MANEJO ACTUAL DE LA FIBROSIS QUÍSTICA | Revista Médica Clínica Las Condes

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Sin embargo, en la actualidad, en que más de la mitad de los pacientes de FQ son adultos, parece más adecuado quitarle la connotación de letal y definirla como una enfermedad genética crónica, de manifestación multisistémica y cuyo pronóstico depende de la precocidad del diagnóstico y del manejo terapéutico riguroso en centros especializados.La mediana de sobrevida de los pacientes de FQ ha aumentado considerablemente, llegando en la actualidad a los 41 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), con más de la mitad de los pacientes alcanzando la edad adulta <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>). Este gran avance en el pronóstico vital se debe fundamentalmente al mejor conocimiento de la etiopatogenia y la fisiopatología de la enfermedad, a terapias avaladas en la evidencia de estudios clínicos bien desarrollados, y al manejo médico en centros de FQ con enfoque multisistémico.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En los últimos años han aparecido nuevas terapias, dirigidas a corregir el defecto básico de la enfermedad, lo que ha creado la gran esperanza de conseguir pronto la cura definitiva de la enfermedad. Mientras ello no ocurra, es fundamental aplicar las terapias dirigidas a prevenir y corregir las complicaciones de la FQ.La presente revisión tiene como objetivo principal la puesta al día en el manejo terapéutico actual de la enfermedad.GENÉTICA Y FISIOPATOLOGÍAPara entender las terapias dirigidas a mejorar la sobrevida y la calidad de vida de la FQ, debemos recordar su etiopatogenia y el origen de sus complicaciones. Se sabe que es una enfermedad genética, autosómica recesiva, resultado de la mutación de un gen ubicado en el brazo largo del cromosoma 7, que codifica la producción de una proteína compleja llamada CFTR por su sigla en inglés (“cystic fibrosis transmembrane regulator”), presente en numerosos epitelios y que funciona como un canal o poro para el paso del ión cloro <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Se han descrito desde su descubrimiento en 1989, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a> más de 2000 mutaciones del gen CFTR, que se clasifican en 6 grupos, dependiendo del mecanismo de producción del defecto de la proteína <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). Las clases I, II y III ocasionan ausencia total del canal del cloro, en cambio las clases IV, V y VI resultan en una falla parcial de la proteína. Si ambas mutaciones de un caso particular son de las tres primeras, el fenotipo resultante será severo, con insuficiencia pancreática. En cambio, la presencia de una mutación de las últimas 3 clases en un alelo, basta para que el fenotipo resultante sea leve, definido por la presencia de suficiencia pancreática <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La incidencia reportada es de 1/3500 recién nacidos vivos en caucásicos y de 1/8000 en hispanos.La falla del CFTR en distintos epitelios explica las manifestaciones multisistémicas, incluyendo las respiratorias, digestivas, hepáticas, metabólicas y reproductivas.En el epitelio respiratorio, la falla del canal impide la secreción del ión cloro al lumen de la vía aérea, generando la no retención del ión sodio y por ende de agua, produciendo pérdida de hidratación de las secreciones bronquiales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Esta alteración de las características del mucus bronquial predispone a la infección por bacterias, especialmente Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, la que sumada a la respuesta inflamatoria neutrofílica del huésped, terminan produciendo secreciones espesas y viscosas, que obstruyen la vía aérea y destrucción con fibrosis de las paredes bronquiales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Este fenómeno inflamatorio crónico de la vía aérea, causante del daño anatómico y funcional de la FQ, está presente desde las primeras semanas de vida, incluso en ausencia de infección bronquial demostrable en los cultivos de secreción bronquial. Este hecho remarca la importancia de iniciar las terapias para mantener la salud pulmonar lo más precozmente posible <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA FQEl manejo actual de la FQ se sustenta en 5 pilares fundamentales, que no pueden dejar de estar presentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">I)Diagnóstico lo más precoz posible</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">II)Mantener la vía aérea libre de secreción</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">III)Mantener la vía aérea libre de infección</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">IV)Mantener un estado nutricional óptimo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">V)Manejo en centro especializado multisistémico</li></ul>I) DIAGNÓSTICO PRECOZEl ideal es llegar al diagnóstico en los primeros meses de vida, por lo que el pediatra debe estar atento a los síntomas de sospecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>). Sin embargo, el daño pulmonar se inicia ya desde el nacimiento y es muy probable que esperar la aparición de los síntomas nos haga llegar tarde al diagnóstico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>De ahí la importancia del tamizaje neonatal para FQ, que se realiza en la mayor parte de los países desarrollados y que permite detectar todos los casos y por lo tanto la verdadera incidencia de la enfermedad. Las estrategias son variadas, y consisten en tomar Tripsina inmunoreactiva (IRT) de una muestra de sangre del talón al recién nacido de término a las 48 a 72 horas de vida (a los 7 días en el prematuro). Si resulta elevado, (sobre 60 ng/ml) el paso siguiente es repetir IRT a la segunda o tercera semana de vida (nueva muestra), o realizar estudio de mutaciones (de la primera muestra) o medir PAP (proteína asociada a pancreatitis) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. Finalmente, todos los casos sospechosos deben confirmarse con 2 test del sudor con la técnica de Gibson y Cook (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>II) MANTENER LA VÍA AÉREA LIBRE DE SECRECIÓNa) Kinesiterapia respiratoriaEs clave y central en el manejo respiratorio de la FQ. Debe iniciarse desde el momento del diagnóstico y formar parte de la vida diaria del paciente. Se realiza un mínimo de 2 sesiones diarias, al levantarse y al acostarse, aumentando la frecuencia según la necesidad. Los padres deben aprender a realizar las maniobras básicas desde el diagnóstico y luego es el mismo paciente el que las llevará a cabo.Las técnicas varían y dependen de la edad: en el menor de 3 años, maniobras pasivas de percusión del tórax, bloqueos, vibraciones y drenaje postural. Después de los 3 años, se pueden agregar técnicas de espiración forzada, induciendo al niño a espirar lenta y progresivamente, para llevar las secreciones hacia la vía aérea central. En el niño mayor de 6 años, se le enseñan maniobras de “drenaje autogénico” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.b) Agentes farmacológicos que promueven la limpieza de las secreciones- DNasa I (Dornase alfa): Es una endonucleasa, que rompe las cadenas de DNA liberados por los neutrófilos, responsable de la alta viscocidad de la secreciones en la FQ. Se ha demostrado que mejora la función pulmonar, elevando el VEF1 en un 6% en pacientes FQ mayores de 6 años, y disminuye la frecuencia de las exacerbaciones pulmonares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Estudios de su efecto en niños menores y lactantes, muestran efecto beneficioso, al disminuir el atrapamiento aéreo periférico, demostrando actuar en la vía aérea fina.La dosis usual es 2.5mg a nebulizar cada 24 horas, diariamente y a permanencia, previo uso de broncodilatadores en aerosol (Salbutamol) para prevenir broncoconstricción.La mayoría de las guías clínicas lo indican en el paciente sintomático respiratorio mayor de 6 años, con daño pulmonar moderado o severo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Esto deriva de que la mayoría de los estudios prospectivos se han realizado en niños mayores, capaces de realizar estudios funcionales (Espirometría). Nuestro centro comparte la idea de que en preescolares y lactantes debemos iniciar el uso crónico de Dornase alfa desde el inicio de los síntomas respiratorios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">28–30</a>.- Solución salina hipertónica al 7%: Se ha estudiado superar la falla de hidratación de la capa acuosa del mucus bronquial, mediante la nebulización de solución hipertónica de NaCl al 7%. Si bien no mejora con sifnificación estadística la función pulmonar, sí demuestra una tendencia sobre el placebo, y se ha demostrado beneficioso, disminuyendo la frecuencia de exacerbaciones. Se usa nebulizando 4ml al 7%, 2 veces al día, previo uso de broncodilatador, de manera permanente. Nuestra indicación, al igual que Dornase alfa, es en el paciente sintomático respiratorio, sin considerar la edad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">28–30</a>.III. MANTENER LA VÍA AÉREA LIBRE DE INFECCIÓNLa infección bacteriana endobronquial crónica es el principal factor causante del deterioro progresivo de la función pulmonar y del mal pronóstico de la enfermedad. Pseudomonas aeruginosa es la bacteria más relacionada con dicho deterioro y por lo tanto es clave en el manejo de la FQ, evitar el desarrollo de infección crónica por esta bacteria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">20</a>. Debemos recordar que la vía aérea del paciente con FQ se va colonizando con distintos gérmenes, inicialmente con Staphylococcus aureus como el más frecuente y posteriormente Pseudomonas aeruginosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Inicialmente la infección por Pseudomonas aeruginosa es por bacterias libres, (planctónica), las que van multiplicándose adosadas al epitelio de la vía aérea, a través de Pili o fimbrias de adhesión. En esta etapa inicial, la infección es erradicable con los esquemas antibióticos adecuados. Sin embargo, si la infección no es tratada, con el paso del tiempo (probablemente alrededor de 1 año), se alcanza un número tal de gérmenes (“quorum sensing”), que adquieren la capacidad de liberar al medio externo un biofilm de alginato, que cubre completamente la colonia y que les otorga un verdadero escudo protector, impenetrable para anticuerpos, neutrófilos y antibióticos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">21,22</a>. En esta etapa, la infección se hace inerradicable y las terapias antibióticas sólo logran disminuir la cantidad de colonias.Es importante tener presente que cada vez que una nueva infección endobronquial produce síntomas, lo que llamamos exacerbación aguda, se produce una caída en la función pulmonar, que el tratamiento antibiótico revierte sólo parcialmente y no logra volver a su nivel inicial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">26</a>. Así, con cada exacerbación se va reduciendo progresivamente la función pulmonar. Se considera exacerbación aguda, a la presencia de cualquiera de los síntomas y signos siguientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">27</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Nueva tos o aumento de la tos previa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Aumento de expectoración o cambio en su aspecto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Aumento de la signología pulmonar a la auscultación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Disminución del VEF1 en la espirometría</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Disminución de apetito</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Falta de progreso ponderal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Disnea con ejercicio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Polipnea, retracción torácica, dificultad respiratoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Fiebre</li></ul>Para evitar las exacerbaciones y las infecciones crónicas, que van minando la salud respiratoria y la función pulmonar, es fundamental mantener una vigilancia microbiológica de la vía aérea, mediante la toma periódica de cultivos de secreción bronquial. Se recomienda hacer cultivos mensuales en las formas severas de FQ, y cada 3 meses en las formas leves. El laboratorio de microbiología debe tener protocolizado el estudio de muestras de expectoración de pacientes de FQ, para la búsqueda de los principales agentes, como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Bulkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, Aspergillus fumigatus y Mycobacterias no TBC.El manejo de la infección endobronquial debe considerar, en consecuencia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Adelantarse a la aparición de síntomas, con cultivos de expectoración periódicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Si el paciente no tiene expectoración, se realiza cultivo faríngeo, que se correlaciona estrechamente con el de vía aérea inferior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Los cultivos positivos deben ser evaluados a la brevedad para decidir uso de antibióticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Mantener registro de todos los cultivos en el tiempo, para calificar cronicidad de la infección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Definimos como infección crónica el cultivo positivo de un gérmen en más de la mitad de los exámenes en el lapso de 1 año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Consideramos primoinfección por Pseudomonas aeruginosa, al primer cultivo positivo en un paciente virgen de infección previa, o al primer cultivo positivo después de 1 año libre de infección post terapia de erradicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Se ha demostrado que la evaluación de la sensibilidad antibiótica in vitro no se correlaciona con las respuesta clínica en FQ, por lo no se toma en cuenta en la decisión terapéutica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Los antibióticos inhalados tienen la ventaja de aportar altas concentraciones del fármaco directamente en la vía aérea, sin toxicidad sistémica.</li></ul>La terapia antibiótica en FQ dependerá entonces de las siguientes circunstancias:1. Terapia de erradicación de la primoinfección porPseudomonas aeruginosaContamos con 3 regímenes muy efectivos y que no requieren de hospitalizar al paciente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">a)Colistina, solución para inhalar, 1 millón de unidades 2 veces al día, por 28 días, más Ciprofloxacino oral 20mg/kg /día en 2 dosis por 14 días, o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">b)Tobramicina, solución para inhalar, 300mg 2 veces al día por 28 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">c)Aztreonam lisina, solución para inhalar, 75mg 3 veces al día por 28 días.</li></ul>Con estos esquemas terapéuticos inhalados se logra la erradicación de la infección por Pseudomonas aeruginosa en más del 80% de los casos. En aquellos pocos casos en que el cultivo persiste positivo, se realiza una segunda cura antibiótica inhalada, por 3 meses consecutivos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">23,25</a>.2. Terapia de la exacerbación agudaEl esquema terapéutico dependerá del gérmen involucrado y de la intensidad de la exacerbación. Las exacerbaciones por Pseudomonas aeruginosa deben tratarse siempre por vía endovenosa, sean éstas leves o severas, con 2 medicamentos, habitualmente un betalactámico y un aminoglicósido. Las exacerbaciones por otros gérmenes dependerá de la intensidad de los síntomas la decisión terapéutica: en las exacerbaciones leves, sin dificultad respiratoria y sin compromiso del estado general, se pueden utilizar esquemas orales, en las severas siempre endovenosos.No hay consenso en cuánto a la duración del tratamiento de exacerbación aguda, la evidencia demuestra que no hay mayor cambio clínico ni de la función pulmonar después de 10 días de terapia endovenosa, por lo que esquemas prolongados no debieran usarse. Pensamos que 10 a 14 días es un tiempo suficiente y prudente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">28,29</a>. Los esquemas para los gérmenes principales aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>3. Terapia de la infección crónica porPseudomonas aeruginosaUna vez establecida la infección crónica, que es inerradicable, como vimos más arriba, el objetivo de la terapia ya no es obtener cultivos negativos, sino disminuir al máximo el número de colonias, para mantener la función pulmonar estable y evitar las exacerbaciones. La experiencia danesa en los 80's usando terapia endovenosa por 14 días con un betalactámico y un aminoglicósido, hospitalizando al paciente de manera electiva cada 3 meses, mostró un muy buen resultado mejorando ostensiblemente la sobrevida y la calidad de vida de los enfermos.Actualmente este esquema ha sido reemplazado y superado con los antibióticos inhalados disponibles, que permiten tratamientos prolongados, en altas dosis, con mínima toxicidad y con excelente calidad de vida, al realizarse ambulatoriamente y sin alterar la actividad escolar o laboral habitual del paciente.Inicialmente usamos los esquemas derivados de la evidencia médica, en que los antibióticos inhalados los indicábamos mes por medio (28 días con, 28 días sin medicamento), a permanencia. Actualmente nos hemos convencido de lo inadecuado que es dejar de administrar el antibiótico durante el mes de descanso, y nuestro esquema es usarlos permanentemente, sin pausas, idealmente alternando 2 o incluso 3 antibióticos inhalados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">30,31</a>. Los antibióticos inhalados y sus dosis aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>4. Macrólidos, su aporte a la terapiaDerivado del efecto beneficioso de Azitromicina en la Panbronquiolitis obliterante, patología que se da preferentemente en Japón y que causa bronquiectasias e infección crónica por Pseudomonas aeruginosa, los estudios en FQ también han demostrado beneficio: en pacientes con infección crónica por Pseudomonas aeruginosa, mejora la función pulmonar, disminuye la frecuencia de las exacerbaciones y la necesidad de antibióticos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">32</a>. Incluso, en pacientes sin infección por P. aeruginosa, si bien no se observa cambio en la función pulmonar, disminuye significativamente la frecuencia de las exacerbaciones. Este efecto claramente no es antibiótico, dado que los macrólidos son inefectivos para P. aeruginosa, sino antiinflamatorio, probablemente bloqueando el “quorum sensing” y la producción del biofilm de alginato.Inicialmente indicado en FQ con infección crónica por P. aeruginosa, actualmente muchos la indican en no infectados, pero con síntomas respiratorios persistentes o con disminución de la función pulmonar. Las dosis habituales son: 500mg día por medio en mayores de 40kg, 250mg día por medio en menores de 40kg y 5mg/kg día por medio en los más pequeños.IV. MANTENER UN ESTADO NUTRICIONAL ÓPTIMOEl estado nutricional es otro factor clave en el pronóstico de la FQ. Hay una correlación estrecha entre el índice de masa corporal (IMC) y la función pulmonar (VEF1), que es bidireccional, como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>, tomada de los datos del registro anual de la Fundación para la FQ de los Estados Unidos.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>El objetivo del manejo nutricional es mantener un IMC sobre el percentil 50. Sobre el percentil 85 se considera sobrepeso. Entre el percentil 10 y el 50, se considera “riesgo nutricional” y bajo el percentil 10 se requiere de rehabilitación nutricional. En el menor de 2 años se utilizan los mismos criterios, usando como parámetro la relación peso/talla <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">28,29</a>. En el adulto, el objetivo es mantener IMC sobre 22 en mujeres y sobre 23 en varones.Para cumplir con el objetivo nutricional, se requiere:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">a)Evaluación del IMC o de la relación peso/talla en todos los controles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">b)Terapia de reemplazo enzimático en la Insuficiencia Pancreática: el 80 a 85% de los casos de FQ se acompañan de falla pancreática, la que debe ser detectada desde el diagnóstico, y es la causa de la esteatorrea con malabsorción. Para el diagnóstico específico usamos actualmente los valores de la Elasta-1-fecal, que tiene la ventaja de requerir sólo una muestra de deposición y que no se altera por el uso de enzimas pancreáticas. Valores por debajo de 200 mcg/g de deposición sellan el diagnóstico de insuficiancia pancreática que debe ser tratada con enzimas de reemplazo. Se utilizan distintas formas comerciales, como Panzitrat o Creón, que viene en cápsulas con microesferas en su interior. Los niños mayores ingieren las cápsulas completas antes de cada alimentación, a los lactantes se les administran las microesferas.Las dosis iniciales recomendadas se calculan en base al aporte de lipasa, y son: en menores de 4 años, 1000 unidades/kg/alimentación, en mayores de 4 años 500 unidades/kg/alimentación. Otro esquema es: 2000 unidades por 120ml de fórmula o de leche materna. Las dosis se regulan de acuerdo a la ganancia de peso y al aspecto de las deposiciones. No se debe superar el límite de 2500unidades/kg/alimentación o 10000 unidades/kg/día, para evitar el riesgo de colonopatía fibrosante <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">28,29</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">c)Terapia de reemplazo de vitaminas liposolubles, A,D,E,KSe utilizan preparados en gotas y comprimidos: para los menores de 1 año, 1ml /día, entre 1 y 3 años 2ml /día, entre 4 y 10 años, 1 comprimido/día y sobre los 11 años, 2 comprimidos/día.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">d)Régimen hipercalórico, hiperproteicoLos pacientes de FQ requieren de las calorías suficientes para cumplir el objetivo del IMC o peso/talla sobre el percentil 50. En general, requieren el 150% de las calorías habituales para la edad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">e)Mantención de la salud óseaA pesar de la administración de Vitamina D, la osteopenia con fracturas patológicas o deformidad de huesos aparecen con el tiempo. Por ello es importante monitorizar el nivel plasmático de Vitamina D anualmente, junto con los niveles de Calcio, Fósforo y Hormona paratiroidea, y evaluar la densitometría ósea a partir de los 8 años. Esta última se repite cada 2 años si es normal (Z score > -1)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">f)Diabetes Mellitus relacionada a FQ (DMRFQ)Alrededor del 15% de los adolescentes con FQ y el 50% de los adultos mayores de 30 años presentan DMRFQ, que es causa de caída del estado nutricional y de la función pulmonar. Por lo tanto, debe evaluarse su presencia con el Test de tolerancia a la glucosa anualmente, desde los 10 años de edad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">31</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">g)Enfermedad hepática de la FQ.Entre el 20 al 40% de los pacientes de FQ desarrollan algún grado de disfunción hepática, de los cuales sólo una minoría llega a falla grave. Es importante evaluar anualmente las pruebas hepáticas y utilizar terapia de reemplazo de sales biliares cuando sea necesario <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">28–31</a>.</li></ul>V. MANEJO EN CENTRO ESPECIALIZADO MULTISISTÉMICOUno de los principales factores que explican la notable mejoría de la sobrevida media de los pacientes de FQ, es la atención en un Centro de FQ, donde el paciente es visto por un equipo multidisciplinario, especializado en la enfermedad, y donde encuentra solución a toda su problemática, de manera oportuna, fluída, integral, sistemática y bien registrada.La formación de centros especializados permite además a los especialistas adquirir la experiencia, tan necesaria en el manejo de esta enfermedad, al concentrar un número adecuado de casos y complicaciones derivadas de ellos.Los requisitos para formar un centro de FQ están estandarizados, e incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">1.Un equipo de especialistas en FQ: Neumólogo pediatra, gastroenterólogo pediátrico, nutriólogo, kinesiólogo, genetista, endocrinólogo pediátrico, neumólogo de adultos, asistente social. El Director del Centro es habitualmente el neumólogo y el sub director el gastroenterólogo, o viceversa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">2.Un equipo de especialistas de apoyo: Otorrino, psiquiatra, psicólogo, cirujanos digestivo y torácico, infectólogo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">3.Una enfermera coordinadora: Que hace el nexo de los especialistas con los pacientes, lleva el registro de los datos y facilita la atención integrada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">4.Infraestructura y laboratorios: Test del sudor, Departamento de Imágenes, Laboratorio de Microbiología, Laboratorio de Función Pulmonar, Fibrobroncoscopía, Salas de Hospitalización y Unidad de Cuidados Intensivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">5.Un mínimo de 50 pacientes en control.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">6.Atención en Consulta ambulatoria integrada: Coordinada (con todos los especialistas juntos) y registrada estrictamente en una base de datos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">31,33</a>.</li></ul>SINTESISEs un hecho que el manejo de la FQ en centros especializados y multidisciplinarios donde el paciente recibe la atención integrada, basada en la evidencia, con protocolos estandarizados, además de la experiencia, calidez y oportunidad, ha cambiado la sobrevida, pero fundamentalmente la calidad de vida en nuestros pacientes." 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Esto se debe al mejor conocimiento de la patología, a su diagnóstico cada vez más precoz y al manejo preventivo y agresivo de las complicaciones respiratorias y nutricionales, en centros de atención multidisciplinaria especializados. En esta revisión se describe su manejo actual y complicaciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "SUMMARY" "resumen" => "The median survival and the quality of life of Cystic Fibrosis patients has increased remarkably in the last decades, changing from a lethal disease to a chronic disease, with a majority of patients in adult age, due to better knowledge of the pathology, precocious diagnosis, and preventive and aggressive management of the respiratory and nutritional complications, realised in specialized and multidisciplinary centers. This article describes the present management of the disease and its complications." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "FIGURA 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 868 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 86129 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "MEDIANA DE SOBREVIDA EN PACIENTES CON FIBROSIS QUÍSTICA" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "FIGURA 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 761 "Ancho" => 2009 "Tamanyo" => 106401 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "NÚMERO DE NIÑOS Y ADULTOS CON FIBROSIS QUÍSTICA (FQ) 1986-2014 Tomado del Reporte anual 2014 de la Fundación de Fibrosis Quística de Estados Unidos." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "FIGURA 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2623 "Ancho" => 2009 "Tamanyo" => 549019 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "FORMACIÓN DEL CFTR O CANAL DEL CLORO" ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "FIGURA 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1215 "Ancho" => 2009 "Tamanyo" => 312175 ] ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "FIGURA 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1221 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 101734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ref. 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class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Diarrea crónica, mala absorción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Retardo desarrollo pondoestatural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Deshidratación hiponatrémica, hipoclorémica e hipokalémica con alcalosis metabólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Edema e hipoproteinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Sabor salado de la piel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Ileo meconial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Hepatomegalia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Prolapso rectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Pólipos nasales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Ictericia prolongada del recién nacido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Hermano con FQ \t\t\t\t\t\t\n 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" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DOSIS PEDIÁTRICA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DOSIS ADULTOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COMENTARIOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">S. aureus meticilino sensible</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cloxacilina o \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200mg/kg/día en 4 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g cada 6 horas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry 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valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Linezolida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">niños <12 años: 30mg/kg/día en 3 dosis, IV u oral niños >12 años, dosis adulto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">600mg cada 12 horas, IV u oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de mielosupresión en terapias >14 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">P. aeruginosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Uno de los siguientes:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ceftazidima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">150 a 200mg/kg/día en 3 a 4 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g cada 6 u 8 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máximo 8g diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Imipenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 a 100mg/kg/día en 4 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 a 1g cada 6 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máximo 4g diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120mg/kg/día en 3 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g cad 8 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máximo 6g diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Piperacilina-Tazobactam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">350 a 450mg/kg/día en 4 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.5g cada 6 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máximo 16g diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ticarcilina-Clavulanato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">400mg/kg/día en 4 a 6 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3g cada 4 a 6 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máximo 18g diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Cefepime \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">150mg/kg/día en 3 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2g cada 8 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Máximo 6g diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top">Más uno de los siguientes</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amikacina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 a 35mg/kg/día en 1 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 a 35mg/kg/día en 1 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se ajusta de acuerdo a niveles plasmáticos y función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tobramicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10mg/kg/día en 1 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 mg/kg/día en 1 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Se ajusta de acuerdo a niveles plasmáticos y función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciprofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40mg/kg/día en 2 dosis oral 30mg/kg/día en 3 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">750mg cada 12 horas oral 400mg cada 8 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máximo 1.5g oral, 1.2g IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Colistin (colistimetato sódico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2.5 a 5mg/kg/día en 3 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2.5 a 5mg/kg/día en 3 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Máximo 300mg diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Haemophilus influenzae</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Amoxicilina/ ácido clavulánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100mg/kg/día en 3 dosis oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1g cada 8 horas oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefotaxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200mg/kg/día en 4 dosis IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g cada 8 horas IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Máximo 8g diarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1355192.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN AGUDA" ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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acción corta (salbutamol) para evitar broncoconstricción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tobramicinapod haler(polvo seco) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">112mg (4 cápsulas) 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uso previo de beta 2 de acción corta (salbutamol) para evitar broncoconstricción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Colistina solución para inhalar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 a 2 millones de unidades 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uso previo de beta 2 de acción corta (salbutamol) para evitar broncoconstricción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aztreonam - lisina solución para nebulizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75mg 3 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uso previo de beta 2 de acción corta (salbutamol) para evitar broncoconstricción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1355191.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "ANTIBIÓTICOS PARA USO INHALATORIO EN FQ" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => 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MANEJO ACTUAL DE LA FIBROSIS QUÍSTICA

UPDATED TREATMENT OF CYSTIC FIBROSIS

Óscar Fielbaum

Departamento de Pediatría. Clínica Las Condes. Santiago, Chile

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llegando en la actualidad a los 41 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; con m&#225;s de la mitad de los pacientes alcanzando la edad adulta <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Este gran avance en el pron&#243;stico vital se debe fundamentalmente al mejor conocimiento de la etiopatogenia y la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad&#44; a terapias avaladas en la evidencia de estudios cl&#237;nicos bien desarrollados&#44; y al manejo m&#233;dico en centros de FQ con enfoque multisist&#233;mico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido nuevas terapias&#44; dirigidas a corregir el defecto b&#225;sico de la enfermedad&#44; lo que ha creado la gran esperanza de conseguir pronto la cura definitiva de la enfermedad&#46; Mientras ello no ocurra&#44; es fundamental aplicar las terapias dirigidas a prevenir y corregir las complicaciones de la FQ&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n tiene como objetivo principal la puesta al d&#237;a en el manejo terap&#233;utico actual de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">GEN&#201;TICA Y FISIOPATOLOG&#205;A</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para entender las terapias dirigidas a mejorar la sobrevida y la calidad de vida de la FQ&#44; debemos recordar su etiopatogenia y el origen de sus complicaciones&#46; Se sabe que es una enfermedad gen&#233;tica&#44; autos&#243;mica recesiva&#44; resultado de la mutaci&#243;n de un gen ubicado en el brazo largo del cromosoma 7&#44; que codifica la producci&#243;n de una prote&#237;na compleja llamada CFTR por su sigla en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#8220;cystic fibrosis transmembrane regulator&#8221;&#41;</span>&#44; presente en numerosos epitelios y que funciona como un canal o poro para el paso del i&#243;n cloro <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito desde su descubrimiento en 1989&#44; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> m&#225;s de 2000 mutaciones del gen CFTR&#44; que se clasifican en 6 grupos&#44; dependiendo del mecanismo de producci&#243;n del defecto de la prote&#237;na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; Las clases I&#44; II y III ocasionan ausencia total del canal del cloro&#44; en cambio las clases IV&#44; V y VI resultan en una falla parcial de la prote&#237;na&#46; Si ambas mutaciones de un caso particular son de las tres primeras&#44; el fenotipo resultante ser&#225; severo&#44; con insuficiencia pancre&#225;tica&#46; En cambio&#44; la presencia de una mutaci&#243;n de las &#250;ltimas 3 clases en un alelo&#44; basta para que el fenotipo resultante sea leve&#44; definido por la presencia de suficiencia pancre&#225;tica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia reportada es de 1&#47;3500 reci&#233;n nacidos vivos en cauc&#225;sicos y de 1&#47;8000 en hispanos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falla del CFTR en distintos epitelios explica las manifestaciones multisist&#233;micas&#44; incluyendo las respiratorias&#44; digestivas&#44; hep&#225;ticas&#44; metab&#243;licas y reproductivas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el epitelio respiratorio&#44; la falla del canal impide la secreci&#243;n del i&#243;n cloro al lumen de la v&#237;a a&#233;rea&#44; generando la no retenci&#243;n del i&#243;n sodio y por ende de agua&#44; produciendo p&#233;rdida de hidrataci&#243;n de las secreciones bronquiales <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta alteraci&#243;n de las caracter&#237;sticas del mucus bronquial predispone a la infecci&#243;n por bacterias&#44; especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; la que sumada a la respuesta inflamatoria neutrof&#237;lica del hu&#233;sped&#44; terminan produciendo secreciones espesas y viscosas&#44; que obstruyen la v&#237;a a&#233;rea y destrucci&#243;n con fibrosis de las paredes bronquiales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este fen&#243;meno inflamatorio cr&#243;nico de la v&#237;a a&#233;rea&#44; causante del da&#241;o anat&#243;mico y funcional de la FQ&#44; est&#225; presente desde las primeras semanas de vida&#44; incluso en ausencia de infecci&#243;n bronquial demostrable en los cultivos de secreci&#243;n bronquial&#46; Este hecho remarca la importancia de iniciar las terapias para mantener la salud pulmonar lo m&#225;s precozmente posible <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">PILARES DEL TRATAMIENTO DE LA FQ</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo actual de la FQ se sustenta en 5 pilares fundamentales&#44; que no pueden dejar de estar presentes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">I&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico lo m&#225;s precoz posible</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">II&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la v&#237;a a&#233;rea libre de secreci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">III&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la v&#237;a a&#233;rea libre de infecci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">IV&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener un estado nutricional &#243;ptimo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">V&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manejo en centro especializado multisist&#233;mico</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">I&#41; DIAGN&#211;STICO PRECOZ</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ideal es llegar al diagn&#243;stico en los primeros meses de vida&#44; por lo que el pediatra debe estar atento a los s&#237;ntomas de sospecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; el da&#241;o pulmonar se inicia ya desde el nacimiento y es muy probable que esperar la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas nos haga llegar tarde al diagn&#243;stico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ah&#237; la importancia del tamizaje neonatal para FQ&#44; que se realiza en la mayor parte de los pa&#237;ses desarrollados y que permite detectar todos los casos y por lo tanto la verdadera incidencia de la enfermedad&#46; Las estrategias son variadas&#44; y consisten en tomar Tripsina inmunoreactiva &#40;IRT&#41; de una muestra de sangre del tal&#243;n al reci&#233;n nacido de t&#233;rmino a las 48 a 72 horas de vida &#40;a los 7 d&#237;as en el prematuro&#41;&#46; Si resulta elevado&#44; &#40;sobre 60 ng&#47;ml&#41; el paso siguiente es repetir IRT a la segunda o tercera semana de vida &#40;nueva muestra&#41;&#44; o realizar estudio de mutaciones &#40;de la primera muestra&#41; o medir PAP &#40;prote&#237;na asociada a pancreatitis&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Finalmente&#44; todos los casos sospechosos deben confirmarse con 2 test del sudor con la t&#233;cnica de Gibson y Cook &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">II&#41; MANTENER LA V&#205;A A&#201;REA LIBRE DE SECRECI&#211;N</span></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">a&#41; Kinesiterapia respiratoria</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es clave y central en el manejo respiratorio de la FQ&#46; Debe iniciarse desde el momento del diagn&#243;stico y formar parte de la vida diaria del paciente&#46; Se realiza un m&#237;nimo de 2 sesiones diarias&#44; al levantarse y al acostarse&#44; aumentando la frecuencia seg&#250;n la necesidad&#46; Los padres deben aprender a realizar las maniobras b&#225;sicas desde el diagn&#243;stico y luego es el mismo paciente el que las llevar&#225; a cabo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas var&#237;an y dependen de la edad&#58; en el menor de 3 a&#241;os&#44; maniobras pasivas de percusi&#243;n del t&#243;rax&#44; bloqueos&#44; vibraciones y drenaje postural&#46; Despu&#233;s de los 3 a&#241;os&#44; se pueden agregar t&#233;cnicas de espiraci&#243;n forzada&#44; induciendo al ni&#241;o a espirar lenta y progresivamente&#44; para llevar las secreciones hacia la v&#237;a a&#233;rea central&#46; En el ni&#241;o mayor de 6 a&#241;os&#44; se le ense&#241;an maniobras de &#8220;drenaje autog&#233;nico&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">b&#41; Agentes farmacol&#243;gicos que promueven la limpieza de las secreciones</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">- DNasa I &#40;Dornase alfa&#41;&#58;</span> Es una endonucleasa&#44; que rompe las cadenas de DNA liberados por los neutr&#243;filos&#44; responsable de la alta viscocidad de la secreciones en la FQ&#46; Se ha demostrado que mejora la funci&#243;n pulmonar&#44; elevando el VEF1 en un 6&#37; en pacientes FQ mayores de 6 a&#241;os&#44; y disminuye la frecuencia de las exacerbaciones pulmonares <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de su efecto en ni&#241;os menores y lactantes&#44; muestran efecto beneficioso&#44; al disminuir el atrapamiento a&#233;reo perif&#233;rico&#44; demostrando actuar en la v&#237;a a&#233;rea fina&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis usual es 2&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a nebulizar cada 24 horas&#44; diariamente y a permanencia&#44; previo uso de broncodilatadores en aerosol &#40;Salbutamol&#41; para prevenir broncoconstricci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas lo indican en el paciente sintom&#225;tico respiratorio mayor de 6 a&#241;os&#44; con da&#241;o pulmonar moderado o severo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto deriva de que la mayor&#237;a de los estudios prospectivos se han realizado en ni&#241;os mayores&#44; capaces de realizar estudios funcionales &#40;Espirometr&#237;a&#41;&#46; Nuestro centro comparte la idea de que en preescolares y lactantes debemos iniciar el uso cr&#243;nico de Dornase alfa desde el inicio de los s&#237;ntomas respiratorios <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">- Soluci&#243;n salina hipert&#243;nica al</span> 7&#37;&#58; Se ha estudiado superar la falla de hidrataci&#243;n de la capa acuosa del <span class="elsevierStyleItalic">mucus</span> bronquial&#44; mediante la nebulizaci&#243;n de soluci&#243;n hipert&#243;nica de NaCl al 7&#37;&#46; Si bien no mejora con sifnificaci&#243;n estad&#237;stica la funci&#243;n pulmonar&#44; s&#237; demuestra una tendencia sobre el placebo&#44; y se ha demostrado beneficioso&#44; disminuyendo la frecuencia de exacerbaciones&#46; Se usa nebulizando 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al 7&#37;&#44; 2 veces al d&#237;a&#44; previo uso de broncodilatador&#44; de manera permanente&#46; Nuestra indicaci&#243;n&#44; al igual que Dornase alfa&#44; es en el paciente sintom&#225;tico respiratorio&#44; sin considerar la edad <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">III&#46; MANTENER LA V&#205;A A&#201;REA LIBRE DE INFECCI&#211;N</span></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n bacteriana endobronquial cr&#243;nica es el principal factor causante del deterioro progresivo de la funci&#243;n pulmonar y del mal pron&#243;stico de la enfermedad&#46; P<span class="elsevierStyleItalic">seudomonas aeruginosa</span> es la bacteria m&#225;s relacionada con dicho deterioro y por lo tanto es clave en el manejo de la FQ&#44; evitar el desarrollo de infecci&#243;n cr&#243;nica por esta bacteria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Debemos recordar que la v&#237;a a&#233;rea del paciente con FQ se va colonizando con distintos g&#233;rmenes&#44; inicialmente con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> como el m&#225;s frecuente y posteriormente <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">Figura 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> es por bacterias libres&#44; &#40;planct&#243;nica&#41;&#44; las que van multiplic&#225;ndose adosadas al epitelio de la v&#237;a a&#233;rea&#44; a trav&#233;s de Pili o fimbrias de adhesi&#243;n&#46; En esta etapa inicial&#44; la infecci&#243;n es erradicable con los esquemas antibi&#243;ticos adecuados&#46; Sin embargo&#44; si la infecci&#243;n no es tratada&#44; con el paso del tiempo &#40;probablemente alrededor de 1 a&#241;o&#41;&#44; se alcanza un n&#250;mero tal de g&#233;rmenes &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">quorum sensing</span>&#8221;&#41;&#44; que adquieren la capacidad de liberar al medio externo un biofilm de alginato&#44; que cubre completamente la colonia y que les otorga un verdadero escudo protector&#44; impenetrable para anticuerpos&#44; neutr&#243;filos y antibi&#243;ticos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; En esta etapa&#44; la infecci&#243;n se hace inerradicable y las terapias antibi&#243;ticas s&#243;lo logran disminuir la cantidad de colonias&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener presente que cada vez que una nueva infecci&#243;n endobronquial produce s&#237;ntomas&#44; lo que llamamos exacerbaci&#243;n aguda&#44; se produce una ca&#237;da en la funci&#243;n pulmonar&#44; que el tratamiento antibi&#243;tico revierte s&#243;lo parcialmente y no logra volver a su nivel inicial <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; As&#237;&#44; con cada exacerbaci&#243;n se va reduciendo progresivamente la funci&#243;n pulmonar&#46; Se considera exacerbaci&#243;n aguda&#44; a la presencia de cualquiera de los s&#237;ntomas y signos siguientes <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueva tos o aumento de la tos previa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de expectoraci&#243;n o cambio en su aspecto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento de la signolog&#237;a pulmonar a la auscultaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n del VEF1 en la espirometr&#237;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuci&#243;n de apetito</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de progreso ponderal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disnea con ejercicio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Polipnea&#44; retracci&#243;n tor&#225;cica&#44; dificultad respiratoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fiebre</p></li></ul></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar las exacerbaciones y las infecciones cr&#243;nicas&#44; que van minando la salud respiratoria y la funci&#243;n pulmonar&#44; es fundamental mantener una vigilancia microbiol&#243;gica de la v&#237;a a&#233;rea&#44; mediante la toma peri&#243;dica de cultivos de secreci&#243;n bronquial&#46; Se recomienda hacer cultivos mensuales en las formas severas de FQ&#44; y cada 3 meses en las formas leves&#46; El laboratorio de microbiolog&#237;a debe tener protocolizado el estudio de muestras de expectoraci&#243;n de pacientes de FQ&#44; para la b&#250;squeda de los principales agentes&#44; como <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; Haemophilus influenzae&#44; Pseudomonas aeruginosa&#44; Bulkholderia cepacia&#44; Stenotrophomonas maltophilia&#44; Aspergillus fumigatus y Mycobacterias no TBC&#46;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la infecci&#243;n endobronquial debe considerar&#44; en consecuencia&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adelantarse a la aparici&#243;n de s&#237;ntomas&#44; con cultivos de expectoraci&#243;n peri&#243;dicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente no tiene expectoraci&#243;n&#44; se realiza cultivo far&#237;ngeo&#44; que se correlaciona estrechamente con el de v&#237;a a&#233;rea inferior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos positivos deben ser evaluados a la brevedad para decidir uso de antibi&#243;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener registro de todos los cultivos en el tiempo&#44; para calificar cronicidad de la infecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definimos como infecci&#243;n cr&#243;nica el cultivo positivo de un g&#233;rmen en m&#225;s de la mitad de los ex&#225;menes en el lapso de 1 a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos primoinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; al primer cultivo positivo en un paciente virgen de infecci&#243;n previa&#44; o al primer cultivo positivo despu&#233;s de 1 a&#241;o libre de infecci&#243;n post terapia de erradicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que la evaluaci&#243;n de la sensibilidad antibi&#243;tica <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> no se correlaciona con las respuesta cl&#237;nica en FQ&#44; por lo no se toma en cuenta en la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antibi&#243;ticos inhalados tienen la ventaja de aportar altas concentraciones del f&#225;rmaco directamente en la v&#237;a a&#233;rea&#44; sin toxicidad sist&#233;mica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia antibi&#243;tica en FQ depender&#225; entonces de las siguientes circunstancias&#58;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Terapia de erradicaci&#243;n de la primoinfecci&#243;n por</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pseudomonas aeruginosa</span></span></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contamos con 3 reg&#237;menes muy efectivos y que no requieren de hospitalizar al paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Colistina&#44;</span> soluci&#243;n para inhalar&#44; 1 mill&#243;n de unidades 2 veces al d&#237;a&#44; por 28 d&#237;as&#44; m&#225;s Ciprofloxacino oral 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#47;d&#237;a en 2 dosis por 14 d&#237;as&#44; o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tobramicina&#44;</span> soluci&#243;n para inhalar&#44; 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a por 28 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Aztreonam lisina&#44;</span> soluci&#243;n para inhalar&#44; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a por 28 d&#237;as&#46;</p></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos esquemas terap&#233;uticos inhalados se logra la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> en m&#225;s del 80&#37; de los casos&#46; En aquellos pocos casos en que el cultivo persiste positivo&#44; se realiza una segunda cura antibi&#243;tica inhalada&#44; por 3 meses consecutivos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Terapia de la exacerbaci&#243;n aguda</span></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema terap&#233;utico depender&#225; del g&#233;rmen involucrado y de la intensidad de la exacerbaci&#243;n&#46; Las exacerbaciones por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> deben tratarse siempre por v&#237;a endovenosa&#44; sean &#233;stas leves o severas&#44; con 2 medicamentos&#44; habitualmente un betalact&#225;mico y un aminoglic&#243;sido&#46; Las exacerbaciones por otros g&#233;rmenes depender&#225; de la intensidad de los s&#237;ntomas la decisi&#243;n terap&#233;utica&#58; en las exacerbaciones leves&#44; sin dificultad respiratoria y sin compromiso del estado general&#44; se pueden utilizar esquemas orales&#44; en las severas siempre endovenosos&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso en cu&#225;nto a la duraci&#243;n del tratamiento de exacerbaci&#243;n aguda&#44; la evidencia demuestra que no hay mayor cambio cl&#237;nico ni de la funci&#243;n pulmonar despu&#233;s de 10 d&#237;as de terapia endovenosa&#44; por lo que esquemas prolongados no debieran usarse&#46; Pensamos que 10 a 14 d&#237;as es un tiempo suficiente y prudente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Los esquemas para los g&#233;rmenes principales aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Terapia de la infecci&#243;n cr&#243;nica por</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Pseudomonas aeruginosa</span></span></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez establecida la infecci&#243;n cr&#243;nica&#44; que es inerradicable&#44; como vimos m&#225;s arriba&#44; el objetivo de la terapia ya no es obtener cultivos negativos&#44; sino disminuir al m&#225;ximo el n&#250;mero de colonias&#44; para mantener la funci&#243;n pulmonar estable y evitar las exacerbaciones&#46; La experiencia danesa en los 80&#39;s usando terapia endovenosa por 14 d&#237;as con un betalact&#225;mico y un aminoglic&#243;sido&#44; hospitalizando al paciente de manera electiva cada 3 meses&#44; mostr&#243; un muy buen resultado mejorando ostensiblemente la sobrevida y la calidad de vida de los enfermos&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente este esquema ha sido reemplazado y superado con los antibi&#243;ticos inhalados disponibles&#44; que permiten tratamientos prolongados&#44; en altas dosis&#44; con m&#237;nima toxicidad y con excelente calidad de vida&#44; al realizarse ambulatoriamente y sin alterar la actividad escolar o laboral habitual del paciente&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente usamos los esquemas derivados de la evidencia m&#233;dica&#44; en que los antibi&#243;ticos inhalados los indic&#225;bamos mes por medio &#40;28 d&#237;as con&#44; 28 d&#237;as sin medicamento&#41;&#44; a permanencia&#46; Actualmente nos hemos convencido de lo inadecuado que es dejar de administrar el antibi&#243;tico durante el mes de descanso&#44; y nuestro esquema es usarlos permanentemente&#44; sin pausas&#44; idealmente alternando 2 o incluso 3 antibi&#243;ticos inhalados <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Los antibi&#243;ticos inhalados y sus dosis aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Macr&#243;lidos&#44; su aporte a la terapia</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derivado del efecto beneficioso de Azitromicina en la Panbronquiolitis obliterante&#44; patolog&#237;a que se da preferentemente en Jap&#243;n y que causa bronquiectasias e infecci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; los estudios en FQ tambi&#233;n han demostrado beneficio&#58; en pacientes con infecci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; mejora la funci&#243;n pulmonar&#44; disminuye la frecuencia de las exacerbaciones y la necesidad de antibi&#243;ticos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Incluso&#44; en pacientes sin infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; si bien no se observa cambio en la funci&#243;n pulmonar&#44; disminuye significativamente la frecuencia de las exacerbaciones&#46; Este efecto claramente no es antibi&#243;tico&#44; dado que los macr&#243;lidos son inefectivos para <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; sino antiinflamatorio&#44; probablemente bloqueando el <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;quorum sensing&#8221;</span> y la producci&#243;n del biofilm de alginato&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente indicado en FQ con infecci&#243;n cr&#243;nica por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#44; actualmente muchos la indican en no infectados&#44; pero con s&#237;ntomas respiratorios persistentes o con disminuci&#243;n de la funci&#243;n pulmonar&#46; Las dosis habituales son&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a por medio en mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#44; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d&#237;a por medio en menores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&#237;a por medio en los m&#225;s peque&#241;os&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">IV&#46; MANTENER UN ESTADO NUTRICIONAL &#211;PTIMO</span></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado nutricional es otro factor clave en el pron&#243;stico de la FQ&#46; Hay una correlaci&#243;n estrecha entre el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; y la funci&#243;n pulmonar &#40;VEF1&#41;&#44; que es bidireccional&#44; como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">Figura 8</a>&#44; tomada de los datos del registro anual de la Fundaci&#243;n para la FQ de los Estados Unidos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del manejo nutricional es mantener un IMC sobre el percentil 50&#46; Sobre el percentil 85 se considera sobrepeso&#46; Entre el percentil 10 y el 50&#44; se considera &#8220;riesgo nutricional&#8221; y bajo el percentil 10 se requiere de rehabilitaci&#243;n nutricional&#46; En el menor de 2 a&#241;os se utilizan los mismos criterios&#44; usando como par&#225;metro la relaci&#243;n peso&#47;talla <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En el adulto&#44; el objetivo es mantener IMC sobre 22 en mujeres y sobre 23 en varones&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para cumplir con el objetivo nutricional&#44; se requiere&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n del IMC</span> o de la relaci&#243;n peso&#47;talla en todos los controles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Terapia de reemplazo enzim&#225;tico en la Insuficiencia Pancre&#225;tica&#58;</span> el 80 a 85&#37; de los casos de FQ se acompa&#241;an de falla pancre&#225;tica&#44; la que debe ser detectada desde el diagn&#243;stico&#44; y es la causa de la esteatorrea con malabsorci&#243;n&#46; Para el diagn&#243;stico espec&#237;fico usamos actualmente los valores de la Elasta-1-fecal&#44; que tiene la ventaja de requerir s&#243;lo una muestra de deposici&#243;n y que no se altera por el uso de enzimas pancre&#225;ticas&#46; Valores por debajo de 200 mcg&#47;g de deposici&#243;n sellan el diagn&#243;stico de insuficiancia pancre&#225;tica que debe ser tratada con enzimas de reemplazo&#46; Se utilizan distintas formas comerciales&#44; como Panzitrat o Cre&#243;n&#44; que viene en c&#225;psulas con microesferas en su interior&#46; Los ni&#241;os mayores ingieren las c&#225;psulas completas antes de cada alimentaci&#243;n&#44; a los lactantes se les administran las microesferas&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis iniciales recomendadas se calculan en base al aporte de lipasa&#44; y son&#58; en menores de 4 a&#241;os&#44; 1000 unidades&#47;kg&#47;alimentaci&#243;n&#44; en mayores de 4 a&#241;os 500 unidades&#47;kg&#47;alimentaci&#243;n&#46; Otro esquema es&#58; 2000 unidades por 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de f&#243;rmula o de leche materna&#46; Las dosis se regulan de acuerdo a la ganancia de peso y al aspecto de las deposiciones&#46; No se debe superar el l&#237;mite de 2500unidades&#47;kg&#47;alimentaci&#243;n o 10000 unidades&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; para evitar el riesgo de colonopat&#237;a fibrosante <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Terapia de reemplazo de vitaminas liposolubles&#44; A&#44;D&#44;E&#44;K</span></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan preparados en gotas y comprimidos&#58; para los menores de 1 a&#241;o&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#47;d&#237;a&#44; entre 1 y 3 a&#241;os 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#47;d&#237;a&#44; entre 4 y 10 a&#241;os&#44; 1 comprimido&#47;d&#237;a y sobre los 11 a&#241;os&#44; 2 comprimidos&#47;d&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">R&#233;gimen hipercal&#243;rico&#44; hiperproteico</span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de FQ requieren de las calor&#237;as suficientes para cumplir el objetivo del IMC o peso&#47;talla sobre el percentil 50&#46; En general&#44; requieren el 150&#37; de las calor&#237;as habituales para la edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Mantenci&#243;n de la salud &#243;sea</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la administraci&#243;n de Vitamina D&#44; la osteopenia con fracturas patol&#243;gicas o deformidad de huesos aparecen con el tiempo&#46; Por ello es importante monitorizar el nivel plasm&#225;tico de Vitamina D anualmente&#44; junto con los niveles de Calcio&#44; F&#243;sforo y Hormona paratiroidea&#44; y evaluar la densitometr&#237;a &#243;sea a partir de los 8 a&#241;os&#46; Esta &#250;ltima se repite cada 2 a&#241;os si es normal &#40;Z score &#62; -1&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes Mellitus relacionada a FQ &#40;DMRFQ&#41;</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor del 15&#37; de los adolescentes con FQ y el 50&#37; de los adultos mayores de 30 a&#241;os presentan DMRFQ&#44; que es causa de ca&#237;da del estado nutricional y de la funci&#243;n pulmonar&#46; Por lo tanto&#44; debe evaluarse su presencia con el Test de tolerancia a la glucosa anualmente&#44; desde los 10 a&#241;os de edad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad hep&#225;tica de la FQ&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 20 al 40&#37; de los pacientes de FQ desarrollan alg&#250;n grado de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; de los cuales s&#243;lo una minor&#237;a llega a falla grave&#46; Es importante evaluar anualmente las pruebas hep&#225;ticas y utilizar terapia de reemplazo de sales biliares cuando sea necesario <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;31</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">V&#46; MANEJO EN CENTRO ESPECIALIZADO MULTISIST&#201;MICO</span></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales factores que explican la notable mejor&#237;a de la sobrevida media de los pacientes de FQ&#44; es la atenci&#243;n en un Centro de FQ&#44; donde el paciente es visto por un equipo multidisciplinario&#44; especializado en la enfermedad&#44; y donde encuentra soluci&#243;n a toda su problem&#225;tica&#44; de manera oportuna&#44; flu&#237;da&#44; integral&#44; sistem&#225;tica y bien registrada&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n de centros especializados permite adem&#225;s a los especialistas adquirir la experiencia&#44; tan necesaria en el manejo de esta enfermedad&#44; al concentrar un n&#250;mero adecuado de casos y complicaciones derivadas de ellos&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requisitos para formar un centro de FQ est&#225;n estandarizados&#44; e incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Un equipo de especialistas en FQ&#58;</span> Neum&#243;logo pediatra&#44; gastroenter&#243;logo pedi&#225;trico&#44; nutri&#243;logo&#44; kinesi&#243;logo&#44; genetista&#44; endocrin&#243;logo pedi&#225;trico&#44; neum&#243;logo de adultos&#44; asistente social&#46; El Director del Centro es habitualmente el neum&#243;logo y el sub director el gastroenter&#243;logo&#44; o viceversa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Un equipo de especialistas de apoyo&#58;</span> Otorrino&#44; psiquiatra&#44; psic&#243;logo&#44; cirujanos digestivo y tor&#225;cico&#44; infect&#243;logo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una enfermera coordinadora&#58;</span> Que hace el nexo de los especialistas con los pacientes&#44; lleva el registro de los datos y facilita la atenci&#243;n integrada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Infraestructura y laboratorios&#58;</span> Test del sudor&#44; Departamento de Im&#225;genes&#44; Laboratorio de Microbiolog&#237;a&#44; Laboratorio de Funci&#243;n Pulmonar&#44; Fibrobroncoscop&#237;a&#44; Salas de Hospitalizaci&#243;n y Unidad de Cuidados Intensivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Un m&#237;nimo de 50 pacientes en control&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Atenci&#243;n en Consulta ambulatoria integrada&#58;</span> Coordinada &#40;con todos los especialistas juntos&#41; y registrada estrictamente en una base de datos <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">SINTESIS</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un hecho que el manejo de la FQ en centros especializados y multidisciplinarios donde el paciente recibe la atenci&#243;n integrada&#44; basada en la evidencia&#44; con protocolos estandarizados&#44; adem&#225;s de la experiencia&#44; calidez y oportunidad&#44; ha cambiado la sobrevida&#44; pero fundamentalmente la calidad de vida en nuestros pacientes&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-S&#237;ntomas respiratorios recurrentes &#40;Neumon&#237;as o Sibilancias recurrentes&#44; tos persistente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Diarrea cr&#243;nica&#44; mala absorci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Retardo desarrollo pondoestatural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Deshidrataci&#243;n hiponatr&#233;mica&#44; hipoclor&#233;mica e hipokal&#233;mica con alcalosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Edema e hipoproteinemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Sabor salado de la piel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Ileo meconial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Hepatomegalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Prolapso rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-P&#243;lipos nasales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Ictericia prolongada del reci&#233;n nacido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">-Hermano con FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">BACTERIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ANTIBI&#211;TICO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DOSIS PEDI&#193;TRICA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DOSIS ADULTOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COMENTARIOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">S&#46; aureus meticilino sensible</span></span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cloxacilina o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 4 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2g cada 6 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 12g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Flucloxacilina o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada<br>8 horas oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 1&#46;5g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Cefazolina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">100mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 o<br>4 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">1&#44;5g cada 6 horas&#44; o 2g<br>cada 8 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo 6g&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">S&#46; aureus meticilino resistente</span></span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vancomicina o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 o<br>4 dosis<br>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 a 60mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3<br>dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 1&#46;25g por<br>dosis inicial&#44; luego<br>se ajusta para niveles<br>plasm&#225;ticos de 15 a<br>20mcg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Linezolida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">ni&#241;os &#60;12 a&#241;os&#58; 30mg&#47;kg&#47;d&#237;a<br>en 3 dosis&#44; IV u oral<br>ni&#241;os &#62;12 a&#241;os&#44; dosis adulto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas&#44; IV<br>u oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo de<br>mielosupresi&#243;n en<br>terapias &#62;14 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">P&#46; aeruginosa</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Uno de los siguientes&#58;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ceftazidima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150 a 200mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 a 4 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2g cada 6 u 8 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 8g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Imipenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60 a 100mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 4 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5 a 1g cada 6 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 4g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2g cad 8 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 6g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Piperacilina-Tazobactam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">350 a 450mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 4 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;5g cada 6 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 16g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ticarcilina-Clavulanato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">400mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 4 a 6 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3g cada 4 a 6 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 18g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Cefepime&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">150mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2g cada 8 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo 6g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">M&#225;s uno de los siguientes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amikacina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 a 35mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 1 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 a 35mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 1 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se ajusta de acuerdo a niveles plasm&#225;ticos y funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tobramicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 1 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 1 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Se ajusta de acuerdo a niveles plasm&#225;ticos y funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 2 dosis oral 30mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas oral<br>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada<br>8 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 1&#46;5g oral&#44; 1&#46;2g IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">Colistin &#40;colistimetato s&#243;dico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;5 a 5mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">2&#46;5 a 5mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3<br>dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top" style="border-bottom: 2px solid black">M&#225;ximo 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Haemophilus influenzae</span></span></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Amoxicilina&#47; &#225;cido clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 3 dosis oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1g cada 8 horas oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cefotaxima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200mg&#47;kg&#47;d&#237;a en 4 dosis IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2g cada 8 horas IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#225;ximo 8g diarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">DOSIS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIOS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tobramicina soluci&#243;n para inhalar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso previo de beta 2 de acci&#243;n corta &#40;salbutamol&#41; para evitar broncoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tobramicina</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">pod haler</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;polvo seco&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;4 c&#225;psulas&#41;<br>2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso previo de beta 2 de acci&#243;n corta &#40;salbutamol&#41; para evitar broncoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Colistina soluci&#243;n para inhalar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 a 2 millones de unidades 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso previo de beta 2 de acci&#243;n corta &#40;salbutamol&#41; para evitar broncoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Aztreonam - lisina soluci&#243;n para nebulizar</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uso previo de beta 2 de acci&#243;n corta &#40;salbutamol&#41; para evitar broncoconstricci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2017.02.009

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