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Cirugía reconstructiva de la insuficiencia valvular mitral
Reconstructive surgery of mitral valve regurgitation
S. Ricardo Zalaquett
Jefe Departamento de Cirugía Cardíaca, Vascular y Torácica, Clínica Las Condes. Santiago, Chile
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al reemplazo valvular mitral en septiembre de 1960&#44; en que Albert Starr&#44; en Oregon&#44; efectu&#243; el primer reemplazo valvular mitral exitoso con una pr&#243;tesis de &#8220;canastillo y bola&#8221;&#44; dise&#241;ada por &#233;l en conjunto con el ingeniero Lowell Edwards&#46; El reemplazo mitral prot&#233;sico fue la respuesta para todo tipo de patolog&#237;as de la v&#225;lvula mitral&#44; en especial para la insuficiencia mitral&#44; en tiempos en que la enfermedad reum&#225;tica y sus secuelas valvulares era altamente prevalente&#46; Sin embargo&#44; r&#225;pidamente se hicieron evidentes los problemas secundarios a la trombogenicidad de estas pr&#243;tesis &#8220;mec&#225;nicas&#8221;&#44; que requer&#237;an por esto de un tratamiento anticoagulante estricto de por vida&#46; Estimulado por esta importante desventaja&#44; Alain Carpentier&#44; en Paris&#44; desarroll&#243; una pr&#243;tesis &#8220;biol&#243;gica&#8221; a partir de una v&#225;lvula a&#243;rtica de cerdo&#44; efectuando el primer implante en 1967&#46; Si bien estas &#8220;biopr&#243;tesis&#8221; no requer&#237;an tratamiento anticoagulante&#44; ten&#237;an una durabilidad limitada&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes&#44; lo que era&#44; a su vez&#44; un grave problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero&#44; adem&#225;s de la trombogenicidad de las pr&#243;tesis mec&#225;nicas y de la limitada durabilidad de las pr&#243;tesis biol&#243;gicas&#44; el reemplazo valvular&#44; con resecci&#243;n completa del aparato valvular mitral&#44; compromete la funci&#243;n contr&#225;ctil del ventr&#237;culo izquierdo&#44; lo que aumenta la morbilidad y mortalidad operatoria y disminuye la sobrevida alejada&#44; lo que fue observado ya a mediados de los a&#241;os 60 por Walton Lillehei&#44; quien recomend&#243;&#44; por lo mismo&#44; conservar el velo mitral posterior al efectuar un reemplazo mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El Aparato Valvular Mitral</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral&#44; a diferencia de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; es una estructura compleja&#44; la que adem&#225;s de permitir un flujo unidireccional de sangre desde la aur&#237;cula izquierda al ventr&#237;culo izquierdo&#44; participa en mantener la arquitectura y la geometr&#237;a de este &#250;ltimo&#44; y&#44; por lo tanto&#44; participa tambi&#233;n en la funci&#243;n contr&#225;ctil de este&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Fig&#46; 1</a>&#44; el aparato valvular mitral est&#225; constituido por el anillo mitral&#44; parte integral del esqueleto card&#237;aco&#44; del que se originan ambos velos mitrales&#44; anterior y posterior&#44; a los cuales se insertan las cuerdas tend&#237;neas&#44; numerosas&#44; que se desprenden a su vez de los m&#250;sculos papilares&#44; tambi&#233;n anterior y posterior&#44; los que finalmente se insertan en la pared ventricular izquierda subyacente&#46; As&#237;&#44; se establece un continuo entre el esqueleto fibroso del coraz&#243;n y la pared libre del ventr&#237;culo izquierdo&#44; lo que determina la geometr&#237;a de la cavidad ventricular izquierda&#46; Es esta relaci&#243;n anat&#243;mica la que explica&#44; a su vez&#44; el papel preponderante que juega el aparato valvular mitral en la normal funci&#243;n contr&#225;ctil del ventr&#237;culo izquierdo&#44; lo que fue vislumbrado ya en el siglo XV por Leonardo Da Vinci&#44; quien compar&#243; este aparato a una bas&#237;lica romana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anillo mitral no es un c&#237;rculo&#44; sino que se asemeja m&#225;s bien a un ri&#241;&#243;n&#44; en el cual la porci&#243;n anterior o a&#243;rtica constituye el 30&#37; del per&#237;metro del anillo mitral y la porci&#243;n posterior o mural el 70&#37;&#46; Las cuerdas tend&#237;neas son de 3 ordenes&#58; cuerdas tend&#237;neas primarias son aquellas que se insertan en el borde libre de los velos y son las que dan la continencia a la v&#225;lvula mitral&#59; cuerdas secundarias son las que se insertan en el cuerpo de los velos y participan fundamentalmente en mantener la geometr&#237;a ventricular izquierda y cuerdas terciarias son aquellas que se insertan en la cercan&#237;a del anillo mitral&#44; de funci&#243;n incierta&#46; Si bien los m&#250;sculos papilares son 2&#44; anterior y posterior&#44; estos est&#225;n constituidos cada uno por m&#225;s de una cabeza o vientre muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cuerdas tend&#237;neas y los m&#250;sculos papilares constituyen lo que se conoce como aparato subvalvular mitral&#44; el que act&#250;a como un &#8220;sistema de suspensi&#243;n&#8221;&#44; facilitando&#44; por una parte&#44; la apertura de los velos mitrales durante la di&#225;stole&#44; y&#44; por otra&#44; previniendo el prolapso de estos por sobre el plano anular durante la s&#237;stole<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">El Auge de La Cirug&#237;a Mitral Reconstructiva</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los inicios de la cirug&#237;a valvular&#44; la enfermedad reum&#225;tica era la patolog&#237;a predominante&#44; para la cual&#44; con excepci&#243;n de la estenosis mitral pura&#44; el reemplazo valvular con pr&#243;tesis mec&#225;nica era el procedimiento de elecci&#243;n&#44; en especial para la insuficiencia mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46; En los a&#241;os ochenta&#44; la enfermedad degenerativa comenz&#243; a ganar preponderancia y en los noventa la insuficiencia mitral secundaria a la miocardiopat&#237;a&#44; en especial isqu&#233;mica&#44; atrajo la atenci&#243;n de los cirujanos&#46; En esos a&#241;os&#44; paulatinamente&#44; los procedimientos no trombog&#233;nicos&#44; como las pr&#243;tesis biol&#243;gicas&#44; a pesar de su limitada durabilidad&#44; y la cirug&#237;a valvular reparadora&#44; a pesar de su mayor complejidad&#44; comenzaron a ser cada vez m&#225;s frecuentemente los procedimientos de elecci&#243;n para el tratamiento quir&#250;rgico de la valvulopat&#237;a mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1984 el grupo de Carpentier public&#243; en <span class="elsevierStyleItalic">Circulation</span> el primer an&#225;lisis comparativo entre el reemplazo mitral con pr&#243;tesis mec&#225;nicas Starr Edwards y Bjork Shiley&#44; el uso de biopr&#243;tesis y la reparaci&#243;n valvular mitral&#44; demostrando fehacientemente la superioridad de esta &#250;ltima en cu&#225;nto a sobrevida libre de muerte valvular&#44; mortalidad y morbilidad relacionada al procedimiento&#44; tromboembolismo y reoperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esto dio inicio al auge definitivo de la cirug&#237;a reconstructiva de la insuficiencia mitral&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se&#241;al&#243; Alain Carpentier en su conferencia como &#8220;Invitado de Honor&#8221; al LXIII Congreso Anual de <span class="elsevierStyleItalic">The American Association for Thoracic Surgery&#58;</span> &#8220;La cirug&#237;a valvular reparadora es un sistema amplio y completo de an&#225;lisis valvular y t&#233;cnicas relacionadas&#44; basado en tres principios b&#225;sicos&#58; Restaurar o conservar la completa movilidad de los velos valvulares&#44; crear una gran superficie de coaptaci&#243;n y remodelar el anillo mitral para producir un &#225;rea valvular &#243;ptima y estable&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Estos principios mantienen plena vigencia en la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">El An&#225;lisis Valvular</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carpentier introdujo el concepto de &#8220;an&#225;lisis valvular&#8221;&#44; lo que permiti&#243; unificar un lenguaje com&#250;n para cirujanos y cardi&#243;logos&#44; con el que efectuar un diagn&#243;stico preciso a partir del cual recomendar el procedimiento terap&#233;utico m&#225;s apropiado y efectivo&#46; Igualmente&#44; enunci&#243; una &#8220;triada fisiopatol&#243;gica&#8221;&#44; la que en la actualidad lleva su nombre&#44; constituida por la etiolog&#237;a valvular&#44; es decir&#44; la causa de la enfermedad&#44; la lesi&#243;n valvular producto de la enfermedad y la disfunci&#243;n valvular resultante de la lesi&#243;n&#46; Esta triada permiti&#243; una clarificaci&#243;n y organizaci&#243;n de una multitud de t&#233;rminos que originaban una gran confusi&#243;n al respecto&#44; dificultando la comunicaci&#243;n entre los distintos especialistas y sus pacientes&#46; En especial para estos &#250;ltimos la triada de Carpentier tiene gran significado e importancia&#44; ya que &#8220;el pron&#243;stico alejado depende de la etiolog&#237;a&#44; la estrategia terap&#233;utica depende de la disfunci&#243;n&#44; y la t&#233;cnica quir&#250;rgica depende de la lesi&#243;n&#8221;&#44; como este lo estableci&#243; en su hist&#243;rica conferencia&#44; publicada posteriormente en el <span class="elsevierStyleItalic">Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery</span>&#44; en 1983<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">La etiolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#225;lvula mitral puede verse afectada por numerosos procesos patol&#243;gicos&#44; los que pueden ser agrupados en dos grandes grupos etiol&#243;gicos principales&#58; la valvulopat&#237;a mitral primaria&#44; en el que la causa de la enfermedad asienta en el aparato valvular propiamente tal&#44; de aqu&#237; que se conozca tambi&#233;n como &#8220;valvular&#8221;&#44; y la valvulopat&#237;a mitral secundaria&#44; resultado del da&#241;o de las estructuras que soportan a la v&#225;lvula mitral&#44; en este caso el ventr&#237;culo izquierdo&#44; de aqu&#237; que se conozca tambi&#233;n como &#8220;ventricular&#8221;&#46; En la actualidad el principal proceso etiol&#243;gico de la valvulopat&#237;a mitral primaria lo constituye la valvulopat&#237;a mitral degenerativa o mixomatosa&#44; constituida&#44; a su vez&#44; por la enfermedad de Barlow&#44; la deficiencia fibroel&#225;stica y el s&#237;ndrome de Marfan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Otra causa de insuficiencia mitral primaria&#44; mucho menos frecuente&#44; lo constituye la endocarditis infecciosa&#59; la enfermedad reum&#225;tica es en la actualidad muy infrecuente en los pa&#237;ses desarrollados&#44; as&#237; como tambi&#233;n lo es en Chile&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la insuficiencia mitral secundaria&#44; los principales procesos etiol&#243;gicos los constituyen las miocardiopat&#237;as&#44; de las cuales la m&#225;s frecuente e importante es la miocardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Menos frecuentemente&#44; la insuficiencia mitral secundaria es el resultado de una dilataci&#243;n auricular izquierda con dilataci&#243;n del anillo mitral&#44; en general resultado de una fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; o de otras cardiomiopat&#237;as&#46; En cualquier caso&#44; el mecanismo de la insuficiencia mitral isqu&#233;mica es Tipo IIIb de Carpentier&#44; esto es&#44; restricci&#243;n al cierre de la v&#225;lvula mitral&#44; por desplazamiento de los m&#250;sculos papilares por disfunci&#243;n parietal y dilataci&#243;n de la porci&#243;n posterior del anillo mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> resume las principales diferencias entre las dos formas m&#225;s frecuentes de valvulopat&#237;a mitral degenerativa&#44; la enfermedad de Barlow y la deficiencia fibroel&#225;stica&#44; y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Fig&#46; 2</a> corresponde a fotograf&#237;as intraoperatorias de las mismas&#44; las que ilustran visualmente muy bien estas diferencias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la insuficiencia mitral isqu&#233;mica es importante diferenciar la insuficiencia mitral por enfermedad coronaria de la insuficiencia mitral concomitante con enfermedad coronaria&#44; ya que la mortalidad operatoria y el pron&#243;stico alejado es mucho peor en la primera situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Igualmente&#44; la rotura de m&#250;sculo papilar es una forma de insuficiencia mitral primaria o valvular&#44; aunque su etiolog&#237;a sea isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">La lesi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferentes etiolog&#237;as pueden producir una o m&#225;s lesi&#243;n a las distintas estructuras del aparato valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">La disfunci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La o las lesiones&#44; a su vez&#44; pueden producir variados grados y tipos de disfunci&#243;n valvular&#44; que es lo que al final va a determinar la gravedad de la enfermedad valvular&#44; en la que ya la simple clasificaci&#243;n anatomopatol&#243;gica en estenosis o regurgitaci&#243;n mitral o la combinaci&#243;n de ambas&#44; no basta para definir la terapia&#46; Por esto&#44; a fines de los a&#241;os 70 Carpentier introdujo una &#8220;clasificaci&#243;n funcional&#8221; de la valvulopat&#237;a mitral basada en el an&#225;lisis de la movilidad de los velos mitrales&#44; determinada ecocardiogr&#225;ficamente en el preoperatorio en la actualidad -&#44; y por la visi&#243;n directa intraoperatoria del cirujano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9</span></a>&#46; As&#237;&#44; Carpentier defini&#243; tres tipos de disfunci&#243;n valvular&#58; movilidad normal &#40;Tipo I&#41;&#44; movilidad aumentada &#40;Tipo II&#41; y movilidad restringida &#40;Tipo III&#41;&#44; de los velos mitrales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Esta &#250;ltima&#44; a su vez&#44; puede ocurrir principalmente durante la apertura valvular &#40;Tipo IIIa&#41; o durante el cierre &#40;Tipo IIIb&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Tipo I puede ser el resultado de la perforaci&#243;n de un velo&#44; habitualmente por endocarditis&#44; o por una dilataci&#243;n del anillo&#44; con falta de coaptaci&#243;n de los velos&#44; produciendo en ambos casos una regurgitaci&#243;n mitral&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Tipo II&#44; o prolapso mitral&#44; puede ser consecuencia de un alargamiento o rotura de cuerda tend&#237;nea o de un alargamiento o rotura de m&#250;sculo papilar&#44; originando tambi&#233;n una insuficiencia mitral&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Tipo III&#44; puede resultar en estenosis e insuficiencia en el subgrupo IIIa&#44; con restricci&#243;n a la apertura y cierre&#44; o en regurgitaci&#243;n en su variante IIIb&#44; con restricci&#243;n solo al cierre mitral&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta clasificaci&#243;n funcional no solo permite evaluar las consecuencias hemodin&#225;micas de las lesiones valvulares&#44; en las que se basar&#225;&#44; al menos en parte&#44; la indicaci&#243;n operatoria&#44; sino que&#44; en especial&#44; orientar&#225; con respecto a la probabilidad de reparaci&#243;n valvular&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; a partir de esta definici&#243;n funcional de la insuficiencia mitral&#44; Carpentier dise&#241;&#243; diferentes procedimientos quir&#250;rgicos para la correcci&#243;n de esta&#44; los que&#44; con algunas variaciones&#44; mantienen plena vigencia en la actualidad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas reconstructivas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pueden ser agrupadas en cinco t&#233;cnicas b&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#58;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">1&#46; Resecci&#243;n cuadrangular o cuadrilateral&#46;</span> Es el procedimiento quir&#250;rgico b&#225;sico y tiene su m&#225;xima y m&#225;s efectiva aplicaci&#243;n en el prolapso de la porci&#243;n media del velo posterior&#44; habitualmente secundario a la deficiencia fibroel&#225;stica&#46; &#218;ltimamente existe una tendencia&#44; basada en el principio muy en boga de &#8220;respetar&#44; no resecar&#8221;&#44; de efectuar una resecci&#243;n m&#225;s bien &#8220;triangular&#8221;&#46; El principal inconveniente de esto &#250;ltimo es que con frecuencia la sutura del velo queda bajo tensi&#243;n&#44; con lo que pierde flexibilidad y disminuye el &#225;rea de coaptaci&#243;n&#44; lo que a su vez puede comprometer la estabilidad alejada del procedimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">2&#46; Deslizamiento del velo posterior&#46;</span> Complementario a la resecci&#243;n cuadrangular&#44; en la que el remanente del velo posterior es desprendido del anillo mitral posterior y luego es resuturado a este deslizando el tejido remanente para cerrar la brecha en el velo posterior&#44; dejada por la resecci&#243;n cuadrangular&#46; Su mayor aplicaci&#243;n es en la enfermedad de Barlow&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">3&#46; Cuerdas artificiales</span>&#46; Para esto se utilizan puntos de sutura de Gore-Tex&#174; para reemplazar cuerdas tend&#237;neas rotas o alargadas&#46; La principal dificultad es definir el largo de estas cuerdas con el coraz&#243;n detenido y fl&#225;cido&#44; por los que existen tantas t&#233;cnicas como cirujanos que la utilizan&#46; Carpentier no favorece este procedimiento&#44; prefiriendo la transferencia de cuerdas tend&#237;neas nativas&#44; primarias o secundarias&#44; criterio que compartimos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">4&#46; Comisuroplastia&#46;</span> Consiste en el cierre&#44; parcial o total&#44; de una comisura prolapsante o abierta con puntos separados invaginantes&#44; de manera de reconstruirla&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleUnderline">5&#46; Anuloplastia&#46;</span> Existe para esto una gran variedad de anillos prot&#233;sicos ofrecidos por la industria&#46; Su uso fue introducido por Carpentier quien conceptualiz&#243; y desarrollo el anillo &#8220;remodelante&#8221; o de &#8220;remodelaci&#243;n&#8221;&#44; el cual persigue restaurar la normal configuraci&#243;n y tama&#241;o sist&#243;lico del anillo mitral&#44; para conseguir una &#243;ptima coaptaci&#243;n de los velos&#44; a la vez que prevenir futuras deformaciones&#46; Esto&#44; necesariamente&#44; implica un anillo completo semirr&#237;gido&#46; Es importante tener presente que en la insuficiencia mitral primaria la anuloplastia es un complemento de la reparaci&#243;n&#59; por el contrario&#44; en la insuficiencia mitral secundaria&#44; la anuloplastia es &#8220;la&#8221; reparaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La apropiada selecci&#243;n del tama&#241;o del anillo prot&#233;sico&#44; basada en el &#225;rea del velo mitral anterior&#44; es crucial para el &#233;xito de una reparaci&#243;n mitral&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4</a> muestra distintos tipos de anillos mitrales prot&#233;sicos fabricados para las distintas etiolog&#237;as y tipo de disfunci&#243;n de la insuficiencia mitral&#44; de acuerdo a los conceptos introducidos por Carpentier&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica permite una adecuada evaluaci&#243;n del paciente con insuficiencia mitral en la mayor&#237;a de los casos&#44; la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; en especial tridimensional&#44; la que ofrece una &#8220;visi&#243;n del cirujano&#8221;&#44; es fundamental para la decisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; permitiendo al cirujano una mejor comprensi&#243;n preoperatoria de la anatom&#237;a de la v&#225;lvula mitral&#44; lo que a su vez permite predecir la probabilidad de reparar la v&#225;lvula y planificar mejor el tipo de procedimiento a efectuar&#46; Igualmente&#44; la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica intraoperatoria post circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; en condiciones hemodin&#225;micas adecuadas&#44; es fundamental para evaluar la calidad de la reparaci&#243;n y la magnitud de una eventual regurgitaci&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a reconstructiva de la insuficiencia mitral degenerativa</span> La historia natural de la insuficiencia mitral degenerativa est&#225; condicionada por la severidad de la lesi&#243;n anat&#243;mica&#44; la sintomatolog&#237;a&#44; la presencia de disfunci&#243;n ventricular izquierda y si esta es corregible por un procedimiento reconstructivo en lugar de un reemplazo valvular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica es categ&#243;rica cu&#225;ndo comienzan los s&#237;ntomas&#44; esto es&#44; disnea de esfuerzo&#44; ortopnea y&#47;o intolerancia al ejercicio&#44; aunque la funci&#243;n ventricular izquierda este conservada&#46; Sin embargo&#44; la regurgitaci&#243;n mitral puede ir empeorando paulatina y solapadamente y llevar a disfunci&#243;n ventricular en ausencia de s&#237;ntomas y signos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La Cl&#237;nica Mayo demostr&#243; que en un seguimiento a 10 a&#241;os la mortalidad total fue de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#44; la mortalidad card&#237;aca 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; y la muerte s&#250;bita 19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37; para pacientes con insuficiencia mitral degenerativa severa no operados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la sobrevida a 10 a&#241;os de los pacientes operados en capacidad funcional I-II fue 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; versus 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37; cu&#225;ndo lo eran en III-IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Finalmente&#44; la misma Cl&#237;nica Mayo demostr&#243; que la supervivencia a 10 a&#241;os para los pacientes con reparaci&#243;n mitral fue 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#37;&#44; igual a la esperada para una poblaci&#243;n normal&#44; pero para los con reemplazo mitral fue 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En la experiencia del autor&#44; la supervivencia a 10 a&#241;os fue 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#37; para la reparaci&#243;n versus 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#37; para el reemplazo mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; el objetivo terap&#233;utico en la insuficiencia mitral degenerativa es corregirla antes que comience a fallar el ventr&#237;culo izquierdo&#44; lo que va a definir el pron&#243;stico alejado del paciente&#46; La insuficiencia mitral primaria es un problema mec&#225;nico que requiere una soluci&#243;n mec&#225;nica&#44; lo que en la actualidad implica una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Esta debiera llevarse a cabo cu&#225;ndo el ventr&#237;culo izquierdo se &#8220;acerca&#8221; a una disfunci&#243;n sist&#243;lica&#44; esto es&#44; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#61;60&#37; o un di&#225;metro de fin de s&#237;stole &#61;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; idealmente efectuando una reparaci&#243;n&#44; o en caso contrario&#44; un reemplazo mitral prot&#233;sico&#44; de acuerdo con las gu&#237;as cl&#237;nicas <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American College of Cardiology</span> &#40;AHA&#47;ACC&#41; 2020<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estas mismas gu&#237;as recomiendan para el paciente con insuficiencia mitral severa&#44; asintom&#225;tica&#44; con funci&#243;n ventricular izquierda normal&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica si la mortalidad operatoria esperada es &#60;1&#37; con una probabilidad de efectuar una reparaci&#243;n exitosa y estable a largo plazo &#62;95&#37;&#46; Finalmente&#44; las gu&#237;as recomiendan una intervenci&#243;n percut&#225;nea tipo <span class="elsevierStyleItalic">Mitraclip</span>&#174; solo en pacientes de riesgo quir&#250;rgico elevado o prohibitivo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la experiencia del autor de m&#225;s de 20 a&#241;os de cirug&#237;a reparadora de la insuficiencia mitral degenerativa&#44; la mortalidad operatoria para pacientes con reparaci&#243;n mitral exclusiva fue 0&#44;8&#37; y la probabilidad de &#233;xito de esta fue 97&#44;5&#37;&#46; La supervivencia global a 10 y 20 a&#241;os fue 78&#37; y 50&#37; y la supervivencia libre de muerte card&#237;aca fue 89&#37; y 70&#37;&#44; respectivamente&#46; En el 75&#37; de los pacientes se complet&#243; un seguimiento ecocardiogr&#225;fico alejado&#59; el 84&#37; de los casos no ten&#237;a insuficiencia mitral o esta era leve &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41;&#46; Tres pacientes &#40;2&#44;5&#37;&#41; requirieron una reoperaci&#243;n valvular mitral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cirug&#237;a reconstructiva de la insuficiencia mitral isqu&#233;mica</span> La reparaci&#243;n valvular en la insuficiencia mitral secundaria o ventricular isqu&#233;mica consiste b&#225;sicamente en una anuloplastia con un anillo completo y r&#237;gido&#44; de manera de no solo disminuir el per&#237;metro del anillo mitral&#44; sino m&#225;s bien remodelar este anillo&#44; reduciendo mayormente el di&#225;metro anteroposterior para obtener una mayor &#225;rea de coaptaci&#243;n de los velos mitrales&#44; estable en el tiempo&#46; Para esto&#44; debe efectuarse una &#8220;sobre reducci&#243;n&#8221; del anillo mitral nativo&#44; utilizando anillos prot&#233;sicos uno o dos n&#250;meros inferiores al medido&#46; En la actualidad existen anillos prot&#233;sicos que ya incorporan esta sobre-reducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;21&#44;22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la cirug&#237;a mitral reconstructiva en la insuficiencia mitral isqu&#233;mica son definitivamente inferiores a los de la insuficiencia mitral degenerativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;13</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Fig&#46; 5</a> grafica la experiencia del autor a 20 a&#241;os de seguimiento&#44; comparando la supervivencia alejada entre la insuficiencia mitral degenerativa y la isqu&#233;mica&#44; siendo la probabilidad de estar vivo a 10 y 20 a&#241;os significativamente mejor para la primera&#44; lo que demuestra&#44; adem&#225;s&#44; indirectamente&#44; que el factor determinante de la supervivencia en la segunda es la funci&#243;n ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esto&#44; en la insuficiencia mitral isqu&#233;mica hay 3 grandes preguntas para las cuales no hay 3 grandes respuestas&#58;<span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#191;S&#243;lo revascularizar&#63;</p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0010"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#191;Anuloplastia mitral&#63;</p></span><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0015"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#191;Reemplazo mitral&#63;</p></span></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">Cardiothoracic Surgical Trials Network</span> &#40;CTSN&#41; llev&#243; a cabo recientemente un estudio multic&#233;ntrico y aleatorio comparando la revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica exclusiva con la reparaci&#243;n mitral asociada a la revascularizaci&#243;n en 301 pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica &#8220;moderada&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A dos a&#241;os no se encontr&#243; diferencia en remodelamiento reverso del ventr&#237;culo izquierdo&#44; pero los pacientes con revascularizaci&#243;n exclusiva presentaron 3 veces m&#225;s insuficiencia mitral residual moderada o severa que los pacientes con anuloplastia asociada &#40;32&#44;3&#37; vs 11&#44;2&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; pero esto no signific&#243; una mejor&#237;a en la supervivencia ni una reducci&#243;n en la incidencia de efectos adversos ni rehospitalizaciones&#46; &#40;Es dif&#237;cil predecir si esto se mantendr&#225; a m&#225;s largo plazo&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misma CTSN llev&#243; a cabo un estudio similar en 251 pacientes con insuficiencia mitral isqu&#233;mica&#44; ahora &#8220;severa&#8221;&#44; comparando la reparaci&#243;n versus el reemplazo mitral&#44; no encontrando nuevamente diferencias significativas en cu&#225;nto a remodelamiento ventricular izquierdo reverso o sobrevida a dos a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; la recurrencia de insuficiencia mitral moderada o severa fue significativamente mayor para la reparaci&#243;n que para el reemplazo mitral &#40;58&#44;8&#37; vs 3&#44;8&#37;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; lo que se tradujo en una mayor incidencia de eventos adversos secundarios a insuficiencia card&#237;aca y rehospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basados en la experiencia del autor&#44; consideramos solo revascularizar en insuficiencia mitral leve&#44; cu&#225;ndo el aparato valvular mitral no est&#225; eco cardiogr&#225;ficamente traccionado y&#47;o cu&#225;ndo se espera reversibilidad del da&#241;o mioc&#225;rdico&#46; Asociamos la anuloplast&#237;a a la revascularizaci&#243;n en insuficiencia mitral moderada y en la que se observa eco cardiogr&#225;ficamente una tracci&#243;n igualmente moderada del aparato valvular&#44; y cu&#225;ndo se espera reversibilidad del da&#241;o mioc&#225;rdico o este est&#225; ya establecido&#46; En insuficiencia mitral severa procedemos al recambio mitral con conservaci&#243;n del velo posterior&#44; con pr&#243;tesis mec&#225;nica o biol&#243;gica&#44; seg&#250;n corresponda&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Declaraci&#243;n de conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valvulopat&#237;a mitral degenerativa</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad al diagn&#243;stico &#60;50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad al diagn&#243;stico &#62;50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Largo intervalo entre diagn&#243;stico y cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corto intervalo entre diagn&#243;stico y cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#225;lvulas de tama&#241;o &#8220;normal&#8221;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 07168640
Idioma original: Español
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2024 Marzo 216 30 246
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2022 Julio 54 23 77
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