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DIARREA AGUDA
ACUTE DIARRHEA
RAÚL ACUÑA M.
Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes.
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Aumento de la frecuencia &#40;m&#225;s de 3 veces al d&#237;a&#41;&#46; En general ocurren ambos fen&#243;menos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando criterios de duraci&#243;n&#44; se clasifica como aguda cuando se extiende hasta dos semanas&#46; La diarrea persistente va de dos a cuatro semanas y cr&#243;nica cuando excede cuatro semanas en forma continua u ocho semanas en forma intermitente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben diferenciarse otras condiciones como la incontinencia fecal&#44; la pseudodiarrea producto del impacto fecal &#40;enfermos postrados&#44; Parkinson&#44; etc&#46;&#41; diagn&#243;stico que se confirma con el tacto rectal o la hiperdefecaci&#243;n&#44; aumento de la frecuencia defecatoria con deposiciones de consistencia normal como ocurre en el hipertiroidismo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">FISIOPATOLOG&#205;A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatolog&#237;a b&#225;sica de los pat&#243;genos involucrados ha aportado a un mejor diagn&#243;stico y tratamiento de las enfermedades diarreicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; El promedio de ingesta oral para adultos es 1&#44;5 L&#47;d&#237;a combinado con la saliva&#44; secreciones g&#225;stricas&#44; biliares y pancre&#225;ticas hace un total de 7-8 litros de l&#237;quido que ingresa al intestino alto diariamente&#44; el que es absorbido en la medida que alcanza el intestino delgado distal&#46; Sin embargo&#44; este fluido del intestino delgado est&#225; mezclado con un notable flujo bidireccional de agua y electrolitos en el intestino delgado proximal que probablemente exceda 50 L de fluido isot&#243;nico cada d&#237;a&#44; para ayudar a la absorci&#243;n de la ingesta diet&#233;tica diaria&#46; Este transporte bidireccional de electrolitos es conducido por una bomba de sodio dependiente de ATP localizada en la membrana basolateral tanto de las criptas como en el v&#233;rtice de las vellosidades&#46; Dado que los canales de cloro est&#225;n ubicados en la superficie luminal de las c&#233;lulas de las criptas&#44; esta bomba de sodio regula la secreci&#243;n de cloro &#40;junto al sodio y agua&#41; desde las criptas y se produce un absorci&#243;n neutra de NaCl en el v&#233;rtice de las vellosidades&#46; As&#237;&#44; una discreta alteraci&#243;n en este gran flujo bidireccional puede sobrepasar la capacidad absortiva del colon&#44; que raramente excede 2 L en 24 horas&#46; Como la toxina del c&#243;lera&#44; la toxina termol&#225;bil de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span> abren los canales de cloro llevando a la diarrea secretoria acuosa&#46; La toxina termoestable de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span> activa la guanilciclasa incrementando la guanosina c&#237;clica monofosfato intracelular&#44; inhibiendo la absorci&#243;n de NaCl y llevando a diarrea secretoria&#46; El da&#241;o selectivo del v&#233;rtice de las vellosidades que ocurre en infecciones virales&#44; por protozoos y otros procesos que da&#241;an las vellosidades lleva a un desbalance de las criptas secretoras produciendo diarrea acuosa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo es la invasi&#243;n del epitelio intestinal distal y del colon y citotoxicidad produciendo reacci&#243;n inflamatoria con da&#241;o tisular como ocurre en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia&#44; E coli enteroagregativa&#44; Bacteroides fragilis y Clostridium difficile&#46;</span> Es el mismo tipo de da&#241;o que producen par&#225;sitos como <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolytica</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Balantidium coli&#46;</span> En inmunocomprometidos hay que agregar adenovirus y citomegalovirus&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesti&#243;n de toxinas preformadas&#44; presente en el alimento antes de la ingesta&#44; como las producidas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; Aureus Bacilus cereus&#44; Clostridium perfringens</span> alteran la fisiolog&#237;a&#44; al igual que lo que ocurre frente a la enterotoxina termoestable &#40;&#225;cido okadoico&#41; presente en el fitoplancton &#40;dinoflagelados&#41; que sirve de nutriente a moluscos bivalvos en la denominada marea roja <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ingesta de peces del g&#233;nero esc&#243;mbridos &#40;at&#250;n y palometa en nuestro medio&#41; que no han estado sometidos a una rigurosa cadena de fr&#237;o y llegan al consumidor con cierto grado de descomposici&#243;n que da a la carne un sabor &#8220;met&#225;lico&#8221;&#44; da lugar a la presencia en la carne de estos peces una substancia histaminos&#237;mil de r&#225;pida absorci&#243;n post ingesta que se manifiesta por vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; apremio respiratorio&#44; aumento de la velocidad del tr&#225;nsito intestinal de minutos de &#8220;incubaci&#243;n&#8221; que a veces se confunde con alergia alimentaria&#46; En general cuando se presenta&#44; afecta a todos los comensales y se denomina escombrotoxismo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La keriorrhea <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; eliminaci&#243;n a veces involuntaria de una deposici&#243;n grasosa de color anaranjado post ingesta del pescado mero se debe a malabsorci&#243;n de la grasa &#40;&#233;steres cerosos&#41; que posee esta variedad de pez&#46; Es motivo relativamente frecuente de consulta pues el escurrimiento fecal involuntario causa mucha alarma en el paciente&#46; El reconocer en la anamnesis este cuadro por un m&#233;dico informado causa mucha sorpresa y alivio en el enfermo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso en la industria alimentaria de substancias como sorbitol&#44; lactulosa&#44; hidr&#243;xido de magnesio tambi&#233;n pueden causar estos s&#237;ntomas&#44; as&#237; como un largo listado de medicamentos &#40;colchicina&#44; sertralina&#44; eritromicina&#44; metformina y muchos otros&#41; deben ser investigados en la anamnesis&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; las causas que pueden llevar a la presencia de este s&#237;ndrome son muy variadas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista etiol&#243;gico las causas pueden ser agrupadas en infecciosas &#40;virales&#44; bacterianas&#44; parasitarias&#41; y no infecciosas &#40;intoxicaciones alimentarias&#44; f&#225;rmacos&#44; keriorrhea&#44; escombotoxismo&#44; marea roja&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del mecanismo de producci&#243;n pueden clasificarse en&#58; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Osm&#243;tica&#58;</span> presencia de substancias no absorbibles en el lumen &#40;lactulosa&#44; sorbitol&#44; lactosa en intolerantes&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Secretora&#58;</span> secundaria a toxinas bacterianas que disminuyen la absorci&#243;n o aumentan la secreci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">V&#46; cholerae</span>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Inflamatoria&#58;</span> da&#241;o de la mucosa por inflamaci&#243;n o isquemia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella spp&#46;</span>&#44; enfermedades inflamatorias intestinales &#40;Crohn&#44; colitis ulcerosa&#41; o colitis isqu&#233;mica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n de la motilidad con aumento del peristaltismo&#58; s&#237;ndrome de intestino irritable&#44; hipertiroidismo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">EPIDEMIOLOG&#205;A</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone en general de datos confiables de incidencia y prevalencia en poblaci&#243;n adulta nacional&#44; pues existe pobre notificaci&#243;n y en general es poco frecuente estudiar etiolog&#237;a&#46; En este sentido hay mayor informaci&#243;n en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; En pa&#237;ses con mejores registros se estima 0&#44;6 episodios por individuo&#47;a&#241;o&#44; cifras de Estados Unidos y Alemania&#46; El agente m&#225;s frecuente en EE&#46;UU&#46; es norovirus&#44; responsable del 50&#37; de los brotes de diarrea <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Datos del Centro para Control y Prevenci&#243;n de Enfermedades de EE&#46;UU&#46; &#40;CDC&#41;&#44; para bacterias pat&#243;genas del 2012 en tasas por 100&#46;000 habitantes revelan salmonella&#58; 16&#44;4 casos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#58; 14&#44;3 casos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span> 0157&#58;H7 productora de toxina Shiga&#58; 1&#44;1 casos&#59; vibrio&#58; 0&#44;4 casos y <span class="elsevierStyleItalic">Yersinia</span> 0&#44;3 casos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El 2011 la tasa en EE&#46;UU&#46; para <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span> fue 2&#44;3 casos por 100&#46;000 habitantes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores del hu&#233;sped influyen marcadamente&#58; personas de edades extremas&#44; inmunocomprometidos por enfermedades o terapias&#44; uso de bloqueadores de la bomba de protones&#44; etc&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n influyen las dosis infectantes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#58; Bajo in&#243;culo&#58; entre 100 a 500 g&#233;rmenes viables&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Shigella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E coli</span> 0157&#58;H7 incluyendo la que produce la toxina Shiga&#44; norovirus&#44; rotavirus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">giardia</span> y <span class="elsevierStyleItalic">criptosporidium</span>&#46; In&#243;culo moderado&#58; entre 1&#46;000 a 100&#46;000 g&#233;rmenes viables <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#46; Alto in&#243;culo&#58; m&#225;s de 100&#46;000 de g&#233;rmenes viables <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> enteroinvasiva&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> enterotoxig&#233;nica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> enteropatog&#233;nica&#44; Vibrio cholerae&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los alimentos involucrados destacan&#58;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agua&#58; Vibrio cholerae&#44; norovirus&#44; Giardia lamblia&#44; cryptosporidium sp&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pollo&#58; Salmonella&#44; Campylobacter&#44; Shigella&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacuno &#40;hamburguesas mal cocidas&#41;&#58; <span class="elsevierStyleItalic">E coli</span> enterotoxig&#233;nica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pescados y mariscos bivalvos&#46; Vibrio cholerae&#44; Vibrio parahemol&#237;tico&#44; Salmonella&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quesos&#58; Listeria sp&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huevos&#58; Salmonella sp&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cremas y mayonesas&#58; Staphylococcus&#44; Clostridium&#44; Salmonella&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transmisi&#243;n de persona a persona&#58;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casas de acogida&#58; Shigella&#44; Campylobacter&#44; Clostridium difficile&#44; Giardia Lamblia&#44; Crytosporidium&#44; agentes virales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospitales y antibi&#243;ticos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> y quimioterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Piscinas&#58; Giardia lamblia y Cryptosporidium sp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Viajes &#40;diarrea del viajero&#41;&#58; depende de epidemiolog&#237;a local&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">ASPECTOS CL&#205;NICOS</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anamnesis</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un buen interrogatorio&#44; como en todas la &#225;reas de la medicina&#44; es b&#225;sico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este debe incluir contactos epidemiol&#243;gicos&#44; actividad laboral especialmente si se desempe&#241;a en &#225;reas de la salud&#44; viajes recientes&#44; hospitalizaciones recientes&#44; ingesta de f&#225;rmacos en especial antibi&#243;ticos en las ocho semanas precedentes u otros &#40;metformina&#44; sertralina&#44; colchicina&#44; etc&#41;&#44; forma de comienzo de la enfermedad&#44; latencia entre la ingesta sospechosa y el comienzo del cuadro &#40;en intoxicaciones alimentarias y escombrotoxismo puede ser minutos&#41;&#44; en etiolog&#237;a viral&#44; m&#225;s de 14 horas&#44; en general 24 a 48 horas&#44; tipo de alimentos consumidos &#40;huevos crudos o mayonesas caseras&#44; mariscos bivalvos y pescados crudos incluidos sushi y cebiche&#44; hortalizas crudas&#44; etc&#46;&#41;&#44; presencia de fiebre&#44; en general ausente en intoxicaciones alimentarias&#44; dolor abdominal con todas sus caracter&#237;sticas semiol&#243;gicas&#44; v&#243;mitos &#40;m&#225;s frecuentes en etiolog&#237;a viral e intoxicaci&#243;n alimentaria con una toxina preformada&#41; y una detallada descripci&#243;n de las caracter&#237;sticas de las deposiciones&#58; acuosas&#44; presencia de sangre&#44; mucosidades&#44; lienter&#237;a&#44; grasa&#44; etc&#46; &#40;con el advenimiento de la tecnolog&#237;a no es infrecuente que el paciente aporte im&#225;genes de su smartphone&#41;&#44; frecuencia&#44; horario&#44; compromiso del estado general&#58; sed&#44; oliguria&#44; lipotimia&#44; etc&#46; En casos seleccionados h&#225;bitos sexuales de riesgo&#44; comorbilidades &#40;diabetes&#44; HIV&#47;SIDA&#44; trasplante de &#243;rganos&#44; inmunosupresi&#243;n farmacol&#243;gica&#44; embarazo&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Examen f&#237;sico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de lo habitual&#44; presencia de fiebre sobre 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; compromiso sensorial&#44; b&#250;squeda de signos de deshidrataci&#243;n&#44; ortostatismo&#44; turgor cut&#225;neo&#44; llene capilar u otros que lleven a decidir hidrataci&#243;n parenteral u hospitalizaci&#243;n&#46; Especial detalle en la exploraci&#243;n abdominal&#58; ruidos hidroa&#233;reos&#44; puntos sensibles&#44; rebote&#44; masas palpables&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Laboratorio</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ex&#225;menes sangu&#237;neos&#58; Electrolitos plasm&#225;ticos y creatinina&#44; hemograma completo en b&#250;squeda de leucocitosis y desviaci&#243;n a izquierda en pacientes comprometidos es importante&#46; La eosinofilia puede verse en infecciones parasitarias con migraci&#243;n extraintestinal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">strongiloidiasis</span>&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ex&#225;menes fecales&#46; La presencia de leucocitos fecales orienta a g&#233;rmenes que act&#250;an invadiendo la mucosa intestinal&#46; Es un examen sencillo&#44; barato y pr&#225;cticamente disponible en muchas partes&#46; La calprotectina fecal&#44; prote&#237;na del citoplasma de los leucocitos tambi&#233;n se encuentra elevada en deposiciones cuando hay inflamaci&#243;n de la mucosa intestinal&#46; Es muy sensible&#46; No tenemos experiencia con el uso de la lactoferrina que tiene el mismo significado&#46; Los estudios bacteriol&#243;gicos tradicionales&#44; parasitol&#243;gicos y m&#225;s recientemente los basados en biolog&#237;a molecular deben reservarse para pacientes de alto riesgo o en casos en que la identificaci&#243;n del agente pat&#243;geno es muy importante&#46; Est&#225; indicado en diarrea aguda severa asociada a fiebre mayor de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; coexistencia de comorbilidad severa &#40;diabetes&#44; VIH&#47;SIDA&#44; trasplantados&#44; pacientes con tratamientos inmunosupresores&#44; embarazadas&#41;&#44; en paciente hospitalizado recibiendo antibi&#243;ticos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46;difficile</span>&#41;&#44; diarrea que se prolongue por m&#225;s de 14 d&#237;as&#44; diarrea aguda profusa con caracteres de c&#243;lera&#44; deshidrataci&#243;n y disenter&#237;a&#46; Adem&#225;s considerar a adultos mayores&#44; residentes en hogares&#44; manipuladores de alimentos o trabajadores sanitarios&#46; Tambi&#233;n es importante el estudio etiol&#243;gico en brotes de diarrea aguda en comunidades&#44; para aplicar medidas de salud p&#250;blica&#46; Las muestras deben ser procesadas idealmente dentro de las cuatro horas post emisi&#243;n y deben solicitarse en forma dirigida aquellos estudios dependiendo de la sospecha cl&#237;nica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El coprocultivo corriente identifica <span class="elsevierStyleItalic">salmonella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">shigella</span>&#46; Deben solicitarse en forma expl&#237;cita estudios especiales para <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">yersinia</span>&#44; rotavirus&#44; cuando la impresi&#243;n cl&#237;nica lo aconseje&#46; En nuestro medio la positividad de los coprocultivos en la poblaci&#243;n estudiada es relativamente baja y bordea el 6&#37; para el coprocultivo corriente y el 12&#37; para los coprocultivos ampliados a g&#233;rmenes m&#225;s espec&#237;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 1</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 2</a> se muestran los g&#233;rmenes identificados en el Laboratorio de Microbiolog&#237;a de Cl&#237;nica Las Condes en los &#250;ltimos tres a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En caso de sospechar parasitosis&#44; tres muestras seriadas mejoran la positividad del estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pruebas fecales basadas en biolog&#237;a molecular</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se dispone de estudios basados en PCR que ofrecen pruebas combinadas en una sola muestra para detectar m&#250;ltiples enteropat&#243;genos&#46; La ventaja es que mejora la sensibilidad poniendo el foco en los genes&#44; m&#225;s que en los factores de virulencia y el resultado se obtiene en pocas horas&#44; muchas veces dentro del d&#237;a&#46; Puede detectar ADN de bacterias que transitoriamente colonizan el intestino en pacientes que est&#225;n enfermos por otras causas&#46; No es infrecuente en estos estudios detectar ADN de dos o tres agentes&#46; Con la t&#233;cnicas inicialmente introducidas&#44; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Intestinal Infectious Screen Real T-M</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se detecta material nuclear de <span class="elsevierStyleItalic">Shigella spp&#46; E&#46; Coli&#44; Salmonella spp&#46; Campylobacter spp&#46;</span>&#44; adenovirus F&#44; rotavirus A&#44; norovirus genotipo 2 y astrovirus&#46; La t&#233;cnica es operador-dependiente&#46; El denominado <span class="elsevierStyleItalic">Bio Fire Film Array</span> &#40;MR&#41; <span class="elsevierStyleItalic">Gastrointestinal Panel</span>&#44; aprobado por la FDA&#44; ofrece un abanico m&#225;s amplio de 22 pat&#243;genos para detecci&#243;n simult&#225;nea de una muestra fecal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41; y es una t&#233;cnica donde el factor humano se reduce al m&#237;nimo&#46; En la interpretaci&#243;n de estos resultados debe imperar el criterio cl&#237;nico&#44; ya que en una reciente comunicaci&#243;n que incluy&#243; 1&#46;556 espec&#237;menes estudiados con esta t&#233;cnica&#44; en 12&#44;79&#37; se detect&#243; material de dos posibles pat&#243;genos y en 3&#44;21&#37;&#44; de tres posibles pat&#243;genos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Endoscopia e im&#225;genes</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sigmoidoscop&#237;a flexible y colonoscopia total tienen un valor limitado en el estudio de la diarrea aguda&#46; Podr&#237;a ser de valor en el estudio de la diarrea asociada a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> con estudio fecal negativo para toxina&#46; Otra indicaci&#243;n ser&#237;a el s&#237;ndrome disent&#233;rico con estudio fecal negativo para agente etiol&#243;gico&#46; Muchas veces puede omitirse la preparaci&#243;n de intestino&#46; La endoscopia digestiva alta tendr&#237;a indicaci&#243;n en contados casos en que se sospeche infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Gardia lamblia</span> o etapas iniciales de enfermedad cel&#237;aca&#46; La tomograf&#237;a axial computada puede mostrar engrosamientos parietales u otros cambios en casos de colitis isqu&#233;mica&#44; hemorr&#225;gica o inflamatoria&#46; Podr&#237;a ser importante en colitis fulminante por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Difficile&#46;</span></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">TRATAMIENTO</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con diarrea moderada a severa el primer objetivo es mantener la hidrataci&#243;n y el equilibrio hidroelectrol&#237;tico y &#225;cido-base&#46; El tratamiento de los s&#237;ntomas &#40;dolor abdominal&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre&#41; es muy importante&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reposo depende de cada caso en particular&#46; Deben hospitalizarse aquellos pacientes con criterios de gravedad&#58; deshidrataci&#243;n severa&#44; fiebre mayor de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; compromiso sensorial&#44; disenter&#237;a&#44; adultos mayores&#44; embarazadas&#44; co-morbilidad importante &#40;diabetes&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; etc&#46;&#41; y cuando el buen juicio cl&#237;nico lo aconseje&#46; Estos pacientes requerir&#225;n de hidrataci&#243;n parenteral y el estudio ya descrito&#46; En el caso de pacientes ambulatorios&#44; el reposo depender&#225; de la tolerancia del paciente a sus s&#237;ntomas&#46; No hay muchos estudios que objetivamente demuestren que restricciones particulares de la dieta mejoren la evoluci&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; Este es un tema que preocupa mucho a los pacientes&#46; La denominada dieta BRAT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">banana&#44; rice&#44; apple sauce&#44; toast</span>&#41; ha mostrado una utilidad limitada <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Puede desarrollarse una intolerancia transitoria a la lactosa durante algunos episodios de diarrea aguda por lo que parece razonable recomendar durante el tratamiento productos sin lactosa ampliamente comercializadas en nuestro medio <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Hay soluciones de rehidrataci&#243;n oral disponibles en el mercado como Pedialite&#174; y ReHsal&#174;&#44; las que se deben indicar en ausencia de v&#243;mitos&#46; Las bebidas isot&#243;nicas que utilizan los deportistas &#40;Gatorade&#174;&#41; son pobres en sodio&#44; el que se puede suplementar con caldos ricos en sal&#46; Los antiespasm&#243;dicos deben usarse prudentemente al igual que los antipir&#233;ticos como el paracetamol en caso de fiebre&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agentes antidiarreicos&#46; Loperamida &#40;1&#41;&#46; Aumenta la absorci&#243;n de agua y electrolitos disminuyendo la motilidad y secreci&#243;n intestinal&#46; No acorta la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; La dosis m&#225;xima inicial es 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seguida de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg despu&#233;s de cada deposici&#243;n no formada con una dosis m&#225;xima total de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 24 horas por un m&#225;ximo de dos d&#237;as&#46; No debe ser usada en diarrea febril o disent&#233;rica&#46; Si se usa debe indicarse la dosis m&#237;nima para evitar la constipaci&#243;n post tratamiento&#46; Muchas veces la dosis inicial de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg es suficiente&#46; Es muy &#250;til frente a situaciones particulares como inminencia de viajes o asistencia obligada a compromisos ineludibles&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Racecadotril <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; &#40;Hidrasec &#174;&#44; Resorcal&#174;&#41;&#46; Es un inhibidor de encefalinas&#46; Disminuye la secreci&#243;n intestinal&#46; No tiene efecto sobre la motilidad&#46; Se utiliza en dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8 horas por 3 d&#237;as&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probi&#243;ticos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Saccharomyces boulardii &#40;Perenteryl &#174;&#44; Vintix&#174;&#41; ha demostrado su utilidad en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Degrada la toxina A de <span class="elsevierStyleItalic">C difficile</span>&#44; estimula la IgA secretora&#44; reduce niveles de AMP c&#237;clico inducido por <span class="elsevierStyleItalic">V&#46; cholerae</span> e interfiere con la adherencia de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Histolytica&#46;</span> Se utiliza en dosis de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a por 3 d&#237;as&#46; En una revisi&#243;n Cochrane de 2009 los autores concluyen&#58; Utiliz&#225;ndolos junto a rehidrataci&#243;n&#44; los probi&#243;ticos parecen ser seguros y tienen claros efectos beneficiosos en acortar la duraci&#243;n y reducir la frecuencia de las deposiciones en diarrea aguda&#46; Sin embargo&#44; se requiere mayor investigaci&#243;n para guiar el uso de reg&#237;menes especiales de probi&#243;ticos en grupos espec&#237;ficos de pacientes&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subsalicilato de Bismuto&#46; &#40;Pepto Bismol&#174;&#41;&#46; No disponible en nuestro medio&#46; Muy utilizado en Estados Unidos donde se expende sin receta m&#233;dica&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antibi&#243;ticos &#40;1-18&#41;&#46; La terapia antibi&#243;tica emp&#237;rica est&#225; indicada en casos especiales&#58; ancianos&#44; inmunocomprometidos&#44; evidencias de sepsis&#44; portadores de pr&#243;tesis &#40;card&#237;acas&#44; articulares&#44; etc&#46;&#41;&#44; diab&#233;ticos&#44; cuadros disent&#233;ricos febriles&#44; portadores de VIH&#47;SIDA&#44; casos especiales de diarrea del viajero y en espera de estudios bacteriol&#243;gicos&#46; Est&#225;n indicados en un peque&#241;o porcentaje con una causa infecciosa establecida de diarrea aguda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46; En estos pacientes la terapia antibi&#243;tica puede acortar la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; disminuir la transmisi&#243;n y prevenir complicaciones&#46; No es necesaria en casos de diarrea leve causada por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella&#46;</span> Algunos antibi&#243;ticos inducen el fago que codifica la toxina Shiga y pueden precipitar un s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 3</a> se sugiere algoritmo de conducta frente a cada situaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Condiciones asociadas</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Artritis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Puede ocurrir despu&#233;s de infecciones digestivas por <span class="elsevierStyleItalic">salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shigella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">yersinia</span> por respuestas autoinmunes teniendo como blancos ep&#237;topes comunes tanto al pat&#243;geno infectante y los tejidos articulares o periarticulares&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Des&#243;rdenes funcionales digestivos &#40;S&#237;ndrome de intestino irritable post-infeccioso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Puede ocurrir en el 5 a 10&#37; de los pacientes despu&#233;s de una infecci&#243;n ent&#233;rica por bacterias&#46; Es menos com&#250;n despu&#233;s de la infecci&#243;n por virus o par&#225;sitos&#46; En intestino irritable post infeccioso el organismo lleva a una inflamaci&#243;n de bajo grado&#44; atrapando aire en el intestino y alterando la motilidad en la forma constipada de la enfermedad&#46; Es m&#225;s com&#250;n en diarreas muy virulentas&#44; enfermedad severa&#44; j&#243;venes&#44; g&#233;nero femenino y factores sicol&#243;gicos pre-existentes&#46; Tiene mejor pron&#243;stico que el s&#237;ndrome de intestino irritable idiop&#225;tico pero puede prolongarse por m&#225;s de ocho a&#241;os&#46; Factores gen&#233;ticos del hu&#233;sped&#44; que involucran a la serotonina&#44; factor epitelial e inmunidad innata juegan un rol en el desarrollo de un s&#237;ndrome de intestino irritable post infeccioso&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; S&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Este s&#237;ndrome ocurre dos meses despu&#233;s de un episodio de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">campylobacter</span> en aproximadamente 1 a 2 casos por 10&#46;000 pacientes como resultado de una reacci&#243;n cruzada entre el organismo infectante y ep&#237;topes ganglionares neurales&#46; Constituyen factores de riesgo la virulencia del germen infectante y factores gen&#233;ticos del hu&#233;sped&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; S&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Causado por infecciones digestivas por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli</span> 0157&#58;H7&#44; de especial importancia en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; transmitido por carne de vacuno no suficientemente cocida&#44; especialmente hamburguesas&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones especiales</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Diarrea del viajero&#46; Depende de la bacteriolog&#237;a local&#46; Hay dos escenarios&#58; el paciente que regresa de un viaje a nuestro medio o el viajero que enferma en nuestro pa&#237;s&#46; En general&#44; deben aplicarse los mismos criterios antes expuestos&#46; En inmunocomprometidos que viajan se ha postulado el uso profil&#225;ctico de ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral al d&#237;a o rifaximina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a hasta por 2 a 3 semanas&#46; Se ha postulado el uso de este f&#225;rmaco en diarreas producidas por algunas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; Coli enterotoxig&#233;nica</span>&#44; pero en la pr&#225;ctica&#44; si no se dispone de estudio de material fecal no hay fundamento s&#243;lido para su utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Diarrea asociada con antibi&#243;ticos&#46; Ver art&#237;culo correspondiente&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">c&#41; Diarrea en pacientes VIH&#47;SIDA&#46; Investigar <span class="elsevierStyleItalic">Cryptosporidium</span> y microsporidios&#44; adem&#225;s de g&#233;rmenes habituales&#46; Considerar intolerancia a antiretrovirales&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">d&#41; Diarrea en la embarazada&#46; Puede ocurrir hasta en el 34&#37; de los embarazos&#46; La etiolog&#237;a es similar a la no embarazada&#46; Sin embargo esta condici&#243;n es relevante pues son m&#225;s susceptibles a complicaciones por lo que se aconseja estudio etiol&#243;gico&#44; la enfermedad febril puede provocar aborto o parto prematuro&#44; la interpretaci&#243;n cl&#237;nica del dolor abdominal es m&#225;s compleja&#44; algunos agentes etiol&#243;gicos pueden da&#241;ar directamente al feto &#40;<span class="elsevierStyleItalic">salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">listeria</span>&#41;&#46; Las embarazadas son m&#225;s susceptibles a la diarrea del viajero&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">e&#41; Diarrea con sangre <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a>&#46; M&#250;ltiples patolog&#237;as pueden manifestarse con esta sintomatolog&#237;a&#46; Excluiremos aqu&#237; colitis isqu&#233;mica&#44; enfermedades inflamatorias intestinales&#44; neoplasias&#44; radioterapia&#44; sangrados por malformaciones vasculares&#44; hemorroides&#44; f&#225;rmacos&#44; amiloidosis&#44; discrasias sangu&#237;neas&#44; invaginaci&#243;n intestinal&#44; Meckel&#44; enfermedad diverticular&#44; vasculitis&#44; etc&#46; Dentro de las causas bacterianas destacan <span class="elsevierStyleItalic">Campylobacter jejuni</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E coli</span> 0157&#58;H7 y algunas productoras de toxina Shiga&#44; V<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Parahaemolyticus&#44; Shigella&#44; Yersinia&#44; Aeromonas&#44; C difficile&#46;</span> Virales&#58; Cytomegalovirus&#46; Par&#225;sitos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolityca&#44; Schistosomiasis</span>&#46; Requieren de estudio etiol&#243;gico y tratamiento espec&#237;fico&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">PREVENCI&#211;N</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como m&#233;dicos&#44; debemos educar a nuestra poblaci&#243;n en medidas de autocuidado&#46; A pesar que las condiciones sanitarias en nuestro pa&#237;s han mejorado en cuanto a disponibilidad de agua potable y alcantarillado&#44; tratamiento de aguas servidas&#44; la disponibilidad de vacuna para rotavirus que por a&#241;os se aplica a nuestra poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; etc&#46;&#44; la frecuencia de esta patolog&#237;a es muy prevalente&#46; Esto puede deberse a mala manipulaci&#243;n de alimentos&#44; contaminaci&#243;n cruzada&#44; violaci&#243;n de las cadenas de fr&#237;o&#44; etc&#46; Particular acento debe ponerse en evitar el consumo de mariscos bivalvos crudos&#44; productos del mar crudos&#44; cebiche&#44; sushi&#44; mayonesas caseras o ingesta de huevos crudos y hortalizas no debidamente lavadas&#46; Si va de viaje no olvidar&#58; hi&#233;rvalo&#44; coc&#237;nelo&#44; p&#233;lelo u olv&#237;delo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">DESAF&#205;OS FUTUROS</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conseguir m&#233;todos diagn&#243;sticos moleculares para identificar otros agentes como sapovirus&#44; bocavirus&#44; polyomavirus&#44; parechovirus&#44; torovirus y aichivirus&#46; Identificar y establecer mecanismos patog&#233;nicos de nuevas cepas de <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> detectadas en algunos brotes epid&#233;micos como el ocurrido en Europa el 2011 debidas a la cepa <span class="elsevierStyleItalic">E coli</span> 0104&#58;H4&#46; Tambi&#233;n deber&#237;an desarrollarse m&#233;todos para investigar agentes pat&#243;genos en alimentos y una vez desarrollados introducirlos en la industria alimentaria&#46; Se requieren avances en el estudio de los hu&#233;spedes&#44; particularmente los receptores de &#243;rganos que los hacen m&#225;s susceptibles a estas infecciones&#46; Adem&#225;s debe estudiarse el impacto que tiene sobre estas patolog&#237;as el consumo masivo por diversas causas&#44; de los f&#225;rmacos inhibidores de la bomba de protones a nivel g&#225;strico&#44; que inhiben una barrera bacteriol&#243;gica natural&#46; Finalmente&#44; el desarrollo de vacunas como la que est&#225; en uso para rotavirus&#44; presentan un futuro promisorio&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">CONCLUSIONES</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diarrea aguda del adulto es una patolog&#237;a de alta prevalencia&#44; generalmente autolimitada y que requiere s&#243;lo de tratamiento sintom&#225;tico en la gran mayor&#237;a de los casos&#46; Es una causa frecuente de consulta en servicios de urgencia y en atenci&#243;n ambulatoria&#46; La mejor&#237;a de las condiciones sanitarias en nuestro pa&#237;s&#44; la disponibilidad de agua potable&#44; alcantarillado&#44; el tratamiento de las aguas residuales antes de devolverlas a los cauces naturales van en el sentido correcto para disminuir las patolog&#237;as infecciosas que se transmiten por v&#237;a fecal-oral&#46; Asimismo la mejor manipulaci&#243;n de los alimentos&#44; el observar cadenas de fr&#237;o&#44; evitar contaminaci&#243;n cruzada tanto en el hogar como en alimentaci&#243;n industrial constituyen un aporte al bienestar sanitario de la ciudadan&#237;a&#46; Otro aporte es la educaci&#243;n sobre estos temas a la poblaci&#243;n&#46; El buen juicio cl&#237;nico debe identificar aquellos pacientes de riesgo que requieren de tratamiento y estudios espec&#237;ficos&#46; Educar a nuestra poblaci&#243;n en el autocuidado para prevenir estas patolog&#237;as es parte de nuestra obligaci&#243;n como m&#233;dicos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>&#40;toxina A&#47;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vibrio cholerae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> enteragregativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">E coli</span> enterotoxig&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> &#40;stx&#47;2&#41; productora de toxina <span class="elsevierStyleItalic">Shiga-like</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">STEC 0157&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">E&#46; coli enteroinvasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Par&#225;sitos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Entamoeba histolytica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad Ent&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;todo Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapia Antimicrobiana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Shigellosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coprocultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino 750 mg&#47;d&#237;a por 3 d&#237;as o azitromicina 500 mg&#47;d&#237;a por 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Salmonelosis no tifoidea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coprocultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No tratar en pacientes sin enfermedad severa&#46; En caso contrario&#44; levofloxacino 500 mg&#47;d&#237;a oral por 7-10 d&#237;as o ceftriaxona 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv por 7-10 d&#237;as &#40;14 d&#237;as en inmunocomprometidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Fiebre tifoidea&#44; fiebre ent&#233;rica o salmonellosis bacter&#233;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemo y coprocultivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fluoroquinolona o cefalosporina intravenosa por 7 d&#237;as &#40;14 d&#237;as en inmunosuprimidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Portador cr&#243;nico de Salmonella typhi</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coprocultivo &#40;persistentemente positivo o en manipulador de alimentos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral dos veces al d&#237;a por 4-6 semanas o norfloxacino 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral dos veces al d&#237;a por 4-6 semanas&#46; Investigar colelitiasis&#46; Eventual colecistectom&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Campylobacteriosis intestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coprocultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Azitromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral por 3 d&#237;as o eritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 4 veces al d&#237;a por 5 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Yersinia enterocolitica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coprocultivo en medios especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratar como infecci&#243;n por Shigella&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">E coli productora de toxina Shiga</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coprocultivo en medio especial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No antibi&#243;ticos&#46; S&#243;lo tratamiento de soporte&#44; incluyendo di&#225;lisis para insuficiencia renal&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Vibrio no c&#243;lera</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coprocultivo en medio con TCBS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino 750 mg&#47;d&#237;a oral por 3 d&#237;as o azitromicina 500 mg&#47;d&#237;a oral por 3 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">V&#46; cholerae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coprocultivo en medio con TCBS&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doxyciclina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral por 1 vez&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diarrea del viajero o por E&#46; Coli enterotoxig&#233;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin fiebre ni disenter&#237;a&#58; rifaximina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 3 veces&#47;d&#237;a por 3 d&#237;as o ciprofloxacino 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 1-3 d&#237;as&#59; pacientes con fiebre o disenter&#237;a&#58; azitromicina 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral dosis &#250;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Norovirus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PCR en tiempo real en deposiciones o emesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia con fluidos y electrolitos&#46; Estudios en voluntarios sugieren que subsalicilato de bismuto mejora s&#237;ntomas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Rotavirus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n r&#225;pida de ant&#237;geno en deposiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia con fluidos y electrolitos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Adenovirus ent&#233;ricos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoensayo enzim&#225;tico en deposiciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Terapia con fluidos y electrolitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Giardiasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parasitol&#243;gico de deposiciones o inmunoensayo enzim&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tinidazol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g oral&#44; dosis &#250;nica o metronidazol 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 3 veces al d&#237;a por 5-7 d&#237;as o nitazoxanida 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 2 veces al d&#237;a por 3 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criptosporidiosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunoensayo enzim&#225;tico en deposiciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nitazoxanida 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral dos veces al d&#237;a por 3-14 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Amibiasis intestinal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parasitol&#243;gico de deposiciones&#44; inmunoensayo enzim&#225;tico en deposiciones para ant&#237;geno o PCR&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metronidazol 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 3 veces al d&#237;a&#47;5 d&#237;as m&#225;s o diloxanida furoato 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 3 veces al d&#237;a por 10 d&#237;as o pa ramomicina 25-35 mg&#47;kg&#47;d&#237;a dividida en 3 dosis por 7 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Cyclosporiasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo en deposiciones con m&#233;todo &#225;cido resistente&#46; Aparece del mismo tama&#241;o que <span class="elsevierStyleItalic">cryptosporidia</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trimetoprim&#47;Sulfametoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg respectivamente oral 2 veces al d&#237;a por 7 d&#237;as&#46; Prolongar en inmunodeprimidos&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n por Cytoisospora belli</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo en deposiciones con m&#233;todo &#225;cido resistente&#46; Aparece m&#225;s grande que ooquistes de <span class="elsevierStyleItalic">cyclospora</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trimetoprim&#47;Sulfametoxazol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg respectivamente 4 veces al d&#237;a por 10 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Enterocytozon bieneusi o infecci&#243;n por Encephalitozoon intestinalis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen fecal al microscopio de luz con tinci&#243;n de Weber basada en cromotrope o anilina azul para detectar esporas peque&#241;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 2 veces al d&#237;a por 14-28 d&#237;as o fuma gillina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a por 14 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estrongyloidiasis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen fecal con microscopio de luz para detectar larvas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ivermectina 200 mcg&#47;kg&#47;d&#237;a oral por 2 d&#237;as o albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 2 veces al d&#237;a por 7 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Dientamoeba fragilis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muestra fecal para microscopio de luz y ensayo por PCR convencional o en tiempo real&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paramomicina 25-35 mg&#47;kg&#47;d&#237;a oral en 3 dosis diarias por 7 d&#237;as o iodoquinol 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg oral 3 veces al d&#237;a por 21 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Blastocistis hominis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muestra fecal para microscopio de luz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patogenicidad en duda&#46; En casos sospechosos&#44; metronidazol&#44; paramomicina o trimetoprima&#47;sulfametoxazol por 10 d&#237;as&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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2024 Octubre 11565 1105 12670
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2021 Agosto 4651 921 5572
2021 Julio 4510 896 5406
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2016 Julio 121 59 180
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2016 Abril 104 88 192
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