&#243;n de un examen completo&#44; no son globalmente aplicados&#44; en centros de entrenamiento&#44; ni se incluyen en el <span class="elsevierStyleItalic">curriculum</span> de ense&#241;anza universitaria&#46; En contraste&#44; est&#225;ndares de calidad en colonoscopia son muy usados y dan importancia al examen completo y meticuloso de la mucosa para encontrar lesiones neopl&#225;sicas y as&#237; reducir la frecuencia de c&#225;ncer colo-rectal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Desde un punto de vista global&#44; la situaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s compleja&#44; porque ahora la EGD est&#225; siendo realizada por m&#233;dicos de diferentes especialidades&#46; Por lo tanto&#44; debe ser una prioridad la estandarizaci&#243;n del examen y la definici&#243;n de criterios de calidad en EGD&#46; Recientemente&#44; con la intenci&#243;n de proveer un examen de alta calidad y aumentar la frecuencia del diagn&#243;stico del CGT&#44; Emura et al&#44; han propuesto un m&#233;todo completo&#44; detallado y de alta calidad denominado <span class="elsevierStyleBold">Endoscopia Sistem&#225;tica Alfanum&#233;rica Codificada</span> &#40;SACE por su sigla en Ingl&#233;s&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; SACE es un m&#233;todo que facilita el examen completo de toda la extensi&#243;n del tracto digestivo superior&#44; basado en foto-documentaci&#243;n sistem&#225;tica secuencial&#44; utilizando conceptos fundamentales de anatom&#237;a endosc&#243;pica endo-luminal&#46; Similar a una tomograf&#237;a axial computarizada para detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n de una masa abdominal&#44; SACE provee las bases para realizar un examen endosc&#243;pico completo de la entera superficie del tracto digestivo superior&#44; sin dejar espacios ciegos &#40;no observados&#41;&#46; Para esto&#44; SACE utiliza una nomenclatura endo-luminal alfanum&#233;rica&#44; compuesta de 8 regiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41; y 28 &#225;reas numeradas consecutivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Para la localizaci&#243;n precisa de &#225;reas normales y anormales&#44; SACE incorpora un sistema de coordenadas simples basado en la identificaci&#243;n de marcas naturales&#44; paredes&#44; curvaturas y puntos de referencia anat&#243;micos endo-luminales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; Antes del examen&#44; nosotros recomendamos el uso rutinario de pre-medicaci&#243;n endoluminal&#44; con el objetivo de remover el moco adherido a la mucosa y disolver burbujas de saliva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; La cromoendoscopia electr&#243;nica tipo NBI o FICE es altamente recomendada para evaluar la mucosa del la faringe y el es&#243;fago&#44; con el objetivo de aumentar la probabilidad de detectar un tumor escamocelular temprano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; La capacitaci&#243;n en SACE requiere de un curso intensivo te&#243;rico pr&#225;ctico dado por expertos&#44; los cuales son ofrecidos en EmuraCenter&#44; Bogot&#225;&#44; Colombia tres veces al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Despu&#233;s de obtener un adecuado entendimiento de la nomenclatura alfanum&#233;rica endo-luminal&#44; se estima que se requiere de m&#237;nimo de 10 ex&#225;menes supervisados por un experto en SACE&#46; El tiempo m&#237;nimo estimado de duraci&#243;n de SACE para lograr el registro adecuado de las 28 &#225;reas&#44; es de aproximadamente tres minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se necesita tiempo adicional para toma de biopsias y para el registro fotogr&#225;fico de anormalidades&#46; Utilizando SACE como m&#233;todo de tamizaci&#243;n&#44; Emura et al&#46;&#44; reportaron una frecuencia de 2 CGTs &#40;0&#44;3&#37;&#41; por cada 650 voluntarios sanos entre los 50 y 70 a&#241;os de edad residentes en Bogot&#225;&#44; Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta frecuencia es casi id&#233;ntica a la proporci&#243;n de CGT reportada en China&#44; que identific&#243; 632 &#40;0&#44;31&#37;&#41; CGTs en 198&#46;823 hombres habitantes de una zona de alto riesgo para c&#225;ncer g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; No obstante&#44; para establecer diferencias estad&#237;sticas entre SACE y la EGD&#44; la realizaci&#243;n de estudios de validaci&#243;n son necesarios para obtener conclusiones definitivas&#46; En un futuro y en caso de ser probado y validado internacionalmente&#44; SACE podr&#237;a cambiar significativamente la forma en que se realiza la endoscopia del tracto digestivo superior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">LA ENDOSCOPIA TERAP&#201;UTICA</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia terap&#233;utica desempe&#241;a un papel fundamental en el tratamiento del CGT&#46; Hist&#243;ricamente&#44; los m&#233;todos para curar el CGT han incluido fulguraci&#243;n&#44; uso de radiaci&#243;n l&#225;ser&#44; coagulaci&#243;n el&#233;ctrica e inyecci&#243;n local de agentes antitumorales&#46; En 1984&#44; la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;strip biopsy&#8221;</span> fue descrita como una extensi&#243;n de la polipectom&#237;a endosc&#243;pica con asa&#44; para remover p&#243;lipos del colon<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La disecci&#243;n endosc&#243;pica de la submucosa &#40;ESD por su sigla en ingl&#233;s&#41;&#44; ha revolucionado el tratamiento m&#237;nimamente invasivo del CGT&#44; permitiendo la extracci&#243;n en bloque de tumores superficiales de cualquier tama&#241;o y se ha convertido en una alternativa excelente a la cirug&#237;a convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Comparado con la mucosectom&#237;a endosc&#243;pica convencional &#40;EMR por su sigla en ingl&#233;s&#41;&#44; ESD tiene un riesgo m&#225;s bajo de recurrencia local&#44; y facilita el an&#225;lisis histol&#243;gico en un s&#243;lo bloque<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De amplia aceptaci&#243;n y uso en Asia&#44; ESD ha ganado popularidad en occidente debido al aumento gradual en el diagn&#243;stico de lesiones tempranas y por la disponibilidad reciente de instrumentos comerciales para endoterapia&#46; Sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n ha sido limitada no s&#243;lo porque requiere alto nivel de habilidad endosc&#243;pica sino que genera m&#225;s efectos adversos que EMR&#44; aunque la mayor parte de estos pueden ser manejados exitosamente durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Resultados recientes han mostrado que tanto la ESD como la gastrectom&#237;a&#44; tienen similar tasa de sobreviva y tasa libre de enfermedad a cinco a&#241;os&#44; sin embargo&#44; ESD mostr&#243; menor tasa de eventos adversos post-operatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El diagn&#243;stico temprano y las diferentes t&#233;cnicas endosc&#243;picas para el tratamiento curativo del CGT con &#233;nfasis en ESD&#44; son el foco principal de esta revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">PRINCIPIOS DE RESECCI&#211;N ENDOSC&#211;PICA</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de determinar las variables cl&#237;nico-patol&#243;gicas asociadas a met&#225;stasis linf&#225;tica regional&#44; investigadores del Centro Nacional de C&#225;ncer en Tokio&#44; analizaron retrospectivamente 5&#46;265 pacientes con CGT que se sometieron a gastrectom&#237;a con disecci&#243;n linf&#225;tica ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; ninguno de los 1&#46;230 tumores diferenciados menores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con o sin &#250;lcera&#44; present&#243; invasi&#243;n linf&#225;tica regional &#40;IC 95&#37;&#44; 0-0&#44;3&#37;&#41;&#44; as&#237; como ninguno de los 929 tumores bien diferenciados de cualquier tama&#241;o sin &#250;lcera &#40;IC 95&#37;&#44; 0-0&#44;4&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; ninguno de los 145 tumores bien diferenciados menores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm sin compromiso linf&#225;tico o venoso que invad&#237;an la mucosa o la capa submucosa superficial &#40;SM1&#58; hasta 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m desde la muscularis de la mucosa&#41; present&#243; met&#225;stasis &#40;IC 95&#37;&#44; 0-0&#46;25&#37;&#41;&#46; En otro estudio realizado por los mismos autores&#44; se encontr&#243; que la invasi&#243;n linf&#225;tica regional fue insignificante &#40;IC 95&#37;&#44; 0-3&#44;1&#37;&#41; en adenocarcinomas bien diferenciados con invasi&#243;n SM1&#44; menores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin invasi&#243;n linfo-vascular&#46; De lo anterior se concluye que&#44; la linfadenectom&#237;a es innecesaria para tumores bien diferenciados que invaden la capa mucosa o la capa SM1 y que satisfacen los criterios previamente mencionados&#44; constituy&#233;ndose esto en el principio para realizar tratamiento endosc&#243;pico al CGT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Estudios recientes han reportado que tumores indiferenciados &#40;como el carcinoma de c&#233;lulas en anillo de sello&#41; limitados a la capa mucosa&#44; menores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin &#250;lcera&#44; tambi&#233;n tienen un riesgo casi nulo de invasi&#243;n linf&#225;tica regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">VALORACI&#211;N DEL MARGEN DE LA LESI&#211;N</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de cromo-endoscopia con &#237;ndigo carm&#237;n 0&#44;25&#37; es determinante para identificar y definir adecuadamente el margen de un CGT&#46; La inadecuada estimaci&#243;n del borde tumoral puede resultar en una resecci&#243;n incompleta y en una recurrencia local tan alta como del 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La cromo-endoscopia se recomienda una vez que la lesi&#243;n g&#225;strica est&#225; identificada&#44; para determinar el margen y estimar la profundidad de la lesi&#243;n &#40;intra-mucosa&#44; submucosa o m&#225;s avanzada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; NBI con magnificaci&#243;n no s&#243;lo es &#250;til para definir los m&#225;rgenes&#44; sino tambi&#233;n&#44; para identificar los patrones vasculares de los tumores bien y mal diferenciados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">RESECCI&#211;N MUCOSA ENDOSC&#211;PICA &#40;EMR POR SU SIGLA EN INGL&#201;S&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMR&#44; tambi&#233;n conocida como mucosectom&#237;a&#44; es un procedimiento endosc&#243;pico seguro&#44; pero generalmente&#44; insuficiente para remover en bloque lesiones menores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los resultados indican que cuando se intenta remover estas lesiones&#44; la probabilidad de resecci&#243;n en fragmentos es alta&#44; produciendo un aumento en la recurrencia local&#46; Adem&#225;s&#44; la compleja reconstrucci&#243;n del esp&#233;cimen despu&#233;s de una resecci&#243;n en fragmentos imposibilita un adecuado an&#225;lisis histol&#243;gico y clasifica la resecci&#243;n endosc&#243;pica como no curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se han descrito varios tipos de EMR&#44; como el EMR con capuch&#243;n transparente&#44; EMR con ligadura&#44; la t&#233;cnica de levantar y cortar&#44; y la mucosectom&#237;a simple&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">MUCOSECTOM&#205;A CON CAPUCH&#211;N &#40;EMR-C&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMR-C es un procedimiento t&#233;cnicamente sencillo&#44; utilizado con frecuencia en el tratamiento de lesiones pre-malignas y c&#225;ncer temprano del es&#243;fago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica requiere un capuch&#243;n de pl&#225;stico transparente en el extremo distal del endoscopio&#46; Despu&#233;s de marcar alrededor de la lesi&#243;n&#44; se procede a inyectar en la submucosa para levantar la lesi&#243;n de la capa muscular&#46; Este es un paso cr&#237;tico ya que sin una adecuada elevaci&#243;n&#44; la lesi&#243;n no se puede succionar satisfactoriamente dentro del capuch&#243;n&#44; aumentando el riesgo de perforaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de succionar la lesi&#243;n&#44; se libera el asa de polipectom&#237;a la cual estaba fijada previamente por dentro del capuch&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; se reseca la lesi&#243;n como en una polipectom&#237;a est&#225;ndar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitaciones&#58; la dificultad para la extracci&#243;n en bloque de cualquier lesi&#243;n mayor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; la dificultad para controlar el tama&#241;o y la profundidad de la resecci&#243;n que dependen de la fuerza de la aspiraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">EMR CON LIGADURA &#40;EMR-L&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta simple t&#233;cnica utiliza un equipo est&#225;ndar de ligadura de varice y como tal&#44; es la t&#233;cnica m&#225;s sencilla para endoscopistas con poca experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El tama&#241;o m&#225;ximo recomendado para una resecci&#243;n en bloque con la t&#233;cnica de EMR-L es de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y se recomiendan otras t&#233;cnicas para lesiones de mayor tama&#241;o&#46; Despu&#233;s de marcar alrededor de la lesi&#243;n&#44; la banda de pl&#225;stico se libera con o sin inyecci&#243;n previa en la submucosa&#44; y por &#250;ltimo se realiza una polipectom&#237;a est&#225;ndar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; Limitaciones&#58; es generalmente insuficiente para lesiones mayores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; la correcta colocaci&#243;n de la banda en torno a la lesi&#243;n no siempre es f&#225;cil y requiere habilidad endosc&#243;pica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#201;CNICA DE LEVANTAR Y CORTAR</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica descrita por Tada et al&#46;&#44; es un procedimiento relativamente sencillo&#44; pero requiere un endoscopio doble canal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Despu&#233;s de marcar alrededor de la lesi&#243;n e inyectar en la submucosa&#44; tanto el asa de polipectom&#237;a como la pinza de biopsia&#44; son avanzados a trav&#233;s de los canales del endoscopio&#46; Despu&#233;s de levantar la lesi&#243;n con el f&#243;rceps de biopsia&#44; el asa se coloca cuidadosamente alrededor de la lesi&#243;n&#44; intentando que todas las marcas queden dentro del asa&#46; El asa es liberada y por &#250;ltimo&#44; se realiza una polipectom&#237;a est&#225;ndar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46; Limitaciones&#58; requiere un endoscopio de dos canales y por tanto dos operadores&#46; Se ha reportado una alta frecuencia de resecciones incompletas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">MUCOSECTOM&#205;A SIMPLE</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una t&#233;cnica sencilla y de uso frecuente&#44; que no requiere endoscopio de dos canales&#46; Los pasos de esta t&#233;cnica incluyen marcaci&#243;n peri-lesional&#44; inyecci&#243;n en la submucosa y polipectom&#237;a est&#225;ndar&#46; Al no utilizar ligadura ni capuch&#243;n&#44; esta t&#233;cnica produce una alta frecuencia de resecciones incompletas y como consecuencia&#44; no curativas&#46; Limitaciones&#58; es generalmente insuficiente lesiones menores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; las lesiones con fibrosis en la submucosa no levantan bien y as&#237; la probabilidad de resecci&#243;n incompleta y&#47;o perforaci&#243;n es mayor&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">DISECCI&#211;N ENDOSC&#211;PICA DE LA SUBMUCOSA</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#44; ha revolucionado el manejo del CGT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;26</span></a> y sus pasos incluyen marcaci&#243;n perilesional&#44; precorte&#44; incisi&#243;n circunferencial&#44; disecci&#243;n submucosa&#44; hemostasia y fijaci&#243;n del esp&#233;cimen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>&#41;&#46; Brevemente&#44; el margen de la lesi&#243;n es identificado usando &#237;ndigo carm&#237;n 0&#44;25&#37;&#44; luego se marca el per&#237;metro de la lesi&#243;n a una distancia de 4 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del borde utilizando un bistur&#237; de punta convencional&#46; La inyecci&#243;n en la submucosa es un paso clave para separar la mucosa de la capa muscular&#44; permitiendo una directa y clara visualizaci&#243;n de la submucosa y de la l&#237;nea de corte&#46; Aunque el Glicerol &#40;Chugai Pharmaceutical Co&#46;&#44; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y otras soluciones m&#225;s viscosas como la salina hipert&#243;nica y el sodio hyaluronate 0&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se han reportado como &#250;tiles&#44; nosotros recomendamos una soluci&#243;n de bajo costo compuesta por&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de soluci&#243;n salina normal&#44; adrenalina 1&#58;500&#46;000 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de &#237;ndigo carm&#237;n 0&#44;25&#37;&#46; Despu&#233;s de una generosa inyecci&#243;n en la submucosa&#44; se realiza un pre-corte de la mucosa de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#44; utilizando un bistur&#237; de punta convencional y a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm aproximadamente por fuera de los puntos de marcaci&#243;n&#46; Se pueden realizar uno o varios pre-cortes seg&#250;n la preferencia y habilidad del endoscopista&#46; El pre-corte tiene riesgo de perforaci&#243;n cuando la inyecci&#243;n en la submucosa es inadecuada o se aplica excesiva tensi&#243;n sobre la pared&#46; La incisi&#243;n circunferencial separa el tumor del tejido sano&#44; exponiendo la capa submucosa&#46; Con la lesi&#243;n en plano horizontal&#44; lo m&#225;s recomendado es iniciar de distal a proximal&#46; La disecci&#243;n de la submucosa separa el tumor de la pared g&#225;strica&#44; dejando la capa muscular expuesta&#46; Se requiere un ajuste adecuado del sistema de electrocoagulaci&#243;n para realizar un adecuado corte&#44; y reducir el riesgo de perforaci&#243;n y hemorragia&#46; Usando el ERBE ICC-200&#44; nosotros recomendamos Endo-corte 80 Watts para la disecci&#243;n submucosa&#44; y Coagulaci&#243;n 40 Watts para la hemostasia&#46; Despu&#233;s de terminar la resecci&#243;n del tumor&#44; se recomienda hemostasia cuidadosa y coagulaci&#243;n de vasos visibles&#46; Para facilitar un adecuado an&#225;lisis histopatol&#243;gico&#44; el esp&#233;cimen antes de su inmersi&#243;n en formalina debe ser estirado sin dobleces&#44; inspeccionado para la presencia de todos los puntos de marcaci&#243;n perilesional y finalmente&#44; fijado en una l&#225;mina de icopor o corcho&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">ACCESORIOS PARA ESD</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de insuflaci&#243;n con di&#243;xido de carbono es altamente recomendado&#44; pues mejora la tolerabilidad del paciente en procedimientos largos&#44; y evita el neumo-peritoneo a tensi&#243;n en casos de perforaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El capuch&#243;n transparente puede asistir como un segundo brazo para mejorar la visualizaci&#243;n de la l&#237;nea de corte&#44; reduciendo el riesgo de perforaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de resecar la lesi&#243;n&#44; la extracci&#243;n de la pieza debe hacerse cuidadosamente utilizando una malla tipo <span class="elsevierStyleItalic">Roth Net &#40;US Endoscopy&#41;</span> para evitar el da&#241;o del esp&#233;cimen durante la extracci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>&#41;&#46; Antes de iniciar un procedimiento se recomienda tener entrenamiento en el manejo de accesorios para control de hemorragia y perforaci&#243;n tales como f&#243;rceps de cauterio y clips met&#225;licos de variados&#44; tama&#241;os&#44; y tenerlos siempre a disposici&#243;n en la sala de procedimientos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">BISTUR&#205;ES ENDOSC&#211;PICOS</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se dispone de una variedad de bistur&#237;es especializados para ESD dentro de los cuales se incluyen&#58; IT-Knife2 &#40;Olympus KD-611L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; Dual Knife &#40;Olympus KD-650L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; y el Triangle Knife &#40;Olympus KD-640L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>&#41;&#46; Otros bistur&#237;es con capacidad para inyectar en la submucosa como el Flush Knife &#40;Fujinon&#44; Japan&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y el Hybrid Knife &#40;HK&#59; Erbe Elek-tromedizin GmbH&#44; Tuebingen-Germany&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; tienen la potencial ventaja de disminuir el tiempo operatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">Figura 10</a>&#41;&#46; La elecci&#243;n del bistur&#237; depende de la preferencia y habilidad del cirujano&#44; como de la situaci&#243;n particular de cada procedimiento&#46; En general y cuando es posible&#44; el uso de s&#243;lo bistur&#237; es recomendable para disminuir el costo total del procedimiento y mejorar la relaci&#243;n costo&#47;efectividad&#46; Nosotros recientemente reportamos una serie de 54 ESDs para CGT bien diferenciado&#44; en donde tanto la incisi&#243;n circunferencial y la disecci&#243;n submucosa se realizaron con un s&#243;lo bistur&#237; &#40;IT-Knife2&#41; en todos los procedimientos&#44; y se obtuvieron resultados similares a centros de referencia en Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">INDICACIONES PARA ESD Y CRITERIOS AMPLIADOS</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios generales para la resecci&#243;n endosc&#243;pica en CGT propuestos por la Asociaci&#243;n Japonesa del C&#225;ncer G&#225;strico incluyen&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> adenocarcinoma diferenciado&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> c&#225;ncer intramucoso&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> menor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y<span class="elsevierStyleSup">4</span> sin presencia de &#250;lcera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los criterios ampliados para ESD en CGT fueron propuestos en el Centro Nacional de C&#225;ncer en Tokio y se basan en la muy baja probabilidad de met&#225;stasis a ganglios linf&#225;ticos regionales de un gran n&#250;mero de casos T1 que fueron llevados a gastrectom&#237;a&#46; Los criterios ampliados incluyen lesiones mayores a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y lesiones ulceradas&#44; antes resecadas por cirug&#237;a&#46; En 2010&#44; Gotoda y cols&#46;&#44; reportaron la supervivencia de pacientes tratados con ESD&#44; usando tanto las indicaciones originales como las indicaciones ampliadas&#46; No se encontraron diferencias significativas en la sobrevida entre los grupos&#44; concluyendo que los pacientes que se someten a ESD usando los criterios ampliados tienen la misma tasa de sobrevida que los tratados seg&#250;n los criterios originales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Por otra parte&#44; un estudio reciente japon&#233;s report&#243; que los tumores no diferenciados&#44; incluyendo el carcinoma con c&#233;lulas en anillo de sello y los mal diferenciados limitados a la capa mucosa&#44; menores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y sin &#250;lcera&#44; tienen riesgo insignificante de invasi&#243;n linf&#225;tica ganglionar&#46; Los excelentes resultados a largo plazo de ESD para CGT no diferenciado con los criterios de inclusi&#243;n ya mencionados&#44; se publicaron recientemente por Abe y Cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque un consenso global a&#250;n no se ha alcanzado&#44; los tumores no diferenciados tambi&#233;n pueden ser incluidos como indicaci&#243;n de ESD y no requerir la cirug&#237;a convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">RESULTADOS DE EMR VS&#46; ESD</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EMR es un procedimiento m&#237;nimamente invasivo y seguro&#44; pero insuficiente para la resecci&#243;n en bloque de cualquier lesi&#243;n menor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Por otra parte&#44; ESD tiene una frecuencia m&#225;s alta de complicaciones y requiere m&#225;s destreza y habilidad t&#233;cnica&#46; Estos resultados sugieren que&#44; la EMR aumenta la posibilidad de realizar una resecci&#243;n en fragmentos debido a las limitaciones t&#233;cnicas del procedimiento&#46; Como es conocido&#44; cuando se realiza una resecci&#243;n en fragmentos&#44; la curabilidad de la resecci&#243;n no se puede determinar en el examen patol&#243;gico&#44; dejando el resultado final como resecci&#243;n no curativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Un estudio japon&#233;s que compar&#243; EMR con ESD report&#243; una mayor tasa de resecciones completas curativas con ESD que con EMR en lesiones mayores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en lesiones localizadas en el tercio superior del est&#243;mago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Este estudio tambi&#233;n demostr&#243; que la resecci&#243;n en bloque es superior a la resecci&#243;n en fragmentos&#44; porque reduce la recurrencia local y facilita el an&#225;lisis histopatol&#243;gico&#46; Adicionalmente&#44; un estudio coreano de 402 resecciones g&#225;stricas report&#243; que la resecci&#243;n en fragmentos present&#243; una tasa significativamente m&#225;s alta de recurrencia local &#40;IC 95&#37;&#44; P&#61; 0&#46;001&#41; comparado con la resecci&#243;n en bloque&#46; Este estudio demostr&#243; tambi&#233;n que las lesiones mayores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm fueron asociadas a resecciones incompletas y recurrencia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">FUNDAMENTOS ESPACIALES B&#193;SICOS</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de vencer la dificultad t&#233;cnica en ESD y reducir al riesgo de eventos adversos&#44; la aplicaci&#243;n de los conceptos espaciales endoluminales&#44; es un determinante principal&#46; Descritos originalmente por Emura y Cols&#46;&#44; los conceptos espaciales constituyen los fundamentos b&#225;sicos t&#233;cnicos para realizar con &#233;xito una ESD y son&#58; horizonte&#44; distancia&#44; tensi&#243;n&#44; direcci&#243;n y secuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Horizonte</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El horizonte es la colocaci&#243;n apropiada de la c&#225;mara con relaci&#243;n al eje horizontal de la lesi&#243;n&#46; La posici&#243;n apropiada en horizonte&#44; localiza la lesi&#243;n encima de la l&#237;nea de corte entre las 3 y las 6 del reloj&#44; y la capa muscular propia en la parte inferior&#46; Se recomienda mantener esta posici&#243;n en todos los momentos del procedimiento&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Distancia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia es el espacio f&#237;sico entre el lente y la l&#237;nea de corte&#46; En bistur&#237;es de movimiento lateral como el IT-Knife2 se recomienda una distancia entre 0&#46;5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La entrada del bistur&#237; a esta distancia permite un control preciso de la direcci&#243;n del corte&#46; Una distancia m&#225;s larga es necesaria para lesiones localizadas en la curvatura menor&#46; En el caso de bistur&#237;es con movimiento de proximal a distal como el Dual Knife&#44; el Flush Knife o el bistur&#237; de punta convencional&#44; la distancia &#243;ptima es de unos pocos mil&#237;metros&#46; En estos casos&#44; la reducci&#243;n al m&#237;nimo de la longitud del bistur&#237; es un principio general que disminuye el riesgo de perforaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tensi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tensi&#243;n es la fuerza del bistur&#237; sobre el tejido submucoso&#44; la cual se obtiene con la adecuada manipulaci&#243;n de rueda grande y de la rueda peque&#241;a del endoscopio &#40;mano izquierda&#41; y del eje del tubo endosc&#243;pico &#40;mano derecha&#41;&#46; La tensi&#243;n aplicada es la m&#237;nima necesaria para conseguir un corte de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la submucosa y puede ser aplicada en cualquier direcci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Direcci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La direcci&#243;n es la posici&#243;n espacial hacia donde el bistur&#237; es dirigido&#46; La direcci&#243;n es determinada por el examinador despu&#233;s de aplicar tensi&#243;n sobre el tejido submucoso y antes del corte&#46; Utilizando un reloj imaginario&#44; la direcci&#243;n del corte va de las tres a las nueve horas&#44; pero puede ir en una direcci&#243;n diferente&#44; siempre y cuando &#233;sta sea paralela a la muscular propia&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Secuencia</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la manera como se debe pisar el pedal del electro coagulador&#46; Para ESD en est&#243;mago&#44; nosotros sugerimos la secuencia 1&#44; 2&#44; 3 que consiste en 1 corte&#44; durante 2 segundos por 3 veces consecutivas&#46; Esta secuencia optimiza el tiempo del procedimiento y proporciona estrategia en la disecci&#243;n&#44; minimizando el riesgo de perforaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Fundamentos visuales b&#225;sicos durante ESD</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los principios espaciales&#44; los fundamentos visuales b&#225;sicos durante ESD&#44; tambi&#233;n contribuyen a minimizar las complicaciones y mejoran la eficacia del procedimiento&#46; Primeramente&#44; para lograr una imagen m&#225;s clara en el monitor&#44; nosotros recomendamos limpiar el lente del endoscopio antes del procedimiento con una soluci&#243;n comercial desempa&#241;ante de uso com&#250;n&#46; Durante el procedimiento&#44; el reconocimiento de vasos sangu&#237;neos nutricios y de grueso calibre en la SM es determinante para evitar el sangrado&#46; Estos vasos pueden ser cauterizados con electrocoagulaci&#243;n usando el bistur&#237; o una pinza tipo grasper&#46; Es necesario reconocer cu&#225;ndo inyectar en la submucosa y cu&#225;nto es suficiente&#46; Como principio b&#225;sico&#44; se debe inyectar cuanto sea necesario para ver adecuadamente la l&#237;nea de corte en la submucosa&#46; Finalmente&#44; el uso adecuado de la irrigaci&#243;n de agua del endoscopio es cr&#237;tico para maximizar la visualizaci&#243;n con un lente limpio&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">RESULTADOS DE ESD EN JAP&#211;N</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie japonesa m&#225;s grande&#44; se reportaron 1&#46;033 casos de ESD en 945 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La tasa de resecci&#243;n en bloque fue de 98&#37; &#40;1&#46;008&#47;1&#46;033&#41; y la frecuencia total de resecciones con m&#225;rgenes negativos fue de 93&#37; &#40;957&#47;1&#46;033&#41;&#46; Sin embargo&#44; la tasa de resecci&#243;n con m&#225;rgenes negativos disminuy&#243; al 86&#37; &#40;271&#47;314&#41; en lesiones menores a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y al 89&#37; &#40;216&#47;243&#41; en lesiones ulceradas&#46; En t&#233;rminos de sobrevida del CGT de tipo intestinal&#44; un estudio de la Universidad de Tokio con 276 pacientes report&#243; una supervivencia total a 5 a&#241;os de 96&#46;2&#37; y una sobrevida libre de enfermedad del 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Estas cifras muestran que la sobrevida de pacientes tratados con ESD es comparable a la gastrectom&#237;a con las ventajas considerables de ESD&#44; tales como&#58; preservaci&#243;n del &#243;rgano y de la fisiolog&#237;a g&#225;strica&#44; menos estancia hospitalaria&#44; m&#237;nima medicaci&#243;n post-operatoria y ausencia de incisiones en piel&#46; En un reciente estudio japon&#233;s de 589 casos de ESD de acuerdo a los criterios ampliados&#44; Isotomo y cols&#46;&#44; reportaron una sobrevida total y libre de enfermedad a 5 a&#241;os de 97&#46;1&#37; y 100&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En relaci&#243;n al CGT no diferenciado&#44; recientemente Abe y cols&#46;&#44; reportaron 113 casos de ESD obteniendo una tasa de resecci&#243;n en bloque y en bloque con m&#225;rgenes libres de 99&#37; y 90&#46;7&#37; respectivamente&#46; A cinco a&#241;os de seguimiento&#44; ninguno de los pacientes con resecci&#243;n curativa &#40;46&#47;79&#41; tuvo recurrencia local o invasi&#243;n linf&#225;tica regional&#46; La tasa de sobrevida total a cinco a&#241;os despu&#233;s de resecci&#243;n curativa fue de 93&#46;0&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">RESULTADOS DE ESD EN OCCIDENTE</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Occidente&#44; los reportes de ESD en CGT tienen un menor n&#250;mero de pacientes comparado con las series asi&#225;ticas&#46; Las tasas de resecci&#243;n en bloque y curabilidad occidentales var&#237;an entre pa&#237;ses&#44; y en general son menores que las reportadas en Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;44&#8211;46</span></a>&#46; Recientemente reportamos la experiencia con ESD en 54 casos de CGT diferenciado siguiendo los criterios ampliados&#46; La tasa de resecci&#243;n en bloque&#44; en bloque con m&#225;rgenes libres y resecci&#243;n completa curativa fue 96&#37;&#44; 92&#37; y 84&#37; respectivamente&#46; Este resultado es muy similar a los resultados reportados por centros de referencia en Jap&#243;n en el mismo tipo de lesiones&#44; demostrando que en occidente s&#237; se pueden obtener los mismos resultados de curabilidad que en Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s comunes de la ESD son sangrado tard&#237;o y perforaci&#243;n&#46; En un estudio japon&#233;s con 1&#46;033 casos se evidenci&#243; sangrado tard&#237;o en el 6&#37; de los casos&#44; todos manejados con &#233;xito endosc&#243;picamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Asimismo&#44; en otras series japonesas todos los casos de sangrado durante el procedimiento fueron controlados con electro cauterizaci&#243;n o soluci&#243;n de trombina rociada sobre la superficie de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En general&#44; todo sangrado durante una ESD debe ser tratado en el momento y con rapidez&#46; Para localizar el origen del sangrado&#44; es muy &#250;til la irrigaci&#243;n de agua la cual se hace manualmente por el canal de trabajo del endoscopio&#44; con el sistema de irrigaci&#243;n para limpieza del lente o con el sistema <span class="elsevierStyleItalic">water-jet</span> de algunos equipos&#46; Los vasos de peque&#241;o calibre son tratados generalmente con electro cauterizaci&#243;n usando el bistur&#237; para el procedimiento&#46; Los vasos de gran calibre o los casos de sangrado activo generalmente requieren electro cauterizaci&#243;n con f&#243;rceps u obliteraci&#243;n con clips met&#225;licos&#46; La frecuencia de perforaci&#243;n se ha reportado entre 3&#46;6&#37; a 4&#46;7&#37; en centros japoneses de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En casi todos los casos&#44; el cierre endosc&#243;pico con clips met&#225;licos se puede realizar con &#233;xito&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> En un estudio japon&#233;s multic&#233;ntrico se report&#243; que la incidencia de perforaci&#243;n con ESD &#40;3&#44;6&#37;&#59; 11&#47;303&#41; fue significativamente mayor que con EMR &#40;1&#44;2&#37;&#59; 5&#47;411&#41;&#46; Todas las complicaciones fueron manejadas endosc&#243;picamente&#44; y no hubo mortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; A diferencia de EMR&#44; las perforaci&#243;nes durante ESD suelen ser peque&#241;as&#46; En caso de perforaci&#243;n utilizando insuflaci&#243;n con di&#243;xido de carbono&#44; la ausencia de neumo-peritoneo a tensi&#243;n puede facilitar la continuaci&#243;n del procedimiento hasta completar la disecci&#243;n&#44; y posterioriormente&#44; reparar el defecto en la pared con clips met&#225;licos&#46; En perforaciones peque&#241;as endosc&#243;picamente identificables&#44; los clips met&#225;licos son el m&#233;todo m&#225;s aceptado de tratamiento&#46; En perforaciones grandes y con epipl&#243;n intra-abdominal visible dentro del lumen&#44; &#233;ste &#250;ltimo puede ser tra&#237;do a trav&#233;s del defecto realizando un cierre tipo &#8220;parche epiploico&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La disponibilidad de clips m&#225;s grandes como el <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;over the scope clip&#8221;</span> y de dispositivos de sutura endoluminal&#44; pueden proporcionar m&#225;s herramientas para manejar las perforaciones agudas sin cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Despu&#233;s de realizar el tratamiento endosc&#243;pico de una perforaci&#243;n&#44; idealmente se debe obtener una escanograf&#237;a abdominal utilizando medio de contraste hidrosoluble para confirmar la ausencia de fuga&#46; Las perforaciones g&#225;stricas asintom&#225;ticas que son reconocidas despu&#233;s de 12 horas por la presencia de aire libre en una escanograf&#237;a o en radiograf&#237;as&#44; generalmente se pueden manejar de forma conservadora con restricci&#243;n de la v&#237;a oral&#44; sonda nasog&#225;strica y antibi&#243;ticos&#46; Estas perforaciones tambi&#233;n son conocidas como fugas de aire transmural&#46; En un reciente estudio de 33 pacientes con este hallazgo&#44; ninguno mostr&#243; evidencia cl&#237;nica de peritonitis o requiri&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Doce pacientes &#40;36&#37;&#41; presentaron 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C de temperatura corporal&#44; probablemente debido al efecto inflamatorio transmural similar al presentado en el s&#237;ndrome post-polipectom&#237;a&#44; y fueron manejados exitosamente sin cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En caso aparici&#243;n de signos de peritonitis&#44; el tratamiento quir&#250;rgico debe ser altamente considerado&#46; El reconocimiento tard&#237;o de una perforaci&#243;n g&#225;strica en presencia de s&#237;ntomas de respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; est&#225; generalmente asociado a peritonitis causada por filtraci&#243;n de contenido intestinal a la cavidad peritoneal&#46; La escanograf&#237;a abdominal permite la identificaci&#243;n de aire y l&#237;quido intra-abdominal&#46; Estos pacientes generalmente requieren laparotom&#237;a&#44; cierre de la perforaci&#243;n&#44; lavado y drenaje de la peritonitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">CURVA DE APRENDIZAJE DE ESD</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ESD requiere un alto nivel de conocimientos t&#233;cnicos y habilidades que hacen este procedimiento dif&#237;cil para endoscopistas sin experiencia&#46; Los endoscopistas que intentan aprender la t&#233;cnica de ESD&#44; deben adquirir conocimientos avanzados en signos endosc&#243;picos de invasi&#243;n tumoral y en t&#233;cnicas de imagen avanzada&#44; con el objetivo de reconocer las lesiones tempranas e identificar sus m&#225;rgenes&#46; Seg&#250;n un estudio reciente&#44; antes de iniciar el entrenamiento en ESD&#44; se recomienda tener habilidad endosc&#243;pica en detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n de lesiones&#44; as&#237; como en la capacidad de realizar procedimientos endosc&#243;picos terap&#233;uticos incluyendo&#44; hemostasia&#44; poli-pectom&#237;a&#44; y EMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Los m&#233;dicos que planeen aprender la t&#233;cnica de ESD deben adquirir experiencia en el manejo de hemorragia y en el cierre de perforaciones&#46; Es altamente recomendable que se realicen primero cursos te&#243;rico pr&#225;cticos supervisados por expertos tanto en modelos <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> como en modelos <span class="elsevierStyleItalic">en vivo</span>&#44; seguido de observaci&#243;n y ayudant&#237;a en casos de ESD en pacientes&#46; Este entrenamiento b&#225;sico debe ser seguido de autoestudio y de pr&#225;ctica exitosa en modelos <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> y <span class="elsevierStyleItalic">en vivo</span> en la instituciones de origen antes de realizar ESD en pacientes&#46; Aunque los modelos vivos son m&#225;s costosos y requieren protocolos especiales&#44; la experiencia de realizar ESD en un modelo vivo es invaluable&#44; ya que ofrece la oportunidad no s&#243;lo de practicar los conceptos b&#225;sicas de la t&#233;cnica&#44; sino tambi&#233;n de tratar los eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La cantidada m&#237;nima de procedimientos para obtener la habilidad necesaria en ESD no se ha establecido concretamente&#44; sin embargo en Jap&#243;n&#44; reportes indican que al menos 30 casos exitosos son requeridos para lograr resultados &#243;ptimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Idealmente&#44; el entrenamiento en ESD debe ser obtenido en centros de formaci&#243;n respaldados por instituciones acad&#233;micas&#44; bajo la direcci&#243;n de expertos calificados con reconocidas publicaciones cient&#237;ficas&#46; Estas bases educacionales podr&#237;an aumentar no s&#243;lo la frecuencia&#44; sino tambi&#233;n&#44; la tasa de curabilidad del CGT en el mundo&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">PERSPECTIVA FUTURA</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el futuro cercano&#44; es muy probable que con la aplicaci&#243;n de criterios de calidad en la EGD&#44; y con el desarrollo de la alta resoluci&#243;n en im&#225;genes&#44; el CGT sea diagnosticado m&#225;s frecuentemente&#46; La adopci&#243;n de SACE como un m&#233;todo de examen completo seguramente aumentar&#225; las tasas de detecci&#243;n de CGT&#44; especialmente en zonas de alto riesgo de la enfermedad&#46; En un futuro se espera el aumento gradual en la utilizaci&#243;n de la ESD por j&#243;venes endoscopistas&#44; resaltando que m&#225;s importante que realizar este procedimiento&#44; es realizarlo con una alta tasa de resecci&#243;n en bloque con margen libre&#44; ofreciendo al paciente una mayor probabilidad de curaci&#243;n&#46; Para concluir&#44; el tratamiento endosc&#243;pico del CGT iniciado por endoscopistas japoneses&#44; ha revolucionado el manejo global de esta enfermedad y constituye una excelente alternativa a la cirug&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ofrecer atenci&#243;n de alto nivel en gastroenterolog&#237;a y reducir la mortalidad por c&#225;ncer g&#225;strico&#44; la aplicaci&#243;n de altos est&#225;ndares en el diagn&#243;stico&#44; la cuidadosa selecci&#243;n de los casos&#44; y el adecuado entrenamiento en ESD&#44; constituyen importantes desaf&#237;os de la endoscopia en Latino Am&#233;rica y el mundo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;digo alfanum&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Es&#243;fago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tercio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercio medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercio inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiato esof&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">E5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anillo pil&#243;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pared anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curvatura menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pared posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curvatura mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpo g&#225;strico&#44; Tercio inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pared anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curvatura menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pared posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curvatura mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpo g&#225;strico&#44; Tercio medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pared anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curvatura menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pared posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Curvatura mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuerpo g&#225;strico&#44; Tercio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Curvatura mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">U19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pared &#225;ntero-posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">U20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fornix&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">U21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cardias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tercio inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 21 1 22
2024 Octubre 717 57 774
2024 Septiembre 650 37 687
2024 Agosto 596 37 633
2024 Julio 454 25 479
2024 Junio 310 36 346
2024 Mayo 398 27 425
2024 Abril 384 40 424
2024 Marzo 388 45 433
2024 Febrero 391 28 419
2024 Enero 510 38 548
2023 Diciembre 433 30 463
2023 Noviembre 685 44 729
2023 Octubre 669 39 708
2023 Septiembre 459 15 474
2023 Agosto 330 13 343
2023 Julio 288 25 313
2023 Junio 354 26 380
2023 Mayo 411 50 461
2023 Abril 326 21 347
2023 Marzo 284 33 317
2023 Febrero 217 21 238
2023 Enero 173 24 197
2022 Diciembre 105 35 140
2022 Noviembre 153 48 201
2022 Octubre 105 19 124
2022 Septiembre 130 32 162
2022 Agosto 76 11 87
2022 Julio 60 16 76
2022 Junio 71 30 101
2022 Mayo 71 15 86
2022 Abril 102 11 113
2022 Marzo 209 29 238
2022 Febrero 208 12 220
2022 Enero 160 23 183
2021 Diciembre 109 26 135
2021 Noviembre 125 18 143
2021 Octubre 110 28 138
2021 Septiembre 80 29 109
2021 Agosto 74 13 87
2021 Julio 61 12 73
2021 Junio 37 14 51
2021 Mayo 73 25 98
2021 Abril 116 39 155
2021 Marzo 39 21 60
2021 Febrero 54 15 69
2021 Enero 63 12 75
2020 Diciembre 107 45 152
2020 Noviembre 71 11 82
2020 Octubre 22 14 36
2020 Septiembre 32 15 47
2020 Agosto 37 12 49
2020 Julio 47 21 68
2020 Junio 38 12 50
2020 Mayo 46 22 68
2020 Abril 39 17 56
2020 Marzo 66 20 86
2020 Febrero 73 28 101
2020 Enero 60 15 75
2019 Diciembre 32 11 43
2019 Noviembre 53 18 71
2019 Octubre 51 22 73
2019 Septiembre 66 27 93
2019 Agosto 51 26 77
2019 Julio 75 47 122
2019 Junio 127 62 189
2019 Mayo 283 130 413
2019 Abril 163 67 230
2019 Marzo 30 41 71
2019 Febrero 29 37 66
2019 Enero 39 33 72
2018 Diciembre 27 18 45
2018 Noviembre 42 40 82
2018 Octubre 123 37 160
2018 Septiembre 123 29 152
2018 Agosto 63 87 150
2018 Julio 44 64 108
2018 Junio 52 82 134
2018 Mayo 51 74 125
2018 Abril 46 65 111
2018 Marzo 51 34 85
2018 Febrero 45 15 60
2018 Enero 29 16 45
2017 Diciembre 29 14 43
2017 Noviembre 56 38 94
2017 Octubre 34 17 51
2017 Septiembre 35 32 67
2017 Agosto 40 51 91
2017 Julio 46 39 85
2017 Junio 76 87 163
2017 Mayo 117 57 174
2017 Abril 50 81 131
2017 Marzo 68 109 177
2017 Febrero 75 110 185
2017 Enero 40 29 69
2016 Diciembre 73 37 110
2016 Noviembre 84 56 140
2016 Octubre 114 66 180
2016 Septiembre 99 78 177
2016 Agosto 65 34 99
2016 Julio 71 26 97
2016 Junio 56 38 94
2016 Mayo 48 57 105
2016 Abril 52 39 91
2016 Marzo 49 34 83
2016 Febrero 50 29 79
2016 Enero 50 31 81
2015 Diciembre 39 23 62
2015 Noviembre 66 60 126
2015 Octubre 44 36 80
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