Vacunas e inmunizaciones en recién nacidos y recién nacidos prematuros

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Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de múltiples vacunas eficaces y seguras, su uso es aún limitado en grupos especiales como los recién nacidos (RN) y niños prematuros (RNPT). En el mundo, cerca de un 10% de los lactantes nacen prematuramente (antes de las 37 semanas de gestación) siendo la principal causa de morbimortalidad neonatal, aumentando significativamente a menor edad gestacional especialmente en aquellos <32 semanas y/o <1.500 gr Recien Nacido Bajo Peso Nacimiento (RNBPN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Los RNPT y los RNBPN tienen mayor riesgo de adquirir infecciones, en especial aquellas inmunoprevenibles por lo que la inmunización neonatal (antes de los 28 días de vida) y en la embarazada permitiría dar una protección precoz en esta etapa más vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Universalmente se recomienda que la vacunacion en el RNPT se realice según edad crónológica independiente del peso de nacimiento ni edad gestacional (EG), siguiendo las recomendaciones para los RN de término y lactantes en general (dosis completa). A pesar de esto existen dificultades y demoras en el cumplimiento de las inmunizaciones en el RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Esta revisión tiene como objetivo realizar una puesta al día sobre la inmunización en el RN, analizando la evidencia en inmunogenicidad, reactogenicidad y seguridad de las vacunas disponibles de administrar en este grupo etáreo.PREMATUREZ E INFECCIÓN POR ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLESEl RN, en especial el <32 semanas de EG, tiene un sistema inmune anatómicamente intacto, “naive” (sin una exposición previa a un antígeno) pero, con una demostrada disminución de la función de algunos de sus componentes, como una menor concentración de anticuerpos y capacidad de reconocimiento de agentes infecciosos. En la respuesta inmune celular neonatal predomina la línea celular Th2, con una disminución de las citoquinas proinflamatorias de la línea celular Th1. Esta adaptación evita la reacción aloinmune entre madre y feto, facilita la transición del ambiente intra al extrauterino permitiendo la colonización normal y formación adecuada del microbioma del neonato. Además de la conocida inmadurez de los mecanismos de barrera (piel y mucosas) estas características hacen que sean más vulnerables a las infecciones. Sin embargo, la mayoría de los RN sobreviven a este período gracias al paso placentario de anticuerpos maternos (IgG), mecanismo activo que ocurre a partir de la semana 14 de gestación, aumenta despúes de la semana 28 y no es sino hasta después de las 32 semanas de gestación que las concentraciones de anticuerpos son suficientes para prevenir infección. Esta transferencia natural de anticuerpos se ve interrumpida por el nacimiento de un RNPT. El inmunocompromiso del prematuro se acentúa por la pobre disponibilidad de recibir en forma temprana leche materna, que confiere inmunidad pasiva mediante IgA y otros inmunomoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Por otra parte, es conocido que el RNPT tiene mayor riesgo de adquirir infecciones inmunoprevenibles, como infección por Bordetella pertussis RR 1.86 (95% IC 1.33-2.38), con una presentación de mayor severidad OR 5.0 (95%IC 1.27-19.71), mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasora (ENI) RR 2.6 en RNBPN y 9,1 en <32 semanas (p=0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, comparado con el RN de término. A su vez se ha descrito mayor riesgo de hospitalización por Rotavirus y por influenza y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Todas ellas enfermedades inmunoprevenibles.INMUNOGENICIDAD EN EL RNT Y PRETÉRMINO (PT)El principal desafío en la vacunación del RNT y PT es lograr alcanzar una adecuada respuesta inmune (inmunogenicidad) y protección de una determinada enfermedad (eficacia). Existe controversia sobre la inmunogenicidad en este grupo, basada en una probable respuesta subóptima o hiporespuesta además de la posible interferencia con los anticuerpos maternos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Se conoce que la respuesta inmune a vacunas es directamente proporcional a la EG, pero, a su vez existen otros factores que podrían afectar la producción de anticuerpos como es la situación clínica al recibir la vacuna, los tratamientos asociados, la composición de la vacuna y su calendario de administración. Sin embargo, se logra una adecuada respuesta inmune a pesar de estos factores en la mayoría de los RNPT. En un seguimiento a largo plazo de RNBPN, se compararon las medias geométricas de anticuerpos de 16 niños prematuros extremos (<29 sem y <1.000 gr) que habían recibido el esquema de vacunación completo según edad cronológica, con la de niños de término pareados por edad. No se observaron diferencias en anticuerpos específicos contra tétanos, hepatitis B, pertussis, polio 1 y 2. Para anticuerpos anti-Hib se observó medias geométricas más bajas en los RNPT pero, todos alcanzaron niveles de anticuerpos anti-Hib >0,15μg/dl, considerado como nivel seroprotector. Para los anticuerpos anti-difteria y polio 3, las medias geométricas resultaron más bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. Estos datos refuerzan el concepto de que la adherencia al esquema de vacunación es aún más crítica en relación a los RN de término.SEGURIDADLa administración de vacunas de rutina en RNPT es generalmente segura y bien tolerada. Se han reportado en RNPT un aumento de la incidencia o aparición de eventos cardiorespiratorios como apneas y/o bradicardias luego de la primera inmunización con DTPw (células enteras) o DTPa (acelular) en RNs de muy bajo peso de nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, que ha motivado el retraso de la vacunación en este grupo.La relación entre la administración de vacuna DTPa y la aparición de eventos adversos cardiorespiratorios se ha estudiado ampliamente, sin embargo, no se ha encontrado una clara relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Carbone y cols. realizó un estudio prospectivo, aleatorizado controlado en el año 2008, donde se excluyó la posibilidad de que los RNPT vacunados con DTPa presenten apneas y/o bradicardias secundarias a la vacunación en las siguientes 48hrs de ésta. La presencia de apneas y bradicardias se observó en un 16,1% y 58,1% en el grupo vacunado y en un 20,4% y 56,1% en el grupo control, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Por otra parte, Montague E y cols, observó la presencia de eventos adversos serios en RNPT con displasia broncopulmonar, grupo de mayor riesgo de presentar complicaciones por su patología de base, no encontrando diferencias significativas con el grupo control en el aumento de soporte ventilatorio ni en el requerimiento de oxígeno (aumento de FIO2>10%) hasta 72hrs. de ocurrida la vacunación en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Es así, que los eventos cardiorrespiratorios ocurridos en relación a la inmunización en prematuros parecen ser más propios de su condición de base que causados por la vacuna. El principal factor de riesgo de presentar una apnea frente a una vacuna en las unidades neonatales, es el antecedente de haber presentado apneas en las 24hrs. previas a la vacunación, siendo más frecuentes en aquellos RNs con menor peso de nacimiento y enfermedades más severas. Se recomienda entonces mantener en observación a aquellos pacientes que van a ser vacunados en una Unidad de Neonatología por al menos 48hrs post inmunización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.PROTECCIÓN INDIRECTA DEL RNLa vacunación oportuna y completa de los contactos de RN y sobre todo aquellos RNPT es fundamental. Es necesario insistir que los hermanos y otros contactos, cumplan con el programa de vacunación habitual. Los padres, cuidadores y otros contactos de estos niños debieran recibir anualmente vacuna contra la influenza.Vacunación de la embarazada: Desde el año 1998 se recomienda la vacunación contra influenza en la embarazada; con esto no sólo se protege a la embarazada que tiene alto riesgo de complicaciones y de hospitalización, sino que también al RN y lactante durante los primeros meses de vida cuando la vacuna de influenza aún no puede ser indicada en el niño. Existe evidencia de que la vacunación de la mujer embarazada retrasa el primer episodio de influenza y disminuye su gravedad en el RN y lactante si se infecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Al mismo tiempo, se incorporó a nuestro programa nacional de inmunizaciónes (PNI) desde el año 2017, la inmunización a la embarazada con vacuna de coqueluche (dTpa) desde las 28 semanas de gestación con el objetivo proteger al RN los primeros meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Los anticuerpos maternos transferidos vía transplacentaria al RN podrían proporcionar protección contra el coqueluche en forma temprana y antes de comenzar la serie primaria de vacunación con dTp. La vacunación en el segundo trimestre del embarazo produce mayores niveles de anticuerpos en lactantes, incrementa las oportunidades de vacunación y permite proteger a los prematuros. En algunos países recomiendan su administración a partir de la semana 20, en cada embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.VACUNAS DE USO HABITUAL EN EL RNLa vacuna ideal para el RN, debiese ser oral más que intramuscular o subcutánea, generar una respuesta inmune protectora después de sólo una dosis de vacuna con mínima interferencia con los anticuerpos maternos. Esta respuesta a su vez debe gatillar una memoria adecuada con dosis sucesivas (lactante), sin generar una hiporespuesta al ser administrada concomitantemente con otras vacunas y debe ser segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Se analizarán las vacunas más frecuentemente usadas en el RN.1. Vacuna BCG (Bacilo Calmette–Guérin)a. Generalidades:La tuberculosis continúa siendo un problema de salud primordial a nivel mundial, corresponde a la principal causa de muerte por un agente infeccioso en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que el año 2018, 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En Chile, la tasa de incidencia fue de 15,6 casos por 100.000 habitantes para el año 2017, lo que corresponde a un total de 2.740 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Los niños menores de 4 años presentan mayor riesgo de enfermedad diseminada (tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa) y muerte por la infección por Mycobacterium tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.La vacuna Bacilo Calmette-Guerin (BCG) es una vacuna viva atenuada derivada del Mycobacterium bovis, única vacuna aprobada en el mundo para prevenir la tuberculosis. Habitualmente administrada en los días posteriores al nacimiento en los RN con el objetivo de reducir la incidencia de enfermedad tuberculosa, principalmente las formas diseminadas. La vacuna induce una reacción de hipersensibilidad retardada e inmunidad mediada por células a las 4-8 semanas post inmunización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.b. Eficacia y seguridad de la vacuna BCG en RNPTEn el RNPT y aquellos de muy bajo peso de nacimiento (<1.500gr), la vacunación con BCG suele ser retrasada lo que se ha asociado a disminución de las tasas de cobertura hasta tres veces respecto a aquellos RNT con peso adecuado, lo que los hace vulnerables a contraer la infección, especialmente en los grupos de mayor riesgo. Lo anterior está basado en que existe escasa evidencia respecto a la inmunogenicidad y seguridad de la vacunación BCG en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.Un estudio publicado el año 1999 por Thayyil-Sudhany cols, evaluó la inmunogenicidad de la vacuna BCG en 62 RNPT. Se analizó la respuesta a la vacuna mediante la reacción PPD a las 6-8 semanas post inmunización, entre los RNPT vacunados a las 34-35 semanas de EG con aquellos en que se retrasó la vacunación hasta las 38-40 semanas de EG. No hubo diferencias en la respuesta inmune celular a la vacuna (80% v/s 80,7% de positividad de PPD a las 6-8 semanas post vacunación) y no se observaron efectos adversos en ninguno de los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Posteriormente, Saroha y cols. estudiaron la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna en 180 RNPT de 31-33 semanas, un grupo recibió la vacuna BCG a las 72hrs post nacimiento y el otro grupo fue vacunado a las 34 semanas de EG, ambos grupos tuvieron porcentajes similares de aparición de cicatriz BCG y reacción PPD positiva a los 6 meses de edad (39,1% v/s 37,5%), al igual que los niveles de IFN-γ (60% v/s 65% de los RNPT con PPD negativo aumentaron en forma significativa los niveles de IFN-γ). Respecto a efectos adversos sólo dos pacientes presentaron linfoadenopatías axilares, uno en cada grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. El año 2019 se publicó una revisión sistemática que incluyó 40 estudios con un total de 10.568 RNPT (entre 26-37 semanas) y/o RN de bajo peso de nacimiento (0,69-2,5kg) que fueron vacunados antes del séptimo día post nacimiento y 4310 que recibieron la vacuna a edades variables entre el octavo día y los 12 meses de vida. En ambos grupos se observó un perfil de seguridad, reactogenicidad y tasas de conversión PPD similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.c. Recomendación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La OMS recomienda que aquellos RNPT sanos, mayores de 31 semanas de EG pueden recibir la vacuna BCG al igual que aquellos <2.500gr clínicamente estables e idealmente no retrasar la vacunación más allá del alta y con dosis habituales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Sin embargo, en nuestro país, la normativa ministerial indica vacunar a los RNPT cuando han alcanzado un peso igual o superior a 2.000 gr, por lo que la inmunización en RN con peso menor sigue siendo considerado un error programático, situación que podría ser reanalizada a luz de la evidencia actual.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Está contraindicada la vacunación en aquellos RN con sospecha de inmunodeficiencia como aquellos con antecedentes de hermanos portadores de inmunodeficiencia combinada severa, y en hijos de madres VIH (+) se sugiere esperar el recuento diferencial de linfocitos previo a la vacunación, salvo que se trate de un RN con SIDA clínico, situación muy poco frecuente.</li></ul>2. Hepatitis Ba. GeneralidadesLa transmisión perinatal es la causa más frecuente de infección por virus de hepatitis B (VHB) en zonas endémicas intermedias (2-8%) y altas (>8%), siendo Chile un país de baja endemia (<2%). Se conoce que el riesgo de una infección crónica por VHB es inversamente proporcional al momento de la adquisición del virus: 90% RNs, 30% si la infección ocurre antes de los 6 años y un 5% en el niño mayor o el adulto inmunocompetente. La inmunización universal a partir del nacimiento y otras estrategias exitosas de vacunación contra la hepatitis B han resultado en una dramática reducción de la transmisión del VHB en países con una endemicidad histórica. Con esta estrategia se espera una reducción de las enfermedades relacionadas con el VHB como la hepatitis crónica, cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular, que causan gran preocupación desde el punto de vista de la salud pública y la economía en estas áreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.En Chile se incorporó la vacunación contra VHB en el RN en abril del 2019 como una de las estrategias para eliminar la transmisión vertical (TV) y así evitar la cronicidad. Los lineamientos de vacunación del Ministerio de Salud (MINSAL) recomiendan vacunar a todo RN antes de las primeras 24hrs de vida, excepto en el <2000 gr donde queda bajo criterio médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.b. Eficacia y seguridadExiste suficiente evidencia sobre la inmunogenicidad, eficacia y seguridad de la vacuna de VHB en el RN. La vacuna de VHB, es inactivada, por lo que no tiene capacidad de producir la enfermedad. Está desarrollada mediante técnica recombinante y constituída por HBsAg producido en cultivos de levaduras. La vacuna que se utiliza en el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) es monovalente con 10 mcg HBsAg recombinante para el RN y combinada hexavalente para lactantes (DTPa+Hib+ IPV+ VHB) en una pauta de 2, 4, 6 y 18 meses.Tras la aplicación de la pauta vacunal habitual (3 dosis) se detectan niveles protectores de anticuerpos (anti HBsAg >10mUI/ml) en más del 90% de los adultos y del 95% de los niños y adolescentes. Uno de los primeros estudios al respecto publicado en 1992 reportó menores tasas de seroconversión en pacientes inmunizados con peso menor de 1000 gr comparado con aquellos con más de 2000 gr en un esquema de 3 dosis. Posteriormente, entre 1997 y 1999 comunicaciones en EE.UU. concluyeron que ni el bajo peso de nacimiento ni la edad gestacional extrema influía en las tasas de seroconversión para la vacuna de VHB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,28</a>. A pesar de estos estudios, la AAP recomienda que en RN <2000 gr, hijos de madres seronegativas se difiera la vacuna a los 30 días de vida o antes del alta hospitalaria, mientras que si la madre es seropositiva (HBsAg) se recomienda vacunar dentro de las primeras 12 horas de vida, independiente del peso. No se debe considerar esta dosis como parte de la serie primaria y debe recibir 3 dosis posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En Chile los lactantes reciben 4 dosis de vacuna combinada además de la dosis neonatal por lo que no es necesario tener en cuenta el peso de nacimiento a la hora de la vacunación frente a la hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Hasta ahora en nuestro país, desconocemos el estado serológico de VHB de las madres, no se ha incorporado el cribado universal a la embarazada que permitiría discriminar, salvo en algunos servicios de salud donde se realiza cribado en madres extranjeras y en chilenas con conductas de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.En los casos de madres con infección por VHB (HBsAg positivo), la administración asociada de IgVHB permite reducir la transmisión en más de un 90%, siendo los RN de mayor riesgo los que son hijos de madres con replicación viral activa (HbeAg (+)) o carga viral elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Falta información respecto a seguridad de vacunas administradas en periodo neonatal inmediato en población de BPN y/o RNPT, ya que los estudios encontrados hacen referencia a vacunación a las 4-6 semanas de vida de acuerdo a calendarios de vacunación habituales utilizando vacunas combinadas donde los eventos secundarios encontrados pueden atribuirse a otros componentes de la vacuna. Una experiencia nacional aún no publicada de uso de vacuna de VHB en RNPT menores de 2000 grs, no mostró reacciones adversas asociadas a la vacuna independiente del peso de nacimiento (Izquierdo G).c. Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Vacunar a todos los RN con vacuna VHB antes de las primeras 24hrs de vida con vacuna monovalente VHB. No vacunar con vacuna combinada hexavalente antes de las 6 semanas de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•En caso de tratarse de RN hijos de madre con HBsAg (+) administrar la vacuna VHB + IgVHB antes de las 12hrs de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•En los menores de 2000 grs evaluar la estabilidad del paciente antes de vacunar. Estabilidad se define como aquel paciente sin compromiso hemodinámico y requerimientos de drogas vasoactivas, pacientes con FIO2 menor de 40% (CPAP – VMI) por más de 2hrs, sin requerimientos transfusionales ni sangrado activo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•En los menores de 1000 gr vacunar idealmente bajo monitorización en UCI neonatal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Sólo en caso de hijos de madre seronegativa conocida y menores de 2000 gr se podría retrasar la vacunación de VHB al mes de vida. Si se desconoce el estatus serológico materno asumir como positiva y vacunar antes de las 24hrs de vida.</li></ul>3. Vacuna Hexavalente (Difteria – tétanos, coqueluche, poliomielitis, haemophilus influenzae tipo B – Hepatitis B).a. GeneralidadesLa vacuna combinada hexavalente administrada a los lactantes en nuestro país desde el año 2018, prevee la proteción contra las infecciones causadas por Corynebacterium diphtheriae, Clostridium tetani, virus polio, Haemophilus influenzae tipo B (Hib), virus de hepatitis B y Bordetella pertussis. Las vacunas combinadas tienen la ventaja de disminuir el número total de punciones en los lactantes y sobre todo en aquellos RNPT aumentando así la adherencia a la vacunación. Se administra en un esquema primario de 3 dosis (2, 4 y 6 meses) más un refuerzo a los 18 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Se conoce que los RNPT y de bajo peso de nacimiento tienen una mayor susceptibilidad a la infección por Hib y B.pertussis principalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>.b. Inmunogenicidad y seguridadNumerosos estudios realizados en las últimas décadas han confirmado una adecuada inmunogenicidad y eficacia de la vacuna hexavalente en los RNPT, incluidos los de muy bajo de peso de nacimiento, iniciándose a los 2 meses de edad crónológica, procedimiento que se realiza en dosis similares a los RNT y en RN aún hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,32,34</a>.Si bien los niveles de anticuerpos alcanzados en RNPT con el esquema primario son menores a los de los RNT, éstos alcanzan niveles protectores adecuados. Vázquez y cols, reportaron títulos de anti-HBsAg de VHB >10 mUI/ml en un 93,7% de los pacientes menores a 1500 gr y alcanzan títulos de anticuerpos protectores anti difteria, tétanos, Hib, polio virus, B.pertussis en entre un 92,4 y 100% de los pacientes. Existe una tendencia a tener una leve menor respuesta de anticuerpos en RN de BPN para algunos de los componentes de pertussis que se recupera con la dosis de refuerzo a los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.La principal reacción adversa descrita es la presencia de apneas, que pueden ocurrir durante las 72hrs (peak entre 12 a 24hrs) de la administración de la vacuna hexavalente. Se presentan con mayor frecuencia en RNPT con mayor comorbilidad asociada a la prematurez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Los eventos descritos como apneas y/o desaturación se recuperan espontáneamente y son más frecuentes con la primera dosis de vacuna. De presentar un evento cardiorrespiratorio con la primera dosis de vacuna se recomienda administrar la segunda dosis con observación en un ambiente hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Klein y cols. observaron que el principal predictor de eventos cardiorrespiratorios con la inmunización es haber presentado apneas en las últimas 24hrs, aumentando el riesgo en 25 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En relación a la fiebre se observa que es más frecuente en RNT que en RNPT; 40,4% versus 27,6%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.c. Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•No retrasar la vacunación con hexavalente en RNPT por lo que se recomienda vacunar a los 2 meses cronológicos, independiente del peso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•En el caso de haber presentado apneas en las 24hrs previas a la vacunación se prefiere diferir y reevaluar. Si no es posible, vacunar igual y mantener monitorizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Monitorizar a los pacientes vacunados en una Unidad de Neonatología por al menos 48 a 72hrs post inmunización.</li></ul>4. Vacuna conjugada de Streptococcus pneumoniaea. GeneralidadesLa infección por Streptococcus pneumoniae es una causa reconocida de enfermedad en la población pediátrica. Los RNPT son particularmente vulnerables a padecer infecciones graves por este agente, especialmente los menores de 32 semanas de EG con un riesgo de 1,6 veces respecto a los RNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Desde los años 60, dos tipos de vacuna anti-neumocócicas fueron incorporadas en forma exitosa; las vacunas conjugadas; inicialmente 7-valente, 10-valente conjugada con la proteína-D del Haemophius influenzae no tipificable y posteriormente la vacuna 13-valente, además de la vacuna polisacárida 23-valente indicada en mayores de 2 años con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Desde el año 2000, varios países han incorporado la vacuna conjugada dentro de sus programas de inmunización. La vacunación anti-neumocócica rutinaria ha disminuido significativamente la incidencia de enfermedad neumocócica invasora (meningitis, neumonía y sepsis) y de otitis media aguda causada por Streptococcus pneumoniae<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.La vacuna conjugada 13-valente fue licenciada el año 2008 y es la que se administra hoy en día en la mayoría de los países que cuentan con inmunización rutinaria contra Streptococcus pneumoniae, incluyendo Chile desde el año 2017.b. Seguridad y eficacia de la vacuna conjugada anti-neumocócica en RNPTPara la vacuna conjugada 13-valente, Martinón-Torres et al. evaluaron su eficacia en un estudio multicéntrico con grupos paralelos, incluyeron 200 RN, 100 fueron RNPT. Todos recibieron un esquema de vacunación a los 2,3 y 4 meses con una dosis de refuerzo a los 12 meses de edad. Un mes después de haber completado el esquema primario, más del 85% de los sujetos alcanzó concentraciones de anticuerpos IgG ≥0.35microg/ml, pero, la proporción de respondedores fue significativamente menor entre los RNPT para los serotipos 5, 6A and 6B comparado con los RNT. Sin embargo, esta diferencia desapareció al mes de haber recibido la dosis de refuerzo a los 12 meses de edad (97% de los sujetos alcanzaron concentraciones protectoras de anticuerpos, excepto para el serotipo 3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Kent A. et al. compararon tres esquemas de vacunación en 210 RNPT <35 semanas semanas de EG, un esquema primario reducido a los 2 y 4 meses, esquema acelerado a los 2, 3 y 4 meses y un esquema extendido a los 2, 4 y 6 meses, todos recibieron una dosis de refuerzo a los 12 meses. Luego de recibir el esquema primario de inmunización, 75% (62–85, IC 95%), 88% (76–95, IC 95%), y 97% (87–99, IC 95%) de los RNPT inmunizados con el esquema reducido, acelerado y extendido respectivamente, alcanzaron concentraciones protectoras de anticuerpos para al menos la mitad de los serotipos incluidos en la vacuna 13-valente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Respecto a la seguridad de la vacuna en RNPT, Duan et al. publicaron un meta-análisis que incluyó 2.131 RNPT y 10.960 RNT inmunizados con vacunas conjugadas 7, 10 o 13-valente. La tasa de reacciones locales (26% in RNPT vs. 23,1% 3n RNT) fue el evento adverso más comúnmente reportado, sin diferencias estadísticas entre los grupos. Respecto a las reacciones sistémicas, la incidencia de fiebre >38°C, decaimiento, irritabilidad o inapetencia varía entre 29,3% a 53,3% en RNPT sin diferencia significativa respecto a los RNT. No se reportaron efectos adversos serios ni muertes en ninguno de los estudios incluidos en la revisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.c. Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Aunque los RNPT tienen una menor inmunogenicidad a la vacuna comparado con los RNT, las concentraciones de anticuerpos alcanzan niveles aceptables y debieran ser suficientes para conferir protección.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•En Chile, la vacuna conjugada anti-neumocócica 10-valente, fue incorporada al programa nacional de inmunizaciones en noviembre del año 2010 y reemplazada por la vacuna 13-valente el año 2017. El esquema administrado en nuestro país para RNPT considera 3 dosis en esquema primario (2, 4 y 6 meses), con un refuerzo a los 12 meses de edad.</li></ul>5. Vacuna Meningococoa. GeneralidadesLa enfermedad meningocócica invasora (EM) es una enfermedad grave causada por Neisseria meningitidis (Nmen) con elevada morbimortalidad. Se han identificado 13 serogrupos, de los cuales 6 (A, B, C, W135, X e Y) pueden afectar al ser humano.El grupo de edad con mayor riesgo de presentar una EM en nuestro país es el de lactantes menores a un año, seguido del grupo de entre uno y cuatro años. El serogrupo prevalente en Chile había sido el W hasta el año 2017, el 2018 apenas sobrepasó el 51% del total de casos con seroagrupación. En el año actual, a la semana epidemiológica 38, el 49,1% de ellos (26 casos) pertenece al serogrupo B, 41,5% (22 casos) al serogrupo W, 5,7% (3 casos) al serogrupo C y 3,8% (2 casos) al serogrupo Y<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Entre los factores de riesgo para EM destaca tener un sistema inmune inmaduro (menores de 1 año) o alterado (pacientes asplénicos funcionales o quirúrgicos, pacientes con déficit de factores del complemento, infección por VIH) que favorecen un curso fatal de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Actualmente se dispone en nuestro país de vacunas tetravalentes Nmen ACWY conjugada con toxoide tetánico (ACWY-TT Nimenrix®) y conjugada con proteína CRM197 (Menveo®); y de la vacuna multicomponente contra Nmen B (4CmenB Bexsero®) para su uso desde los 2 meses de vida. La vacuna ACWY-TT está incorporada en el PNI con una dosis a los 12 meses.b. Inmunogenicidad y seguridadLa vacuna ACWY-TT posee una adecuada inmunogenicidad y perfil de seguridad, con valores entre 97 a 100% de seroconversión/serorespuesta para los distintos serogrupos. No se han observado casos de EM en pacientes vacunados. Existen escasos datos en RNPT, la mayoría de ellos realizados con vacuna monovalente Nmen C incorporada en el PNI de distintos países en el lactante, que indican una adecuada eficacia y perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.Los estudios realizados en lactantes con vacuna Nmen B mostraron una efectividad del 83% frente a cualquier cepa y del 94,6% frente a las cepas de Nmen B cubiertas por la vacuna, con una reducción del 50% de casos en la población objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Se caracteriza por ser reactogénica en lactantes, destacando dolor local, irritabilidad y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Recientemente el Reino Unido realizó un estudio donde se evaluó la seguridad de la vacuna 4CmenB en RNPT (menores de 35 semanas de EG) hospitalizados en Unidades Neonatales, no observando un aumento significativo en la frecuencia de eventos cardiorrespiratorios como apneas, desaturación o bradicardia en este grupo. Se describió con mayor frecuencia fiebre e irritabilidad por lo que se recomienda el uso asociado de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.c. Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Según la epidemiología nacional, con mayor concentración de casos en el menor de 1 año, se recomienda vacunar con vacuna Nmen ACWY y Nmen B desde los 2 meses de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•A los RNPT con patologías de base (cardíaca, renal, respiratoria y/o digestiva) se puede solicitar vacuna Nmen ACWY a través de solicitud especial al MINSAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>.</li></ul>6. Vacuna de Rotavirus (RTV)a. GeneralidadesLa infección por rotavirus (RTV) es la principal causa de diarrea infantil grave en todo el mundo y un problema relevante de salud pública en los países desarrollados. Los RNPT constituyen una población vulnerable tanto en términos de riesgo de infección como gravedad de presentación de la enfermedad. Los RNPT, entre otros factores, han tenido una menor transferencia materna de anticuerpos y habitualmente la tasa de lactancia materna en ellos es menor que en los RNT. A su vez, tienen un mayor riesgo de enfermedad grave por RTV, incluso varios meses después del nacimiento, en comparación con los RNT y los RN con peso normal al nacer. La deshidratación grave, las deposiciones con sangre y la enterocolitis necrosante son más comunes en los prematuros que en los RNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.b. Eficacia y seguridad vacuna RTV en RNExisten dos vacunas frente al RTV disponibles: la vacuna pentavalente bovina-humana reordenada y la monovalente humana atenuada, ambas vacunas muestran una eficacia similar en términos de prevención de diarreas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Omeñaca y cols. evaluó la inmunogenicidad con 1009 prematuros que recibieron la vacuna monovalente frente al RTV o placebo, con dos dosis, siguiendo las mismas recomendaciones que para los RNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. La tasa de seroconversión de anticuerpos IgA anti-RTV tras la segunda dosis fue del 86% globalmente en el grupo vacunado (76% con EG de 27-30 semanas y 88% entre 31 a 36 semanas de gestación) frente al 16% en el grupo placebo. Los eventos adversos observados fueron similares en ambos grupos (5% vacunados vs. 7% placebo). En otro estudio se comparó la vacuna pentavalente de RTV con placebo, administrándose tres dosis a un total de 2.070 RNPT entre 25 a 36 semanas de EG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. La eficacia en reducción del número de hospitalizaciones frente a placebo fue del 100% (IC 95%: 59-100), y del 92% (IC 95%: 57-100) respecto a la reducción de las visitas a urgencias. Los eventos adversos fueron similares en los dos grupos. En ninguno de los dos ensayos clínicos se comunicaron casos de invaginación intestinal.La evidencia disponible indica que la vacunación frente a RTV en RNPT es bien tolerada y segura, con una eficacia similar a la de los RNT. La transmisión horizontal del virus vacunal es posible, si bien no ha sido documentada en unidades de hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>. Los RNPT <1500 grs habitualmente se encuentran hospitalizados a la edad de vacunación por RTV por lo que se recomienda vacunar igual si su condición clínica lo permite, sin retrasos. Se contraindica la vacunación por RTV cuando los lactantes han presentado una reacción alérgica grave (anafilaxia) a la dosis previa, antecedente de alergia al látex (vacuna monovalente), diagnóstico de inmunodeficiencia combinada severa o aquellas inmunodeficiencias humorales con requerimiento de inmunoglobulina mensual o contar con el antecedente de invaginación intestinal o patología intestinal que la predisponga. La falla intestinal adquirida (intestino corto) no contraindica la administración de vacuna de RTV, por otra parte, se sugiere vacunar en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.c. Recomendación<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Se recomienda que todos los RN menores de 32 semanas de edad gestacional al nacer, siempre que su condición clínica lo permita y no exista contraindicación, reciban la vacunación frente RTV sin retrasos, incluyendo su administración mientras estén hospitalizados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•No esperar hasta después del alta ya que puede sobrepasar el límite de edad para recibir la última dosis de la vacuna y se reduzca la cobertura de vacunación en esta población.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Al vacunar al paciente hospitalizado, tomar las siguientes precauciones para evitar la transmisión horizontal: higiene de manos antes y después de la manipulación del paciente, precauciones de contacto y adecuado desecho de pañales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.</li></ul>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran todas las vacunas con sus esquemas de administración en el recien nacido y el recién nacido prematuro disponibles en Chile.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>CONCLUSIÓNEl RNPT y de bajo peso de nacimiento debe ser vacunado según el esquema habitual de acuerdo a la edad cronológica. No hay evidencias científicas que avalen retrasar el esquema de vacunación en estos niños por razones de seguridad o insuficiente inmunogenicidad. Los pediatras y el personal de salud deben fomentar la vacunación. La protección indirecta del RNPT a través de vacunas del PNI y la vacunación activa a sus madres durante el embarazo y a sus contactos cercanos, son una manera de proteger a este grupo altamente susceptible de infección.Declaración de conflicto de interésLas autoras declaran no tener conflictos de interés con respecto a este artículo." 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En caso de madre con HBsAg positivo administrar IgVHB antes de las 12hrs junto con vacuna monovalente.Ambas vacunas contienen 10 mcg HBsAg. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacuna combinada Difteria -Tétanos - Pertussis -VHB - Hib - Polio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 4, 6 y 18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferir en prematuros con antecedentes de apneas en las últimas 24hrs.Monitorizar eventos cardiorespiratorios por 48hrs después de la inmunización si se encuentra hospitalizado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumococo 13-valente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 4, 6 y 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad mínima de administración 6 semanas . \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningococo conjugada ACWY& \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 4 y 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meningococo recombinante b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2, 4 y 12 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Uso asociado a paracetamol. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacuna Rotavirus& \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 o 3 dosis* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monovalente 2 dosis (2 y 4 meses)Tetravalente 3 dosis (2, 4 y 6 meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inicio inmunización a las 6 semanas cronológicasEdad máxima de administración de 16 semanas en vacuna monovalente y 22 semanas en vacuna pentavalente.Intervalo mínimo entre dosis 4 semanas.Considerar inicio de vacunación con edad cronológica a pesar de estar hospitalizado. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Influenza \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 y 1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos dosis en la primera vez que se vacunan.No existe recomendación preferente respecto de presentaciones tri o tetravalente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varicela& \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 – 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desde los 12 meses cronológico&Intervalo minimo 3 meses o previo al ingreso a la educación preescolar (4 a 6 años). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 y 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera dosis 18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2373747.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vacunas y esquemas de administración en el RN prematuro disponibles en Chile" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The worldwide incidence of preterm birth: A systematic review of maternal mortality and morbidity" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. 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Vaccines in newborn and preterm infants

Giannina Izquierdoa,b,d,

Autor para correspondencia

gizquierdo@clinicalascondes.cl

Autor para correspondencia.

, Daniela Martíneza,c

a Pediatra Infectóloga, Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

b Hospital de niños Dr. Exequiel González Cortés, Santiago, Chile

c Hospital San Borja Arriarán, Santiago, Chile

d Universidad de Chile, Santiago, Chile

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Los RNPT y los RNBPN tienen mayor riesgo de adquirir infecciones&#44; en especial aquellas inmunoprevenibles por lo que la inmunizaci&#243;n neonatal &#40;antes de los 28 d&#237;as de vida&#41; y en la embarazada permitir&#237;a dar una protecci&#243;n precoz en esta etapa m&#225;s vulnerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Universalmente se recomienda que la vacunacion en el RNPT se realice seg&#250;n edad cr&#243;nol&#243;gica independiente del peso de nacimiento ni edad gestacional &#40;EG&#41;&#44; siguiendo las recomendaciones para los RN de t&#233;rmino y lactantes en general &#40;dosis completa&#41;&#46; A pesar de esto existen dificultades y demoras en el cumplimiento de las inmunizaciones en el RN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta revisi&#243;n tiene como objetivo realizar una puesta al d&#237;a sobre la inmunizaci&#243;n en el RN&#44; analizando la evidencia en inmunogenicidad&#44; reactogenicidad y seguridad de las vacunas disponibles de administrar en este grupo et&#225;reo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">PREMATUREZ E INFECCI&#211;N POR ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RN&#44; en especial el &#60;32 semanas de EG&#44; tiene un sistema inmune anat&#243;micamente intacto&#44; &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">naive</span>&#8221; &#40;sin una exposici&#243;n previa a un ant&#237;geno&#41; pero&#44; con una demostrada disminuci&#243;n de la funci&#243;n de algunos de sus componentes&#44; como una menor concentraci&#243;n de anticuerpos y capacidad de reconocimiento de agentes infecciosos&#46; En la respuesta inmune celular neonatal predomina la l&#237;nea celular Th2&#44; con una disminuci&#243;n de las citoquinas proinflamatorias de la l&#237;nea celular Th1&#46; Esta adaptaci&#243;n evita la reacci&#243;n aloinmune entre madre y feto&#44; facilita la transici&#243;n del ambiente intra al extrauterino permitiendo la colonizaci&#243;n normal y formaci&#243;n adecuada del microbioma del neonato&#46; Adem&#225;s de la conocida inmadurez de los mecanismos de barrera &#40;piel y mucosas&#41; estas caracter&#237;sticas hacen que sean m&#225;s vulnerables a las infecciones&#46; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de los RN sobreviven a este per&#237;odo gracias al paso placentario de anticuerpos maternos &#40;IgG&#41;&#44; mecanismo activo que ocurre a partir de la semana 14 de gestaci&#243;n&#44; aumenta desp&#250;es de la semana 28 y no es sino hasta despu&#233;s de las 32 semanas de gestaci&#243;n que las concentraciones de anticuerpos son suficientes para prevenir infecci&#243;n&#46; Esta transferencia natural de anticuerpos se ve interrumpida por el nacimiento de un RNPT&#46; El inmunocompromiso del prematuro se acent&#250;a por la pobre disponibilidad de recibir en forma temprana leche materna&#44; que confiere inmunidad pasiva mediante IgA y otros inmunomoduladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; es conocido que el RNPT tiene mayor riesgo de adquirir infecciones inmunoprevenibles&#44; como infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span> RR 1&#46;86 &#40;95&#37; IC 1&#46;33-2&#46;38&#41;&#44; con una presentaci&#243;n de mayor severidad OR 5&#46;0 &#40;95&#37;IC 1&#46;27-19&#46;71&#41;&#44; mayor riesgo de enfermedad neumoc&#243;cica invasora &#40;ENI&#41; RR 2&#46;6 en RNBPN y 9&#44;1 en &#60;32 semanas &#40;p&#61;0&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; comparado con el RN de t&#233;rmino&#46; A su vez se ha descrito mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n por Rotavirus y por influenza y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Todas ellas enfermedades inmunoprevenibles&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">INMUNOGENICIDAD EN EL RNT Y PRET&#201;RMINO &#40;PT&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal desaf&#237;o en la vacunaci&#243;n del RNT y PT es lograr alcanzar una adecuada respuesta inmune &#40;inmunogenicidad&#41; y protecci&#243;n de una determinada enfermedad &#40;eficacia&#41;&#46; Existe controversia sobre la inmunogenicidad en este grupo&#44; basada en una probable respuesta sub&#243;ptima o hiporespuesta adem&#225;s de la posible interferencia con los anticuerpos maternos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se conoce que la respuesta inmune a vacunas es directamente proporcional a la EG&#44; pero&#44; a su vez existen otros factores que podr&#237;an afectar la producci&#243;n de anticuerpos como es la situaci&#243;n cl&#237;nica al recibir la vacuna&#44; los tratamientos asociados&#44; la composici&#243;n de la vacuna y su calendario de administraci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se logra una adecuada respuesta inmune a pesar de estos factores en la mayor&#237;a de los RNPT&#46; En un seguimiento a largo plazo de RNBPN&#44; se compararon las medias geom&#233;tricas de anticuerpos de 16 ni&#241;os prematuros extremos &#40;&#60;29 sem y &#60;1&#46;000 gr&#41; que hab&#237;an recibido el esquema de vacunaci&#243;n completo seg&#250;n edad cronol&#243;gica&#44; con la de ni&#241;os de t&#233;rmino pareados por edad&#46; No se observaron diferencias en anticuerpos espec&#237;ficos contra t&#233;tanos&#44; hepatitis B&#44; pertussis&#44; polio 1 y 2&#46; Para anticuerpos anti-Hib se observ&#243; medias geom&#233;tricas m&#225;s bajas en los RNPT pero&#44; todos alcanzaron niveles de anticuerpos anti-Hib &#62;0&#44;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dl&#44; considerado como nivel seroprotector&#46; Para los anticuerpos anti-difteria y polio 3&#44; las medias geom&#233;tricas resultaron m&#225;s bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Estos datos refuerzan el concepto de que la adherencia al esquema de vacunaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s cr&#237;tica en relaci&#243;n a los RN de t&#233;rmino&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">SEGURIDAD</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de vacunas de rutina en RNPT es generalmente segura y bien tolerada&#46; Se han reportado en RNPT un aumento de la incidencia o aparici&#243;n de eventos cardiorespiratorios como apneas y&#47;o bradicardias luego de la primera inmunizaci&#243;n con DTPw &#40;c&#233;lulas enteras&#41; o DTPa &#40;acelular&#41; en RNs de muy bajo peso de nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que ha motivado el retraso de la vacunaci&#243;n en este grupo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relaci&#243;n entre la administraci&#243;n de vacuna DTPa y la aparici&#243;n de eventos adversos cardiorespiratorios se ha estudiado ampliamente&#44; sin embargo&#44; no se ha encontrado una clara relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Carbone y cols&#46; realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; aleatorizado controlado en el a&#241;o 2008&#44; donde se excluy&#243; la posibilidad de que los RNPT vacunados con DTPa presenten apneas y&#47;o bradicardias secundarias a la vacunaci&#243;n en las siguientes 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs de &#233;sta&#46; La presencia de apneas y bradicardias se observ&#243; en un 16&#44;1&#37; y 58&#44;1&#37; en el grupo vacunado y en un 20&#44;4&#37; y 56&#44;1&#37; en el grupo control&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otra parte&#44; Montague E y cols&#44; observ&#243; la presencia de eventos adversos serios en RNPT con displasia broncopulmonar&#44; grupo de mayor riesgo de presentar complicaciones por su patolog&#237;a de base&#44; no encontrando diferencias significativas con el grupo control en el aumento de soporte ventilatorio ni en el requerimiento de ox&#237;geno &#40;aumento de FIO2&#62;10&#37;&#41; hasta 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#46; de ocurrida la vacunaci&#243;n en ambos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es as&#237;&#44; que los eventos cardiorrespiratorios ocurridos en relaci&#243;n a la inmunizaci&#243;n en prematuros parecen ser m&#225;s propios de su condici&#243;n de base que causados por la vacuna&#46; El principal factor de riesgo de presentar una apnea frente a una vacuna en las unidades neonatales&#44; es el antecedente de haber presentado apneas en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#46; previas a la vacunaci&#243;n&#44; siendo m&#225;s frecuentes en aquellos RNs con menor peso de nacimiento y enfermedades m&#225;s severas&#46; Se recomienda entonces mantener en observaci&#243;n a aquellos pacientes que van a ser vacunados en una Unidad de Neonatolog&#237;a por al menos 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs post inmunizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">PROTECCI&#211;N INDIRECTA DEL RN</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacunaci&#243;n oportuna y completa de los contactos de RN y sobre todo aquellos RNPT es fundamental&#46; Es necesario insistir que los hermanos y otros contactos&#44; cumplan con el programa de vacunaci&#243;n habitual&#46; Los padres&#44; cuidadores y otros contactos de estos ni&#241;os debieran recibir anualmente vacuna contra la influenza&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n de la embarazada&#58; Desde el a&#241;o 1998 se recomienda la vacunaci&#243;n contra influenza en la embarazada&#59; con esto no s&#243;lo se protege a la embarazada que tiene alto riesgo de complicaciones y de hospitalizaci&#243;n&#44; sino que tambi&#233;n al RN y lactante durante los primeros meses de vida cuando la vacuna de influenza a&#250;n no puede ser indicada en el ni&#241;o&#46; Existe evidencia de que la vacunaci&#243;n de la mujer embarazada retrasa el primer episodio de influenza y disminuye su gravedad en el RN y lactante si se infecta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; se incorpor&#243; a nuestro programa nacional de inmunizaci&#243;nes &#40;PNI&#41; desde el a&#241;o 2017&#44; la inmunizaci&#243;n a la embarazada con vacuna de coqueluche &#40;dTpa&#41; desde las 28 semanas de gestaci&#243;n con el objetivo proteger al RN los primeros meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los anticuerpos maternos transferidos v&#237;a transplacentaria al RN podr&#237;an proporcionar protecci&#243;n contra el coqueluche en forma temprana y antes de comenzar la serie primaria de vacunaci&#243;n con dTp&#46; La vacunaci&#243;n en el segundo trimestre del embarazo produce mayores niveles de anticuerpos en lactantes&#44; incrementa las oportunidades de vacunaci&#243;n y permite proteger a los prematuros&#46; En algunos pa&#237;ses recomiendan su administraci&#243;n a partir de la semana 20&#44; en cada embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">VACUNAS DE USO HABITUAL EN EL RN</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna ideal para el RN&#44; debiese ser oral m&#225;s que intramuscular o subcut&#225;nea&#44; generar una respuesta inmune protectora despu&#233;s de s&#243;lo una dosis de vacuna con m&#237;nima interferencia con los anticuerpos maternos&#46; Esta respuesta a su vez debe gatillar una memoria adecuada con dosis sucesivas &#40;lactante&#41;&#44; sin generar una hiporespuesta al ser administrada concomitantemente con otras vacunas y debe ser segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizar&#225;n las vacunas m&#225;s frecuentemente usadas en el RN&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">1&#46; Vacuna BCG &#40;Bacilo Calmette&#8211;Gu&#233;rin&#41;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">a&#46; Generalidades&#58;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis contin&#250;a siendo un problema de salud primordial a nivel mundial&#44; corresponde a la principal causa de muerte por un agente infeccioso en el mundo&#46; La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; estim&#243; que el a&#241;o 2018&#44; 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En Chile&#44; la tasa de incidencia fue de 15&#44;6 casos por 100&#46;000 habitantes para el a&#241;o 2017&#44; lo que corresponde a un total de 2&#46;740 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los ni&#241;os menores de 4 a&#241;os presentan mayor riesgo de enfermedad diseminada &#40;tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa&#41; y muerte por la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna Bacilo Calmette-Guerin &#40;BCG&#41; es una vacuna viva atenuada derivada del <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span>&#44; &#250;nica vacuna aprobada en el mundo para prevenir la tuberculosis&#46; Habitualmente administrada en los d&#237;as posteriores al nacimiento en los RN con el objetivo de reducir la incidencia de enfermedad tuberculosa&#44; principalmente las formas diseminadas&#46; La vacuna induce una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada e inmunidad mediada por c&#233;lulas a las 4-8 semanas post inmunizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">b&#46; Eficacia y seguridad de la vacuna BCG en RNPT</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el RNPT y aquellos de muy bajo peso de nacimiento &#40;&#60;1&#46;500gr&#41;&#44; la vacunaci&#243;n con BCG suele ser retrasada lo que se ha asociado a disminuci&#243;n de las tasas de cobertura hasta tres veces respecto a aquellos RNT con peso adecuado&#44; lo que los hace vulnerables a contraer la infecci&#243;n&#44; especialmente en los grupos de mayor riesgo&#46; Lo anterior est&#225; basado en que existe escasa evidencia respecto a la inmunogenicidad y seguridad de la vacunaci&#243;n BCG en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio publicado el a&#241;o 1999 por Thayyil-Sudhany cols&#44; evalu&#243; la inmunogenicidad de la vacuna BCG en 62 RNPT&#46; Se analiz&#243; la respuesta a la vacuna mediante la reacci&#243;n PPD a las 6-8 semanas post inmunizaci&#243;n&#44; entre los RNPT vacunados a las 34-35 semanas de EG con aquellos en que se retras&#243; la vacunaci&#243;n hasta las 38-40 semanas de EG&#46; No hubo diferencias en la respuesta inmune celular a la vacuna &#40;80&#37; v&#47;s 80&#44;7&#37; de positividad de PPD a las 6-8 semanas post vacunaci&#243;n&#41; y no se observaron efectos adversos en ninguno de los grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Posteriormente&#44; Saroha y cols&#46; estudiaron la inmunogenicidad y seguridad de la vacuna en 180 RNPT de 31-33 semanas&#44; un grupo recibi&#243; la vacuna BCG a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs post nacimiento y el otro grupo fue vacunado a las 34 semanas de EG&#44; ambos grupos tuvieron porcentajes similares de aparici&#243;n de cicatriz BCG y reacci&#243;n PPD positiva a los 6 meses de edad &#40;39&#44;1&#37; v&#47;s 37&#44;5&#37;&#41;&#44; al igual que los niveles de IFN-&#947; &#40;60&#37; v&#47;s 65&#37; de los RNPT con PPD negativo aumentaron en forma significativa los niveles de IFN-&#947;&#41;&#46; Respecto a efectos adversos s&#243;lo dos pacientes presentaron linfoadenopat&#237;as axilares&#44; uno en cada grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El a&#241;o 2019 se public&#243; una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; 40 estudios con un total de 10&#46;568 RNPT &#40;entre 26-37 semanas&#41; y&#47;o RN de bajo peso de nacimiento &#40;0&#44;69-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; que fueron vacunados antes del s&#233;ptimo d&#237;a post nacimiento y 4310 que recibieron la vacuna a edades variables entre el octavo d&#237;a y los 12 meses de vida&#46; En ambos grupos se observ&#243; un perfil de seguridad&#44; reactogenicidad y tasas de conversi&#243;n PPD similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">c&#46; Recomendaci&#243;n&#58;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS recomienda que aquellos RNPT sanos&#44; mayores de 31 semanas de EG pueden recibir la vacuna BCG al igual que aquellos &#60;2&#46;500gr cl&#237;nicamente estables e idealmente no retrasar la vacunaci&#243;n m&#225;s all&#225; del alta y con dosis habituales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; la normativa ministerial indica vacunar a los RNPT cuando han alcanzado un peso igual o superior a 2&#46;000 gr&#44; por lo que la inmunizaci&#243;n en RN con peso menor sigue siendo considerado un error program&#225;tico&#44; situaci&#243;n que podr&#237;a ser reanalizada a luz de la evidencia actual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; contraindicada la vacunaci&#243;n en aquellos RN con sospecha de inmunodeficiencia como aquellos con antecedentes de hermanos portadores de inmunodeficiencia combinada severa&#44; y en hijos de madres VIH &#40;&#43;&#41; se sugiere esperar el recuento diferencial de linfocitos previo a la vacunaci&#243;n&#44; salvo que se trate de un RN con SIDA cl&#237;nico&#44; situaci&#243;n muy poco frecuente&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">2&#46; Hepatitis B</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">a&#46; Generalidades</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transmisi&#243;n perinatal es la causa m&#225;s frecuente de infecci&#243;n por virus de hepatitis B &#40;VHB&#41; en zonas end&#233;micas intermedias &#40;2-8&#37;&#41; y altas &#40;&#62;8&#37;&#41;&#44; siendo Chile un pa&#237;s de baja endemia &#40;&#60;2&#37;&#41;&#46; Se conoce que el riesgo de una infecci&#243;n cr&#243;nica por VHB es inversamente proporcional al momento de la adquisici&#243;n del virus&#58; 90&#37; RNs&#44; 30&#37; si la infecci&#243;n ocurre antes de los 6 a&#241;os y un 5&#37; en el ni&#241;o mayor o el adulto inmunocompetente&#46; La inmunizaci&#243;n universal a partir del nacimiento y otras estrategias exitosas de vacunaci&#243;n contra la hepatitis B han resultado en una dram&#225;tica reducci&#243;n de la transmisi&#243;n del VHB en pa&#237;ses con una endemicidad hist&#243;rica&#46; Con esta estrategia se espera una reducci&#243;n de las enfermedades relacionadas con el VHB como la hepatitis cr&#243;nica&#44; cirrosis hep&#225;tica y carcinoma hepatocelular&#44; que causan gran preocupaci&#243;n desde el punto de vista de la salud p&#250;blica y la econom&#237;a en estas &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile se incorpor&#243; la vacunaci&#243;n contra VHB en el RN en abril del 2019 como una de las estrategias para eliminar la transmisi&#243;n vertical &#40;TV&#41; y as&#237; evitar la cronicidad&#46; Los lineamientos de vacunaci&#243;n del Ministerio de Salud &#40;MINSAL&#41; recomiendan vacunar a todo RN antes de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs de vida&#44; excepto en el &#60;2000 gr donde queda bajo criterio m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">b&#46; Eficacia y seguridad</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe suficiente evidencia sobre la inmunogenicidad&#44; eficacia y seguridad de la vacuna de VHB en el RN&#46; La vacuna de VHB&#44; es inactivada&#44; por lo que no tiene capacidad de producir la enfermedad&#46; Est&#225; desarrollada mediante t&#233;cnica recombinante y constitu&#237;da por HBsAg producido en cultivos de levaduras&#46; La vacuna que se utiliza en el Programa Nacional de Inmunizaciones &#40;PNI&#41; es monovalente con 10 mcg HBsAg recombinante para el RN y combinada hexavalente para lactantes &#40;DTPa&#43;Hib&#43; IPV&#43; VHB&#41; en una pauta de 2&#44; 4&#44; 6 y 18 meses&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la aplicaci&#243;n de la pauta vacunal habitual &#40;3 dosis&#41; se detectan niveles protectores de anticuerpos &#40;anti HBsAg &#62;10mUI&#47;ml&#41; en m&#225;s del 90&#37; de los adultos y del 95&#37; de los ni&#241;os y adolescentes&#46; Uno de los primeros estudios al respecto publicado en 1992 report&#243; menores tasas de seroconversi&#243;n en pacientes inmunizados con peso menor de 1000 gr comparado con aquellos con m&#225;s de 2000 gr en un esquema de 3 dosis&#46; Posteriormente&#44; entre 1997 y 1999 comunicaciones en EE&#46;UU&#46; concluyeron que ni el bajo peso de nacimiento ni la edad gestacional extrema influ&#237;a en las tasas de seroconversi&#243;n para la vacuna de VHB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; A pesar de estos estudios&#44; la AAP recomienda que en RN &#60;2000 gr&#44; hijos de madres seronegativas se difiera la vacuna a los 30 d&#237;as de vida o antes del alta hospitalaria&#44; mientras que si la madre es seropositiva &#40;HBsAg&#41; se recomienda vacunar dentro de las primeras 12 horas de vida&#44; independiente del peso&#46; No se debe considerar esta dosis como parte de la serie primaria y debe recibir 3 dosis posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En Chile los lactantes reciben 4 dosis de vacuna combinada adem&#225;s de la dosis neonatal por lo que no es necesario tener en cuenta el peso de nacimiento a la hora de la vacunaci&#243;n frente a la hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Hasta ahora en nuestro pa&#237;s&#44; desconocemos el estado serol&#243;gico de VHB de las madres&#44; no se ha incorporado el cribado universal a la embarazada que permitir&#237;a discriminar&#44; salvo en algunos servicios de salud donde se realiza cribado en madres extranjeras y en chilenas con conductas de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de madres con infecci&#243;n por VHB &#40;HBsAg positivo&#41;&#44; la administraci&#243;n asociada de IgVHB permite reducir la transmisi&#243;n en m&#225;s de un 90&#37;&#44; siendo los RN de mayor riesgo los que son hijos de madres con replicaci&#243;n viral activa &#40;HbeAg &#40;&#43;&#41;&#41; o carga viral elevada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta informaci&#243;n respecto a seguridad de vacunas administradas en periodo neonatal inmediato en poblaci&#243;n de BPN y&#47;o RNPT&#44; ya que los estudios encontrados hacen referencia a vacunaci&#243;n a las 4-6 semanas de vida de acuerdo a calendarios de vacunaci&#243;n habituales utilizando vacunas combinadas donde los eventos secundarios encontrados pueden atribuirse a otros componentes de la vacuna&#46; Una experiencia nacional a&#250;n no publicada de uso de vacuna de VHB en RNPT menores de 2000 grs&#44; no mostr&#243; reacciones adversas asociadas a la vacuna independiente del peso de nacimiento &#40;Izquierdo G&#41;&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">c&#46; Recomendaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunar a todos los RN con vacuna VHB antes de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs de vida con vacuna monovalente VHB&#46; No vacunar con vacuna combinada hexavalente antes de las 6 semanas de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de tratarse de RN hijos de madre con HBsAg &#40;&#43;&#41; administrar la vacuna VHB &#43; IgVHB antes de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los menores de 2000 grs evaluar la estabilidad del paciente antes de vacunar&#46; Estabilidad se define como aquel paciente sin compromiso hemodin&#225;mico y requerimientos de drogas vasoactivas&#44; pacientes con FIO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 40&#37; &#40;CPAP &#8211; VMI&#41; por m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#44; sin requerimientos transfusionales ni sangrado activo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los menores de 1000 gr vacunar idealmente bajo monitorizaci&#243;n en UCI neonatal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lo en caso de hijos de madre seronegativa conocida y menores de 2000 gr se podr&#237;a retrasar la vacunaci&#243;n de VHB al mes de vida&#46; Si se desconoce el estatus serol&#243;gico materno asumir como positiva y vacunar antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs de vida&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">3&#46; Vacuna Hexavalente &#40;Difteria &#8211; t&#233;tanos&#44; coqueluche&#44; poliomielitis&#44; haemophilus influenzae tipo B &#8211; Hepatitis B&#41;&#46;</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">a&#46; Generalidades</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna combinada hexavalente administrada a los lactantes en nuestro pa&#237;s desde el a&#241;o 2018&#44; prevee la proteci&#243;n contra las infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium diphtheriae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium tetani</span>&#44; virus polio&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> tipo B &#40;Hib&#41;&#44; virus de hepatitis B y <span class="elsevierStyleItalic">Bordetella pertussis</span>&#46; Las vacunas combinadas tienen la ventaja de disminuir el n&#250;mero total de punciones en los lactantes y sobre todo en aquellos RNPT aumentando as&#237; la adherencia a la vacunaci&#243;n&#46; Se administra en un esquema primario de 3 dosis &#40;2&#44; 4 y 6 meses&#41; m&#225;s un refuerzo a los 18 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se conoce que los RNPT y de bajo peso de nacimiento tienen una mayor susceptibilidad a la infecci&#243;n por Hib y <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;pertussis</span> principalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">b&#46; Inmunogenicidad y seguridad</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios realizados en las &#250;ltimas d&#233;cadas han confirmado una adecuada inmunogenicidad y eficacia de la vacuna hexavalente en los RNPT&#44; incluidos los de muy bajo de peso de nacimiento&#44; inici&#225;ndose a los 2 meses de edad cr&#243;nol&#243;gica&#44; procedimiento que se realiza en dosis similares a los RNT y en RN a&#250;n hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;32&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los niveles de anticuerpos alcanzados en RNPT con el esquema primario son menores a los de los RNT&#44; &#233;stos alcanzan niveles protectores adecuados&#46; V&#225;zquez y cols&#44; reportaron t&#237;tulos de anti-HBsAg de VHB &#62;10 mUI&#47;ml en un 93&#44;7&#37; de los pacientes menores a 1500 gr y alcanzan t&#237;tulos de anticuerpos protectores anti difteria&#44; t&#233;tanos&#44; Hib&#44; polio virus&#44; <span class="elsevierStyleItalic">B&#46;pertussis</span> en entre un 92&#44;4 y 100&#37; de los pacientes&#46; Existe una tendencia a tener una leve menor respuesta de anticuerpos en RN de BPN para algunos de los componentes de pertussis que se recupera con la dosis de refuerzo a los 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal reacci&#243;n adversa descrita es la presencia de apneas&#44; que pueden ocurrir durante las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs &#40;<span class="elsevierStyleItalic">peak</span> entre 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#41; de la administraci&#243;n de la vacuna hexavalente&#46; Se presentan con mayor frecuencia en RNPT con mayor comorbilidad asociada a la prematurez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Los eventos descritos como apneas y&#47;o desaturaci&#243;n se recuperan espont&#225;neamente y son m&#225;s frecuentes con la primera dosis de vacuna&#46; De presentar un evento cardiorrespiratorio con la primera dosis de vacuna se recomienda administrar la segunda dosis con observaci&#243;n en un ambiente hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Klein y cols&#46; observaron que el principal predictor de eventos cardiorrespiratorios con la inmunizaci&#243;n es haber presentado apneas en las &#250;ltimas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#44; aumentando el riesgo en 25 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En relaci&#243;n a la fiebre se observa que es m&#225;s frecuente en RNT que en RNPT&#59; 40&#44;4&#37; versus 27&#44;6&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">c&#46; Recomendaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No retrasar la vacunaci&#243;n con hexavalente en RNPT por lo que se recomienda vacunar a los 2 meses cronol&#243;gicos&#44; independiente del peso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de haber presentado apneas en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs previas a la vacunaci&#243;n se prefiere diferir y reevaluar&#46; Si no es posible&#44; vacunar igual y mantener monitorizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar a los pacientes vacunados en una Unidad de Neonatolog&#237;a por al menos 48 a 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs post inmunizaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">4&#46; Vacuna conjugada de Streptococcus pneumoniae</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">a&#46; Generalidades</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> es una causa reconocida de enfermedad en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; Los RNPT son particularmente vulnerables a padecer infecciones graves por este agente&#44; especialmente los menores de 32 semanas de EG con un riesgo de 1&#44;6 veces respecto a los RNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los a&#241;os 60&#44; dos tipos de vacuna anti-neumoc&#243;cicas fueron incorporadas en forma exitosa&#59; las vacunas conjugadas&#59; inicialmente 7-valente&#44; 10-valente conjugada con la prote&#237;na-D del <span class="elsevierStyleItalic">Haemophius influenzae</span> no tipificable y posteriormente la vacuna 13-valente&#44; adem&#225;s de la vacuna polisac&#225;rida 23-valente indicada en mayores de 2 a&#241;os con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2000&#44; varios pa&#237;ses han incorporado la vacuna conjugada dentro de sus programas de inmunizaci&#243;n&#46; La vacunaci&#243;n anti-neumoc&#243;cica rutinaria ha disminuido significativamente la incidencia de enfermedad neumoc&#243;cica invasora &#40;meningitis&#44; neumon&#237;a y sepsis&#41; y de otitis media aguda causada por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna conjugada 13-valente fue licenciada el a&#241;o 2008 y es la que se administra hoy en d&#237;a en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses que cuentan con inmunizaci&#243;n rutinaria contra <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; incluyendo Chile desde el a&#241;o 2017&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">b&#46; Seguridad y eficacia de la vacuna conjugada anti-neumoc&#243;cica en RNPT</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la vacuna conjugada 13-valente&#44; Martin&#243;n-Torres et al&#46; evaluaron su eficacia en un estudio multic&#233;ntrico con grupos paralelos&#44; incluyeron 200 RN&#44; 100 fueron RNPT&#46; Todos recibieron un esquema de vacunaci&#243;n a los 2&#44;3 y 4 meses con una dosis de refuerzo a los 12 meses de edad&#46; Un mes despu&#233;s de haber completado el esquema primario&#44; m&#225;s del 85&#37; de los sujetos alcanz&#243; concentraciones de anticuerpos IgG &#8805;0&#46;35microg&#47;ml&#44; pero&#44; la proporci&#243;n de respondedores fue significativamente menor entre los RNPT para los serotipos 5&#44; 6A and 6B comparado con los RNT&#46; Sin embargo&#44; esta diferencia desapareci&#243; al mes de haber recibido la dosis de refuerzo a los 12 meses de edad &#40;97&#37; de los sujetos alcanzaron concentraciones protectoras de anticuerpos&#44; excepto para el serotipo 3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kent A&#46; et al&#46; compararon tres esquemas de vacunaci&#243;n en 210 RNPT &#60;35 semanas semanas de EG&#44; un esquema primario reducido a los 2 y 4 meses&#44; esquema acelerado a los 2&#44; 3 y 4 meses y un esquema extendido a los 2&#44; 4 y 6 meses&#44; todos recibieron una dosis de refuerzo a los 12 meses&#46; Luego de recibir el esquema primario de inmunizaci&#243;n&#44; 75&#37; &#40;62&#8211;85&#44; IC 95&#37;&#41;&#44; 88&#37; &#40;76&#8211;95&#44; IC 95&#37;&#41;&#44; y 97&#37; &#40;87&#8211;99&#44; IC 95&#37;&#41; de los RNPT inmunizados con el esquema reducido&#44; acelerado y extendido respectivamente&#44; alcanzaron concentraciones protectoras de anticuerpos para al menos la mitad de los serotipos incluidos en la vacuna 13-valente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la seguridad de la vacuna en RNPT&#44; Duan et al&#46; publicaron un meta-an&#225;lisis que incluy&#243; 2&#46;131 RNPT y 10&#46;960 RNT inmunizados con vacunas conjugadas 7&#44; 10 o 13-valente&#46; La tasa de reacciones locales &#40;26&#37; in RNPT vs&#46; 23&#44;1&#37; 3n RNT&#41; fue el evento adverso m&#225;s com&#250;nmente reportado&#44; sin diferencias estad&#237;sticas entre los grupos&#46; Respecto a las reacciones sist&#233;micas&#44; la incidencia de fiebre &#62;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; decaimiento&#44; irritabilidad o inapetencia var&#237;a entre 29&#44;3&#37; a 53&#44;3&#37; en RNPT sin diferencia significativa respecto a los RNT&#46; No se reportaron efectos adversos serios ni muertes en ninguno de los estudios incluidos en la revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">c&#46; Recomendaci&#243;n</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los RNPT tienen una menor inmunogenicidad a la vacuna comparado con los RNT&#44; las concentraciones de anticuerpos alcanzan niveles aceptables y debieran ser suficientes para conferir protecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile&#44; la vacuna conjugada anti-neumoc&#243;cica 10-valente&#44; fue incorporada al programa nacional de inmunizaciones en noviembre del a&#241;o 2010 y reemplazada por la vacuna 13-valente el a&#241;o 2017&#46; El esquema administrado en nuestro pa&#237;s para RNPT considera 3 dosis en esquema primario &#40;2&#44; 4 y 6 meses&#41;&#44; con un refuerzo a los 12 meses de edad&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">5&#46; Vacuna Meningococo</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">a&#46; Generalidades</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad meningoc&#243;cica invasora &#40;EM&#41; es una enfermedad grave causada por <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> &#40;Nmen&#41; con elevada morbimortalidad&#46; Se han identificado 13 serogrupos&#44; de los cuales 6 &#40;A&#44; B&#44; C&#44; W135&#44; X e Y&#41; pueden afectar al ser humano&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de edad con mayor riesgo de presentar una EM en nuestro pa&#237;s es el de lactantes menores a un a&#241;o&#44; seguido del grupo de entre uno y cuatro a&#241;os&#46; El serogrupo prevalente en Chile hab&#237;a sido el W hasta el a&#241;o 2017&#44; el 2018 apenas sobrepas&#243; el 51&#37; del total de casos con seroagrupaci&#243;n&#46; En el a&#241;o actual&#44; a la semana epidemiol&#243;gica 38&#44; el 49&#44;1&#37; de ellos &#40;26 casos&#41; pertenece al serogrupo B&#44; 41&#44;5&#37; &#40;22 casos&#41; al serogrupo W&#44; 5&#44;7&#37; &#40;3 casos&#41; al serogrupo C y 3&#44;8&#37; &#40;2 casos&#41; al serogrupo Y<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores de riesgo para EM destaca tener un sistema inmune inmaduro &#40;menores de 1 a&#241;o&#41; o alterado &#40;pacientes aspl&#233;nicos funcionales o quir&#250;rgicos&#44; pacientes con d&#233;ficit de factores del complemento&#44; infecci&#243;n por VIH&#41; que favorecen un curso fatal de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se dispone en nuestro pa&#237;s de vacunas tetravalentes Nmen ACWY conjugada con toxoide tet&#225;nico &#40;ACWY-TT Nimenrix&#174;&#41; y conjugada con prote&#237;na CRM197 &#40;Menveo&#174;&#41;&#59; y de la vacuna multicomponente contra Nmen B &#40;4CmenB Bexsero&#174;&#41; para su uso desde los 2 meses de vida&#46; La vacuna ACWY-TT est&#225; incorporada en el PNI con una dosis a los 12 meses&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">b&#46; Inmunogenicidad y seguridad</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna ACWY-TT posee una adecuada inmunogenicidad y perfil de seguridad&#44; con valores entre 97 a 100&#37; de seroconversi&#243;n&#47;serorespuesta para los distintos serogrupos&#46; No se han observado casos de EM en pacientes vacunados&#46; Existen escasos datos en RNPT&#44; la mayor&#237;a de ellos realizados con vacuna monovalente Nmen C incorporada en el PNI de distintos pa&#237;ses en el lactante&#44; que indican una adecuada eficacia y perfil de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados en lactantes con vacuna Nmen B mostraron una efectividad del 83&#37; frente a cualquier cepa y del 94&#44;6&#37; frente a las cepas de Nmen B cubiertas por la vacuna&#44; con una reducci&#243;n del 50&#37; de casos en la poblaci&#243;n objetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se caracteriza por ser reactog&#233;nica en lactantes&#44; destacando dolor local&#44; irritabilidad y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente el Reino Unido realiz&#243; un estudio donde se evalu&#243; la seguridad de la vacuna 4CmenB en RNPT &#40;menores de 35 semanas de EG&#41; hospitalizados en Unidades Neonatales&#44; no observando un aumento significativo en la frecuencia de eventos cardiorrespiratorios como apneas&#44; desaturaci&#243;n o bradicardia en este grupo&#46; Se describi&#243; con mayor frecuencia fiebre e irritabilidad por lo que se recomienda el uso asociado de paracetamol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">c&#46; Recomendaciones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la epidemiolog&#237;a nacional&#44; con mayor concentraci&#243;n de casos en el menor de 1 a&#241;o&#44; se recomienda vacunar con vacuna Nmen ACWY y Nmen B desde los 2 meses de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los RNPT con patolog&#237;as de base &#40;card&#237;aca&#44; renal&#44; respiratoria y&#47;o digestiva&#41; se puede solicitar vacuna Nmen ACWY a trav&#233;s de solicitud especial al MINSAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">6&#46; Vacuna de Rotavirus &#40;RTV&#41;</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">a&#46; Generalidades</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por rotavirus &#40;RTV&#41; es la principal causa de diarrea infantil grave en todo el mundo y un problema relevante de salud p&#250;blica en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Los RNPT constituyen una poblaci&#243;n vulnerable tanto en t&#233;rminos de riesgo de infecci&#243;n como gravedad de presentaci&#243;n de la enfermedad&#46; Los RNPT&#44; entre otros factores&#44; han tenido una menor transferencia materna de anticuerpos y habitualmente la tasa de lactancia materna en ellos es menor que en los RNT&#46; A su vez&#44; tienen un mayor riesgo de enfermedad grave por RTV&#44; incluso varios meses despu&#233;s del nacimiento&#44; en comparaci&#243;n con los RNT y los RN con peso normal al nacer&#46; La deshidrataci&#243;n grave&#44; las deposiciones con sangre y la enterocolitis necrosante son m&#225;s comunes en los prematuros que en los RNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">b&#46; Eficacia y seguridad vacuna RTV en RN</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos vacunas frente al RTV disponibles&#58; la vacuna pentavalente bovina-humana reordenada y la monovalente humana atenuada&#44; ambas vacunas muestran una eficacia similar en t&#233;rminos de prevenci&#243;n de diarreas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ome&#241;aca y cols&#46; evalu&#243; la inmunogenicidad con 1009 prematuros que recibieron la vacuna monovalente frente al RTV o placebo&#44; con dos dosis&#44; siguiendo las mismas recomendaciones que para los RNT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La tasa de seroconversi&#243;n de anticuerpos IgA anti-RTV tras la segunda dosis fue del 86&#37; globalmente en el grupo vacunado &#40;76&#37; con EG de 27-30 semanas y 88&#37; entre 31 a 36 semanas de gestaci&#243;n&#41; frente al 16&#37; en el grupo placebo&#46; Los eventos adversos observados fueron similares en ambos grupos &#40;5&#37; vacunados vs&#46; 7&#37; placebo&#41;&#46; En otro estudio se compar&#243; la vacuna pentavalente de RTV con placebo&#44; administr&#225;ndose tres dosis a un total de 2&#46;070 RNPT entre 25 a 36 semanas de EG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La eficacia en reducci&#243;n del n&#250;mero de hospitalizaciones frente a placebo fue del 100&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 59-100&#41;&#44; y del 92&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 57-100&#41; respecto a la reducci&#243;n de las visitas a urgencias&#46; Los eventos adversos fueron similares en los dos grupos&#46; En ninguno de los dos ensayos cl&#237;nicos se comunicaron casos de invaginaci&#243;n intestinal&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia disponible indica que la vacunaci&#243;n frente a RTV en RNPT es bien tolerada y segura&#44; con una eficacia similar a la de los RNT&#46; La transmisi&#243;n horizontal del virus vacunal es posible&#44; si bien no ha sido documentada en unidades de hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Los RNPT &#60;1500 grs habitualmente se encuentran hospitalizados a la edad de vacunaci&#243;n por RTV por lo que se recomienda vacunar igual si su condici&#243;n cl&#237;nica lo permite&#44; sin retrasos&#46; Se contraindica la vacunaci&#243;n por RTV cuando los lactantes han presentado una reacci&#243;n al&#233;rgica grave &#40;anafilaxia&#41; a la dosis previa&#44; antecedente de alergia al l&#225;tex &#40;vacuna monovalente&#41;&#44; diagn&#243;stico de inmunodeficiencia combinada severa o aquellas inmunodeficiencias humorales con requerimiento de inmunoglobulina mensual o contar con el antecedente de invaginaci&#243;n intestinal o patolog&#237;a intestinal que la predisponga&#46; La falla intestinal adquirida &#40;intestino corto&#41; no contraindica la administraci&#243;n de vacuna de RTV&#44; por otra parte&#44; se sugiere vacunar en este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">c&#46; Recomendaci&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que todos los RN menores de 32 semanas de edad gestacional al nacer&#44; siempre que su condici&#243;n cl&#237;nica lo permita y no exista contraindicaci&#243;n&#44; reciban la vacunaci&#243;n frente RTV sin retrasos&#44; incluyendo su administraci&#243;n mientras est&#233;n hospitalizados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No esperar hasta despu&#233;s del alta ya que puede sobrepasar el l&#237;mite de edad para recibir la &#250;ltima dosis de la vacuna y se reduzca la cobertura de vacunaci&#243;n en esta poblaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al vacunar al paciente hospitalizado&#44; tomar las siguientes precauciones para evitar la transmisi&#243;n horizontal&#58; higiene de manos antes y despu&#233;s de la manipulaci&#243;n del paciente&#44; precauciones de contacto y adecuado desecho de pa&#241;ales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran todas las vacunas con sus esquemas de administraci&#243;n en el recien nacido y el reci&#233;n nacido prematuro disponibles en Chile&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">CONCLUSI&#211;N</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RNPT y de bajo peso de nacimiento debe ser vacunado seg&#250;n el esquema habitual de acuerdo a la edad cronol&#243;gica&#46; No hay evidencias cient&#237;ficas que avalen retrasar el esquema de vacunaci&#243;n en estos ni&#241;os por razones de seguridad o insuficiente inmunogenicidad&#46; Los pediatras y el personal de salud deben fomentar la vacunaci&#243;n&#46; La protecci&#243;n indirecta del RNPT a trav&#233;s de vacunas del PNI y la vacunaci&#243;n activa a sus madres durante el embarazo y a sus contactos cercanos&#44; son una manera de proteger a este grupo altamente susceptible de infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las autoras declaran no tener conflictos de inter&#233;s con respecto a este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desde los 2 kilos &#40;considerar anticipar seg&#250;n epidemiolog&#237;a y diferir seg&#250;n condici&#243;n inmunol&#243;gica&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">RN monovalenteLactante hexavalente 2&#44; 4&#44;6 y 18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Madre s&#47; HBsAg positivo administrar las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#46; En caso de madre con HBsAg positivo administrar IgVHB antes de las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs junto con vacuna monovalente&#46;Ambas vacunas contienen 10 mcg HBsAg&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacuna combinada Difteria -T&#233;tanos - Pertussis -VHB - Hib - Polio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44; 4&#44; 6 y 18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferir en prematuros con antecedentes de apneas en las &#250;ltimas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs&#46;Monitorizar eventos cardiorespiratorios por 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hrs despu&#233;s de la inmunizaci&#243;n si se encuentra hospitalizado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumococo 13-valente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad m&#237;nima de administraci&#243;n 6 semanas &#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningococo conjugada ACWY<span class="elsevierStyleSup">&#38;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44; 4 y 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Meningococo recombinante b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44; 4 y 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Uso asociado a paracetamol&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacuna Rotavirus<span class="elsevierStyleSup">&#38;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 o 3 dosis&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monovalente 2 dosis &#40;2 y 4 meses&#41;Tetravalente 3 dosis &#40;2&#44; 4 y 6 meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio inmunizaci&#243;n a las 6 semanas cronol&#243;gicasEdad m&#225;xima de administraci&#243;n de 16 semanas en vacuna monovalente y 22 semanas en vacuna pentavalente&#46;Intervalo m&#237;nimo entre dosis 4 semanas&#46;Considerar inicio de vacunaci&#243;n con edad cronol&#243;gica a pesar de estar hospitalizado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 y 1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos dosis en la primera vez que se vacunan&#46;No existe recomendaci&#243;n preferente respecto de presentaciones tri o tetravalente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varicela<span class="elsevierStyleSup">&#38;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#8211; 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desde los 12 meses cronol&#243;gico<span class="elsevierStyleSup">&#38;</span>Intervalo minimo 3 meses o previo al ingreso a la educaci&#243;n preescolar &#40;4 a 6 a&#241;os&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 y 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Primera dosis 18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.04.004

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	217	5	222
2024 Octubre	6939	200	7139
2024 Septiembre	7688	215	7903
2024 Agosto	4383	127	4510
2024 Julio	3426	167	3593
2024 Junio	3434	204	3638
2024 Mayo	3815	227	4042
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2024 Marzo	3491	244	3735
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2024 Enero	3075	141	3216
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2023 Noviembre	2782	165	2947
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2023 Septiembre	3253	155	3408
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2023 Julio	1740	80	1820
2023 Junio	2144	118	2262
2023 Mayo	2198	109	2307
2023 Abril	1654	140	1794
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2022 Noviembre	1970	129	2099
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2022 Julio	1661	91	1752
2022 Junio	1448	110	1558
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2022 Abril	1246	128	1374
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2022 Enero	1199	87	1286
2021 Diciembre	1150	117	1267
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2021 Octubre	1785	164	1949
2021 Septiembre	1653	99	1752
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2021 Julio	871	60	931
2021 Junio	760	63	823
2021 Mayo	949	52	1001
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2021 Marzo	812	133	945
2021 Febrero	490	65	555
2021 Enero	339	46	385
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2020 Noviembre	56	23	79
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2020 Agosto	48	55	103
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