CUADRO CLÍNICO DEL COVID-19 | Revista Médica Clínica Las Condes

array:23 ["pii" => "S0716864020300912" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.11.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "584" "copyrightAnyo" => "2021" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2021;32:20-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0716864020300985" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.12.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "591" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2021;32:30-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO FRENTE A UNA PANDEMIA" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "30" "paginaFinal" => "35" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "CONSIDERATIONS REGARDING ORGANIZING HEALTHCARE SYSTEMS FOR A PANDEMIC" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "May Chomali, Cynthia Arguello" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "May" "apellidos" => "Chomali" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Cynthia" "apellidos" => "Arguello" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864020300985?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07168640/0000003200000001/v2_202102140644/S0716864020300985/v2_202102140644/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0716864020300924" "issn" => "07168640" "doi" => "10.1016/j.rmclc.2020.12.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-01-01" "aid" => "585" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Revista Médica Clínica Las Condes. 2021;32:14-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "EMERGENCIA DE SARS-COV-2. 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En un estudio con más de 70.000 casos la enfermedad fue leve en 81% (con neumonía leve o sin ella), moderada en 14% (neumonía con hipoxemia) o grave en 5% (insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica, shock o falla multiorgánica). La letalidad general fue de 2,3%, y de 49% entre los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.El virus SARS-CoV-2 se transmite de persona a persona, a través de gotitas respiratorias que se producen cuando el paciente tose, estornuda o habla. Estas gotitas parecen no viajar más de dos metros. También puede haber contagio al tocar superficies contaminadas y pasarse las manos por boca, nariz u ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Existen reportes recientes de contagio por virus que se mantienen en el aire en suspensión, por minutos u horas, en espacios mal ventilados. Esta vía se denomina transmisión aérea, y dificulta más el control de la enfermedad.El período de contagiosidad comienza alrededor de dos días antes del inicio de los síntomas, llega a su máximo el día de inicio y disminuye durante los siete días posteriores. Es muy improbable el contagio luego de 10 días de síntomas en casos de infecciones no severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Luego de la exposición, el período de incubación es de hasta 14 días, siendo de 4 a 5 días para la mayor parte de los casos.Factores de riesgo: las comorbilidades más frecuentes entre 5.700 pacientes hospitalizados en Nueva York fueron hipertensión (57%), obesidad (42%) y diabetes 34%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La obesidad es un factor de riesgo para intubación o muerte en menores de 65 años. Otras publicaciones confirman que la obesidad es un factor de riesgo de mortalidad, incluso al ajustarla por comorbilidades asociadas a obesidad. El riesgo relativo fue de 2,7 para índice de masa corporal de 40 a 45 y de 4,2 para mayor de 45.Otros factores de riesgo son diabetes presente en 34%, enfermedades cardiovasculares en 32%, y enfermedades pulmonares crónicas en 18%, entre las que no se incluye el asma. El porcentaje de pacientes asmáticos hospitalizados por COVID-19 no es mayor que el de la población general. Entre los pacientes que tenían alguna comorbilidad, la hospitalización fue 6 veces más y la mortalidad 12 veces más que en aquellos que no tenían comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La edad es un factor de riesgo independiente en diversas publicaciones. En China la tasa de letalidad fue de 15% en mayor o igual a 80 años, 8% entre los 70 a 79 años, 3,6% entre los 60 a 69 años y 1,3% entre los 50 a 59 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Síntomas: COVID-19 se puede presentar como una influenza con síntomas respiratorios bajos. La fiebre está presente entre el 30 y 90% de los pacientes, siendo más frecuente entre quienes se hospitalizan y menos entre pacientes ambulatorios y de mayor edad. La adinamia, la cefalea y las mialgias son los síntomas más comúnmente reportados entre los pacientes ambulatorios, mientras que la odinofagia, la rinorrea y la conjuntivitis también son síntomas frecuentes. Muchos pacientes con COVID-19 tienen síntomas digestivos como náuseas, vómitos o diarrea, antes que aparezcan la fiebre y los síntomas respiratorios inferiores, al igual que la anosmia y la ageusia. Estos últimos síntomas se ven más frecuentemente en pacientes de edad media que no requieren hospitalización. La anosmia aparece como un síntoma muy específico de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Otros síntomas neurológicos además de la cefalea son alteración de conciencia, mareos, convulsiones, agitación y signos meníngeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En la población pediátrica, la enfermedad es habitualmente leve, con síntomas respiratorios altos. Sin embargo, se han reportado casos graves, incluso muertes especialmente en menores de 1 año. En esta población se ha descrito un sindrome de inflamación multisistémica, con compromiso del corazón, pulmones, riñones, cerebro, piel o tubo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En el examen físico se puede encontrar fiebre, polipnea y reducción de la saturación de oxígeno. El examen pulmonar muestra pocas alteraciones en contraposición con la disnea del paciente.Sin embargo, la enfermedad podría ser asintomática hasta en un 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>; si a esto agregamos que el período de contagio se inicia previo a la aparición de síntomas en la población que los tiene, el control de esta infección se hace aún más dificil.Una estrategia para reducir el riesgo de contagio del personal de salud y de los otros pacientes, es hacer una selección de los casos sospechosos en lugares de atención médica. Entre el 1 de marzo y el 31 de julio de 2020 estudiamos a 791 pacientes que consultaron en el Departamento de Medicina Interna y Otorrinolaringología de Clínica Las Condes y encontramos que los mejores indicadores de tener infección por SARS-CoV-2 son anosmia, fiebre, mialgias y tos. Si el paciente presenta anosmia la probabilidad de tener SARS-CoV-2 podría ser hasta 7 veces más que si no la tiene.Entre las alteraciones de los exámenes de laboratorio destacan la linfopenia presente en el 90% de una serie de pacientes hospitalizados por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, también se describe elevación de proteína C reactiva, Dímero D (DD), LDH, ferritina, transaminasas hepáticas, con disminución de albumina y plaquetas.Existen varios calculadores pronósticos que incluyen edad, sexo, comorbilidades, imágenes y exámenes de laboratorio, pero todos tienen problemas metodológicos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.FISIOPATOLOGÍA DEL COMPROMISO PULMONAR POR SARS-COV-2El dominio de unión al receptor (DUR) de la proteína Spike (S) de SARS-CoV-2 reconoce específicamente el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) del huésped. Tras la unión, la proteasa sérica de transmembrana tipo 2 (TMPRSS2) corta la proteína S y da como resultado la fusión de las membranas virales y celulares. El receptor ECA2 se expresa en la vía aérea, principalmente en neumocitos tipo 2 alveolares, también en el resto de tracto respiratorio, corazón, riñón y tracto gastrointestinal. Sin embargo, los pulmones parecen ser particularmente vulnerables al SARS-CoV-2 debido a su gran superficie y porque los neumocitos tipo 2 actuarían como un reservorio para la replicación del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Pese a que los inhibidores y bloqueadores de ECA tienen un efecto hiperregulador, estudios observacionales no han demostrado mayor riesgo de infección, ni mortalidad hospitalaria de los pacientes sometidos a estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La injuria directa en el tejido pulmonar, por la respuesta inflamatoria local mediada por la infección viral, es uno de los mecanismos propuestos detrás de las manifestaciones pulmonares de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Los pacientes con COVID-19 pueden presentar marcada linfopenia, como ocurre en otras virosis respiratorias (influenza), debido a la infección y destrucción de linfocitos T por el virus. Cuando la multiplicación viral se acelera, se compromete la integridad de la barrera alvéolo-capilar y se afectan las células de los capilares pulmonares, acentuando la respuesta inflamatoria con mayor atracción y acumulación de neutrófilos, monocitos y exacerbación de la endotelitis capilar. Esto se correlaciona con los hallazgos de autopsias que revelan engrosamiento difuso de la pared alveolar por células mononucleares y macrófagos, infiltrando los espacios aéreos que se suma a la inflamación endotelial y edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Esto se visualiza como opacidades en vidrio esmerilado en tomografía axial computada (TAC) pulmonar.La disrupción de la barrera alveolo-capilar, la alteración de la transferencia alveolar de O2 y el deterioro de la capacidad de difusión son los trastornos característicos de la neumonía COVID-19. Cuando al edema se agrega formación de membrana hialina llenando el espacio alveolar, estamos frente a la etapa temprana del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Además de lo descrito, puede ocurrir activación y consumo dramático de los factores de coagulación. Estudios chinos reportan que más de un 70% de los fallecidos por COVID-19 cumplían un criterio de coagulación vascular diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. La inflamación alveolar y endotelial pueden generar microtrombos con complicaciones trombóticas a distancia.Existe controversia respecto a si el SDRA asociado a COVID-19 tiene particularidades fisiopatológicas comparadas con las del SDRA clásico. En una serie pequeña de casos de pacientes con SDRA COVID-19 en ventilación mecánica, Gattinoni y cols.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> describieron hipoxemia grave a pesar de una distensibilidad pulmonar relativamente normal, un hallazgo inusual en pacientes con SDRA grave. En la mitad de los pacientes, los gases sanguíneos y las TAC pulmonares revelaron una gran corto circuito arterio-venoso en regiones pulmonares mal ventiladas, lo que sugería hiperperfusión desregulada en esas regiones. Los mismos autores destacaron la ausencia de uniformidad de pacientes con SDRA asociado a COVID-19 y propusieron la existencia de dos fenotipos primarios: tipo L (por Low) con valores bajos de elastancia (distensibilidad elevada), de corto circuito arterio-venoso, de peso pulmonar y de capacidad de reclutamiento) y tipo H (por High) con valores altos de elastancia (distensibilidad baja), de corto circuito arterio-venoso, de peso pulmonar y de capacidad de reclutamiento, siendo este último fenotipo más consistente con lo clásicamente descrito en SDRA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Propusieron que la mayoría de los pacientes se presentan inicialmente con el tipo L y que algunos pacientes evolucionan al tipo H, potencialmente debido a los efectos sinérgicos de progresión de la neumonía COVID-19 y la lesión pulmonar auto infligida por el paciente. Ésta se produciría por grandes esfuerzos respiratorios, con presiones transpulmonares elevadas y liberación de mediadores inflamatorios nocivos. Estos autores plantean un patrón de ventilación liberal con volúmenes corrientes altos (hasta 8-9ml/kg) y presión de fin de espiración bajas en pacientes con fenotipo L e hipercápnicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>, contrastando con el modelo de ventilación protectora demostrada como beneficiosa en el SDRA no COVID-19.Otros grupos han propuesto que la heterogeneidad fenotípica de la neumonía y SDRA COVID-19 es la misma a la descrita para todos los SDRA en general, y que se debe aplicar las mismas intervenciones beneficiosas basada en la evidencia en medicina crítica pre-pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La estrategia ventilatoria protectora ha demostrado ser beneficiosa en SDRA con distensibilidades bajas y también altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Las indicaciones de ventilación en prono y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en COVID-19 deben ser las mismas que en SDRA en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Otra gran pregunta en discusión, a 10 meses de iniciada la pandemia en el mundo, es si el SDRA asociado COVID-19 tiene mayor tendencia a desarrollar fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar y deterioro funcional respiratorio progresivo en los pacientes que sobreviven, más allá de lo descrito para SDRA grave pre-pandemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>.MANEJO INTRAHOSPITALARIOCorticoidesDurante los primeros meses de la pandemia por SARS-CoV-2 se desaconsejó el uso de corticoides sistémicos, basado en experiencias previas con otros coronavirus (SARS-CoV-1 y MERS) en donde se evidenció aumento de excreción y disminución del aclaramiento viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> e incluso aumento de mortalidad e infecciones nosocomiales en neumonía por Influenza H1N1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Si analizamos la fisiopatología de la infección viral respiratoria observamos que la respuesta inmune inicial es fundamental para reducir la carga viral y alertar al huésped. La respuesta comienza con el reclutamiento de inmunidad innata, y si esta no logra limitar la progresión de la infección se desencadena una liberación de citoquinas inflamatorias (IL-6, IL-1 y TNF-α), con mayor inflamación e inmunosupresión, caracterizada por un aumento de la actividad citotóxica de Th17 y CD8 y disminución de las células auxiliares T CD4+de memoria. Esta respuesta debe estar en equilibrio entre la eliminación del virus y evitar el daño pulmonar inmunomediado, que es en donde los corticoides juegan un rol antiinflamatorio, inhibiendo múltiples citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Además, se ha evidenciado que los corticoides, como efecto de familia, aumentan la transcripción de la ECA2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, que al ser usada por el SARS-CoV-2 para infectar a las células, se depleta promoviendo un exceso de angiotensina lo que aumenta el daño pulmonar en fases tardías.A inicios de marzo 2020 Villar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> publicaron el DEXA-ARDS (estudio multicéntrico aleatorizado), donde se evidenció una reducción del 15,3% en mortalidad a favor de los pacientes con SDRA tratados con dexametasona. Posteriormente Wu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> en un trabajo retrospectivo evidenció un aumento significativo en la sobrevida (HR: 0,38; IC 95% 0,20-0,72) en un grupo de 84 sujetos con COVID-19 que desarrollaron SDRA y que recibieron metilprednisolona, destacando que aquellos tratados con corticoides tenían un mayor score de gravedad. En otro estudio retrospectivo Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> evidenciaron recuperación más precoz de la saturación y estadías más cortas en intensivo y hospitalización en pacientes que fueron tratados con metilprednisolona.Si bien existían varias series pequeñas de baja/moderada calidad metodológica que evidenciaban un efecto positivo en el uso de corticoides, no fue hasta la publicación del estudio RECOVERY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> que se comenzó a usar en forma consistente. El estudio RECOVERY reclutó a pacientes hospitalizados con COVID-19, en 176 centros hospitalarios en Reino Unido, aleatorizando a cuidado habitual (n: 4.321) o dexametasona 6mg al día (n: 2.104) por hasta 10 días. La mortalidad a 28 días se redujo con un RR: 0,83 (IC 95% 0,74 - 0,92; p<0,001; RRA: 3%; NNT: 33) en favor del grupo tratado con corticoides. Este beneficio fue mayor en sujetos en ventilación mecánica (RRA: 11,7%; NNT: 9) que en aquellos que requerían oxigenoterapia (RRA: 3,5%; NNT: 29), e incluso evidenciándose una tendencia a dañar en sujetos que no requerían oxígeno (mortalidad 17,0% vs 13,2%). En análisis por subgrupos se evidenció que los que más se beneficiaron fueron los hombres (RR: 0,80; IC 95% 0,71–0,91), menores de 70 años (RR: 0,64; IC 95% 0,53–0,78), y aquellos con más de 7 días de síntomas (RR: 0,69; IC 95% 0,59–0,80).En este mismo sentido el estudio de Keller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> evidenció que existía diferencias en la mortalidad con el uso de corticoides según el nivel de inflamación, se reducía con PCR mayor de 20mg/dL, OR: 0,20; IC 95% 0,06-0,67; y aumentaba para PCR menor de 10mg/dL, OR: 3,14; IC 95% 1,52-6,50).En suma, la evidencia actual nos permite afirmar que existe un efecto beneficioso a nivel de mortalidad por COVID-19 en pacientes más graves, con una enfermedad más prolongada y que se encuentren más inflamados, lo que es concordante con el efecto buscado del uso de los corticoides para evitar el daño de la segunda etapa del COVID-19, que se encuentra mediada por una respuesta exagerada del sistema inmune. Hasta la fecha la dexametasona es el corticoide que ha demostrado mayor beneficio clínico. Actualmente existen estudios en curso para determinar el tiempo y dosis de corticoides. Durante su prescripción deben considerarse sus efectos adversos como hiperglicemia, infecciones, miopatía, y trastornos mentales.Oxigenoterapia y Prono VigilLa infección por SARS-CoV-2 en la mayoría de los sujetos produce manifestaciones leves a moderadas, sin requerimientos de oxígeno suplementario en más del 80% de los pacientes, mientras que se estima que alrededor del 5% requerirá apoyo con ventilación mecánica invasiva (VMI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. En aquellos que desarrollan compromiso pulmonar se ha reportado que existe un fenómeno de “happy hypoxemia”, dado que los sujetos consultan con avanzada hipoxemia, pero con escasos síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Si se requiere de mayores requerimientos de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) o existe un trabajo ventilatorio aumentado se debe iniciar un mayor apoyo para evitar la necesidad de VMI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF)La CNAF permite aportar una alta FiO2, calentada y humidificada a un alto flujo, lo que genera una PEEP extrínseca de±4 a 6cm H2O y permite el barrido de la nasofaringe con oxígeno al exhalar, mejorando la oxigenación y reduciendo el espacio muerto anatómico, permitiendo a su vez disminuir el trabajo ventilatorio. Durante la pandemia de COVID-19 se ha usado ampliamente en combinación con prono vigil y ventilación mecánica no invasiva (VMNI), principalmente para pacientes con oxigenación límite y trabajo ventilatorio leve a moderadamente aumentado. La humidificación activa facilita la eliminación de secreciones. La CNAF es mejor tolerada que la VMNI y dado que puede favorecer a dispersión de aerosoles con SARS-CoV-2, se recomienda que el paciente use una mascarilla por sobre ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)La VMNI se ha usado rutinariamente en los últimos 30 años en insuficiencia ventilatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Dentro de los beneficios de la VMNI es que permite una mayor presión de vía aérea lo que se traduce en una mejoría en la presión del oxígeno en sangre arterial (PaO2); aumenta la ventilación alveolar con reducción de la presión del dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) y mejora del equilibrio acido base, además disminuye el trabajo respiratorio lo que reduce la disnea y el consumo de oxígeno. Sus principales complicaciones son la intolerancia a la interfaz, úlceras por presión, dificultad para eliminar secreciones y comunicarse con el entorno. Al igual que con la CNAF, durante la pandemia de COVID-19 se ha usado en combinación con prono vigil. Se debe usar con un filtro intercambiador de humedad y de calor (HME-F) e interfaz sin fuga para evitar la generación de aerosoles contaminados. Si luego de una prueba de 1 a 2 horas se evidencia frecuencia respiratoria aumentada o uso de musculatura accesoria se recomienda pasar a ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, igualmente se ha observado que volúmenes corrientes mayores a 9,5ml/kg peso ideal se asocian a fracaso de VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Prono VigilLa maniobra de prono fue descrita hace más de 4 décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> y se ha usado rutinariamente en pacientes con en VMI que cursan con SDRA, dado la mejoría en sobrevida evidenciada en el estudio PROSEVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Los beneficios fisiológicos del prono son múltiples, reducción de la sobre distensión alveolar en las áreas no dependiente, así como del colapso de alvéolos en áreas dependientes mejorando las alteraciones V/Q, además permite una menor compresión de la región dorsal pulmonar con mantenimiento de la perfusión lo que también mejora la relación V/Q, facilita el drenaje de vías respiratorias y permite una ventilación más homogénea. Durante la pandemia por COVID-19 su uso se ha expandido en sujetos con hipoxemia a pesar de uso de CNAF o VMNI, sobre todo, con PaO2 / FiO2 menor de 150 y con opacidades pulmonares difusas en las imágenes pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Si bien es una maniobra segura, puede genera incomodidad, la que se puede disminuir con uso de almohadas bajo los puntos de presión y sedantes.OTRAS TERAPIASActualmente se encuentran en fase de prueba otras posibles terapias para COVID-19 con antivirales, anticuerpos monoclonales, fármacos inmunomoduladores y plasma convaleciente, cuyos resultados en los próximos meses podrían aportar nuevas estrategias para manejo de esta patología.Trombo embolismo pulmonarLos pacientes con COVID-19 que requieren hospitalización frecuentemente muestran un perfil de laboratorio compatible con hiper coagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> y una alta prevalencia de eventos trombóticos, tanto arteriales como venosos. La prevalencia de trombo embolismo pulmonar (TEP) reportada en pacientes críticos con COVID-19 alcanza un 20-30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> y estos eventos se pueden producir a pesar de anticoagulación, profiláctica o terapéutica. Desde el punto de vista fisiopatológico existen 4 fenómenos que son cruciales en la aceleración de la formación de trombos, todos ellos íntimamente relacionados al aumento de citoquinas pro-inflamatorias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Activación de la coagulación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Supresión de la fibrinólisis</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Activación plaquetaria con unión al endotelio</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Injuria endotelial directa.</li></ul>Estos hallazgos son característicos de pacientes con COVID-19 y sindrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).En los pacientes graves con COVID-19 existen importantes alteraciones en la microcirculación. Se ha demostrado una injuria vascular y endotelial directa con la consiguiente formación de micro trombos. Un estudio post mortem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> evidenció una importante infiltración por células polimorfonucleares y mononucleares, junto con apoptosis de las células endoteliales. En una revisión sobre hallazgos patológicos en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> se reporta la presencia de engrosamiento de la pared vascular, estenosis luminal y formación de micro trombos, además de los hallazgos típicos de daño alveolar difuso. Un estudio más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> informa la presencia de anticuerpos anti-fosfolípidos.Con respecto al análisis de laboratorio, estudios realizados en pacientes que requieren ingresar a cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> evidencian alzas importantes de DD (hasta 10 veces el valor normal), aumento en los niveles de fibrinógeno y alteraciones en los exámenes de tromboelastografía. Una serie de pacientes hospitalizados por COVID-19 en China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> muestra que el 43% de los pacientes no graves y un 60% de los pacientes graves en intensivo tienen niveles elevados de DD. En otras series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> los niveles elevados de DD (>1 ug/L al ingreso), se asocian a aumento de la mortalidad intrahospitalaria. Es importante destacar que la coagulopatía asociada a COVID-19 parece tener un patrón diferente al observado en otros tipos de sepsis. La coagulopatía observada en pacientes con COVID-19 se caracteriza por elevación del fibrinógeno y del DD, lo que se correlaciona con un aumento paralelo en los marcadores de inflamación, prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada. No obstante, la trombocitopenia, si aparece, suele ser leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.En un registro en curso en pacientes hospitalizados en Clínica Las Condes (estudio en vía de publicación) se comparó, desde un punto de vista clínico y de laboratorio, a aquellos enfermos con COVID-19 que desarrollaron TEP versus aquellos que no la presentaron.De 171 pacientes, 36 (21%) tuvieron embolia pulmonar a pesar de estar con trombo profilaxis. Las variables que mejor discriminaron a los pacientes con TEP de los sin TEP fueron el DD y la frecuencia cardíaca pre Angio-TAC y la Ferritina de ingreso.En relación al manejo, se recomienda la profilaxis farmacológica antitrombótica en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19, independientemente de que se encuentren en unidades de pacientes críticos o no y sin diferenciar si existen motivos médicos, quirúrgicos u obstétricos para su estadía hospitalaria, a menos que exista contraindicación para la anticoagulación. La indicación actual corresponde al uso de heparinas de bajo peso molecular, administradas a través de la vía subcutánea en pacientes con clearance de creatinina >15ml/min. Bajo este valor de filtración glomerular o en presencia de terapias de reemplazo renal, se recomienda el uso de heparina no fraccionada subcutanea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.En el grupo de enfermos considerados de alto riesgo de eventos trombóticos: DD mayor a 2.000 ng/ml, marcadores inflamatorios elevados, tales como proteína C reactiva, procalcitonina o ferritina se sugiere utilizar profilaxis pero en dosis más altas (ejemplo, enoxaparina 0.5mg/kg 2 veces al día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. En pacientes con persistencia de factores de riesgo al momento del alta como movilidad reducida o DD mayor al doble del valor normal y bajo riesgo de sangrado, se recomienda darlos de alta con profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.La anticoagulación plena es apropiada en pacientes con un evento tromboembólico demostrado.En aquellos pacientes donde no sea posible un examen confirmatorio de TEP, el tratamiento anticoagulante empírico se debe plantear en presencia de un súbito deterioro de la condición respiratoria y/o hemodinámica, especialmente en presencia de estabilidad clínica y radiológica previa, ausencia de una alteración cardíaca evidente y presencia de DD elevado (6 veces sobre el valor normal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Un test confirmatorio posterior es necesario para dirigir la intensidad y duración de la terapia.Al alta, los pacientes COVID-19 que han tenido un evento tromboembólico requieren al menos 3 meses de terapia anticoagulante.SEGUIMIENTO POST ALTASi bien existe muy poca evidencia del seguimiento a mediano y largo plazo, los pacientes de mayor gravedad pueden quedar con secuelas imagenológicas y funcionales derivadas del compromiso pulmonar parenquimatoso (secundario a SDRA) y vascular (secundario a enfermedad tromboembólica). Se describe que la resolución, tanto clínica como radiológica, es más lenta que en otras neumonías virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. En el seguimiento post alta se ha reportado intensa fatiga y disnea, ya sea por compromiso general o desarrollo de patología en el parénquima pulmonar de tipo neumonía en organización o de fibrosis pulmonar tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Además, hay que agregar las secuelas derivadas de una hospitalización prolongada en unidades de cuidados Intensivos, con requerimiento de ventilación mecánica invasiva, uso de esteroides en altas dosis y relajantes musculares como lo son la polineuropatía del paciente crítico, miopatía, desnutrición y secuelas psíquicas, que requieren de programas de rehabilitación integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.En el Centro de Enfermedades Respiratorias de Clínica Las Condes, se realizó un seguimiento ambulatorio de pacientes ≥18 años, hospitalizados entre 1 de abril a 31 de julio 2020 por COVID-19 y que acudieron al menos a un control post alta. En esta cohorte se le evaluaron características demográficas, comorbilidades, uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) e invasiva (VMI), y en el control ambulatorio, saturación oxígeno al caminar, espirometría y TAC.La cohorte fue de 164 pacientes, hombres 68%, edad 57 años (21 a 89), estadía hospitalaria 9 días (3 a 69). Las principales comorbilidades fueron: Hipertensión arterial 34%, diabetes mellitus 26% y un 41% de los pacientes tenía un IMC >30. En relación al compromiso funcional respiratorio, el 31% requirió VMNI y el 11% VMI.En control clínico post alta destacó tos residual escasa, anosmia en algunos pacientes, pero lo que predominaba era una gran fatiga, pérdida de peso y de masa muscular. Esta sintomatología es muy similar a la reportada en un estudio italiano en 143 pacientes estudiados posterior al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. En el examen clínico llamó la atención que en caminata simple de 50-70 mt por pasillo se observó caída saturación de oxígeno (SaO2) de 2 a 8 puntos en 90% de ellos. La función pulmonar se realizó a 75 pacientes a una mediana de 34 días y se describe en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>. La capacidad de difusión pulmonar (DLCO) es el examen de función pulmonar que más se altera en los pacientes que han tenido neumonía. En un estudio de 110 pacientes posterior al alta, entre los que tuvieron neumonía la DLCO estaba anormal en 51 pacientes (47%), mientras que el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) fue anormal en 15 (14%) y la capacidad vital forzada en 10 (9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Hasta la fecha de esta publicación, se han realizado 28 TAC de tórax de seguimiento, 36 días (10 a 76) posterior al alta. En 17 (61%) pacientes la TAC mostró alteraciones no fibróticas (atelectasias, vidrio esmerilado y opacidades reticulares), en 6 (21%) pacientes fue normal y en 5 (18%) mostró algún tipo de fibrosis. Los hallazgos imagenológicos habituales de ver en la neumonía COVID-19 varían según la etapa de la enfermedad. Las alteraciones iniciales son opacidades en vidrio esmerilado generalmente basal y periférico, que en los días sucesivos progresa en extensión y aparición en densidad, de áreas de vidrio esmerilado con patrón en empedrado y otras zonas de consolidación. Luego de alcanzar el máximo de alteraciones, aproximadamente 9 a 14 días de iniciado los síntomas, comienza la fase de reabsorción, en que se identifican áreas de consolidación con pérdida de volumen, muchas veces con aspecto de neumonía en organización, dilatación cilíndrica de bronquios, y bandas de atelectasia. Las alteraciones descritas no son sincrónicas y suelen verse en un mismo momento los hallazgos de las distintas fases. En el seguimiento de los pacientes, hasta 4 a 5 meses posteriores al cuadro agudo, puede persistir el compromiso pulmonar, siendo los hallazgos más frecuentes bandas de atelectasia, vidrio esmerilado por resolución de las condensaciones preexistentes o reexpansión de las zonas previamente atelectásicas, y opacidades reticulares con distorsión de los ejes bronco vasculares. Estos últimos, a pesar de simular compromiso fibrótico, muchas veces se resuelven o persisten por más tiempo como bandas atelectásicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Los pacientes más severos, que requirieron de VMI o ECMO 18 (11%), fueron contactados con equipo de rehabilitación pulmonar previo al alta entregándoles pauta de ejercicio en domicilio e instrucciones uso de oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.A los dos meses de seguimiento los pacientes se encontraban más activos, con menor fatiga y autovalentes.Hay pocos datos en la literatura de seguimiento de pacientes hospitalizados por neumonía por COVID-19. Se aconseja que pacientes con múltiples comorbilidades, con neumonía grave y hospitalizados en unidades de cuidados intensivos tengan un primer control 4-6 semanas post alta, con estudio funcional y de imágenes a las 12 semanas post alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.La valoración multidisciplinaria en estos pacientes es esencial. Complicaciones cognitivas o psiquiátricas deberían ser evaluadas por un especialista y los pacientes que han requerido VMI y/o traqueostomía, con neuromiopatía deben ser referidos a equipo de fisiatría y rehabilitación cuando son dados de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.En suma, esta nueva infección por COVID-19ha generado nuevos retos en la práctica médica. Los pacientes que han requerido hospitalización por neumonía, deben tener un seguimiento clínico y funcional respiratorio; y en casos de neumonía grave, un apoyo con un equipo multidisciplinario que permita un manejo integral para mejorar la condición de los pacientes y su calidad de vida.Declaración de conflicto de interésLos autores declaramos que no tenemos conflictos de interés en relación a esta publicación." 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CUADRO CLÍNICO DEL COVID-19

CLINICAL PRESENTATION OF COVID-19

Rodrigo Gila,

Autor para correspondencia

rgil@clinicalascondes.cl

Autor para correspondencia.

, Patricia Bitarb, Cristián Dezaa, Jorge Dreysea, Matías Florenzanoa, Cristián Ibarraa, Jorque Jorqueraa, Joel Meloa, Henry Olivia, María Teresa Paradaa, Juan Carlos Rodrígueza, Álvaro Undurragaa

a Centro de Enfermedades Respiratorias, Departamento de Medicina Interna, Clínica Las Condes

b Diagnóstico por Imágenes, Clínica Las Condes

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a trav&#233;s de gotitas respiratorias que se producen cuando el paciente tose&#44; estornuda o habla&#46; Estas gotitas parecen no viajar m&#225;s de dos metros&#46; Tambi&#233;n puede haber contagio al tocar superficies contaminadas y pasarse las manos por boca&#44; nariz u ojos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Existen reportes recientes de contagio por virus que se mantienen en el aire en suspensi&#243;n&#44; por minutos u horas&#44; en espacios mal ventilados&#46; Esta v&#237;a se denomina transmisi&#243;n a&#233;rea&#44; y dificulta m&#225;s el control de la enfermedad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El per&#237;odo de contagiosidad comienza alrededor de dos d&#237;as antes del inicio de los s&#237;ntomas&#44; llega a su m&#225;ximo el d&#237;a de inicio y disminuye durante los siete d&#237;as posteriores&#46; Es muy improbable el contagio luego de 10 d&#237;as de s&#237;ntomas en casos de infecciones no severas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Luego de la exposici&#243;n&#44; el per&#237;odo de incubaci&#243;n es de hasta 14 d&#237;as&#44; siendo de 4 a 5 d&#237;as para la mayor parte de los casos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de riesgo&#58; las comorbilidades m&#225;s frecuentes entre 5&#46;700 pacientes hospitalizados en Nueva York fueron hipertensi&#243;n &#40;57&#37;&#41;&#44; obesidad &#40;42&#37;&#41; y diabetes 34&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La obesidad es un factor de riesgo para intubaci&#243;n o muerte en menores de 65 a&#241;os&#46; Otras publicaciones confirman que la obesidad es un factor de riesgo de mortalidad&#44; incluso al ajustarla por comorbilidades asociadas a obesidad&#46; El riesgo relativo fue de 2&#44;7 para &#237;ndice de masa corporal de 40 a 45 y de 4&#44;2 para mayor de 45&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo son diabetes presente en 34&#37;&#44; enfermedades cardiovasculares en 32&#37;&#44; y enfermedades pulmonares cr&#243;nicas en 18&#37;&#44; entre las que no se incluye el asma&#46; El porcentaje de pacientes asm&#225;ticos hospitalizados por COVID-19 no es mayor que el de la poblaci&#243;n general&#46; Entre los pacientes que ten&#237;an alguna comorbilidad&#44; la hospitalizaci&#243;n fue 6 veces m&#225;s y la mortalidad 12 veces m&#225;s que en aquellos que no ten&#237;an comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad es un factor de riesgo independiente en diversas publicaciones&#46; En China la tasa de letalidad fue de 15&#37; en mayor o igual a 80 a&#241;os&#44; 8&#37; entre los 70 a 79 a&#241;os&#44; 3&#44;6&#37; entre los 60 a 69 a&#241;os y 1&#44;3&#37; entre los 50 a 59 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas&#58; COVID-19 se puede presentar como una influenza con s&#237;ntomas respiratorios bajos&#46; La fiebre est&#225; presente entre el 30 y 90&#37; de los pacientes&#44; siendo m&#225;s frecuente entre quienes se hospitalizan y menos entre pacientes ambulatorios y de mayor edad&#46; La adinamia&#44; la cefalea y las mialgias son los s&#237;ntomas m&#225;s com&#250;nmente reportados entre los pacientes ambulatorios&#44; mientras que la odinofagia&#44; la rinorrea y la conjuntivitis tambi&#233;n son s&#237;ntomas frecuentes&#46; Muchos pacientes con COVID-19 tienen s&#237;ntomas digestivos como n&#225;useas&#44; v&#243;mitos o diarrea&#44; antes que aparezcan la fiebre y los s&#237;ntomas respiratorios inferiores&#44; al igual que la anosmia y la ageusia&#46; Estos &#250;ltimos s&#237;ntomas se ven m&#225;s frecuentemente en pacientes de edad media que no requieren hospitalizaci&#243;n&#46; La anosmia aparece como un s&#237;ntoma muy espec&#237;fico de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Otros s&#237;ntomas neurol&#243;gicos adem&#225;s de la cefalea son alteraci&#243;n de conciencia&#44; mareos&#44; convulsiones&#44; agitaci&#243;n y signos men&#237;ngeos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; la enfermedad es habitualmente leve&#44; con s&#237;ntomas respiratorios altos&#46; Sin embargo&#44; se han reportado casos graves&#44; incluso muertes especialmente en menores de 1 a&#241;o&#46; En esta poblaci&#243;n se ha descrito un sindrome de inflamaci&#243;n multisist&#233;mica&#44; con compromiso del coraz&#243;n&#44; pulmones&#44; ri&#241;ones&#44; cerebro&#44; piel o tubo digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico se puede encontrar fiebre&#44; polipnea y reducci&#243;n de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#46; El examen pulmonar muestra pocas alteraciones en contraposici&#243;n con la disnea del paciente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la enfermedad podr&#237;a ser asintom&#225;tica hasta en un 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; si a esto agregamos que el per&#237;odo de contagio se inicia previo a la aparici&#243;n de s&#237;ntomas en la poblaci&#243;n que los tiene&#44; el control de esta infecci&#243;n se hace a&#250;n m&#225;s dificil&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia para reducir el riesgo de contagio del personal de salud y de los otros pacientes&#44; es hacer una selecci&#243;n de los casos sospechosos en lugares de atenci&#243;n m&#233;dica&#46; Entre el 1 de marzo y el 31 de julio de 2020 estudiamos a 791 pacientes que consultaron en el Departamento de Medicina Interna y Otorrinolaringolog&#237;a de Cl&#237;nica Las Condes y encontramos que los mejores indicadores de tener infecci&#243;n por SARS-CoV-2 son anosmia&#44; fiebre&#44; mialgias y tos&#46; Si el paciente presenta anosmia la probabilidad de tener SARS-CoV-2 podr&#237;a ser hasta 7 veces m&#225;s que si no la tiene&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las alteraciones de los ex&#225;menes de laboratorio destacan la linfopenia presente en el 90&#37; de una serie de pacientes hospitalizados por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; tambi&#233;n se describe elevaci&#243;n de prote&#237;na C reactiva&#44; D&#237;mero D &#40;DD&#41;&#44; LDH&#44; ferritina&#44; transaminasas hep&#225;ticas&#44; con disminuci&#243;n de albumina y plaquetas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios calculadores pron&#243;sticos que incluyen edad&#44; sexo&#44; comorbilidades&#44; im&#225;genes y ex&#225;menes de laboratorio&#44; pero todos tienen problemas metodol&#243;gicos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">FISIOPATOLOG&#205;A DEL COMPROMISO PULMONAR POR SARS-COV-2</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dominio de uni&#243;n al receptor &#40;DUR&#41; de la prote&#237;na Spike &#40;S&#41; de SARS-CoV-2 reconoce espec&#237;ficamente el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 &#40;ECA2&#41; del hu&#233;sped&#46; Tras la uni&#243;n&#44; la proteasa s&#233;rica de transmembrana tipo 2 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">TMPRSS2</span>&#41; corta la prote&#237;na S y da como resultado la fusi&#243;n de las membranas virales y celulares&#46; El receptor ECA2 se expresa en la v&#237;a a&#233;rea&#44; principalmente en neumocitos tipo 2 alveolares&#44; tambi&#233;n en el resto de tracto respiratorio&#44; coraz&#243;n&#44; ri&#241;&#243;n y tracto gastrointestinal&#46; Sin embargo&#44; los pulmones parecen ser particularmente vulnerables al SARS-CoV-2 debido a su gran superficie y porque los neumocitos tipo 2 actuar&#237;an como un reservorio para la replicaci&#243;n del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Pese a que los inhibidores y bloqueadores de ECA tienen un efecto hiperregulador&#44; estudios observacionales no han demostrado mayor riesgo de infecci&#243;n&#44; ni mortalidad hospitalaria de los pacientes sometidos a estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La injuria directa en el tejido pulmonar&#44; por la respuesta inflamatoria local mediada por la infecci&#243;n viral&#44; es uno de los mecanismos propuestos detr&#225;s de las manifestaciones pulmonares de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con COVID-19 pueden presentar marcada linfopenia&#44; como ocurre en otras virosis respiratorias &#40;influenza&#41;&#44; debido a la infecci&#243;n y destrucci&#243;n de linfocitos T por el virus&#46; Cuando la multiplicaci&#243;n viral se acelera&#44; se compromete la integridad de la barrera alv&#233;olo-capilar y se afectan las c&#233;lulas de los capilares pulmonares&#44; acentuando la respuesta inflamatoria con mayor atracci&#243;n y acumulaci&#243;n de neutr&#243;filos&#44; monocitos y exacerbaci&#243;n de la endotelitis capilar&#46; Esto se correlaciona con los hallazgos de autopsias que revelan engrosamiento difuso de la pared alveolar por c&#233;lulas mononucleares y macr&#243;fagos&#44; infiltrando los espacios a&#233;reos que se suma a la inflamaci&#243;n endotelial y edema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esto se visualiza como opacidades en vidrio esmerilado en tomograf&#237;a axial computada &#40;TAC&#41; pulmonar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disrupci&#243;n de la barrera alveolo-capilar&#44; la alteraci&#243;n de la transferencia alveolar de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el deterioro de la capacidad de difusi&#243;n son los trastornos caracter&#237;sticos de la neumon&#237;a COVID-19&#46; Cuando al edema se agrega formaci&#243;n de membrana hialina llenando el espacio alveolar&#44; estamos frente a la etapa temprana del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#46; Adem&#225;s de lo descrito&#44; puede ocurrir activaci&#243;n y consumo dram&#225;tico de los factores de coagulaci&#243;n&#46; Estudios chinos reportan que m&#225;s de un 70&#37; de los fallecidos por COVID-19 cumpl&#237;an un criterio de coagulaci&#243;n vascular diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n alveolar y endotelial pueden generar microtrombos con complicaciones tromb&#243;ticas a distancia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia respecto a si el SDRA asociado a COVID-19 tiene particularidades fisiopatol&#243;gicas comparadas con las del SDRA cl&#225;sico&#46; En una serie peque&#241;a de casos de pacientes con SDRA COVID-19 en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; Gattinoni y cols&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> describieron hipoxemia grave a pesar de una distensibilidad pulmonar relativamente normal&#44; un hallazgo inusual en pacientes con SDRA grave&#46; En la mitad de los pacientes&#44; los gases sangu&#237;neos y las TAC pulmonares revelaron una gran corto circuito arterio-venoso en regiones pulmonares mal ventiladas&#44; lo que suger&#237;a hiperperfusi&#243;n desregulada en esas regiones&#46; Los mismos autores destacaron la ausencia de uniformidad de pacientes con SDRA asociado a COVID-19 y propusieron la existencia de dos fenotipos primarios&#58; tipo L &#40;por <span class="elsevierStyleItalic">Low</span>&#41; con valores bajos de elastancia &#40;distensibilidad elevada&#41;&#44; de corto circuito arterio-venoso&#44; de peso pulmonar y de capacidad de reclutamiento&#41; y tipo H &#40;por <span class="elsevierStyleItalic">High</span>&#41; con valores altos de elastancia &#40;distensibilidad baja&#41;&#44; de corto circuito arterio-venoso&#44; de peso pulmonar y de capacidad de reclutamiento&#44; siendo este &#250;ltimo fenotipo m&#225;s consistente con lo cl&#225;sicamente descrito en SDRA grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Propusieron que la mayor&#237;a de los pacientes se presentan inicialmente con el tipo L y que algunos pacientes evolucionan al tipo H&#44; potencialmente debido a los efectos sin&#233;rgicos de progresi&#243;n de la neumon&#237;a COVID-19 y la lesi&#243;n pulmonar auto infligida por el paciente&#46; &#201;sta se producir&#237;a por grandes esfuerzos respiratorios&#44; con presiones transpulmonares elevadas y liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios nocivos&#46; Estos autores plantean un patr&#243;n de ventilaci&#243;n liberal con vol&#250;menes corrientes altos &#40;hasta 8-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; y presi&#243;n de fin de espiraci&#243;n bajas en pacientes con fenotipo L e hiperc&#225;pnicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; contrastando con el modelo de ventilaci&#243;n protectora demostrada como beneficiosa en el SDRA no COVID-19&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros grupos han propuesto que la heterogeneidad fenot&#237;pica de la neumon&#237;a y SDRA COVID-19 es la misma a la descrita para todos los SDRA en general&#44; y que se debe aplicar las mismas intervenciones beneficiosas basada en la evidencia en medicina cr&#237;tica pre-pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La estrategia ventilatoria protectora ha demostrado ser beneficiosa en SDRA con distensibilidades bajas y tambi&#233;n altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las indicaciones de ventilaci&#243;n en prono y oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41; en COVID-19 deben ser las mismas que en SDRA en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra gran pregunta en discusi&#243;n&#44; a 10 meses de iniciada la pandemia en el mundo&#44; es si el SDRA asociado COVID-19 tiene mayor tendencia a desarrollar fibrosis pulmonar&#44; hipertensi&#243;n pulmonar y deterioro funcional respiratorio progresivo en los pacientes que sobreviven&#44; m&#225;s all&#225; de lo descrito para SDRA grave pre-pandemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">MANEJO INTRAHOSPITALARIO</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Corticoides</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los primeros meses de la pandemia por SARS-CoV-2 se desaconsej&#243; el uso de corticoides sist&#233;micos&#44; basado en experiencias previas con otros coronavirus &#40;SARS-CoV-1 y MERS&#41; en donde se evidenci&#243; aumento de excreci&#243;n y disminuci&#243;n del aclaramiento viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> e incluso aumento de mortalidad e infecciones nosocomiales en neumon&#237;a por Influenza H1N1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si analizamos la fisiopatolog&#237;a de la infecci&#243;n viral respiratoria observamos que la respuesta inmune inicial es fundamental para reducir la carga viral y alertar al hu&#233;sped&#46; La respuesta comienza con el reclutamiento de inmunidad innata&#44; y si esta no logra limitar la progresi&#243;n de la infecci&#243;n se desencadena una liberaci&#243;n de citoquinas inflamatorias &#40;IL-6&#44; IL-1 y TNF-&#945;&#41;&#44; con mayor inflamaci&#243;n e inmunosupresi&#243;n&#44; caracterizada por un aumento de la actividad citot&#243;xica de Th17 y CD8 y disminuci&#243;n de las c&#233;lulas auxiliares T CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de memoria&#46; Esta respuesta debe estar en equilibrio entre la eliminaci&#243;n del virus y evitar el da&#241;o pulmonar inmunomediado&#44; que es en donde los corticoides juegan un rol antiinflamatorio&#44; inhibiendo m&#250;ltiples citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha evidenciado que los corticoides&#44; como efecto de familia&#44; aumentan la transcripci&#243;n de la ECA2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; que al ser usada por el SARS-CoV-2 para infectar a las c&#233;lulas&#44; se depleta promoviendo un exceso de angiotensina lo que aumenta el da&#241;o pulmonar en fases tard&#237;as&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A inicios de marzo 2020 Villar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> publicaron el DEXA-ARDS &#40;estudio multic&#233;ntrico aleatorizado&#41;&#44; donde se evidenci&#243; una reducci&#243;n del 15&#44;3&#37; en mortalidad a favor de los pacientes con SDRA tratados con dexametasona&#46; Posteriormente Wu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en un trabajo retrospectivo evidenci&#243; un aumento significativo en la sobrevida &#40;HR&#58; 0&#44;38&#59; IC 95&#37; 0&#44;20-0&#44;72&#41; en un grupo de 84 sujetos con COVID-19 que desarrollaron SDRA y que recibieron metilprednisolona&#44; destacando que aquellos tratados con corticoides ten&#237;an un mayor <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de gravedad&#46; En otro estudio retrospectivo Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> evidenciaron recuperaci&#243;n m&#225;s precoz de la saturaci&#243;n y estad&#237;as m&#225;s cortas en intensivo y hospitalizaci&#243;n en pacientes que fueron tratados con metilprednisolona&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien exist&#237;an varias series peque&#241;as de baja&#47;moderada calidad metodol&#243;gica que evidenciaban un efecto positivo en el uso de corticoides&#44; no fue hasta la publicaci&#243;n del estudio RECOVERY<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> que se comenz&#243; a usar en forma consistente&#46; El estudio RECOVERY reclut&#243; a pacientes hospitalizados con COVID-19&#44; en 176 centros hospitalarios en Reino Unido&#44; aleatorizando a cuidado habitual &#40;n&#58; 4&#46;321&#41; o dexametasona 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a &#40;n&#58; 2&#46;104&#41; por hasta 10 d&#237;as&#46; La mortalidad a 28 d&#237;as se redujo con un RR&#58; 0&#44;83 &#40;IC 95&#37; 0&#44;74 - 0&#44;92&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; RRA&#58; 3&#37;&#59; NNT&#58; 33&#41; en favor del grupo tratado con corticoides&#46; Este beneficio fue mayor en sujetos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;RRA&#58; 11&#44;7&#37;&#59; NNT&#58; 9&#41; que en aquellos que requer&#237;an oxigenoterapia &#40;RRA&#58; 3&#44;5&#37;&#59; NNT&#58; 29&#41;&#44; e incluso evidenci&#225;ndose una tendencia a da&#241;ar en sujetos que no requer&#237;an ox&#237;geno &#40;mortalidad 17&#44;0&#37; vs 13&#44;2&#37;&#41;&#46; En an&#225;lisis por subgrupos se evidenci&#243; que los que m&#225;s se beneficiaron fueron los hombres &#40;RR&#58; 0&#44;80&#59; IC 95&#37; 0&#44;71&#8211;0&#44;91&#41;&#44; menores de 70 a&#241;os &#40;RR&#58; 0&#44;64&#59; IC 95&#37; 0&#44;53&#8211;0&#44;78&#41;&#44; y aquellos con m&#225;s de 7 d&#237;as de s&#237;ntomas &#40;RR&#58; 0&#44;69&#59; IC 95&#37; 0&#44;59&#8211;0&#44;80&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo sentido el estudio de Keller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> evidenci&#243; que exist&#237;a diferencias en la mortalidad con el uso de corticoides seg&#250;n el nivel de inflamaci&#243;n&#44; se reduc&#237;a con PCR mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; OR&#58; 0&#44;20&#59; IC 95&#37; 0&#44;06-0&#44;67&#59; y aumentaba para PCR menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; OR&#58; 3&#44;14&#59; IC 95&#37; 1&#44;52-6&#44;50&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; la evidencia actual nos permite afirmar que existe un efecto beneficioso a nivel de mortalidad por COVID-19 en pacientes m&#225;s graves&#44; con una enfermedad m&#225;s prolongada y que se encuentren m&#225;s inflamados&#44; lo que es concordante con el efecto buscado del uso de los corticoides para evitar el da&#241;o de la segunda etapa del COVID-19&#44; que se encuentra mediada por una respuesta exagerada del sistema inmune&#46; Hasta la fecha la dexametasona es el corticoide que ha demostrado mayor beneficio cl&#237;nico&#46; Actualmente existen estudios en curso para determinar el tiempo y dosis de corticoides&#46; Durante su prescripci&#243;n deben considerarse sus efectos adversos como hiperglicemia&#44; infecciones&#44; miopat&#237;a&#44; y trastornos mentales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Oxigenoterapia y Prono Vigil</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n por SARS-CoV-2 en la mayor&#237;a de los sujetos produce manifestaciones leves a moderadas&#44; sin requerimientos de ox&#237;geno suplementario en m&#225;s del 80&#37; de los pacientes&#44; mientras que se estima que alrededor del 5&#37; requerir&#225; apoyo con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En aquellos que desarrollan compromiso pulmonar se ha reportado que existe un fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;happy hypoxemia&#8221;</span>&#44; dado que los sujetos consultan con avanzada hipoxemia&#44; pero con escasos s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Si se requiere de mayores requerimientos de fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; o existe un trabajo ventilatorio aumentado se debe iniciar un mayor apoyo para evitar la necesidad de VMI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">C&#225;nula Nasal de Alto Flujo &#40;CNAF&#41;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CNAF permite aportar una alta FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; calentada y humidificada a un alto flujo&#44; lo que genera una PEEP extr&#237;nseca de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y permite el barrido de la nasofaringe con ox&#237;geno al exhalar&#44; mejorando la oxigenaci&#243;n y reduciendo el espacio muerto anat&#243;mico&#44; permitiendo a su vez disminuir el trabajo ventilatorio&#46; Durante la pandemia de COVID-19 se ha usado ampliamente en combinaci&#243;n con prono vigil y ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41;&#44; principalmente para pacientes con oxigenaci&#243;n l&#237;mite y trabajo ventilatorio leve a moderadamente aumentado&#46; La humidificaci&#243;n activa facilita la eliminaci&#243;n de secreciones&#46; La CNAF es mejor tolerada que la VMNI y dado que puede favorecer a dispersi&#243;n de aerosoles con SARS-CoV-2&#44; se recomienda que el paciente use una mascarilla por sobre ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ventilaci&#243;n Mec&#225;nica No Invasiva &#40;VMNI&#41;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI se ha usado rutinariamente en los &#250;ltimos 30 a&#241;os en insuficiencia ventilatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Dentro de los beneficios de la VMNI es que permite una mayor presi&#243;n de v&#237;a a&#233;rea lo que se traduce en una mejor&#237;a en la presi&#243;n del ox&#237;geno en sangre arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#59; aumenta la ventilaci&#243;n alveolar con reducci&#243;n de la presi&#243;n del di&#243;xido de carbono en sangre arterial &#40;PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y mejora del equilibrio acido base&#44; adem&#225;s disminuye el trabajo respiratorio lo que reduce la disnea y el consumo de ox&#237;geno&#46; Sus principales complicaciones son la intolerancia a la interfaz&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; dificultad para eliminar secreciones y comunicarse con el entorno&#46; Al igual que con la CNAF&#44; durante la pandemia de COVID-19 se ha usado en combinaci&#243;n con prono vigil&#46; Se debe usar con un filtro intercambiador de humedad y de calor &#40;HME-F&#41; e interfaz sin fuga para evitar la generaci&#243;n de aerosoles contaminados&#46; Si luego de una prueba de 1 a 2 horas se evidencia frecuencia respiratoria aumentada o uso de musculatura accesoria se recomienda pasar a ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; igualmente se ha observado que vol&#250;menes corrientes mayores a 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg peso ideal se asocian a fracaso de VMNI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Prono Vigil</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La maniobra de prono fue descrita hace m&#225;s de 4 d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y se ha usado rutinariamente en pacientes con en VMI que cursan con SDRA&#44; dado la mejor&#237;a en sobrevida evidenciada en el estudio PROSEVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Los beneficios fisiol&#243;gicos del prono son m&#250;ltiples&#44; reducci&#243;n de la sobre distensi&#243;n alveolar en las &#225;reas no dependiente&#44; as&#237; como del colapso de alv&#233;olos en &#225;reas dependientes mejorando las alteraciones V&#47;Q&#44; adem&#225;s permite una menor compresi&#243;n de la regi&#243;n dorsal pulmonar con mantenimiento de la perfusi&#243;n lo que tambi&#233;n mejora la relaci&#243;n V&#47;Q&#44; facilita el drenaje de v&#237;as respiratorias y permite una ventilaci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea&#46; Durante la pandemia por COVID-19 su uso se ha expandido en sujetos con hipoxemia a pesar de uso de CNAF o VMNI&#44; sobre todo&#44; con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#47; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 150 y con opacidades pulmonares difusas en las im&#225;genes pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Si bien es una maniobra segura&#44; puede genera incomodidad&#44; la que se puede disminuir con uso de almohadas bajo los puntos de presi&#243;n y sedantes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">OTRAS TERAPIAS</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se encuentran en fase de prueba otras posibles terapias para COVID-19 con antivirales&#44; anticuerpos monoclonales&#44; f&#225;rmacos inmunomoduladores y plasma convaleciente&#44; cuyos resultados en los pr&#243;ximos meses podr&#237;an aportar nuevas estrategias para manejo de esta patolog&#237;a&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Trombo embolismo pulmonar</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con COVID-19 que requieren hospitalizaci&#243;n frecuentemente muestran un perfil de laboratorio compatible con hiper coagulabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> y una alta prevalencia de eventos tromb&#243;ticos&#44; tanto arteriales como venosos&#46; La prevalencia de trombo embolismo pulmonar &#40;TEP&#41; reportada en pacientes cr&#237;ticos con COVID-19 alcanza un 20-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y estos eventos se pueden producir a pesar de anticoagulaci&#243;n&#44; profil&#225;ctica o terap&#233;utica&#46; Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico existen 4 fen&#243;menos que son cruciales en la aceleraci&#243;n de la formaci&#243;n de trombos&#44; todos ellos &#237;ntimamente relacionados al aumento de citoquinas pro-inflamatorias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Supresi&#243;n de la fibrin&#243;lisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Activaci&#243;n plaquetaria con uni&#243;n al endotelio</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injuria endotelial directa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos son caracter&#237;sticos de pacientes con COVID-19 y sindrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes graves con COVID-19 existen importantes alteraciones en la microcirculaci&#243;n&#46; Se ha demostrado una injuria vascular y endotelial directa con la consiguiente formaci&#243;n de micro trombos&#46; Un estudio post mortem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> evidenci&#243; una importante infiltraci&#243;n por c&#233;lulas polimorfonucleares y mononucleares&#44; junto con apoptosis de las c&#233;lulas endoteliales&#46; En una revisi&#243;n sobre hallazgos patol&#243;gicos en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> se reporta la presencia de engrosamiento de la pared vascular&#44; estenosis luminal y formaci&#243;n de micro trombos&#44; adem&#225;s de los hallazgos t&#237;picos de da&#241;o alveolar difuso&#46; Un estudio m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> informa la presencia de anticuerpos anti-fosfol&#237;pidos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al an&#225;lisis de laboratorio&#44; estudios realizados en pacientes que requieren ingresar a cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> evidencian alzas importantes de DD &#40;hasta 10 veces el valor normal&#41;&#44; aumento en los niveles de fibrin&#243;geno y alteraciones en los ex&#225;menes de tromboelastograf&#237;a&#46; Una serie de pacientes hospitalizados por COVID-19 en China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> muestra que el 43&#37; de los pacientes no graves y un 60&#37; de los pacientes graves en intensivo tienen niveles elevados de DD&#46; En otras series de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> los niveles elevados de DD &#40;&#62;1 ug&#47;L al ingreso&#41;&#44; se asocian a aumento de la mortalidad intrahospitalaria&#46; Es importante destacar que la coagulopat&#237;a asociada a COVID-19 parece tener un patr&#243;n diferente al observado en otros tipos de sepsis&#46; La coagulopat&#237;a observada en pacientes con COVID-19 se caracteriza por elevaci&#243;n del fibrin&#243;geno y del DD&#44; lo que se correlaciona con un aumento paralelo en los marcadores de inflamaci&#243;n&#44; prolongaci&#243;n del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina activada&#46; No obstante&#44; la trombocitopenia&#44; si aparece&#44; suele ser leve o moderada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un registro en curso en pacientes hospitalizados en Cl&#237;nica Las Condes &#40;estudio en v&#237;a de publicaci&#243;n&#41; se compar&#243;&#44; desde un punto de vista cl&#237;nico y de laboratorio&#44; a aquellos enfermos con COVID-19 que desarrollaron TEP versus aquellos que no la presentaron&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 171 pacientes&#44; 36 &#40;21&#37;&#41; tuvieron embolia pulmonar a pesar de estar con trombo profilaxis&#46; Las variables que mejor discriminaron a los pacientes con TEP de los sin TEP fueron el DD y la frecuencia card&#237;aca pre Angio-TAC y la Ferritina de ingreso&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n al manejo&#44; se recomienda la profilaxis farmacol&#243;gica antitromb&#243;tica en todos los pacientes hospitalizados con COVID-19&#44; independientemente de que se encuentren en unidades de pacientes cr&#237;ticos o no y sin diferenciar si existen motivos m&#233;dicos&#44; quir&#250;rgicos u obst&#233;tricos para su estad&#237;a hospitalaria&#44; a menos que exista contraindicaci&#243;n para la anticoagulaci&#243;n&#46; La indicaci&#243;n actual corresponde al uso de heparinas de bajo peso molecular&#44; administradas a trav&#233;s de la v&#237;a subcut&#225;nea en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">clearance</span> de creatinina &#62;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46; Bajo este valor de filtraci&#243;n glomerular o en presencia de terapias de reemplazo renal&#44; se recomienda el uso de heparina no fraccionada subcutanea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de enfermos considerados de alto riesgo de eventos tromb&#243;ticos&#58; DD mayor a 2&#46;000 ng&#47;ml&#44; marcadores inflamatorios elevados&#44; tales como prote&#237;na C reactiva&#44; procalcitonina o ferritina se sugiere utilizar profilaxis pero en dosis m&#225;s altas &#40;ejemplo&#44; enoxaparina 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg 2 veces al d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En pacientes con persistencia de factores de riesgo al momento del alta como movilidad reducida o DD mayor al doble del valor normal y bajo riesgo de sangrado&#44; se recomienda darlos de alta con profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulaci&#243;n plena es apropiada en pacientes con un evento tromboemb&#243;lico demostrado&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes donde no sea posible un examen confirmatorio de TEP&#44; el tratamiento anticoagulante emp&#237;rico se debe plantear en presencia de un s&#250;bito deterioro de la condici&#243;n respiratoria y&#47;o hemodin&#225;mica&#44; especialmente en presencia de estabilidad cl&#237;nica y radiol&#243;gica previa&#44; ausencia de una alteraci&#243;n card&#237;aca evidente y presencia de DD elevado &#40;6 veces sobre el valor normal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Un test confirmatorio posterior es necesario para dirigir la intensidad y duraci&#243;n de la terapia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta&#44; los pacientes COVID-19 que han tenido un evento tromboemb&#243;lico requieren al menos 3 meses de terapia anticoagulante&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">SEGUIMIENTO POST ALTA</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existe muy poca evidencia del seguimiento a mediano y largo plazo&#44; los pacientes de mayor gravedad pueden quedar con secuelas imagenol&#243;gicas y funcionales derivadas del compromiso pulmonar parenquimatoso &#40;secundario a SDRA&#41; y vascular &#40;secundario a enfermedad tromboemb&#243;lica&#41;&#46; Se describe que la resoluci&#243;n&#44; tanto cl&#237;nica como radiol&#243;gica&#44; es m&#225;s lenta que en otras neumon&#237;as virales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En el seguimiento post alta se ha reportado intensa fatiga y disnea&#44; ya sea por compromiso general o desarrollo de patolog&#237;a en el par&#233;nquima pulmonar de tipo neumon&#237;a en organizaci&#243;n o de fibrosis pulmonar tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; hay que agregar las secuelas derivadas de una hospitalizaci&#243;n prolongada en unidades de cuidados Intensivos&#44; con requerimiento de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#44; uso de esteroides en altas dosis y relajantes musculares como lo son la polineuropat&#237;a del paciente cr&#237;tico&#44; miopat&#237;a&#44; desnutrici&#243;n y secuelas ps&#237;quicas&#44; que requieren de programas de rehabilitaci&#243;n integral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Centro de Enfermedades Respiratorias de Cl&#237;nica Las Condes&#44; se realiz&#243; un seguimiento ambulatorio de pacientes &#8805;18 a&#241;os&#44; hospitalizados entre 1 de abril a 31 de julio 2020 por COVID-19 y que acudieron al menos a un control post alta&#46; En esta cohorte se le evaluaron caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; comorbilidades&#44; uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; e invasiva &#40;VMI&#41;&#44; y en el control ambulatorio&#44; saturaci&#243;n ox&#237;geno al caminar&#44; espirometr&#237;a y TAC&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte fue de 164 pacientes&#44; hombres 68&#37;&#44; edad 57 a&#241;os &#40;21 a 89&#41;&#44; estad&#237;a hospitalaria 9 d&#237;as &#40;3 a 69&#41;&#46; Las principales comorbilidades fueron&#58; Hipertensi&#243;n arterial 34&#37;&#44; diabetes mellitus 26&#37; y un 41&#37; de los pacientes ten&#237;a un IMC &#62;30&#46; En relaci&#243;n al compromiso funcional respiratorio&#44; el 31&#37; requiri&#243; VMNI y el 11&#37; VMI&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En control cl&#237;nico post alta destac&#243; tos residual escasa&#44; anosmia en algunos pacientes&#44; pero lo que predominaba era una gran fatiga&#44; p&#233;rdida de peso y de masa muscular&#46; Esta sintomatolog&#237;a es muy similar a la reportada en un estudio italiano en 143 pacientes estudiados posterior al alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En el examen cl&#237;nico llam&#243; la atenci&#243;n que en caminata simple de 50-70 mt por pasillo se observ&#243; ca&#237;da saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de 2 a 8 puntos en 90&#37; de ellos&#46; La funci&#243;n pulmonar se realiz&#243; a 75 pacientes a una mediana de 34 d&#237;as y se describe en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#46; La capacidad de difusi&#243;n pulmonar &#40;DLCO&#41; es el examen de funci&#243;n pulmonar que m&#225;s se altera en los pacientes que han tenido neumon&#237;a&#46; En un estudio de 110 pacientes posterior al alta&#44; entre los que tuvieron neumon&#237;a la DLCO estaba anormal en 51 pacientes &#40;47&#37;&#41;&#44; mientras que el volumen espiratorio forzado en 1 segundo &#40;VEF1&#41; fue anormal en 15 &#40;14&#37;&#41; y la capacidad vital forzada en 10 &#40;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha de esta publicaci&#243;n&#44; se han realizado 28 TAC de t&#243;rax de seguimiento&#44; 36 d&#237;as &#40;10 a 76&#41; posterior al alta&#46; En 17 &#40;61&#37;&#41; pacientes la TAC mostr&#243; alteraciones no fibr&#243;ticas &#40;atelectasias&#44; vidrio esmerilado y opacidades reticulares&#41;&#44; en 6 &#40;21&#37;&#41; pacientes fue normal y en 5 &#40;18&#37;&#41; mostr&#243; alg&#250;n tipo de fibrosis&#46; Los hallazgos imagenol&#243;gicos habituales de ver en la neumon&#237;a COVID-19 var&#237;an seg&#250;n la etapa de la enfermedad&#46; Las alteraciones iniciales son opacidades en vidrio esmerilado generalmente basal y perif&#233;rico&#44; que en los d&#237;as sucesivos progresa en extensi&#243;n y aparici&#243;n en densidad&#44; de &#225;reas de vidrio esmerilado con patr&#243;n en empedrado y otras zonas de consolidaci&#243;n&#46; Luego de alcanzar el m&#225;ximo de alteraciones&#44; aproximadamente 9 a 14 d&#237;as de iniciado los s&#237;ntomas&#44; comienza la fase de reabsorci&#243;n&#44; en que se identifican &#225;reas de consolidaci&#243;n con p&#233;rdida de volumen&#44; muchas veces con aspecto de neumon&#237;a en organizaci&#243;n&#44; dilataci&#243;n cil&#237;ndrica de bronquios&#44; y bandas de atelectasia&#46; Las alteraciones descritas no son sincr&#243;nicas y suelen verse en un mismo momento los hallazgos de las distintas fases&#46; En el seguimiento de los pacientes&#44; hasta 4 a 5 meses posteriores al cuadro agudo&#44; puede persistir el compromiso pulmonar&#44; siendo los hallazgos m&#225;s frecuentes bandas de atelectasia&#44; vidrio esmerilado por resoluci&#243;n de las condensaciones preexistentes o reexpansi&#243;n de las zonas previamente atelect&#225;sicas&#44; y opacidades reticulares con distorsi&#243;n de los ejes bronco vasculares&#46; Estos &#250;ltimos&#44; a pesar de simular compromiso fibr&#243;tico&#44; muchas veces se resuelven o persisten por m&#225;s tiempo como bandas atelect&#225;sicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes m&#225;s severos&#44; que requirieron de VMI o ECMO 18 &#40;11&#37;&#41;&#44; fueron contactados con equipo de rehabilitaci&#243;n pulmonar previo al alta entreg&#225;ndoles pauta de ejercicio en domicilio e instrucciones uso de oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los dos meses de seguimiento los pacientes se encontraban m&#225;s activos&#44; con menor fatiga y autovalentes&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos datos en la literatura de seguimiento de pacientes hospitalizados por neumon&#237;a por COVID-19&#46; Se aconseja que pacientes con m&#250;ltiples comorbilidades&#44; con neumon&#237;a grave y hospitalizados en unidades de cuidados intensivos tengan un primer control 4-6 semanas post alta&#44; con estudio funcional y de im&#225;genes a las 12 semanas post alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n multidisciplinaria en estos pacientes es esencial&#46; Complicaciones cognitivas o psiqui&#225;tricas deber&#237;an ser evaluadas por un especialista y los pacientes que han requerido VMI y&#47;o traqueostom&#237;a&#44; con neuromiopat&#237;a deben ser referidos a equipo de fisiatr&#237;a y rehabilitaci&#243;n cuando son dados de alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En suma&#44; esta nueva infecci&#243;n por COVID-19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha generado nuevos retos en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#46; Los pacientes que han requerido hospitalizaci&#243;n por neumon&#237;a&#44; deben tener un seguimiento cl&#237;nico y funcional respiratorio&#59; y en casos de neumon&#237;a grave&#44; un apoyo con un equipo multidisciplinario que permita un manejo integral para mejorar la condici&#243;n de los pacientes y su calidad de vida&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que no tenemos conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n a esta publicaci&#243;n&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2020.11.004

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2024 Noviembre	628	58	686
2024 Octubre	6917	650	7567
2024 Septiembre	6878	629	7507
2024 Agosto	4522	444	4966
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2024 Junio	3629	405	4034
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2023 Julio	2218	263	2481
2023 Junio	3547	449	3996
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2023 Marzo	3921	526	4447
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2022 Noviembre	2344	365	2709
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2022 Junio	936	178	1114
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2022 Enero	835	157	992
2021 Diciembre	631	199	830
2021 Noviembre	940	139	1079
2021 Octubre	1473	172	1645
2021 Septiembre	1171	101	1272
2021 Agosto	922	103	1025
2021 Julio	491	63	554
2021 Junio	231	59	290
2021 Mayo	248	78	326
2021 Abril	399	215	614
2021 Marzo	203	126	329
2021 Febrero	144	82	226

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