información del artículo
INFARTO SIMULTÁNEO CARDIO-CEREBRAL AGUDO: A PROPÓSITO DE UN CASO
acute cardio-cerebral simultaneous infarction: a purpose of a case
Nelson Polo Taborda
, Guillermo Besteiro, Flavia Pfirter
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna. Sanatorio Anchorena. Buenos Aires, Argentina
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Es traída a emergencias por cuadro consistente en afasia de expresión y hemiparesia facio-braquio-crural izquierda de menos de tres horas de evolución. Ingresa estable, con glucemia capilar de 118<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, afebril. Se encontraba alerta, pupilas reactivas isocóricas, desviación conjugada de la mirada a la derecha, cumplía órdenes simples, presentaba hemiparesia facial severa, braquial severa y crural moderada izquierda. Ruidos cardiacos hipofonéticos, sin signos de falla cardiaca aguda. Se calcula NIHSS (<span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health Stroke Scale</span>) de ingreso:17. Se realiza tomografía (TC) de cerebro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) sin signos de sangrado agudo, se interpreta ACV isquémico en ventana terapéutica. Se realiza electrocardiograma que evidencia elevación del segmento ST en cara antero-inferior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), por lo que es evaluada por cardiología y se decide trombolísis con activador del plasminoógeno tisular recombinante (rTPA) (tiempo puerta aguja: 3,5hs).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recibe previo al inicio de rTPA 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de labetalol por hipertensión. Se evalúa NIHSS a los 15 minutos después de iniciar infusión con resultado de 15.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evoluciona a los 40 minutos después del inicio de rTPA con disminución del estado de alerta y somnolencia, por lo que se suspende trombolítico, se realiza nueva tomografía de cerebro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) con hipodensidad difusa en hemicerebelo derecho (ya presente en tomografía cerebral previa), y nuevo electrocardiograma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>) con persistencia de elevación del segmento ST siendo menos significativa. Posteriormente profundiza el deterioro del sensorio con requerimiento de intubación orotraqueal, ventilación mecánica invasiva y traslado a unidad de terapia intensiva, se realiza angiotomografía de cerebro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>) informándose hipodensidad del parénquima cerebral derecho con pérdida de la diferenciación entre la sustancia gris y blanca a predominio parieto-temporo-occipital de aspecto isquémico, además de áreas densas a nivel del centro semioval izquierdo que se extienden hacia la región pericallosa compatibles con sangrado asociado a volcado ventricular homolateral. No se observa flujo del segmento M1 de la arteria cerebral media derecha.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa a unidad de terapia intensiva, recibiendo tratamiento médico, con ecocardiograma con trastornos de la motilidad en territorio de la arteria descendente anterior. Se realizan tomografías de cerebro control, sin progresión de las lesiones, se logra extubar, y se deriva a centro de rehabilitación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">DISCUSIÓN</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El accidente cerebro vascular isquémico (ACV) y el infarto agudo de miocardio (IAM) son condiciones que amenazan la vida con delicado pronóstico de no ser tratadas prontamente. La asociación entre ambos ha sido descrita hace algunos años <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Omar <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span> describieron en 2010 el caso de un paciente de 48 años que presentó sincrónicamente IAM ínfero-posterior transmural del ventrículo derecho al igual que infarto cerebral masivo, introduciendo el término de “infarto cardio-cerebral”, sugiriendo una relación causal entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de asociación entre IAM y ACV sigue siendo controvertido y su epidemiología está mal definida. Chin <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span> en una revisión encontraron que la incidencia de ACV asociados con IAM varió entre 4% y 29%, mientras que la incidencia de IAM relacionados con ACV fue del 0,8% al 15%. En su estudio prospectivo de tres años de duración se identificaron lesiones cerebrovasculares coincidentes con infarto de miocardio en un 12,7% de pacientes que se presentaron con síntomas de ACV dentro de las primeras 72hs de admisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moles <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span> estudiaron 3562 autopsias encontrando la coexistencia de 92 casos de infartos de miocardio y cerebrales, siendo más marcado en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Yeo <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>. al utilizar una base de datos prospectiva de accidentes cerebrovasculares de un total de 555 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo entre 2009 y 2014, identificaron cinco casos con infarto cardio-cerebral, de los cuales, el ACV se trató con terapia endovascular en tres casos, mientras que dos se trataron solo con trombólisis intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kijpaisalratana <span class="elsevierStyleItalic">et al.,</span> agregan el término “hiperagudo”, extendiendo de esta manera el concepto instalado por Omar <span class="elsevierStyleItalic">et al</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es así como se establece estrecha relación entre el ACV isquémico y el IAM como entidades antecesoras entre ellas mismas, pero con presentaciones simultáneas muy raras, informándose en publicaciones científicas más recientes como la de Yeo <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>. una incidencia de 0,009% en sincronía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pero con cifras un poco mayores al ser metacrónicos. La evidencia disponible sobre esta presentación rara ha sido principalmente de informes de casos reportados y series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asume que algunos mecanismos que pueden explicar su aparición son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disección de la aorta ascendente que se extiende hasta el <span class="elsevierStyleItalic">ostium</span> coronario derecho, luego una extensión que involucre a la arteria vertebral y que pueda extenderse más allá de la arteria basilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infarto de ventrículo derecho con disfunción ventricular asociándose a presencia de foramen oval permeable en el que aumente la presión derecha puede causar embolia paradojal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo repentino de hipotensión severa en pacientes con hipertensión arterial de larga duración y la falla inicial de los mecanismos de autorregulación puede conducir a una reducción repentina en el flujo sanguíneo cerebral y el infarto subsiguiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,8</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infarto de miocardio de la pared anterior y apical asociado con la reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo, proporciona un sustrato para la formación del trombo mural del ventrículo izquierdo. Estos trombos post IAM son particularmente propensos a un mayor riesgo de embolización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilación auricular y la trombosis venosa profunda también pueden ser causa en los que cursan con la primera entidad, y la posibilidad de una embolia paradójica en la segunda entidad, a través de un foramen oval permeable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">f)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro mecanismo es un ACV que afecte a la corteza insular izquierda. En un estudio prospectivo de 32 pacientes con accidente cerebrovascular insular izquierdo en comparación con 84 pacientes que no lo habían hecho, los resultados cardíacos adversos fueron mayores en el grupo de accidente cerebrovascular insular izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante tener en cuenta que la elevación del segmento ST se produce en solo el 6% de los pacientes con ACV, con hallazgo principal en las derivaciones inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el infarto cardio-cerebral, la estrecha ventana terapéutica de tiempo y la complejidad del manejo ejercen una gran presión sobre el médico debido a que una intervención tardía puede dar lugar a discapacidad irreversible permanente e incluso a la muerte. Además del dilema de la secuencia de manejo, los agentes de manejo para cada territorio pueden complicar la extensión del otro territorio infartado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay ensayos clínicos que hayan abordado este dilema probablemente debido a su rareza, y tampoco hay guías basadas en la evidencia sobre la secuencia del enfoque de manejo.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general, existen 3 modalidades de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>:</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">rTPA para el tratamiento simultáneo de oclusiones cardíacas y cerebrales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rTPA sigue siendo el único agente trombolítico que ha sido aprobado para su uso en ambas condiciones. Un obstáculo importante es la diferencia de dosis y duración de la administración entre las oclusiones coronarias y cerebrales. Se recomienda una dosis más alta para el uso en IAM en comparación con ACV. No hay recomendación para la dosis de rTPA en el infarto cardio-cerebral. No hay directrices sobre este tipo de manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dispositivos de angioplastia y trombectomía para IAM y ACV</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento endovascular tiene sus propios problemas. Por ejemplo, si la decisión del tratamiento es iniciar con una intervención coronaria percutánea primaria para salvar el miocardio, el manejo retrasado del ACV puede resultar en una discapacidad permanente. Por el contrario, comenzar con la intervención endovascular para la oclusión vascular cerebral puede tener consecuencias devastadoras si el paciente se torna hipotenso o desarrolla una arritmia grave.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Enfoque combinado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una opción combinada factible es administrar la dosis de rTPA para tratar el ACV y luego proceder a una angioplastia coronaria transluminal percutánea y colocación de stent, si está indicado, para el evento coronario agudo.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">CONCLUSIONES</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infarto cardio-cerebral es una entidad infrecuente que comprende un desafío diagnóstico y terapéutico, existen varias hipótesis de su fisiopatología, y el manejo está dado bajo la experiencia y la observación de casos pues no hay directrices escritas sobre el mismo. El caso presentado recibió manejo trombolítico tratando de resolverse las dos situaciones al mismo tiempo evolucionando con el sangrado posterior.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria mayor evidencia para determinar un lineamiento de abordaje y tratamiento integral de este tipo de pacientes.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Declaración de conflicto de interés</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de interereses por parte de los autores.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1441596" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Resultados" ] 2 => array:2 [ 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Intubación Orotraqueal Y Manejo En Unidad De Terapia Intensiva Por Sangrado Cerebral</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">el infarto simultáneo cardio-cerebral es infrecuente y representa un desafío para el equipo de salud a fin de evitar que el manejo temprano de una condición retrase la otra</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Resultados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To Report On A 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class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The Simultaneous Cardio-Cerebral Infarction Is Infrequent And Represents A Challenge For The Health Team In Order To Avoid That The Early Management Of One Condition Delays The Other</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Clinical case" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 833 "Ancho" => 1614 "Tamanyo" => 121102 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" 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| 2024 Septiembre | 426 | 37 | 463 |
| 2024 Agosto | 402 | 21 | 423 |
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