OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL:METAS DE PRESIÓN ARTERIAL EN LOS DIVERSOS SUBGRUPOS DE HIPERTENSOS

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Aunque esta relación existe desde niveles de PA considerados como normales, es decir valores de 120/80mmHg, desde el segundo informe Joint National Committee publicado el año 1980, se ha definido la hipertensión arterial HTA) como el valor de PA registrado en la consulta mayor o igual a 140/90mmHg, ya que su detección y tratamiento se correlacionan con una disminución en la morbi-mortalidad por ECV y AVE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">(2)</a>.Para los clínicos un dilema habitual cuando deben tratar un paciente con HTA es saber cuáles son las metas de PA que deben alcanzar, o sea, hasta qué valores debemos bajar la PA, tanto la PA sistólica (PAS) como la PA diastólica (PAD), para lograr los beneficios cardiovasculares y cerebrovasculares, sin aumentar los efectos indeseables, ni aumentar la mortalidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>).Las metas de PA en las diferentes guías internacionales de HTA surgen, mayoritariamente, de un consenso de expertos que se basa en estudios epidemiológicos o de análisis posteriores (post-hoc) de estudios clínicos, por sobre estudios clínicos controlados aleatorizados (ECCA) o de meta-análisis diseñados para determinar qué niveles de PA son protectores en los pacientes con HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>).Las guías internacionales de HTA a través de los años han ido cambiando las metas de PA. Para mayor confusión, en la actualidad, no todas coinciden en los objetivos de PA en los subgrupos de pacientes con HTA que presentan diabetes mellitus (DM), enfermedad renal crónica (ERC), cardiopatía coronaria (Ccor) y en los ancianos, haciendo cada vez más difícil, memorizar y, en consecuencia, llevar a la práctica clínica estas recomendaciones <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">(5)</a>.Así por ejemplo, hace algunos años, tanto la guía norteamericana Joint National Committee 7 (JNC7), como las guías europeas de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología 2003 y 2007, recomendaban como metas de PA valores por menores a 130/80mmHg en pacientes con DM o ERC, y valores aún inferiores, 125/75mmHg si estos pacientes además presentaban proteinuria mayor de 1 gramo/día <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">(7-9)</a> . Estas recomendaciones se basaron más en estudios epidemiológicos que en meta-análisis o ECCA y, sin evidencia clínica categórica, se generalizó la idea que un “mayor descenso de la PA podría reducir el elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes”. Incluso, se llegó a señalar que: “mientras más baja la PA, mejor” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>). Contrariamente a la idea de “mientras más baja la PA, mejor”, ya se conocían estudios poblacionales como The Framingham Study y otros estudios longitudinales de pacientes con HTA, que sugerían que disminuir farmacológicamente la PA por debajo de ciertos valores, paradójicamente podría aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, surgiendo el concepto de la curva J o U en los gráficos de mortalidad cardiovascular y muertes por Ccor en situaciones de una excesiva reducción de la PAD <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>). Particularmente en los pacientes con DM de larga data, esta tendencia parecía ser más significativa, como se demostró en el análisis post-hoc de los estudios IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">(13)</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1a</a>), INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">(14)</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 1b</a>), ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">(15)</a> y ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">(16)</a>. Agregando a esta evidencia, recientemente el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">(17)</a> mostró otros riesgos de la disminución “excesiva” de la PA en los diabéticos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En la actualidad existe controversia en las metas de PA en pacientes hipertensos. Establecer metas ha comenzado a ser un tema de discusión y de creciente incertidumbre para los clínicos. Este panorama cambiante es comprensible, dada la escasez de ECCA diseñados para responder estas interrogantes, en especial en determinadas condiciones clínicas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>).En los últimos años han aparecido nuevas guías internacionales de HTA, tales como: la británica (NICE 2011) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">(18)</a>, la europea (ESH-ESC 2013) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">(19)</a>, la norteamericana (JNC8) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">(20)</a> y la canadiense (CHEP 2016) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">(21)</a>. En todas, existe consenso sobre la meta para el paciente <60 años, “no-frágil” y con HTA no complicada. En ellos, la meta de PA sería menor a 140/90mmHg. No obstante, existen discrepancias en las metas de PA en los hipertensos con DM o ERC y, para agregar confusión, también existe una falta de concordancia en la edad de los pacientes para definir “adulto mayor o ancianidad” y, por lo tanto, mayor incertidumbre en las metas de PA en este grupo de pacientes.En este artículo, detallamos las recomendaciones de las guías internacionales más conocidas, para luego analizar y revisar en detalle las metas de PA para aquellos subgrupos de pacientes con HTA donde existen mayores discrepancias.GUÍAS INTERNACIONALES DE HTAA continuación, se detallan las metas de PA de las guías internacionales de HTA más recientes: británica (NICE 2011) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">(18)</a>, europea (ESH-ESC 2013) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">(19)</a>, norteamericana (JNC8) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">(20)</a> y canadiense (CHEP 2016) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">(21)</a>.1. Guía británica NICE 2011Esta guía, a diferencia de otras guías, establece metas de PA tanto, para la medición de la PA en la consulta (PAC), como para la medición ambulatoria de la PA, ya sea, a través de un monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) o auto-medición en el hogar (AMPA).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se resumen las recomendaciones de esta guía, que considera el grado de riesgo cardiovascular (CV), la presencia de daño de órgano blanco (DOB), DM y ECV clínica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">(18)</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>2. Guía europea (ESH-ESC 2013)Basada, no sólo estudios controlados y aleatorizados, sino también en meta-análisis y series clínicas, establece como principales en metas de PA:a) PAS <140mmHg en todos los pacientes, con excepción de la población adulta mayor.La PAS <140mmHg es una recomendación de clase I nivel B en todo paciente de riesgo CV bajo o moderado y, clase I-nivel A en el paciente HTA con DM.En pacientes con historia previa de AVE o ataque isquémico transitorio, Ccor y/o ERC, la meta de PAS es la misma, con un nivel de evidencia clase IIa nivel B.En adultos mayores menores de 80 años, la meta de PAS se fija entre los 140 a 150mmHg; en cambio para pacientes mayores de 80 años, sólo se puede considerar esta recomendación si el paciente se encuentra en adecuada condición física y mental, no siendo recomendable en el paciente frágil.b) PAD<90mmHg en todos los pacientes, excepto en el paciente HTA con DM. Una PAD<90mmHg es una recomendación clase I con nivel de evidencia A.En el paciente HTA con DM se recomienda una meta de PAD<85mmHg, como recomendación clase I con nivel de evidencia A. La guía señala que en estos pacientes no está claro que la presencia de enfermedad microvascular requiera metas de PA más bajas.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se encuentran las metas de PA según la estratificación de riesgo CV, considerando: la presencia de factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), DOB, DM, ERC y ECV clínica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">(19)</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>3. Guía norteamericana JNC8Este informe se basó sólo en estudios controlados y aleatorizados. Exigió el criterio de inclusión de ser hipertenso, tener más de 100 participantes en cada estudio, seguimiento no menor de 1 año y ser de buena calidad según los criterios exigidos por la medicina basada en la evidencia. Recomienda en sujetos mayores de 18 años, las siguientes metas de PA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">(20)</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>4. Guía canadiense CHEP 2016Esta es la guía más reciente publicada. Basa sus recomendaciones de metas de PA, fundamentalmente, en la medición de la PA en la consulta, en posición sentada y de pie, efectuada con equipos automáticos certificados, y en los resultados del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">(22)</a>.Esta guía recomienda aparatos completamente automáticos para la determinación de la PA, como el método preferido para la medición de la PA en el consultorio. Estos aparatos permiten medir la PA sin ninguna interacción del personal de salud con el paciente, mientras éste descansa solo en un lugar tranquilo. Las ventajas de esta modalidad son que elimina el riesgo de conversación durante las mediciones, reduce el riesgo del efecto de delantal blanco y facilita múltiples mediciones. Algunos equipos, como el utilizado en el estudio SPRINT, calculan automáticamente el promedio de las mediciones, descartando la primera medición. Los valores de PA obtenidos utilizando esta modalidad son menores que aquellos obtenidos con la técnica habitual auscultatoria y presencial, son consistentes entre visitas, parecen no afectarse significativamente por el entorno en el que se mide la PA y ya han demostrado que son útiles para predecir la presencia de DOB, como: grosor íntima-media carotideo, índice de masa ventricular izquierda y microalbuminuria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">(21)</a>. Esta modalidad de medición de la PA empleada en el estudio SPRINT efectúa, sin la presencia de personal de salud, 3 mediciones de PA en posición sentada luego de 5 minutos de reposo, dando como valor final, el promedio de la segunda y tercera medición además de medir la PA después de un minuto en posición de pie mediante un equipo automático validado y calibrado, completamente diferente a los empleados en ECCA anteriores, en que se usaron esfigmomanómetros de mercurio, en que se realizan las mediciones siguiendo la normativa de la Asociación Americana del Corazón, AHA. Los pacientes considerados como de alto riesgo CV, en esta guía, son similares a los incluidos en el estudio SPRINT: sujetos hipertensos >50 años con ECV clínica o subclínica, ERC con velocidad de filtración glomerular (VFG) entre 20 a 60ml/min o con un puntaje de Framingham ≥15%, o hipertensos >75 años. Previo a señalar los valores de PA considerados como metas, la guía recalca que la PAS en posición de pie no debe ser <110mmHg. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las metas de PA según esta guía <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">(21)</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>OBJETIVOS TERAPÉUTICOS SEGÚN SUBGRUPOS:1. Diabetes MellitusLa prevalencia de HTA en la población con DM tipo 2 (DM2) oscila entre 40 y 60%; cuando se diagnostica la DM2, 39% ya tiene HTA. El tratamiento precoz de la HTA es especialmente importante en los pacientes con DM2 para prevenir la ECV y minimizar la progresión de la enfermedad renal y retinopatía <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>. En los pacientes con DM2 se ha demostrado que un control riguroso y continuo de la PA puede ser tan o más beneficioso que el control glicémico estricto <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">(23)</a>.Según las diferentes guías de HTA existentes, el paciente hipertenso DM tiene un mayor riesgo CV. Así por ejemplo, en la guía ESH-ESC 2013 estos pacientes son considerados de elevado riesgo CV, es decir, con un riesgo absoluto de muerte CV entre 5 a 8% en 10 años si no tienen DOB o factores de riesgo CV, o de muy elevado riesgo CV (riesgo absoluto de muerte CV > a 8% en 10 años) si tienen DOB o presencia de factores de riesgo CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">(19)</a>.Debe señalarse que durante muchos años hubo cierto acuerdo entre las principales guías en disminuir la PA a valores por debajo de 130/80mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">(7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>) en estos pacientes. Sin embargo, esa recomendación estaba basada solo en opinión de expertos (nivel C de evidencia) y no en ECCA o meta-análisis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a>. Contrario a lo ocurrido en años anteriores, las guías más recientes recomiendan diferentes valores como metas de PA en este subgrupo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>) <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">(18-21</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Para poder determinar qué valor de PA sería el más correcto como meta de PA en pacientes hipertensos DM, analizaremos por separado los valores alcanzados de PAS y de PAD en los diferentes ECCA.En relación a la PAS, distintos ECCA y meta-análisis no han demostrado ningún beneficio en los puntos finales (“outcomes”) primarios con cifras de PAS <130mmHg o <135mmHg, en comparación con las cifras estándar de PAS <140mmHg <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">(26-28)</a>. Así por ejemplo, en el estudio ABCD-HT (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial), en que el grupo de tratamiento activo alcanzó cifras de PAS de 132mmHg comparados con en grupo control que alcanzó 138mmHg, no se observó mejoría en el punto final primario de enfermedad renal o ECV. Sólo se logró beneficio en el AVE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">(29)</a>, que fue un punto final secundario. En el estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), el grupo de tratamiento activo logró una PAS de134mmHg versus PAS 140mmHg en el control. La diferencia en la PAS alcanzada no se tradujo en una reducción significativa de los eventos CV, incluyendo AVE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">(30)</a>. El estudio ACCORD comparó si una meta más intensiva en la PAS proporcionaba una mayor protección CV que una meta estándar (PAS <120mmHg versus PAS <140mmHg). En este estudio, aunque la PAS alcanzada en el grupo intensivo fue 119mmHg y en el grupo control fue de 134mmHg luego de 5 años de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas en los puntos finales duros, como mortalidad CV e infarto de miocardio. Sólo se observó una reducción significativa (RR 0.58, p=0.009) en la tasa de AVE, desenlace secundario en este estudio, resultando en una reducción absoluta de un 1.1%. En este estudio, tal vez lo más preocupante fue observar que el grupo con tratamiento intensivo de la PA tuvo más del doble (RR 2.58, IC 95% 1.70-3.91) de eventos adversos (hipotensión, síncope, hiperpotasemia e insuficiencia renal) en comparación al grupo estándar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">(17)</a>. En relación a la función renal, si bien los pacientes tenían función renal normal al inicio del estudio, los hipertensos asignados al grupo de tratamiento intensivo (119/67 vs. 134/73mmHg) tuvieron casi el doble de casos de deterioro de la función renal (VFG <30ml/min/1.73m2) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">(17)</a> 17. En concordancia con el estudio ACCORD, en el estudio SANDS (Stop Atheroschlerosis in Native Diabetics Study) no se apreciaron diferencias en los eventos CV entre el grupo de tratamiento intensivo (PAS alcanzada 117mmHg) comparado con el grupo de tratamiento estándar (PAS alcanzada 130mmHg); también en este estudio hubo más efectos adversos en el grupo de tratamiento intensivo versus el estándar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">(31)</a>. Con el mismo pensamiento de que, no siempre una PAS confiere mayor protección CV, en el estudio ROADMAP (Randomised Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">(32)</a>, diseñado para prevenir la aparición de microalbuminuria en sujetos diabéticos bloqueando el sistema renina angiotensina, aumentó la mortalidad CV en el grupo de tratamiento activo (cuya PAS final fue 125.7mmHg) comparado con el grupo control (que alcanzó una PAS de 128.7mmHg).Finalmente, es importante mencionar que en los ECCA, no siempre se ha logrado llegar a cifras de PAS por debajo de 140mmHg. Aún así se ha logrado reducción en la tasa de eventos CV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 2</a>). Como ejemplo, en la población de diabéticos de los estudios de HTA sistólica aislada, como el estudio SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe Trial), la PAS del grupo control (placebo) fue de 162mmHg, mientras que en el grupo de tratamiento activo, la PAS alcanzada fue de 153mmHg. Aun así, este descenso significó una reducción de los eventos CV de 31% <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">(33)</a>. En forma similar, en el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), el grupo de tratamiento activo alcanzó una PAS de 145mmHg, con 34% de reducción de los eventos CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">(34)</a>. Es más, incluso en el estudio UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), donde la PAS del grupo control fue de154mmHg y la del grupo de tratamiento activo de 144mmHg, esta disminución redujo los eventos CV en 34% <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">(23)</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En consecuencia, la meta de PAS planteada por la mayoría sería<140mmHg, y sólo en aquellos con alto riesgo de AVE, una PAS<135mmHg, pero vigilando estrechamente los efectos adversos.En relación a la PAD, las guías presentan diferentes recomendaciones; desde <90mmHg hasta <80mmHg, basadas fundamentalmente en los estudios HOT, UKPDS y ABCD-NT.En el estudio UKPDS, 758 pacientes diabéticos fueron asignados a un control estricto de PA, lográndose cifras de PAD de 82mmHg, en comparación a un grupo de 390 pacientes con control menos estricto y cifras de PAD de 87mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">(23)</a>. El grupo de control estricto mostró una reducción mayor de complicaciones como muerte por diabetes, infartos cerebrales y desarrollo de complicaciones microvasculares. En el estudio HOT (Hypertension Optima Treatment) 1500 individuos con HTA y DM se randomizaron a 3 grupos con distintos objetivos de PAD: ≤90mmHg, ≤85mmHg o ≤80mmHg. Los resultados entre estos individuos se informaron en un análisis de subgrupos preespecificado. El promedio de PAD alcanzada en los 3 grupos fue 85.2, 83.2 y 81.1mmHg, respectivamente. El riesgo de un evento CV mayor después de 3.8 años de seguimiento fue 2 veces mayor (RR 2.06, IC:1.24-3.44) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">(35)</a> en el primer grupo. Sin embargo, los pacientes que obtuvieron mayor beneficio CV, aquellos asignados a PAD ≤80mmHg, no lograron una PAD de <80mmHg. Estos resultados han motivado que algunas guías sugieran una PAD ≤80mmHg y otras PAD <85mmHg.Sin embargo, otras guías, como el JNC8, no han incluido el estudio HOT en su análisis, De allí que esa guía tiene como objetivo PAD <90mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">(20)</a>. La razón de la no inclusión del estudio HOT en el JNC8 se debe a que, al igual como lo señala la revisión sistemática de la Cochrane Library, no cumple con ninguno de los criterios para ser considerado un estudio de buena calidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">(26)</a>.Finalmente mencionamos el estudio ABCD-NT (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial) que comparó objetivos de PAD <90mmHg versus PAD 80-90mmHg, alcanzándose PAD promedios de 81 y 75mmHg. No se obtuvieron diferencias en el punto final de enfermedad renal o ECV, y sólo hubo beneficio en un punto final secundario como AVE (13 vs 4 eventos, OR 3.29 (1.06-10.25).En síntesis, podemos señalar que la meta de PA sería lograr una PAD <90 mmHg, y sólo podría plantearse una meta más baja de <85mmHg en aquellos con alto riesgo de AVE.Por último, se debe mencionar que en pacientes hipertensos diabéticos no está claro si la presencia de enfermedad microvascular, ya sea retiniana, renal o neuropatía autonómica, requiera metas de PA más bajas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">(6)</a>. En particular, la presencia de microalbuminuria o proteinuria no determina obligatoriamente menores niveles de PA.2. Enfermedad renal crónicaLas principales causas de ERC a nivel mundial son DM e HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">(36)</a>. Los pacientes hipertensos con ERC tienen un riesgo CV muy elevado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">(19)</a>. Por ello, en pacientes con ERC existen dos objetivos terapéuticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)Disminuir la morbi-mortalidad CV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)Retardar o enlentecer la progresión de la ERC hacia la ERC teminal (ERCT) disminuyendo la velocidad del deterioro de la VFG3 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">(36)</a>.</li></ul>El control de la PA es uno de los elementos claves para enlentecer la progresión de la ERC. Diferentes estudios han demostrado que el descenso de la PA lleva a una reducción en la velocidad de progresión de la ERC, tanto en enfermedad renal diabética (ERD) como no-diabética (ERno-D).Anteriormente, todas las principales guías recomendaban valores de PA<130/80mmHg como metas de PA para los pacientes con ERC. En aquellos que, además presentaban proteinuria >1g/día, los valores de PA debían ser <125/75mmHg. En la actualidad no existe uniformidad en las metas de PA para los pacientes con ERC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a>) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">(18</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>La guía KDIGO 2012 de la Sociedad Internacional de Nefrología destaca la importancia de las comorbilidades CV, la edad y la presencia de hipotensión ortostática en las metas de PA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">(36)</a>. Recomienda detectar y vigilar la hipotensión ortostática, sobre todo en pacientes de edad avanzada y/o con ERC secundaria ERD, y no descender la PAD a valores menores de 60mmHg. Este hecho podría estar en relación con una mayor prevalencia de enfermedad coronaria subclínica en pacientes con DM, en los que el descenso agresivo de la PAD podría desencadenar eventos isquémicos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">(13)</a>. Esta guía señala que solo la magnitud de la proteinuria podría determinar metas de PA diferentes.La evidencia obtenida en los ECCA de pacientes con ERC es controversial y ha sido difícil determinar si los beneficios han sido secundarios a la reducción de la PA o al efecto específico del bloqueo del sistema renina angiotensina (SRA) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>). Pero, en la mayoría de los ECCA, los pacientes no han alcanzado esas cifras de PA.En tres ECCA de pacientes con ERC por ERno-D: MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">(37)</a>, AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">(38)</a> y REIN2 (Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">(39)</a> no hubo diferencias en la mortalidad CV ni en la progresión a la ERCT con metas de PAS de 125, 128 y 130mmHg, respectivamente, comparadas con la meta estándar de PAS<140mmHg, independiente del régimen terapéutico antihipertensivo empleado.En el estudio MDRD, 585 pacientes fueron aleatorizados a una meta de control estricto de la PA (PA media <92mmHg, equivalente a 125/75mmHg) y a una meta convencional (PA media <107mmHg, equivalente a 140/90mmHg); fueron seguidos durante una mediana de 2.2 años. En este estudio sólo se observó un efecto beneficioso del control estricto de la PA en pacientes con proteinuria >1g/día, disminuyendo la velocidad del deterioro de la VFG <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">(37)</a>. En una prolongación del seguimiento de los pacientes a 10 años, Sarnak y col. observaron (en un análisis por intención de tratar) que los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo presentaron un menor riesgo de evolución a ERCT o fallecimiento, siendo significativo este hallazgo sólo en el grupo de pacientes con proteinuria >1g/día <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">(40)</a>.En el estudio AASK, 1094 afroamericanos con HTA y proteinuria entre 500 y 600 mg/día fueron aleatorizados a una meta de tratamiento intensivo (PA 125/75mmHg) o convencional (PA 140/90mmHg) y, seguidos durante una mediana de 4 años. La PA conseguida fue 128/78 y 141/85mmHg, respectivamente. No se observaron diferencias significativas en la velocidad de deterioro de la VFG. Posteriormente, los pacientes fueron seguidos durante un período de observación de 5 años. Durante ese tiempo, las PA alcanzadas fueron 131/78 y 134/78mmHg, no comprobándose diferencias en la progresión de la ERC. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes con una razón proteinuria/creatininuria >220mg/g (equivalente, aproximadamente, a una proteinuria >300mg/día), hubo una reducción significativa del riesgo de progresión en el grupo de tratamiento intensivo, que no fue observado en el grupo de pacientes con una razón proteinuria/creatininuria <220mg/g <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">(38)</a>. Sólo en un seguimiento a largo plazo del estudio AASK, se observó una disminución de la progresión de la ERC y muerte, en aquellos pacientes con una razón proteinuria/creatininuria >220mg/g asignados a la meta de menor PA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">(41)</a>.En el estudio REIN-2 se asignaron aleatoriamente pacientes con ERno-D y proteinuria>1g/día a una meta de control estándar de PA (PAD<90mmHg) o un control estricto (PA<130/80mmHg). Todos los pacientes fueron tratados con ramipril y, el grupo de control estricto de PA recibió felodipino 5-10mg/día junto con otros fármacos para conseguir las metas de PA establecidas. El promedio de PA alcanzado fue 134/82mmHg en el grupo de tratamiento convencional en comparación con 130/80mmHg en el grupo de control estricto de la PA. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de progresión a ERCT entre los grupos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">(39)</a>.Una revisión sistemática, que incluyó los 3 estudios: MDRD, AASK y REIN2, concluyó que el control estricto de la PA, es decir metas de PA<130/80mmHg, se asociaban con menor riesgo de ERCT o muerte y menor progresión de la ERC, en pacientes con proteinuria >1gr/día, pero no en pacientes con proteinuria <1gr/día <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">(42)</a>.En dos ECCA de pacientes con ERC secundaria a ERD, el estudio IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">(43)</a> y el estudio RENAAL (Reduction in EndPoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">(44)</a>, la PAS alcanzada fue de 140.5 y 143mmHg, respectivamente: no hubo diferencias en la mortalidad CV, pero sí se demostró un retardo en la progresión a la ERCT cuando se utilizó un bloqueador del SRA. En el estudio IDNT, una PAS final <132mmHg (cuartil inferior) se asoció con una mayor protección de la función renal, mientras que con una PAS <125mmHg aumentó el riesgo de infarto de miocardio y muerte CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">(13)</a>.En resumen, en los pacientes con ERC las metas de PA debiesen ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">a)PA <140/90mmHg para aquellos sin proteinuria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">b)En ERno-D con proteinuria >1 gr/día de <130/80mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">c)Posiblemente, pero no basado en la evidencia, en ERD con proteinuria >1gr/día de <130/80mmHg.</li></ul>Debe recalcarse que la PAD nunca debiera descender a valores menores de 60mmHg.3) Adultos MayoresEl Framingham Study demostró que a mayor edad existe mayor prevalencia de HTA y mayor riesgo de morbi-mortalidad CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">(2)</a>. El tratamiento de la HTA en los adultos mayores y/o ancianos constituye siempre un desafío para los clínicos, porque así como existen claros beneficios del tratamiento de la HTA, existen también riesgos significativos de efectos colaterales indeseables secundarios al tratamiento. Los ECCA efectuados en pacientes ancianos con HTA sistólica aislada o HTA sistodiastólica han documentado reducciones significativas del riesgo de AVE, IAM e ICC, iguales o mayores que las observadas en los individuos más jóvenes. Así por ejemplo, en el estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), en pacientes mayores de 80 años en buen estado de salud, se redujo la mortalidad global en 28%, AVE en 34% e ICC en 64% <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">(45)</a>.Durante muchos años, el umbral de corte para el diagnóstico y el objetivo terapéutico de la HTA para la población general mayor de 18 años fue de 140/90mmHg, sin hacer distinción en las edades más avanzadas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a>. Sin embargo, el límite de edad para considerar a una persona anciana es diferente en las guías internacionales de HTA. Aunque la OMS establece como punto de corte los 65 años, las guías de HTA utilizan edades entre 60 a 80 años <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">(18-21</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>).No obstante, también es cierto que la definición de ancianidad no es sencilla y no siempre debiera basarse en los años, teniendo en cuenta la existencia de adultos mayores frágiles y vulnerables con una baja expectativa de vida y otros con muy buen estado de salud con una mayor expectativa de vida a la misma edad cronológica.Las principales guías de HTA sugieren, desafortunadamente, diferentes metas de PA según ciertas edades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>La guía europea ESH-ESC 2013 diferencia a los adultos mayores en aquellos con buen estado de salud, que toleran una PAS por debajo de 140mmHg, de otros pacientes en estado de fragilidad, en los cuales las metas de PA deberían definirse en forma individual <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">(19)</a>. En esta misma línea, la guía canadiense CHEP 2016 sugiere una meta de PAS entre 140 y 160mmHg, pero enfatiza que debe evitarse la hipotensión ortostática y no afectarse la calidad de vida <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">(21)</a>. En cambio, la guía JNC8 recomienda como meta de PA en los pacientes mayores de 60 años, cifras sólo por debajo de 150/90mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">(20)</a>. Esta recomendación causó mucha polémica y fue muy criticada, fundamentalmente por considerar los 60 años, como una edad relativamente joven como valor de corte para cambiar el umbral terapéutico. Más aún, en un corolario de su recomendación también se reconoce que, si un paciente mayor de 60 años presenta valores de PA por debajo de 140/90mmHg sobre la base de un tratamiento bien tolerado y sin efectos adversos sobre su calidad de vida, éste no requeriría ser modificado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">(3)</a>.Por otro lado, la guía de la sociedad americana de hipertensión en conjunto con la sociedad internacional de hipertensión (ASH/ISH), recomienda como meta de PA valores por debajo de 140/90mmHg para aquellos entre 60 y 80 años, y de 150/90mmHg para los mayores de 80 años, excepto si presentan DM o ERC, en los cuales recomiendan metas de PA <140/90mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">(46)</a>.Las guías chilenas del MINSAL recomiendan para los adultos mayores de 80 años metas de PA menores de 150/90mmHg, pero siempre que la PA sea mayor de 120/60mmHg.Al analizar los diferentes ECCA efectuados en adultos mayores (sin especificar un valor de corte en relación con la edad) queda de manifiesto la falta de evidencia para plantear que existe un beneficio con disminuir la PA a valores por debajo de 140/90mmHg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 3</a>). Así en los diferentes ECCA, en que han evaluado pacientes hipertensos adultos mayores y obtenido beneficio CV, tales como los estudios SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe Trial) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">(33)</a> y SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">(34)</a>, con pacientes mayores de 60 años, MRC (Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">(47)</a>, con mayores de 65 años, STOP-Hypertension (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">(48)</a>, con pacientes mayores de 70 años, o HYVET, con mayores de 80 años, las PAS promedio alcanzadas no fueron menores de 140mmHg. Más aún, en los dos estudios, JATOS (Japanese Trial To Assess Optimal Systolic Blood Pressure In Elderly hypertensive Patients) y VALISH (Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study), en que se alcanzaron cifras de PAS <140mmHg, no se demostraron beneficios CV. En el estudio JATOS, que intentaba evaluar la PAS óptima en el adulto mayor hipertenso, se incorporaron pacientes entre 65 a 85 años. El grupo tratado intensivamente alcanzó cifras de PAS de 136mmHg, diferenciándose en 9.7mmHg del grupo tratado menos intensivamente; la PAD llegó a 75mmHg promedio. A pesar de estos resultados, no se observaron diferencias en eventos CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">(49)</a>. En forma similar, en el estudio VALISH, que enroló pacientes entre 70 a 84 años, no hubo diferencias en la tasa de eventos CV entre aquellos que alcanzaron cifras de PAS promedio de 136mmHg versus 142mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">(50)</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Sólo, en un sub-análisis de un subgrupo de adultos mayores del estudio FEVER (Felodipine Event Reduction) se objetivó que una PAS <140mmHg se asociaba a una reducción de los eventos CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">(9)</a>.En síntesis, en el paciente hipertenso anciano hay que individualizar el objetivo de PA, porque no hay ECCA que apoyen que la PAS debiera ser <140mmHg. Además, han de considerarse la presencia de los síndromes geriátricos, incluidos depresión y disminución de la visión y audición, condiciones de movilidad, riesgo de caídas, apoyo social y la seguridad en el hogar a la luz de las peligrosas consecuencias de PA bajas. En consecuencia, parece razonable que la meta de PA sea <150/90mmHg.En ancianos con DM, sugerimos una meta de PA de 140-150/90mmHg. Niveles menores de PA pueden ser adecuados si son bien tolerados y no afectan la calidad de vida.En adultos mayores de 75 años con ERC, las metas de PA deben ser individualizadas y considerar particularmente la PA en posición de pie, ya que no existen suficientes estudios en esta población etaria como lo destaca el JNC8 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">(20)</a>.Un análisis aparte requieren los resultados del estudio SPRINT en los pacientes mayores de 75 años, en que los pacientes asignados a un objetivo de PAS menor de 120mmHg presentaron una significativa menor tasa de eventos CV fatales y no fatales, menor incidencia de ICC y de muerte por cualquier causa sin un aumento significativo de los efectos adversos, comparados con los pacientes asignados a un objetivo de PAS <140mmHg. Los pacientes de terapia intensiva lograron PAS promedio de 123mmHg versus 134mmHg en los pacientes con terapia standard <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">(51)</a>.Previo a establecer estos resultados como nivel de evidencia B y tratar los pacientes hasta esos objetivos de PA, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">a)Fueron excluidos de este estudio pacientes con: diabetes mellitus, AVE previo, ICC sintomática en los 6 meses previos, fracción de eyección <35%, pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses, perspectiva vital inferior a 3 años, demencia y PAS en posición de pie <110mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">b)Los ancianos del estudio SPRINT tenían escasa comorbilidad no cardiovascular, no estaban institucionalizados, solo un 30% clasificaban como frágiles y un 38% eran mujeres.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">c)Los pacientes podían acudir a controlarse la PA, fuera del protocolo, a los centros de investigación del estudio, indicando que se trataba de pacientes físicamente activos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">d)La medición de la PA se hizo con equipos automáticos certificados, realizando tres mediciones sentado y una medición en posición de pie y sin la presencia de personal de salud, muy diferente a la técnica de medición de la PA utilizada en todos los otros ECCA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">(22)</a>. Por otro lado, estudios preliminares señalan que los valores de PAS son 16mmHg menores con esta tecnología que con la técnica tradicional de medición de la PA en consulta.</li></ul>En consecuencia, solo en aquellos adultos con las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Mayores de 75 años</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Con riesgo CV no alto</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Sin DM</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Sin AVE ni ICC sintomática en los últimos 6 meses</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Con escasa fragilidad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Con buen nivel cognitivo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Físicamente activos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-No institucionalizados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">-Con PAS en posición de pie >110mmHg</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">-Con centros asistenciales cercanos puede contemplarse una reducción de la PAS medida con la tecnología utilizada en este estudio hasta niveles de 123mmHg.</li></ul>Fuera de estos casos, es muy prematuro y posiblemente riesgoso aplicar los resultados del estudio SPRINT a todo adulto mayor.CONCLUSIONESLas metas terapéuticas en HTA constituyen un desafío constante, tanto para los expertos que participan en las diferentes guías de tratamiento en definirlas, como para los clínicos en lograrlas en sus pacientes. Sin embargo, previo a definir las metas terapéuticas, es fundamental determinar la técnica de medición de la PA a utilizar y los eventos que deseamos prevenir." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres985323" "titulo" => "RESUMEN" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec952956" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres985322" "titulo" => "SUMMARY" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec952957" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "INTRODUCCIÓN" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "GUÍAS INTERNACIONALES DE HTA" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "1. 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Este panorama cambiante es comprensible dada la escasez de estudios clínicos controlados aleatorizados diseñados para responder a estas interrogantes, en especial en determinadas condiciones clínicas.Describimos las recomendaciones de las guías internacionales más conocidas, para luego revisar y analizar en detalle las metas de PA para aquellos grupos de pacientes con hipertensión arterial donde existen mayores discrepancias." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "SUMMARY" "resumen" => "A common question for clinicians managing patients with hypertension is what are the systolic and diastolic blood pressure goals in order to achieve cardiovascular and cerebrovascular benefits but without increasing undesirable effects.Hypertension international guidelines have been changing these values, making it difficult to generalize and, consequently, to implement these recommendations. In special populations, such as patients with diabetes mellitus, chronic kidney disease, coronary heart disease, or in elderly, there are discrepancies between different guidelines in relation to blood pressure goals. Blood pressure goals emerge in the different guidelines mostly from expert consensus rather than from randomized clinical controlled trials or meta-analyzes.Setting blood pressure goals in hypertensive patients is a topic of discussion and increasing uncertainty for clinicians. This changing picture is understandable given the paucity of randomized clinical controlled trials designed to answer these questions, especially in certain clinical conditions.We describe the recommendations of the most well-known international guidelines, and then review and analyze in detail the blood pressure goals in those groups of patients with hypertension where there are major discrepancies." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "FIGURA 1A" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 589 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 50862 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Riesgo relativo de IAM según PAD final en estudio IDNT" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" 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\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS 160-179 O PAD 100-109 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">< 80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DOB (-), DM (-), ECV clínica (-) y Riesgo CV bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AMPA<135/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAC <140/<90 y AMPA<135/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">< 80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DOB (+), DM (+), ECV clínica (+) y Riesgo CV moderado o alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAC<140/<90 y AMPA<135/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAC<140/<90 y AMPA<135/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">> 80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No señalado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAC<150/<90 y AMPA<145/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PAC<150/<90 y AMPA<145/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1671609.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metas de PA según guía NICE 2011" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "TABLA 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≥110 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Sin otros FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1-2 FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">≥3 FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">ERC etapa III o DOB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">ERC etapa ≥ IV o ECV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">DM con DOB/FRCV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><140/<85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td 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title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meta de PA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">General ≥60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">PAS <150mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">General <60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">PAS <140mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">General <60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">PAD <90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes Mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1671612.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metas de PA para adultos con HTA según JNC 8" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "TABLA " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS sentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAD sentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS de pie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alto riesgo CV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><120mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">No establecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">≥110mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><130mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><80mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">≥110mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><90mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">≥110mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1671613.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 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valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHEP 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADA 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERD (-) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ERD (+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top"><130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1671611.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metas de PA en pacientes con HTA y DM según guía de tratamiento" ] 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scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">KDIGO 2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESH-ESC 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">JNC8 2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHEP 2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="center" valign="middle">ERno-D</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle"><30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="center" valign="middle"><140/90</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">≤140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="center" valign="middle"><140/90</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="center" valign="middle"><140/90</td><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="center" valign="middle"><140/90</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">30 -300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">≤130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">>300 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">≤130/80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="middle">< 130/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="middle">ERD</td><td class="td" title="table-entry " align="center" 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style="border-bottom: 2px solid black">NICE 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESH-ESC 2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">JNC8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASH/ISH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHEP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad ≥ 60 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="center" valign="top">< 140/90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" 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Estadísticas

HYPERTENSION THERAPEUTIC OBJECTIVES: BLOOD PRESSURE GOALS IN SPECIAL SUBGROUPS OF HYPERTENSIVE PATIENTS

Rodrigo Tagle1,

Autor para correspondencia

rtagle@med.puc.cl

Autor para correspondencia.

, Mónica Acevedo2

1 Departamento de Nefrología, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

2 Enfermedades Cardiovasculares, Escuela de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile

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o sea&#44; hasta qu&#233; valores debemos bajar la PA&#44; tanto la PA sist&#243;lica &#40;PAS&#41; como la PA diast&#243;lica &#40;PAD&#41;&#44; para lograr los beneficios cardiovasculares y cerebrovasculares&#44; sin aumentar los efectos indeseables&#44; ni aumentar la mortalidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metas de PA en las diferentes gu&#237;as internacionales de HTA surgen&#44; mayoritariamente&#44; de un consenso de expertos que se basa en estudios epidemiol&#243;gicos o de an&#225;lisis posteriores &#40;<span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span>&#41; de estudios cl&#237;nicos&#44; por sobre estudios cl&#237;nicos controlados aleatorizados &#40;ECCA&#41; o de meta-an&#225;lisis dise&#241;ados para determinar qu&#233; niveles de PA son protectores en los pacientes con HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as internacionales de HTA a trav&#233;s de los a&#241;os han ido cambiando las metas de PA&#46; Para mayor confusi&#243;n&#44; en la actualidad&#44; no todas coinciden en los objetivos de PA en los subgrupos de pacientes con HTA que presentan diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#44; cardiopat&#237;a coronaria &#40;Ccor&#41; y en los ancianos&#44; haciendo cada vez m&#225;s dif&#237;cil&#44; memorizar y&#44; en consecuencia&#44; llevar a la pr&#225;ctica cl&#237;nica estas recomendaciones <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">&#40;5&#41;</a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; por ejemplo&#44; hace algunos a&#241;os&#44; tanto la gu&#237;a norteamericana <span class="elsevierStyleItalic">Joint National Committee 7</span> &#40;JNC7&#41;&#44; como las gu&#237;as europeas de las Sociedades Europeas de Hipertensi&#243;n y de Cardiolog&#237;a 2003 y 2007&#44; recomendaban como metas de PA valores por menores a 130&#47;80mmHg en pacientes con DM o ERC&#44; y valores a&#250;n inferiores&#44; 125&#47;75mmHg si estos pacientes adem&#225;s presentaban proteinuria mayor de 1 gramo&#47;d&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">&#40;7-9&#41;</a> &#46; Estas recomendaciones se basaron m&#225;s en estudios epidemiol&#243;gicos que en meta-an&#225;lisis o ECCA y&#44; sin evidencia cl&#237;nica categ&#243;rica&#44; se generaliz&#243; la idea que un &#8220;mayor descenso de la PA podr&#237;a reducir el elevado riesgo cardiovascular de estos pacientes&#8221;&#46; Incluso&#44; se lleg&#243; a se&#241;alar que&#58; &#8220;mientras m&#225;s baja la PA&#44; mejor&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46; Contrariamente a la idea de &#8220;mientras m&#225;s baja la PA&#44; mejor&#8221;&#44; ya se conoc&#237;an estudios poblacionales como <span class="elsevierStyleItalic">The Framingham Study</span> y otros estudios longitudinales de pacientes con HTA&#44; que suger&#237;an que disminuir farmacol&#243;gicamente la PA por debajo de ciertos valores&#44; parad&#243;jicamente podr&#237;a aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares&#44; surgiendo el concepto de la curva J o U en los gr&#225;ficos de mortalidad cardiovascular y muertes por Ccor en situaciones de una excesiva reducci&#243;n de la PAD <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>&#41;&#46; Particularmente en los pacientes con DM de larga data&#44; esta tendencia parec&#237;a ser m&#225;s significativa&#44; como se demostr&#243; en el an&#225;lisis post-hoc de los estudios IDNT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">&#40;13&#41;</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1a</a>&#41;&#44; INVEST &#40;International Verapamil-Trandolapril Study&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">&#40;14&#41;</a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 1b</a>&#41;&#44; ONTARGET &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">&#40;15&#41;</a> y ACCOMPLISH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">&#40;16&#41;</a>&#46; Agregando a esta evidencia&#44; recientemente el estudio ACCORD &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">&#40;17&#41;</a> mostr&#243; otros riesgos de la disminuci&#243;n &#8220;excesiva&#8221; de la PA en los diab&#233;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existe controversia en las metas de PA en pacientes hipertensos&#46; Establecer metas ha comenzado a ser un tema de discusi&#243;n y de creciente incertidumbre para los cl&#237;nicos&#46; Este panorama cambiante es comprensible&#44; dada la escasez de ECCA dise&#241;ados para responder estas interrogantes&#44; en especial en determinadas condiciones cl&#237;nicas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido nuevas gu&#237;as internacionales de HTA&#44; tales como&#58; la brit&#225;nica &#40;NICE 2011&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">&#40;18&#41;</a>&#44; la europea &#40;ESH-ESC 2013&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">&#40;19&#41;</a>&#44; la norteamericana &#40;JNC8&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#40;20&#41;</a> y la canadiense &#40;CHEP 2016&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">&#40;21&#41;</a>&#46; En todas&#44; existe consenso sobre la meta para el paciente <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>60 a&#241;os&#44; &#8220;no-fr&#225;gil&#8221; y con HTA no complicada&#46; En ellos&#44; la meta de PA ser&#237;a menor a 140&#47;90mmHg&#46; No obstante&#44; existen discrepancias en las metas de PA en los hipertensos con DM o ERC y&#44; para agregar confusi&#243;n&#44; tambi&#233;n existe una falta de concordancia en la edad de los pacientes para definir &#8220;adulto mayor o ancianidad&#8221; y&#44; por lo tanto&#44; mayor incertidumbre en las metas de PA en este grupo de pacientes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo&#44; detallamos las recomendaciones de las gu&#237;as internacionales m&#225;s conocidas&#44; para luego analizar y revisar en detalle las metas de PA para aquellos subgrupos de pacientes con HTA donde existen mayores discrepancias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">GU&#205;AS INTERNACIONALES DE HTA</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se detallan las metas de PA de las gu&#237;as internacionales de HTA m&#225;s recientes&#58; brit&#225;nica &#40;NICE 2011&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">&#40;18&#41;</a>&#44; europea &#40;ESH-ESC 2013&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">&#40;19&#41;</a>&#44; norteamericana &#40;JNC8&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#40;20&#41;</a> y canadiense &#40;CHEP 2016&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">&#40;21&#41;</a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">1&#46; Gu&#237;a brit&#225;nica NICE 2011</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a&#44; a diferencia de otras gu&#237;as&#44; establece metas de PA tanto&#44; para la medici&#243;n de la PA en la consulta &#40;PAC&#41;&#44; como para la medici&#243;n ambulatoria de la PA&#44; ya sea&#44; a trav&#233;s de un monitoreo ambulatorio de la PA &#40;MAPA&#41; o auto-medici&#243;n en el hogar &#40;AMPA&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se resumen las recomendaciones de esta gu&#237;a&#44; que considera el grado de riesgo cardiovascular &#40;CV&#41;&#44; la presencia de da&#241;o de &#243;rgano blanco &#40;DOB&#41;&#44; DM y ECV cl&#237;nica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">&#40;18&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">2&#46; Gu&#237;a europea &#40;ESH-ESC 2013&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basada&#44; no s&#243;lo estudios controlados y aleatorizados&#44; sino tambi&#233;n en meta-an&#225;lisis y series cl&#237;nicas&#44; establece como principales en metas de PA&#58;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">a&#41;</span> PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg en todos los pacientes&#44; con excepci&#243;n de la poblaci&#243;n adulta mayor&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg es una recomendaci&#243;n de clase I nivel B en todo paciente de riesgo CV bajo o moderado y&#44; clase I-nivel A en el paciente HTA con DM&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con historia previa de AVE o ataque isqu&#233;mico transitorio&#44; Ccor y&#47;o ERC&#44; la meta de PAS es la misma&#44; con un nivel de evidencia clase IIa nivel B&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos mayores menores de 80 a&#241;os&#44; la meta de PAS se fija entre los 140 a 150mmHg&#59; en cambio para pacientes mayores de 80 a&#241;os&#44; s&#243;lo se puede considerar esta recomendaci&#243;n si el paciente se encuentra en adecuada condici&#243;n f&#237;sica y mental&#44; no siendo recomendable en el paciente fr&#225;gil&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">b&#41;</span> PAD<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>90mmHg en todos los pacientes&#44; excepto en el paciente HTA con DM&#46; Una PAD<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>90mmHg es una recomendaci&#243;n clase I con nivel de evidencia A&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente HTA con DM se recomienda una meta de PAD<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>85mmHg&#44; como recomendaci&#243;n clase I con nivel de evidencia A&#46; La gu&#237;a se&#241;ala que en estos pacientes no est&#225; claro que la presencia de enfermedad microvascular requiera metas de PA m&#225;s bajas&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se encuentran las metas de PA seg&#250;n la estratificaci&#243;n de riesgo CV&#44; considerando&#58; la presencia de factores de riesgo cardiovasculares &#40;FRCV&#41;&#44; DOB&#44; DM&#44; ERC y ECV cl&#237;nica <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">&#40;19&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">3&#46; Gu&#237;a norteamericana JNC8</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este informe se bas&#243; s&#243;lo en estudios controlados y aleatorizados&#46; Exigi&#243; el criterio de inclusi&#243;n de ser hipertenso&#44; tener m&#225;s de 100 participantes en cada estudio&#44; seguimiento no menor de 1 a&#241;o y ser de buena calidad seg&#250;n los criterios exigidos por la medicina basada en la evidencia&#46; Recomienda en sujetos mayores de 18 a&#241;os&#44; las siguientes metas de PA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#40;20&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">4&#46; Gu&#237;a canadiense CHEP 2016</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la gu&#237;a m&#225;s reciente publicada&#46; Basa sus recomendaciones de metas de PA&#44; fundamentalmente&#44; en la medici&#243;n de la PA en la consulta&#44; en posici&#243;n sentada y de pie&#44; efectuada con equipos autom&#225;ticos certificados&#44; y en los resultados del estudio SPRINT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systolic Blood Pressure Intervention Trial</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">&#40;22&#41;</a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a recomienda aparatos completamente autom&#225;ticos para la determinaci&#243;n de la PA&#44; como el m&#233;todo preferido para la medici&#243;n de la PA en el consultorio&#46; Estos aparatos permiten medir la PA sin ninguna interacci&#243;n del personal de salud con el paciente&#44; mientras &#233;ste descansa solo en un lugar tranquilo&#46; Las ventajas de esta modalidad son que elimina el riesgo de conversaci&#243;n durante las mediciones&#44; reduce el riesgo del efecto de delantal blanco y facilita m&#250;ltiples mediciones&#46; Algunos equipos&#44; como el utilizado en el estudio SPRINT&#44; calculan autom&#225;ticamente el promedio de las mediciones&#44; descartando la primera medici&#243;n&#46; Los valores de PA obtenidos utilizando esta modalidad son menores que aquellos obtenidos con la t&#233;cnica habitual auscultatoria y presencial&#44; son consistentes entre visitas&#44; parecen no afectarse significativamente por el entorno en el que se mide la PA y ya han demostrado que son &#250;tiles para predecir la presencia de DOB&#44; como&#58; grosor &#237;ntima-media carotideo&#44; &#237;ndice de masa ventricular izquierda y microalbuminuria <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">&#40;21&#41;</a>&#46; Esta modalidad de medici&#243;n de la PA empleada en el estudio SPRINT efect&#250;a&#44; sin la presencia de personal de salud&#44; 3 mediciones de PA en posici&#243;n sentada luego de 5 minutos de reposo&#44; dando como valor final&#44; el promedio de la segunda y tercera medici&#243;n adem&#225;s de medir la PA despu&#233;s de un minuto en posici&#243;n de pie mediante un equipo autom&#225;tico validado y calibrado&#44; completamente diferente a los empleados en ECCA anteriores&#44; en que se usaron esfigmoman&#243;metros de mercurio&#44; en que se realizan las mediciones siguiendo la normativa de la Asociaci&#243;n Americana del Coraz&#243;n&#44; AHA&#46; Los pacientes considerados como de alto riesgo CV&#44; en esta gu&#237;a&#44; son similares a los incluidos en el estudio SPRINT&#58; sujetos hipertensos <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>50 a&#241;os con ECV cl&#237;nica o subcl&#237;nica&#44; ERC con velocidad de filtraci&#243;n glomerular &#40;VFG&#41; entre 20 a 60ml&#47;min o con un puntaje de Framingham <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#8805;</span>15&#37;&#44; o hipertensos <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>75 a&#241;os&#46; Previo a se&#241;alar los valores de PA considerados como metas&#44; la gu&#237;a recalca que la PAS en posici&#243;n de pie no debe ser <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>110mmHg&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se resumen las metas de PA seg&#250;n esta gu&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">&#40;21&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">OBJETIVOS TERAP&#201;UTICOS SEG&#218;N SUBGRUPOS&#58;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">1&#46; Diabetes Mellitus</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de HTA en la poblaci&#243;n con DM tipo 2 &#40;DM2&#41; oscila entre 40 y 60&#37;&#59; cuando se diagnostica la DM2&#44; 39&#37; ya tiene HTA&#46; El tratamiento precoz de la HTA es especialmente importante en los pacientes con DM2 para prevenir la ECV y minimizar la progresi&#243;n de la enfermedad renal y retinopat&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a>&#46; En los pacientes con DM2 se ha demostrado que un control riguroso y continuo de la PA puede ser tan o m&#225;s beneficioso que el control glic&#233;mico estricto <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">&#40;23&#41;</a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las diferentes gu&#237;as de HTA existentes&#44; el paciente hipertenso DM tiene un mayor riesgo CV&#46; As&#237; por ejemplo&#44; en la gu&#237;a ESH-ESC 2013 estos pacientes son considerados de elevado riesgo CV&#44; es decir&#44; con un riesgo absoluto de muerte CV entre 5 a 8&#37; en 10 a&#241;os si no tienen DOB o factores de riesgo CV&#44; o de muy elevado riesgo CV &#40;riesgo absoluto de muerte CV &#62; a 8&#37; en 10 a&#241;os&#41; si tienen DOB o presencia de factores de riesgo CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">&#40;19&#41;</a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe se&#241;alarse que durante muchos a&#241;os hubo cierto acuerdo entre las principales gu&#237;as en disminuir la PA a valores por debajo de 130&#47;80mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">&#40;7</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#41; en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; esa recomendaci&#243;n estaba basada solo en opini&#243;n de expertos &#40;nivel C de evidencia&#41; y no en ECCA o meta-an&#225;lisis <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a>&#46; Contrario a lo ocurrido en a&#241;os anteriores&#44; las gu&#237;as m&#225;s recientes recomiendan diferentes valores como metas de PA en este subgrupo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">&#40;18-21</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder determinar qu&#233; valor de PA ser&#237;a el m&#225;s correcto como meta de PA en pacientes hipertensos DM&#44; analizaremos por separado los valores alcanzados de PAS y de PAD en los diferentes ECCA&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la PAS&#44; distintos ECCA y meta-an&#225;lisis no han demostrado ning&#250;n beneficio en los puntos finales &#40;&#8220;<span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>&#8221;&#41; primarios con cifras de PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>130mmHg o <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>135mmHg&#44; en comparaci&#243;n con las cifras est&#225;ndar de PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">&#40;26-28&#41;</a>&#46; As&#237; por ejemplo&#44; en el estudio ABCD-HT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial</span>&#41;&#44; en que el grupo de tratamiento activo alcanz&#243; cifras de PAS de 132mmHg comparados con en grupo control que alcanz&#243; 138mmHg&#44; no se observ&#243; mejor&#237;a en el punto final primario de enfermedad renal o ECV&#46; S&#243;lo se logr&#243; beneficio en el AVE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">&#40;29&#41;</a>&#44; que fue un punto final secundario&#46; En el estudio ADVANCE &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Action in Diabetes and Vascular Disease</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation</span>&#41;&#44; el grupo de tratamiento activo logr&#243; una PAS de134mmHg versus PAS 140mmHg en el control&#46; La diferencia en la PAS alcanzada no se tradujo en una reducci&#243;n significativa de los eventos CV&#44; incluyendo AVE <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">&#40;30&#41;</a>&#46; El estudio ACCORD compar&#243; si una meta m&#225;s intensiva en la PAS proporcionaba una mayor protecci&#243;n CV que una meta est&#225;ndar &#40;PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>120mmHg versus PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg&#41;&#46; En este estudio&#44; aunque la PAS alcanzada en el grupo intensivo fue 119mmHg y en el grupo control fue de 134mmHg luego de 5 a&#241;os de seguimiento&#44; no se encontraron diferencias significativas en los puntos finales duros&#44; como mortalidad CV e infarto de miocardio&#46; S&#243;lo se observ&#243; una reducci&#243;n significativa &#40;RR 0&#46;58&#44; p&#61;0&#46;009&#41; en la tasa de AVE&#44; desenlace secundario en este estudio&#44; resultando en una reducci&#243;n absoluta de un 1&#46;1&#37;&#46; En este estudio&#44; tal vez lo m&#225;s preocupante fue observar que el grupo con tratamiento intensivo de la PA tuvo m&#225;s del doble &#40;RR 2&#46;58&#44; IC 95&#37; 1&#46;70-3&#46;91&#41; de eventos adversos &#40;hipotensi&#243;n&#44; s&#237;ncope&#44; hiperpotasemia e insuficiencia renal&#41; en comparaci&#243;n al grupo est&#225;ndar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">&#40;17&#41;</a>&#46; En relaci&#243;n a la funci&#243;n renal&#44; si bien los pacientes ten&#237;an funci&#243;n renal normal al inicio del estudio&#44; los hipertensos asignados al grupo de tratamiento intensivo &#40;119&#47;67 vs&#46; 134&#47;73mmHg&#41; tuvieron casi el doble de casos de deterioro de la funci&#243;n renal &#40;VFG <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>30ml&#47;min&#47;1&#46;73m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">&#40;17&#41;</a> 17&#46; En concordancia con el estudio ACCORD&#44; en el estudio SANDS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Stop Atheroschlerosis in Native Diabetics Study</span>&#41; no se apreciaron diferencias en los eventos CV entre el grupo de tratamiento intensivo &#40;PAS alcanzada 117mmHg&#41; comparado con el grupo de tratamiento est&#225;ndar &#40;PAS alcanzada 130mmHg&#41;&#59; tambi&#233;n en este estudio hubo m&#225;s efectos adversos en el grupo de tratamiento intensivo versus el est&#225;ndar <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">&#40;31&#41;</a>&#46; Con el mismo pensamiento de que&#44; no siempre una PAS confiere mayor protecci&#243;n CV&#44; en el estudio ROADMAP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Randomised Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">&#40;32&#41;</a>&#44; dise&#241;ado para prevenir la aparici&#243;n de microalbuminuria en sujetos diab&#233;ticos bloqueando el sistema renina angiotensina&#44; aument&#243; la mortalidad CV en el grupo de tratamiento activo &#40;cuya PAS final fue 125&#46;7mmHg&#41; comparado con el grupo control &#40;que alcanz&#243; una PAS de 128&#46;7mmHg&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es importante mencionar que en los ECCA&#44; no siempre se ha logrado llegar a cifras de PAS por debajo de 140mmHg&#46; A&#250;n as&#237; se ha logrado reducci&#243;n en la tasa de eventos CV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 2</a>&#41;&#46; Como ejemplo&#44; en la poblaci&#243;n de diab&#233;ticos de los estudios de HTA sist&#243;lica aislada&#44; como el estudio SYST-EUR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systolic Hypertension in Europe Trial</span>&#41;&#44; la PAS del grupo control &#40;placebo&#41; fue de 162mmHg&#44; mientras que en el grupo de tratamiento activo&#44; la PAS alcanzada fue de 153mmHg&#46; Aun as&#237;&#44; este descenso signific&#243; una reducci&#243;n de los eventos CV de 31&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">&#40;33&#41;</a>&#46; En forma similar&#44; en el estudio SHEP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systolic Hypertension in the Elderly Program</span>&#41;&#44; el grupo de tratamiento activo alcanz&#243; una PAS de 145mmHg&#44; con 34&#37; de reducci&#243;n de los eventos CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">&#40;34&#41;</a>&#46; Es m&#225;s&#44; incluso en el estudio UKPDS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">UK Prospective Diabetes Study</span>&#41;&#44; donde la PAS del grupo control fue de154mmHg y la del grupo de tratamiento activo de 144mmHg&#44; esta disminuci&#243;n redujo los eventos CV en 34&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">&#40;23&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; la meta de PAS planteada por la mayor&#237;a ser&#237;a<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg&#44; y s&#243;lo en aquellos con alto riesgo de AVE&#44; una PAS<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>135mmHg&#44; pero vigilando estrechamente los efectos adversos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n a la PAD&#44; las gu&#237;as presentan diferentes recomendaciones&#59; desde <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>90mmHg hasta <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>80mmHg&#44; basadas fundamentalmente en los estudios HOT&#44; UKPDS y ABCD-NT&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio UKPDS&#44; 758 pacientes diab&#233;ticos fueron asignados a un control estricto de PA&#44; logr&#225;ndose cifras de PAD de 82mmHg&#44; en comparaci&#243;n a un grupo de 390 pacientes con control menos estricto y cifras de PAD de 87mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">&#40;23&#41;</a>&#46; El grupo de control estricto mostr&#243; una reducci&#243;n mayor de complicaciones como muerte por diabetes&#44; infartos cerebrales y desarrollo de complicaciones microvasculares&#46; En el estudio HOT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hypertension Optima Treatment</span>&#41; 1500 individuos con HTA y DM se randomizaron a 3 grupos con distintos objetivos de PAD&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#8804;</span>90mmHg&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#8804;</span>85mmHg o <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#8804;</span>80mmHg&#46; Los resultados entre estos individuos se informaron en un an&#225;lisis de subgrupos preespecificado&#46; El promedio de PAD alcanzada en los 3 grupos fue 85&#46;2&#44; 83&#46;2 y 81&#46;1mmHg&#44; respectivamente&#46; El riesgo de un evento CV mayor despu&#233;s de 3&#46;8 a&#241;os de seguimiento fue 2 veces mayor &#40;RR 2&#46;06&#44; IC&#58;1&#46;24-3&#46;44&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">&#40;35&#41;</a> en el primer grupo&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que obtuvieron mayor beneficio CV&#44; aquellos asignados a PAD <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#8804;</span>80mmHg&#44; no lograron una PAD de <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>80mmHg&#46; Estos resultados han motivado que algunas gu&#237;as sugieran una PAD <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#8804;</span>80mmHg y otras PAD <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>85mmHg&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; otras gu&#237;as&#44; como el JNC8&#44; no han incluido el estudio HOT en su an&#225;lisis&#44; De all&#237; que esa gu&#237;a tiene como objetivo PAD <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>90mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#40;20&#41;</a>&#46; La raz&#243;n de la no inclusi&#243;n del estudio HOT en el JNC8 se debe a que&#44; al igual como lo se&#241;ala la revisi&#243;n sistem&#225;tica de la <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Library</span>&#44; no cumple con ninguno de los criterios para ser considerado un estudio de buena calidad <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">&#40;26&#41;</a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente mencionamos el estudio ABCD-NT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Trial</span>&#41; que compar&#243; objetivos de PAD <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>90mmHg versus PAD 80-90mmHg&#44; alcanz&#225;ndose PAD promedios de 81 y 75mmHg&#46; No se obtuvieron diferencias en el punto final de enfermedad renal o ECV&#44; y s&#243;lo hubo beneficio en un punto final secundario como AVE &#40;13 vs 4 eventos&#44; OR 3&#46;29 &#40;1&#46;06-10&#46;25&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; podemos se&#241;alar que la meta de PA ser&#237;a lograr una PAD <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>90 mmHg&#44; y s&#243;lo podr&#237;a plantearse una meta m&#225;s baja de <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>85mmHg en aquellos con alto riesgo de AVE&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se debe mencionar que en pacientes hipertensos diab&#233;ticos no est&#225; claro si la presencia de enfermedad microvascular&#44; ya sea retiniana&#44; renal o neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; requiera metas de PA m&#225;s bajas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">&#40;6&#41;</a>&#46; En particular&#44; la presencia de microalbuminuria o proteinuria no determina obligatoriamente menores niveles de PA&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">2&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de ERC a nivel mundial son DM e HTA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">&#40;36&#41;</a>&#46; Los pacientes hipertensos con ERC tienen un riesgo CV muy elevado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">&#40;19&#41;</a>&#46; Por ello&#44; en pacientes con ERC existen dos objetivos terap&#233;uticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuir la morbi-mortalidad CV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retardar o enlentecer la progresi&#243;n de la ERC hacia la ERC teminal &#40;ERCT&#41; disminuyendo la velocidad del deterioro de la VFG3 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">&#40;36&#41;</a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control de la PA es uno de los elementos claves para enlentecer la progresi&#243;n de la ERC&#46; Diferentes estudios han demostrado que el descenso de la PA lleva a una reducci&#243;n en la velocidad de progresi&#243;n de la ERC&#44; tanto en enfermedad renal diab&#233;tica &#40;ERD&#41; como no-diab&#233;tica &#40;ERno-D&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anteriormente&#44; todas las principales gu&#237;as recomendaban valores de PA<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>130&#47;80mmHg como metas de PA para los pacientes con ERC&#46; En aquellos que&#44; adem&#225;s presentaban proteinuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>1g&#47;d&#237;a&#44; los valores de PA deb&#237;an ser <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>125&#47;75mmHg&#46; En la actualidad no existe uniformidad en las metas de PA para los pacientes con ERC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">Tabla 6</a>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">&#40;18</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a KDIGO 2012 de la Sociedad Internacional de Nefrolog&#237;a destaca la importancia de las comorbilidades CV&#44; la edad y la presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica en las metas de PA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">&#40;36&#41;</a>&#46; Recomienda detectar y vigilar la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; sobre todo en pacientes de edad avanzada y&#47;o con ERC secundaria ERD&#44; y no descender la PAD a valores menores de 60mmHg&#46; Este hecho podr&#237;a estar en relaci&#243;n con una mayor prevalencia de enfermedad coronaria subcl&#237;nica en pacientes con DM&#44; en los que el descenso agresivo de la PAD podr&#237;a desencadenar eventos isqu&#233;micos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">&#40;13&#41;</a>&#46; Esta gu&#237;a se&#241;ala que solo la magnitud de la proteinuria podr&#237;a determinar metas de PA diferentes&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia obtenida en los ECCA de pacientes con ERC es controversial y ha sido dif&#237;cil determinar si los beneficios han sido secundarios a la reducci&#243;n de la PA o al efecto espec&#237;fico del bloqueo del sistema renina angiotensina &#40;SRA&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>&#41;&#46; Pero&#44; en la mayor&#237;a de los ECCA&#44; los pacientes no han alcanzado esas cifras de PA&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tres ECCA de pacientes con ERC por ERno-D&#58; MDRD &#40;Modification of Diet in Renal Disease&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">&#40;37&#41;</a>&#44; AASK &#40;<span class="elsevierStyleItalic">African American Study of Kidney Disease and Hypertension</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">&#40;38&#41;</a> y REIN2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">&#40;39&#41;</a> no hubo diferencias en la mortalidad CV ni en la progresi&#243;n a la ERCT con metas de PAS de 125&#44; 128 y 130mmHg&#44; respectivamente&#44; comparadas con la meta est&#225;ndar de PAS<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg&#44; independiente del r&#233;gimen terap&#233;utico antihipertensivo empleado&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio MDRD&#44; 585 pacientes fueron aleatorizados a una meta de control estricto de la PA &#40;PA media <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>92mmHg&#44; equivalente a 125&#47;75mmHg&#41; y a una meta convencional &#40;PA media <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>107mmHg&#44; equivalente a 140&#47;90mmHg&#41;&#59; fueron seguidos durante una mediana de 2&#46;2 a&#241;os&#46; En este estudio s&#243;lo se observ&#243; un efecto beneficioso del control estricto de la PA en pacientes con proteinuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>1g&#47;d&#237;a&#44; disminuyendo la velocidad del deterioro de la VFG <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">&#40;37&#41;</a>&#46; En una prolongaci&#243;n del seguimiento de los pacientes a 10 a&#241;os&#44; Sarnak y col&#46; observaron &#40;en un an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#41; que los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo presentaron un menor riesgo de evoluci&#243;n a ERCT o fallecimiento&#44; siendo significativo este hallazgo s&#243;lo en el grupo de pacientes con proteinuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>1g&#47;d&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">&#40;40&#41;</a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio AASK&#44; 1094 afroamericanos con HTA y proteinuria entre 500 y 600 mg&#47;d&#237;a fueron aleatorizados a una meta de tratamiento intensivo &#40;PA 125&#47;75mmHg&#41; o convencional &#40;PA 140&#47;90mmHg&#41; y&#44; seguidos durante una mediana de 4 a&#241;os&#46; La PA conseguida fue 128&#47;78 y 141&#47;85mmHg&#44; respectivamente&#46; No se observaron diferencias significativas en la velocidad de deterioro de la VFG&#46; Posteriormente&#44; los pacientes fueron seguidos durante un per&#237;odo de observaci&#243;n de 5 a&#241;os&#46; Durante ese tiempo&#44; las PA alcanzadas fueron 131&#47;78 y 134&#47;78mmHg&#44; no comprob&#225;ndose diferencias en la progresi&#243;n de la ERC&#46; Sin embargo&#44; en el subgrupo de pacientes con una raz&#243;n proteinuria&#47;creatininuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>220mg&#47;g &#40;equivalente&#44; aproximadamente&#44; a una proteinuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>300mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; hubo una reducci&#243;n significativa del riesgo de progresi&#243;n en el grupo de tratamiento intensivo&#44; que no fue observado en el grupo de pacientes con una raz&#243;n proteinuria&#47;creatininuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>220mg&#47;g <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">&#40;38&#41;</a>&#46; S&#243;lo en un seguimiento a largo plazo del estudio AASK&#44; se observ&#243; una disminuci&#243;n de la progresi&#243;n de la ERC y muerte&#44; en aquellos pacientes con una raz&#243;n proteinuria&#47;creatininuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>220mg&#47;g asignados a la meta de menor PA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">&#40;41&#41;</a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio REIN-2 se asignaron aleatoriamente pacientes con ERno-D y proteinuria<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>1g&#47;d&#237;a a una meta de control est&#225;ndar de PA &#40;PAD<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>90mmHg&#41; o un control estricto &#40;PA<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>130&#47;80mmHg&#41;&#46; Todos los pacientes fueron tratados con ramipril y&#44; el grupo de control estricto de PA recibi&#243; felodipino 5-10mg&#47;d&#237;a junto con otros f&#225;rmacos para conseguir las metas de PA establecidas&#46; El promedio de PA alcanzado fue 134&#47;82mmHg en el grupo de tratamiento convencional en comparaci&#243;n con 130&#47;80mmHg en el grupo de control estricto de la PA&#46; Sin embargo&#44; no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de progresi&#243;n a ERCT entre los grupos <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">&#40;39&#41;</a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; que incluy&#243; los 3 estudios&#58; MDRD&#44; AASK y REIN2&#44; concluy&#243; que el control estricto de la PA&#44; es decir metas de PA<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>130&#47;80mmHg&#44; se asociaban con menor riesgo de ERCT o muerte y menor progresi&#243;n de la ERC&#44; en pacientes con proteinuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>1gr&#47;d&#237;a&#44; pero no en pacientes con proteinuria <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>1gr&#47;d&#237;a <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">&#40;42&#41;</a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos ECCA de pacientes con ERC secundaria a ERD&#44; el estudio IDNT &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">&#40;43&#41;</a> y el estudio RENAAL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Reduction in EndPoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">&#40;44&#41;</a>&#44; la PAS alcanzada fue de 140&#46;5 y 143mmHg&#44; respectivamente&#58; no hubo diferencias en la mortalidad CV&#44; pero s&#237; se demostr&#243; un retardo en la progresi&#243;n a la ERCT cuando se utiliz&#243; un bloqueador del SRA&#46; En el estudio IDNT&#44; una PAS final <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>132mmHg &#40;cuartil inferior&#41; se asoci&#243; con una mayor protecci&#243;n de la funci&#243;n renal&#44; mientras que con una PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>125mmHg aument&#243; el riesgo de infarto de miocardio y muerte CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">&#40;13&#41;</a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en los pacientes con ERC las metas de PA debiesen ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PA &#60;140&#47;90mmHg para aquellos sin proteinuria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ERno-D con proteinuria &#62;1 gr&#47;d&#237;a de &#60;130&#47;80mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posiblemente&#44; pero no basado en la evidencia&#44; en ERD con proteinuria &#62;1gr&#47;d&#237;a de &#60;130&#47;80mmHg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recalcarse que la PAD nunca debiera descender a valores menores de 60mmHg&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">3&#41; Adultos Mayores</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Framingham Study</span> demostr&#243; que a mayor edad existe mayor prevalencia de HTA y mayor riesgo de morbi-mortalidad CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">&#40;2&#41;</a>&#46; El tratamiento de la HTA en los adultos mayores y&#47;o ancianos constituye siempre un desaf&#237;o para los cl&#237;nicos&#44; porque as&#237; como existen claros beneficios del tratamiento de la HTA&#44; existen tambi&#233;n riesgos significativos de efectos colaterales indeseables secundarios al tratamiento&#46; Los ECCA efectuados en pacientes ancianos con HTA sist&#243;lica aislada o HTA sistodiast&#243;lica han documentado reducciones significativas del riesgo de AVE&#44; IAM e ICC&#44; iguales o mayores que las observadas en los individuos m&#225;s j&#243;venes&#46; As&#237; por ejemplo&#44; en el estudio HYVET &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Hypertension in the Very Elderly Trial</span>&#41;&#44; en pacientes mayores de 80 a&#241;os en buen estado de salud&#44; se redujo la mortalidad global en 28&#37;&#44; AVE en 34&#37; e ICC en 64&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">&#40;45&#41;</a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muchos a&#241;os&#44; el umbral de corte para el diagn&#243;stico y el objetivo terap&#233;utico de la HTA para la poblaci&#243;n general mayor de 18 a&#241;os fue de 140&#47;90mmHg&#44; sin hacer distinci&#243;n en las edades m&#225;s avanzadas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a>&#46; Sin embargo&#44; el l&#237;mite de edad para considerar a una persona anciana es diferente en las gu&#237;as internacionales de HTA&#46; Aunque la OMS establece como punto de corte los 65 a&#241;os&#44; las gu&#237;as de HTA utilizan edades entre 60 a 80 a&#241;os <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">&#40;18-21</a>&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>&#41;&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; tambi&#233;n es cierto que la definici&#243;n de ancianidad no es sencilla y no siempre debiera basarse en los a&#241;os&#44; teniendo en cuenta la existencia de adultos mayores fr&#225;giles y vulnerables con una baja expectativa de vida y otros con muy buen estado de salud con una mayor expectativa de vida a la misma edad cronol&#243;gica&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales gu&#237;as de HTA sugieren&#44; desafortunadamente&#44; diferentes metas de PA seg&#250;n ciertas edades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">Tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a europea ESH-ESC 2013 diferencia a los adultos mayores en aquellos con buen estado de salud&#44; que toleran una PAS por debajo de 140mmHg&#44; de otros pacientes en estado de fragilidad&#44; en los cuales las metas de PA deber&#237;an definirse en forma individual <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">&#40;19&#41;</a>&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; la gu&#237;a canadiense CHEP 2016 sugiere una meta de PAS entre 140 y 160mmHg&#44; pero enfatiza que debe evitarse la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y no afectarse la calidad de vida <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">&#40;21&#41;</a>&#46; En cambio&#44; la gu&#237;a JNC8 recomienda como meta de PA en los pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; cifras s&#243;lo por debajo de 150&#47;90mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#40;20&#41;</a>&#46; Esta recomendaci&#243;n caus&#243; mucha pol&#233;mica y fue muy criticada&#44; fundamentalmente por considerar los 60 a&#241;os&#44; como una edad relativamente joven como valor de corte para cambiar el umbral terap&#233;utico&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en un corolario de su recomendaci&#243;n tambi&#233;n se reconoce que&#44; si un paciente mayor de 60 a&#241;os presenta valores de PA por debajo de 140&#47;90mmHg sobre la base de un tratamiento bien tolerado y sin efectos adversos sobre su calidad de vida&#44; &#233;ste no requerir&#237;a ser modificado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">&#40;3&#41;</a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la gu&#237;a de la sociedad americana de hipertensi&#243;n en conjunto con la sociedad internacional de hipertensi&#243;n &#40;ASH&#47;ISH&#41;&#44; recomienda como meta de PA valores por debajo de 140&#47;90mmHg para aquellos entre 60 y 80 a&#241;os&#44; y de 150&#47;90mmHg para los mayores de 80 a&#241;os&#44; excepto si presentan DM o ERC&#44; en los cuales recomiendan metas de PA <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140&#47;90mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">&#40;46&#41;</a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as chilenas del MINSAL recomiendan para los adultos mayores de 80 a&#241;os metas de PA menores de 150&#47;90mmHg&#44; pero siempre que la PA sea mayor de 120&#47;60mmHg&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los diferentes ECCA efectuados en adultos mayores &#40;sin especificar un valor de corte en relaci&#243;n con la edad&#41; queda de manifiesto la falta de evidencia para plantear que existe un beneficio con disminuir la PA a valores por debajo de 140&#47;90mmHg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 3</a>&#41;&#46; As&#237; en los diferentes ECCA&#44; en que han evaluado pacientes hipertensos adultos mayores y obtenido beneficio CV&#44; tales como los estudios SYST-EUR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systolic Hypertension in Europe Trial</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">&#40;33&#41;</a> y SHEP &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Systolic Hypertension in the Elderly Program</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">&#40;34&#41;</a>&#44; con pacientes mayores de 60 a&#241;os&#44; MRC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">&#40;47&#41;</a>&#44; con mayores de 65 a&#241;os&#44; STOP-Hypertension &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Swedish Trial in Old Patients with Hypertension</span>&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">&#40;48&#41;</a>&#44; con pacientes mayores de 70 a&#241;os&#44; o HYVET&#44; con mayores de 80 a&#241;os&#44; las PAS promedio alcanzadas no fueron menores de 140mmHg&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; en los dos estudios&#44; JATOS &#40;J<span class="elsevierStyleItalic">apanese Trial To Assess Optimal Systolic Blood Pressure In Elderly hypertensive Patients</span>&#41; y VALISH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study</span>&#41;&#44; en que se alcanzaron cifras de PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg&#44; no se demostraron beneficios CV&#46; En el estudio JATOS&#44; que intentaba evaluar la PAS &#243;ptima en el adulto mayor hipertenso&#44; se incorporaron pacientes entre 65 a 85 a&#241;os&#46; El grupo tratado intensivamente alcanz&#243; cifras de PAS de 136mmHg&#44; diferenci&#225;ndose en 9&#46;7mmHg del grupo tratado menos intensivamente&#59; la PAD lleg&#243; a 75mmHg promedio&#46; A pesar de estos resultados&#44; no se observaron diferencias en eventos CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">&#40;49&#41;</a>&#46; En forma similar&#44; en el estudio VALISH&#44; que enrol&#243; pacientes entre 70 a 84 a&#241;os&#44; no hubo diferencias en la tasa de eventos CV entre aquellos que alcanzaron cifras de PAS promedio de 136mmHg versus 142mmHg <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">&#40;50&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo&#44; en un sub-an&#225;lisis de un subgrupo de adultos mayores del estudio FEVER &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Felodipine Event Reduction</span>&#41; se objetiv&#243; que una PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg se asociaba a una reducci&#243;n de los eventos CV <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">&#40;9&#41;</a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En s&#237;ntesis&#44; en el paciente hipertenso anciano hay que individualizar el objetivo de PA&#44; porque no hay ECCA que apoyen que la PAS debiera ser <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg&#46; Adem&#225;s&#44; han de considerarse la presencia de los s&#237;ndromes geri&#225;tricos&#44; incluidos depresi&#243;n y disminuci&#243;n de la visi&#243;n y audici&#243;n&#44; condiciones de movilidad&#44; riesgo de ca&#237;das&#44; apoyo social y la seguridad en el hogar a la luz de las peligrosas consecuencias de PA bajas&#46; En consecuencia&#44; parece razonable que la meta de PA sea <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>150&#47;90mmHg&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ancianos con DM&#44; sugerimos una meta de PA de 140-150&#47;90mmHg&#46; Niveles menores de PA pueden ser adecuados si son bien tolerados y no afectan la calidad de vida&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En adultos mayores de 75 a&#241;os con ERC&#44; las metas de PA deben ser individualizadas y considerar particularmente la PA en posici&#243;n de pie&#44; ya que no existen suficientes estudios en esta poblaci&#243;n etaria como lo destaca el JNC8 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">&#40;20&#41;</a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis aparte requieren los resultados del estudio SPRINT en los pacientes mayores de 75 a&#241;os&#44; en que los pacientes asignados a un objetivo de PAS menor de 120mmHg presentaron una significativa menor tasa de eventos CV fatales y no fatales&#44; menor incidencia de ICC y de muerte por cualquier causa sin un aumento significativo de los efectos adversos&#44; comparados con los pacientes asignados a un objetivo de PAS <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#60;</span>140mmHg&#46; Los pacientes de terapia intensiva lograron PAS promedio de 123mmHg versus 134mmHg en los pacientes con terapia standard <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">&#40;51&#41;</a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a establecer estos resultados como nivel de evidencia B y tratar los pacientes hasta esos objetivos de PA&#44; es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron excluidos de este estudio pacientes con&#58; diabetes mellitus&#44; AVE previo&#44; ICC sintom&#225;tica en los 6 meses previos&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#60;35&#37;&#44; p&#233;rdida de peso &#62;10&#37; en los &#250;ltimos 6 meses&#44; perspectiva vital inferior a 3 a&#241;os&#44; demencia y PAS en posici&#243;n de pie &#60;110mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ancianos del estudio SPRINT ten&#237;an escasa comorbilidad no cardiovascular&#44; no estaban institucionalizados&#44; solo un 30&#37; clasificaban como fr&#225;giles y un 38&#37; eran mujeres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes pod&#237;an acudir a controlarse la PA&#44; fuera del protocolo&#44; a los centros de investigaci&#243;n del estudio&#44; indicando que se trataba de pacientes f&#237;sicamente activos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de la PA se hizo con equipos autom&#225;ticos certificados&#44; realizando tres mediciones sentado y una medici&#243;n en posici&#243;n de pie y sin la presencia de personal de salud&#44; muy diferente a la t&#233;cnica de medici&#243;n de la PA utilizada en todos los otros ECCA <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">&#40;22&#41;</a>&#46; Por otro lado&#44; estudios preliminares se&#241;alan que los valores de PAS son 16mmHg menores con esta tecnolog&#237;a que con la t&#233;cnica tradicional de medici&#243;n de la PA en consulta&#46;</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; solo en aquellos adultos con las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayores de 75 a&#241;os</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con riesgo CV no alto</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin DM</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin AVE ni ICC sintom&#225;tica en los &#250;ltimos 6 meses</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con escasa fragilidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con buen nivel cognitivo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#237;sicamente activos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No institucionalizados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con PAS en posici&#243;n de pie <span class="elsevierStyleSmallCaps">&#62;</span>110mmHg</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con centros asistenciales cercanos puede contemplarse una reducci&#243;n de la PAS medida con la tecnolog&#237;a utilizada en este estudio hasta niveles de 123mmHg&#46;</p></li></ul></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera de estos casos&#44; es muy prematuro y posiblemente riesgoso aplicar los resultados del estudio SPRINT a todo adulto mayor&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">CONCLUSIONES</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metas terap&#233;uticas en HTA constituyen un desaf&#237;o constante&#44; tanto para los expertos que participan en las diferentes gu&#237;as de tratamiento en definirlas&#44; como para los cl&#237;nicos en lograrlas en sus pacientes&#46; Sin embargo&#44; previo a definir las metas terap&#233;uticas&#44; es fundamental determinar la t&#233;cnica de medici&#243;n de la PA a utilizar y los eventos que deseamos prevenir&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AMPA&#60;135&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAC &#60;140&#47;&#60;90 y AMPA&#60;135&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#60; 80 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DOB &#40;&#43;&#41;&#44; DM &#40;&#43;&#41;&#44; ECV cl&#237;nica &#40;&#43;&#41; y Riesgo CV moderado o alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAC&#60;140&#47;&#60;90 y AMPA&#60;135&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAC&#60;140&#47;&#60;90 y AMPA&#60;135&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#62; 80 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se&#241;alado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAC&#60;150&#47;&#60;90 y AMPA&#60;145&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PAC&#60;150&#47;&#60;90 y AMPA&#60;145&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS 140-159 o PAD 90-99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS 160-179 o PAD 100-109&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS &#8805;180 o PAD &#8805;110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">Sin otros FRCV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">1-2 FRCV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">&#8805;3 FRCV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">ERC etapa III o DOB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">DM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">ERC etapa &#8805; IV o ECV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">DM con DOB&#47;FRCV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;140&#47;&#60;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meta de PA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">General &#8805;60 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">PAS &#60;150mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">General &#60;60 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">PAS &#60;140mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">General &#60;60 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">PAD &#60;90mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">ERC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;90mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diabetes Mellitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;90mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS sentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAD sentado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PAS de pie&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Alto riesgo CV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;120mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">No establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#8805;110mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">DM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;130mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;80mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#8805;110mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Otros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;90mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#8805;110mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NICE-HTA 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESH-ESC 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">JNC8 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NICE-DM 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHEP 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ADA 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">ERD &#40;-&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">ERD &#40;&#43;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60;130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Albuminuria &#40;mg&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NICE-HTA 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">KDIGO 2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESH-ESC 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">JNC8 2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHEP 2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="center" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">ERno-D</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="center" valign="middle">&#60;140&#47;90</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#8804;140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="center" valign="middle">&#60;140&#47;90</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="center" valign="middle">&#60;140&#47;90</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="center" valign="middle">&#60;140&#47;90</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">30 -300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#8804;130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#62;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#8804;130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60; 130&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="middle"><span class="elsevierStyleBold">ERD</span></td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#60;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="center" valign="middle">&#60;130&#47;80</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#8804;140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="center" valign="middle">&#60;140&#47;85</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="center" valign="middle">&#60;140&#47;90</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="center" valign="middle">&#60;130&#47;80</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">30 - 300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#8804;130&#47;80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="middle">&#62;300&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NICE 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ESH-ESC 2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">JNC8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASH&#47;ISH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">CHEP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Edad &#8805; 60 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 140&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 150&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 150&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 150&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="center" valign="top">&#60; 150&#47;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2017.12.006

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	229	8	237
2024 Octubre	2156	82	2238
2024 Septiembre	2102	90	2192
2024 Agosto	1845	93	1938
2024 Julio	1504	91	1595
2024 Junio	1620	73	1693
2024 Mayo	1660	117	1777
2024 Abril	1593	112	1705
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2019 Julio	228	56	284
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2019 Mayo	493	107	600
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2019 Marzo	106	34	140
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