Obesidad: epidemia del siglo XXI y su relación con la fertilidad
Obesity: an epidemic of the 21st century and its relation to fertility
Rodrigo Enríquez-Reyes
Ginecólogo, Unidad de Medicina Reproductiva, Clínica Las Condes, Santiago, Chile
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Las mediciones efectuadas por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), han mostrado un incremento de 34,4% de obesos en 2016, hasta un alarmante 74% de la población adulta chilena, que sufre de sobrepeso y obesidad en 2019<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, situando a Chile como el país OCDE con más altos índices de esta condición, por sobre México (72,5%) y Estados Unidos (71%). El porcentaje de individuos en edad reproductiva que es obeso supera el 15-30% de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Las consecuencias de esta condición sobre la salud de un individuo y su capacidad fértil son reconocidas y abarcan alteraciones en el más amplio ámbito de la reproducción, alterando factores psicosociales, capacidad coital, libido y ovulación, así como parámetros hormonales, bioquímicos, generando infertilidad y graves consecuencias adversas para la gestación, parto y descendencia. Por ello, el objetivo de este trabajo es discutir los mecanismos mediante los cuales la obesidad afecta la capacidad reproductiva de hombres y mujeres, que son complejos, multifactoriales y con frecuencia no del todo elucidados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Obesidad en el hombre</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad afecta la fertilidad masculina, a través de variados mecanismos psicosociales, mecánicos y hormonales. La obesidad determina una disminución de libido, una baja en la frecuencia coital y disfunción eréctil, disminuyendo los niveles de testosterona y alterando los parámetros seminales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad se asocia a mayor estrés oxidativo, inflamación y resistencia a la leptina e insulina, todos implicados en daño vascular y en la disfunción eréctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El 67% de los varones con disfunción eréctil son obesos. Un hombre obeso tiene 2-3 veces mayor probabilidad de presentar disfunción eréctil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Una política para bajar de peso y combatir la resistencia a la insulina, contribuyen a la eficacia de las terapias médicas en el manejo de la disfunción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rol de la obesidad en generar hipogonadismo hipogonadotrópico secundario y su efecto deletéreo en los niveles de testosterona total y libre y espermatogénesis han sido bien documentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>. Los hombres obesos presentan mayores índices de fragmentación del ADN espermático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, a pesar de esto, la evidencia disponible de que el sobrepeso y obesidad alteren los parámetros espermáticos es conflictiva debido a la ausencia de estudio controlados correctamente empoderados. Algunos meta-análisis no han reportado una asociación entre índice de masa corporal (IMC) y alteración de parámetros seminales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>, mientras que otros han asociado a la obesidad con una disminución de la motilidad, concentración y recuento espermático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y a un aumento de oligo-azooespermia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El meta-análisis presentado por Rastrelli G. et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, encontró que la obesidad masculina no parece tener un impacto adverso sobre los resultados de técnicas de reproducción asistida. Así mismo, Lee Y. et al. presentaron los resultados de un meta-análisis acerca de los efectos que la cirugía bariátrica tiene sobre niveles endocrinos y parámetros seminales, en hombres obesos. Post cirugía, se observó un incremento de la testosterona total y libre, y una disminución de los niveles de estradiol y prolactina, así como una mejor función eréctil, a pesar de que los resultados no demostraron mejoría, en parámetros seminales cualitativos o cuantitativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Obesidad en la mujer</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Obesidad y potencial reproductivo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducción de la capacidad fértil en mujeres obesas se ha estimado en 18%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, independiente de la edad o si ésta presenta ciclos menstruales regulares o anovulatorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–22</span></a>. La obesidad femenina aumenta el tiempo requerido para lograr una concepción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Inducción de ovulación</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes obesas anovulatorias demoran más en lograr una gestación, producto de terapias de inducción de ovulación, requieren mayores dosis de inductores de ovulación (clomífero y gonadotrofinas) y exhiben un aumento de ciclos cancelados por baja respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Alteraciones del desarrollo folicular y ovulación</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchas mujeres obesas presentan hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, con la consecuente disminución en la síntesis de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y aumento de andrógenos libres. Éstos a su vez se aromatizan, determinando un incremento de niveles de estradiol que afectan negativamente la síntesis de hormona estimulante del folículo (FSH) por la hipófisis, alterando el reclutamiento folicular y determinando una alta prevalencia de anovulación, en mujeres obesas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. La leptina, generada en los adipocitos, altera la secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Esta alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario por leptina y otras adipoquinas resulta en anovulación e infertilidad anovulatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,17,25</span></a>. Este efecto es mayor a mayores índices de obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Efectos de la obesidad en la fertilización oocitaria, desarrollo embrionario e implantación</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embriones obtenidos de mujeres obesas, han demostrado tener una calidad inferior que los obtenidos de mujeres con IMC normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,22</span></a>. En la medida que el IMC aumenta las tasas de éxito de técnicas de fertilización asistida disminuyen, con tasas de recién nacido 50% más bajas en mujeres con obesidad mórbida (IMC >40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27–29</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de embarazo observada, en mujeres que sufren obesidad que reciben embriones provenientes de óvulos donados, es menor que en mujeres con IMC normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Provost M.P. et al. publicaron los resultados del efecto de IMC elevado en 22.317 ciclos en receptoras de donación de óvulos, en ciclos frescos, observando una disminución progresiva de la tasa de embarazo, a medida que IMC de la receptora aumentaba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Estos resultados sugieren que la obesidad está asociada, no solo a una disminución de la calidad oocitaria y embrionaria, sino que también a menores tasas de implantación y recién nacido vivo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Obesidad y resultados de fertilización asistida</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad aumenta el número de días de estimulación ovárica, genera desarrollo folicular asincrónico, determina un menor número de oocitos obtenidos y un aumento de ciclos cancelados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,31</span></a>. Con cada punto de aumento de IMC se observa una reducción lineal de 2,2 - 4,3%, en la tasa de embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29,32,33</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Maheshwari A. et al. revisaron el efecto de sobrepeso y obesidad (IMC >25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), en resultados de fertilización asistida. En su análisis, se observó una reducción en la tasa de embarazo (OR 0,71 IC95% (0,62-0,81)), una mayor tasa de aborto (OR 1,33 IC95% (1,06-1,68)), así como la necesidad de mayores dosis de gonadotrofinas. Este estudio no encontró diferencias en el número de oocitos obtenidos, cancelación de ciclos, tasa de recién nacido o síndrome de hiperestimulación ovárica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Recientemente, Sermondade N. presentó su meta-análisis de 21 estudios, que evidencia una disminución significativa en la tasa de recién nacido vivo, en ciclos de fertilización asistida, efectuados a mujeres que sufren de obesidad (IMC >30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) (RR 0,71 IC95% (0,82-0,87))<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Obesidad y embarazo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de obesidad en mujeres embarazadas, en países occidentales, se estima en 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La obesidad determina mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,37,38</span></a>. Las embarazadas obesas presentan una mayor de incidencia de preeclampsia. La resistencia a la insulina, asociada a obesidad, determina un mayor riesgo de intolerancia a hidratos de carbono, diabetes gestacional, recién nacido macrosómico y trauma en el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Los embarazos, en mujeres que sufren la condición, tienen mayor riesgo de prematurez espontánea o por indicación médica y muerte fetal in útero. A término, la obesidad incrementa el riesgo de cesárea, infección de herida operatoria y retención de hombros. En el puerperio, aumenta el riesgo de endometritis, tromboembolismo y depresión postparto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los recién nacidos, hijos de madres que sufren de obesidad, a su vez tienen mayor riesgo de obesidad infantil y de desarrollar diabetes mellitus tipo II, así como enfermedades cardiovasculares, en la vida adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,38,39</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Intervenciones médicas, farmacológicas y quirúrgicas para obesidad</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en estilo de vida, nutrición, restricción calórica y ejercicio, tienen efectos largamente reconocidos en el potencial ovulatorio y fertilidad espontánea en la mujer.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios con la adición de análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), han demostrado resultados auspiciosos. Salamun V. et al. encontraron, en estudio piloto, que la adición de liraglutide a metformina vs metformina sola, logró un aumento significativo en tasa de embarazo, en pacientes sometidas a fertilización asistida (87% vs 28,6% p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, confirmando la necesidad de estudios futuros correctamente empoderados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía bariátrica mejoró el balance hormonal y la función sexual, tanto en hombres como mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el hombre operado, se observó mejores recuentos seminales, pero ningún estudio evaluó si los hombres sometidos a cirugía bariátrica lograron embarazo espontáneo con sus parejas, posterior al procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mujer, la cirugía bariátrica incrementa significativamente la probabilidad espontánea de embarazo. Milone M. et al. publicaron un meta-análisis acumulando 589 mujeres que sufrían de obesidad e infertilidad. La probabilidad acumulada de embarazo espontáneo, posterior a una cirugía bariátrica, fue de 58%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Asimismo, las pacientes operadas, que fueron sometidas a fertilización asistida, requirieron menores dosis de gonadotrofinas, menores tiempos de estimulación ovárica, presentaron una mayor cantidad de folículos y embriones de buena calidad y mejores tasas de embarazo y recién nacido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sim K. et al. realizaron una revisión sobre el efecto de las intervenciones médicas (cambio en estilo de vida, dietas, ejercicio) y cirugías bariátricas, previo a fertilización asistida, en mujeres con sobrepeso y obesidad. En 8 de 11 estudios se observó un aumento significativo en la tasa de embarazo y recién nacido vivo. Además de una significativa mejoría en la regularidad menstrual, menores tasas de cancelación de ciclo, mayor número de embriones transferibles y menores tasas de aborto.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la calidad de algunos estudios incluidos fue deficiente, los resultados apoyan una política amplia de recomendación de baja de peso-médica o quirúrgica-previo a tratamientos de fertilización asistida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,42,44,45</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obesidad ha mostrado un constante aumento en las últimas décadas, constituyendo una pandemia mundial y un grave problema de salud pública nacional.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una condición patológica, que afecta no solo la salud, calidad y expectativa de vida de un individuo, sino que además determina serias consecuencias para la capacidad reproductiva de la pareja y su pronóstico obstétrico. Determina graves efectos adversos para la salud, con aumento de la morbilidad cardiovascular, cánceres, problemas osteo-articulares, así como también un aumento de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y otras como arritmias, apnea del sueño, tromboflebitis, litiasis biliar, incontinencia de orina y depresión, entre otras. La obesidad afecta adversamente la calidad de vida y acorta la longevidad de un individuo. Esta condición disminuye la fertilidad en hombres y mujeres, actuando a través de múltiples mecanismos, comprometiendo la función sexual, ovulación, calidad gamética, fertilización e implantación, así como la complejidad y éxito de los tratamientos de medicina reproductiva. Las mujeres obesas presentan un peor pronóstico obstétrico-perinatal y aumentan los riesgos de padecer la condición y su morbilidad asociada en su descendencia. Las parejas, en búsqueda de embarazo, deberán ser informadas de las consecuencias de padecer la condición, su pronóstico reproductivo y las medidas de manejo, que necesitan ser incorporadas en todos los adultos, en edad reproductiva.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implementación de amplias políticas de prevención a nivel nacional que contemplen educación temprana en relación con sus consecuencias medicas a corto y largo plazo, su prevención con la promoción de cambios en estilo de vida, y manejo médico y quirúrgico podrán frenar sino revertir la pandemia.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Declaración de conflicto de interés</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1493833" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1356367" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1493834" "titulo" => "Summary" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1356366" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Obesidad en el hombre" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Obesidad en la mujer" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Obesidad y potencial reproductivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Inducción de ovulación" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Alteraciones del desarrollo folicular y ovulación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Efectos de la obesidad en la fertilización oocitaria, desarrollo embrionario e implantación" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Obesidad y resultados de fertilización asistida" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Obesidad y embarazo" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Intervenciones médicas, farmacológicas y quirúrgicas para obesidad" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Declaración de conflicto de interés" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-07-14" "fechaAceptado" => "2020-11-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1356367" "palabras" => array:3 [ 0 => "Obesidad" 1 => "Infertilidad" 2 => "Fertilidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1356366" "palabras" => array:3 [ 0 => "Obesity" 1 => "Infertility" 2 => "Fertility" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En Chile, la obesidad y el sobrepeso han presentado un constante incremento, en las últimas décadas. Cifras del Ministerio de Salud (MINSAL) dan cuenta de un aumento de prevalencia, desde un 61% en 2003, hasta una preocupante estimación de 74% de la población adulta, en 2019 según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO por sus siglas en inglés) estimó que 4 millones de adultos chilenos padecían de obesidad en 2019, situando a Chile como el país latinoamericano con el más alto índice de la condición. El porcentaje de la población adulta, en edad reproductiva, que presenta obesidad, se estima en 9 -18% para hombres y 12 -28% para mujeres. El exceso de grasa corporal tiene serias consecuencias adversas, para el potencial fértil y la capacidad reproductiva de las parejas, comprometiendo fecundidad y determinando infertilidad, trastornos de la ovulación, función sexual y peores resultados en técnicas de reproducción asistida y pronóstico obstétrico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In Chile, excess weight and obesity have shown a steady increase over the last decades. Data from the ministry of health (MINSAL) show a rise in prevalence from 61% in 2003 to an alarming 74% of the adult population by 2019 according to the Organization for Economic Cooperation and Development (OCDE). The United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) estimates that 4 million adult Chileans suffered obesity in 2019, placing Chile as the country in Latin America with the highest incidence of the condition. The percentage of reproductive age adults that suffer obesity is estimated in 9-18% for men and 12-28% for women. The excess body fat has serious detrimental effects on fertility potential and the reproductive capacity of couples compromising fecundity and causing anovulatory infertility and sexual dysfunction as well as poorer results in assisted reproductive technologies and obstetric outcome.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Estudios de la OCDE sobre salud pública: Chile. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 38 | 11 | 49 |
| 2024 Octubre | 467 | 35 | 502 |
| 2024 Septiembre | 429 | 27 | 456 |
| 2024 Agosto | 441 | 31 | 472 |
| 2024 Julio | 443 | 22 | 465 |
| 2024 Junio | 386 | 32 | 418 |
| 2024 Mayo | 459 | 24 | 483 |
| 2024 Abril | 441 | 72 | 513 |
| 2024 Marzo | 360 | 63 | 423 |
| 2024 Febrero | 304 | 19 | 323 |
| 2024 Enero | 300 | 20 | 320 |
| 2023 Diciembre | 220 | 25 | 245 |
| 2023 Noviembre | 270 | 20 | 290 |
| 2023 Octubre | 265 | 21 | 286 |
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| 2023 Agosto | 125 | 15 | 140 |
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| 2023 Marzo | 53 | 14 | 67 |
| 2023 Febrero | 43 | 11 | 54 |
| 2023 Enero | 30 | 9 | 39 |
| 2022 Diciembre | 36 | 11 | 47 |
| 2022 Noviembre | 47 | 20 | 67 |
| 2022 Octubre | 49 | 15 | 64 |
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| 2022 Agosto | 45 | 18 | 63 |
| 2022 Julio | 29 | 15 | 44 |
| 2022 Junio | 40 | 17 | 57 |
| 2022 Mayo | 37 | 26 | 63 |
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| 2022 Marzo | 43 | 40 | 83 |
| 2022 Febrero | 68 | 11 | 79 |
| 2022 Enero | 47 | 15 | 62 |
| 2021 Diciembre | 38 | 17 | 55 |
| 2021 Noviembre | 43 | 17 | 60 |
| 2021 Octubre | 70 | 39 | 109 |
| 2021 Septiembre | 39 | 17 | 56 |
| 2021 Agosto | 40 | 30 | 70 |
| 2021 Julio | 37 | 27 | 64 |
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| 2021 Mayo | 82 | 42 | 124 |
| 2021 Abril | 148 | 97 | 245 |
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