En Chile, la obesidad y el sobrepeso han presentado un constante incremento, en las últimas décadas. Cifras del Ministerio de Salud (MINSAL) dan cuenta de un aumento de prevalencia, desde un 61% en 2003, hasta una preocupante estimación de 74% de la población adulta, en 2019 según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO por sus siglas en inglés) estimó que 4 millones de adultos chilenos padecían de obesidad en 2019, situando a Chile como el país latinoamericano con el más alto índice de la condición. El porcentaje de la población adulta, en edad reproductiva, que presenta obesidad, se estima en 9 -18% para hombres y 12 -28% para mujeres. El exceso de grasa corporal tiene serias consecuencias adversas, para el potencial fértil y la capacidad reproductiva de las parejas, comprometiendo fecundidad y determinando infertilidad, trastornos de la ovulación, función sexual y peores resultados en técnicas de reproducción asistida y pronóstico obstétrico.
In Chile, excess weight and obesity have shown a steady increase over the last decades. Data from the ministry of health (MINSAL) show a rise in prevalence from 61% in 2003 to an alarming 74% of the adult population by 2019 according to the Organization for Economic Cooperation and Development (OCDE). The United Nations Food and Agriculture Organization (FAO) estimates that 4 million adult Chileans suffered obesity in 2019, placing Chile as the country in Latin America with the highest incidence of the condition. The percentage of reproductive age adults that suffer obesity is estimated in 9-18% for men and 12-28% for women. The excess body fat has serious detrimental effects on fertility potential and the reproductive capacity of couples compromising fecundity and causing anovulatory infertility and sexual dysfunction as well as poorer results in assisted reproductive technologies and obstetric outcome.
La obesidad, en Chile y el mundo, ha presentado un gradual aumento hasta las preocupantes cifras que hoy ostenta. Las mediciones efectuadas por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), han mostrado un incremento de 34,4% de obesos en 2016, hasta un alarmante 74% de la población adulta chilena, que sufre de sobrepeso y obesidad en 20191, situando a Chile como el país OCDE con más altos índices de esta condición, por sobre México (72,5%) y Estados Unidos (71%). El porcentaje de individuos en edad reproductiva que es obeso supera el 15-30% de la población2,3. Las consecuencias de esta condición sobre la salud de un individuo y su capacidad fértil son reconocidas y abarcan alteraciones en el más amplio ámbito de la reproducción, alterando factores psicosociales, capacidad coital, libido y ovulación, así como parámetros hormonales, bioquímicos, generando infertilidad y graves consecuencias adversas para la gestación, parto y descendencia. Por ello, el objetivo de este trabajo es discutir los mecanismos mediante los cuales la obesidad afecta la capacidad reproductiva de hombres y mujeres, que son complejos, multifactoriales y con frecuencia no del todo elucidados.
Obesidad en el hombreLa obesidad afecta la fertilidad masculina, a través de variados mecanismos psicosociales, mecánicos y hormonales. La obesidad determina una disminución de libido, una baja en la frecuencia coital y disfunción eréctil, disminuyendo los niveles de testosterona y alterando los parámetros seminales3–8.
La obesidad se asocia a mayor estrés oxidativo, inflamación y resistencia a la leptina e insulina, todos implicados en daño vascular y en la disfunción eréctil3. El 67% de los varones con disfunción eréctil son obesos. Un hombre obeso tiene 2-3 veces mayor probabilidad de presentar disfunción eréctil3,4. Una política para bajar de peso y combatir la resistencia a la insulina, contribuyen a la eficacia de las terapias médicas en el manejo de la disfunción3,4.
El rol de la obesidad en generar hipogonadismo hipogonadotrópico secundario y su efecto deletéreo en los niveles de testosterona total y libre y espermatogénesis han sido bien documentados9–12. Los hombres obesos presentan mayores índices de fragmentación del ADN espermático11, a pesar de esto, la evidencia disponible de que el sobrepeso y obesidad alteren los parámetros espermáticos es conflictiva debido a la ausencia de estudio controlados correctamente empoderados. Algunos meta-análisis no han reportado una asociación entre índice de masa corporal (IMC) y alteración de parámetros seminales13–15, mientras que otros han asociado a la obesidad con una disminución de la motilidad, concentración y recuento espermático16 y a un aumento de oligo-azooespermia17,18.
El meta-análisis presentado por Rastrelli G. et al.9, encontró que la obesidad masculina no parece tener un impacto adverso sobre los resultados de técnicas de reproducción asistida. Así mismo, Lee Y. et al. presentaron los resultados de un meta-análisis acerca de los efectos que la cirugía bariátrica tiene sobre niveles endocrinos y parámetros seminales, en hombres obesos. Post cirugía, se observó un incremento de la testosterona total y libre, y una disminución de los niveles de estradiol y prolactina, así como una mejor función eréctil, a pesar de que los resultados no demostraron mejoría, en parámetros seminales cualitativos o cuantitativos12.
Obesidad en la mujerObesidad y potencial reproductivoLa reducción de la capacidad fértil en mujeres obesas se ha estimado en 18%19, independiente de la edad o si ésta presenta ciclos menstruales regulares o anovulatorios19–22. La obesidad femenina aumenta el tiempo requerido para lograr una concepción19,20.
Inducción de ovulaciónLas pacientes obesas anovulatorias demoran más en lograr una gestación, producto de terapias de inducción de ovulación, requieren mayores dosis de inductores de ovulación (clomífero y gonadotrofinas) y exhiben un aumento de ciclos cancelados por baja respuesta23,24.
Alteraciones del desarrollo folicular y ovulaciónMuchas mujeres obesas presentan hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, con la consecuente disminución en la síntesis de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y aumento de andrógenos libres. Éstos a su vez se aromatizan, determinando un incremento de niveles de estradiol que afectan negativamente la síntesis de hormona estimulante del folículo (FSH) por la hipófisis, alterando el reclutamiento folicular y determinando una alta prevalencia de anovulación, en mujeres obesas25,26. La leptina, generada en los adipocitos, altera la secreción pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)25. Esta alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario por leptina y otras adipoquinas resulta en anovulación e infertilidad anovulatoria14,17,25. Este efecto es mayor a mayores índices de obesidad21.
Efectos de la obesidad en la fertilización oocitaria, desarrollo embrionario e implantaciónEmbriones obtenidos de mujeres obesas, han demostrado tener una calidad inferior que los obtenidos de mujeres con IMC normal20,22. En la medida que el IMC aumenta las tasas de éxito de técnicas de fertilización asistida disminuyen, con tasas de recién nacido 50% más bajas en mujeres con obesidad mórbida (IMC >40kg/m2)27–29.
La tasa de embarazo observada, en mujeres que sufren obesidad que reciben embriones provenientes de óvulos donados, es menor que en mujeres con IMC normal23. Provost M.P. et al. publicaron los resultados del efecto de IMC elevado en 22.317 ciclos en receptoras de donación de óvulos, en ciclos frescos, observando una disminución progresiva de la tasa de embarazo, a medida que IMC de la receptora aumentaba30. Estos resultados sugieren que la obesidad está asociada, no solo a una disminución de la calidad oocitaria y embrionaria, sino que también a menores tasas de implantación y recién nacido vivo.
Obesidad y resultados de fertilización asistidaLa obesidad aumenta el número de días de estimulación ovárica, genera desarrollo folicular asincrónico, determina un menor número de oocitos obtenidos y un aumento de ciclos cancelados19,31. Con cada punto de aumento de IMC se observa una reducción lineal de 2,2 - 4,3%, en la tasa de embarazo28,29,32,33.
Maheshwari A. et al. revisaron el efecto de sobrepeso y obesidad (IMC >25kg/m2), en resultados de fertilización asistida. En su análisis, se observó una reducción en la tasa de embarazo (OR 0,71 IC95% (0,62-0,81)), una mayor tasa de aborto (OR 1,33 IC95% (1,06-1,68)), así como la necesidad de mayores dosis de gonadotrofinas. Este estudio no encontró diferencias en el número de oocitos obtenidos, cancelación de ciclos, tasa de recién nacido o síndrome de hiperestimulación ovárica34. Recientemente, Sermondade N. presentó su meta-análisis de 21 estudios, que evidencia una disminución significativa en la tasa de recién nacido vivo, en ciclos de fertilización asistida, efectuados a mujeres que sufren de obesidad (IMC >30kg/m2) (RR 0,71 IC95% (0,82-0,87))35.
Obesidad y embarazoLa prevalencia de obesidad en mujeres embarazadas, en países occidentales, se estima en 30%36. La obesidad determina mayor riesgo de aborto y malformaciones fetales34,37,38. Las embarazadas obesas presentan una mayor de incidencia de preeclampsia. La resistencia a la insulina, asociada a obesidad, determina un mayor riesgo de intolerancia a hidratos de carbono, diabetes gestacional, recién nacido macrosómico y trauma en el parto37. Los embarazos, en mujeres que sufren la condición, tienen mayor riesgo de prematurez espontánea o por indicación médica y muerte fetal in útero. A término, la obesidad incrementa el riesgo de cesárea, infección de herida operatoria y retención de hombros. En el puerperio, aumenta el riesgo de endometritis, tromboembolismo y depresión postparto37,38.
Los recién nacidos, hijos de madres que sufren de obesidad, a su vez tienen mayor riesgo de obesidad infantil y de desarrollar diabetes mellitus tipo II, así como enfermedades cardiovasculares, en la vida adulta36,38,39.
Intervenciones médicas, farmacológicas y quirúrgicas para obesidadCambios en estilo de vida, nutrición, restricción calórica y ejercicio, tienen efectos largamente reconocidos en el potencial ovulatorio y fertilidad espontánea en la mujer.
Estudios con la adición de análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), han demostrado resultados auspiciosos. Salamun V. et al. encontraron, en estudio piloto, que la adición de liraglutide a metformina vs metformina sola, logró un aumento significativo en tasa de embarazo, en pacientes sometidas a fertilización asistida (87% vs 28,6% p=0,03)40, confirmando la necesidad de estudios futuros correctamente empoderados40,41.
La cirugía bariátrica mejoró el balance hormonal y la función sexual, tanto en hombres como mujeres42.
En el hombre operado, se observó mejores recuentos seminales, pero ningún estudio evaluó si los hombres sometidos a cirugía bariátrica lograron embarazo espontáneo con sus parejas, posterior al procedimiento42.
En la mujer, la cirugía bariátrica incrementa significativamente la probabilidad espontánea de embarazo. Milone M. et al. publicaron un meta-análisis acumulando 589 mujeres que sufrían de obesidad e infertilidad. La probabilidad acumulada de embarazo espontáneo, posterior a una cirugía bariátrica, fue de 58%43. Asimismo, las pacientes operadas, que fueron sometidas a fertilización asistida, requirieron menores dosis de gonadotrofinas, menores tiempos de estimulación ovárica, presentaron una mayor cantidad de folículos y embriones de buena calidad y mejores tasas de embarazo y recién nacido44.
Sim K. et al. realizaron una revisión sobre el efecto de las intervenciones médicas (cambio en estilo de vida, dietas, ejercicio) y cirugías bariátricas, previo a fertilización asistida, en mujeres con sobrepeso y obesidad. En 8 de 11 estudios se observó un aumento significativo en la tasa de embarazo y recién nacido vivo. Además de una significativa mejoría en la regularidad menstrual, menores tasas de cancelación de ciclo, mayor número de embriones transferibles y menores tasas de aborto.
A pesar de que la calidad de algunos estudios incluidos fue deficiente, los resultados apoyan una política amplia de recomendación de baja de peso-médica o quirúrgica-previo a tratamientos de fertilización asistida40,42,44,45.
ConclusionesLa obesidad ha mostrado un constante aumento en las últimas décadas, constituyendo una pandemia mundial y un grave problema de salud pública nacional.
Es una condición patológica, que afecta no solo la salud, calidad y expectativa de vida de un individuo, sino que además determina serias consecuencias para la capacidad reproductiva de la pareja y su pronóstico obstétrico. Determina graves efectos adversos para la salud, con aumento de la morbilidad cardiovascular, cánceres, problemas osteo-articulares, así como también un aumento de enfermedades crónicas como hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II y otras como arritmias, apnea del sueño, tromboflebitis, litiasis biliar, incontinencia de orina y depresión, entre otras. La obesidad afecta adversamente la calidad de vida y acorta la longevidad de un individuo. Esta condición disminuye la fertilidad en hombres y mujeres, actuando a través de múltiples mecanismos, comprometiendo la función sexual, ovulación, calidad gamética, fertilización e implantación, así como la complejidad y éxito de los tratamientos de medicina reproductiva. Las mujeres obesas presentan un peor pronóstico obstétrico-perinatal y aumentan los riesgos de padecer la condición y su morbilidad asociada en su descendencia. Las parejas, en búsqueda de embarazo, deberán ser informadas de las consecuencias de padecer la condición, su pronóstico reproductivo y las medidas de manejo, que necesitan ser incorporadas en todos los adultos, en edad reproductiva.
La implementación de amplias políticas de prevención a nivel nacional que contemplen educación temprana en relación con sus consecuencias medicas a corto y largo plazo, su prevención con la promoción de cambios en estilo de vida, y manejo médico y quirúrgico podrán frenar sino revertir la pandemia.
Declaración de conflicto de interésEl autor declara no tener conflicto de intereses.