ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO EN PATOLOGÍAS DEL PÁNCREAS | Revista Médica Clínica Las Condes

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Tradicionalmente hay una mayor experiencia con el radial, pues quienes hicieron su entrenamiento cuando apenas comenzaba la era de la endosonografía -hace más de 30 años- aprendieron con este tipo de equipo. Éste permite una visión en 360 grados y es comparable con la TAC, tiene un canal por el que se puede introducir una pinza para tomar biopsias, pero tiene la limitación de no poderse utilizar en terapéutica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Por otro lado, los endosonógrafos lineales permiten una visión de 170 grados y su gran cualidad técnica es que cuentan con un canal de trabajo que permite usar instrumentos para punción, drenajes, y colocación de stents (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>ENDONOSOGRAFÍA (EUS) EN PANCREATITIS Y PATOLOGÍA LITIÁSICA DEL CONDUCTO BILIARLa mayor utilidad de la endosonografía (EUS) en la fase aguda de la pancreatitis, está en determinar si el origen es o no por cálculos biliares, ya que de ser litiásica, parte del manejo es mediante la realización de una Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1-3</a>. Tradicionalmente, la CPRE se ha realizado en pacientes con pancreatitis que tienen además de su cuadro típico de dolor, elevación de amilasas, lipasas y bilirrubinas. Sabemos que la CPRE incluso en manos expertas, puede acarrear complicaciones como perforación y desencadenar o agravar la misma pancreatitis. En el siglo XXI no se justifica acceder por medio de CPRE al conducto biliar o al páncreas con fines diagnósticos, existiendo técnicas menos invasivas como la endosonografía (EUS) o la resonancia magnética (MRI) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">5</a>, las cuales tienen una alta confiabilidad sin someterlos a los riesgos de la radiación y de la invasión de la CPRE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">5</a>.En un estudio de la Universidad de Temple en Filadelfia, Estados Unidos, se encontró que en los pacientes en los que clínicamente se sospecha pancreatitis de origen biliar (por elevación de enzimas y bilirrubinas altas), si se realizan CPRE directamente, en el 57% de ellos ya los cálculos habían pasado a la luz intestinal. La mayoría de los cálculos que causan pancreatitis son menores de 3mm y estos son poco visibles por resonancia. Es por este motivo que en este estudio se recomendó la realización de EUS cuando se sospeche pancreatitis de origen biliar, antes de la CPRE, evitando así procedimientos innecesarios <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">6</a>.En las pancreatitis en pacientes mayores de 40 años, sin factores de riesgo metabólico o biliar, es fundamental la realización de EUS para descartar neoplasia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">8</a>.El 60% de las endosonografías remitidas a nuestro servicio, corresponde a pacientes con ictericia y sospecha de coledocolitiasis. En esta patología, la sensibilidad del EUS es mayor del 95%, como concluimos en un estudio próximo a publicarse, en el que los criterios de inclusión fueron pacientes con sospecha de cálculos del colédoco, EUS positivo para esta etiología y que nosotros mismos realizáramos la CPRE. Como se mencionó, en el 95% de los pacientes en los que el EUS mostró la presencia de cálculos en la vía biliar, coincidió con los hallazgos de la CPRE. Llamativamente, hubo 13 pacientes con MRI previa negativa para cálculos y que se remitieron por la persistencia de signos y síntomas sugestivos de cuadro litiásico, que solo pudieron ser demostrados con el EUS. El 5% restante de los pacientes diagnosticados por EUS como positivos para cálculos y sin correspondencia con los hallazgos de la CPRE, obedece posiblemente a la interpretación equívoca de imágenes o porque al momento de la CPRE, los cálculos ya hubieran salido espontáneamente a la luz intestinal. <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 3 y 4</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Conclusión: El EUS en pancreatitis aguda tiene relevancia cuando se sospecha que la etiología es por cálculos biliares, pues su sensibilidad a este respecto es mucho mayor que la colangiorresonancia, detectando cálculos menores de 3mm. Por esta razón, como protocolo de nuestro servicio, los pacientes con pancreatitis, ictericia o colangitis, en los que otras imágenes diagnósticas no mostraron la posible causa del cuadro, se realizó una endosonografía bilio-pancreática y en caso de comprobar cálculos, lo hizo a una CPRE, en forma inmediata (solo basta cambiar el instrumento de trabajo). Con esta conducta, se optimizó la calidad del servicio prestado a nuestros pacientes, el tiempo de recuperación y de hospitalización se redujeron y el pronóstico mejoró.ENDOSONGRAFÍA EN PANCREATITIS CRÓNICALa prevalencia de la pancreatitis crónica (PC), al menos en nuestra región ha aumentado. Este diagnóstico de por sí, es difícil y generalmente se llega a él por descarte de otras patologías. Es muy importante la epidemiología de la enfermedad y la historia de ingesta alcohólica y de consumo de cigarrillo. Esta patología es de difícil manejo y seguimiento, con periodos de exacerbación sintomática, pancreatitis agudas sobre agregadas y que puede evolucionar hacia un cuadro de dolor inmanejable, complicaciones como seudoquistes de páncreas, obstrucción del colédoco pancreático y cáncer.Ha sido difícil establecer por imágenes criterios claros de diagnóstico. Es en este punto donde el EUS del páncreas cobra su valor. Existen unos criterios estándar y otros llamados de Rossemont <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">8</a>. Las características del parénquima pancreático en PC a evaluar son: la presencia de focos y bandas hiper-ecoicos, presencia de lóbulos y quistes. Y las características dependientes del ducto son: dilatación del conducto principal, irregularidad, realce, ramas secundarias visibles y cálculos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">8</a>. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Para efectos del diagnóstico, se da un punto a cada factor, con más de cinco puntos aumenta la sensibilidad de que sea una pancreatis crónica, con menos de dos es poco probable, entre dos y cuatro hay alta sospecha <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">8</a>.Muchos pacientes con dolor abdominal crónico han sido estudiados con diferentes pruebas, incluyendo pruebas radiológicas, sin encontrar la causa del dolor, lo que constituye en una indicación para realizar EUS. No es infrecuente que se encuentren imágenes y criterios para pensar en PC, que obliguen a orientar -aún sin pruebas de laboratorio específicas-, a un manejo dietético y seguimiento nutricional, realización de enzimas pancreáticas y terapia del dolor <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">9</a>.Por otro lado, la EUS es necesaria para el seguimiento anual de estos pacientes, para determinar si la enfermedad ha avanzado o está estable. Desde el punto de vista de imágenes, es la mejor alternativa que permite establecer progresión o no de la enfermedad hacia un estado neoplásico. Por esto, es importante exigir al endosonografista que en su informe se reporten:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Las medidas del páncreas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.El tamaño de los focos y bandas hiper-ecoicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.El tamaño del conducto de Wirsung.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La presencia o no de ramas accesorias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.La presencia de cálculos, quistes y otras alteraciones con su adecuada localización y medidas.</li></ul>Estos puntos están incluidos dentro de los parámetros de alta calidad en la endosonografía y endoscopia, propuestos recientemente por ASGE (Sociedad Americana de Gastroenterólogos Endoscopistas). Es importante aclarar que la realización del EUS aumenta su sensibilidad al ser realizado en forma complementaria con la TAC y/o la Resonancia (idealmente realizada con secretina y gadolinio) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">10-11</a>.A veces es difícil diferenciar la PC del cáncer de páncreas. La clínica en estos casos es de vital importancia y además de la endosonografía, se requiere biopsia por punción con aguja fina dentro del mismo procedimiento, ya que la TAC, la resonancia y otras ayudas tampoco podrán distinguir entre comportamiento benigno o maligno. Existen muchos casos de cirugías innecesarias en pacientes con pancreatitis crónicas, que las imágenes anteriores simularon cáncer, y los cirujanos reportan grandes masas y plastrones tumorales con hallazgos de patología negativos para malignidad. Si la sospecha diagnóstica es la de PC y se sospecha cáncer, el paciente no se debe llevar a cirugía sin un resultado positivo de biopsia previa, tomada mediante EUS <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">8,12</a>.En ambos casos (PC y cáncer de páncreas) el EUS permite la fenolización o neurolisis del plexo celiaco, para manejo de dolor intratable. Esto se logra con inyección de alcohol con o sin esteroide y anestésico. Esta técnica supera ampliamente a la misma terapia dirigida por TAC, ya que es fácil, de corta duración y con resultados similares. Es importante aclarar que son pocos los pacientes en los que desaparece por completo el dolor. Más bien, se puede decir que este disminuye y ayuda a bajar la cantidad de analgésicos que frecuentemente se aplican en estos enfermos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">13,14</a>.ConclusionesEl EUS es fundamental para el estudio del paciente con sospecha o con diagnóstico de PC. Así como para el manejo de complicaciones como el dolor intratable. El EUS permite tomar biopsias con aguja fina en casos dudosos y así diferenciar entre esta patología y el cáncer. El EUS es una modalidad diagnóstica y terapéutica importante, que es complementaria a otros estudios como la TAC y la Resonancia. Una PC o sospecha de la misma, sin realización de EUS, es una patología mal evaluada.ENDOSONOGRAFÍA EN QUISTES DEL PÁNCREASGracias al desarrollo y evolución de las imágenes diagnósticas, cada día se diagnostican más quistes del páncreas, lo que obliga a entender esta patología para poder abordarla con conocimiento. Es necesaria una valoración adecuada al paciente y su equipo médico, en cuanto a la necesidad de seguimiento o manejo urgente.Su hallazgo por lo general es incidental. Se dice que los quistes del páncreas se encuentran en un porcentaje entre el 1,2 y el 24% de pacientes que se examinan por otras causas.En un servicio de radiología se evaluaron 24.039 tomografías y resonancias, encontrando quistes pancreáticos en 290 (1,2%), mientras que paralelo a esto, en otro estudio en 300 autopsias se encontraron en 73 (24,3%). La prevalencia aumenta con la edad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">15,16</a>.Los quistes se clasifican en neoplásicos y no neoplásicos, siendo estos últimos los más frecuentes (80%) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">17,18</a>. Sin embargo, en los últimos tiempos gracias a las nuevas tecnologías y el mayor estudio de los mismos, este porcentaje ha cambiado, aumentando la frecuencia de quistes neoplásicos, los cuales se dividen en mucinosos y no mucinosos (se ha relacionado la producción de mucina con la aparición de cáncer) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">38</a>.Dentro de los quistes no neoplásicos el más importante es el seudoquiste. Estos generalmente se deben a un cuadro de pancreatitis aguda o crónica. Son, según la clasificación de Atlanta, una de las complicaciones de esta enfermedad. Se llaman seudoquistes, porque no son verdaderos quistes: no tienen una pared verdadera. Se delimitan por los órganos vecinos y la unión de estos órganos es la que conforma los límites del quiste, siendo la fuente misma el páncreas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">19-21</a>. Su formación es debida a una colección de líquidos, que se genera la mayoría de las veces por ruptura de un canalículo del páncreas y se dice que existe cuando en la evolución de la enfermedad de origen lleva más de seis semanas. Se inicia como una colección de líquidos dentro del páncreas, la cual no se absorbe y persiste en el tiempo. La mayoría de los casos por fortuna son leves: existe la colección, pero no está infectada, ni tiene necrosis. Pero en casos severos la colección puede infectarse, tener membranas y necrosis y todo esto lleva al paciente a empeorar su cuadro clínico.No todo lo que parece seudoquiste lo es. Para esto es importante la existencia del antecedente de pancreatitis aguda o crónica. Si tenemos una pancreatitis de novo y las imágenes muestran un quiste, podemos pensar que la pancreatitis se debe a este y debe descartarse una neoplasia. Así mismo cuando en el contenido del quiste se ve componente sólido, se debe descartar neoplasia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">22</a>.El tamaño de los seudoquistes es variable, pueden oscilar entre 2 y 20 o más centímetros, lo que desencadenará menor o mayor sintomatología. El síntoma primordial para decidir manejo, es el dolor. Si el paciente no tiene síntomas se puede manejar con observación, siempre y cuando el tamaño no interfiera con funciones vitales del enfermo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">23</a>. La infección también hace necesario su intervención.Por tradición se han usado la TAC y/o MRI como los métodos diagnósticos iniciales. En ellos se ve el quiste, su localización, se supone el contenido, pero el EUS los supera en sensibilidad y permite valorar muchos más detalles del mismo. Por medio de este método puede verse la comunicación del quiste con el conducto del páncreas, así como con la resonancia con secretina (MRCP) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">22-23</a>.Hace algunos años, los seudoquistes se manejaban por laparotomía y realización de una cisto -gastrostomía (comunicación del quiste con el estómago) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">22-24</a>. Pero a pesar de ser la laparoscopia menos invasiva, se dan complicaciones relacionadas en su mayoría con la herida quirúrgica. Con el EUS se ha revolucionado el diagnóstico y manejo de los seudoquistes.El aporte de la endoscopia digestiva desde antes de inicios de este siglo, es el drenaje de los seudoquistes mediantes stents insertados con la ayuda de duodenoscopios o de endoscopios de visión frontal. El éxito es alto, pero la recurrencia elevada, porque los stents colocados son de teflón o plástico y diámetro muy limitado, que según el contenido del quiste pueden o no ser ocluidos. Mucha parte del éxito en estas técnicas se da por el tamaño del quiste que al empujar la pared del estómago o duodeno, se hacen visibles para hacer la incisión, colocar el stent y permitir el drenaje sin mucha dificultad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">22</a>.Con el EUS esto ha cambiado ya que sin importar el tamaño del quiste y su impresión o no sobre la pared gástrica o duodenal, se pueden ver. Por lo tanto, se pueden puncionar y hacer drenajes dirigidos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">25</a>. Además es importante el hecho de que el EUS muestra si hay vasos sanguíneos que están entre la pared y el sitio de drenaje, evitando estos sitios y de esta manera, una de las complicaciones del procedimiento que es la hemorragia. Por medio de este método se pueden colocar stent de diferentes tamaños <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">25</a>. Nuestro grupo realiza el abordaje con EUS de todos los seudoquistes que son para drenaje. Por medio de este método seguimos una secuencia que es:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1-EUS diagnóstica: en esta se mide el tamaño del quiste, se caracteriza su contenido, se determina si hay vasos interpuestos entre la pared y el quiste, mide el tamaño de la pared, siendo importante que éste esté entre 5 y 10mm (pared apta para drenaje).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2-Se decide drenar, se activa del EUS el vector de drenaje que permite dirigir la aguja y punciona el quiste.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3La punción se hace con una aguja 19G. Esta permite pasar así una guía hidrófilica dentro del quiste. Esta maniobra abre el espacio para poder introducir diferentes aditamentos técnicos por medio de la guía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">4-En esta técnica se han usado cistotomos (Instrumento que va por la guía y tiene una oliva metálica que trasmite energía y corte por medio de la unidad electro quirúrgica), o papilótomos de punta que tienen un hilo metálico al final que cumple la misma función. Así se puede abrir un orificio entre la pared gástrica o duodenal y el quiste.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">5-Elaborado el orificio se pasa un balón de dilatación biliar de 6mm y se dilata el trayecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">6-Luego se pone un stent, este puede ser de teflón o plástico, pero estos se ocluyen fácilmente, por lo que se prefiere un stent autoexpandible biliar de 10mm recubierto. El stent al quedar en su sitio permite el drenaje del material del quiste y los lavados diarios por medio de aditamentos como balones de oclusión biliar que se inflan dentro del stent, para pasar líquido por medio de ellos, desinflando luego y aspirando.</li></ul>En la actualidad existen los AXIOS (que son la solución al problema): stents que se aplican entre el estómago o duodeno y el quiste y quedan anclados como un botón, a través del cual el endoscopio puede entrar y realizar el lavado directo de las secreciones y detritus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">26</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Hemos tenido éxito en la mayoría de pacientes, pero también hemos tenido complicaciones. En cuatro años llevamos 11 pacientes manejados y dos complicaciones. En una de las pacientes se presentó un neumoperitoneo, que se manejó en forma conservadora y la paciente evolucionó satisfactoriamente, con resolución del quiste a los dos meses. Otra paciente presentó un sangrado intra quístico y ruptura del quiste por el sangrado, luego fue operada y manejada desde ahí por el grupo quirúrgico. Su evolución fue tórpida por complicaciones no derivadas del drenaje del quiste. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Conclusiones:Los seudoquistes se presentan como una complicación de la pancreatitis y aparecen luego de seis semanas de evolución de la enfermedad. Estas colecciones son variables en cuanto a tamaño y su manejo depende de si hay síntomas o no. Si son muy sintomáticos, la endoscopia y el drenaje son la indicación primaria y el EUS es el mejor método diagnóstico, que acerca a las verdaderas características del quiste, pudiendo obtener datos de contenido, infección, ancho de la pared, componentes vasculares y por tanto, se disminuyen las complicaciones del drenaje por esta vía.EUS E IPMN (NEOPLASIA MUCINOSAS INTRADUCTALES PAPILARES)Dentro de los quistes pancreáticos neoplásicos, vale la pena dedicar un espacio exclusivamente a las neoplasias quísticas mucinosas. En los últimos 10 años este tipo de neoplasias ha cobrado un interés muy especial, con celebración de múltiples reuniones de expertos y estudios que permite contar con información actualizada al respecto. Tanto el EUS como la aspiración con aguja fina (FNA) son básicos para definir la conducta que se debe seguir <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">27,38</a>.Este tipo de quistes son los llamados quistes no inflamatorios. La Organización Mundial de Gastroenterología divide los quistes mucinosos que producen neoplasia en dos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">28</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.IPMN (Neoplasia Mucinosas Intraductales Papilares)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.MCN (Neoplasia Quísticas Mucinosas)</li></ul>Ambos tipos de neoplasia pueden llevar a transformación maligna. Sin embargo dada su mayor importancia y frecuencia, se revisarán con mayor atención en este artículo los IPMN <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">27,38</a>. Estas neoplasias por lo general se presentan en la séptima década de la vida <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">27</a>.Las Neoplasias Mucinosas Intraductales Papilares (IPMN) se dividen de acuerdo a su localización: Rama Principal (los que más llevan a carcinoma), ramas secundarias y mixtas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">27</a>.Es una patología de tan reciente estudio que apenas están entendiendo y ajustando guías para el manejo adecuado de los mismos. En lo referente a este artículo debe quedar claro el potencial maligno de los IPMN, este es el principal punto a resaltar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">38</a>.Se han identificado varios factores que pueden llevar un IPMN a ser maligno <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">27-38</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">1-Cuando el tamaño es inferior a 20mm la probabilidad de malignidad es baja. Sin embargo, si tales factores de riesgo o signos de alarma mayores asociados, como: nodulaciones del conducto, septos, irregularidad y de pronto componente sólido, se aumenta el riesgo de malignidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">2-Si el diámetro supera los 30mm, este es un factor de riesgo de malignidad independiente, aún sin signos de alarma ya mencionados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">3-Que el conducto principal sea mayor de 10mm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">4-Edad menor de 60 años supone un riesgo mayor, particularmente cuando se asocia a dolor, pérdida de peso y pancreatitis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">5-Es altamente sospechoso un IPMN maligno cuando el tamaño de quiste es mayor de 30mm, el tamaño del Wirsung duplica el tamaño de la vía biliar y/o se ve amputación del conducto distal con dilatación proximal del mismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">6-Son factores de riesgo adicionales propuestos por Varadarajulu: la ictericia y las tumoraciones quísticas de la cabeza del páncreas, así como el componente sólido dentro del quiste.</li></ul>En este tipo de patologías los apoyos diagnosticos son complementarias. La Resonancia es una de las mejores modalidades no invasivas y en nuestro concepto es junto a el EUS, la que mejor, lleva delimitar la verdadera magnitud de estas neoplasias y sus factores de riesgo intra quísticas e intra ductales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">29,30</a>. Según Varadarajulu en su orden, un servicio dedicado a páncreas debe abordar estas neoplasias con TAC con protocolo especial de páncreas, resonancias con secretina para valorar la relación de la neoplasia con el conducto principal y sus ramas secundarias. En general se hace EUS, cuando el resultado de esta puede cambiar la conducta que se vaya a tomar <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">31-38</a>.Es decir si tenemos una tumoración que por otros test diagnósticos está en la cabeza del páncreas, es mayor de 30mm, el paciente tiene ictericia y el conducto esta dilatado, el paciente es quirúrgico aun sin biopsia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">38</a>.Sin embargo, si hay factores de riesgo no claros y se quiere detallar más la lesión, antes de decidir seguimiento o cirugía, es el EUS el examen adecuado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">38</a>.El EUS es muy útil en este tipo de neoplasias por la cercanía del transductor y la tumoración o quiste, lo que permite determinar con más confiabilidad el tamaño y las características del mismo, así como la cercanía a estructuras vecinas, ver criterios de invasión vascular, información al cirujanos sobre criterios de resecabilidad o no, estadificar la lesión localmente (no hay otro examen que pueda ser mejor para la valoración local de los tumores del tracto digestivo y acá incluimos páncreas), podemos tomar biopsias y sacar líquido para estudio <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">33-35</a>. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a> y 9.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>En el momento actual se puede decir que la sensibilidad que da la punción con aguja fina en los IPMN, no es alta. Sirve mucho el aspirado para ver el tipo de material y si este es filante, hace sospechar la etiología mucinosa. Así mismo, se pueden medir antígenos tumorales como el CA 19-9 y el CAE (Antígeno carcino embrionario), siendo este último el que más va a mostrar si la neoplasia es mucinosa o no, el nivel de corte es de 192 ng/ml, si es mayor la sensibilidad es del 79%. Se pueden medir amilasas y si estas son mayores de 250 U/L se sugiere inflamación como etiología del quiste. Ninguno de los marcadores tiene sensibilidad demostrada para decir si es maligno o no. La citología si tiene células globosas es patognomónica de neoplasias mucinosas. Lamentablemente la especificidad es del 90% y la sensibilidad es apenas del 50%. En caso de mostrar atipias, inclina la balanza más hacia malignidad. No es la intención del artículo, pero se están investigando con marcadores moleculares tumorales como el K-ras, pero en todo esto (citología, antígenos, marcadores moleculares tumorales), apenas se están dando pasos que por ahora nos llevarían solo a confusión. Es nuestra opinión, los hallazgos por imágenes, más los síntomas del pacientes son al momento los principales indicadores de qué hacer con estas neoplasias.Para resolver dudas se puede decir que un paciente va a EUS cuando hay factores preocupantes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">27,36-38</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">1.Tamaño del quiste mayor de 30mm</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">2.Engrosamiento de las paredes del quiste</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">3.Nódulos de las paredes del quiste</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">4.Cambio abrupto del tamaño del conducto con atrofia distal de la glándula</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">5.Quistes con adenopatías asociadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">6.Cuando el diagnóstico es dudoso</li></ul>Varadarajulu en su página web del Hospital de la Florida en los Estados Unidos, en el mes de mayo publicó una actualización de EUS y en el punto 7 dice: “Cuál es el papel diagnóstico del EUS con respecto a CT/ MRI?”… “Una combinación clínica de imágenes y exámenes de laboratorio da el mejor diagnóstico preoperatorio del tipo de quiste”… “La CT y la MRCP (Tomografía computarizada –Resonancia magnética con secretina), son mejores para definir la localización y la comunicación del quiste con el ducto principal”... El EUS es mejor para investigar las características de malignidad tales como nódulos e invasión. Así mismo es la mejor técnica para tomar muestras del quiste <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">28,38</a>.Conclusiones IPMN:Estas patologías de interés, se están investigando cada vez más. En la actualidad se están publicando muchas guías al respecto y son los criterios de Sendai (2006) reformados en Fukuoka en el 2012 los que están marcando el qué hacer. El problema es que no existe un método diagnóstico de alta sensibilidad. Son las características de imágenes las que nos llevaran a determinar el abordaje, así como la combinación de imágenes y pruebas diagnósticas lo que nos llevará a un trabajo multidisciplinario que aumente la sensibilidad y un manejo adecuado.Dada la posibilidad de que algunos quistes se conviertan en malignos, es fundamental siempre explicarle al paciente su riesgo y el seguimiento que se debe o no hacer. En este punto se deben considerar especialmente dos tipos de pacientes, los que tienen quistes que pueden llegar a ser malignos, el paciente ante la explicación puede o no querer seguirse o mejor operarse. Los otros son los que teniendo quistes neoplásicos la expectativa de vida es poca por edad y no son candidatos a cirugía <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">38,39</a>. En general cuando un quiste no demuestra cambios, se debe hacer seguimiento. Se ha demostrado sobre todo que cuando los quistes son incidentales (encontrados en exámenes por otros motivos), el riesgo de que se malignicen es esta entre 10-17/100.000. En este escenario un quiste menor de 30mm, que no tiene cambios que hagan pensar en malignidad o tendencia a la misma, se deben seguir con MRI o EUS, ambas modalidades son muy buenas, la primera menos invasiva, pero la segunda demuestra con más confiabilidad en el hallazgo y detección de factores de riesgo (medición del tamaño, aparición de nódulos intra quísticos, proyecciones papilares, componente solido dentro del quiste, calcificaciones dentro del mismo, septos, etc.). Ese seguimiento se hace iniciando al año y luego cada dos años. Si luego de cinco años de seguimiento los quistes continúan igual o los cambios son pocos, se debe suspender el seguimiento <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">39</a>.Muchas veces nos llega a Endoscopia para EUS quistes ya encontrados por otros exámenes, y la indicación para esa remisión según las últimas guías de la AGA (American Gastroenterological Asociation) y el grupo de Varadarajulu en Florida EE.UU., es que se encuentren signos de alarma, como tamaño mayor de 30mm, dilatación del conducto principal, aparición de componentes solidos dentro del quiste, nodulaciones del conducto, irregularidad del mismo, estos factores fueron encontrados en una revisión sistemática de la literatura como factores de riesgo para malignidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">39</a>.En los pacientes anteriores se recomienda EUS-FNA (Biopsia con aguja fina), pero se debe advertir que en lesiones quísticas la sensibilidad de la punción llega solo hasta el 50%. Pero no existen otros métodos distintos a la cirugía que objetivamente superen a esta biopsia. Es importante hacer notar que los hallazgos endosonográficos sobre lesiones que se sospecha son malignas, son tan claros que incluso sin biopsia, solo con el tamaño y ciertas características los pacientes, deberían ser intervenidos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">38,39</a>.Los quistes de páncreas deben ir a cirugía cuando se comprueba de ellos la malignidad, cuando la citología elaborado con FNA a pesar de su baja sensibilidad da positiva, cuando sus características alteran la anatomía y producen complicaciones como obstrucción de la vía biliar dando ictericia, cuando tienen características a la resonancia y El EUS que hacen sospechar malignidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">38</a>.EUS EN MASAS DE PÁNCREASEl advenimiento y desarrollo del EUS ha tenido un impacto importantísimo como complemento indudable de la TAC y la Resonancia, para el diagnóstico y manejo de las masas tumorales del páncreas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">40</a>.Nuestros pacientes llegan remitidos con el diagnóstico imagenológico de una tumoración y por medio del EUS, se puede determinar el tipo de masa, la localización exacta, sus diámetros, sus características internas en cuanto a sus ecos, la presencia de calcificaciones, su componente vascular, la presencia de áreas hipoecoicas que indiquen degeneración o sangrado, y todo esto, nos habla endosonográficamente de una mayor o menor probabilidad de malignidad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">40,41</a>.Es obvio que el cirujano y el médico tratante muchas veces quieren tener la patología en la mano para proceder, esto antes se lograba por punciones dirigidas radiológicamente o por medio de laparotomías y toma de cuñas. Ahora, se puede por medio de FNA dirigidas por endosonografía, tomar filetes de tejido y enviarlos al patólogo, todo dentro del mismo examen <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">41,42</a>.Los endosonógrafos lineales tienen canales especiales de trabajo que permiten pasar por ellos agujas e instrumentos terapéuticos. Se usan agujas de diferentes calibres: 19 G – 22 G o 25 G, la primera la más gruesa y la última la más delgada. También se pueden usar agujas tipo trucut que permiten toma de muestras más grandes. El procedimiento es sencillo, requiere de una adecuada preparación, con tiempos adecuados de coagulación y el uso de antibiótico en el momento de puncionar, ya que es un procedimiento quirúrgico. Siempre se usa un anestesiólogo para estos exámenes.Como las muestras son tan pequeñas, existen a veces problemas en la lectura por patólogos o de parte nuestra la toma no intencional de muestra insuficiente. En este sentido, hay dos tipos de situaciones: 1. Que el centro de endosonografía esté ubicado dentro de una entidad que tenga patólogo, que pueda estar en sala y realice una citología rápida para avisar si hay muestra suficiente para estudio o no; o 2. que no se tenga patólogo (esta situación es la más frecuente ya que en muchas ciudades los centros de patología son extra institucionales o a pesar de tener patólogo, los tiempos de contratación o disponibilidad no coinciden con los horarios de toma de las muestras), en este caso se ha iniciado en algunos grupos la idea de que los endosonografistas se entrenen en citología elemental, esa citología que no pretende reemplazar al patólogo y lo único que busca es hacer una muestra rápida, coloración de la misma y lectura en la sala.En este sentido nosotros, iniciamos un proyecto de preparación en citología elemental, pudiendo en la actualidad realizar punciones, sacar muestra y citología y una de las placas colorearla con Hematoxilina Eosina. En ese mismo momento se lee en sala, la lectura solo dice: Hay o no muestra. Mientras tanto el paciente está sedado y si hay muestra se acaba el procedimiento, si no la hay, se punciona de nuevo hasta lograr el objetivo. Esto mejora la confiabilidad del examen, disminuye futuros exámenes. Con esto, hemos logrado aumentar la sensibilidad de nuestras muestras de un 60% antes de realizado, a un 90%. De todos los pacientes tenemos placas de archivo y hacemos seguimiento con patologías. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Otra cosa importante en estos casos es que el EUS, permite ver compromiso de órganos vecinos, compromiso de ganglios y así mismo ver la vía biliar, el Wirsung y los vasos, siendo el más importante la porta. Estos datos hacen que podamos hablar de resecabilidad o no y del tipo de cirugía que se tenga que realizar <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">40,41</a>. <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">Figuras (10-12)</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>En casos de compromiso tumoral vecino de la vía biliar y si ha sido imposible manejar la ictericia por medio endoscópico, estamos realizando derivaciones tipo colédoco duodenostomias en las que visualizamos la vía biliar por EUS desde el duodeno y la puncionamos con aguja 19 G, pasamos una guía a ella y por medio de un papilotomo de punta pasado por la guía se crea una comunicación entre estas estructuras y se deja instalado allí un stent biliar auto expandible recubierto <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">42,43</a>. En nuestros casos ha funcionado perfectamente como medida paliativa. Así mismo hemos realizado Rendezvouz en casos en los que no se pudo hacer la CPRE por tumor y en estos casos puncionamos la vía biliar, pero desde otra posición y pasamos una guía hacia el tumor sacándola si es posible al duodeno, pudiendo así realizar la CPRE con éxito. Uno de nuestros casos fue presentado en el campeonato mundial de endoscopia organizado por el Hospital San Borja Arriarán y la Clínica las Condes en Chile en el año 2014, sacando el tercer puesto. Esto antes solo se realizaba por intervención radiológica. <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">Figuras 13 a 18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia>En casos de dolor intratable tanto en cáncer como en pancreatitis crónica, se puede hacer la Neurolisis del plexo celíaco, este procedimiento supera de lejos otras vías como la paralela a la columna con guía radiológica, ya que en toda la unión esófago gástrica por EUS se localiza fácilmente la aorta y el tronco celiaco (sitio obligatorio de reparo dentro del examen), y es ahí exactamente donde se puede inyectar alcohol absoluto solo o una mezcla de éste y esteroide. Este método se ha visto mejora el dolor, no lo quita por completo, pero disminuye el uso de analgésicos y mejora la calidad de vida <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">7</a>.Como se puede leer El EUS se convierte así en una herramienta importante dentro del armamentario de todo grupo de páncreas y de cirugía en general y es una herramienta diagnóstica y terapéutica importante en entidades médicas.El EUS en cáncer puede ayudar a la estadificación tumoral. Algunos la están empleando en la inyección de alcohol absoluto o agentes de quimioterapia sobre las masas. Nosotros todavía no hemos ingresado en estas dos últimas modalidades.Conclusiones:El EUS en cáncer de páncreas en vital porque muestra en conjunto todas las características de la neoplasia, ayuda al diagnóstico histológico de la misma, contribuye a estadificar la lesión y así mismo puede ayudar con procedimientos paliativos. También se usa para el manejo del dolor intratable con resultados excelentes y mínimas complicaciones.La EUS es un examen complementario a otras pruebas diagnósticas.Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.Las imágenes de este artículo han sido autorizadas por el paciente para su publicación." 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Todo lo anterior lo diagnostica como una pancreatitis crónica, ya que cumple con más de 5 criterios de Rossemont. Por medio de esta imagen se decidió manejo médico con cuidado nutricional y enzimas pancreáticas a dosis adecuadas. El paciente tiene Ca 19-9 normal. Su dolor se ha controlado. En caso de reactivación de su cuadro sintomático se hará biopsia por EUS. Por la dilatación del conducto y la presencia de cálculos podría ameritar intento de manejo endoscópico o de una cirugía derivativa de su conducto principal." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 611 "Ancho" => 1613 "Tamanyo" => 130627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema del AXIOS stent autoexpandible Esquema del AXIOS stent autoexpandible recubierto para drenaje de cavidades. Tiene un cuerpo central y dos hombros. 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Colocamos en vía biliar un stent autoexpandible no recubierto. El paciente está aún en seguimiento. (imagen de Unión de Cirujanos SAS – Lázaro Arango (Autor), se publica con permiso)." ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 3883 "Ancho" => 1613 "Tamanyo" => 615188 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Paciente de 60 años con masa que emerge de la cabeza del páncreas y llega al borde inferior del hígado. En la imagen A se ve la masa. En la B la aorta a nivel del plexo celíaco y una gran adenopatía a este nivel. En la C se ven los vasos portales y adenopatías varias a este nivel. Esta paciente se llevó a punción y se reportó un sarcoma mal diferenciado. La paciente no fue llevada a ningún procedimiento quirúrgico. (Imagen de Unión de Cirujanos SAS – Lázaro Arango (Autor), se publica con permiso)." ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 2599 "Ancho" => 1613 "Tamanyo" => 343981 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esta es la paciente anterior. 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ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO EN PATOLOGÍAS DEL PÁNCREAS

ENDOSCOPIC ULTRASOUND IN PANCREATIC DISEASES

LÁZARO ANTONIO ARANGO M.a,

Autor para correspondencia

lazaro.arango.m@gmail.com

Autor para correspondencia.

, CLAUDIA PATRICIA DÍAZ T.b

a Gastroenterólogo Clínico Quirúrgico. Coordinador del Programa de Gastroenterología Clínico Quirúrgica de la Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

b Gastroenteróloga Clínico Quirúrgica. Docente Gastroenterología Clínico Quirúrgica, Post Grado Universidad de Caldas, Manizales, Colombia

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos tipos de endoson&#243;grafos&#58; lineales y radiales&#46; Tradicionalmente hay una mayor experiencia con el radial&#44; pues quienes hicieron su entrenamiento cuando apenas comenzaba la era de la endosonograf&#237;a -hace m&#225;s de 30 a&#241;os- aprendieron con este tipo de equipo&#46; &#201;ste permite una visi&#243;n en 360 grados y es comparable con la TAC&#44; tiene un canal por el que se puede introducir una pinza para tomar biopsias&#44; pero tiene la limitaci&#243;n de no poderse utilizar en terap&#233;utica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Por otro lado&#44; los endoson&#243;grafos lineales permiten una visi&#243;n de 170 grados y su gran cualidad t&#233;cnica es que cuentan con un canal de trabajo que permite usar instrumentos para punci&#243;n&#44; drenajes&#44; y colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">ENDONOSOGRAF&#205;A &#40;EUS&#41; EN PANCREATITIS Y PATOLOG&#205;A LITI&#193;SICA DEL CONDUCTO BILIAR</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor utilidad de la endosonograf&#237;a &#40;EUS&#41; en la fase aguda de la pancreatitis&#44; est&#225; en determinar si el origen es o no por c&#225;lculos biliares&#44; ya que de ser liti&#225;sica&#44; parte del manejo es mediante la realizaci&#243;n de una Colangiopancreatograf&#237;a Retr&#243;grada Endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; la CPRE se ha realizado en pacientes con pancreatitis que tienen adem&#225;s de su cuadro t&#237;pico de dolor&#44; elevaci&#243;n de amilasas&#44; lipasas y bilirrubinas&#46; Sabemos que la CPRE incluso en manos expertas&#44; puede acarrear complicaciones como perforaci&#243;n y desencadenar o agravar la misma pancreatitis&#46; En el siglo XXI no se justifica acceder por medio de CPRE al conducto biliar o al p&#225;ncreas con fines diagn&#243;sticos&#44; existiendo t&#233;cnicas menos invasivas como la endosonograf&#237;a &#40;EUS&#41; o la resonancia magn&#233;tica &#40;MRI&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las cuales tienen una alta confiabilidad sin someterlos a los riesgos de la radiaci&#243;n y de la invasi&#243;n de la CPRE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de la Universidad de Temple en Filadelfia&#44; Estados Unidos&#44; se encontr&#243; que en los pacientes en los que cl&#237;nicamente se sospecha pancreatitis de origen biliar &#40;por elevaci&#243;n de enzimas y bilirrubinas altas&#41;&#44; si se realizan CPRE directamente&#44; en el 57&#37; de ellos ya los c&#225;lculos hab&#237;an pasado a la luz intestinal&#46; La mayor&#237;a de los c&#225;lculos que causan pancreatitis son menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y estos son poco visibles por resonancia&#46; Es por este motivo que en este estudio se recomend&#243; la realizaci&#243;n de EUS cuando se sospeche pancreatitis de origen biliar&#44; antes de la CPRE&#44; evitando as&#237; procedimientos innecesarios <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pancreatitis en pacientes mayores de 40 a&#241;os&#44; sin factores de riesgo metab&#243;lico o biliar&#44; es fundamental la realizaci&#243;n de EUS para descartar neoplasia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 60&#37; de las endosonograf&#237;as remitidas a nuestro servicio&#44; corresponde a pacientes con ictericia y sospecha de coledocolitiasis&#46; En esta patolog&#237;a&#44; la sensibilidad del EUS es mayor del 95&#37;&#44; como concluimos en un estudio pr&#243;ximo a publicarse&#44; en el que los criterios de inclusi&#243;n fueron pacientes con sospecha de c&#225;lculos del col&#233;doco&#44; EUS positivo para esta etiolog&#237;a y que nosotros mismos realiz&#225;ramos la CPRE&#46; Como se mencion&#243;&#44; en el 95&#37; de los pacientes en los que el EUS mostr&#243; la presencia de c&#225;lculos en la v&#237;a biliar&#44; coincidi&#243; con los hallazgos de la CPRE&#46; Llamativamente&#44; hubo 13 pacientes con MRI previa negativa para c&#225;lculos y que se remitieron por la persistencia de signos y s&#237;ntomas sugestivos de cuadro liti&#225;sico&#44; que solo pudieron ser demostrados con el EUS&#46; El 5&#37; restante de los pacientes diagnosticados por EUS como positivos para c&#225;lculos y sin correspondencia con los hallazgos de la CPRE&#44; obedece posiblemente a la interpretaci&#243;n equ&#237;voca de im&#225;genes o porque al momento de la CPRE&#44; los c&#225;lculos ya hubieran salido espont&#225;neamente a la luz intestinal&#46; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">Figuras 3 y 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n&#58;</span> El EUS en pancreatitis aguda tiene relevancia cuando se sospecha que la etiolog&#237;a es por c&#225;lculos biliares&#44; pues su sensibilidad a este respecto es mucho mayor que la colangiorresonancia&#44; detectando c&#225;lculos menores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Por esta raz&#243;n&#44; como protocolo de nuestro servicio&#44; los pacientes con pancreatitis&#44; ictericia o colangitis&#44; en los que otras im&#225;genes diagn&#243;sticas no mostraron la posible causa del cuadro&#44; se realiz&#243; una endosonograf&#237;a bilio-pancre&#225;tica y en caso de comprobar c&#225;lculos&#44; lo hizo a una CPRE&#44; en forma inmediata &#40;solo basta cambiar el instrumento de trabajo&#41;&#46; Con esta conducta&#44; se optimiz&#243; la calidad del servicio prestado a nuestros pacientes&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n y de hospitalizaci&#243;n se redujeron y el pron&#243;stico mejor&#243;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">ENDOSONGRAF&#205;A EN PANCREATITIS CR&#211;NICA</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de la pancreatitis cr&#243;nica &#40;PC&#41;&#44; al menos en nuestra regi&#243;n ha aumentado&#46; Este diagn&#243;stico de por s&#237;&#44; es dif&#237;cil y generalmente se llega a &#233;l por descarte de otras patolog&#237;as&#46; Es muy importante la epidemiolog&#237;a de la enfermedad y la historia de ingesta alcoh&#243;lica y de consumo de cigarrillo&#46; Esta patolog&#237;a es de dif&#237;cil manejo y seguimiento&#44; con periodos de exacerbaci&#243;n sintom&#225;tica&#44; pancreatitis agudas sobre agregadas y que puede evolucionar hacia un cuadro de dolor inmanejable&#44; complicaciones como seudoquistes de p&#225;ncreas&#44; obstrucci&#243;n del col&#233;doco pancre&#225;tico y c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido dif&#237;cil establecer por im&#225;genes criterios claros de diagn&#243;stico&#46; Es en este punto donde el EUS del p&#225;ncreas cobra su valor&#46; Existen unos criterios est&#225;ndar y otros llamados de Rossemont <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas del par&#233;nquima pancre&#225;tico en PC a evaluar son&#58; la presencia de focos y bandas hiper-ecoicos&#44; presencia de l&#243;bulos y quistes&#46; Y las caracter&#237;sticas dependientes del ducto son&#58; dilataci&#243;n del conducto principal&#44; irregularidad&#44; realce&#44; ramas secundarias visibles y c&#225;lculos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para efectos del diagn&#243;stico&#44; se da un punto a cada factor&#44; con m&#225;s de cinco puntos aumenta la sensibilidad de que sea una pancreatis cr&#243;nica&#44; con menos de dos es poco probable&#44; entre dos y cuatro hay alta sospecha <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos pacientes con dolor abdominal cr&#243;nico han sido estudiados con diferentes pruebas&#44; incluyendo pruebas radiol&#243;gicas&#44; sin encontrar la causa del dolor&#44; lo que constituye en una indicaci&#243;n para realizar EUS&#46; No es infrecuente que se encuentren im&#225;genes y criterios para pensar en PC&#44; que obliguen a orientar -a&#250;n sin pruebas de laboratorio espec&#237;ficas-&#44; a un manejo diet&#233;tico y seguimiento nutricional&#44; realizaci&#243;n de enzimas pancre&#225;ticas y terapia del dolor <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la EUS es necesaria para el seguimiento anual de estos pacientes&#44; para determinar si la enfermedad ha avanzado o est&#225; estable&#46; Desde el punto de vista de im&#225;genes&#44; es la mejor alternativa que permite establecer progresi&#243;n o no de la enfermedad hacia un estado neopl&#225;sico&#46; Por esto&#44; es importante exigir al endosonografista que en su informe se reporten&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas del p&#225;ncreas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de los focos y bandas hiper-ecoicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o del conducto de Wirsung&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia o no de ramas accesorias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de c&#225;lculos&#44; quistes y otras alteraciones con su adecuada localizaci&#243;n y medidas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos puntos est&#225;n incluidos dentro de los par&#225;metros de alta calidad en la endosonograf&#237;a y endoscopia&#44; propuestos recientemente por ASGE &#40;Sociedad Americana de Gastroenter&#243;logos Endoscopistas&#41;&#46; Es importante aclarar que la realizaci&#243;n del EUS aumenta su sensibilidad al ser realizado en forma complementaria con la TAC y&#47;o la Resonancia &#40;idealmente realizada con secretina y gadolinio&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">10-11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces es dif&#237;cil diferenciar la PC del c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#46; La cl&#237;nica en estos casos es de vital importancia y adem&#225;s de la endosonograf&#237;a&#44; se requiere biopsia por punci&#243;n con aguja fina dentro del mismo procedimiento&#44; ya que la TAC&#44; la resonancia y otras ayudas tampoco podr&#225;n distinguir entre comportamiento benigno o maligno&#46; Existen muchos casos de cirug&#237;as innecesarias en pacientes con pancreatitis cr&#243;nicas&#44; que las im&#225;genes anteriores simularon c&#225;ncer&#44; y los cirujanos reportan grandes masas y plastrones tumorales con hallazgos de patolog&#237;a negativos para malignidad&#46; Si la sospecha diagn&#243;stica es la de PC y se sospecha c&#225;ncer&#44; el paciente no se debe llevar a cirug&#237;a sin un resultado positivo de biopsia previa&#44; tomada mediante EUS <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos &#40;PC y c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#41; el EUS permite la fenolizaci&#243;n o neurolisis del plexo celiaco&#44; para manejo de dolor intratable&#46; Esto se logra con inyecci&#243;n de alcohol con o sin esteroide y anest&#233;sico&#46; Esta t&#233;cnica supera ampliamente a la misma terapia dirigida por TAC&#44; ya que es f&#225;cil&#44; de corta duraci&#243;n y con resultados similares&#46; Es importante aclarar que son pocos los pacientes en los que desaparece por completo el dolor&#46; M&#225;s bien&#44; se puede decir que este disminuye y ayuda a bajar la cantidad de analg&#233;sicos que frecuentemente se aplican en estos enfermos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EUS es fundamental para el estudio del paciente con sospecha o con diagn&#243;stico de PC&#46; As&#237; como para el manejo de complicaciones como el dolor intratable&#46; El EUS permite tomar biopsias con aguja fina en casos dudosos y as&#237; diferenciar entre esta patolog&#237;a y el c&#225;ncer&#46; El EUS es una modalidad diagn&#243;stica y terap&#233;utica importante&#44; que es complementaria a otros estudios como la TAC y la Resonancia&#46; Una PC o sospecha de la misma&#44; sin realizaci&#243;n de EUS&#44; es una patolog&#237;a mal evaluada&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">ENDOSONOGRAF&#205;A EN QUISTES DEL P&#193;NCREAS</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias al desarrollo y evoluci&#243;n de las im&#225;genes diagn&#243;sticas&#44; cada d&#237;a se diagnostican m&#225;s quistes del p&#225;ncreas&#44; lo que obliga a entender esta patolog&#237;a para poder abordarla con conocimiento&#46; Es necesaria una valoraci&#243;n adecuada al paciente y su equipo m&#233;dico&#44; en cuanto a la necesidad de seguimiento o manejo urgente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su hallazgo por lo general es incidental&#46; Se dice que los quistes del p&#225;ncreas se encuentran en un porcentaje entre el 1&#44;2 y el 24&#37; de pacientes que se examinan por otras causas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un servicio de radiolog&#237;a se evaluaron 24&#46;039 tomograf&#237;as y resonancias&#44; encontrando quistes pancre&#225;ticos en 290 &#40;1&#44;2&#37;&#41;&#44; mientras que paralelo a esto&#44; en otro estudio en 300 autopsias se encontraron en 73 &#40;24&#44;3&#37;&#41;&#46; La prevalencia aumenta con la edad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes se clasifican en neopl&#225;sicos y no neopl&#225;sicos&#44; siendo estos &#250;ltimos los m&#225;s frecuentes &#40;80&#37;&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos tiempos gracias a las nuevas tecnolog&#237;as y el mayor estudio de los mismos&#44; este porcentaje ha cambiado&#44; aumentando la frecuencia de quistes neopl&#225;sicos&#44; los cuales se dividen en mucinosos y no mucinosos &#40;se ha relacionado la producci&#243;n de mucina con la aparici&#243;n de c&#225;ncer&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los quistes no neopl&#225;sicos el m&#225;s importante es el <span class="elsevierStyleBold">seudoquiste</span>&#46; Estos generalmente se deben a un cuadro de pancreatitis aguda o cr&#243;nica&#46; Son&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Atlanta&#44; una de las complicaciones de esta enfermedad&#46; Se llaman seudoquistes&#44; porque no son verdaderos quistes&#58; no tienen una pared verdadera&#46; Se delimitan por los &#243;rganos vecinos y la uni&#243;n de estos &#243;rganos es la que conforma los l&#237;mites del quiste&#44; siendo la fuente misma el p&#225;ncreas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; Su formaci&#243;n es debida a una colecci&#243;n de l&#237;quidos&#44; que se genera la mayor&#237;a de las veces por ruptura de un canal&#237;culo del p&#225;ncreas y se dice que existe cuando en la evoluci&#243;n de la enfermedad de origen lleva m&#225;s de seis semanas&#46; Se inicia como una colecci&#243;n de l&#237;quidos dentro del p&#225;ncreas&#44; la cual no se absorbe y persiste en el tiempo&#46; La mayor&#237;a de los casos por fortuna son leves&#58; existe la colecci&#243;n&#44; pero no est&#225; infectada&#44; ni tiene necrosis&#46; Pero en casos severos la colecci&#243;n puede infectarse&#44; tener membranas y necrosis y todo esto lleva al paciente a empeorar su cuadro cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todo lo que parece seudoquiste lo es&#46; Para esto es importante la existencia del antecedente de pancreatitis aguda o cr&#243;nica&#46; Si tenemos una pancreatitis de novo y las im&#225;genes muestran un quiste&#44; podemos pensar que la pancreatitis se debe a este y debe descartarse una neoplasia&#46; As&#237; mismo cuando en el contenido del quiste se ve componente s&#243;lido&#44; se debe descartar neoplasia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de los seudoquistes es variable&#44; pueden oscilar entre 2 y 20 o m&#225;s cent&#237;metros&#44; lo que desencadenar&#225; menor o mayor sintomatolog&#237;a&#46; El s&#237;ntoma primordial para decidir manejo&#44; es el dolor&#46; Si el paciente no tiene s&#237;ntomas se puede manejar con observaci&#243;n&#44; siempre y cuando el tama&#241;o no interfiera con funciones vitales del enfermo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La infecci&#243;n tambi&#233;n hace necesario su intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tradici&#243;n se han usado la TAC y&#47;o MRI como los m&#233;todos diagn&#243;sticos iniciales&#46; En ellos se ve el quiste&#44; su localizaci&#243;n&#44; se supone el contenido&#44; pero el EUS los supera en sensibilidad y permite valorar muchos m&#225;s detalles del mismo&#46; Por medio de este m&#233;todo puede verse la comunicaci&#243;n del quiste con el conducto del p&#225;ncreas&#44; as&#237; como con la resonancia con secretina &#40;MRCP&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">22-23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hace algunos a&#241;os&#44; los seudoquistes se manejaban por laparotom&#237;a y realizaci&#243;n de una cisto -gastrostom&#237;a &#40;comunicaci&#243;n del quiste con el est&#243;mago&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46; Pero a pesar de ser la laparoscopia menos invasiva&#44; se dan complicaciones relacionadas en su mayor&#237;a con la herida quir&#250;rgica&#46; Con el EUS se ha revolucionado el diagn&#243;stico y manejo de los <span class="elsevierStyleItalic">seudoquistes</span>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte de la endoscopia digestiva desde antes de inicios de este siglo&#44; es el drenaje de los seudoquistes mediantes stents insertados con la ayuda de duodenoscopios o de endoscopios de visi&#243;n frontal&#46; El &#233;xito es alto&#44; pero la recurrencia elevada&#44; porque los stents colocados son de tefl&#243;n o pl&#225;stico y di&#225;metro muy limitado&#44; que seg&#250;n el contenido del quiste pueden o no ser ocluidos&#46; Mucha parte del &#233;xito en estas t&#233;cnicas se da por el tama&#241;o del quiste que al empujar la pared del est&#243;mago o duodeno&#44; se hacen visibles para hacer la incisi&#243;n&#44; colocar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y permitir el drenaje sin mucha dificultad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el EUS esto ha cambiado ya que sin importar el tama&#241;o del quiste y su impresi&#243;n o no sobre la pared g&#225;strica o duodenal&#44; se pueden ver&#46; Por lo tanto&#44; se pueden puncionar y hacer drenajes dirigidos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s es importante el hecho de que el EUS muestra si hay vasos sangu&#237;neos que est&#225;n entre la pared y el sitio de drenaje&#44; evitando estos sitios y de esta manera&#44; una de las complicaciones del procedimiento que es la hemorragia&#46; Por medio de este m&#233;todo se pueden colocar <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> de diferentes tama&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Nuestro grupo realiza el abordaje con EUS de todos los seudoquistes que son para drenaje&#46; Por medio de este m&#233;todo seguimos una secuencia que es&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-EUS diagn&#243;stica&#58; en esta se mide el tama&#241;o del quiste&#44; se caracteriza su contenido&#44; se determina si hay vasos interpuestos entre la pared y el quiste&#44; mide el tama&#241;o de la pared&#44; siendo importante que &#233;ste est&#233; entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;pared apta para drenaje&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Se decide drenar&#44; se activa del EUS el vector de drenaje que permite dirigir la aguja y punciona el quiste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n se hace con una aguja 19G&#46; Esta permite pasar as&#237; una gu&#237;a hidr&#243;filica dentro del quiste&#46; Esta maniobra abre el espacio para poder introducir diferentes aditamentos t&#233;cnicos por medio de la gu&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-En esta t&#233;cnica se han usado cistotomos &#40;Instrumento que va por la gu&#237;a y tiene una oliva met&#225;lica que trasmite energ&#237;a y corte por medio de la unidad electro quir&#250;rgica&#41;&#44; o papil&#243;tomos de punta que tienen un hilo met&#225;lico al final que cumple la misma funci&#243;n&#46; As&#237; se puede abrir un orificio entre la pared g&#225;strica o duodenal y el quiste&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Elaborado el orificio se pasa un bal&#243;n de dilataci&#243;n biliar de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y se dilata el trayecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Luego se pone un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#44; este puede ser de tefl&#243;n o pl&#225;stico&#44; pero estos se ocluyen f&#225;cilmente&#44; por lo que se prefiere un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> autoexpandible biliar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm recubierto&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> al quedar en su sitio permite el drenaje del material del quiste y los lavados diarios por medio de aditamentos como balones de oclusi&#243;n biliar que se inflan dentro del stent&#44; para pasar l&#237;quido por medio de ellos&#44; desinflando luego y aspirando&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen los AXIOS &#40;que son la soluci&#243;n al problema&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> que se aplican entre el est&#243;mago o duodeno y el quiste y quedan anclados como un bot&#243;n&#44; a trav&#233;s del cual el endoscopio puede entrar y realizar el lavado directo de las secreciones y <span class="elsevierStyleItalic">detritus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos tenido &#233;xito en la mayor&#237;a de pacientes&#44; pero tambi&#233;n hemos tenido complicaciones&#46; En cuatro a&#241;os llevamos 11 pacientes manejados y dos complicaciones&#46; En una de las pacientes se present&#243; un neumoperitoneo&#44; que se manej&#243; en forma conservadora y la paciente evolucion&#243; satisfactoriamente&#44; con resoluci&#243;n del quiste a los dos meses&#46; Otra paciente present&#243; un sangrado intra qu&#237;stico y ruptura del quiste por el sangrado&#44; luego fue operada y manejada desde ah&#237; por el grupo quir&#250;rgico&#46; Su evoluci&#243;n fue t&#243;rpida por complicaciones no derivadas del drenaje del quiste&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusiones&#58;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los seudoquistes se presentan como una complicaci&#243;n de la pancreatitis y aparecen luego de seis semanas de evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; Estas colecciones son variables en cuanto a tama&#241;o y su manejo depende de si hay s&#237;ntomas o no&#46; Si son muy sintom&#225;ticos&#44; la endoscopia y el drenaje son la indicaci&#243;n primaria y el EUS es el mejor m&#233;todo diagn&#243;stico&#44; que acerca a las verdaderas caracter&#237;sticas del quiste&#44; pudiendo obtener datos de contenido&#44; infecci&#243;n&#44; ancho de la pared&#44; componentes vasculares y por tanto&#44; se disminuyen las complicaciones del drenaje por esta v&#237;a&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">EUS E IPMN &#40;NEOPLASIA MUCINOSAS INTRADUCTALES PAPILARES&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los quistes pancre&#225;ticos neopl&#225;sicos&#44; vale la pena dedicar un espacio exclusivamente a las <span class="elsevierStyleItalic">neoplasias qu&#237;sticas mucinosas&#46;</span> En los &#250;ltimos 10 a&#241;os este tipo de neoplasias ha cobrado un inter&#233;s muy especial&#44; con celebraci&#243;n de m&#250;ltiples reuniones de expertos y estudios que permite contar con informaci&#243;n actualizada al respecto&#46; Tanto el EUS como la aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;FNA&#41; son b&#225;sicos para definir la conducta que se debe seguir <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de quistes son los llamados quistes no inflamatorios&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de Gastroenterolog&#237;a divide los quistes mucinosos que producen neoplasia en dos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">IPMN &#40;Neoplasia Mucinosas Intraductales Papilares&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MCN &#40;Neoplasia Qu&#237;sticas Mucinosas&#41;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">Ambos tipos de neoplasia pueden llevar a transformaci&#243;n maligna</span>&#46; Sin embargo dada su mayor importancia y frecuencia&#44; se revisar&#225;n con mayor atenci&#243;n en este art&#237;culo los IPMN <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;38</span></a>&#46; Estas neoplasias por lo general se presentan en la s&#233;ptima d&#233;cada de la vida <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las Neoplasias Mucinosas Intraductales Papilares &#40;IPMN&#41; se dividen de acuerdo a su localizaci&#243;n&#58; Rama Principal &#40;los que m&#225;s llevan a carcinoma&#41;&#44; ramas secundarias y mixtas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una patolog&#237;a de tan reciente estudio que apenas est&#225;n entendiendo y ajustando gu&#237;as para el manejo adecuado de los mismos&#46; En lo referente a este art&#237;culo debe quedar claro el potencial maligno de los IPMN&#44; este es el principal punto a resaltar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado varios factores que pueden llevar un IPMN a ser maligno <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27-38</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Cuando el tama&#241;o es inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm la probabilidad de malignidad es baja&#46; Sin embargo&#44; si tales factores de riesgo o signos de alarma mayores asociados&#44; como&#58; nodulaciones del conducto&#44; septos&#44; irregularidad y de pronto componente s&#243;lido&#44; se aumenta el riesgo de malignidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Si el di&#225;metro supera los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; este es un factor de riesgo de malignidad independiente&#44; a&#250;n sin signos de alarma ya mencionados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Que el conducto principal sea mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Edad menor de 60 a&#241;os supone un riesgo mayor&#44; particularmente cuando se asocia a dolor&#44; p&#233;rdida de peso y pancreatitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Es altamente sospechoso un IPMN maligno cuando el tama&#241;o de quiste es mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el tama&#241;o del Wirsung duplica el tama&#241;o de la v&#237;a biliar y&#47;o se ve amputaci&#243;n del conducto distal con dilataci&#243;n proximal del mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Son factores de riesgo adicionales propuestos por Varadarajulu&#58; la ictericia y las tumoraciones qu&#237;sticas de la cabeza del p&#225;ncreas&#44; as&#237; como el componente s&#243;lido dentro del quiste&#46;</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este tipo de patolog&#237;as los apoyos diagnosticos son complementarias&#46; La Resonancia es una de las mejores modalidades no invasivas y en nuestro concepto es junto a el EUS&#44; la que mejor&#44; lleva delimitar la verdadera magnitud de estas neoplasias y sus factores de riesgo intra qu&#237;sticas e intra ductales <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Seg&#250;n Varadarajulu en su orden&#44; un servicio dedicado a p&#225;ncreas debe abordar estas neoplasias con TAC con protocolo especial de p&#225;ncreas&#44; resonancias con secretina para valorar la relaci&#243;n de la neoplasia con el conducto principal y sus ramas secundarias&#46; En general se hace EUS&#44; cuando el resultado de esta puede cambiar la conducta que se vaya a tomar <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">31-38</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es decir si tenemos una tumoraci&#243;n que por otros test diagn&#243;sticos est&#225; en la cabeza del p&#225;ncreas&#44; es mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; el paciente tiene ictericia y el conducto esta dilatado&#44; el paciente es quir&#250;rgico aun sin biopsia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; si hay factores de riesgo no claros y se quiere detallar m&#225;s la lesi&#243;n&#44; antes de decidir seguimiento o cirug&#237;a&#44; es el EUS el examen adecuado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EUS es muy &#250;til en este tipo de neoplasias por la cercan&#237;a del transductor y la tumoraci&#243;n o quiste&#44; lo que permite determinar con m&#225;s confiabilidad el tama&#241;o y las caracter&#237;sticas del mismo&#44; as&#237; como la cercan&#237;a a estructuras vecinas&#44; ver criterios de invasi&#243;n vascular&#44; informaci&#243;n al cirujanos sobre criterios de resecabilidad o no&#44; estadificar la lesi&#243;n localmente &#40;no hay otro examen que pueda ser mejor para la valoraci&#243;n local de los tumores del tracto digestivo y ac&#225; incluimos p&#225;ncreas&#41;&#44; podemos tomar biopsias y sacar l&#237;quido para estudio <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">33-35</span></a>&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a> y 9&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual se puede decir que la sensibilidad que da la punci&#243;n con aguja fina en los IPMN&#44; no es alta&#46; Sirve mucho el aspirado para ver el tipo de material y si este es filante&#44; hace sospechar la etiolog&#237;a mucinosa&#46; As&#237; mismo&#44; se pueden medir ant&#237;genos tumorales como el CA 19-9 y el CAE &#40;Ant&#237;geno carcino embrionario&#41;&#44; siendo este &#250;ltimo el que m&#225;s va a mostrar si la neoplasia es mucinosa o no&#44; el nivel de corte es de 192 ng&#47;ml&#44; si es mayor la sensibilidad es del 79&#37;&#46; Se pueden medir amilasas y si estas son mayores de 250 U&#47;L se sugiere inflamaci&#243;n como etiolog&#237;a del quiste&#46; Ninguno de los marcadores tiene sensibilidad demostrada para decir si es maligno o no&#46; La citolog&#237;a si tiene c&#233;lulas globosas es patognom&#243;nica de neoplasias mucinosas&#46; Lamentablemente la especificidad es del 90&#37; y la sensibilidad es apenas del 50&#37;&#46; En caso de mostrar atipias&#44; inclina la balanza m&#225;s hacia malignidad&#46; No es la intenci&#243;n del art&#237;culo&#44; pero se est&#225;n investigando con marcadores moleculares tumorales como el K-ras&#44; pero en todo esto &#40;citolog&#237;a&#44; ant&#237;genos&#44; marcadores moleculares tumorales&#41;&#44; apenas se est&#225;n dando pasos que por ahora nos llevar&#237;an solo a confusi&#243;n&#46; Es nuestra opini&#243;n&#44; los hallazgos por im&#225;genes&#44; m&#225;s los s&#237;ntomas del pacientes son al momento los principales indicadores de qu&#233; hacer con estas neoplasias&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para resolver dudas se puede decir que un paciente va a EUS cuando hay factores preocupantes <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;36-38</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o del quiste mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Engrosamiento de las paredes del quiste</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#243;dulos de las paredes del quiste</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambio abrupto del tama&#241;o del conducto con atrofia distal de la gl&#225;ndula</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quistes con adenopat&#237;as asociadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el diagn&#243;stico es dudoso</p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varadarajulu en su p&#225;gina web del Hospital de la Florida en los Estados Unidos&#44; en el mes de mayo public&#243; una actualizaci&#243;n de EUS y en el punto 7 dice&#58; &#8220;Cu&#225;l es el papel diagn&#243;stico del EUS con respecto a CT&#47; MRI&#63;&#8221;&#8230; &#8220;Una combinaci&#243;n cl&#237;nica de im&#225;genes y ex&#225;menes de laboratorio da el mejor diagn&#243;stico preoperatorio del tipo de quiste&#8221;&#8230; &#8220;La CT y la MRCP &#40;Tomograf&#237;a computarizada &#8211;Resonancia magn&#233;tica con secretina&#41;&#44; son mejores para definir la localizaci&#243;n y la comunicaci&#243;n del quiste con el ducto principal&#8221;&#46;&#46;&#46; El EUS es mejor para investigar las caracter&#237;sticas de malignidad tales como n&#243;dulos e invasi&#243;n&#46; As&#237; mismo es la mejor t&#233;cnica para tomar muestras del quiste <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;38</span></a>&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones IPMN&#58;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas patolog&#237;as de inter&#233;s&#44; se est&#225;n investigando cada vez m&#225;s&#46; En la actualidad se est&#225;n publicando muchas gu&#237;as al respecto y son los criterios de Sendai &#40;2006&#41; reformados en Fukuoka en el 2012 los que est&#225;n marcando el qu&#233; hacer&#46; El problema es que no existe un m&#233;todo diagn&#243;stico de alta sensibilidad&#46; Son las caracter&#237;sticas de im&#225;genes las que nos llevaran a determinar el abordaje&#44; as&#237; como la combinaci&#243;n de im&#225;genes y pruebas diagn&#243;sticas lo que nos llevar&#225; a un trabajo multidisciplinario que aumente la sensibilidad y un manejo adecuado&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la posibilidad de que algunos quistes se conviertan en malignos&#44; es fundamental siempre explicarle al paciente su riesgo y el seguimiento que se debe o no hacer&#46; En este punto se deben considerar especialmente dos tipos de pacientes&#44; los que tienen quistes que pueden llegar a ser malignos&#44; el paciente ante la explicaci&#243;n puede o no querer seguirse o mejor operarse&#46; Los otros son los que teniendo quistes neopl&#225;sicos la expectativa de vida es poca por edad y no son candidatos a cirug&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; En general cuando un quiste no demuestra cambios&#44; se debe hacer seguimiento&#46; Se ha demostrado sobre todo que cuando los quistes son incidentales &#40;encontrados en ex&#225;menes por otros motivos&#41;&#44; el riesgo de que se malignicen es esta entre 10-17&#47;100&#46;000&#46; En este escenario un quiste menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; que no tiene cambios que hagan pensar en malignidad o tendencia a la misma&#44; se deben seguir con MRI o EUS&#44; ambas modalidades son muy buenas&#44; la primera menos invasiva&#44; pero la segunda demuestra con m&#225;s confiabilidad en el hallazgo y detecci&#243;n de factores de riesgo &#40;medici&#243;n del tama&#241;o&#44; aparici&#243;n de n&#243;dulos intra qu&#237;sticos&#44; proyecciones papilares&#44; componente solido dentro del quiste&#44; calcificaciones dentro del mismo&#44; septos&#44; etc&#46;&#41;&#46; Ese seguimiento se hace iniciando al a&#241;o y luego cada dos a&#241;os&#46; Si luego de cinco a&#241;os de seguimiento los quistes contin&#250;an igual o los cambios son pocos&#44; se debe suspender el seguimiento <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas veces nos llega a Endoscopia para EUS quistes ya encontrados por otros ex&#225;menes&#44; y la indicaci&#243;n para esa remisi&#243;n seg&#250;n las &#250;ltimas gu&#237;as de la AGA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Gastroenterological Asociation</span>&#41; y el grupo de Varadarajulu en Florida EE&#46;UU&#46;&#44; es que se encuentren signos de alarma&#44; como tama&#241;o mayor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; dilataci&#243;n del conducto principal&#44; aparici&#243;n de componentes solidos dentro del quiste&#44; nodulaciones del conducto&#44; irregularidad del mismo&#44; estos factores fueron encontrados en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura como factores de riesgo para malignidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes anteriores se recomienda EUS-FNA &#40;Biopsia con aguja fina&#41;&#44; pero se debe advertir que en lesiones qu&#237;sticas la sensibilidad de la punci&#243;n llega solo hasta el 50&#37;&#46; Pero no existen otros m&#233;todos distintos a la cirug&#237;a que objetivamente superen a esta biopsia&#46; Es importante hacer notar que los hallazgos endosonogr&#225;ficos sobre lesiones que se sospecha son malignas&#44; son tan claros que incluso sin biopsia&#44; solo con el tama&#241;o y ciertas caracter&#237;sticas los pacientes&#44; deber&#237;an ser intervenidos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quistes de p&#225;ncreas deben ir a cirug&#237;a cuando se comprueba de ellos la malignidad&#44; cuando la citolog&#237;a elaborado con FNA a pesar de su baja sensibilidad da positiva&#44; cuando sus caracter&#237;sticas alteran la anatom&#237;a y producen complicaciones como obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar dando ictericia&#44; cuando tienen caracter&#237;sticas a la resonancia y El EUS que hacen sospechar malignidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">EUS EN MASAS DE P&#193;NCREAS</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El advenimiento y desarrollo del EUS ha tenido un impacto important&#237;simo como complemento indudable de la TAC y la Resonancia&#44; para el diagn&#243;stico y manejo de las masas tumorales del p&#225;ncreas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros pacientes llegan remitidos con el diagn&#243;stico imagenol&#243;gico de una tumoraci&#243;n y por medio del EUS&#44; se puede determinar el tipo de masa&#44; la localizaci&#243;n exacta&#44; sus di&#225;metros&#44; sus caracter&#237;sticas internas en cuanto a sus ecos&#44; la presencia de calcificaciones&#44; su componente vascular&#44; la presencia de &#225;reas hipoecoicas que indiquen degeneraci&#243;n o sangrado&#44; y todo esto&#44; nos habla endosonogr&#225;ficamente de una mayor o menor probabilidad de malignidad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es obvio que el cirujano y el m&#233;dico tratante muchas veces quieren tener la patolog&#237;a en la mano para proceder&#44; esto antes se lograba por punciones dirigidas radiol&#243;gicamente o por medio de laparotom&#237;as y toma de cu&#241;as&#46; Ahora&#44; se puede por medio de FNA dirigidas por endosonograf&#237;a&#44; tomar filetes de tejido y enviarlos al pat&#243;logo&#44; todo dentro del mismo examen <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los endoson&#243;grafos lineales tienen canales especiales de trabajo que permiten pasar por ellos agujas e instrumentos terap&#233;uticos&#46; Se usan agujas de diferentes calibres&#58; 19 G &#8211; 22 G o 25 G&#44; la primera la m&#225;s gruesa y la &#250;ltima la m&#225;s delgada&#46; Tambi&#233;n se pueden usar agujas tipo <span class="elsevierStyleItalic">trucut</span> que permiten toma de muestras m&#225;s grandes&#46; El procedimiento es sencillo&#44; requiere de una adecuada preparaci&#243;n&#44; con tiempos adecuados de coagulaci&#243;n y el uso de antibi&#243;tico en el momento de puncionar&#44; ya que es un procedimiento quir&#250;rgico&#46; Siempre se usa un anestesi&#243;logo para estos ex&#225;menes&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como las muestras son tan peque&#241;as&#44; existen a veces problemas en la lectura por pat&#243;logos o de parte nuestra la toma no intencional de muestra insuficiente&#46; En este sentido&#44; hay dos tipos de situaciones&#58; 1&#46; Que el centro de endosonograf&#237;a est&#233; ubicado dentro de una entidad que tenga pat&#243;logo&#44; que pueda estar en sala y realice una citolog&#237;a r&#225;pida para avisar si hay muestra suficiente para estudio o no&#59; o 2&#46; que no se tenga pat&#243;logo &#40;esta situaci&#243;n es la m&#225;s frecuente ya que en muchas ciudades los centros de patolog&#237;a son extra institucionales o a pesar de tener pat&#243;logo&#44; los tiempos de contrataci&#243;n o disponibilidad no coinciden con los horarios de toma de las muestras&#41;&#44; en este caso se ha iniciado en algunos grupos la idea de que los endosonografistas se entrenen en citolog&#237;a elemental&#44; esa citolog&#237;a que no pretende reemplazar al pat&#243;logo y lo &#250;nico que busca es hacer una muestra r&#225;pida&#44; coloraci&#243;n de la misma y lectura en la sala&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido nosotros&#44; iniciamos un proyecto de preparaci&#243;n en citolog&#237;a elemental&#44; pudiendo en la actualidad realizar punciones&#44; sacar muestra y citolog&#237;a y una de las placas colorearla con Hematoxilina Eosina&#46; En ese mismo momento se lee en sala&#44; la lectura solo dice&#58; Hay o no muestra&#46; Mientras tanto el paciente est&#225; sedado y si hay muestra se acaba el procedimiento&#44; si no la hay&#44; se punciona de nuevo hasta lograr el objetivo&#46; Esto mejora la confiabilidad del examen&#44; disminuye futuros ex&#225;menes&#46; Con esto&#44; hemos logrado aumentar la sensibilidad de nuestras muestras de un 60&#37; antes de realizado&#44; a un 90&#37;&#46; De todos los pacientes tenemos placas de archivo y hacemos seguimiento con patolog&#237;as&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">Figura 9</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra cosa importante en estos casos es que el EUS&#44; permite ver compromiso de &#243;rganos vecinos&#44; compromiso de ganglios y as&#237; mismo ver la v&#237;a biliar&#44; el Wirsung y los vasos&#44; siendo el m&#225;s importante la porta&#46; Estos datos hacen que podamos hablar de resecabilidad o no y del tipo de cirug&#237;a que se tenga que realizar <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0050">Figuras &#40;10-12&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de compromiso tumoral vecino de la v&#237;a biliar y si ha sido imposible manejar la ictericia por medio endosc&#243;pico&#44; estamos realizando derivaciones tipo col&#233;doco duodenostomias en las que visualizamos la v&#237;a biliar por EUS desde el duodeno y la puncionamos con aguja 19 G&#44; pasamos una gu&#237;a a ella y por medio de un papilotomo de punta pasado por la gu&#237;a se crea una comunicaci&#243;n entre estas estructuras y se deja instalado all&#237; un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> biliar auto expandible recubierto <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; En nuestros casos ha funcionado perfectamente como medida paliativa&#46; As&#237; mismo hemos realizado <span class="elsevierStyleItalic">Rendezvouz</span> en casos en los que no se pudo hacer la CPRE por tumor y en estos casos puncionamos la v&#237;a biliar&#44; pero desde otra posici&#243;n y pasamos una gu&#237;a hacia el tumor sac&#225;ndola si es posible al duodeno&#44; pudiendo as&#237; realizar la CPRE con &#233;xito&#46; Uno de nuestros casos fue presentado en el campeonato mundial de endoscopia organizado por el Hospital San Borja Arriar&#225;n y la Cl&#237;nica las Condes en Chile en el a&#241;o 2014&#44; sacando el tercer puesto&#46; Esto antes solo se realizaba por intervenci&#243;n radiol&#243;gica&#46; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">Figuras 13 a 18</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de dolor intratable tanto en c&#225;ncer como en pancreatitis cr&#243;nica&#44; se puede hacer la Neurolisis del plexo cel&#237;aco&#44; este procedimiento supera de lejos otras v&#237;as como la paralela a la columna con gu&#237;a radiol&#243;gica&#44; ya que en toda la uni&#243;n es&#243;fago g&#225;strica por EUS se localiza f&#225;cilmente la aorta y el tronco celiaco &#40;sitio obligatorio de reparo dentro del examen&#41;&#44; y es ah&#237; exactamente donde se puede inyectar alcohol absoluto solo o una mezcla de &#233;ste y esteroide&#46; Este m&#233;todo se ha visto mejora el dolor&#44; no lo quita por completo&#44; pero disminuye el uso de analg&#233;sicos y mejora la calidad de vida <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se puede leer El EUS se convierte as&#237; en una herramienta importante dentro del armamentario de todo grupo de p&#225;ncreas y de cirug&#237;a en general y es una herramienta diagn&#243;stica y terap&#233;utica importante en entidades m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EUS en c&#225;ncer puede ayudar a la estadificaci&#243;n tumoral&#46; Algunos la est&#225;n empleando en la inyecci&#243;n de alcohol absoluto o agentes de quimioterapia sobre las masas&#46; Nosotros todav&#237;a no hemos ingresado en estas dos &#250;ltimas modalidades&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones&#58;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EUS en c&#225;ncer de p&#225;ncreas en vital porque muestra en conjunto todas las caracter&#237;sticas de la neoplasia&#44; ayuda al diagn&#243;stico histol&#243;gico de la misma&#44; contribuye a estadificar la lesi&#243;n y as&#237; mismo puede ayudar con procedimientos paliativos&#46; Tambi&#233;n se usa para el manejo del dolor intratable con resultados excelentes y m&#237;nimas complicaciones&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EUS es un examen complementario a otras pruebas diagn&#243;sticas&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de este art&#237;culo han sido autorizadas por el paciente para su publicaci&#243;n&#46;</p></span></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2015.09.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	52	5	57
2024 Octubre	573	36	609
2024 Septiembre	647	49	696
2024 Agosto	642	34	676
2024 Julio	766	20	786
2024 Junio	635	31	666
2024 Mayo	735	33	768
2024 Abril	616	15	631
2024 Marzo	655	26	681
2024 Febrero	824	26	850
2024 Enero	921	36	957
2023 Diciembre	656	40	696
2023 Noviembre	857	46	903
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2023 Septiembre	766	29	795
2023 Agosto	581	25	606
2023 Julio	685	46	731
2023 Junio	739	38	777
2023 Mayo	579	31	610
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2023 Marzo	605	34	639
2023 Febrero	447	32	479
2023 Enero	345	22	367
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2022 Noviembre	370	41	411
2022 Octubre	366	47	413
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2022 Agosto	302	33	335
2022 Julio	315	37	352
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2022 Mayo	244	27	271
2022 Abril	216	33	249
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2021 Noviembre	264	43	307
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2021 Agosto	359	45	404
2021 Julio	298	26	324
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2021 Mayo	388	54	442
2021 Abril	832	52	884
2021 Marzo	572	47	619
2021 Febrero	343	26	369
2021 Enero	309	29	338
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2020 Noviembre	454	29	483
2020 Octubre	339	28	367
2020 Septiembre	335	36	371
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2019 Octubre	338	21	359
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2019 Julio	263	43	306
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2019 Enero	136	45	181
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2016 Diciembre	54	22	76
2016 Noviembre	76	20	96
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2016 Agosto	97	11	108
2016 Julio	45	12	57
2016 Junio	48	43	91
2016 Mayo	46	37	83
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2016 Febrero	45	22	67
2016 Enero	46	26	72
2015 Diciembre	37	28	65
2015 Noviembre	37	43	80
2015 Octubre	32	21	53

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