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Avances en terapia génica en humanos: algunos conceptos básicos y un recorrido histórico
Advances in gene therapy in humans: Basic concepts and a historical journey
Gonzalo Encina Silvaa,b
a Centro de Genética y Genómica, Instituto de Ciencias e Innovación en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad del Desarrollo Clínica Alemana. Santiago de Chile
b Biosoluciones UDD. Santiago de Chile
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La terapia g&#233;nica est&#225; dejando de ser una disciplina ligada a la ciencia ficci&#243;n&#44; y ya con algunos productos en el mercado y muchos otros en diversas fases de estudios cl&#237;nicos&#44; es realista esperar que nuevas terapias est&#233;n disponibles en el futuro cercano&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Una partida en falso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jesse Gelsinger muri&#243; el 17 de septiembre de 1999 a los 18 a&#241;os como consecuencia directa del uso de una estrategia de terapia g&#233;nica en un estudio cl&#237;nico&#46; Jesse sufr&#237;a una deficiencia de la enzima ornitina transcarbamilasa&#44; una enfermedad del h&#237;gado ligada al cromosoma X&#44; cuyos s&#237;ntomas incluyen la incapacidad de metabolizar el amonio&#44; que es un subproducto del metabolismo de prote&#237;nas&#46; Dicha enfermedad es mortal en reci&#233;n nacidos&#44; pero Jesse no hab&#237;a heredado la enfermedad&#44; sino que fue causada por una mutaci&#243;n espont&#225;nea&#44; resultando en un fenotipo menos grave&#46; Jesse pod&#237;a mantener una calidad de vida decente con una dieta estricta y algunos medicamentos&#46; Jesse fue incluido en una serie de ensayos cl&#237;nicos realizados por la Universidad de Pensilvania que buscaba el desarrollo de un tratamiento para los reci&#233;n nacidos con enfermedades severas&#46; El 13 de septiembre&#44; Jesse fue tratado con un adenovirus modificado que portaba la copia correcta del gen&#44; que contrarrestar&#237;a su enfermedad&#46; Jesse fue la decimoctava persona en recibir el vector viral modificado&#46; Los pacientes anteriores en el ensayo hab&#237;an experimentado efectos adversos con s&#237;ntomas similares a los de una gripe&#46; Jesse&#44; sin embargo&#44; tuvo una reacci&#243;n adversa severa&#44; muriendo cuatro d&#237;as m&#225;s tarde&#44; como consecuencia de una fuerte respuesta inmune causada por el uso del vector adenoviral&#44; lo que le produjo un fallo multiorg&#225;nico y muerte cerebral&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La noticia de la muerte de un paciente como consecuencia de un tratamiento experimental&#44; sacudi&#243; el campo de la terapia g&#233;nica y a las ciencias biom&#233;dicas&#46; La prensa retrat&#243; a los investigadores del ensayo como demasiado ansiosos&#44; ambiciosos y poco cautelosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El campo de la terapia gen&#233;tica colaps&#243; r&#225;pidamente&#44; cerr&#225;ndose las investigaciones y estudios cl&#237;nicos en marcha&#46; En los 20 a&#241;os transcurridos desde la muerte de Jesse el campo se ha ido recuperado&#46; Hoy en d&#237;a&#44; empresas p&#250;blicas y privadas en el mundo han invertido miles de millones de d&#243;lares en esfuerzos para curar enfermedades alterando o reemplazando genes defectuosos&#46; Hasta la fecha&#44; estos esfuerzos han producido solo unos pocos productos para terapia g&#233;nica comercializables&#58; tres terapias para enfermedades hematol&#243;gicas&#44; un tratamiento que revierte una forma de ceguera hereditaria y&#44; m&#225;s recientemente&#44; una terapia para la atrofia del m&#250;sculo espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La innovaci&#243;n se ha acelerado dram&#225;ticamente en los &#250;ltimos a&#241;os gracias a CRISPR-Cas9&#44; herramienta que ha permitido una edici&#243;n altamente espec&#237;fica de genes&#44; de forma mucho m&#225;s barata y r&#225;pida que los m&#233;todos anteriores&#46; As&#237;&#44; los tratamientos para la hemofilia&#44; la distrofia muscular y otras enfermedades gen&#233;ticas parecen ahora mucho m&#225;s alcanzables&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Qu&#233; es la terapia g&#233;nica&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como terapia g&#233;nica a cualquier procedimiento mediante el cual se modifiquen gen&#233;ticamente las c&#233;lulas de un paciente con el prop&#243;sito de tratar o aliviar una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Acorde con esta definici&#243;n&#44; queda inmediatamente fuera de esta categor&#237;a cualquier estrategia que apunte a una eventual mejora gen&#233;tica distinta a la del tratamiento de una patolog&#237;a &#40;como por ejemplo la b&#250;squeda de un mayor rendimiento deportivo&#41;&#46; La modificaci&#243;n gen&#233;tica puede incluir&#58; 1&#41; la introducci&#243;n de genes ausentes&#59; 2&#41; la inhibici&#243;n de genes sobre-expresados&#44; y&#47;o&#59; 3&#41; la correcci&#243;n de genes defectuosos&#44; para restablecer una funci&#243;n celular defectuosa o ausente&#44; interferir con una funci&#243;n celular no deseada&#44; o introducir una nueva funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; A diferencia de la farmacolog&#237;a cl&#225;sica&#44; en terapia g&#233;nica&#44; tanto el blanco terap&#233;utico como la mol&#233;cula terap&#233;utica son &#225;cidos nucleicos&#44; DNA o RNA&#44; y el mecanismo de acci&#243;n ocurre a nivel de la transcripci&#243;n del DNA a RNA mensajero&#44; o la traducci&#243;n del RNA mensajero a prote&#237;na&#46; El efecto terap&#233;utico de una terapia g&#233;nica se relaciona directamente con la secuencia de &#225;cido nucleico que se administra&#44; o con el producto de la expresi&#243;n gen&#233;tica de esta secuencia&#46; Sin embargo&#44; la Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; excluye a las vacunas contra enfermedades infecciosas como medicamentos de terapia gen&#233;tica&#44; por lo que las vacunas en base a RNA mensajero usadas para el COVID-19 no caen dentro de la categor&#237;a de terapia g&#233;nica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En terapia g&#233;nica cobra mucha relevancia la combinaci&#243;n de tres elementos claves&#58; 1&#41; el material gen&#233;tico a transferir&#59; 2&#41; el m&#233;todo de transferencia&#44; y 3&#41; el tipo celular que incorporar&#225; dicho material gen&#233;tico&#46; Con respecto a este &#250;ltimo punto&#44; las estrategias pueden estar dirigidas a modificar c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> donde la entrega directa de material gen&#233;tico se realiza por v&#237;a intravenosa o localmente a un &#243;rgano espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; o modificar a c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#44; es decir&#44; extraer c&#233;lulas espec&#237;ficas de una persona&#44; alterarlas gen&#233;ticamente en el laboratorio y luego implantarlas nuevamente al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La estrategia a elegir depender&#225; de la enfermedad espec&#237;fica y de las c&#233;lulas involucradas&#44; as&#237; como del objetivo final del tratamiento&#46; Por ejemplo&#44; para el tratamiento de c&#233;lulas espec&#237;ficas&#44; como las c&#233;lulas del ojo&#44; la transferencia g&#233;nica <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> funcionar&#225; bien para tratar un trastorno que afecte espec&#237;ficamente la estructura o funci&#243;n de los ojos de una paciente&#46; Por otro lado&#44; un tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> puede ser m&#225;s adecuado para tratar afecciones que afectan la sangre&#44; como la hemofilia&#44; en el que las propias c&#233;lulas madre autorrenovables de un paciente pueden se extra&#237;das&#44; modificadas con un gen funcional y luego re administradas en el paciente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;C&#243;mo funciona la terapia gen&#233;tica&#63;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia g&#233;nica es un enfoque terap&#233;utico que tiene como objetivo agregar&#44; eliminar o corregir material gen&#233;tico para tratar una enfermedad&#46; La modificaci&#243;n del material gen&#233;tico cambia la forma en que la c&#233;lula produce una prote&#237;na&#46; En otras palabras&#44; la terapia g&#233;nica le otorga a la c&#233;lula un nuevo conjunto de instrucciones para cambiar la cantidad o el tipo de prote&#237;na que produce<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de terapia g&#233;nica pueden clasificarse en dos categor&#237;as&#58; 1&#41; terapia g&#233;nica de l&#237;nea germinal y 2&#41; terapia g&#233;nica som&#225;tica&#46; La diferencia entre estos dos enfoques es que&#44; en la terapia g&#233;nica som&#225;tica&#44; el material gen&#233;tico se inserta en algunas c&#233;lulas blanco&#44; pero el cambio no se transmite a la siguiente generaci&#243;n&#44; mientras que&#44; en la terapia g&#233;nica de l&#237;nea germinal&#44; el gen terap&#233;utico o modificado se transmitir&#225; a la siguiente generaci&#243;n&#46; Esta diferencia es importante ya que la legislaci&#243;n actual permite la terapia g&#233;nica solo en c&#233;lulas som&#225;ticas&#46; En adelante nos referiremos solo a la terapia g&#233;nica som&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Adici&#243;n g&#233;nica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de genes trata las enfermedades al agregar material gen&#233;tico a las c&#233;lulas de una persona para compensar un gen faltante o defectuoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esta estrategia generalmente implica la inserci&#243;n de copias funcionales de un gen &#40;tambi&#233;n conocido como transg&#233;n&#41; en las c&#233;lulas de una persona&#46; Los vectores entregan el transg&#233;n a las c&#233;lulas del paciente&#44; ya sea <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> o <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#46; M&#225;s adelante se presentar&#225;n los tipos de vectores disponibles para transferir genes en una c&#233;lula&#46; Una vez dentro de la c&#233;lula&#44; el transg&#233;n proporciona a la c&#233;lula instrucciones que conducen a la producci&#243;n de prote&#237;nas funcionales&#46; Con la terapia de adici&#243;n de genes&#44; el gen mutado no necesita ser reemplazado ni eliminado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La adici&#243;n g&#233;nica permite tratar enfermedades monog&#233;nicas&#46; Algunas de estas enfermedades que afectan a un solo gen incluyen las hemoglobinopat&#237;as&#44; como la anemia de c&#233;lulas falciformes y la talasemia&#46; Las &#225;reas adicionales que se est&#225;n estudiando para la terapia g&#233;nica de adici&#243;n son las enfermedades pulmonares&#44; como la fibrosis qu&#237;stica&#44; y las enfermedades de la sangre&#44; como la hemofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Edici&#243;n g&#233;nica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edici&#243;n de genes trata las enfermedades modificando directamente el DNA de un paciente a trav&#233;s de varias t&#233;cnicas que incluyen la inactivaci&#243;n o alteraci&#243;n de genes &#40;tambi&#233;n denominada silenciamiento g&#233;nico&#41;&#44; y correcci&#243;n g&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En las estrategias de edici&#243;n g&#233;nica&#44; no se agrega el gen corregido&#44; sino que se busca la generaci&#243;n de quiebres o rupturas espec&#237;ficas en el DNA de un paciente&#44; con o sin las instrucciones para una reparaci&#243;n posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; Las rupturas generadas en el DNA del paciente buscan &#8220;inactivar&#8221; el gen defectuoso responsable de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En algunas enfermedades&#44; las mutaciones pueden hacer que el gen exprese prote&#237;na en exceso&#44; que pueden acumularse en &#243;rganos clave del cuerpo y provocar los s&#237;ntomas de una enfermedad&#46; Apagar o inactivar el gen sobreexpresado puede detener su actividad y tratar la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Las rupturas en el DNA pueden tambi&#233;n ser reparadas por la maquinaria de reparaci&#243;n intr&#237;nseca de las c&#233;lulas&#46; Si la ruptura se realiza en la regi&#243;n donde se ubica la variante gen&#233;tica patog&#233;nica responsable de la enfermedad&#44; es posible corregir dicha ruptura proporcionando una plantilla correctiva o &#8220;insertando&#8221; nuevo material gen&#233;tico para que la c&#233;lula lo utilice para reparar el gen mutado permitiendo as&#237; corregir o anular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esta forma de terapia&#44; a&#250;n en fase experimental&#44; puede jugar un papel importante en el futuro si se resuelven algunos problemas intr&#237;nsecos de la estrategia que se mencionar&#225;n posteriormente&#46; Sin embargo&#44; existen ejemplos promisorio de este tipo de estrategia experimental en c&#233;lulas hematopoy&#233;ticas para el tratamiento de la beta-talasemia y anemia falciforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vectores&#58; herramientas para la entrega de genes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado&#44; la terapia g&#233;nica funciona mediante la introducci&#243;n del material gen&#233;tico en el n&#250;cleo celular&#46; El sistema utilizado para entregar material gen&#233;tico se conoce como vector&#46; Entonces&#44; un vector es un veh&#237;culo de reparto microsc&#243;pico que despacha paquetes de material gen&#233;tico a direcciones espec&#237;ficas que son las c&#233;lulas blanco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;14</span></a>&#46; Existen 2 tipos de vectores&#44; los vectores virales y no virales&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Vectores no-virales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vectores no virales utilizan m&#233;todos f&#237;sicos o qu&#237;micos para introducir el material gen&#233;tico en una c&#233;lula&#46; Los m&#233;todos qu&#237;micos utilizan materiales naturales o sint&#233;ticos&#44; compatibles con el cuerpo humano&#44; por lo que la probabilidad de generar una respuesta inmunitaria es baja&#46; Estos incluyen mol&#233;culas lip&#237;dicas&#44; pol&#237;meros y nanopart&#237;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los vectores no virales m&#225;s activamente investigados incluyen los vectores basados en pol&#237;meros lip&#237;dicos que encapsulan al transg&#233;n&#44; protegi&#233;ndolo de la degradaci&#243;n y entreg&#225;ndolo al interior celular al fusionarse con la membrana celular que tambi&#233;n es de naturaleza lip&#237;dica&#46; Debido a que los pol&#237;meros lip&#237;dicos son r&#225;pidos de fabricar&#44; eficientes y escalables al tama&#241;o del material que se entrega&#44; tienen muchos usos potenciales en terapia g&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La electroporaci&#243;n es una t&#233;cnica f&#237;sica basada en el uso de pulsos el&#233;ctricos para formar poros en la membrana celular&#44; lo que permite la introducci&#243;n del material gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Aunque la electroporaci&#243;n se ha explorado <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#44; los ensayos cl&#237;nicos recientes administran la terapia g&#233;nica mediante la electroporaci&#243;n en las c&#233;lulas del paciente fuera del cuerpo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span>&#41;&#46; &#201;sta y otras formas f&#237;sicas de administrar terapia g&#233;nica&#44; incluido el DNA bal&#237;stico &#40;tambi&#233;n llamado &#8220;pistola de genes&#8221;&#41;&#44; que usa la fuerza&#44; disparando nanopart&#237;culas de oro cubiertas con el transg&#233;n&#41;&#44; la sonoporaci&#243;n &#40;que usa el sonido&#41; y la fotoporaci&#243;n &#40;que usa la luz&#41; son un campo de activa investigaci&#243;n y desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Vectores virales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los virus proporcionan un modelo ideal para administrar un transg&#233;n en una estrategia de terapia g&#233;nica&#46; El dise&#241;o natural de los virus los hace muy eficaces en ingresar a una c&#233;lula&#46; Actualmente se conoce el genoma completo de muchos virus&#46; Con esta informaci&#243;n&#44; es posible aislar las partes del genoma del virus que los hacen tan eficaces en ingresar a las c&#233;lulas&#44; y eliminar aquellas partes que causan una enfermedad o que permiten la replicaci&#243;n del virus en el interior de la c&#233;lula&#46; As&#237;&#44; como un caballo de Troya gen&#233;tico&#44; se pueden utilizar algunos componentes del virus original como su c&#225;pside o envoltura&#44; que por s&#237; solas no son capaces para causar una infecci&#243;n viral&#44; reemplazando su contenido con el transg&#233;n terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;14</span></a>&#46; Actualmente&#44; los vectores virales son el veh&#237;culo m&#225;s utilizado en las estrategias de terapias g&#233;nicas aprobadas por la FDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existen varios tipos virales&#44; la elecci&#243;n de un vector se basa en caracter&#237;sticas como la duraci&#243;n de la expresi&#243;n g&#233;nica&#44; el tama&#241;o del material gen&#233;tico que se puede administrar&#44; las c&#233;lulas blanco a la cual se desea llegar&#44; y la inmunogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vectores lentivirales &#40;LVV&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los vectores lentivirales son una especie de retrovirus&#46; El lentivirus mejor estudiado es el VIH&#46; Los vectores lentivirales tienen la capacidad de ingresar a la c&#233;lula e insertar su material gen&#233;tico en c&#233;lulas en activa divisi&#243;n&#44; como las c&#233;lulas madre&#44; y c&#233;lulas que no se dividen&#44; como las c&#233;lulas card&#237;acas&#46; Los lentivirus integran su material gen&#233;tico en el genoma del hu&#233;sped&#46; Esta integraci&#243;n significa que el material gen&#233;tico tiene una mayor durabilidad&#44; lo que permite una expresi&#243;n continua del transgen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Los lentivirus se han utilizado ampliamente como vectores de administraci&#243;n de genes desde mediados de la d&#233;cada de 1990<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Desde entonces&#44; se han desarrollado nuevas generaciones de vectores lentivirales&#44; con mejoras en la seguridad y estabilidad de la expresi&#243;n g&#233;nica&#46; Poletti y Mavilio presentan una reciente revisi&#243;n sobre el dise&#241;o de vectores lentivirales para el tratamiento de enfermedades gen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Vectores adenovirales &#40;AdV&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer vector viral utilizado en la terapia g&#233;nica se bas&#243; en el adenovirus&#44; que es un virus que causa el resfriado com&#250;n&#46; Se descubri&#243; que algunos AdV desencadenan reacciones inmunes fuertes y potencialmente peligrosas en los pacientes&#46; Sin embargo&#44; una investigaci&#243;n considerable ha ayudado a comprender estas respuestas inmunitarias y los AdV se han mostrado prometedores en el tratamiento del c&#225;ncer&#46; A&#250;n se est&#225;n explorando m&#225;s investigaciones sobre el uso de AdV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Los adenovirus se utilizaron por primera vez para la entrega de genes a mediados de la d&#233;cada de 1950&#44; y su uso destaca en la investigaci&#243;n y desarrollo de tratamientos para tumores cancerosos&#44; tratamientos de patolog&#237;as vasculares y vacunas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Vectores virales adeno-asociados &#40;AAV&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con adenovirus llevaron al descubrimiento de los AAV en la d&#233;cada de 1960 al aparecer en im&#225;genes de microscop&#237;a electr&#243;nica como peque&#241;as part&#237;culas icosah&#233;dricas junto a los adenovirus &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Los virus adenoasociados son virus muy peque&#241;os&#44; pertenecen a la familia de los parvovirus&#44; y como su nombre lo dice&#44; est&#225;n asociados o dependen de los adenovirus para replicarse&#46; Es decir&#44; no son aut&#243;nomos&#44; y aunque los AAVs est&#225;n extendidos en la poblaci&#243;n humana&#44; no est&#225;n asociados con ninguna enfermedad conocida&#46; Estas caracter&#237;sticas convierten a los AAV en el vector viral m&#225;s utilizado en terapia g&#233;nica&#44; y en una amplia variedad de ensayos cl&#237;nicos&#46; Hay muchos tipos diferentes de AAV&#46; Cada tipo tiene una propiedad diferente que les permite dirigirse a diferentes c&#233;lulas&#44; que van desde las c&#233;lulas renales hasta las neuronas del cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">LVV versus AAV versus AdV</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LVV son vectores integradores&#59; el material gen&#233;tico entregado se integra permanentemente en el DNA de las c&#233;lulas del hu&#233;sped&#46; Una ventaja de la integraci&#243;n es que&#44; aunque las c&#233;lulas se dividan&#44; el material gen&#233;tico no se diluye en cada ciclo de divisi&#243;n celular&#44; ya que se convierte en parte integral del DNA de la c&#233;lula original&#44; y en consecuencia de cada nueva c&#233;lula hija tambi&#233;n&#46; Esto significa que la expresi&#243;n del transg&#233;n es duradera y&#44; con el tiempo&#44; puede seguir ofreciendo los mismos beneficios terap&#233;uticos que cuando se entreg&#243; por primera vez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Los AAV no integran el material gen&#233;tico en las c&#233;lulas del hu&#233;sped&#44; y&#44; por lo tanto&#44; el efecto del tratamiento disminuye en el tiempo ya que el transg&#233;n se diluye cada vez que las c&#233;lulas se dividen&#46; Sin embargo&#44; en las c&#233;lulas que no se dividen&#44; la expresi&#243;n gen&#233;tica es duradera&#46; Adem&#225;s&#44; los AAV no son inmunog&#233;nicos&#44; y diferentes tipos de AAV pueden infectar diferentes tipos de c&#233;lulas&#46; Debido a esto&#44; los AAV se utilizan ampliamente en estrategias de terapia g&#233;nica hoy en d&#237;a para atacar diferentes enfermedades seg&#250;n los tipos de &#243;rganos y tejidos a los que afectan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Los AdV tienen una mayor capacidad de empaquetamiento de material gen&#233;tico que los AAV&#44; lo que implica que pueden transportar genes m&#225;s grandes&#46; Los AdV tambi&#233;n tienen altos niveles de expresi&#243;n de prote&#237;nas en comparaci&#243;n con el bajo nivel de expresi&#243;n de prote&#237;nas de los AAV&#46; Con respecto al inicio de la expresi&#243;n del transg&#233;n&#44; y en consecuencia del eventual efecto terap&#233;utico&#44; los AdV pueden iniciar la expresi&#243;n de 16-24 horas despu&#233;s de la infecci&#243;n&#44; mientras que los AAV tardan entre 3-21 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Uno de los principales beneficios de los AAV es que tienen un nivel muy bajo de desencadenar una respuesta inmune&#44; mientras que los AdV generalmente desencadenan una alta respuesta inmune por lo que cualquier estrategia terap&#233;utica debe considerar el manejo cl&#237;nico de la respuesta inmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> presenta un gr&#225;fico adaptado con los principales vectores utilizados en ensayos cl&#237;nicos de estrategias de terapia g&#233;nica en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Potenciales riesgos de la terapia g&#233;nica</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como con cualquier tratamiento&#44; existen riesgos asociados con la terapia g&#233;nica&#46; El riesgo depende del tipo de terapia g&#233;nica&#44; el tipo de vector utilizado para administrar la terapia g&#233;nica&#44; y el m&#233;todo de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los principales riesgos incluyen&#58; 1&#41; Reacci&#243;n inmune&#58; una reacci&#243;n inmune al sistema de administraci&#243;n de la terapia g&#233;nica o la prote&#237;na terap&#233;utica podr&#237;a hacer que la terapia sea menos eficiente&#46; Adem&#225;s&#44; los anticuerpos contra el sistema de administraci&#243;n de terapia g&#233;nica pueden evitar que se administre una eventual segunda dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; 2&#41; Mutag&#233;nesis de inserci&#243;n&#58; la utilizaci&#243;n de vectores que inserten el transg&#233;n en ubicaciones no deseadas en el genoma del hu&#233;sped puede resultar en una divisi&#243;n celular descontrolada u oncog&#233;nesis de inserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#59; 3&#41; Inactivaci&#243;n involuntaria de otros genes con funciones importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Recorrido hist&#243;rico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los investigadores cre&#237;an que la terapia g&#233;nica era posible desde el principio&#46; Pero ha llevado d&#233;cadas de trabajo&#44; una mejor comprensi&#243;n de la gen&#233;tica de los vectores virales&#44; sus interacciones con el genoma celular y el desarrollo de t&#233;cnicas con el potencial de tratar enfermedades hereditarias y c&#225;nceres a nivel gen&#233;tico&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la terapia g&#233;nica ha avanzado mucho&#46; Ahora&#44; contin&#250;a avanzando desde la investigaci&#243;n hasta las posibles aprobaciones de la Administraci&#243;n de Drogas y Alimentos de los EE&#46;UU&#46; &#40;FDA&#41;&#44; con el objetivo final de servir a las poblaciones de pacientes que pueden beneficiarse&#46; Hasta la fecha&#44; la FDA ha recibido m&#225;s de 900 solicitudes para investigar estrategias de terapia g&#233;nica en ensayos cl&#237;nicos&#44; pero solo 10 productos han sido aprobados por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; en EE&#46;UU&#46;&#44; y&#47;o en Europa por la E<span class="elsevierStyleItalic">uropean Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;33</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> re&#250;ne los productos de terapia g&#233;nica aprobadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1973&#58;</span> Se descubri&#243; una t&#233;cnica de ingenier&#237;a gen&#233;tica que permite que el material gen&#233;tico de un organismo sea introducido&#44; replicado y expresado artificialmente en otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El DNA se insert&#243; en un pl&#225;smido &#40;una estructura de DNA circular que puede replicarse sin un cromosoma&#41;&#44; que luego se introdujo en una bacteria <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli&#46;</span> Cuando la bacteria se reprodujo&#44; replic&#243; el DNA introducido&#44; manteniendo su material gen&#233;tico original&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1980&#58;</span> Una de las primeras veces que se prob&#243; la terapia g&#233;nica en 2 pacientes con beta-talasemia&#44; un trastorno sangu&#237;neo hereditario poco com&#250;n&#44; transfiri&#233;ndoles el gen de la beta-globina a sus c&#233;lulas&#46; Sin embargo&#44; la estrategia no funcion&#243; porque las c&#233;lulas no se replicaron&#46; Pero lo m&#225;s grave fue que la estrategia se realiz&#243; sin el permiso de la universidad a la que se le proporcionaron los fondos por el Instituto Nacional de Salud de EE&#46;UU&#46; &#40;NIH&#41;&#46; El investigador perdi&#243; m&#250;ltiples subvenciones y el NIH advirti&#243; que la experimentaci&#243;n humana no ser&#237;a tolerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1990-95&#58;</span> El primer ensayo cl&#237;nico de terapia g&#233;nica se llev&#243; a cabo en pacientes con inmunodeficiencia combinada grave&#44; utilizando una nueva tecnolog&#237;a de vectores virales basados en retrovirus&#46; Los resultados fueron mixtos&#44; con 1 respuesta modesta y 1 respuesta limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otros estudios tambi&#233;n reportaron resultados promisorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1996&#58;</span> La primera generaci&#243;n de vectores lentivirales &#40;LVV&#41; se cre&#243; utilizando 3 pl&#225;smidos diferentes que conten&#237;an una porci&#243;n desactivada del genoma del VIH&#44; por lo que era poco probable que el VIH se replicase en las c&#233;lulas humanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; LVV de segunda y tercera generaci&#243;n siguieron un par de a&#241;os m&#225;s tarde&#44; con una menor cantidad del genoma original del VIH ya que se les fueron extrayendo porciones de DNA importantes para su virulencia&#44; reduciendo as&#237; caracter&#237;sticas patog&#233;nicas del virus parental&#44; sin afectar su capacidad como vector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1999&#58;</span> Luego de la muerte de Jesse Gelsinger&#44; primera muerte asociada a una estrategia de terapia g&#233;nica&#44; la FDA y el NIH crearon nuevos programas&#44; el Plan de Monitoreo de Ensayos Cl&#237;nicos de Terapia G&#233;nica y los Simposios de Seguridad en la Transferencia Gen&#233;tica&#44; en un esfuerzo por garantizar la seguridad y transparencia de los ensayos cl&#237;nicos de terapia g&#233;nica&#46; La protecci&#243;n adicional del paciente caus&#243; retrasos en la investigaci&#243;n en ese momento&#44; pero ha llevado a un mayor &#233;nfasis en la seguridad y el intercambio de datos en los esfuerzos de investigaci&#243;n de terapia g&#233;nica desde entonces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2000&#58;</span> Un ensayo cl&#237;nico de terapia g&#233;nica con un retrovirus gener&#243; preocupaci&#243;n sobre la seguridad de la inserci&#243;n de genes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46; Se trataron pacientes con inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X&#46; De los 10 pacientes enrolados en el estudio&#44; 9 fueron tratados&#44; pero 4 de los 9 pacientes desarrollaron leucemia&#46; Este estudio demostr&#243; la necesidad de mejorar los vectores virales en la terapia g&#233;nica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2001&#58;</span> La FDA aprob&#243; el primer ensayo cl&#237;nico en humanos &#40;NCT00295477&#41; que utiliz&#243; un LVV para probar la seguridad y tolerabilidad de una sola transducci&#243;n en pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La prueba de fase 1 se complet&#243; con &#233;xito&#44; lo que abri&#243; la puerta a m&#225;s investigaciones con LVV&#44; incluida una prueba de fase 2&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2003&#58;</span> La Administraci&#243;n Nacional de Productos M&#233;dicos de China&#44; aprob&#243; la primera terapia g&#233;nica disponible comercialmente en el mundo para tratar el carcinoma de c&#233;lulas escamosas&#44; una forma de c&#225;ncer de piel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2009&#58;</span> En un ensayo cl&#237;nico&#44; se trat&#243; una enfermedad ocular gen&#233;tica con un vector viral adenoasociado &#40;AAV&#41;&#46; Ocho a&#241;os despu&#233;s&#44; este ensayo fundamental llev&#243; a la aprobaci&#243;n de la FDA de la primera terapia g&#233;nica en los EE&#46;UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En el 2009 tambi&#233;n se presenta la primera aplicaci&#243;n cl&#237;nica de una terapia para la correcci&#243;n de una enfermedad neurometab&#243;lica utilizando vectores lentivirales en c&#233;lulas troncales hematopoy&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2010&#58;</span> Un LVV autoactivante se utiliz&#243; por primera vez en ensayos cl&#237;nicos de terapia de adici&#243;n de genes en hemoglobinopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2012&#58;</span> La Agencia Europea de Medicamentos &#40;EMA&#41; aprob&#243; la primera terapia de adici&#243;n de genes utilizando un AAV para el tratamiento de la deficiencia de lipoprote&#237;na lipasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Esta terapia g&#233;nica se retir&#243; del mercado posteriormente en 2017 debido a su uso limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2012&#58;</span> Se desarroll&#243; una t&#233;cnica de edici&#243;n de genes llamada CRISPR-Cas9 que puede modificar secuencias de DNA espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2016&#58;</span> La EMA aprob&#243; la primera terapia de adici&#243;n de genes basada en retrovirus para tratar la inmunodeficiencia combinada grave con adenosina desaminasa &#40;ADA-SCID&#41;&#46; Esta terapia contiene c&#233;lulas CD34&#43; transducidas con un vector retroviral que codifica la secuencia de DNA complementario de ADA humana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2017&#58;</span> La FDA aprob&#243; la primera terapia de adici&#243;n de genes <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> para tratar a pacientes con una forma rara de ceguera hereditaria llamada distrofia retiniana bial&#233;lica asociada a la mutaci&#243;n del gen <span class="elsevierStyleItalic">RPE65</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2017&#58;</span> La FDA aprob&#243; una terapia con c&#233;lulas CAR-T para el tratamiento de pacientes con linfoma de c&#233;lulas B grandes en reca&#237;da&#47;refractario &#40;R&#47;R DLBCL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2018&#58;</span> Se inici&#243; el primer ensayo cl&#237;nico con CRISPR-Cas9 &#40;NCT03655678&#41;&#46; Este estudio investiga el uso de CRISPR-Cas9 para la alteraci&#243;n gen&#233;tica en las hemoglobinopat&#237;as beta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2019&#58;</span> La FDA aprob&#243; una terapia de adici&#243;n g&#233;nica <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> basada en AAV para la atrofia muscular espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2019&#58;</span> La EMA respald&#243; una terapia de adici&#243;n g&#233;nica <span class="elsevierStyleItalic">ex vivo</span> basada en LVV para una enfermedad gen&#233;tica llamada beta-talasemia dependiente de transfusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; reportando que no hab&#237;a evidencia de desarrollo de leucemia mieloide aguda en los pacientes que recibieron el vector viral&#46; Se concluye que los beneficios de la terapia g&#233;nica superan los riesgos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2020&#58;</span> La FDA finaliz&#243; 6 pautas de terapia g&#233;nica que incluyen un borrador de pautas para la investigaci&#243;n y el desarrollo cl&#237;nico de terapias g&#233;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">2021&#58;</span> Una reci&#233;n nacida de 4 d&#237;as recibi&#243; terapia g&#233;nica <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> para la atrofia muscular espinal&#44; lo que la convierte en la paciente m&#225;s joven hasta la fecha en recibir terapia g&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">CRISPR-CAS9</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CRISPR es el acr&#243;nimo del ingl&#233;s para &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats</span>&#8221; que en castellano significa &#8220;repeticiones palindr&#243;micas cortas&#44; agrupadas y espaciadas regularmente&#8221; Pero &#191;qu&#233; es CRISPR y porqu&#233; es tan relevante para la terapia g&#233;nica&#63; CRISPR es un sistema biol&#243;gico descubierto en bacterias&#44; utilizado para protegerse de la infecci&#243;n de bacteri&#243;fagos &#40;virus que infectan bacterias&#41;&#46; Com&#250;nmente se describe al sistema CRISPR como un sistema inmune rudimentario de las bacterias&#46; Brevemente&#44; las bacterias&#44; al ser infectadas por un bacteri&#243;fago&#44; son capaces de copiar fragmentos del DNA viral e integrarlo en su propio genoma&#44; y&#44; por lo tanto&#44; perpetuarlo en las colonias de bacterias sucesivas&#46; Si el bacteri&#243;fago volviese a infectar las colonias bacterianas que contienen el fragmento viral integrado expresar&#225;n prote&#237;nas especiales capaces de cortar DNA &#40;nucleasas&#41;&#44; y con ayuda de un RNA gu&#237;a&#44; generado a partir del DNA integrado en la infecci&#243;n inicial&#44; formar&#225;n una mol&#233;cula compuesta de RNA y prote&#237;na &#40;ribonucleoprote&#237;na&#41; capaz de dirigirse espec&#237;ficamente al segmento del DNA viral que fue copiado inicialmente&#44; cort&#225;ndolo y&#44; por lo tanto&#44; inactivando al virus &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La analog&#237;a con un sistema inmunitario es evidente&#46; El descubrimiento del sistema CRISPR-Cas9 le vali&#243; el premio Nobel de Qu&#237;mica a Jennifer Doudna y Emmanuelle Charpentier en el a&#241;o 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El sistema CRISPR-Cas9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido vigorosamente estudiado&#44; adaptado y modificado&#44; permitiendo su uso en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y animales&#46; Actualmente&#44; CRISPR no solo permite el corte e inactivaci&#243;n de genes sino su edici&#243;n y reparaci&#243;n&#44; de forma simple&#44; efectiva y espec&#237;fica &#40;Leonova y Gainetdinov<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> presentan una buena revisi&#243;n sobre el uso de CRISPR&#47;Cas9 en medicina&#41;&#46; La combinaci&#243;n de CRISPR y AAVs prometen grandes avances en materia de terapia g&#233;nica en los pr&#243;ximos a&#241;os&#44; con potencial uso en la cura de la infecci&#243;n por VIH&#44; y s&#237;ndromes gen&#233;ticos hereditarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">12</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Terapia g&#233;nica en Chile</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile se han llevado a cabo estudios en fase precl&#237;nica con estrategias de terapia g&#233;nica&#46; Se ha estudiado estrategias de terapia g&#233;nica para el tratamiento del alcoholismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#44; diabetes mellitus mediante el uso de AAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; y enfermedades neurodegenerativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el paso de estudios en fase precl&#237;nica a fases cl&#237;nicas requiere de una capacidad y financiamiento dif&#237;ciles de alcanzar por universidades o centros de investigaci&#243;n locales sin el apoyo de otras fuentes de financiamiento&#46; Las opciones m&#225;s realistas son el desarrollo de estrategias que puedan ser patentadas y posteriormente licenciadas para su desarrollo en centros con capacidad de realizar estudios cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Pese a esto&#44; herramientas como CRISPR est&#225;n acercando el mundo de la investigaci&#243;n de laboratorio con el mundo de la cl&#237;nica y los pacientes&#44; lo que da mayor esperanza para el desarrollo de terapias g&#233;nicas en un futuro no tan lejano&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">13</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia g&#233;nica ha recorrido un camino sinuoso desde sus primeros ensayos de prueba de concepto en humanos en la d&#233;cada de 1990&#44; con algunos efectos adversos devastadores&#44; pero tambi&#233;n con algunos &#233;xitos notables&#46; Esos altibajos extremos se han estabilizado&#44; y ahora la terapia g&#233;nica ha comenzado a avanzar a un paso firme y sostenido&#46; Se han aliviado algunos casos de ceguera&#44; se ha abordado la causa subyacente de la anemia de c&#233;lulas falciformes y se han comenzado a tratar trastornos cong&#233;nitos&#44; como la atrofia muscular espinal&#44; que de otro modo podr&#237;an ser letales&#46; El casi milagroso potencial curativo de la terapia g&#233;nica trae consigo una abundancia de esperanza&#46; Sin embargo&#44; con esa esperanza vienen otros problemas&#58; problemas de sobreexpectaci&#243;n&#44; de asequibilidad y de accesibilidad&#46; Los enfoques actuales de la terapia g&#233;nica son costosos y no est&#225;n f&#225;cilmente disponibles&#44; aspectos que limitan su posible alcance&#46; Resolver estos problemas puede ser el pr&#243;ximo gran desaf&#237;o del campo&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nombre del producto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Farmac&#233;utica propietaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aprobaci&#243;n comercial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ABECMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mieloma m&#250;ltiple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Celgene Corp&#46;&#40;Bristol-Myers Squibb Company&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FDA&#44; EMA &#40;condicional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma de c&#233;lulas B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Juno Therapeutics&#44; Inc&#46;&#40;Bristol-Myers Squibb Company&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FDA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMLYGIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Melanoma irresecable metast&#225;sico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">BioVex&#44; Inc&#46;&#40;Amgen Inc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FDA&#44; EMA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">KYMRIAH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma no Hodgkin de c&#233;lulas B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Novartis Pharmaceuticals Corp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma B difuso de c&#233;lulas grandes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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