Manejo de la EPOC en la era moderna | Revista Médica Clínica Las Condes

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ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; RGE: reflujo gastroesofágico; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; TBC: tuberculosis pulmonar." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Rodrigo Gil-Dib" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Rodrigo" "apellidos" => "Gil-Dib" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0716864024000415?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/07168640/0000003500000034/v4_202409130617/S0716864024000415/v4_202409130617/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Manejo de la EPOC en la era moderna" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "209" "paginaFinal" => "220" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "Jorge Dreyse" "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Dreyse" "email" => array:1 [ 0 => "jdreyse@clinicalascondes.cl" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Medicina Interna, Clínica Las Condes, Santiago, Chile" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago, Chile" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "COPD management in the modern era" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2722 "Ancho" => 3347 "Tamanyo" => 658893 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ciclo de manejo de la EPOC Adaptado de Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD: 2024 report. Disponible en: https://goldcopd.org/2024-gold-report<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Con permiso de GOLD COPD. *El tratamiento con un solo inhalador puede ser más conveniente y efectivo que con varios inhaladores. Eos: eosinófilos; LAMA: antagonistas muscarínicos de larga duración (por sus siglas en inglés); LABA: agonistas β2 de larga duración (por sus siglas en inglés); GCI: corticoides inhalados." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología heterogénea y devastadora, que afecta a más de 380 millones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> de personas en el mundo en la actualidad. En vista a nuevos estudios y conocimientos de su etiopatogenia y tratamiento, su manejo ha cambiado a lo largo del tiempo, desde su introducción como patología en la década de 1960 y la descripción de su historia natural en 1977 por Fletcher y Peto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Existen varias revisiones que se actualizan en el tiempo, siendo una de las más conocidas la desarrollada por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD COPD, por sus siglas en inglés), publicada por primera vez en 2001, que tiene como objetivo estandarizar el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Su más reciente revisión es del 2024, donde se actualizó la definición de la EPOC a una “condición pulmonar heterogénea, caracterizada por síntomas respiratorios crónicos (disnea, tos, expectoración, exacerbaciones) debidos a anormalidades de las vías aéreas (bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema) que causa limitación al flujo aéreo persistente y habitualmente progresiva”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Actualmente la EPOC es la 3a causa de muerte en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, con más de 3 millones de muertes anuales y una prevalencia estimada en 11,7% (IC 95% [8,4-15,0%]). Se proyecta que el año 2030 causará 4,5 millones de muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, debido al uso de tabaco y al envejecimiento poblacional.El costo de la EPOC es considerable, siendo estimado un gasto de USD 49 mil millones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> el 2020 en Estados Unidos, del cual entre un 40% a 70% fue secundario al manejo de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Para lograr el adecuado manejo de la EPOC debemos realizar su correcto diagnóstico, al igual que implementar tratamiento farmacológico, no farmacológico, programas de seguimiento y prevención de patologías asociadas al tabaco, que es la causa más frecuente de la EPOC.Objetivos de aprendizaje: al final de este artículo el lector debería ser capaz de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Explicar los criterios diagnósticos y factores de riesgo de la EPOC</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Iniciar los principales tratamientos actualmente aceptados para la EPOC</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Evaluar en forma integral a los pacientes con EPOC considerando, además de la propia patología, las comorbilidades</li></ul>DiagnósticoEn la actualidad sabemos que la función pulmonar de la vida adulta se determina por factores que van desde previo a nuestro nacimiento, pasando por condiciones de nuestro desarrollo en la infancia y juventud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y con un decline de la función pulmonar que es heterogéneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Por ende, el correcto diagnóstico de la EPOC se realiza mediante la historia de exposición significativa a partículas o gases nocivos, siendo el tabaco y la combustión de biomasa las más habituales, pero considerando también patologías (ej asma remodelada, bronquiectasias), y secuelas debido a infecciones en la infancia (ej. virus respiratorio sincicial, adenovirus), o adulta (ej. tuberculosis, VIH) y causas genéticas (ej. déficit de alfa 1 antitripsina).La espirometría con broncodilatador es el examen fundamental para un correcto diagnóstico de la EPOC, permitiendo confirmar la obstrucción bronquial no completamente reversible (VEF1/CVF <0,7 o menor al límite inferior de lo normal) y el grado de severidad de esta. Junto con la espirometría se debe evaluar la cantidad y severidad de exacerbaciones en el último año y el impacto en la calidad de vida, para lo que se usan dos escalas validadas: escala de disnea modificada del Medical Research Council (mMRC) y COPD Assessment Test (CAT)1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El concepto de pre-EPOC se ha acuñado para describir a personas que pueden presentar síntomas respiratorios y/o lesiones estructurales en los pulmones (ej. enfisema) y/o anomalías fisiológicas (incluyendo VEF1 bajo, atrapamiento de gas, hiperinsuflación, capacidad de difusión pulmonar reducida y/o disminución rápida de VEF1), sin obstrucción del flujo de aire (VEF1/CVF =0,7 post broncodilatación), que tienen riesgo de presentar obstrucción bronquial en el tiempo, si bien no todos la desarrollarán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.En sus últimas revisiones la estrategia GOLD ha destacado el patrón PRISm (Preserved Ratio with Impaired Spirometry), que se define como reducción del VEF1 post broncodilatador con relación VEF1/CVF normal. En estudios clínicos se ha estimado una prevalencia del 7,1 al 11%, y cuyas posibles causas pueden ser enfermedad cardíaca con congestión pulmonar, estado inicial de enfermedades obstructivas o restrictivas pulmonar, enfermedad de vía aérea pequeña, enfisema con atrapamiento aéreo, o una mala maniobra espirométrica (inspiración o espiración incompleta). Este patrón tiene un significado aún incierto, pero varios estudios han observado un peor pronóstico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La tomografía computarizada de tórax es un examen cada vez más asequible para evaluar a nuestros pacientes, permitiendo obtener información valiosa tanto de la EPOC (ej. gravedad y distribución del enfisema, presencia de tapones mucosos o estudio de infiltrados), como de otras patologías asociadas (ej. cardiopatía coronaria, anomalías pulmonares inespecíficas, enfermedades intersticiales asociadas, búsqueda activa de neoplasia pulmonar y diagnósticos diferenciales de la obstrucción bronquial, entre otros)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.TerapiaEl tratamiento de la EPOC ha experimentado grandes avances desde sus inicios, tanto en cuanto a nuevos fármacos (mayor duración, selectividad de receptores y potencia), los dispositivos por los que se administran al paciente y en la introducción de terapias enfocadas en rasgos tratables, donde los pilares actuales del manejo son la reducción de síntomas y la reducción del riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Para esto se implementan estrategias farmacológicas y no farmacológicas durante su fase estable y manejo de las exacerbaciones.Estrategias farmacológicas EPOC estableSegún la clasificación GOLD estableceremos el manejo inicial farmacológico con terapia broncodilatadora (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>). En el grupo poco sintomático y con 0 o 1 exacerbación leve a moderada (GOLD A), se recomienda inicio de terapia broncodilatadora de larga o corta duración, privilegiando la opción de larga duración cuando esté disponible, excepto en aquellos con disnea muy ocasional. El grupo sintomático y con 0 o 1 exacerbación leve a moderada (GOLD B), destaca principalmente por comorbilidades, siendo las más importantes las cardiovasculares y metabólicas; en este grupo se recomienda la terapia broncodilatadora dual con antagonistas muscarínicos de larga duración (LAMA, por sus siglas en inglés) y agonistas β2 de larga duración (LABA, por sus siglas en inglés), dado la mejoría evidenciada en calidad de vida y reducción significativa del riesgo de nuevas exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Actualmente no se recomienda terapia combinada LABA+ICS (corticoides inhalatorios por sus siglas en inglés) dado que la terapia dual ha mostrado mayor disminución de riesgo de exacerbación y mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el grupo con ≥2 exacerbaciones leves a moderadas o ≥1 que requiera hospitalización (grave) (GOLD E) también se recomienda iniciar con terapia dual o terapia triple (LAMA+LABA+ICS), en especial en pacientes con eosinófilos en sangre ≥300 cels/μl, puesto que varios estudios en los últimos años han demostrado beneficios en función pulmonar, calidad de vida, exacerbaciones y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.La EPOC es una enfermedad habitualmente considerada como secundaria a inflamación mediada por neutrófilos, pero en la última década la medición de eosinófilos en sangre o esputo en los pacientes con EPOC ha marcado el inicio de un nuevo rasgo tratable, el cual se correlaciona con mayor riesgo de exacerbación mientras más alto sea el recuento de estos,<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a> demostrándose mejoría de los parámetros clínicos con la adición de corticoides inhalados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>). Si bien el riesgo de neumonía asociado a su uso parece ser un efecto de clase (OR 1,229 IC95% [1,001-1,508])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, este es notablemente menor al beneficio asociado a la reducción del riesgo de exacerbaciones.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Si bien aún existen pocos estudios, y con resultados disimiles, en relación al uso de terapia biológica en EPOC, el subgrupo de pacientes con eosinofilia ha sido el que ha mostrado mejores resultados al disminuir un 18% riesgo de exacerbación moderada a severa y aumentar el tiempo a la primera exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Durante cada oportunidad de atención en salud del paciente EPOC, se debe establecer un proceso de revisión de los antecedentes, técnica inhalatoria, evaluación de función pulmonar y establecimiento de planes en caso de exacerbaciones, lo que se conoce como ciclo de manejo del EPOC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Estrategias no farmacológicasLa cesación del tabaquismo es la medida única de mayor impacto en la evolución natural de la EPOC, por lo que se debe ofrecer asesoramiento a todos los fumadores actuales. Actualmente existen terapias multidisciplinarias (apoyo con psicofármacos, reemplazo de nicotina, grupos de ayuda, entre otros) que favorecen el éxito en la cesación tabáquica.La terapia con oxígeno a largo plazo ha mostrado beneficios en pacientes con hipoxemia en reposo repetida (O2 ≤55mmHg o SpO2 ≤88%) post 1 mes de terapia óptima, o PaO2 56-60mmHg con policitemia concomitante o cor pulmonale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Se debe incentivar la realización de actividad física a todos los pacientes con EPOC, independiente de la severidad de su enfermedad, y motivarlos a ingresar a un programa de rehabilitación pulmonar estructurado a pacientes en grupos GOLD B y E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Se debe asegurar la inmunización adecuada basada en las recomendaciones de cada país, especialmente COVID-19, neumococo, influenza, tos ferina, virus respiratorio sincicial y herpes zoster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.La ventilación mecánica no invasiva (VNI) está indicada para pacientes con hipercapnia diurna crónica PaCO2 =50mmHg y hospitalizaciones por acidosis respiratoria, evidenciando beneficios en tiempo a nueva hospitalización (RR 0,49 CI 95%, [0,31-0,77]; p=0,002) y del riesgo de muerte (ARR 17,0% CI 95%, 0,1-34,0%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>; si bien este beneficio no se logró demostrar en un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Por otra parte, la asociación entre EPOC y el síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHOS), se estima entre el 11% y 29%, y en este grupo se ha demostrado el beneficio del uso de VNI en la mejoría de la sobrevida y disminución de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.La estrategia de reducción del volumen pulmonar se debe evaluar en aquellos pacientes con volumen residual >175% del teórico después de terapia óptima, y se fundamenta principalmente en los hallazgos del estudio LIBERATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> que evidenció mejoría en la calidad de vida, pruebas de función pulmonar y capacidad de ejercicio. Actualmente, se prefiere la reducción pulmonar mediante técnicas de broncoscopía intervencional.El trasplante pulmonar debe considerarse en pacientes seleccionados, con EPOC en etapa terminal y expectativa de vida limitada, según las guías de cada país. Habitualmente se debe considerar haber agotado las opciones de tratamiento conservador, cesación tabáquica por >12 meses, potencial físico y psicológico para la rehabilitación y descartar enfermedades malignas activas y otras disfunciones severas de órganos.Manejo de la exacerbaciónLas exacerbaciones en la EPOC se definen como un evento caracterizado por disnea y/o tos y esputo que empeora en <14 días, y que puede ser acompañada de taquipnea y/o taquicardia y que a menudo se asocia con aumento de la inflamación local y sistémica causada por infección, polución u otros insultos a la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Han existido varias clasificaciones, siendo aún la más usada para los estudios clínicos la que se realiza posterior al evento en relación con los requerimientos de cuidados, considerándose leve si sólo requirió uso de inhaladores de acción corta como rescate; moderada si requirió además uso de corticoides sistémicos±antibióticos; y severa si requirió acudir a servicio de urgencias o hospitalizarse. Existen nuevos intentos por clasificación de las exacerbaciones, con el objetivo de lograr una estratificación de gravedad más contemporánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>) aunque estas aún no son completamente aceptadas. Más importante aún, menos del 2% de los pacientes con EPOC conocen el concepto de exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, lo que conlleva a que <50% sean reportadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Es importante considerar que las exacerbaciones son un evento clave y devastador en la historia natural de la EPOC, en donde >50% de todos los pacientes ha presentado exacerbaciones en los últimos 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, y estas conllevan deterioros en función pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y aumento de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–32</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>). Incluso una sola exacerbación moderada ya se asocia a un aumento significativo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>, y una exacerbación grave se asocia a un 20% de reingreso hospitalario a 30 días, mortalidad intrahospitalaria del 5% y a 90 días del 11,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La etiología de las exacerbaciones graves en su mayoría corresponde a causas infecciosas, en un reciente estudio de MacLeod et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> el 29,7% fue de causa bacteriana, 23,3% virales (más frecuentemente detectados: rhinovirus, influenza, coronavirus y virus respiratorio sincicial), y en un 25% fueron coinfecciones viral/bacterianas. Las infecciones virales y bacterianas pueden interactuar e incrementar la severidad de las exacerbaciones.El manejo agudo de las exacerbaciones consta de 5 pilares:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Broncodilatadores: agonistas β2 de corta acción inhalados (SABA), con o sin anticolinérgicos de corta acción (SAMA), administrado usando un inhalador de dosis medida o un nebulizador.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Glucocorticoides: mejoran la función pulmonar, la oxigenación y riesgo de recaída temprana, reduciendo la falla al tratamiento y la prolongación de la hospitalización. Se recomienda 0,5mg/k de prednisona o equivalente al día por 5 días. Cursos más prolongados aumentan riesgo de neumonía y mortalidad. Prednisolona oral es equivalentemente efectiva a la administración intravenosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Antibióticos: Se deben administrar a pacientes con un volumen de esputo aumentado y purulento. La duración recomendada de la terapia antibiótica es de 5-7 días. Seleccionar el antibiótico basado en los patrones de resistencia bacteriana y guías locales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Oxígeno: el oxígeno suplementario para la hipoxemia debe ajustarse a una saturación objetivo del 88-92%, y así evitar posible hipercapnia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Ventilación no invasiva: Indicado en pacientes con acidosis respiratoria (pH 7,2 a 7,35), mejora el intercambio de gases, disminuye la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio, la gravedad de la disnea, la tasa de intubación (65%), estadía hospitalaria (3,39 días) y la mortalidad (46%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En los últimos años, el uso de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) ha ido ganando su espacio en el manejo de la exacerbación de la EPOC. Xu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> realizaron un metaanálisis y revisión sistemática donde comparó el uso de CNAF vs VNI en pacientes con exacerbación de EPOC hipercápnica, evidenciándose menor riesgo de lesiones faciales (OR 0,11 IC95% 0,03; 0,41), mayor reducción de la PaCO2 (OR -2,64 IC95% [-3,12;-2,15]) y menor estadía hospitalaria (OR -1,19 IC95% [-2,33; -0,05]), sin encontrar diferencias en niveles de PaO2, incidencia de intubación y mortalidad.</li></ul>Existen varias intervenciones que han demostrado disminuir el riesgo de exacerbaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>). Se debe realizar especial énfasis en el concepto de “optimización precoz” del manejo post exacerbación. Mannino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> demostraron que en los pacientes con exacerbación moderada o grave cuya terapia es optimizada en forma precoz (dentro de los primeros 30 días vs entre días 31 a 180 post exacerbación), con escalamiento a terapia triple (LAMA/LABA/ICS), se logró una reducción del 43% de las exacerbaciones graves y 21% de las moderadas/graves.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>ComorbilidadesSobre el 90% de los pacientes con EPOC presentan al menos una comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> y casi la mitad 3 o más, por lo que es importante realizar una evaluación integral de la enfermedad, dado que más de la mitad de las causas de muertes no serán relacionadas a la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, siendo las principales causas las cardiovasculares y neoplasias. Las comorbilidades pueden diferenciarse en pulmonares o extrapulmonares.PulmonaresEl asma es una de las principales comorbilidades de los pacientes con EPOC, llegando en algunos estudios a estimarse hasta en 27%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, y si bien actualmente el síndrome de sobreposición de asma y EPOC es menos aceptado, la tendencia es considerar que corresponden a pacientes con asma que fueron expuestos a factores de riesgo (ej. tabaco) y desarrollaron EPOC, o pacientes con asma subtratada que evolucionaron a remodelación de la vía aérea, presentando una obstrucción fija al flujo aéreo espiratorio. Es importante considerar este grupo, dado que es un grupo con inflamación T2, y que potencialmente puede responder a dosis más altas de ICS o terapias biológicas.El cáncer pulmonar es una causa frecuente de muerte en los pacientes con EPOC, dado que el factor de riesgo del tabaco es compartido, presentando una prevalencia que aumenta con el grado de enfermedad y edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Los programas de EPOC deben contar con cribado anual en poblaciones de alto riesgo, que pueden estratificarse con score PLCOm2012 model<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> que en recientes estudios ha demostrado ser más eficiente que los criterios USPSTF2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Las bronquiectasias se encuentran entre el 4% y 72%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> de los pacientes con EPOC, y se han asociado a mayor riesgo de exacerbación, portación bacteriana (ej. pseudomonas), inflamación local y sistémica, deterioro de la función pulmonar, deterioro de la calidad de vida y mortalidad. El manejo adecuado de las bronquiectasias debe basarse en el estudio de su causa (ej. infección crónica, déficit de inmunoglobulina, fibrosis quística en el adulto), y erradicación precoz de la colonización bacteriana de estas, junto con terapias que ayuden a la eliminación efectiva de las mucosidades (ej. mucolíticos, inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), antibióticos).Extra pulmonaresLas enfermedades cardiovasculares son unas de las mayores causas de mortalidad en pacientes con EPOC, dado que comparten factores de riesgo común (ej. tabaquismo, sedentarismo, edad avanzada). La hipertensión se ha reportado en más del 50% de los pacientes con EPOC; la cardiopatía coronaria aumenta en forma significativa, sobre todo posterior a una exacerbación aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>; la insuficiencia cardíaca en donde la hiperinflación pulmonar genera mayor stress sobre las paredes de los ventrículos y disminuye el retorno venoso; las arritmias como la fibrilación auricular que se ve favorecida por uso de β2 agonistas; la hipertensión pulmonar si bien es rara en etapas leves o moderadas, en pacientes con enfermedad avanzada puede llegar a ser de grado moderado o severo hasta en el 50% de los que se someten a trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Las enfermedades metabólicas como la diabetes, síndrome metabólico y la dislipidemia son habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. La diabetes (15-17%) afecta el pronóstico de la EPOC, y se debe manejar según guías de la patología. Hasta 30% de los pacientes con EPOC presenta síndrome metabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>, con el aumento de riesgo cardiovascular. La dislipidemia si bien es frecuente de encontrar asociada a la EPOC no afecta su evolución, y su tratamiento debe estar dirigido según guías de reducción de riesgo cardiovascular.Las patologías psiquiátricas son comunes en pacientes con EPOC, destacando la depresión y el trastorno ansioso, estimándose una prevalencia entre 20% a 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Se debe tener en consideración los factores asociados a la interacción farmacológica tanto de terapias de la EPOC (ej. teofilina o roflumilast), como de antidepresivos (ej. antidepresivos tricíclicos aumentan riesgos cardiovasculares de broncodilatadores β2 agonistas y antimuscarínicos).Si bien no se puede considerar una comorbilidad, no se debe desconocer el impacto social que genera un paciente con EPOC, en donde 2/3 requieren de cuidadores y prácticamente el 90% son cuidadores informales (ej. familiares o amigos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Esto conlleva a un deterioro de la calidad de vida del cuidador informal, sometiéndolo a riesgo de “burn-out”, con el consiguiente deterioro en el cuidado del paciente EPOC.ConclusionesLa EPOC se mantiene como una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial, con un impacto creciente debido a factores como el tabaquismo y el envejecimiento poblacional. A pesar de los avances significativos en el entendimiento de su patogenia, diagnóstico y manejo, la EPOC sigue presentando desafíos importantes en su tratamiento. La actualización de la definición de EPOC por GOLD COPD en 2023 refleja la complejidad y heterogeneidad de esta condición, destacando la importancia de un enfoque individualizado y multidisciplinario en el manejo de los pacientes.El diagnóstico temprano y preciso de la EPOC, utilizando herramientas como la espirometría y considerando el historial de exposición a factores de riesgo, es fundamental para un manejo efectivo. El tratamiento de la EPOC ha evolucionado hacia una combinación de terapias farmacológicas y no farmacológicas, incluyendo la cesación del tabaquismo, la rehabilitación pulmonar, y la inmunización contra patógenos respiratorios, lo cual ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el riesgo de exacerbaciones.La evaluación de comorbilidades asociadas, el manejo de las exacerbaciones y el enfoque en las intervenciones preventivas siguen siendo áreas que requieren atención continua y enfoques innovadores. La identificación de subgrupos de pacientes con características específicas, que se puedan considerar rasgos tratables, podría permitir terapias más dirigidas y personalizadas, mejorando así los resultados clínicos.El manejo futuro de la EPOC se beneficiará de un enfoque holístico que no solo aborde los síntomas respiratorios y la función pulmonar, sino también las comorbilidades y el bienestar general del paciente. La colaboración multidisciplinaria, la investigación continua y la adaptación de las guías de tratamiento a las evidencias más recientes son esenciales para avanzar en el cuidado de los pacientes con EPOC y reducir su carga global.Conﬂicto de interésGSK: ﬁnanciamiento congresos, speaker y consejero médico. Boehringer Ingelheim: ﬁnanciamiento congresos y estudios clínicos.Grifols: ﬁnanciamiento congresos. Octapharma/Bagó: speaker y ﬁnanciamiento congresos." 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Desde su reconocimiento en la década de 1960, el entendimiento y manejo de la EPOC ha evolucionado significativamente, gracias a avances en el conocimiento sobre su etiopatogenia y tratamiento. Las guías de la Iniciativa Global para la EPOC (GOLD COPD, por sus siglas en inglés) representan un esfuerzo por estandarizar el diagnóstico y tratamiento, con su revisión en 2023 actualizando la definición de la enfermedad. El manejo adecuado de la EPOC incluye un diagnóstico preciso, terapias farmacológicas y no farmacológicas, y estrategias de prevención enfocadas especialmente en la cesación del tabaquismo, la principal causa de la enfermedad.El diagnóstico se basa en la historia de exposición a partículas o gases nocivos, con la espirometría como examen clave para confirmar la obstrucción bronquial no completamente reversible. La estrategia de tratamiento ha mejorado con el desarrollo de nuevos fármacos y dispositivos de administración, enfocándose en reducir síntomas y el riesgo de exacerbaciones. La terapia farmacológica se adapta según la clasificación GOLD del paciente, con opciones que van desde terapias broncodilatadoras hasta combinaciones de múltiples fármacos para casos más severos. La importancia de la detección y tratamiento de las comorbilidades es crítica, dada su alta prevalencia en pacientes con EPOC y su impacto en la mortalidad.Las estrategias no farmacológicas incluyen la cesación del tabaquismo, oxigenoterapia a largo plazo, actividad física y rehabilitación pulmonar, asegurando una adecuada inmunización. 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The importance of detecting and treating comorbidities is critical, given their high prevalence in patients with COPD and their impact on mortality.Non-pharmacological strategies include smoking cessation, long-term oxygen therapy, physical activity, and pulmonary rehabilitation, as well as ensuring adequate immunization. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Manejo de la EPOC en la era moderna

COPD management in the modern era

Jorge Dreysea,b,c

a Departamento de Medicina Interna, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

b Centro de Pacientes Críticos, Clínica Las Condes, Santiago, Chile

c Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile

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por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; publicada por primera vez en 2001&#44; que tiene como objetivo estandarizar el diagn&#243;stico y tratamiento de la EPOC&#46; Su m&#225;s reciente revisi&#243;n es del 2024&#44; donde se actualiz&#243; la definici&#243;n de la EPOC a una &#8220;condici&#243;n pulmonar heterog&#233;nea&#44; caracterizada por s&#237;ntomas respiratorios cr&#243;nicos &#40;disnea&#44; tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; exacerbaciones&#41; debidos a anormalidades de las v&#237;as a&#233;reas &#40;bronquitis&#44; bronquiolitis&#41; y&#47;o alv&#233;olos &#40;enfisema&#41; que causa limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo persistente y habitualmente progresiva&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la EPOC es la 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> causa de muerte en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con m&#225;s de 3 millones de muertes anuales y una prevalencia estimada en 11&#44;7&#37; &#40;IC 95&#37; &#91;8&#44;4-15&#44;0&#37;&#93;&#41;&#46; Se proyecta que el a&#241;o 2030 causar&#225; 4&#44;5 millones de muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; debido al uso de tabaco y al envejecimiento poblacional&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El costo de la EPOC es considerable&#44; siendo estimado un gasto de USD 49 mil millones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> el 2020 en Estados Unidos&#44; del cual entre un 40&#37; a 70&#37; fue secundario al manejo de las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para lograr el adecuado manejo de la EPOC debemos realizar su correcto diagn&#243;stico&#44; al igual que implementar tratamiento farmacol&#243;gico&#44; no farmacol&#243;gico&#44; programas de seguimiento y prevenci&#243;n de patolog&#237;as asociadas al tabaco&#44; que es la causa m&#225;s frecuente de la EPOC&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objetivos de aprendizaje&#58;</span> al final de este art&#237;culo el lector deber&#237;a ser capaz de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explicar los criterios diagn&#243;sticos y factores de riesgo de la EPOC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar los principales tratamientos actualmente aceptados para la EPOC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar en forma integral a los pacientes con EPOC considerando&#44; adem&#225;s de la propia patolog&#237;a&#44; las comorbilidades</p></li></ul></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad sabemos que la funci&#243;n pulmonar de la vida adulta se determina por factores que van desde previo a nuestro nacimiento&#44; pasando por condiciones de nuestro desarrollo en la infancia y juventud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con un decline de la funci&#243;n pulmonar que es heterog&#233;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ende&#44; el correcto diagn&#243;stico de la EPOC se realiza mediante la historia de exposici&#243;n significativa a part&#237;culas o gases nocivos&#44; siendo el tabaco y la combusti&#243;n de biomasa las m&#225;s habituales&#44; pero considerando tambi&#233;n patolog&#237;as &#40;ej asma remodelada&#44; bronquiectasias&#41;&#44; y secuelas debido a infecciones en la infancia &#40;ej&#46; virus respiratorio sincicial&#44; adenovirus&#41;&#44; o adulta &#40;ej&#46; tuberculosis&#44; VIH&#41; y causas gen&#233;ticas &#40;ej&#46; d&#233;ficit de alfa 1 antitripsina&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a con broncodilatador es el examen fundamental para un correcto diagn&#243;stico de la EPOC&#44; permitiendo confirmar la obstrucci&#243;n bronquial no completamente reversible &#40;VEF1&#47;CVF &#60;0&#44;7 o menor al l&#237;mite inferior de lo normal&#41; y el grado de severidad de esta&#46; Junto con la espirometr&#237;a se debe evaluar la cantidad y severidad de exacerbaciones en el &#250;ltimo a&#241;o y el impacto en la calidad de vida&#44; para lo que se usan dos escalas validadas&#58; escala de disnea modificada del <span class="elsevierStyleItalic">Medical Research Council</span> &#40;mMRC&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">COPD Assessment Test</span> &#40;CAT&#41;1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de pre-EPOC se ha acu&#241;ado para describir a personas que pueden presentar s&#237;ntomas respiratorios y&#47;o lesiones estructurales en los pulmones &#40;ej&#46; enfisema&#41; y&#47;o anomal&#237;as fisiol&#243;gicas &#40;incluyendo VEF1 bajo&#44; atrapamiento de gas&#44; hiperinsuflaci&#243;n&#44; capacidad de difusi&#243;n pulmonar reducida y&#47;o disminuci&#243;n r&#225;pida de VEF1&#41;&#44; sin obstrucci&#243;n del flujo de aire &#40;VEF1&#47;CVF &#61;0&#44;7 post broncodilataci&#243;n&#41;&#44; que tienen riesgo de presentar obstrucci&#243;n bronquial en el tiempo&#44; si bien no todos la desarrollar&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sus &#250;ltimas revisiones la estrategia GOLD ha destacado el patr&#243;n PRISm &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Preserved Ratio with Impaired Spirometry</span>&#41;&#44; que se define como reducci&#243;n del VEF1 post broncodilatador con relaci&#243;n VEF1&#47;CVF normal&#46; En estudios cl&#237;nicos se ha estimado una prevalencia del 7&#44;1 al 11&#37;&#44; y cuyas posibles causas pueden ser enfermedad card&#237;aca con congesti&#243;n pulmonar&#44; estado inicial de enfermedades obstructivas o restrictivas pulmonar&#44; enfermedad de v&#237;a a&#233;rea peque&#241;a&#44; enfisema con atrapamiento a&#233;reo&#44; o una mala maniobra espirom&#233;trica &#40;inspiraci&#243;n o espiraci&#243;n incompleta&#41;&#46; Este patr&#243;n tiene un significado a&#250;n incierto&#44; pero varios estudios han observado un peor pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax es un examen cada vez m&#225;s asequible para evaluar a nuestros pacientes&#44; permitiendo obtener informaci&#243;n valiosa tanto de la EPOC &#40;ej&#46; gravedad y distribuci&#243;n del enfisema&#44; presencia de tapones mucosos o estudio de infiltrados&#41;&#44; como de otras patolog&#237;as asociadas &#40;ej&#46; cardiopat&#237;a coronaria&#44; anomal&#237;as pulmonares inespec&#237;ficas&#44; enfermedades intersticiales asociadas&#44; b&#250;squeda activa de neoplasia pulmonar y diagn&#243;sticos diferenciales de la obstrucci&#243;n bronquial&#44; entre otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Terapia</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la EPOC ha experimentado grandes avances desde sus inicios&#44; tanto en cuanto a nuevos f&#225;rmacos &#40;mayor duraci&#243;n&#44; selectividad de receptores y potencia&#41;&#44; los dispositivos por los que se administran al paciente y en la introducci&#243;n de terapias enfocadas en rasgos tratables&#44; donde los pilares actuales del manejo son la reducci&#243;n de s&#237;ntomas y la reducci&#243;n del riesgo de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para esto se implementan estrategias farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas durante su fase estable y manejo de las exacerbaciones&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias farmacol&#243;gicas EPOC estable</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n GOLD estableceremos el manejo inicial farmacol&#243;gico con terapia broncodilatadora &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#46; En el grupo poco sintom&#225;tico y con 0 o 1 exacerbaci&#243;n leve a moderada &#40;GOLD A&#41;&#44; se recomienda inicio de terapia broncodilatadora de larga o corta duraci&#243;n&#44; privilegiando la opci&#243;n de larga duraci&#243;n cuando est&#233; disponible&#44; excepto en aquellos con disnea muy ocasional&#46; El grupo sintom&#225;tico y con 0 o 1 exacerbaci&#243;n leve a moderada &#40;GOLD B&#41;&#44; destaca principalmente por comorbilidades&#44; siendo las m&#225;s importantes las cardiovasculares y metab&#243;licas&#59; en este grupo se recomienda la terapia broncodilatadora dual con antagonistas muscar&#237;nicos de larga duraci&#243;n &#40;LAMA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41; y agonistas &#946;2 de larga duraci&#243;n &#40;LABA&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#44; dado la mejor&#237;a evidenciada en calidad de vida y reducci&#243;n significativa del riesgo de nuevas exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Actualmente no se recomienda terapia combinada LABA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICS &#40;corticoides inhalatorios por sus siglas en ingl&#233;s&#41; dado que la terapia dual ha mostrado mayor disminuci&#243;n de riesgo de exacerbaci&#243;n y mejor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo con &#8805;2 exacerbaciones leves a moderadas o &#8805;1 que requiera hospitalizaci&#243;n &#40;grave&#41; &#40;GOLD E&#41; tambi&#233;n se recomienda iniciar con terapia dual o terapia triple &#40;LAMA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LABA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ICS&#41;&#44; en especial en pacientes con eosin&#243;filos en sangre &#8805;300 cels&#47;&#956;l&#44; puesto que varios estudios en los &#250;ltimos a&#241;os han demostrado beneficios en funci&#243;n pulmonar&#44; calidad de vida&#44; exacerbaciones y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad habitualmente considerada como secundaria a inflamaci&#243;n mediada por neutr&#243;filos&#44; pero en la &#250;ltima d&#233;cada la medici&#243;n de eosin&#243;filos en sangre o esputo en los pacientes con EPOC ha marcado el inicio de un nuevo rasgo tratable&#44; el cual se correlaciona con mayor riesgo de exacerbaci&#243;n mientras m&#225;s alto sea el recuento de estos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> demostr&#225;ndose mejor&#237;a de los par&#225;metros cl&#237;nicos con la adici&#243;n de corticoides inhalados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#41;&#46; Si bien el riesgo de neumon&#237;a asociado a su uso parece ser un efecto de clase &#40;OR 1&#44;229 IC95&#37; &#91;1&#44;001-1&#44;508&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; este es notablemente menor al beneficio asociado a la reducci&#243;n del riesgo de exacerbaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien a&#250;n existen pocos estudios&#44; y con resultados disimiles&#44; en relaci&#243;n al uso de terapia biol&#243;gica en EPOC&#44; el subgrupo de pacientes con eosinofilia ha sido el que ha mostrado mejores resultados al disminuir un 18&#37; riesgo de exacerbaci&#243;n moderada a severa y aumentar el tiempo a la primera exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante cada oportunidad de atenci&#243;n en salud del paciente EPOC&#44; se debe establecer un proceso de revisi&#243;n de los antecedentes&#44; t&#233;cnica inhalatoria&#44; evaluaci&#243;n de funci&#243;n pulmonar y establecimiento de planes en caso de exacerbaciones&#44; lo que se conoce como ciclo de manejo del EPOC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Estrategias no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cesaci&#243;n del tabaquismo es la medida &#250;nica de mayor impacto en la evoluci&#243;n natural de la EPOC&#44; por lo que se debe ofrecer asesoramiento a todos los fumadores actuales&#46; Actualmente existen terapias multidisciplinarias &#40;apoyo con psicof&#225;rmacos&#44; reemplazo de nicotina&#44; grupos de ayuda&#44; entre otros&#41; que favorecen el &#233;xito en la cesaci&#243;n tab&#225;quica&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con ox&#237;geno a largo plazo ha mostrado beneficios en pacientes con hipoxemia en reposo repetida &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8804;88&#37;&#41; post 1 mes de terapia &#243;ptima&#44; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 56-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con policitemia concomitante o <span class="elsevierStyleItalic">cor pulmonale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe incentivar la realizaci&#243;n de actividad f&#237;sica a todos los pacientes con EPOC&#44; independiente de la severidad de su enfermedad&#44; y motivarlos a ingresar a un programa de rehabilitaci&#243;n pulmonar estructurado a pacientes en grupos GOLD B y E<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe asegurar la inmunizaci&#243;n adecuada basada en las recomendaciones de cada pa&#237;s&#44; especialmente COVID-19&#44; neumococo&#44; influenza&#44; tos ferina&#44; virus respiratorio sincicial y herpes zoster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VNI&#41; est&#225; indicada para pacientes con hipercapnia diurna cr&#243;nica PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y hospitalizaciones por acidosis respiratoria&#44; evidenciando beneficios en tiempo a nueva hospitalizaci&#243;n &#40;RR 0&#44;49 CI 95&#37;&#44; &#91;0&#44;31-0&#44;77&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y del riesgo de muerte &#40;ARR 17&#44;0&#37; CI 95&#37;&#44; 0&#44;1-34&#44;0&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; si bien este beneficio no se logr&#243; demostrar en un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la asociaci&#243;n entre EPOC y el s&#237;ndrome de apnea&#47;hipopnea del sue&#241;o &#40;SAHOS&#41;&#44; se estima entre el 11&#37; y 29&#37;&#44; y en este grupo se ha demostrado el beneficio del uso de VNI en la mejor&#237;a de la sobrevida y disminuci&#243;n de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de reducci&#243;n del volumen pulmonar se debe evaluar en aquellos pacientes con volumen residual &#62;175&#37; del te&#243;rico despu&#233;s de terapia &#243;ptima&#44; y se fundamenta principalmente en los hallazgos del estudio LIBERATE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> que evidenci&#243; mejor&#237;a en la calidad de vida&#44; pruebas de funci&#243;n pulmonar y capacidad de ejercicio&#46; Actualmente&#44; se prefiere la reducci&#243;n pulmonar mediante t&#233;cnicas de broncoscop&#237;a intervencional&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar debe considerarse en pacientes seleccionados&#44; con EPOC en etapa terminal y expectativa de vida limitada&#44; seg&#250;n las gu&#237;as de cada pa&#237;s&#46; Habitualmente se debe considerar haber agotado las opciones de tratamiento conservador&#44; cesaci&#243;n tab&#225;quica por &#62;12 meses&#44; potencial f&#237;sico y psicol&#243;gico para la rehabilitaci&#243;n y descartar enfermedades malignas activas y otras disfunciones severas de &#243;rganos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo de la exacerbaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exacerbaciones en la EPOC se definen como un evento caracterizado por disnea y&#47;o tos y esputo que empeora en &#60;14 d&#237;as&#44; y que puede ser acompa&#241;ada de taquipnea y&#47;o taquicardia y que a menudo se asocia con aumento de la inflamaci&#243;n local y sist&#233;mica causada por infecci&#243;n&#44; poluci&#243;n u otros insultos a la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Han existido varias clasificaciones&#44; siendo a&#250;n la m&#225;s usada para los estudios cl&#237;nicos la que se realiza posterior al evento en relaci&#243;n con los requerimientos de cuidados&#44; consider&#225;ndose leve si s&#243;lo requiri&#243; uso de inhaladores de acci&#243;n corta como rescate&#59; moderada si requiri&#243; adem&#225;s uso de corticoides sist&#233;micos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>antibi&#243;ticos&#59; y severa si requiri&#243; acudir a servicio de urgencias o hospitalizarse&#46; Existen nuevos intentos por clasificaci&#243;n de las exacerbaciones&#44; con el objetivo de lograr una estratificaci&#243;n de gravedad m&#225;s contempor&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#41; aunque estas a&#250;n no son completamente aceptadas&#46; M&#225;s importante a&#250;n&#44; menos del 2&#37; de los pacientes con EPOC conocen el concepto de exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; lo que conlleva a que &#60;50&#37; sean reportadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante considerar que las exacerbaciones son un evento clave y devastador en la historia natural de la EPOC&#44; en donde &#62;50&#37; de todos los pacientes ha presentado exacerbaciones en los &#250;ltimos 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; y estas conllevan deterioros en funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y aumento de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;32</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a>&#41;&#46; Incluso una sola exacerbaci&#243;n moderada ya se asocia a un aumento significativo en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#44; y una exacerbaci&#243;n grave se asocia a un 20&#37; de reingreso hospitalario a 30 d&#237;as&#44; mortalidad intrahospitalaria del 5&#37; y a 90 d&#237;as del 11&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de las exacerbaciones graves en su mayor&#237;a corresponde a causas infecciosas&#44; en un reciente estudio de MacLeod et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> el 29&#44;7&#37; fue de causa bacteriana&#44; 23&#44;3&#37; virales &#40;m&#225;s frecuentemente detectados&#58; rhinovirus&#44; influenza&#44; coronavirus y virus respiratorio sincicial&#41;&#44; y en un 25&#37; fueron coinfecciones viral&#47;bacterianas&#46; Las infecciones virales y bacterianas pueden interactuar e incrementar la severidad de las exacerbaciones&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">El manejo agudo de las exacerbaciones consta de 5 pilares&#58;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Broncodilatadores&#58;</span> agonistas &#946;2 de corta acci&#243;n inhalados &#40;SABA&#41;&#44; con o sin anticolin&#233;rgicos de corta acci&#243;n &#40;SAMA&#41;&#44; administrado usando un inhalador de dosis medida o un nebulizador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Glucocorticoides&#58;</span> mejoran la funci&#243;n pulmonar&#44; la oxigenaci&#243;n y riesgo de reca&#237;da temprana&#44; reduciendo la falla al tratamiento y la prolongaci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#46; Se recomienda 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;k de prednisona o equivalente al d&#237;a por 5 d&#237;as&#46; Cursos m&#225;s prolongados aumentan riesgo de neumon&#237;a y mortalidad&#46; Prednisolona oral es equivalentemente efectiva a la administraci&#243;n intravenosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antibi&#243;ticos&#58;</span> Se deben administrar a pacientes con un volumen de esputo aumentado y purulento&#46; La duraci&#243;n recomendada de la terapia antibi&#243;tica es de 5-7 d&#237;as&#46; Seleccionar el antibi&#243;tico basado en los patrones de resistencia bacteriana y gu&#237;as locales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ox&#237;geno&#58;</span> el ox&#237;geno suplementario para la hipoxemia debe ajustarse a una saturaci&#243;n objetivo del 88-92&#37;&#44; y as&#237; evitar posible hipercapnia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ventilaci&#243;n no invasiva&#58;</span> Indicado en pacientes con acidosis respiratoria &#40;pH 7&#44;2 a 7&#44;35&#41;&#44; mejora el intercambio de gases&#44; disminuye la frecuencia respiratoria&#44; el trabajo respiratorio&#44; la gravedad de la disnea&#44; la tasa de intubaci&#243;n &#40;65&#37;&#41;&#44; estad&#237;a hospitalaria &#40;3&#44;39 d&#237;as&#41; y la mortalidad &#40;46&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; el uso de la c&#225;nula nasal de alto flujo &#40;CNAF&#41; ha ido ganando su espacio en el manejo de la exacerbaci&#243;n de la EPOC&#46; Xu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> realizaron un metaan&#225;lisis y revisi&#243;n sistem&#225;tica donde compar&#243; el uso de CNAF vs VNI en pacientes con exacerbaci&#243;n de EPOC hiperc&#225;pnica&#44; evidenci&#225;ndose menor riesgo de lesiones faciales &#40;OR 0&#44;11 IC95&#37; 0&#44;03&#59; 0&#44;41&#41;&#44; mayor reducci&#243;n de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;OR -2&#44;64 IC95&#37; &#91;-3&#44;12&#59;-2&#44;15&#93;&#41; y menor estad&#237;a hospitalaria &#40;OR -1&#44;19 IC95&#37; &#91;-2&#44;33&#59; -0&#44;05&#93;&#41;&#44; sin encontrar diferencias en niveles de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; incidencia de intubaci&#243;n y mortalidad&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias intervenciones que han demostrado disminuir el riesgo de exacerbaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>&#41;&#46; Se debe realizar especial &#233;nfasis en el concepto de &#8220;optimizaci&#243;n precoz&#8221; del manejo post exacerbaci&#243;n&#46; Mannino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> demostraron que en los pacientes con exacerbaci&#243;n moderada o grave cuya terapia es optimizada en forma precoz &#40;dentro de los primeros 30 d&#237;as vs entre d&#237;as 31 a 180 post exacerbaci&#243;n&#41;&#44; con escalamiento a terapia triple &#40;LAMA&#47;LABA&#47;ICS&#41;&#44; se logr&#243; una reducci&#243;n del 43&#37; de las exacerbaciones graves y 21&#37; de las moderadas&#47;graves&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Comorbilidades</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el 90&#37; de los pacientes con EPOC presentan al menos una comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y casi la mitad 3 o m&#225;s&#44; por lo que es importante realizar una evaluaci&#243;n integral de la enfermedad&#44; dado que m&#225;s de la mitad de las causas de muertes no ser&#225;n relacionadas a la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; siendo las principales causas las cardiovasculares y neoplasias&#46; Las comorbilidades pueden diferenciarse en pulmonares o extrapulmonares&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pulmonares</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El asma es una de las principales comorbilidades de los pacientes con EPOC&#44; llegando en algunos estudios a estimarse hasta en 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; y si bien actualmente el s&#237;ndrome de sobreposici&#243;n de asma y EPOC es menos aceptado&#44; la tendencia es considerar que corresponden a pacientes con asma que fueron expuestos a factores de riesgo &#40;ej&#46; tabaco&#41; y desarrollaron EPOC&#44; o pacientes con asma subtratada que evolucionaron a remodelaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; presentando una obstrucci&#243;n fija al flujo a&#233;reo espiratorio&#46; Es importante considerar este grupo&#44; dado que es un grupo con inflamaci&#243;n T2&#44; y que potencialmente puede responder a dosis m&#225;s altas de ICS o terapias biol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer pulmonar es una causa frecuente de muerte en los pacientes con EPOC&#44; dado que el factor de riesgo del tabaco es compartido&#44; presentando una prevalencia que aumenta con el grado de enfermedad y edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los programas de EPOC deben contar con cribado anual en poblaciones de alto riesgo&#44; que pueden estratificarse con <span class="elsevierStyleItalic">score</span> PLCOm2012 <span class="elsevierStyleItalic">model</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> que en recientes estudios ha demostrado ser m&#225;s eficiente que los criterios USPSTF2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bronquiectasias se encuentran entre el 4&#37; y 72&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> de los pacientes con EPOC&#44; y se han asociado a mayor riesgo de exacerbaci&#243;n&#44; portaci&#243;n bacteriana &#40;ej&#46; pseudomonas&#41;&#44; inflamaci&#243;n local y sist&#233;mica&#44; deterioro de la funci&#243;n pulmonar&#44; deterioro de la calidad de vida y mortalidad&#46; El manejo adecuado de las bronquiectasias debe basarse en el estudio de su causa &#40;ej&#46; infecci&#243;n cr&#243;nica&#44; d&#233;ficit de inmunoglobulina&#44; fibrosis qu&#237;stica en el adulto&#41;&#44; y erradicaci&#243;n precoz de la colonizaci&#243;n bacteriana de estas&#44; junto con terapias que ayuden a la eliminaci&#243;n efectiva de las mucosidades &#40;ej&#46; mucol&#237;ticos&#44; inhibidores de la fosfodiesterasa 4 &#40;PDE4&#41;&#44; antibi&#243;ticos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Extra pulmonares</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cardiovasculares son unas de las mayores causas de mortalidad en pacientes con EPOC&#44; dado que comparten factores de riesgo com&#250;n &#40;ej&#46; tabaquismo&#44; sedentarismo&#44; edad avanzada&#41;&#46; La hipertensi&#243;n se ha reportado en m&#225;s del 50&#37; de los pacientes con EPOC&#59; la cardiopat&#237;a coronaria aumenta en forma significativa&#44; sobre todo posterior a una exacerbaci&#243;n aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#59; la insuficiencia card&#237;aca en donde la hiperinflaci&#243;n pulmonar genera mayor stress sobre las paredes de los ventr&#237;culos y disminuye el retorno venoso&#59; las arritmias como la fibrilaci&#243;n auricular que se ve favorecida por uso de &#946;2 agonistas&#59; la hipertensi&#243;n pulmonar si bien es rara en etapas leves o moderadas&#44; en pacientes con enfermedad avanzada puede llegar a ser de grado moderado o severo hasta en el 50&#37; de los que se someten a trasplante pulmonar o cirug&#237;a de reducci&#243;n de volumen pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades metab&#243;licas como la diabetes&#44; s&#237;ndrome metab&#243;lico y la dislipidemia son habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; La diabetes &#40;15-17&#37;&#41; afecta el pron&#243;stico de la EPOC&#44; y se debe manejar seg&#250;n gu&#237;as de la patolog&#237;a&#46; Hasta 30&#37; de los pacientes con EPOC presenta s&#237;ndrome metab&#243;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; con el aumento de riesgo cardiovascular&#46; La dislipidemia si bien es frecuente de encontrar asociada a la EPOC no afecta su evoluci&#243;n&#44; y su tratamiento debe estar dirigido seg&#250;n gu&#237;as de reducci&#243;n de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las patolog&#237;as psiqui&#225;tricas son comunes en pacientes con EPOC&#44; destacando la depresi&#243;n y el trastorno ansioso&#44; estim&#225;ndose una prevalencia entre 20&#37; a 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se debe tener en consideraci&#243;n los factores asociados a la interacci&#243;n farmacol&#243;gica tanto de terapias de la EPOC &#40;ej&#46; teofilina o roflumilast&#41;&#44; como de antidepresivos &#40;ej&#46; antidepresivos tric&#237;clicos aumentan riesgos cardiovasculares de broncodilatadores &#946;2 agonistas y antimuscar&#237;nicos&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no se puede considerar una comorbilidad&#44; no se debe desconocer el impacto social que genera un paciente con EPOC&#44; en donde 2&#47;3 requieren de cuidadores y pr&#225;cticamente el 90&#37; son cuidadores informales &#40;ej&#46; familiares o amigos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Esto conlleva a un deterioro de la calidad de vida del cuidador informal&#44; someti&#233;ndolo a riesgo de &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">burn-out</span>&#8221;&#44; con el consiguiente deterioro en el cuidado del paciente EPOC&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC se mantiene como una de las principales causas de morbimortalidad a nivel mundial&#44; con un impacto creciente debido a factores como el tabaquismo y el envejecimiento poblacional&#46; A pesar de los avances significativos en el entendimiento de su patogenia&#44; diagn&#243;stico y manejo&#44; la EPOC sigue presentando desaf&#237;os importantes en su tratamiento&#46; La actualizaci&#243;n de la definici&#243;n de EPOC por GOLD COPD en 2023 refleja la complejidad y heterogeneidad de esta condici&#243;n&#44; destacando la importancia de un enfoque individualizado y multidisciplinario en el manejo de los pacientes&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico temprano y preciso de la EPOC&#44; utilizando herramientas como la espirometr&#237;a y considerando el historial de exposici&#243;n a factores de riesgo&#44; es fundamental para un manejo efectivo&#46; El tratamiento de la EPOC ha evolucionado hacia una combinaci&#243;n de terapias farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#44; incluyendo la cesaci&#243;n del tabaquismo&#44; la rehabilitaci&#243;n pulmonar&#44; y la inmunizaci&#243;n contra pat&#243;genos respiratorios&#44; lo cual ha demostrado mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir el riesgo de exacerbaciones&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de comorbilidades asociadas&#44; el manejo de las exacerbaciones y el enfoque en las intervenciones preventivas siguen siendo &#225;reas que requieren atenci&#243;n continua y enfoques innovadores&#46; La identificaci&#243;n de subgrupos de pacientes con caracter&#237;sticas espec&#237;ficas&#44; que se puedan considerar rasgos tratables&#44; podr&#237;a permitir terapias m&#225;s dirigidas y personalizadas&#44; mejorando as&#237; los resultados cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo futuro de la EPOC se beneficiar&#225; de un enfoque hol&#237;stico que no solo aborde los s&#237;ntomas respiratorios y la funci&#243;n pulmonar&#44; sino tambi&#233;n las comorbilidades y el bienestar general del paciente&#46; La colaboraci&#243;n multidisciplinaria&#44; la investigaci&#243;n continua y la adaptaci&#243;n de las gu&#237;as de tratamiento a las evidencias m&#225;s recientes son esenciales para avanzar en el cuidado de los pacientes con EPOC y reducir su carga global&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Con&#64258;icto de inter&#233;s</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">GSK&#58; &#64257;nanciamiento congresos&#44; speaker y consejero m&#233;dico&#46; Boehringer Ingelheim&#58; &#64257;nanciamiento congresos y estudios cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grifols&#58; &#64257;nanciamiento congresos&#46; Octapharma&#47;Bag&#243;&#58; speaker y &#64257;nanciamiento congresos&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2024.05.002

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2024 Noviembre	108	27	135
2024 Octubre	1294	300	1594
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