AKINESIA/HIPOKINESIA FETAL: UNA VENTANA AL MOVIMIENTO FETAL DURANTE EL DESARROLLO. ORIENTACIÓN CLÍNICA, ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

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En la literatura médica se han utilizado diferentes nombres para referirse a esta condición, tales como secuencia de deformación de akinesia/hipokinesia fetal (FADS), secuencia de Hipokinesia Fetal (HF), síndrome de Pena-Shokeir, amioplasia congénita, Artrogriposis Múltiple Congénita (AMC), síndrome contractural letal congénito y el síndrome de pterigium múltiple (MPS). El factor común en todas ellas, es la hipomotilidad del feto, secundaria a un numeroso espectro de etiologías genéticas y ambientales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Pese a que la akinesia fetal es una entidad rara, se han comunicado incidencias de artrogriposis de hasta 1:3000 a 1:5000 recién nacidos vivos, siendo la más frecuente la amioplasia congénita, con una frecuencia de 1:10000 RNV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Es interesante conocer así mismo, que el 1% de los niños tiene al nacer algún tipo de contractura, incluido el pie bot, que tiene una incidencia de 1/300 nacimientos y la camptodactilia que se presenta en 1/200 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En Chile la tasa de incidencia de artrogriposis es de 1,6 por 10000 nacidos vivos y la de pie bot es de 1/625, ambas cifras muy semejantes al registro del Estudio Latino Americano de Malformaciones Congénitas (ECLAM) del cual Chile forma parte desde el año 1969 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.En términos generales las contracturas en la akinesia son producto de una disminución de los movimientos fetales, secundarios a su vez a alteraciones en el sistema nervioso central, nervios periféricos, músculos, tejido conectivo, enfermedades maternas, agentes ambientales y/o compromiso vascular. Esta entidad es por lo tanto una ventana que pone en evidencia todos aquellos factores en el desarrollo embrionario, imprescindibles para lograr un adecuado movimiento in útero que permitirá el desarrollo normal de las articulaciones del feto.En los últimos 30 años ha habido un gran progreso en distinguir distintos tipos específicos de akinesia fetal, con más de 400 enfermedades identificadas que desarrollan artrogriposis como manifestación clínica y más de 150 mutaciones genéticas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Situación que añade complejidad al desafío de establecer la etiología subyacente en cada caso particular. Ha sido gracias al desarrollo de la genética molecular, con la implementación de las técnicas de hibridación genómica comparada (CGH array), secuenciación masiva de nueva generación (next generation sequencing) exoma, (whole exome sequencing), genoma (whole genome scan) y otros, lo que ha permitido el extraordinario progreso en la identificación de causas específicas de las distintas artrogriposis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Sin embargo, en un porcentaje significativo de pacientes, aún no es posible establecer un diagnóstico genético específico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La efectividad del diagnóstico prenatal en la HF sigue siendo un desafío, ya que estudios retrospectivos de registros ultrasonográficos de pacientes con amioplasia, han demostrado una falla en la detección prenatal de esta condición de hasta un 75% de los casos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Es por lo tanto un desafío para el clínico y los profesionales de la salud la pesquisa prenatal y el establecimiento de la etiología subyacente a los cuadros de artrogriposis de manera de ofrecer las mejores opciones de nacimiento para el feto en gestación, preparar a la familia y optimizar el manejo postnatal del recién nacido.Este artículo tiene como propósito otorgar una aproximación general a la akinesia/hipokinesia fetal, a su clasificación, etiología, forma de aproximación clínica y algoritmo de estudio, con énfasis en etiologías neuromusculares e indicadores de sospecha diagnóstica precoz a través de las diferentes técnicas de imágenes.METODOLOGIAEn este artículo de revisión se realizó una búsqueda de artículos en las bases Pubmed, SciELO, que contuvieran las siguientes palabras claves: fetal akinesia, fetal hipokinesia, arthrogryposis, fetal akinesia deformation sequencing, Pena Shokeir, fetal hypomobility syndrome, neuromuscular, congenital myopathy, congenital motor neuron, congenital myasthenia, congenital contractural syndrome, amyoplasia, prenatal diagnosis. Se restringió la búsqueda a los últimos 30 años, desde el 1985 hasta el 2015. Se consideraron principalmente aquellos artículos originales, epidemiológicos y de revisión.DEFINICIONESSecuencia de deformación akinésica/hipokinesia fetalLa secuencia de deformación akinésica del feto (FADS) es un término descriptivo que integra las consecuencias en el feto de la limitación al movimiento intrauterino y por ende comprende numerosas y heterogéneas causas responsables de ella. Su incidencia se estima en 1:150000 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El movimiento fetal comienza a las 8 semanas de gestación. El desarrollo normal de las articulaciones requiere una movilización de éstas con un rango completo de movimiento. Mientras más precoz sea la falta de movilización adecuada del feto, más grave es la artrogriposis. Las contracturas articulares se producen por el engrosamiento de la capsula articular y tejido circundante, secundaria a una respuesta anormal del colágeno a la falta de movimiento. Adicionalmente, la ausencia de movimientos torácicos rítmicos, que simulan una respiración en la edad fetal, determinan un crecimiento inadecuado de la caja torácica, inmadurez de los alvéolos y surfactante y una hipoplasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.Las siguientes son las manifestaciones clínicas encontradas en FADS:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Contracturas articulares múltiples</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Pterigium en las extremidades</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Hipoplasia pulmonar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Cordón umbilical corto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Retardo del crecimiento intrauterino</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Intestino corto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Líquido amniótico anormal: polihidroamnios por ausencia de deglución fetal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Al nacer: fracturas por osteoporosis, anomalías craneofaciales como paladar hendido, cuello corto, orejas de implantación baja,</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Criptorquidea</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Inmadurez intestinal por dificultades en la alimentación</li></ul>Síndrome de Pena-ShokeirEste síndrome ha sido revisado recientemente de manera extensa y es la versión más severa de lo que hemos definido mas arriba como FADS <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Es una entidad rara y letal, con una incidencia de 1:12000 y menos de 100 casos comunicados en la literatura. Se caracteriza por presentar camptodactilia e hipoplasia pulmonar severa, que ocasiona en la mayoría de estos individuos una muerte in útero. Existen varios subtipos que pueden o no acompañarse de malformaciones del sistema nervioso central como hidrocefalia, hipoplasia olivopontocerebelosa, hidranencefalia y otros. Las características craneofaciales relacionadas con la disminución del movimiento en este cuadro incluyen: hipertelorismo ocular, puente nasal alto, punta de la nariz escasamente desarrollada, orejas posteriores anguladas de implantación baja, cuello corto con pterigium leve, microretrognatia, boca pequeña, apertura mandibular limitada, paladar ojival, y con frecuencia paladar hendido submucoso <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Artrogriposis múltiple congénitaEl nombre artrogriposis deriva de la lengua griega arthron: articulación y gryposis: curvatura. Este nombre describe varias formas de contracturas congénitas de las extremidades o limitación en los rangos de movimientos pasivos y activos de las articulaciones acompañado de anomalías estructurales y/o funcionales de los tejidos blandos circundantes como la cápsula articular y ligamentos periarticulares. Dependiendo del momento en el desarrollo fetal en el que aparezca la hipomotilidad y la intensidad de ésta, será el grado de compromiso general del desarrollo esquelético y general del feto, variando desde una secuencia de deformación akinésica, cuando el movimiento fetal se ve entorpecido precozmente hasta una artrogriposis distal en aquellos casos más tardíos. Usamos el término artrogriposis para contracturas que afectan al menos a dos articulaciones en dos regiones diferentes del cuerpo. Estas contracturas son por lo general no progresivas y con frecuencia mejoran gradualmente con un apropiado y oportuno manejo con terapia física y ortopédica, pero que presentan tendencia a reproducirse y volver a la posición inicial si no se mantiene la terapia. El primer nombre que se le dio a esta condición en la literatura fue el de miodistrofia congénita en 1841, posteriormente se le llamó “contracturas congénitas múltiples” en 1897. El nombre “artrogriposis múltiple congénita” utilizado hasta la fecha fue acuñado por Stern en 1923<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.AmioplasiaLa amioplasia es un subtipo específico de artrogriposis y la de mayor frecuencia, representando un 25-30% de todos los casos de artrogriposis múltiple congénita.La amioplasia congénita es una condición esporádica, de etiología indeterminada, caracterizada por la presencia de un posicionamiento específico de las extremidades cuyos músculos han sido reemplazados por tejido fibroso y graso, afectando extremidades superiores, inferiores o ambas. Al nacer las extremidades superiores presentan una rotación interna en los hombros, los codos rígidos en extensión y flexión de las muñecas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). En las extremidades inferiores es frecuente encontrar un equino varo grave de los pies, con contracturas en las rodillas y las caderas en variadas posiciones. La masa muscular está disminuida, existe un retraso del crecimiento intrauterino, acortamiento discreto de las extremidades y hoyuelos en las articulaciones afectadas. La inteligencia es normal y en general no hay otras malformaciones presentes salvo anomalías menores como dígitos hipoplásicos, hipoplasia del escroto o de los labios mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Artrogriposis distalesLas artrogriposis distales (AD) son un grupo de síndromes con contracturas que afectan primariamente manos y pies, sin afectar articulaciones proximales y frecuentemente asociadas a dismorfias faciales y herencia dominante. La incidencia en distintas series puede variar desde un 7 a un 35% del total de pacientes con artrogriposis sin embargo la prevalencia es desconocida. Las formas más comunes son la AD1 y la AD2B. La AD1 se caracteriza por la presencia de puños cerrados al nacer con desviación cubital, dedos superpuestos en sentido medial y pie equino u otras malas posiciones de los pies. Las caderas pueden estar afectadas, las pantorrillas delgadas y la apertura bucal limitada. La AD2A o síndrome de Freeman-Sheldon, se caracteriza por una boca pequeña, contracturas faciales y articulares distales, escoliosis y baja estatura La AD2B también llamado síndrome de Sheldon-Hall, es similar, pero menos severo que la tipo AD2A.Los distintos tipos de artrogriposis distales se originan por mutaciones en diversas proteínas del sarcómero, que es la unidad funcional contráctil del músculo. Algunas mutaciones en la β tropomiosina TPM2, pueden ser responsable de la AD1, así como mutaciones en la troponina I, TNNI2 y troponina T, TNNT3 en la AD2B. Mutaciones en la cabeza pesada de la miosina embriónica pueden originar una AD2A y también la AD2B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–16</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan los diferentes tipos de artrogriposis distales, segun gen afectado.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Síndrome contractural congénito letalEl síndrome contractural congénito letal (LCCS), entidad autosómica recesiva, es la forma más grave y siempre letal de la artrogriposis congénita múltiple. Es un trastorno caracterizado por contracturas articulares congénitas no progresivas que se asemeja en muchos aspectos al síndrome de Pena-Shokeir I, pero que difiere de éste por la no supervivencia después del nacimiento, por la presencia de hidrops fetal marcado y adelgazamiento generalizado de los huesos tubulares. Las contracturas pueden afectar las extremidades superiores o inferiores y/o la columna vertebral, dando lugar a diferentes grados de limitación de la flexión o extensión. El LCCS conduce a la muerte prenatal del feto antes de la trigésima segunda semana de gestación. El sello distintivo, altamente específico de LCCS es la degeneración de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Este síndrome presenta una alta heterogeneidad genética, distinguiéndose 9 tipos secundarios a mutaciones en distintos genes. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Síndrome de Pterigium MúltipleEste trastorno fenotípica y genotípicamente heterogéneos se caracteriza por retraso del crecimiento, pliegues cutáneos anormales o pterigium múltiples, que comprometen el cuello, áreas antecubital, poplítea, intercrural, y los dedos, con contracturas en flexión de numerosas articulaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Además de anomalías genitales, paladar hendido y algunas ocasiones hipoplasia del corazón, pulmón, riñón o cerebro. Hay dos formas descritas de síndrome de pterigium múltiple (MPS), el síndrome de pterigium múltiple tipo Escobar, la forma más leve, también conocido como síndrome de Escobar (SE), y el síndrome pterigium múltiple letal. El síndrome de Escobar es secundario a una mutación homocigota o heterocigota compuesta en el gen CHRNG, que codifica la subunidad gamma del receptor de acetilcolina en el cromosoma 2q. La forma severa, que es fatal antes o poco después del nacimiento, tiene muchos de los mismos signos y síntomas que el SE. Se caracteriza por crecimiento prenatal insuficiente, pliegues dérmicos o pterigion presentes en múltiples áreas articulares y falta de movimiento de los músculos que conduce a una debilidad muscular y artrogriposis severa. Es causada por mutaciones en tres genes distintos, todos relacionados con la placa neuromuscular. Uno de ellos es el mismo gen implicado en el SE, el gen CHRNG. Así también se han descrito mutaciones en los genes CHRNA1 y CHRND que codifican para la subunidad alfa y delta del receptor de acetilcolina. Algunos de los síndromes miasténico congénitos de canal rápido o lento son causados por mutaciones en estos mismos genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18–21</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>FISIOPATOGENIAEl desarrollo de las articulaciones se inicia en la quinta semana de vida embrionaria pudiendo apreciarse ya espacios articulares a la 7ª semana de gestación. Los movimientos del embrión comienzan a partir de la 8ª semana de vida. Es durante este primer trimestre donde se produce un desarrollo motor progresivo en todos los niveles, desde proliferación y migración de neuronas motoras hasta el desarrollo del tejido muscular.El movimiento inicial del feto se genera por circuitos coordinados a nivel de la médula espinal y tronco, con un feedback que es mediado a través de las inmaduras fibras musculares de los miotomas. Los movimientos posteriores son secundarios a una coordinación supraespinal desde áreas cerebrales. El desarrollo de los movimientos en el feto sigue un patrón que se repite y es homogéneo en la especie humana, estando plenamente desarrollados ya a las 15 semanas de gestación. Los movimientos que aparecen primero son lo movimientos laterales del feto seguido de movimientos de sobresalto, de contracción, movimientos aislados de extremidades, movimientos respiratorios, hipo, movimientos de cabeza y cuello, así como movimientos de chupeteo, deglución, movimientos de la mandíbula, contacto manos-cara y movimientos de estiramiento y rotación <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. La detección del movimiento fetal por la madre comienza después de 16-18 semanas. Una disminución de los movimientos fetales después de la décima semana indica un mal desarrollo y/o disfunción de estructuras fetales neuromusculares centrales o periféricas. Tanto el movimiento embriónico como las contracciones musculares son esenciales en el normal desarrollo de las articulaciones, jugando ambas un rol esencial en la esqueletogénesis, existiendo una clara interdependencia entre estos procesos.Es finalmente la restricción al normal movimiento in útero del feto, desde la ausencia prácticamente total que origina una secuencia de deformación de akinesia fetal (FADS), así como una alteración cualitativa y/o cuantitativa total o segmentaria, las que originarán una artrogriposis de severidad variable (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>ETIOLOGÍALa akinesia/hipokinesia fetal puede ser causada por alteraciones en cualquier punto de las estructuras del sistema motor, desde el cerebro, médula espinal, nervio periférico, unión neuromuscular, músculo y tejido conectivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). En una revisión extensa sobre la etiología y clasificación de las AMC <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, se dividen a las posibles etiologías subyacentes en:<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>-Procesos miopáticos-Procesos neuropáticos (incluyendo sistema nervioso central y periférico)-Anormalidades de la placa neuromuscular-Anormalidades del tejido conectivo-Alteraciones cromosómicas-Trastornos metabólicos-Trastornos epigenéticos-Limitaciones de espacio que conduce a una restricción del movimientos en el útero-Enfermedad materna-Exposición materna-Compromiso del suministro de sangre a la placenta y/o embrión/fetoEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se desglosan algunas de las principales etiologías y su causa genética específica.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAComo se comentó más arriba, en cerca de dos tercios de los casos de FADS no se logra realizar el diagnóstico prenatal. Una vez evaluado el recién nacido es posible alcanzar un diagnóstico específico en el período neonatal sólo en el 50% de los casos. La observación y evolución en el tiempo, la respuesta a la terapia, el nivel intelectual y el desarrollo psicomotor, son claves que llevarán a un diagnóstico específico que puede llegar a resolver la etiología responsable hasta en un 75% de los casos a los dos años de edad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Distintos autores agrupan en forma diferente las distintas causas responsables de la AMC. Hall et al, describen tres subtipos de trastornos orientadores de la causa etiológica que involucran múltiples contracturas: aquellas que incluyen principalmente extremidades (ej.: amioplasia, artrogriposis distal tipos 1-9, síndrome de Poland, camptodactilia), contracturas con anomalías de otros sistemas (ej.: displasia campomiélica, displasia de Larsen, displasia Kniest, displasia metafisiaria, etc.) y contracturas de extremidades con compromiso del sistema nervioso (ej.: síndrome de pterigium múltiple letal, artrogriposis letal ligada X, síndrome de pterigium con labio leporino, etc.) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Existen pistas clínicas específicas que permiten orientar el momento en el que se produjo la restricción de los movimientos fetales, como la ausencia o disminución de los pliegues de flexión de los dedos y las extremidades, la presencia de pterigium, la gravedad del retraso del crecimiento intrauterino y la presencia de osteoporosis. La ausencia de movimiento fetal en el primer trimestre origina la presencia de pterigium o bandas de piel en las articulación. Sin embargo, puesto que la formación de las extremidades y en particular las formaciones de las articulaciones requieren del movimiento, la ausencia de movimiento sostenido in útero debería comenzar después de 8 semanas de gestación para que originen pterigium articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,11</a>. En el diagnóstico diferencial, la presencia de compromiso del sistema nervioso es crucial para identificar etiología de las contracturas secundarias a compromiso del SNC o periférico.En relación con las causas neuromusculares, es importante señalar que la akinesia fetal y la AMC representan el espectro más grave de manifestación clínica de diversas de entidades conocidas como atrofias musculares espinales, miopatías congénitas, miastenias congénitas etc., donde en el perfil evolutivo existen pobres mejorías a través de las terapias <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.En una serie de nuestros casos (no reportados) de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Gustavo Fricke, la mayor parte de las alteraciones ocurren en las extremidades inferiores como pie bot en concordancia con la prevalencia antes descrita para esta entidad. En uno de nuestros casos la secuencia de hipokinesia fetal se asoció a una gastrosquisis fetal, la cual es una malformación relacionada con isquemia de origen vascular de la pared abdominal.Aproximación diagnóstico prenatalComo hemos revisado más arriba, el síndrome de akinesia fetal corresponde a un conjunto heterogéneo de alteraciones anatómicas caracterizadas por una combinación variable de hallazgos secundarias a la hipomotilidad fetal como: restricción del crecimiento intrauterino, artrogriposis y otras alteraciones anatómicas que incluyen la hipoplasia pulmonar, el labio fisurado y la criptorquidia. Se trata de un diagnóstico sindromático con múltiples opciones de diagnóstico diferencial.En relación a la detección prenatal, dada la multiplicidad de hallazgos anatómicos posibles, el estudio a través de ecografía debe estar orientado a hallazgos directos o indirectos que evidencien una disminución de los movimientos fetales. Como signos indirectos se debe sospechar esta condición en un feto portador de una restricción del crecimiento fetal asociado a polihidroamnios y como signos directos, la presencia de alteraciones esqueléticas o posturales de las extremidades que pueden afectar las manos y/o los pies (ej.: pie bot, pie equinovaro), que suelen ser de carácter bilateral, pudiendo existir una disarmonía en su severidad.En cuanto a signos indirectos de hipokinesia, la restricción de crecimiento fetal se define como un peso fetal estimado menor al percentil 10 para la edad gestacional según las tablas de recién nacidos, sin embargo, en este caso pudiera ser necesario estimar la magnitud de la restricción de crecimiento fetal por tablas ecográficas de biometría fetal (perímetro abdominal) y considerar la opción de una alteración del crecimiento intrauterino de origen placentario por las alteraciones circulatorias en el doppler de arterias uterinas.La definición del aumento de líquido amniótico es más subjetiva, aunque se ha intentado objetivar mediante indicadores semicuantitativos como el índice de líquido amniótico (mediciones bolsillo en cada cuadrante abdominal) o por el bolsillo vertical máximo. En general, la disminución de la deglución fetal puede considerarse como un fenómeno progresivo y por ello el determinante común es el aumento exponencial de líquido amniótico con el avance de la gestación.El diagnóstico prenatal de hipokinesia fetal suele ocurrir en la segunda mitad de la gestación, sin embargo, en los casos de mayor severidad puede manifestarse por akinesia fetal, que puede ser detectada por ecografía prenatal a las 12 semanas de gestación. Los hallazgos ecográficos posibles de pesquisar comprenden la falta de movimientos de las extremidades, postura anormal persistente de las extremidades, falta de movimientos faciales, polihidroamnios debido a la disminución de la deglución fetal, hipoplasia pulmonar, cordón umbilical corto debido a la disminución de los movimientos fetales, restricción del crecimiento intrauterino, aumento de la nuca translucidez, edema nucal o higroma quístico en el primer trimestre, y la hidropesía fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.La ultrasonografía en tiempo real puede hacer un diagnóstico de estas condiciones, al visualizar la anatomía y el movimiento fetal, permitiendo detectar contracturas, posturas de articulaciones, la calidad de los movimientos fetales, mediciones pulmonares, tejido muscular y crecimiento óseo, tan precoz como en primer trimestre o al inicio del segundo semestre. El estudio propuesto por Filges et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, plantea una estrategia de diagnóstico prenatal que pensamos puede ser de gran utilidad para los clínicos enfrentados a esta patología (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>). En dicho algoritmo se sugiere realizar US precoz entre las 11-14 semanas, con búsqueda dirigida de manos en garra y pie bot, análisis de la presencia de otras contracturas descartando posibilidad de contractura aislada, posterior revisión de compromiso de otros sistemas involucrados y diagnóstico diferencial con estudio genético y seguimiento por US seriado.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En la pesquisa diagnóstica prenatal de FADS o artrogriposis, especialmente en el tercer trimestre, puede ser útil la resonancia nuclear magnética fetal para la definición precisa de la anatomía cerebral y los movimientos del feto, con la desventaja que aún no es posible con esta técnica evaluar el movimiento en tiempo real. Los hallazgos neurológicos de una resonancia nuclear magnética pueden incluir agenesia de cuerpo calloso, lisencefalia, hidrocefalia o alteraciones de la médula espinal. Aunque la mayoría de estos hallazgos pueden evaluarse por neurosonografía cerebral, especialmente por vía transvaginal, la resonancia nuclear magnética tiene impacto significativo en el diagnóstico de alteraciones de la migración neuronal y de alteraciones de la línea media y fosa posterior. Algunos estudios han demostrado datos prometedores en cuanto a la capacidad de la resonancia fetal de detectar anomalías músculo-esqueléticas, movimiento fetal y desarrollo muscular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Pese a los avances en la capacidad y resolución de las imágenes en medicina fetal existe aún una muy baja tasa de diagnóstico prenatal en las contracturas congénitas múltiples, con sólo el 22.2% casos diagnosticados prenatalmente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, esto en gran medida porque no hay datos suficientes que permitan establecer normas sobre que se considera movimientos normales o anormales en las distintas etapas de la vida fetal. Como lo señalan otros autores, es muy importante establecer estándares de cuantificación de movimiento fetal de manera de poder pesquisar a tiempo alteraciones significativas del patrón esperado y facilitar un diagnóstico prenatal que podría por ejemplo permitir posibles intervenciones que mejoren el pronóstico del niño, tales como el aumento de los movimientos con cafeína o ejercicio materno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,7</a> o induciendo un parto prematuro.Aproximación diagnóstico postnatalMás del 50% de las causas de AMC se deben a patología neuromuscular, con al menos 30 genes implicados y que afectan el adecuado funcionamiento de eje neuromuscular a todo nivel, desde motoneurona, nervio periférico, unión neuromuscular y tejido muscular. En un reciente estudio de casos de FADS, AMC y miopatías congénitas severas al nacer se pudo identificar en forma concluyente el 47% de la causa genética subyacente a través del estudio de exoma y de un panel de secuenciación de nueva generación (next generation sequencing) que incorporó todos los genes conocidos productores de enfermedades neuromusculares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Muchas miopatías congénitas y distrofias musculares pueden presentar al nacer contracturas articulares múltiples como algunas miopatías nemalínicas, centronucleares, miotubulares, etc. También se conoce que mutaciones en varios genes que se expresan en las fibras musculares de contracción rápida producen artrogriposis distales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,14,15</a>. La presencia de pterigium múltiples debe hacer sospechar la posibilidad de mutaciones en genes relacionados con la placa neuromuscular como varias subunidades de los receptores de acetilcolina responsables del SE y síndrome de pterigium múltiple descritos anteriormente.Junto a las patologías neuromusculares, un porcentaje importante de hipokinesias fetales y AMC de deben a malformaciones o compromisos del sistema nervioso central. Por este motivo el análisis inicial de estos pacientes debe considerar una extensa historia familiar de al menos 3 generaciones, antecedentes maternos y del embarazo así como un exhaustivo examen físico y neurológico del paciente. Frente a la sospecha de compromiso cognitivo o central se deben realizar neuroimágenes y la existencia de malformaciones de múltiples sistemas y dismorfias, realizar un estudio cromosómico. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a> resume los puntos importantes que deben considerase en el estudio postnatal de estos pacientes y los exámenes de laboratorio que deben considerarse en el abordaje se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>TRATAMIENTOEl principal objetivo del tratamiento es lograr una movilización lo más precoz posible de las articulaciones para mejorar la función y posición de éstas y preservar los músculos de la atrofia por desuso. La terapia física, ocupacional, las férulas y los yesos seriados son parte importante de la terapia de todos los pacientes. Se debe tener especial cuidado con la terapia física para evitar fracturas iatrogénicas de los huesos largos ya que no debemos olvidar que a menudo son huesos osteoporóticos. Los pacientes con AMC son niños que recibirán por años apoyo multidisciplinario y terapia física de rehabilitación. Aquellas deformaciones de las extremidades persistentes que limitan la función deberán ser tratadas quirúrgicamente.Los principales objetivos a largo plazo del tratamiento son finalmente aumentar la movilidad articular, la fuerza muscular y el desarrollo de patrones funcionales que permitan alcanzar la mayor independencia posible en las actividades de la vida diaria.SÍNTESISLa akinesia/hipokinesia fetal incluye un espectro amplio de trastornos que asociados a la disminución o ausencia de movimientos fetales. Con los avances alcanzados en las últimas décadas en este trastorno, con la identificación de múltiples enfermedades y cientos de alteraciones genéticas asociadas, es un desafío establecer la etiología subyacente en cada caso particular. Ha sido, sin duda, el desarrollo de la genética molecular, la principal herramienta de avance en estos trastornos en los últimos años.Patologías a cualquier nivel de las estructuras del sistema motor, desde el cerebro hasta el músculo y tejido conectivo, pueden ser causa de síndromes de akinesia/hipokinesia fetal, lo que plantea un amplio espectro diagnóstico. El difícil proceso del diagnóstico diferencial y la búsqueda del diagnóstico etiológico debe considerar que un importante porcentaje de trastornos son explicados por patologías neuromusculares y malformaciones o compromiso del sistema nervioso central.Avances en la detección prenatal han sido también muy significativos, dado el aporte de los estudios ecográficos convencionales, con hallazgos directos o indirectos de hipomovilidad fetal; el aporte de la ultrasonografía en tiempo real, en lo que respecta a la calidad del movimiento fetal; y los avances en estudios genéticos y en resonancia nuclear magnética fetal, entregando esta última información precisa de la anatomía cerebral y los movimientos del feto. A pesar de todos estos progresos, aún existe una muy baja tasa de diagnóstico etiológico prenatal en las contracturas congénitas múltiples.La no existencia de un tratamiento específico no implica la ausencia de terapias en este grupo de trastornos, las que deben estar dirigidas hacia una movilización precoz y la mejoría de la función y posición articular, buscando evitar la atrofia muscular por desuso, y alcanzar así, en el largo plazo, la mayor independencia y funcionalidad en la vida diaria.Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> Artrogriposis distal tipo 4 Escoliosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> DA4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> 609128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> Artrogriposis distal tipo 5 Oftalmoplegia, ptosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> DA5A DA5B DA5C DA5E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> 108145 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">MYH2- Myosin heavy chain IIA MYH13 PIEZO2- Piezo-type mechanosensitive ion channel component 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> Artrogriposis distal tipo 6 Sordera sensorioneural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">DA5D DA6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">615065 108200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">ECEL1- endothelin-converting enzyme-like 1 FGFR3- Fibroblast growth factor receptor 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"> Artrogriposis distal tipo 7 Trismus-pseudocamptodactilia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> DA7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> 158300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> MYH8-Myosin, heavy chain 8, Skeletal muscle, perinatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artrogriposis distal tipo 8 Síndrome pterigium múltiple autosómico dominante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> DA8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> 178110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> MYH3- Myosin, heavy chain 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artrogriposis distal tipo 9 Aracnodactilia contractural congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> DA9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> 121050 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> Fibrillin-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artrogriposis distal tipo 10 Contracturas plantares congénitas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> DA10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> 187370 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> 2q31.3-q32.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1179338.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ARTROGRIPOSIS DISTALES" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TIPO DE LCCS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEN IMPLICADO NOMBRE DEL GEN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OTRAS ENFERMEDADES ALÉLICAS DESCRITAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">LCCS1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">GLE1 GLE1, RNA export mediator \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Artrogriposis letal con compromiso del asta anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">LCCS2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">ERBB3 V-ERB-B2 avian erythroblastic leukemia viral oncogene homolog 3 PIP5K1C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">LCCS3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Phosphatidylinositol 4-phosphate 5-kinase, type I, gamma MYBPC1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Artrogriposis distal tipo 1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LCCS4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Myosin-binding protein c, slow type \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">LCCS5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> DNM2 Dynamin 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> Miopatía centronuclear Charcot-Marie-Tooth axonal tipo 2M Charcot-Marie-Tooth dominante intermedio B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">LCCS6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">ZBTB42 Zinc finger and btb domain containing protein 42 CNTNAP1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LCCS7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Contactin-associated protein 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">LCCS8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> ADCY6 Adenylate cyclase 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">LCCS9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> GPR126 G protein-coupled receptor 126 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1179335.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "SÍNDROME CONTRACTURAL CONGÉNITO LETAL (LCCS)" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MECANISMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TRASTORNO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genes afectados – Especificaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anomalías/Malformaciones de sistema Nervioso Central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Malformaciones del desarrollo cortical Síndrome de Zellweger \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> Genes PEX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Trastornos de la segunda Motoneurona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Atrofia muscular espinal Síndrome congénito contracturas letal tipo 2 (LCCS 2) Síndrome congénito contracturas letal tipo 1 (LCCS 1) Síndrome congénito contracturas letal tipo 3 (LCCS 3) Atrofia muscular espinal ligada a X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">SMN1 ERBB3 GLE1 PIP5K1C UBE1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastorno del Nervio periférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Neuropatía hipomielinizante congénita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">EGR2, MPZ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos de la unión neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Síndromes miasténicos congénitos Miastenia gravis transitoria (materna) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">CHRNA1, CHRND, CHRNG, DOK7, RAPSN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Trastornos del Músculo esquelético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Miopatías congénitas Distrofia miotónica congénita Distrofia muscular congénita (Síndrome de Walker Walburg) Distrofia muscular de cinturas LGMD2I Distrofia muscular de cinturas LGMD1B Síndrome de Freeman-Sheldon \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">ACTA1, BIN1, MTM1, NEB, RYR1, TPM2 DMPK FKRP FKRP LMNA TNNT3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Trastornos del tejido conectivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Factores de crecimiento de Fibroblastos Osteogénesis imperfecta Síndrome de Bruck Síndrome de Marfan \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> FGFR-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Agentes ambientales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Limitaciones de espacio intrauterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Bandas amnióticas Tumores intrauterinos Malformaciones uterinas (ej. útero bicorne) Embarazo múltiple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Enfermedades Maternas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Diabetes materna Infecciones intrauterinas Exposición materna a drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"> Relajantes musculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Trastornos cromosómicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Trisomías 13, 21, 1q, 8 mosaico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Trastornos metabólicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">Deficiencia de Adenilosuccinato Liasa Síndrome de deficiencia de Glicoproteína de carbohidratos Enfermedad de Gaucher (forma neonatal letal) Deficiencia de fosfofructokinasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">ADSL (AR) PMM2, PM11 GBA PFKM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1179336.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "CAUSAS DE AKINESIA/HIPOKINESIA FETAL" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EVALUACIÓN CLÍNICA</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1. HISTORIA: EMBARAZO-PARTO HISTORIA FAMILIAR Toda condición que favorezca Hipomovilidad in útero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miastenia gravis, distrofia miotónica, Diabetes en madre? Poli/oligo hidroamnios Fiebre >39°C, drogas: misoprostol, curare, alcohol; infecciones congénitas Otros familiares afectados? Hiperlaxitud familiar, Hipotonía, Miopatías, consanguinidad Parto en podálica, traumático, fracturas al nacer, masa uterina, estructura uterina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2. EVALUACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Descripción de contracturas y deformidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Qué extremidades y articulaciones/Proximal vs distal/Flexión vs extensión Fusión completa o anquilosis vs contractura de tejido blando Limitación: fija, pasiva, movimiento activo/Posición característica en reposo Describir detalladamente todas las deformidades. Revisión por sistema Fascie, ojos, orejas, mandíbula, paladar, genitales, columna, piel, hoyuelos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">3. CURSO Y EVOLUCIÓN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios con el tiempo, hitos del desarrollo, dificultades de alimentación, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1179334.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EXÁMENES DE LABORATORIO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FOTOGRAFÍAS/RADIOGRAFÍAS/ECOGRAFÍAS/ IRM CEREBRO-MÉDULA ESPINAL-MÚSCULOS Anomalías óseas, desproporción esquelética, escoliosis, anquilosis, luxación caderas, rótulas, cabeza radial etc. CARIOGRAMA/CGH ARRAY/DNA EXOMA Compromiso múltiples sistemas, sistema nervioso central EXAMEN GENÉTICOS ESPECÍFICOS SMN1/DMPK Atrofia muscular espinal/distrofia miotónica EMG/VCN Estimulación repetitiva biopsia muscular estudio mitocondriales Screening metabólico (organomegalia) cultivo fibroblastos Creatinkinasa total en plasma/Anticuerpos específicos: Anti Ach Cultivos virales, niveles de IgM en el RN Examen oftalmológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top">AUTOPSIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1179333.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ESTUDIO POSTNATAL" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "TABLA 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio de ADN si fenotipo se ajusta a un trastorno conocido en el que existen pruebas genéticas disponibles Si se sospecha una atrofia muscular espinal realizar estudio gen SMN1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio de ADN si fenotipo se ajusta a un trastorno conocido en el que existen pruebas genéticas disponibles Estudios de exoma si familia disponible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sospecha infecciones congénitas: Cultivo viral, anticuerpos específicos, niveles de IgM en el RN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinkinasa: si hay debilidad generalizada, masa muscular disminuida, Si CPK está elevada hacer biopsia muscular EMG-VCN: si sospecha neuropatía, motoneurona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia muscular: en zonas normales y afectadas en el momento de cirugías para distinguir compromiso miopático Examen oftalmológico: opacidades, degeneración de la retina, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticuerpos materno para neurotransmisores (miastenia gravis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio de ADN mitocondrial si se sospecha mitocondriopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Screening metabólico si existe organomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1179337.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "EXÁMENES DE LABORATORIO EN PACIENTES CON ARTROGRIPOSIS MÚLTIPLE CONGÉNITA (AMC) AL NACER" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Arthrogryposis (multiple congenital contractures): diagnostic approach to etiology, classification, genetics, and general principles" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.G. 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FETAL AKINESIA/HIPOKINESIA. MULTIPLE CONGENITAL CONTRACTURES A WINDOW TO FETAL MOVEMENT. REVIEW OF CLINICAL, DIAGNOSTIC AND GENETIC APPROACH

Claudia Castiglionia,

Autor para correspondencia

ccastiglioni@clc.cl

Autor para correspondencia.

, Bernardita Suáreza,b, Gabriel Anwandterc, Rocío Cortésa,d

a Unidad de Neurología Pediátrica, Departamento de Pediatría. Clínica Las Condes. Santiago, Chile

b Instituto Nacional de Rehabilitación Pedro Aguirre Cerda. Santiago, Chile

c Unidad de Medicina Maternofetal. Hospital Gustavo Fricke. Viña del Mar, Chile

d Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Norte. Universidad de Chile

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">INTRODUCCI&#211;N</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La akinesia fetal es un t&#233;rmino descriptivo para referirse a un espectro amplio de trastornos que tienen en com&#250;n el desarrollo de contracturas asociadas a la disminuci&#243;n o ausencia de movimientos fetales&#46; En la literatura m&#233;dica se han utilizado diferentes nombres para referirse a esta condici&#243;n&#44; tales como secuencia de deformaci&#243;n de akinesia&#47;hipokinesia fetal &#40;FADS&#41;&#44; secuencia de Hipokinesia Fetal &#40;HF&#41;&#44; s&#237;ndrome de Pena-Shokeir&#44; amioplasia cong&#233;nita&#44; Artrogriposis M&#250;ltiple Cong&#233;nita &#40;AMC&#41;&#44; s&#237;ndrome contractural letal cong&#233;nito y el s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiple &#40;MPS&#41;&#46; El factor com&#250;n en todas ellas&#44; es la hipomotilidad del feto&#44; secundaria a un numeroso espectro de etiolog&#237;as gen&#233;ticas y ambientales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la akinesia fetal es una entidad rara&#44; se han comunicado incidencias de artrogriposis de hasta 1&#58;3000 a 1&#58;5000 reci&#233;n nacidos vivos&#44; siendo la m&#225;s frecuente la amioplasia cong&#233;nita&#44; con una frecuencia de 1&#58;10000 RNV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es interesante conocer as&#237; mismo&#44; que el 1&#37; de los ni&#241;os tiene al nacer alg&#250;n tipo de contractura&#44; incluido el pie bot&#44; que tiene una incidencia de 1&#47;300 nacimientos y la camptodactilia que se presenta en 1&#47;200 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En Chile la tasa de incidencia de artrogriposis es de 1&#44;6 por 10000 nacidos vivos y la de pie bot es de 1&#47;625&#44; ambas cifras muy semejantes al registro del Estudio Latino Americano de Malformaciones Cong&#233;nitas &#40;ECLAM&#41; del cual Chile forma parte desde el a&#241;o 1969 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos generales las contracturas en la akinesia son producto de una disminuci&#243;n de los movimientos fetales&#44; secundarios a su vez a alteraciones en el sistema nervioso central&#44; nervios perif&#233;ricos&#44; m&#250;sculos&#44; tejido conectivo&#44; enfermedades maternas&#44; agentes ambientales y&#47;o compromiso vascular&#46; Esta entidad es por lo tanto una ventana que pone en evidencia todos aquellos factores en el desarrollo embrionario&#44; imprescindibles para lograr un adecuado movimiento in &#250;tero que permitir&#225; el desarrollo normal de las articulaciones del feto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 30 a&#241;os ha habido un gran progreso en distinguir distintos tipos espec&#237;ficos de akinesia fetal&#44; con m&#225;s de 400 enfermedades identificadas que desarrollan artrogriposis como manifestaci&#243;n cl&#237;nica y m&#225;s de 150 mutaciones gen&#233;ticas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Situaci&#243;n que a&#241;ade complejidad al desaf&#237;o de establecer la etiolog&#237;a subyacente en cada caso particular&#46; Ha sido gracias al desarrollo de la gen&#233;tica molecular&#44; con la implementaci&#243;n de las t&#233;cnicas de hibridaci&#243;n gen&#243;mica comparada &#40;CGH <span class="elsevierStyleItalic">array</span>&#41;&#44; secuenciaci&#243;n masiva de nueva generaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">next generation sequencing</span>&#41; exoma&#44; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">whole exome sequencing</span>&#41;&#44; genoma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">whole genome scan</span>&#41; y otros&#44; lo que ha permitido el extraordinario progreso en la identificaci&#243;n de causas espec&#237;ficas de las distintas artrogriposis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un porcentaje significativo de pacientes&#44; a&#250;n no es posible establecer un diagn&#243;stico gen&#233;tico espec&#237;fico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La efectividad del diagn&#243;stico prenatal en la HF sigue siendo un desaf&#237;o&#44; ya que estudios retrospectivos de registros ultrasonogr&#225;ficos de pacientes con amioplasia&#44; han demostrado una falla en la detecci&#243;n prenatal de esta condici&#243;n de hasta un 75&#37; de los casos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es por lo tanto un desaf&#237;o para el cl&#237;nico y los profesionales de la salud la pesquisa prenatal y el establecimiento de la etiolog&#237;a subyacente a los cuadros de artrogriposis de manera de ofrecer las mejores opciones de nacimiento para el feto en gestaci&#243;n&#44; preparar a la familia y optimizar el manejo postnatal del reci&#233;n nacido&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este art&#237;culo tiene como prop&#243;sito otorgar una aproximaci&#243;n general a la akinesia&#47;hipokinesia fetal&#44; a su clasificaci&#243;n&#44; etiolog&#237;a&#44; forma de aproximaci&#243;n cl&#237;nica y algoritmo de estudio&#44; con &#233;nfasis en etiolog&#237;as neuromusculares e indicadores de sospecha diagn&#243;stica precoz a trav&#233;s de las diferentes t&#233;cnicas de im&#225;genes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">METODOLOGIA</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo de revisi&#243;n se realiz&#243; una b&#250;squeda de art&#237;culos en las bases Pubmed&#44; SciELO&#44; que contuvieran las siguientes palabras claves&#58; <span class="elsevierStyleItalic">fetal akinesia&#44; fetal hipokinesia&#44; arthrogryposis&#44; fetal akinesia deformation sequencing&#44; Pena Shokeir&#44; fetal hypomobility syndrome&#44; neuromuscular&#44; congenital myopathy&#44; congenital motor neuron&#44; congenital myasthenia&#44; congenital contractural syndrome&#44; amyoplasia&#44; prenatal diagnosis</span>&#46; Se restringi&#243; la b&#250;squeda a los &#250;ltimos 30 a&#241;os&#44; desde el 1985 hasta el 2015&#46; Se consideraron principalmente aquellos art&#237;culos originales&#44; epidemiol&#243;gicos y de revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">DEFINICIONES</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Secuencia de deformaci&#243;n akin&#233;sica&#47;hipokinesia fetal</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La secuencia de deformaci&#243;n akin&#233;sica del feto &#40;FADS&#41; es un t&#233;rmino descriptivo que integra las consecuencias en el feto de la limitaci&#243;n al movimiento intrauterino y por ende comprende numerosas y heterog&#233;neas causas responsables de ella&#46; Su incidencia se estima en 1&#58;150000 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El movimiento fetal comienza a las 8 semanas de gestaci&#243;n&#46; El desarrollo normal de las articulaciones requiere una movilizaci&#243;n de &#233;stas con un rango completo de movimiento&#46; Mientras m&#225;s precoz sea la falta de movilizaci&#243;n adecuada del feto&#44; m&#225;s grave es la artrogriposis&#46; Las contracturas articulares se producen por el engrosamiento de la capsula articular y tejido circundante&#44; secundaria a una respuesta anormal del col&#225;geno a la falta de movimiento&#46; Adicionalmente&#44; la ausencia de movimientos tor&#225;cicos r&#237;tmicos&#44; que simulan una respiraci&#243;n en la edad fetal&#44; determinan un crecimiento inadecuado de la caja tor&#225;cica&#44; inmadurez de los alv&#233;olos y surfactante y una hipoplasia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes son las manifestaciones cl&#237;nicas encontradas en FADS&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contracturas articulares m&#250;ltiples</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pterigium</span> en las extremidades</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoplasia pulmonar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cord&#243;n umbilical corto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retardo del crecimiento intrauterino</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intestino corto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;quido amni&#243;tico anormal&#58; polihidroamnios por ausencia de degluci&#243;n fetal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al nacer&#58; fracturas por osteoporosis&#44; anomal&#237;as craneofaciales como paladar hendido&#44; cuello corto&#44; orejas de implantaci&#243;n baja&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criptorquidea</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmadurez intestinal por dificultades en la alimentaci&#243;n</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">S&#237;ndrome de Pena-Shokeir</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome ha sido revisado recientemente de manera extensa y es la versi&#243;n m&#225;s severa de lo que hemos definido mas arriba como FADS <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Es una entidad rara y letal&#44; con una incidencia de 1&#58;12000 y menos de 100 casos comunicados en la literatura&#46; Se caracteriza por presentar camptodactilia e hipoplasia pulmonar severa&#44; que ocasiona en la mayor&#237;a de estos individuos una muerte in &#250;tero&#46; Existen varios subtipos que pueden o no acompa&#241;arse de malformaciones del sistema nervioso central como hidrocefalia&#44; hipoplasia olivopontocerebelosa&#44; hidranencefalia y otros&#46; Las caracter&#237;sticas craneofaciales relacionadas con la disminuci&#243;n del movimiento en este cuadro incluyen&#58; hipertelorismo ocular&#44; puente nasal alto&#44; punta de la nariz escasamente desarrollada&#44; orejas posteriores anguladas de implantaci&#243;n baja&#44; cuello corto con <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> leve&#44; microretrognatia&#44; boca peque&#241;a&#44; apertura mandibular limitada&#44; paladar ojival&#44; y con frecuencia paladar hendido submucoso <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Artrogriposis m&#250;ltiple cong&#233;nita</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nombre artrogriposis deriva de la lengua griega arthron&#58; articulaci&#243;n y gryposis&#58; curvatura&#46; Este nombre describe varias formas de contracturas cong&#233;nitas de las extremidades o limitaci&#243;n en los rangos de movimientos pasivos y activos de las articulaciones acompa&#241;ado de anomal&#237;as estructurales y&#47;o funcionales de los tejidos blandos circundantes como la c&#225;psula articular y ligamentos periarticulares&#46; Dependiendo del momento en el desarrollo fetal en el que aparezca la hipomotilidad y la intensidad de &#233;sta&#44; ser&#225; el grado de compromiso general del desarrollo esquel&#233;tico y general del feto&#44; variando desde una secuencia de deformaci&#243;n akin&#233;sica&#44; cuando el movimiento fetal se ve entorpecido precozmente hasta una artrogriposis distal en aquellos casos m&#225;s tard&#237;os&#46; Usamos el t&#233;rmino artrogriposis para contracturas que afectan al menos a dos articulaciones en dos regiones diferentes del cuerpo&#46; Estas contracturas son por lo general no progresivas y con frecuencia mejoran gradualmente con un apropiado y oportuno manejo con terapia f&#237;sica y ortop&#233;dica&#44; pero que presentan tendencia a reproducirse y volver a la posici&#243;n inicial si no se mantiene la terapia&#46; El primer nombre que se le dio a esta condici&#243;n en la literatura fue el de miodistrofia cong&#233;nita en 1841&#44; posteriormente se le llam&#243; &#8220;contracturas cong&#233;nitas m&#250;ltiples&#8221; en 1897&#46; El nombre &#8220;artrogriposis m&#250;ltiple cong&#233;nita&#8221; utilizado hasta la fecha fue acu&#241;ado por Stern en 1923<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Amioplasia</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amioplasia es un subtipo espec&#237;fico de artrogriposis y la de mayor frecuencia&#44; representando un 25-30&#37; de todos los casos de artrogriposis m&#250;ltiple cong&#233;nita&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amioplasia cong&#233;nita es una condici&#243;n espor&#225;dica&#44; de etiolog&#237;a indeterminada&#44; caracterizada por la presencia de un posicionamiento espec&#237;fico de las extremidades cuyos m&#250;sculos han sido reemplazados por tejido fibroso y graso&#44; afectando extremidades superiores&#44; inferiores o ambas&#46; Al nacer las extremidades superiores presentan una rotaci&#243;n interna en los hombros&#44; los codos r&#237;gidos en extensi&#243;n y flexi&#243;n de las mu&#241;ecas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; En las extremidades inferiores es frecuente encontrar un equino varo grave de los pies&#44; con contracturas en las rodillas y las caderas en variadas posiciones&#46; La masa muscular est&#225; disminuida&#44; existe un retraso del crecimiento intrauterino&#44; acortamiento discreto de las extremidades y hoyuelos en las articulaciones afectadas&#46; La inteligencia es normal y en general no hay otras malformaciones presentes salvo anomal&#237;as menores como d&#237;gitos hipopl&#225;sicos&#44; hipoplasia del escroto o de los labios mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Artrogriposis distales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las artrogriposis distales &#40;AD&#41; son un grupo de s&#237;ndromes con contracturas que afectan primariamente manos y pies&#44; sin afectar articulaciones proximales y frecuentemente asociadas a dismorfias faciales y herencia dominante&#46; La incidencia en distintas series puede variar desde un 7 a un 35&#37; del total de pacientes con artrogriposis sin embargo la prevalencia es desconocida&#46; Las formas m&#225;s comunes son la AD1 y la AD2B&#46; La AD1 se caracteriza por la presencia de pu&#241;os cerrados al nacer con desviaci&#243;n cubital&#44; dedos superpuestos en sentido medial y pie equino u otras malas posiciones de los pies&#46; Las caderas pueden estar afectadas&#44; las pantorrillas delgadas y la apertura bucal limitada&#46; La AD2A o s&#237;ndrome de Freeman-Sheldon&#44; se caracteriza por una boca peque&#241;a&#44; contracturas faciales y articulares distales&#44; escoliosis y baja estatura La AD2B tambi&#233;n llamado s&#237;ndrome de Sheldon-Hall&#44; es similar&#44; pero menos severo que la tipo AD2A&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos tipos de artrogriposis distales se originan por mutaciones en diversas prote&#237;nas del sarc&#243;mero&#44; que es la unidad funcional contr&#225;ctil del m&#250;sculo&#46; Algunas mutaciones en la &#946; tropomiosina <span class="elsevierStyleItalic">TPM2</span>&#44; pueden ser responsable de la AD1&#44; as&#237; como mutaciones en la troponina I&#44; <span class="elsevierStyleItalic">TNNI2</span> y troponina T&#44; <span class="elsevierStyleItalic">TNNT3</span> en la AD2B&#46; Mutaciones en la cabeza pesada de la miosina embri&#243;nica pueden originar una AD2A y tambi&#233;n la AD2B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detallan los diferentes tipos de artrogriposis distales&#44; segun gen afectado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">S&#237;ndrome contractural cong&#233;nito letal</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome contractural cong&#233;nito letal &#40;LCCS&#41;&#44; entidad autos&#243;mica recesiva&#44; es la forma m&#225;s grave y siempre letal de la artrogriposis cong&#233;nita m&#250;ltiple&#46; Es un trastorno caracterizado por contracturas articulares cong&#233;nitas no progresivas que se asemeja en muchos aspectos al s&#237;ndrome de Pena-Shokeir I&#44; pero que difiere de &#233;ste por la no supervivencia despu&#233;s del nacimiento&#44; por la presencia de hidrops fetal marcado y adelgazamiento generalizado de los huesos tubulares&#46; Las contracturas pueden afectar las extremidades superiores o inferiores y&#47;o la columna vertebral&#44; dando lugar a diferentes grados de limitaci&#243;n de la flexi&#243;n o extensi&#243;n&#46; El LCCS conduce a la muerte prenatal del feto antes de la trig&#233;sima segunda semana de gestaci&#243;n&#46; El sello distintivo&#44; altamente espec&#237;fico de LCCS es la degeneraci&#243;n de las neuronas motoras del asta anterior de la m&#233;dula espinal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome presenta una alta heterogeneidad gen&#233;tica&#44; distingui&#233;ndose 9 tipos secundarios a mutaciones en distintos genes&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">S&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Pterigium</span> M&#250;ltiple</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trastorno fenot&#237;pica y genot&#237;picamente heterog&#233;neos se caracteriza por retraso del crecimiento&#44; pliegues cut&#225;neos anormales o <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiples&#44; que comprometen el cuello&#44; &#225;reas antecubital&#44; popl&#237;tea&#44; intercrural&#44; y los dedos&#44; con contracturas en flexi&#243;n de numerosas articulaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s de anomal&#237;as genitales&#44; paladar hendido y algunas ocasiones hipoplasia del coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n o cerebro&#46; Hay dos formas descritas de s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiple &#40;MPS&#41;&#44; el s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiple tipo Escobar&#44; la forma m&#225;s leve&#44; tambi&#233;n conocido como s&#237;ndrome de Escobar &#40;SE&#41;&#44; y el s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiple letal&#46; El s&#237;ndrome de Escobar es secundario a una mutaci&#243;n homocigota o heterocigota compuesta en el gen CHRNG&#44; que codifica la subunidad gamma del receptor de acetilcolina en el cromosoma 2q&#46; La forma severa&#44; que es fatal antes o poco despu&#233;s del nacimiento&#44; tiene muchos de los mismos signos y s&#237;ntomas que el SE&#46; Se caracteriza por crecimiento prenatal insuficiente&#44; pliegues d&#233;rmicos o pterigion presentes en m&#250;ltiples &#225;reas articulares y falta de movimiento de los m&#250;sculos que conduce a una debilidad muscular y artrogriposis severa&#46; Es causada por mutaciones en tres genes distintos&#44; todos relacionados con la placa neuromuscular&#46; Uno de ellos es el mismo gen implicado en el SE&#44; el gen <span class="elsevierStyleItalic">CHRNG</span>&#46; As&#237; tambi&#233;n se han descrito mutaciones en los genes <span class="elsevierStyleItalic">CHRNA1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">CHRND</span> que codifican para la subunidad alfa y delta del receptor de acetilcolina&#46; Algunos de los s&#237;ndromes miast&#233;nico cong&#233;nitos de canal r&#225;pido o lento son causados por mutaciones en estos mismos genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">FISIOPATOGENIA</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de las articulaciones se inicia en la quinta semana de vida embrionaria pudiendo apreciarse ya espacios articulares a la 7&#170; semana de gestaci&#243;n&#46; Los movimientos del embri&#243;n comienzan a partir de la 8&#170; semana de vida&#46; Es durante este primer trimestre donde se produce un desarrollo motor progresivo en todos los niveles&#44; desde proliferaci&#243;n y migraci&#243;n de neuronas motoras hasta el desarrollo del tejido muscular&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El movimiento inicial del feto se genera por circuitos coordinados a nivel de la m&#233;dula espinal y tronco&#44; con un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> que es mediado a trav&#233;s de las inmaduras fibras musculares de los miotomas&#46; Los movimientos posteriores son secundarios a una coordinaci&#243;n supraespinal desde &#225;reas cerebrales&#46; El desarrollo de los movimientos en el feto sigue un patr&#243;n que se repite y es homog&#233;neo en la especie humana&#44; estando plenamente desarrollados ya a las 15 semanas de gestaci&#243;n&#46; Los movimientos que aparecen primero son lo movimientos laterales del feto seguido de movimientos de sobresalto&#44; de contracci&#243;n&#44; movimientos aislados de extremidades&#44; movimientos respiratorios&#44; hipo&#44; movimientos de cabeza y cuello&#44; as&#237; como movimientos de chupeteo&#44; degluci&#243;n&#44; movimientos de la mand&#237;bula&#44; contacto manos-cara y movimientos de estiramiento y rotaci&#243;n <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La detecci&#243;n del movimiento fetal por la madre comienza despu&#233;s de 16-18 semanas&#46; Una disminuci&#243;n de los movimientos fetales despu&#233;s de la d&#233;cima semana indica un mal desarrollo y&#47;o disfunci&#243;n de estructuras fetales neuromusculares centrales o perif&#233;ricas&#46; Tanto el movimiento embri&#243;nico como las contracciones musculares son esenciales en el normal desarrollo de las articulaciones&#44; jugando ambas un rol esencial en la esqueletog&#233;nesis&#44; existiendo una clara interdependencia entre estos procesos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es finalmente la restricci&#243;n al normal movimiento in &#250;tero del feto&#44; desde la ausencia pr&#225;cticamente total que origina una secuencia de deformaci&#243;n de akinesia fetal &#40;FADS&#41;&#44; as&#237; como una alteraci&#243;n cualitativa y&#47;o cuantitativa total o segmentaria&#44; las que originar&#225;n una artrogriposis de severidad variable &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">ETIOLOG&#205;A</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La akinesia&#47;hipokinesia fetal puede ser causada por alteraciones en cualquier punto de las estructuras del sistema motor&#44; desde el cerebro&#44; m&#233;dula espinal&#44; nervio perif&#233;rico&#44; uni&#243;n neuromuscular&#44; m&#250;sculo y tejido conectivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; En una revisi&#243;n extensa sobre la etiolog&#237;a y clasificaci&#243;n de las AMC <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; se dividen a las posibles etiolog&#237;as subyacentes en&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Procesos miop&#225;ticos</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Procesos neurop&#225;ticos &#40;incluyendo sistema nervioso central y perif&#233;rico&#41;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Anormalidades de la placa neuromuscular</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Anormalidades del tejido conectivo</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Alteraciones cromos&#243;micas</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Trastornos metab&#243;licos</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Trastornos epigen&#233;ticos</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Limitaciones de espacio que conduce a una restricci&#243;n del movimientos en el &#250;tero</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Enfermedad materna</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Exposici&#243;n materna</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-Compromiso del suministro de sangre a la placenta y&#47;o embri&#243;n&#47;feto</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se desglosan algunas de las principales etiolog&#237;as y su causa gen&#233;tica espec&#237;fica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">APROXIMACI&#211;N DIAGN&#211;STICA</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se coment&#243; m&#225;s arriba&#44; en cerca de dos tercios de los casos de FADS no se logra realizar el diagn&#243;stico prenatal&#46; Una vez evaluado el reci&#233;n nacido es posible alcanzar un diagn&#243;stico espec&#237;fico en el per&#237;odo neonatal s&#243;lo en el 50&#37; de los casos&#46; La observaci&#243;n y evoluci&#243;n en el tiempo&#44; la respuesta a la terapia&#44; el nivel intelectual y el desarrollo psicomotor&#44; son claves que llevar&#225;n a un diagn&#243;stico espec&#237;fico que puede llegar a resolver la etiolog&#237;a responsable hasta en un 75&#37; de los casos a los dos a&#241;os de edad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos autores agrupan en forma diferente las distintas causas responsables de la AMC&#46; Hall et al&#44; describen tres subtipos de trastornos orientadores de la causa etiol&#243;gica que involucran m&#250;ltiples contracturas&#58; aquellas que incluyen principalmente extremidades &#40;ej&#46;&#58; amioplasia&#44; artrogriposis distal tipos 1-9&#44; s&#237;ndrome de Poland&#44; camptodactilia&#41;&#44; contracturas con anomal&#237;as de otros sistemas &#40;ej&#46;&#58; displasia campomi&#233;lica&#44; displasia de Larsen&#44; displasia Kniest&#44; displasia metafisiaria&#44; etc&#46;&#41; y contracturas de extremidades con compromiso del sistema nervioso &#40;ej&#46;&#58; s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiple letal&#44; artrogriposis letal ligada X&#44; s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> con labio leporino&#44; etc&#46;&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pistas cl&#237;nicas espec&#237;ficas que permiten orientar el momento en el que se produjo la restricci&#243;n de los movimientos fetales&#44; como la ausencia o disminuci&#243;n de los pliegues de flexi&#243;n de los dedos y las extremidades&#44; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span>&#44; la gravedad del retraso del crecimiento intrauterino y la presencia de osteoporosis&#46; La ausencia de movimiento fetal en el primer trimestre origina la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> o bandas de piel en las articulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; puesto que la formaci&#243;n de las extremidades y en particular las formaciones de las articulaciones requieren del movimiento&#44; la ausencia de movimiento sostenido in &#250;tero deber&#237;a comenzar despu&#233;s de 8 semanas de gestaci&#243;n para que originen <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; En el diagn&#243;stico diferencial&#44; la presencia de compromiso del sistema nervioso es crucial para identificar etiolog&#237;a de las contracturas secundarias a compromiso del SNC o perif&#233;rico&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las causas neuromusculares&#44; es importante se&#241;alar que la akinesia fetal y la AMC representan el espectro m&#225;s grave de manifestaci&#243;n cl&#237;nica de diversas de entidades conocidas como atrofias musculares espinales&#44; miopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; miastenias cong&#233;nitas etc&#46;&#44; donde en el perfil evolutivo existen pobres mejor&#237;as a trav&#233;s de las terapias <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de nuestros casos &#40;no reportados&#41; de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Gustavo Fricke&#44; la mayor parte de las alteraciones ocurren en las extremidades inferiores como pie bot en concordancia con la prevalencia antes descrita para esta entidad&#46; En uno de nuestros casos la secuencia de hipokinesia fetal se asoci&#243; a una gastrosquisis fetal&#44; la cual es una malformaci&#243;n relacionada con isquemia de origen vascular de la pared abdominal&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Aproximaci&#243;n diagn&#243;stico prenatal</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos revisado m&#225;s arriba&#44; el s&#237;ndrome de akinesia fetal corresponde a un conjunto heterog&#233;neo de alteraciones anat&#243;micas caracterizadas por una combinaci&#243;n variable de hallazgos secundarias a la hipomotilidad fetal como&#58; restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#44; artrogriposis y otras alteraciones anat&#243;micas que incluyen la hipoplasia pulmonar&#44; el labio fisurado y la criptorquidia&#46; Se trata de un diagn&#243;stico sindrom&#225;tico con m&#250;ltiples opciones de diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la detecci&#243;n prenatal&#44; dada la multiplicidad de hallazgos anat&#243;micos posibles&#44; el estudio a trav&#233;s de ecograf&#237;a debe estar orientado a hallazgos directos o indirectos que evidencien una disminuci&#243;n de los movimientos fetales&#46; Como signos indirectos se debe sospechar esta condici&#243;n en un feto portador de una restricci&#243;n del crecimiento fetal asociado a polihidroamnios y como signos directos&#44; la presencia de alteraciones esquel&#233;ticas o posturales de las extremidades que pueden afectar las manos y&#47;o los pies &#40;ej&#46;&#58; pie bot&#44; pie equinovaro&#41;&#44; que suelen ser de car&#225;cter bilateral&#44; pudiendo existir una disarmon&#237;a en su severidad&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a signos indirectos de hipokinesia&#44; la restricci&#243;n de crecimiento fetal se define como un peso fetal estimado menor al percentil 10 para la edad gestacional seg&#250;n las tablas de reci&#233;n nacidos&#44; sin embargo&#44; en este caso pudiera ser necesario estimar la magnitud de la restricci&#243;n de crecimiento fetal por tablas ecogr&#225;ficas de biometr&#237;a fetal &#40;per&#237;metro abdominal&#41; y considerar la opci&#243;n de una alteraci&#243;n del crecimiento intrauterino de origen placentario por las alteraciones circulatorias en el doppler de arterias uterinas&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n del aumento de l&#237;quido amni&#243;tico es m&#225;s subjetiva&#44; aunque se ha intentado objetivar mediante indicadores semicuantitativos como el &#237;ndice de l&#237;quido amni&#243;tico &#40;mediciones bolsillo en cada cuadrante abdominal&#41; o por el bolsillo vertical m&#225;ximo&#46; En general&#44; la disminuci&#243;n de la degluci&#243;n fetal puede considerarse como un fen&#243;meno progresivo y por ello el determinante com&#250;n es el aumento exponencial de l&#237;quido amni&#243;tico con el avance de la gestaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico prenatal de hipokinesia fetal suele ocurrir en la segunda mitad de la gestaci&#243;n&#44; sin embargo&#44; en los casos de mayor severidad puede manifestarse por akinesia fetal&#44; que puede ser detectada por ecograf&#237;a prenatal a las 12 semanas de gestaci&#243;n&#46; Los hallazgos ecogr&#225;ficos posibles de pesquisar comprenden la falta de movimientos de las extremidades&#44; postura anormal persistente de las extremidades&#44; falta de movimientos faciales&#44; polihidroamnios debido a la disminuci&#243;n de la degluci&#243;n fetal&#44; hipoplasia pulmonar&#44; cord&#243;n umbilical corto debido a la disminuci&#243;n de los movimientos fetales&#44; restricci&#243;n del crecimiento intrauterino&#44; aumento de la nuca translucidez&#44; edema nucal o higroma qu&#237;stico en el primer trimestre&#44; y la hidropes&#237;a fetal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrasonograf&#237;a en tiempo real puede hacer un diagn&#243;stico de estas condiciones&#44; al visualizar la anatom&#237;a y el movimiento fetal&#44; permitiendo detectar contracturas&#44; posturas de articulaciones&#44; la calidad de los movimientos fetales&#44; mediciones pulmonares&#44; tejido muscular y crecimiento &#243;seo&#44; tan precoz como en primer trimestre o al inicio del segundo semestre&#46; El estudio propuesto por Filges et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; plantea una estrategia de diagn&#243;stico prenatal que pensamos puede ser de gran utilidad para los cl&#237;nicos enfrentados a esta patolog&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; En dicho algoritmo se sugiere realizar US precoz entre las 11-14 semanas&#44; con b&#250;squeda dirigida de manos en garra y pie bot&#44; an&#225;lisis de la presencia de otras contracturas descartando posibilidad de contractura aislada&#44; posterior revisi&#243;n de compromiso de otros sistemas involucrados y diagn&#243;stico diferencial con estudio gen&#233;tico y seguimiento por US seriado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pesquisa diagn&#243;stica prenatal de FADS o artrogriposis&#44; especialmente en el tercer trimestre&#44; puede ser &#250;til la resonancia nuclear magn&#233;tica fetal para la definici&#243;n precisa de la anatom&#237;a cerebral y los movimientos del feto&#44; con la desventaja que a&#250;n no es posible con esta t&#233;cnica evaluar el movimiento en tiempo real&#46; Los hallazgos neurol&#243;gicos de una resonancia nuclear magn&#233;tica pueden incluir agenesia de cuerpo calloso&#44; lisencefalia&#44; hidrocefalia o alteraciones de la m&#233;dula espinal&#46; Aunque la mayor&#237;a de estos hallazgos pueden evaluarse por neurosonograf&#237;a cerebral&#44; especialmente por v&#237;a transvaginal&#44; la resonancia nuclear magn&#233;tica tiene impacto significativo en el diagn&#243;stico de alteraciones de la migraci&#243;n neuronal y de alteraciones de la l&#237;nea media y fosa posterior&#46; Algunos estudios han demostrado datos prometedores en cuanto a la capacidad de la resonancia fetal de detectar anomal&#237;as m&#250;sculo-esquel&#233;ticas&#44; movimiento fetal y desarrollo muscular <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a los avances en la capacidad y resoluci&#243;n de las im&#225;genes en medicina fetal existe a&#250;n una muy baja tasa de diagn&#243;stico prenatal en las contracturas cong&#233;nitas m&#250;ltiples&#44; con s&#243;lo el 22&#46;2&#37; casos diagnosticados prenatalmente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; esto en gran medida porque no hay datos suficientes que permitan establecer normas sobre que se considera movimientos normales o anormales en las distintas etapas de la vida fetal&#46; Como lo se&#241;alan otros autores&#44; es muy importante establecer est&#225;ndares de cuantificaci&#243;n de movimiento fetal de manera de poder pesquisar a tiempo alteraciones significativas del patr&#243;n esperado y facilitar un diagn&#243;stico prenatal que podr&#237;a por ejemplo permitir posibles intervenciones que mejoren el pron&#243;stico del ni&#241;o&#44; tales como el aumento de los movimientos con cafe&#237;na o ejercicio materno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> o induciendo un parto prematuro&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aproximaci&#243;n diagn&#243;stico postnatal</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 50&#37; de las causas de AMC se deben a patolog&#237;a neuromuscular&#44; con al menos 30 genes implicados y que afectan el adecuado funcionamiento de eje neuromuscular a todo nivel&#44; desde motoneurona&#44; nervio perif&#233;rico&#44; uni&#243;n neuromuscular y tejido muscular&#46; En un reciente estudio de casos de FADS&#44; AMC y miopat&#237;as cong&#233;nitas severas al nacer se pudo identificar en forma concluyente el 47&#37; de la causa gen&#233;tica subyacente a trav&#233;s del estudio de exoma y de un panel de secuenciaci&#243;n de nueva generaci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">next generation sequencing</span>&#41; que incorpor&#243; todos los genes conocidos productores de enfermedades neuromusculares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Muchas miopat&#237;as cong&#233;nitas y distrofias musculares pueden presentar al nacer contracturas articulares m&#250;ltiples como algunas miopat&#237;as nemal&#237;nicas&#44; centronucleares&#44; miotubulares&#44; etc&#46; Tambi&#233;n se conoce que mutaciones en varios genes que se expresan en las fibras musculares de contracci&#243;n r&#225;pida producen artrogriposis distales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;15</span></a>&#46; La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiples debe hacer sospechar la posibilidad de mutaciones en genes relacionados con la placa neuromuscular como varias subunidades de los receptores de acetilcolina responsables del SE y s&#237;ndrome de <span class="elsevierStyleItalic">pterigium</span> m&#250;ltiple descritos anteriormente&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto a las patolog&#237;as neuromusculares&#44; un porcentaje importante de hipokinesias fetales y AMC de deben a malformaciones o compromisos del sistema nervioso central&#46; Por este motivo el an&#225;lisis inicial de estos pacientes debe considerar una extensa historia familiar de al menos 3 generaciones&#44; antecedentes maternos y del embarazo as&#237; como un exhaustivo examen f&#237;sico y neurol&#243;gico del paciente&#46; Frente a la sospecha de compromiso cognitivo o central se deben realizar neuroim&#225;genes y la existencia de malformaciones de m&#250;ltiples sistemas y dismorfias&#44; realizar un estudio cromos&#243;mico&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a> resume los puntos importantes que deben considerase en el estudio postnatal de estos pacientes y los ex&#225;menes de laboratorio que deben considerarse en el abordaje se indican en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">TRATAMIENTO</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo del tratamiento es lograr una movilizaci&#243;n lo m&#225;s precoz posible de las articulaciones para mejorar la funci&#243;n y posici&#243;n de &#233;stas y preservar los m&#250;sculos de la atrofia por desuso&#46; La terapia f&#237;sica&#44; ocupacional&#44; las f&#233;rulas y los yesos seriados son parte importante de la terapia de todos los pacientes&#46; Se debe tener especial cuidado con la terapia f&#237;sica para evitar fracturas iatrog&#233;nicas de los huesos largos ya que no debemos olvidar que a menudo son huesos osteopor&#243;ticos&#46; Los pacientes con AMC son ni&#241;os que recibir&#225;n por a&#241;os apoyo multidisciplinario y terapia f&#237;sica de rehabilitaci&#243;n&#46; Aquellas deformaciones de las extremidades persistentes que limitan la funci&#243;n deber&#225;n ser tratadas quir&#250;rgicamente&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales objetivos a largo plazo del tratamiento son finalmente aumentar la movilidad articular&#44; la fuerza muscular y el desarrollo de patrones funcionales que permitan alcanzar la mayor independencia posible en las actividades de la vida diaria&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">S&#205;NTESIS</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La akinesia&#47;hipokinesia fetal incluye un espectro amplio de trastornos que asociados a la disminuci&#243;n o ausencia de movimientos fetales&#46; Con los avances alcanzados en las &#250;ltimas d&#233;cadas en este trastorno&#44; con la identificaci&#243;n de m&#250;ltiples enfermedades y cientos de alteraciones gen&#233;ticas asociadas&#44; es un desaf&#237;o establecer la etiolog&#237;a subyacente en cada caso particular&#46; Ha sido&#44; sin duda&#44; el desarrollo de la gen&#233;tica molecular&#44; la principal herramienta de avance en estos trastornos en los &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Patolog&#237;as a cualquier nivel de las estructuras del sistema motor&#44; desde el cerebro hasta el m&#250;sculo y tejido conectivo&#44; pueden ser causa de s&#237;ndromes de akinesia&#47;hipokinesia fetal&#44; lo que plantea un amplio espectro diagn&#243;stico&#46; El dif&#237;cil proceso del diagn&#243;stico diferencial y la b&#250;squeda del diagn&#243;stico etiol&#243;gico debe considerar que un importante porcentaje de trastornos son explicados por patolog&#237;as neuromusculares y malformaciones o compromiso del sistema nervioso central&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avances en la detecci&#243;n prenatal han sido tambi&#233;n muy significativos&#44; dado el aporte de los estudios ecogr&#225;ficos convencionales&#44; con hallazgos directos o indirectos de hipomovilidad fetal&#59; el aporte de la ultrasonograf&#237;a en tiempo real&#44; en lo que respecta a la calidad del movimiento fetal&#59; y los avances en estudios gen&#233;ticos y en resonancia nuclear magn&#233;tica fetal&#44; entregando esta &#250;ltima informaci&#243;n precisa de la anatom&#237;a cerebral y los movimientos del feto&#46; A pesar de todos estos progresos&#44; a&#250;n existe una muy baja tasa de diagn&#243;stico etiol&#243;gico prenatal en las contracturas cong&#233;nitas m&#250;ltiples&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no existencia de un tratamiento espec&#237;fico no implica la ausencia de terapias en este grupo de trastornos&#44; las que deben estar dirigidas hacia una movilizaci&#243;n precoz y la mejor&#237;a de la funci&#243;n y posici&#243;n articular&#44; buscando evitar la atrofia muscular por desuso&#44; y alcanzar as&#237;&#44; en el largo plazo&#44; la mayor independencia y funcionalidad en la vida diaria&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n a este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GENES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA1A<br>DA1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>108120<br>614335&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>TPM2-Tropomyosin 2<br><span class="elsevierStyleItalic">MYBPC1-Myosin-binding protein C&#44; Slow type</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 2A</span><br><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de Freeman-Sheldon</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>193700<br>616266&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><span class="elsevierStyleItalic">NALCN-Sodium leak channel&#44; nonselective</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 2B</span><br><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de Sheldon-Hall</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><br>DA2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><br>601680&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">TNNI2- Troponin I&#44; Fast-twitch skeletal muscle<br>TNNT3- Troponin T&#44; Fast-twitch skeletal muscle<br>MYH3- Myosin&#44; heavy chain 3&#44; Skeletal muscle&#44; Embryonic<br>TPM2- Tropomyosin 2<br><span class="elsevierStyleItalic">PIEZO2- Piezo-type</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 3</span><br><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome de Gordon</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>114300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><span class="elsevierStyleItalic">mechanosensitive ion channel component 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 4</span><br><span class="elsevierStyleBold">Escoliosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>609128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 5</span><br><span class="elsevierStyleBold">Oftalmoplegia&#44; ptosis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA5A<br>DA5B<br>DA5C<br>DA5E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>108145&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">MYH2- Myosin heavy chain IIA<br>MYH13<br><br><span class="elsevierStyleItalic">PIEZO2- Piezo-type mechanosensitive ion channel component 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 6</span><br><span class="elsevierStyleBold">Sordera sensorioneural</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">DA5D<br><br>DA6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">615065<br><br>108200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">ECEL1- endothelin-converting enzyme-like 1<br><br><span class="elsevierStyleItalic">FGFR3- Fibroblast growth factor receptor 3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><br><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 7</span><br><span class="elsevierStyleBold">Trismus-pseudocamptodactilia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>158300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><span class="elsevierStyleItalic">MYH8-Myosin&#44; heavy chain 8&#44; Skeletal muscle&#44; perinatal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 8</span><br><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ndrome pterigium m&#250;ltiple autos&#243;mico dominante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>178110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><span class="elsevierStyleItalic">MYH3- Myosin&#44; heavy chain 3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 9</span><br><span class="elsevierStyleBold">Aracnodactilia contractural cong&#233;nita</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>121050&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><span class="elsevierStyleItalic">Fibrillin-2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Artrogriposis distal tipo 10</span><br><span class="elsevierStyleBold">Contracturas plantares cong&#233;nitas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DA10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>187370&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><span class="elsevierStyleItalic">2q31&#46;3-q32&#46;1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TIPO DE LCCS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GEN IMPLICADO<br>NOMBRE DEL GEN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">OTRAS ENFERMEDADES AL&#201;LICAS<br>DESCRITAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">LCCS1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">GLE1<br><span class="elsevierStyleItalic">GLE1&#44; RNA export mediator</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Artrogriposis letal con compromiso del asta anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">LCCS2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">ERBB3<br>V-ERB-B2 avian erythroblastic<br>leukemia viral oncogene homolog 3<br><span class="elsevierStyleItalic">PIP5K1C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">LCCS3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Phosphatidylinositol 4-phosphate 5-kinase&#44; type I&#44; gamma<br><span class="elsevierStyleItalic">MYBPC1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Artrogriposis distal tipo 1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">LCCS4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Myosin-binding protein c&#44; slow type</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">LCCS5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>DNM2<br><span class="elsevierStyleItalic">Dynamin 2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>Miopat&#237;a centronuclear<br>Charcot-Marie-Tooth axonal tipo 2M<br>Charcot-Marie-Tooth dominante intermedio B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">LCCS6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">ZBTB42<br>Zinc finger and btb domain containing protein 42<br><span class="elsevierStyleItalic">CNTNAP1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">LCCS7</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contactin-associated protein 1</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">LCCS8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>ADCY6<br><span class="elsevierStyleItalic">Adenylate cyclase 6</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">LCCS9</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>GPR126<br><span class="elsevierStyleItalic">G protein-coupled receptor 126</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MECANISMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TRASTORNO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Genes afectados &#8211; Especificaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Anomal&#237;as&#47;Malformaciones de sistema Nervioso Central</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Malformaciones del desarrollo cortical<br>S&#237;ndrome de Zellweger&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>Genes PEX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos de la segunda Motoneurona</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Atrofia muscular espinal<br>S&#237;ndrome cong&#233;nito contracturas letal tipo 2 &#40;LCCS 2&#41;<br>S&#237;ndrome cong&#233;nito contracturas letal tipo 1 &#40;LCCS 1&#41;<br>S&#237;ndrome cong&#233;nito contracturas letal tipo 3 &#40;LCCS 3&#41;<br>Atrofia muscular espinal ligada a X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">SMN1<br>ERBB3<br><br>GLE1<br><br>PIP5K1C<br><br>UBE1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno del Nervio perif&#233;rico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Neuropat&#237;a hipomielinizante cong&#233;nita&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">EGR2&#44; MPZ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos de la uni&#243;n neuromuscular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">S&#237;ndromes miast&#233;nicos cong&#233;nitos<br>Miastenia gravis transitoria &#40;materna&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">CHRNA1&#44; CHRND&#44; CHRNG&#44; DOK7&#44; RAPSN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del M&#250;sculo esquel&#233;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Miopat&#237;as cong&#233;nitas<br>Distrofia miot&#243;nica cong&#233;nita<br>Distrofia muscular cong&#233;nita &#40;S&#237;ndrome de Walker Walburg&#41;<br>Distrofia muscular de cinturas LGMD2I<br>Distrofia muscular de cinturas LGMD1B<br>S&#237;ndrome de Freeman-Sheldon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">ACTA1&#44; BIN1&#44; MTM1&#44; NEB&#44; RYR1&#44; TPM2<br>DMPK<br>FKRP<br>FKRP<br>LMNA<br>TNNT3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del tejido conectivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Factores de crecimiento de Fibroblastos<br>Osteog&#233;nesis imperfecta<br>S&#237;ndrome de Bruck<br>S&#237;ndrome de Marfan&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br><br>FGFR-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Agentes ambientales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Limitaciones de espacio intrauterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Bandas amni&#243;ticas<br>Tumores intrauterinos<br>Malformaciones uterinas &#40;ej&#46; &#250;tero bicorne&#41;<br>Embarazo m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades Maternas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Diabetes materna<br>Infecciones intrauterinas<br>Exposici&#243;n materna a drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top"><br>Relajantes musculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos cromos&#243;micos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Trisom&#237;as 13&#44; 21&#44; 1q&#44; 8 mosaico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos metab&#243;licos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">Deficiencia de Adenilosuccinato Liasa<br>S&#237;ndrome de deficiencia de Glicoprote&#237;na de carbohidratos<br>Enfermedad de Gaucher &#40;forma neonatal letal&#41;<br>Deficiencia de fosfofructokinasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">ADSL &#40;AR&#41;<br><br>PMM2&#44; PM11<br>GBA<br>PFKM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">EVALUACI&#211;N CL&#205;NICA</span></th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; HISTORIA&#58; EMBARAZO-PARTO HISTORIA FAMILIAR</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Toda condici&#243;n que favorezca</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Hipomovilidad in &#250;tero</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miastenia gravis&#44; distrofia miot&#243;nica&#44; Diabetes en madre&#63; Poli&#47;oligo hidroamnios<br>Fiebre <span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; drogas&#58; misoprostol&#44; curare&#44; alcohol&#59; infecciones cong&#233;nitas<br>Otros familiares afectados&#63; Hiperlaxitud familiar&#44; Hipoton&#237;a&#44; Miopat&#237;as&#44; consanguinidad<br>Parto en pod&#225;lica&#44; traum&#225;tico&#44; fracturas al nacer&#44; masa uterina&#44; estructura uterina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; EVALUACI&#211;N</span><br><span class="elsevierStyleBold">DEL RECI&#201;N NACIDO</span><br><span class="elsevierStyleItalic">Descripci&#243;n de contracturas</span><br><span class="elsevierStyleItalic">y deformidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Qu&#233; extremidades y articulaciones&#47;Proximal vs distal&#47;Flexi&#243;n vs extensi&#243;n<br>Fusi&#243;n completa o anquilosis vs contractura de tejido blando<br>Limitaci&#243;n&#58; fija&#44; pasiva&#44; movimiento activo&#47;Posici&#243;n caracter&#237;stica en reposo<br>Describir detalladamente todas las deformidades&#46; Revisi&#243;n por sistema<br><span class="elsevierStyleItalic">Fascie</span>&#44; ojos&#44; orejas&#44; mand&#237;bula&#44; paladar&#44; genitales&#44; columna&#44; piel&#44; hoyuelos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; CURSO Y EVOLUCI&#211;N</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambios con el tiempo&#44; hitos del desarrollo&#44; dificultades de alimentaci&#243;n&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">EX&#193;MENES DE LABORATORIO</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FOTOGRAF&#205;AS&#47;RADIOGRAF&#205;AS&#47;ECOGRAF&#205;AS&#47;<br>IRM CEREBRO-M&#201;DULA ESPINAL-M&#218;SCULOS<br>Anomal&#237;as &#243;seas&#44; desproporci&#243;n esquel&#233;tica&#44; escoliosis&#44; anquilosis&#44; luxaci&#243;n caderas&#44; r&#243;tulas&#44; cabeza radial etc&#46;<br>CARIOGRAMA&#47;CGH ARRAY&#47;DNA EXOMA<br>Compromiso m&#250;ltiples sistemas&#44; sistema nervioso central<br>EXAMEN GEN&#201;TICOS ESPEC&#205;FICOS SMN1&#47;DMPK<br>Atrofia muscular espinal&#47;distrofia miot&#243;nica<br>EMG&#47;VCN<br>Estimulaci&#243;n repetitiva<br>biopsia muscular<br>estudio mitocondriales<br><span class="elsevierStyleItalic">Screening</span> metab&#243;lico &#40;organomegalia&#41;<br>cultivo fibroblastos<br>Creatinkinasa total en plasma&#47;Anticuerpos espec&#237;ficos&#58; Anti Ach<br>Cultivos virales&#44; niveles de IgM en el RN<br>Examen oftalmol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">AUTOPSIA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio de ADN si fenotipo se ajusta a un trastorno conocido en el que existen pruebas gen&#233;ticas disponibles<br>Estudios de exoma si familia disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sospecha infecciones cong&#233;nitas&#58; Cultivo viral&#44; anticuerpos espec&#237;ficos&#44; niveles de IgM en el RN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Creatinkinasa&#58; si hay debilidad generalizada&#44; masa muscular disminuida&#44;<br>Si CPK est&#225; elevada hacer biopsia muscular<br>EMG-VCN&#58; si sospecha neuropat&#237;a&#44; motoneurona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia muscular&#58; en zonas normales y afectadas en el momento de cirug&#237;as para distinguir compromiso miop&#225;tico<br>Examen oftalmol&#243;gico&#58; opacidades&#44; degeneraci&#243;n de la retina&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Anticuerpos materno para neurotransmisores &#40;miastenia gravis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio de ADN mitocondrial si se sospecha mitocondriopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Screening</span> metab&#243;lico si existe organomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2016.07.011

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	357	52	409
2024 Agosto	327	45	372
2024 Julio	339	37	376
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2017 Enero	47	3	50
2016 Diciembre	73	13	86
2016 Noviembre	85	35	120
2016 Octubre	144	30	174
2016 Septiembre	195	17	212
2016 Agosto	46	11	57

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