REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EXTRACORPÓREA: LA ÚLTIMA FRONTERA

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El trazado inferior de capnografía ilustra eventos a observar durante una reanimación cardio-pulmonar: (a), condición basal; (b), cese circulatorio con lavado pulmonar de CO2 en caso de que se mantenga ventilación artificial; (c), compresión torácica generadora de flujo sanguíneo; (d), fatiga del rescatador; (e), rescatador descansado y utilizando técnica más vigorosa; y (f), retorno de la circulación espontánea." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Raúl J. Gazmuri" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "preGrado" => "MD, PhD, FCCM" "nombre" => "Raúl J." 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Es una técnica que tiene como aporte la reducción de mortalidad en enfermos con shock cardiogénico y/o en falla respiratoria catastrófica (mortalidad asociada >80%), así como la necesidad de manejar pacientes como puente a trasplante pulmonar, disminuir los requerimientos de volumen y presión en la ventilación mecánica, manejo de paCO2, como puente a trasplante cardiaco, o como puente a toma de decisiones. Su uso en Unidades de Cuidados Intensivos (ICUs) en Estados Unidos ha aumentado más de 400% desde el 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y en Chile de 90 casos/año el 2014 a aproximadamente 180 casos/año el 2016 (Fuente: Encuesta Nacional de ECMO, presentado en ELSO LATAM 2016).ECMO es una forma de soporte vital extracorpóreo donde una circulación artificial externa extrae sangre venosa desde el paciente, se transfiere O2 y CO2 en un intercambiador de gases (membrana), después de esto la sangre reingresa a la circulación nativa, ya sea nuevamente al territorio venoso (VV-ECMO o ECMO veno-venoso) o al territorio arterial (VA-ECMO o ECMO veno-arterial).HISTORIALos orígenes de esta técnica se remontan a la década de 1950, cuando John Gibbon desarrolló este sistema como un medio de oxigenación sanguínea a través de un oxigenador de membrana durante las operaciones prolongadas en bypass cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, posteriormente en la década de los 60 se intentó utilizar como opción en el tratamiento de la insuficiencia cardiovascular y/o respiratoria refractario en pacientes de unidades críticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Existió mucho entusiasmo en expandir la técnica, sin embargo, en 1979, un estudio controlado randomizado (RCT) realizado en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda grave informó una tasa de mortalidad del 90% para los pacientes en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, afectando drásticamente el entusiasmo, el cual se estancó por más de 30 años, donde ECMO se utilizó principalmente para pacientes neonatales y pediátricos con sólo un pequeño número de centros altamente especializados que realizaban ECMO en pacientes adultos.Sin embargo, las mejoras tecnológicas en los elementos que componen el circuito de ECMO, principalmente membranas del intercambiador de gases y bombas centrífugas, asociado a los avances en otros aspectos de los cuidados críticos, han creado un escenario para el uso de ECMO muy diferente al reportado en el estudio de Zapol et al en 1979.El impacto del uso como soporte en pacientes adultos, con los elementos actualmente utilizados, no fue conocido sino hasta la publicación del estudio CESAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, que comparaba el soporte ventilatorio convencional con el uso de membrana de oxigenación extracorpórea en insuficiencia respiratoria hipoxémica severa. El mismo año en que CESAR fue publicado ocurrió la Pandemia de Influenza A (H1N1)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. Esto generó una expansión del uso de ECMO, implementándose rápidamente en Chile, como en el resto del mundo, como terapia de última línea en el manejo de la Insuficiencia Respiratoria Catastrófica asociada al Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Esta expansión del uso de ECMO ha permitido validar también su uso en pacientes que presentan shock cardiogénico poco después de sobrevivir a un paro cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–13</a>, así como en otras causas de shock cardiogénico como miocarditis fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, sobredosis medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, obstrucción de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> y trastornos electrolíticos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En estos casos, ECMO reemplaza la función cardiaca (VA-ECMO) por un periodo de tiempo indefinido, con una sobrevida que depende de la condición de base y sus posibilidades de recuperación, variando entre un 42 a 36% a corto y largo plazo respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,20</a>.En muchos de los casos de shock cardiogénico refractario, los pacientes requirieron de maniobras de reanimación cardiopulmonar antes o durante la instalación del soporte extracorpóreo, asociando un aumento moderado en el riesgo de muerte, sobre todo si la instalación de ECMO se realiza durante las maniobras de reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El hecho que determina la diferencia de mortalidad entre las diferentes series de shock cardiogénico que requirieron ECMO y que se asociaron a PCR dependen de la selección de los pacientes y la causa que determina el compromiso cardiovascular. Así en aquellos casos en que la causa del paro cardiorrespiratorio es la hipotermia, la sobrevida asociada a la instalación de ECMO es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, independiente del tiempo de latencia entre el inicio de la reanimación y la instalación de ECMO, por lo cual ECLS se considera como el “Gold Standard” del paro cardiorrespiratorio hipotérmico refractario. Así mismo, el uso de ECMO en el caso de algunas intoxicaciones ha demostrado una supervivencia inesperada, a pesar de que estos casos se relacionan con arritmias ventriculares recurrentes asociadas al shock cardiogénico profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ECPRA la luz de reportes de casos, surgió la interrogante hace algunos años acerca de si ECMO podría utilizarse para restaurar el flujo sanguíneo en aquellos pacientes en paro cardiorrespiratorio por diversas causas que no responden a las maniobras convencionales óptimas de reanimación cardiopulmonar.A pesar de los avances en reanimación cardiopulmonar en los últimos años, la sobrevida de los pacientes con paro cardiorrespiratorio sigue siendo baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Esto se debe a que, en un paro cardiorrespiratorio, la probabilidad de recuperar la circulación espontánea (ROSC) disminuye rápidamente a medida que avanza el tiempo de reanimación y es casi imposible recuperarla después de 30 minutos de reanimación (0-9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, dado principalmente a la persistencia de una acidosis metabólica severa o de trastornos potencialmente reversibles, como en el caso del tromboembolismo pulmonar o la oclusión coronaria aguda, en donde a pesar de una reanimación adecuada es imposible mantener una adecuada perfusión de órganos. Además, el pronóstico neurológico se hace ominoso a medida que avanza la reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Por lo tanto, el fundamento de la incorporación de esta técnica en el ambiente de un paro cardiorrespiratorio (PCR) es restituir la circulación y oxigenación con ECMO en pacientes con eventos reversibles y con buena calidad de reanimación, con el objetivo de entregar de manera artificial oxígeno a los tejidos, así como también controlar temperatura y manejo de gases sanguíneos a niveles adecuado, asegurando una adecuada perfusión y resultado neurológico, disminuyendo la mortalidad, o como puente a toma de decisiones.El reporte de casos y publicaciones respecto al uso de ECMO en reanimación ha aumentado dramáticamente en los últimos años, con resultados variables dependiendo de la experiencia de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, pero han demostrado un aumento de la sobrevida cuando las causas de paro cardiorrespiratorio han sido reversibles.Es por ello, a la luz de los de los nuevos resultados publicados, que las guías Europeas de Reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> y de la American Heart Association (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> del año 2015 establecen que el ECMO debe ser considerado como terapia de rescate en reanimación cardiopulmonar cuando las medidas de reanimación avanzada no han sido satisfactorias o cuando la instalación de un soporte extracorpóreo permitiría realizar intervenciones específicas (angioplastía coronaria o embolectomía pulmonar) que no pueden realizarse durante una reanimación convencional.Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,29,30</a> en el último tiempo sugieren que ECPR puede ser eficaz para pacientes con paro cardíaco refractario Intrahospitalario (IHCA-Inhospital Cardiac Arrest), con tasas de sobrevida a 30 días de hasta un 34%. Al ser intrahospitalario, permite reducir los tiempos de respuesta y acortar el periodo entre el inicio de la reanimación cardiopulmonar y la instalación de ECPR, mejorando la probabilidad de sobrevivir al alta, siendo de un 50% cuando el flujo de ECMO se inició dentro de los 30 minutos del IHCA, 30% cuando este se inició entre los 30 a 60 minutos y del 18% cuando fue después de los 60min. Cuando se compara esta sobrevida a la obtenida en la reanimación convencional, se observa que en la reanimación convencional la sobrevida antes de los 30 minutos es de 20%, 9% entre los 30 y 60 minutos y 0% luego de 60 minutos, aún con maniobras de reanimación óptimas. Por lo tanto, queda en evidencia que mientras más tiempo transcurre desde el inicio del IHCA hasta la instalación de ECMO, más pobre es el resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>. Lo más importante de destacar en todos estos casos, además de la sobrevida, es que resultado neurológico fue mejor en todos los casos en que el ECPR fue instalado precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Por lo tanto, el ECPR debe considerarse en la reanimación cardiopulmonar y debe iniciarse tan pronto el paro cardiorrespiratorio sea considerado como refractario a las maniobras convencionales, teniendo en cuenta que mientras antes es el inicio de ECPR, mejor es la sobrevida y el resultado neurológico.En el caso de un paro cardiaco refractario extrahospitalario (OHCA), los estudios son más escasos, en su mayoría son informes de casos y muestran mucha variabilidad en sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Esta variabilidad tiene su fundamento en los tiempos diferentes de respuesta ante el paro cardiorrespiratorio extrahospitalario y el tiempo transcurrido hasta el inicio de ECMO. Ahora, si bien la sobrevida reportada inicialmente era muy baja, en el último periodo se han reportado resultados más favorables, con sobrevida a los 30 días del 24% con resultado neurológico favorable en 25% de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Esto puede estar dado a que la organización de los equipos y el tiempo de respuesta a la emergencia es menor a la reportada en el inicio de los programas de ECPR extrahospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Ante la evidencia del problema del tiempo, algunos equipos de reanimación han iniciado un programa de ECPR prehospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,37</a>, con instalación de ECMO in situ, con resultados no tan alentadores en cuanto a la sobrevida, pero que abre una ventana en el rescate de órganos en el contexto de donación. Sin embargo, al no evidenciarse una clara diferencia entre el tiempo de respuesta del ECPR en paro extrahospitalario, cuando el paciente es trasladado desde el lugar de los hechos al hospital con maniobras de reanimación y uso de dispositivos de compresión automática (Lucas®), y el ECPR pre-hospitalario, hace cuestionable proporcionar ECMO en la escena pre-hospitalaria.Por lo tanto, ECPR es factible y valioso en el paro cardiorrespiratorio refractario, con resultados que alcanzan en el IHCA al 40-50% de buen resultado neurológico, en comparación al OHCA con 15-30% de buenos resultados neurológicos, y esta diferencia está probablemente relacionada más con la duración del paro cardiorrespiratorio que con la localización del paro cardiaco.FUNDAMENTOSPero, ¿por qué el soporte extracorpóreo con ECMO funciona en un paro cardiorrespiratorio? ¿qué beneficios ofrece por sobre la reanimación convencional? Un paro cardiorrespiratorio refractario se define como la ausencia de retorno a circulación espontánea en un periodo de 15 minutos con maniobras de reanimación adecuadas (ACLS) y en ausencia de hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">39</a>. Además del soporte circulatorio evidente, es decir, permite que la sangre vuelva a circular en el cuerpo impulsada por una bomba centrifuga, este retorno a la circulación permite mejorar la protección cerebral, manejar el síndrome post-reperfusión (habitual en los casos de paro circulatorio), disminuye la mortalidad post-paro cardiorrespiratorio (al disminuir el daño de otros órganos), sobre todo, permite ser un PUENTE para toma de decisiones al otorgar TIEMPO que no tendríamos en una reanimación convencional en que se corre contra el este.Debido a la alta incidencia de síndrome coronario agudo en pacientes con paro cardiaco y la mejora del resultado con Angioplastía Coronaria Percutánea (ICP) post-reanimación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">40</a>, se ha reportado que el uso de la ICP asociada a ECPR mejora la tasa de sobrevida de los pacientes (36%) en comparación a los casos en que la angioplastia coronaria se vio retrasada (12%)En cuanto a la protección cerebral y la prevención del síndrome post-reanimación, ECMO permite, además de asegurar un flujo sanguíneo adecuado, controlar la temperatura (induciendo hipotermia) y asegurar un adecuado aporte de oxígeno, evitando así la hiperoxia (por tanto, disminuye las especies reactivas de oxígeno)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. ECPR es un entorno único en el que las intervenciones destinadas a prevenir lesiones por isquemia-reperfusión pueden aplicarse antes y en el momento del restablecimiento del flujo, lo que permite el uso de muchas intervenciones farmacéuticas prometedoras.Debido a que es una terapia de última línea, poco disponible y que no beneficia a todos los pacientes, se recomienda utilizar Soporte Vital Extracorpóreo (ECPR) solo en aquellos casos en que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Las medidas convencionales de reanimación cardiopulmonar han fallado y que no se ha logrado un retorno a la circulación espontánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-La causa es potencialmente reversible, como sería en el caso de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM), un Tromboembolismo Pulmonar Masivo (TEP), en la Hipotermia Severa y en las Intoxicaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-El Paro cardiorrespiratorio fue presenciado, con reanimación inmediata y de buena calidad. Un ritmo inicial desfibrilable es un predictor clave de sobrevida después de un paro cardiorrespiratorio al tener más posibilidades de retorno a circulación espontánea. La asistolía como ritmo inicial se relaciona con baja posibilidad de sobrevida y malos resultados neurológicos.</li></ul>La implementación del Soporte Extracorpóreo (ECMO) puede ser precoz. Esto requiere un equipo de ECMO con experiencia y un programa de ECMO transversal al servicio de Urgencia, Cirugía e Intensivo.Por lo tanto, la selección de pacientes que realmente serán beneficiados con esta terapia para asegurar buenos resultados es difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">41</a>. Por ello, lo primero es diferenciar nuestros pacientes por lugar del incidente. Es decir, separar aquellos casos que son intrahospitalarios de aquellos que son extrahospitalarios. Un buen resultado en ECPR depende del inicio y calidad de la reanimación, pero por sobretodo, del tiempo de instalación del sistema de soporte extracorpóreo y retorno del flujo sanguíneo. En un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario, ya la reanimación precoz y de buena calidad puede no estar asegurada, y la instauración rápida del soporte extracorpóreo puede tardar más de 60 minutos. En el paro cardiorrespiratorio intrahospitalario la presencia de un equipo de reanimación capacitado in situ que asegura una reanimación precoz y de buena calidad, con implementación precoz de un soporte extracorpóreo (en los centros que cuentan con este recurso), ofrece mejores resultados.Cuando se compara el tiempo de una reanimación convencional al tiempo total de implementación del Soporte Extracorpóreo en Paro Cardiorrespiratorio, surge la pregunta: ¿Por qué el Soporte Extracorpóreo ofrece una mayor sobrevida a pesar que el tiempo transcurrido desde el inicio de las maniobras fue mayor? A diferencia de las maniobras de reanimación cardiopulmonar convencionales que resultan en un estado de perfusión de bajo flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">42,43</a>, con resultados limitados por el tiempo y trauma torácico por las compresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">44</a>, la evidencia muestra que el inicio del soporte extracorpóreo mejora la tasa de desfibrilación satisfactoria, extiende la duración de la reanimación al darnos tiempo de corregir los fenómenos que perpetuaban el no retorno a la circulación espontánea y, sobre todo, mejora el resultado neurológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Así, cuando el Soporte Extracorpóreo es iniciado antes de los 30min la sobrevida alcanza el 50% en comparación a un 20% con la reanimación convencional, y cuando este es iniciado entre los 30 y 60min la sobrevida alcanza el 30% comparado con un 0 a 9% con la reanimación convencional. Por lo tanto, la clave está en el tiempo de respuesta de la reanimación e inicio del soporte extracorpóreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Las desventajas del ECPR incluyen un mayor costo, recursos y complejidad de cuidado. Desafortunadamente, no se conoce el costo/beneficio de la ECPR en comparación con la reanimación cardiopulmonar convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">45</a>. El grupo etiologías incluidas susceptibles de ECPR resultan heterogéneas que van desde la hipotermia hasta las arritmias refractarias, por lo que se hace difícil que se pueda incluir una población homogénea en cualquier programa de ECPR. Por lo tanto, existe una profunda brecha de conocimiento en torno al beneficio absoluto, la idoneidad del uso y la gestión del paciente ideal de ECPR, lo que puede conducir a un uso inapropiado y a las diferencias en los resultados.IMPLEMENTANDO UN PROTOCOLO ECPRCon estos datos, ¿Cómo se implementa un protocolo de ECPR? La sobrevida y la capacidad de implementación de un protocolo de ECPR depende de la experiencia del centro. Además de contar con un programa de ECMO, se requiere un funcionamiento organizado e integral, con compromiso de toda la institución que asegure una respuesta rápida y adecuada a la emergencia. Está demostrado que los centros que tienen un mayor volumen anual de ECMO (>30 casos / año) tienen una menor mortalidad en comparación con los centros con sólo unos pocos casos al año (<6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">46</a>.En Clínica Las Condes, Centro de Excelencia ELSO desde el año 2015, con 240 casos reportados al año 2016 (>50 casos/año en los últimos 2 años), se ha implementado un protocolo de ECPR para paro cardiorrespiratorio Intrahospitalario con el objetivo de disminuir la mortalidad o como puente a toma de decisiones, llevando a la fecha 16 casos, con sobrevida de 38% (3 casos de PCR Extrahospitalario), 3 pacientes pediátricos y 13 pacientes adultos.Una vez que se ha determinado que un paro cardiorrespiratorio es refractario (Tiempo >15min en ausencia de Hipotermia), debe decidirse si el paciente puede ser realmente beneficiados con esta terapia, debido a que un buen resultado en ECPR depende del inicio y calidad de la reanimación, pero sobretodo, del tiempo de instalación del sistema de soporte extracorpóreo y retorno del flujo sanguíneo. Es por eso que antes de pensar en la indicación, deben realizarse las siguientes preguntas (Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">¿La condición de base es potencialmente reversible?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">¿El pronóstico neurológico compatible con el esfuerzo?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">¿El tratamiento convencional se ha cumplido al máximo?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">¿Llevo > de 5min y <15min de ACLS?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">¿Es posible iniciar el ECMO antes de 80min de iniciada las maniobras?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">¿Está la FAMILIA presente para poder asentir y firmar consentimiento?</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">ACLS: Advanced Cardiovascular Life Support</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">Si todos estos puntos se cumplen, se procede a la activación del equipo de ECMO y se procede a la canulación y posterior conexión al circuito ECMO.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La canulación para el ECPR (VA-ECMO) se hace por vía periférica, de preferencia femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">47,48</a>, aunque otros lugares periféricos también pueden ser utilizados (Axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">49</a> aunque ofrecen mayor dificultad técnica durante las maniobras de reanimación, por lo que el abordaje femoral sigue predominando en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">50</a>.Para lograr que el proceso desde la reanimación cardiopulmonar hasta el inicio de ECMO se realice de forma eficiente y en el menor tiempo, la implementación de un programa ECLS exitoso requiere un compromiso multidisciplinario y organizativo significativo para asegurar los recursos y personal necesarios.El equipo ECMO está conformado por un anestesista y cirujano cardiovascular, Perfusionista e Instrumentista Quirúrgica que se adosan al Equipo reanimador para proseguir con el ECPR. En un estudio reciente que evaluó ECMO para OHCA, la iniciación de ECMO requirió dos médicos de cuidados críticos para la canulación, un tercer médico que proporcionó guiado por ultrasonido de la colocación de la cánula en la vena cava inferior, un cuarto médico dedicado a la reanimación, un coordinador de enfermería para iniciar el circuito, y una sexta persona para infundir solución salina fría para la hipotermia intra-paro. Además, aunque la canulación puede ser factible por los no cirujanos en el servicio de urgencias, es imprescindible la presencia de los cirujanos cardiovasculares debido a los riesgos de lesión vascular que requieren reparación quirúrgica o la necesidad de modificar la conformación del ECMO una vez superada la crisis (VA-ECMO central)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">51</a>. Además, la iniciación de ECMO en un paciente crítico requiere consideraciones relacionadas con el equipo, las capacidades de los bancos de sangre, la configuración de la canulación, la disponibilidad del personal necesario y la coordinación con los médicos de cuidados críticos que reciben.Por lo tanto, no solo basta con contar con los equipos necesarios, se requiere coordinación, preparación y capacitación continua del personal en manejo de recursos en crisis (52) (CRM-Crisis Resource Management), optimizando los tiempos y resultados. Es por eso que, además de las capacitaciones técnicas que se realizan constantemente para las Unidades de Cuidados Intensivos y Servicio de Urgencias, se considera fundamental la realización de simulaciones de alta fidelidad y la educación continua de los protocolos de manejo de recursos en crisis, que son llevados a cabo por parte del Equipo de ECMO con el objetivo de fortalecer el trabajo en equipo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El futuro de ECLS estará centrado en la instalación oportuna de soporte circulatorio mecánico temporal, la selección correcta del paciente, el uso concomitante de diferentes dispositivos temporales, la mejora de las estrategias de weaning y el creciente uso de dispositivos duraderos como terapia de destino o de puente." 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Sin embargo, a pesar de estos avances, la sobrevida de los pacientes con paro cardiorrespiratorio sigue siendo baja debido a la dificultad de recuperar la circulación espontánea (ROSC) a medida que avanza el tiempo de reanimación. El soporte vital extracorpóreo surge como una terapia efectiva al restaurar el flujo sanguíneo en aquellos pacientes en paro cardiorrespiratorio que no responden a las maniobras convencionales optimas de reanimación cardiopulmonar. ECMO permite mejorar la protección cerebral, manejar el síndrome post-reperfusión, disminuye la mortalidad post-paro cardiorrespiratorio y es un puente para toma de decisiones al otorgar tiempo. La implementación de un protocolo de ECPR requiere de un equipo multidisciplinario, educación continua y preparación constante en manejo de recursos en crisis con simulación de alta fidelidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "SUMMARY" "resumen" => "Cardiopulmonary resuscitation has undergone numerous advances in recent times, understanding of the pathophysiological phenomenon as well as technology available in cardiorespiratory arrest of diverse causes. However, in spite of these advances, the survival of patients with cardiorespiratory arrest remains low due to the difficulty of recovering the spontaneous circulation (ROSC) as the resuscitation time elapses. Extracorporeal Life Support emerges as an effective therapy in restoring blood flow in those patients in cardiorespiratory arrest who do not respond to conventional cardiopulmonary resuscitation maneuvers. ECMO improves brain protection, manages post-reperfusion syndrome, decreases cardiorespiratory post-arrest mortality, and is a bridge for decision making. The implementation of an ECPR protocol requires a multidisciplinary team, continuous education and constant preparation in crisis resource management with high fidelity simulation." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "FIGURA 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1247 "Ancho" => 1774 "Tamanyo" => 211789 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadísticas según Grupo etario e indicación. ECPR: extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. 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EXTRACORPOREAL CARDIOPULMONARY REANIMATION (ECPR): THE FINAL FRONTIER

Rodrigo Orrego, Rodrigo Díaz

Unidad de ECMO, Departamento de Anestesiología, Clínica las Condes. Santiago, Chile

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despu&#233;s de esto la sangre reingresa a la circulaci&#243;n nativa&#44; ya sea nuevamente al territorio venoso &#40;VV-ECMO o ECMO veno-venoso&#41; o al territorio arterial &#40;VA-ECMO o ECMO veno-arterial&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">HISTORIA</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los or&#237;genes de esta t&#233;cnica se remontan a la d&#233;cada de 1950&#44; cuando John Gibbon desarroll&#243; este sistema como un medio de oxigenaci&#243;n sangu&#237;nea a trav&#233;s de un oxigenador de membrana durante las operaciones prolongadas en bypass cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; posteriormente en la d&#233;cada de los 60 se intent&#243; utilizar como opci&#243;n en el tratamiento de la insuficiencia cardiovascular y&#47;o respiratoria refractario en pacientes de unidades cr&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Existi&#243; mucho entusiasmo en expandir la t&#233;cnica&#44; sin embargo&#44; en 1979&#44; un estudio controlado randomizado &#40;RCT&#41; realizado en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda grave inform&#243; una tasa de mortalidad del 90&#37; para los pacientes en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; afectando dr&#225;sticamente el entusiasmo&#44; el cual se estanc&#243; por m&#225;s de 30 a&#241;os&#44; donde ECMO se utiliz&#243; principalmente para pacientes neonatales y pedi&#225;tricos con s&#243;lo un peque&#241;o n&#250;mero de centros altamente especializados que realizaban ECMO en pacientes adultos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; las mejoras tecnol&#243;gicas en los elementos que componen el circuito de ECMO&#44; principalmente membranas del intercambiador de gases y bombas centr&#237;fugas&#44; asociado a los avances en otros aspectos de los cuidados cr&#237;ticos&#44; han creado un escenario para el uso de ECMO muy diferente al reportado en el estudio de Zapol et al en 1979&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto del uso como soporte en pacientes adultos&#44; con los elementos actualmente utilizados&#44; no fue conocido sino hasta la publicaci&#243;n del estudio CESAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; que comparaba el soporte ventilatorio convencional con el uso de membrana de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea en insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica severa&#46; El mismo a&#241;o en que CESAR fue publicado ocurri&#243; la Pandemia de Influenza A &#40;H1N1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Esto gener&#243; una expansi&#243;n del uso de ECMO&#44; implement&#225;ndose r&#225;pidamente en Chile&#44; como en el resto del mundo&#44; como terapia de &#250;ltima l&#237;nea en el manejo de la Insuficiencia Respiratoria Catastr&#243;fica asociada al S&#237;ndrome de Distress Respiratorio del Adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta expansi&#243;n del uso de ECMO ha permitido validar tambi&#233;n su uso en pacientes que presentan <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico poco despu&#233;s de sobrevivir a un paro cardiorrespiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#44; as&#237; como en otras causas de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico como miocarditis fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; sobredosis medicamentosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y trastornos electrol&#237;ticos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En estos casos&#44; ECMO reemplaza la funci&#243;n cardiaca &#40;VA-ECMO&#41; por un periodo de tiempo indefinido&#44; con una sobrevida que depende de la condici&#243;n de base y sus posibilidades de recuperaci&#243;n&#44; variando entre un 42 a 36&#37; a corto y largo plazo respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico refractario&#44; los pacientes requirieron de maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar antes o durante la instalaci&#243;n del soporte extracorp&#243;reo&#44; asociando un aumento moderado en el riesgo de muerte&#44; sobre todo si la instalaci&#243;n de ECMO se realiza durante las maniobras de reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El hecho que determina la diferencia de mortalidad entre las diferentes series de shock cardiog&#233;nico que requirieron ECMO y que se asociaron a PCR dependen de la selecci&#243;n de los pacientes y la causa que determina el compromiso cardiovascular&#46; As&#237; en aquellos casos en que la causa del paro cardiorrespiratorio es la hipotermia&#44; la sobrevida asociada a la instalaci&#243;n de ECMO es alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; independiente del tiempo de latencia entre el inicio de la reanimaci&#243;n y la instalaci&#243;n de ECMO&#44; por lo cual ECLS se considera como el &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">Gold Standard&#8221;</span> del paro cardiorrespiratorio hipot&#233;rmico refractario&#46; As&#237; mismo&#44; el uso de ECMO en el caso de algunas intoxicaciones ha demostrado una supervivencia inesperada&#44; a pesar de que estos casos se relacionan con arritmias ventriculares recurrentes asociadas al <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">ECPR</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de reportes de casos&#44; surgi&#243; la interrogante hace algunos a&#241;os acerca de si ECMO podr&#237;a utilizarse para restaurar el flujo sangu&#237;neo en aquellos pacientes en paro cardiorrespiratorio por diversas causas que no responden a las maniobras convencionales &#243;ptimas de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en reanimaci&#243;n cardiopulmonar en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la sobrevida de los pacientes con paro cardiorrespiratorio sigue siendo baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Esto se debe a que&#44; en un paro cardiorrespiratorio&#44; la probabilidad de recuperar la circulaci&#243;n espont&#225;nea &#40;ROSC&#41; disminuye r&#225;pidamente a medida que avanza el tiempo de reanimaci&#243;n y es casi imposible recuperarla despu&#233;s de 30 minutos de reanimaci&#243;n &#40;0-9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; dado principalmente a la persistencia de una acidosis metab&#243;lica severa o de trastornos potencialmente reversibles&#44; como en el caso del tromboembolismo pulmonar o la oclusi&#243;n coronaria aguda&#44; en donde a pesar de una reanimaci&#243;n adecuada es imposible mantener una adecuada perfusi&#243;n de &#243;rganos&#46; Adem&#225;s&#44; el pron&#243;stico neurol&#243;gico se hace ominoso a medida que avanza la reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; el fundamento de la incorporaci&#243;n de esta t&#233;cnica en el ambiente de un paro cardiorrespiratorio &#40;PCR&#41; es restituir la circulaci&#243;n y oxigenaci&#243;n con ECMO en pacientes con eventos reversibles y con buena calidad de reanimaci&#243;n&#44; con el objetivo de entregar de manera artificial ox&#237;geno a los tejidos&#44; as&#237; como tambi&#233;n controlar temperatura y manejo de gases sangu&#237;neos a niveles adecuado&#44; asegurando una adecuada perfusi&#243;n y resultado neurol&#243;gico&#44; disminuyendo la mortalidad&#44; o como puente a toma de decisiones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reporte de casos y publicaciones respecto al uso de ECMO en reanimaci&#243;n ha aumentado dram&#225;ticamente en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; con resultados variables dependiendo de la experiencia de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; pero han demostrado un aumento de la sobrevida cuando las causas de paro cardiorrespiratorio han sido reversibles&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello&#44; a la luz de los de los nuevos resultados publicados&#44; que las gu&#237;as Europeas de Reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> del a&#241;o 2015 establecen que el ECMO debe ser considerado como terapia de rescate en reanimaci&#243;n cardiopulmonar cuando las medidas de reanimaci&#243;n avanzada no han sido satisfactorias o cuando la instalaci&#243;n de un soporte extracorp&#243;reo permitir&#237;a realizar intervenciones espec&#237;ficas &#40;angioplast&#237;a coronaria o embolectom&#237;a pulmonar&#41; que no pueden realizarse durante una reanimaci&#243;n convencional&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#44;30</span></a> en el &#250;ltimo tiempo sugieren que ECPR puede ser eficaz para pacientes con paro card&#237;aco refractario Intrahospitalario &#40;IHCA-Inhospital Cardiac Arrest&#41;&#44; con tasas de sobrevida a 30 d&#237;as de hasta un 34&#37;&#46; Al ser intrahospitalario&#44; permite reducir los tiempos de respuesta y acortar el periodo entre el inicio de la reanimaci&#243;n cardiopulmonar y la instalaci&#243;n de ECPR&#44; mejorando la probabilidad de sobrevivir al alta&#44; siendo de un 50&#37; cuando el flujo de ECMO se inici&#243; dentro de los 30 minutos del IHCA&#44; 30&#37; cuando este se inici&#243; entre los 30 a 60 minutos y del 18&#37; cuando fue despu&#233;s de los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Cuando se compara esta sobrevida a la obtenida en la reanimaci&#243;n convencional&#44; se observa que en la reanimaci&#243;n convencional la sobrevida antes de los 30 minutos es de 20&#37;&#44; 9&#37; entre los 30 y 60 minutos y 0&#37; luego de 60 minutos&#44; a&#250;n con maniobras de reanimaci&#243;n &#243;ptimas&#46; Por lo tanto&#44; queda en evidencia que mientras m&#225;s tiempo transcurre desde el inicio del IHCA hasta la instalaci&#243;n de ECMO&#44; m&#225;s pobre es el resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Lo m&#225;s importante de destacar en todos estos casos&#44; adem&#225;s de la sobrevida&#44; es que resultado neurol&#243;gico fue mejor en todos los casos en que el ECPR fue instalado precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el ECPR debe considerarse en la reanimaci&#243;n cardiopulmonar y debe iniciarse tan pronto el paro cardiorrespiratorio sea considerado como refractario a las maniobras convencionales&#44; teniendo en cuenta que mientras antes es el inicio de ECPR&#44; mejor es la sobrevida y el resultado neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de un paro cardiaco refractario extrahospitalario &#40;OHCA&#41;&#44; los estudios son m&#225;s escasos&#44; en su mayor&#237;a son informes de casos y muestran mucha variabilidad en sus resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Esta variabilidad tiene su fundamento en los tiempos diferentes de respuesta ante el paro cardiorrespiratorio extrahospitalario y el tiempo transcurrido hasta el inicio de ECMO&#46; Ahora&#44; si bien la sobrevida reportada inicialmente era muy baja&#44; en el &#250;ltimo periodo se han reportado resultados m&#225;s favorables&#44; con sobrevida a los 30 d&#237;as del 24&#37; con resultado neurol&#243;gico favorable en 25&#37; de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto puede estar dado a que la organizaci&#243;n de los equipos y el tiempo de respuesta a la emergencia es menor a la reportada en el inicio de los programas de ECPR extrahospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Ante la evidencia del problema del tiempo&#44; algunos equipos de reanimaci&#243;n han iniciado un programa de ECPR prehospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#44; con instalaci&#243;n de ECMO <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; con resultados no tan alentadores en cuanto a la sobrevida&#44; pero que abre una ventana en el rescate de &#243;rganos en el contexto de donaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; al no evidenciarse una clara diferencia entre el tiempo de respuesta del ECPR en paro extrahospitalario&#44; cuando el paciente es trasladado desde el lugar de los hechos al hospital con maniobras de reanimaci&#243;n y uso de dispositivos de compresi&#243;n autom&#225;tica &#40;Lucas<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; y el ECPR pre-hospitalario&#44; hace cuestionable proporcionar ECMO en la escena pre-hospitalaria&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; ECPR es factible y valioso en el paro cardiorrespiratorio refractario&#44; con resultados que alcanzan en el IHCA al 40-50&#37; de buen resultado neurol&#243;gico&#44; en comparaci&#243;n al OHCA con 15-30&#37; de buenos resultados neurol&#243;gicos&#44; y esta diferencia est&#225; probablemente relacionada m&#225;s con la duraci&#243;n del paro cardiorrespiratorio que con la localizaci&#243;n del paro cardiaco&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">FUNDAMENTOS</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; &#191;por qu&#233; el soporte extracorp&#243;reo con ECMO funciona en un paro cardiorrespiratorio&#63; &#191;qu&#233; beneficios ofrece por sobre la reanimaci&#243;n convencional&#63; Un paro cardiorrespiratorio refractario se define como la ausencia de retorno a circulaci&#243;n espont&#225;nea en un periodo de 15 minutos con maniobras de reanimaci&#243;n adecuadas &#40;ACLS&#41; y en ausencia de hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s del soporte circulatorio evidente&#44; es decir&#44; permite que la sangre vuelva a circular en el cuerpo impulsada por una bomba centrifuga&#44; este retorno a la circulaci&#243;n permite mejorar la protecci&#243;n cerebral&#44; manejar el s&#237;ndrome post-reperfusi&#243;n &#40;habitual en los casos de paro circulatorio&#41;&#44; disminuye la mortalidad post-paro cardiorrespiratorio &#40;al disminuir el da&#241;o de otros &#243;rganos&#41;&#44; sobre todo&#44; permite ser un PUENTE para toma de decisiones al otorgar TIEMPO que no tendr&#237;amos en una reanimaci&#243;n convencional en que se corre contra el este&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la alta incidencia de s&#237;ndrome coronario agudo en pacientes con paro cardiaco y la mejora del resultado con Angioplast&#237;a Coronaria Percut&#225;nea &#40;ICP&#41; post-reanimaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; se ha reportado que el uso de la ICP asociada a ECPR mejora la tasa de sobrevida de los pacientes &#40;36&#37;&#41; en comparaci&#243;n a los casos en que la angioplastia coronaria se vio retrasada &#40;12&#37;&#41;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la protecci&#243;n cerebral y la prevenci&#243;n del s&#237;ndrome post-reanimaci&#243;n&#44; ECMO permite&#44; adem&#225;s de asegurar un flujo sangu&#237;neo adecuado&#44; controlar la temperatura &#40;induciendo hipotermia&#41; y asegurar un adecuado aporte de ox&#237;geno&#44; evitando as&#237; la hiperoxia &#40;por tanto&#44; disminuye las especies reactivas de ox&#237;geno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; ECPR es un entorno &#250;nico en el que las intervenciones destinadas a prevenir lesiones por isquemia-reperfusi&#243;n pueden aplicarse antes y en el momento del restablecimiento del flujo&#44; lo que permite el uso de muchas intervenciones farmac&#233;uticas prometedoras&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que es una terapia de &#250;ltima l&#237;nea&#44; poco disponible y que no beneficia a todos los pacientes&#44; se recomienda utilizar Soporte Vital Extracorp&#243;reo &#40;ECPR&#41; solo en aquellos casos en que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas convencionales de reanimaci&#243;n cardiopulmonar han fallado y que no se ha logrado un retorno a la circulaci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa es potencialmente reversible&#44; como ser&#237;a en el caso de un Infarto Agudo de Miocardio &#40;IAM&#41;&#44; un Tromboembolismo Pulmonar Masivo &#40;TEP&#41;&#44; en la Hipotermia Severa y en las Intoxicaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Paro cardiorrespiratorio fue presenciado&#44; con reanimaci&#243;n inmediata y de buena calidad&#46; Un ritmo inicial desfibrilable es un predictor clave de sobrevida despu&#233;s de un paro cardiorrespiratorio al tener m&#225;s posibilidades de retorno a circulaci&#243;n espont&#225;nea&#46; La asistol&#237;a como ritmo inicial se relaciona con baja posibilidad de sobrevida y malos resultados neurol&#243;gicos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementaci&#243;n del Soporte Extracorp&#243;reo &#40;ECMO&#41; puede ser precoz&#46; Esto requiere un equipo de ECMO con experiencia y un programa de ECMO transversal al servicio de Urgencia&#44; Cirug&#237;a e Intensivo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; la selecci&#243;n de pacientes que realmente ser&#225;n beneficiados con esta terapia para asegurar buenos resultados es dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Por ello&#44; lo primero es diferenciar nuestros pacientes por lugar del incidente&#46; Es decir&#44; separar aquellos casos que son intrahospitalarios de aquellos que son extrahospitalarios&#46; Un buen resultado en ECPR depende del inicio y calidad de la reanimaci&#243;n&#44; pero por sobretodo&#44; del tiempo de instalaci&#243;n del sistema de soporte extracorp&#243;reo y retorno del flujo sangu&#237;neo&#46; En un paro cardiorrespiratorio extrahospitalario&#44; ya la reanimaci&#243;n precoz y de buena calidad puede no estar asegurada&#44; y la instauraci&#243;n r&#225;pida del soporte extracorp&#243;reo puede tardar m&#225;s de 60 minutos&#46; En el paro cardiorrespiratorio intrahospitalario la presencia de un equipo de reanimaci&#243;n capacitado <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> que asegura una reanimaci&#243;n precoz y de buena calidad&#44; con implementaci&#243;n precoz de un soporte extracorp&#243;reo &#40;en los centros que cuentan con este recurso&#41;&#44; ofrece mejores resultados&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se compara el tiempo de una reanimaci&#243;n convencional al tiempo total de implementaci&#243;n del Soporte Extracorp&#243;reo en Paro Cardiorrespiratorio&#44; surge la pregunta&#58; &#191;Por qu&#233; el Soporte Extracorp&#243;reo ofrece una mayor sobrevida a pesar que el tiempo transcurrido desde el inicio de las maniobras fue mayor&#63; A diferencia de las maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar convencionales que resultan en un estado de perfusi&#243;n de bajo flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#44; con resultados limitados por el tiempo y trauma tor&#225;cico por las compresiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; la evidencia muestra que el inicio del soporte extracorp&#243;reo mejora la tasa de desfibrilaci&#243;n satisfactoria&#44; extiende la duraci&#243;n de la reanimaci&#243;n al darnos tiempo de corregir los fen&#243;menos que perpetuaban el no retorno a la circulaci&#243;n espont&#225;nea y&#44; sobre todo&#44; mejora el resultado neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; As&#237;&#44; cuando el Soporte Extracorp&#243;reo es iniciado antes de los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la sobrevida alcanza el 50&#37; en comparaci&#243;n a un 20&#37; con la reanimaci&#243;n convencional&#44; y cuando este es iniciado entre los 30 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min la sobrevida alcanza el 30&#37; comparado con un 0 a 9&#37; con la reanimaci&#243;n convencional&#46; Por lo tanto&#44; la clave est&#225; en el tiempo de respuesta de la reanimaci&#243;n e inicio del soporte extracorp&#243;reo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desventajas del ECPR incluyen un mayor costo&#44; recursos y complejidad de cuidado&#46; Desafortunadamente&#44; no se conoce el costo&#47;beneficio de la ECPR en comparaci&#243;n con la reanimaci&#243;n cardiopulmonar convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El grupo etiolog&#237;as incluidas susceptibles de ECPR resultan heterog&#233;neas que van desde la hipotermia hasta las arritmias refractarias&#44; por lo que se hace dif&#237;cil que se pueda incluir una poblaci&#243;n homog&#233;nea en cualquier programa de ECPR&#46; Por lo tanto&#44; existe una profunda brecha de conocimiento en torno al beneficio absoluto&#44; la idoneidad del uso y la gesti&#243;n del paciente ideal de ECPR&#44; lo que puede conducir a un uso inapropiado y a las diferencias en los resultados&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">IMPLEMENTANDO UN PROTOCOLO ECPR</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; &#191;C&#243;mo se implementa un protocolo de ECPR&#63; La sobrevida y la capacidad de implementaci&#243;n de un protocolo de ECPR depende de la experiencia del centro&#46; Adem&#225;s de contar con un programa de ECMO&#44; se requiere un funcionamiento organizado e integral&#44; con compromiso de toda la instituci&#243;n que asegure una respuesta r&#225;pida y adecuada a la emergencia&#46; Est&#225; demostrado que los centros que tienen un mayor volumen anual de ECMO &#40;&#62;30 casos &#47; a&#241;o&#41; tienen una menor mortalidad en comparaci&#243;n con los centros con s&#243;lo unos pocos casos al a&#241;o &#40;&#60;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Cl&#237;nica Las Condes&#44; Centro de Excelencia ELSO desde el a&#241;o 2015&#44; con 240 casos reportados al a&#241;o 2016 &#40;&#62;50 casos&#47;a&#241;o en los &#250;ltimos 2 a&#241;os&#41;&#44; se ha implementado un protocolo de ECPR para paro cardiorrespiratorio Intrahospitalario con el objetivo de disminuir la mortalidad o como puente a toma de decisiones&#44; llevando a la fecha 16 casos&#44; con sobrevida de 38&#37; &#40;3 casos de PCR Extrahospitalario&#41;&#44; 3 pacientes pedi&#225;tricos y 13 pacientes adultos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se ha determinado que un paro cardiorrespiratorio es refractario &#40;Tiempo &#62;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en ausencia de Hipotermia&#41;&#44; debe decidirse si el paciente puede ser realmente beneficiados con esta terapia&#44; debido a que un buen resultado en ECPR depende del inicio y calidad de la reanimaci&#243;n&#44; pero sobretodo&#44; del tiempo de instalaci&#243;n del sistema de soporte extracorp&#243;reo y retorno del flujo sangu&#237;neo&#46; Es por eso que antes de pensar en la indicaci&#243;n&#44; deben realizarse las siguientes preguntas &#40;Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La condici&#243;n de base es potencialmente reversible&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El pron&#243;stico neurol&#243;gico compatible con el esfuerzo&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El tratamiento convencional se ha cumplido al m&#225;ximo&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Llevo &#62; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y &#60;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de ACLS&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es posible iniciar el ECMO antes de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de iniciada las maniobras&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Est&#225; la FAMILIA presente para poder asentir y firmar consentimiento&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ACLS&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Advanced Cardiovascular Life Support</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si todos estos puntos se cumplen&#44; se procede a la activaci&#243;n del equipo de ECMO y se procede a la canulaci&#243;n y posterior conexi&#243;n al circuito ECMO&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La canulaci&#243;n para el ECPR &#40;VA-ECMO&#41; se hace por v&#237;a perif&#233;rica&#44; de preferencia femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; aunque otros lugares perif&#233;ricos tambi&#233;n pueden ser utilizados &#40;Axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> aunque ofrecen mayor dificultad t&#233;cnica durante las maniobras de reanimaci&#243;n&#44; por lo que el abordaje femoral sigue predominando en los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr que el proceso desde la reanimaci&#243;n cardiopulmonar hasta el inicio de ECMO se realice de forma eficiente y en el menor tiempo&#44; la implementaci&#243;n de un programa ECLS exitoso requiere un compromiso multidisciplinario y organizativo significativo para asegurar los recursos y personal necesarios&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El equipo ECMO est&#225; conformado por un anestesista y cirujano cardiovascular&#44; Perfusionista e Instrumentista Quir&#250;rgica que se adosan al Equipo reanimador para proseguir con el ECPR&#46; En un estudio reciente que evalu&#243; ECMO para OHCA&#44; la iniciaci&#243;n de ECMO requiri&#243; dos m&#233;dicos de cuidados cr&#237;ticos para la canulaci&#243;n&#44; un tercer m&#233;dico que proporcion&#243; guiado por ultrasonido de la colocaci&#243;n de la c&#225;nula en la vena cava inferior&#44; un cuarto m&#233;dico dedicado a la reanimaci&#243;n&#44; un coordinador de enfermer&#237;a para iniciar el circuito&#44; y una sexta persona para infundir soluci&#243;n salina fr&#237;a para la hipotermia intra-paro&#46; Adem&#225;s&#44; aunque la canulaci&#243;n puede ser factible por los no cirujanos en el servicio de urgencias&#44; es imprescindible la presencia de los cirujanos cardiovasculares debido a los riesgos de lesi&#243;n vascular que requieren reparaci&#243;n quir&#250;rgica o la necesidad de modificar la conformaci&#243;n del ECMO una vez superada la crisis &#40;VA-ECMO central&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la iniciaci&#243;n de ECMO en un paciente cr&#237;tico requiere consideraciones relacionadas con el equipo&#44; las capacidades de los bancos de sangre&#44; la configuraci&#243;n de la canulaci&#243;n&#44; la disponibilidad del personal necesario y la coordinaci&#243;n con los m&#233;dicos de cuidados cr&#237;ticos que reciben&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; no solo basta con contar con los equipos necesarios&#44; se requiere coordinaci&#243;n&#44; preparaci&#243;n y capacitaci&#243;n continua del personal en manejo de recursos en crisis &#40;52&#41; &#40;CRM-<span class="elsevierStyleItalic">Crisis Resource Management</span>&#41;&#44; optimizando los tiempos y resultados&#46; Es por eso que&#44; adem&#225;s de las capacitaciones t&#233;cnicas que se realizan constantemente para las Unidades de Cuidados Intensivos y Servicio de Urgencias&#44; se considera fundamental la realizaci&#243;n de simulaciones de alta fidelidad y la educaci&#243;n continua de los protocolos de manejo de recursos en crisis&#44; que son llevados a cabo por parte del Equipo de ECMO con el objetivo de fortalecer el trabajo en equipo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro de ECLS estar&#225; centrado en la instalaci&#243;n oportuna de soporte circulatorio mec&#225;nico temporal&#44; la selecci&#243;n correcta del paciente&#44; el uso concomitante de diferentes dispositivos temporales&#44; la mejora de las estrategias de <span class="elsevierStyleItalic">weaning</span> y el creciente uso de dispositivos duraderos como terapia de destino o de puente&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contraindicaciones Absolutas &#40;BASTA UNA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2017.04.011

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	400	35	435
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2024 Agosto	237	32	269
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2024 Abril	210	35	245
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2023 Noviembre	318	72	390
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2023 Julio	176	36	212
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2019 Julio	98	27	125
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2018 Septiembre	103	18	121
2018 Agosto	87	10	97
2018 Julio	66	8	74
2018 Junio	66	5	71
2018 Mayo	99	11	110
2018 Abril	75	11	86
2018 Marzo	89	5	94
2018 Febrero	55	1	56
2018 Enero	69	3	72
2017 Diciembre	37	1	38
2017 Noviembre	80	4	84
2017 Octubre	80	4	84
2017 Septiembre	87	16	103
2017 Agosto	61	4	65
2017 Julio	59	6	65
2017 Junio	91	14	105
2017 Mayo	66	12	78

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