Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural | Revista Médica Clínica Las Condes

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La cuantía puede ser variable y se reconocen hasta 60 causas diferentes. Se estima que la incidencia del DP está en aumento debido al incremento de longevidad de la población y al hecho que muchas personas conviven con enfermedades crónicas y cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Existen pocos estudios epidemiológicos en relación a las etiologías del DP, y la mayoría son retrospectivos. Porcel et al, en el año 2014, en una revisión retrospectiva de 3 000 toracocentesis consecutivas en 19 años, establece que las causas más frecuentes y que dan cuenta del casi 75% de los derrames pleurales son: la insuficiencia cardíaca (IC), el derrame pleural maligno (DPM), el derrame paraneumónico y el derrame por tuberculosis pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Reconocer la etiología es difícil ya que la cavidad pleural no tiene acceso directo, pero es fundamental, ya que de ella depende el tratamiento. Para lograr determinar la etiología, es necesario hacer un análisis detallado de la semiología, de los exámenes imagenológicos, estudiar el líquido pleural y en algunas oportunidades es necesario hacer seguimiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Es muy frecuente tener que tomar biopsias a la pleura, siendo mandatorio ante la sospecha de cáncer. Actualmente, gracias al desarrollo de unidades especializadas en patología pleural y al uso del ecógrafo por parte de los neumólogos, es posible realizar tanto procedimientos diagnósticos combinados en un mismo tiempo como terapéuticos, de forma ambulatoria, agilizando el proceso diagnóstico, evitando hospitalizaciones o reduciendo la estadía hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Esto es lo que se considera el abordaje moderno del paciente con DP.Clínica del derrameUna detallada historia y examen físico permite aproximarnos al diagnóstico diferencial. Es importante evaluar el estado general del paciente, preguntar acerca de enfermedades previas, concomitantes, medicamentos que usa, hábito tabáquico, exposición a asbesto e historial laboral. Algunos pacientes tienen manifestaciones clínicas derivadas de la enfermedad de base y en otros hay síntomas propios del DP, y por último hay pacientes que son asintomáticos en los que el derrame es un hallazgo imagenológico. Los síntomas habituales derivados del DP son la disnea, que se explica por la alteración de la mecánica respiratoria y en especial de la movilidad del diafragma, el dolor con características pleuríticas secundario a la inflamación de la pleura parietal, dolor sordo por compromiso tumoral y la tos seca posiblemente secundaria a la compresión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En el examen físico pueden encontrarse signos propios de la enfermedad de base, pero por la sola presencia del derrame puede haber disminución de las vibraciones vocales, matidez, a veces egofonía y pectoriloquia áfona. La presencia de frotes pleurales puede ser un hallazgo en las etapas iniciales.En el sitio web sobre enfermedades respiratorias inducidas por fármacos (<a href="https://www.pneumotox.com/">https://www.pneumotox.com</a>) es posible revisar la asociación entre el uso de medicamentos con DP. Actualmente, los medicamentos más asociados con DP son los inhibidores de tirosinaquinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.ImágenesRadiografía de tóraxLa radiografía de tórax, aunque tiene baja sensibilidad y especificidad, suele ser el examen inicial dada su accesibilidad y bajo costo. En la radiografía de tórax es posible visualizar el derrame con al menos 200ml en la proyección postero anterior y 50ml en la proyección lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los derrames pueden estar libres o loculados y ser de cuantía variable, desde escaso contenido hasta derrames masivos con desplazamiento del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Ecografía torácicaLa ecografía torácica es un examen de bajo costo, ampliamente disponible, que no emite radiación ionizante y que puede ser realizado por neumólogos al lado de la cama del enfermo. Permite visualizar el derrame desde los 5ml, cuantificarlo, ver tabicaciones, diferenciarlo de masas y guiar diversos procedimientos; como la pleurocentesis, instalación de tubos de drenaje, toma de biopsias pleurales y toracoscopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. También tiene utilidad al permitir evaluar hallazgos sugerentes de malignidad, como la presencia de nodulaciones en la pleura diafragmática y engrosamiento de la pleura visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Además, permite evaluar la presencia de vasos intercostales y la consolidación pulmonar subyacente. Con esta técnica es posible predecir la presencia de pulmón no expansible. Siempre debería realizarse previo a cualquier procedimiento. Su uso disminuye significativamente el riesgo de pleurocentesis frustras y el de complicaciones posterior a procedimientos pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Tomografía computada de tórax (TAC)La TAC es el examen de elección para evaluar patología pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Permite examinar al mismo tiempo el espacio pleural, el parénquima pulmonar y el mediastino. Es debatible si hacerla antes o después de una pleurocentesis ya que al drenar el derrame es posible visualizar mejor el parénquima pulmonar, pero la presencia de derrame permite visualizar mejor la pleura y realizar intervenciones. En la evaluación del paciente con derrame, la TAC se realiza con contraste en fase venosa (60-90 segundos posterior a la administración del contraste). Sin embargo, algunos autores sugieren un bolo dual o prolongado para obtener también cortes en fase arterial y poder así evaluar la presencia de tromboembolismo, el cual es causa de DP en hasta el 5% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Cuando hay sospecha clínica de un DPM, se sugiere realizar una TAC de tórax, abdomen y pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Hay hallazgos sugerentes de patología maligna y otros de patología benigna. Algunos hallazgos que son muy específicos, pero poco sensibles para el diagnóstico de DPM, son el compromiso nodular de la pleura (especificidad 87-100%), el engrosamiento >1cm de la pleura parietal (especificidad 64-94%), el engrosamiento circunferencial de la pleura (especificidad 63-100%) y el engrosamiento de la pleura mediastínica (especificidad 83-97%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En un estudio de 370 pacientes, donde se realizó TAC previo a toracoscopía y biopsia pleural que confirmó malignidad, el TAC de tórax mostró una sensibilidad de 68%, especificidad 78%, con un valor predictivo negativo 64,9%, de modo que el uso de TAC no permitiría descartar el origen maligno del derrame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Porcel et al. diseñó y validó un score basado en la TAC que permite predecir la etiología maligna del derrame con una sensibilidad de 88% y especificidad 94% basado en 3 elementos: 1) la presencia de lesiones pleurales ≥1cm; 2) la presencia de metástasis hepáticas o masas abdominales o masa o nódulo pulmonar y; 3) la ausencia de loculaciones pleurales, derrame pericárdico o cardiomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.En el empiema se puede observar captación del contraste y engrosamiento en la pleura parietal y visceral, con burbujas de aire en el interior, hipertrofia de la grasa extrapleural >2mm y aumento de su densidad. De igual modo se puede observar loculación del líquido pleural. La TAC también permite diferenciar abscesos pulmonares del empiema, ya que en este último se desplaza y distorsiona el parénquima pulmonar creándose un ángulo obtuso con la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Tomografía por emisión de positrones/tomografía computada (PET/CT)La combinación de la tomografía por emisión de positrones con la tomografía computada (PET/CT) permite visualizar tejido metabólicamente activo. El PET/CT ha sido propuesto como una técnica de imagen que permite diferenciar entre patología pleural benigna y maligna, con sensibilidad 86-95% y especificidad 61-82%. Tiene, sin embargo, falsos positivos en procesos infecciosos/inflamatorios como, por ejemplo, en las infecciones pleurales y pleurodesis previa. Puede presentar falsos negativos en el caso de un mesotelioma epitelial. Su uso no es de rutina en el paciente con DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Puede entregar información en relación al pronóstico y respuesta a terapia en el DPM y puede servir para definir el lugar de biopsia pleural ante la sospecha de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,15,16</a>.PleurocentesisEl estudio del líquido pleural debe ser exhaustivo y oportuno, ya que la tardanza en el diagnóstico, dependiendo de la etiología, puede aumentar el riesgo de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Es ampliamente sabido que el pronóstico de vida en el DPM es bajo, sin embargo, también lo es en algunos derrames pleurales benignos. La mortalidad a un año se estima en 50% para la IC, 46% en insuficiencia renal y 25% cuando el DP se asocia a enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.La pleurocentesis se debe realizar en todo paciente con DP salvo en IC evidente. Igual debería hacerse en estos pacientes si el DP no es homogéneo o si hay fiebre o sospecha de otra etiología causal. Otra excepción a la pleurocentesis es cuando el DP es muy pequeño, menor a 1cm desde la pared torácica medido en la ecografía, ya que en esta última situación aumenta el riesgo de neumotórax iatrogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. La pleurocentesis siempre debe realizarse inmediatamente posterior a la evaluación ecográfica y puede efectuarse en forma segura mediante aspiración manual o a caída libre por gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Debe realizarse a más de 10cm lateral de la línea medio espinal y por sobre la costilla para evitar puncionar los vasos intercostales que inicialmente pueden correr por el medio del espacio intercostal para luego posicionarse bajo la costilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. La pleurocentesis puede ser con fines diagnósticos y/o terapéuticos. Se necesitan al menos 50ml para la pleurocentesis diagnóstica y volúmenes mayores para la pleurocentesis terapéutica. Esta última pretende aliviar la disnea, evaluar tanto el pulmón subyacente como su expansión. Cuánto drenar dependerá de la presentación de algunos síntomas, los que orientan a una caída de la presión intrapleural a valores cercanos a -20 cmH2O, al riesgo de edema de reexpansión y a la presencia de un pulmón no expansible. Estos síntomas son el dolor torácico, malestar retroesternal o hipotensión. Es posible drenar grandes volúmenes, sin un tope máximo y en forma segura, mientras no aparezcan estos síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. El riesgo potencial de una toracocentesis terapéutica es el edema ex vacuo, el cual es una rareza, con incidencia de 0,2 a 0,5% pero con mortalidad estimada en 20%. Como consecuencia, en algunos centros se utiliza la manometría pleural para establecer cuándo detener la pleurocentesis terapéutica, no obstante, no es un procedimiento de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En el primer acercamiento con el paciente es preferible hacer una pleurocentesis diagnóstica y terapéutica a la vez, de modo de evitar tener que repetir procedimientos en un mismo paciente disminuyendo los riesgos potenciales de complicaciones y las molestias que provoca. Además, se pueden evaluar el alivio de la disnea y la velocidad de reproducción del derrame. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el líquido pleural obtenido en una pleurocentesis diagnóstica y terapéutica.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Análisis del líquido pleuralSe debe observar el aspecto y olor del líquido. Cuando es hemorrágico puede ser un DPM, traumático o por un tromboembolismo pulmonar. Cuando es de aspecto lechoso puede ser un quilotórax o un empiema. Para diferenciarlos, debe centrifugarse la muestra. Si el sobrenadante persiste turbio, orienta a un quilotórax. La presencia de pus es diagnóstica de un empiema. El olor pútrido orienta a un empiema.La muestra obtenida mediante la toracocentesis diagnóstica debe enviarse a estudio completo, evitando así eventuales nuevas punciones por falta de alguna determinación en particular. La muestra se depositará en tubos estériles para los distintos laboratorios. Los tubos para examen microscópicos deben contener anticoagulante ácido etilendiaminotetraacético (EDTA). Para los exámenes químicos no es necesario usar anticoagulantes ya que el análisis puede realizarse en el sobrenadante de muestras coaguladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Se sabe que hasta un 30% de los derrames tienen más de una etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Se debe evaluar la fórmula diferencial del líquido, físicoquímico (LDH, proteínas, glucosa), pH pleural, citología y bloque celular, estudio de micobacterias (PCR y cultivo en MGIT) asociado a determinación de adenosina desaminasa (ADA) y estudio microbiológico (tinción de Gram y cultivo). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los exámenes solicitados en forma rutinaria y el volumen mínimo necesario.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los derrames se clasifican en transudados y exudados en base a los criterios de Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En los transudados, la pleura suele estar sana y el derrame se debe a desequilibrios de las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas, en cambio, en los exudados, la pleura suele estar enferma. Las principales causas de transudados y exudados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Exudado se define por la presencia de cualquiera de los siguientes criterios: proteína pleural/proteína plasmática >0,5, LDH pleural/LDH plasmática >0,6 o LDH pleural >2/3 del límite normal en sangre. Ninguno de ellos debe estar presente para diagnosticar un transudado. Los criterios de Light exigen que se tome concomitantemente una muestra sérica; tienen una sensibilidad de 98% para identificar exudados, pero son menos específicos. Hasta un 25% de los transudados son falsamente clasificados como exudados. Esto ocurre principalmente en condiciones como la insuficiencia cardíaca por el uso de diuréticos. Para corregir esto, se pueden usar las gradientes de albúmina (albúmina plasmática – albúmina pleural >1,2mg/dl) o la gradiente de proteínas (proteína plasmática – proteína pleural >3,1mg/dl) para determinar que es un transudado. La determinación del péptido natriurético cerebral (BNP) y del fragmento aminoterminal del propéptido (NT-proBNP) en sangre (>1 500 pg/ml) permite identificar correctamente al 91% de los transudados por insuficiencia cardíaca que inicialmente se habían clasificado como exudado por los criterios de Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. El uso del colesterol pleural >55mg/dl o de la lactato deshidrogenasa (LDH) pleural >67% del límite superior de la normalidad identifican exudados con 97% de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Su uso podría estar indicado cuando no hay análisis sérico disponible.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>La fórmula diferencial orienta sobre la evolución temporal del proceso subyacente. El predominio celular de polimorfonucleares >50% orienta a procesos agudos, como pueden ser infecciones bacterianas, infección tuberculosa en etapas iniciales (menor a 2 semanas), el tromboembolismo pulmonar y la pancreatitis. El predominio linfocitario >50% refleja cronicidad, y se observa principalmente en el DPM, tuberculoso, linfoma y en la insuficiencia cardíaca. La presencia de eosinófilos >10% puede verse en el DPM, en derrames idiopáticos y en algunos derrames paraneumónicos. A mayor porcentaje de eosinófilos, 30-40%, menor probabilidad de una etiología maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las principales causas de derrames de predominio polimorfonuclear, linfocitario y eosinofílico.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El estudio físico químico permite hacer determinaciones de glucosa, la cual debe ser similar a la del plasma, como también de LDH que es un marcador de inflamación. Las condiciones que suelen disminuir el valor de la glucosa bajo 60mg/dl y/o aumentar la de la LDH sobre 1 000 U/l son los procesos infecciosos bacterianos y tuberculosos, la artritis reumatoide y también el DPM. La elevación de proteínas se observa en los exudados, alcanzando valores muy elevados en la tuberculosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.El pH pleural debe ser tomado en una jeringa con un baño de heparina y sin lidocaína. No deben quedar burbujas de aire en su interior y debe transportarse en frío al laboratorio. El análisis se hace en máquina de gases salvo que haya pus. Su determinación tiene un rol pronóstico en los pacientes con DPM, cuando el valor es inferior a 7,28 suele traducir la presencia de una enfermedad más extensa, probablemente con menor respuesta a la pleurodesis y pobre sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En cambio, en los procesos infecciosos bacterianos del espacio pleural, un pH bajo 7,2 determina conducta; la instalación de un tubo de drenaje pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.El estudio con citología del líquido es el examen más simple que permite confirmar un DPM. Idealmente deben enviarse entre 25 y 50ml de líquido para su análisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. El tumor primario tiene incidencia en la positividad de la citología. Así, los cánceres de ovario y mama tienen rendimientos entre 90% y 80% respectivamente, el adenocarcinoma pulmonar un 60%, el carcinoma escamoso pulmonar un 30% y el mesotelioma cercano a un 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Ante la sospecha de un DPM, repetir la citología luego de dos negativas no mejora el rendimiento. En estos casos se sugiere ir directamente a una biopsia pleural. El bloque celular es una técnica complementaria a la citología; permite aumentar el rendimiento diagnóstico ya que aumenta la celularidad de la muestra y facilita la observación de los detalles morfológicos de las células. Permite hacer múltiples secciones del material para tinciones especiales y técnicas de inmunohistoquímica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se observa una citología positiva de líquido pleural y el bloque celular de la misma. Frente al antecedente de exposición a asbesto, o cuando en las imágenes hay signos sugerentes de un DPM, es posible realizar en el mismo tiempo una pleurocentesis diagnóstica y biopsia pleural percutánea, obteniendo biopsias grandes que permitirán hacer los estudios moleculares y de inmunohistoquímica necesarios para poder determinar la mejor terapia en forma personalizada. Realizar ambos procedimientos en una sola sesión mejora el rendimiento en hasta un 83-90%, acelerando el proceso diagnóstico. Además, puede hacerse en forma ambulatoria favoreciendo la comodidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En los pacientes con DPM, el “LENT Prognostic Score for Malignant Pleural Effusion” es el primer índice pronóstico validado que permite predecir sobrevida. LENT utiliza las variables LDH (L) en el líquido pleural, la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (E), la relación neutrófilos/linfocitos (N) en el suero, y el tipo de tumor (T)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Estratifica a los pacientes en grupos de bajo, moderado y alto riesgo, con sobrevida estimada de 319, 130 y 44 días para cada grupo respectivamente y permite así orientar en los tratamientos paliativos a efectuar para aliviar la disnea, minimizando la estadía hospitalaria y evitando procedimientos innecesarios con sus eventuales complicaciones. En el grupo particular de adenocarcinomas pulmonares con mutación en el gen que codifica para el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), el LENT score subestima la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el estudio de micobacterias, la determinación de la ADA tiene alta sensibilidad (92%) y especificidad (90%) para tuberculosis (TBC) pleural en regiones con alta y baja endemia. En las regiones con baja prevalencia, valores de corte <30 UI tiene un valor predictivo negativo 98,9% y 93% de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Existen algunas otras condiciones que pueden elevar el ADA como lo son los derrames paraneumónicos, el linfoma, algunos tumores sólidos y enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide y el lupus eritematosos sistémico. La positividad de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la TBC pleural es cercano al 50%, Xpert® MTB/RIF Ultra tiene sensibilidad 68% y especificidad 99%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. Los cultivos en medio líquido BACTEC™ MGIT™ son positivos a contar de la segunda semana con sensibilidad de 63%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. El diagnóstico de certeza de la TBC pleural se establece con la detección de micobacterias en el líquido pleural o en el tejido pleural obtenido mediante biopsia. Sin embargo, en regiones con alta endemia la sospecha se establece con valores de ADA elevados, relación linfocitos/neutrófilos >0,75 o con la presencia de granulomas en la histología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Los cultivos bacterianos pueden ser positivos hasta en el 40% de los casos de infección del espacio pleural, y con la siembra adicional de líquido en frascos de hemocultivos es posible incrementar el rendimiento en un 20%. Se sugiere utilizarlo rutinariamente ante la sospecha de infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. El rendimiento también puede aumentar con técnicas de PCR y con los cultivos de biopsias pleurales, las cuales tienen un rendimiento de 60% independiente de la presencia de engrosamiento pleural. Un estudio demostró que en el 75% de las biopsias con cultivos positivos había habido uso de antibióticos en forma previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. En el año 2014 se desarrolló el primer modelo pronóstico de mortalidad para los pacientes con infección pleural: “RAPID score”. Los pacientes son estratificados en grupos de bajo, moderado y alto riesgo, con mortalidad a 30 días de 3, 9 y 31% respectivamente. Los criterios utilizados son el nivel de urea plasmática basal, la edad del paciente, la purulencia del líquido pleural, el lugar de adquisición de la infección y el nivel de albúmina plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. La estratificación determina la celeridad en la conducta a seguir.Con sólo el análisis del líquido pleural, es posible establecer el diagnóstico etiológico en algunas condiciones. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Biopsia pleuralClásicamente se ha descrito que la biopsia pleural debe realizarse en aquellos pacientes con exudado pleural, en los que no ha sido posible establecer un diagnóstico etiológico con la pleurocentesis y en los que se requiere tejido porque la citología ha sido sospechosa, o positiva, pero no ha entregado suficiente información como para tomar decisiones terapéuticas. En el abordaje moderno, también está indicada en aquellos pacientes en los que a priori se sospecha un DPM, observándose un aumento de la sensibilidad diagnóstica desde un 30% con la sola pleurocentesis hasta un 90% con ambos procedimientos. Otra indicación es en los pacientes con infección del espacio pleural en los que se quiere tomar cultivo de tejido para identificar el agente etiológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.En Chile contamos con tres opciones para hacer biopsia pleural: biopsia pleural a ciegas, biopsia guiada por imágenes y por toracoscopía.Biopsia percutánea a ciegasEn esta técnica, se realiza una biopsia percutánea sin ningún tipo de guía, también llamada “a ciegas” con aguja de Cope o Abrams. Tiene utilidad en enfermedades que comprometen difusamente la pleura como en la tuberculosis. En la TBC pleural, el rendimiento es alto, pero deben tomarse al menos 4-6 biopsias y enviar una o dos a cultivo de TBC. La histología tiene un 80% de rendimiento y el cultivo de TBC 56%, logrando el diagnóstico en el 91% de los pacientes con TBC pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Cuando hay compromiso tumoral de la pleura, éste suele ser en parches, no homogéneo y afectar más las zonas inferiores de la pleural parietal y el diafragma. En esta condición, la biopsia a ciegas tiene rendimiento menor al 50% y por ellos no se recomienda ante la sospecha de DPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Las complicaciones reportadas son; dolor en el 15%, neumotórax en el 15% y sangrado en menos del 2%. La biospia percutánea a ciegas no está actualmente recomendada salvo que no haya otra técnica disponible o que exista una alta sospecha de tuberculosis y competencia suficiente para efectuarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,45</a>.Biopsia pleural percutánea guiada por imágenesEs posible realizar biopsia pleural percutánea guiada por ecografía o por TAC. La ecografía se usa preferentemente cuando hay engrosamiento o nódulos pleurales, pero también en pleura de aspecto normal. Se puede realizar de forma asistida (ecografía inmediatamente previa al procedimiento) o guiada (bajo visualización directa). Se utilizan agujas tipo Tru-cut™ mediante un dispositivo automático con o sin acoplamiento axial y se deben tomar entre 6 a 10 biopsias. El rendimiento es entre un 70 y 94%, con 100% de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42,45</a>.Optar entre realizar la biopsia bajo TAC o bajo ecografía depende de la disponibilidad de los recursos y las preferencias del operador ya que los rendimientos son similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra una aguja coaxial para biopsia percutánea guiada por imágenes y las biopsias.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>La biopsia pleural percutánea es un procedimiento estrictamente diagnóstico, sin posibilidad de hacer tratamiento definitivo en el paciente con DPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.ToracoscopíaEs una técnica endoscópica, diagnóstica y terapéutica, que permite visualizar la cavidad pleural, drenar todo el derrame, tomar biopsias de gran tamaño bajo visión directa y realizar pleurodesis en caso de DPM o en el DP benigno recidivante y refractario a tratamiento médico. La toracoscopía puede ser realizada por neumólogo (toracoscopía médica) en sala de endoscopía con analgesia y sedación endovenosa o por cirujanos (videotoracoscopía) en pabellón. La biopsia pleural obtenida por toracoscopía es considerada el “gold standard”, con sensibilidad de un 93-97% para el DPM y 99% en el DP tuberculoso. En los últimos años se han desarrollados toracoscopios semirígidos, con rendimiento y sensibilidad similar al toracoscopio convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,46</a>.Esta técnica está contraindicada cuando hay obliteración del espacio pleural. Son contraindicaciones relativas la hipoxemia no explicada por el derrame, trastornos de coagulación, inestabilidad hemodinámica y la tos incontrolable. Las complicaciones mayores se estiman en 1,8% y son el empiema, el sangrado, la siembra tumoral. Las complicaciones menores se estiman en un 7% y las más frecuentes son la fiebre, enfisema subcutáneo, infección de la piel y arritmias. Se ha reportado siembra tumoral entre un 9-16% en casos de mesotelioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45,47</a>.En los casos de DPM en que la pleurodesis falla porque no hubo reexpansión pulmonar o cuando existe un derrame maligno sintomático y recidivante por pulmón atrapado, está indicado la colocación de un catéter pleural tunelizado. Son catéteres de entre 10 a 15,5 French (Fr) que provocan mínima incomodidad, insertándose en forma tunelizada bajo la piel y bajo guía ecográfica. Tienen una válvula unidireccional y permiten que el paciente se conecte a un sistema de drenaje al vacío de manera de ir drenando el derrame en forma controlada en el domicilio. Estos catéteres han demostrado ser efectivos en reducir la magnitud del derrame y en aliviar la disnea y se ha reportado que hasta el 50% de los pacientes consiguen una pleurodesis espontánea en un promedio de 52 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. La presencia del catéter dentro de la cavidad estimula una reacción inflamatoria que favorece la obliteración del espacio pleural. También se ha propuesto instalar durante la toracoscopía un catéter tunelizado, con lo que se ha logrado éxito de la pleurodesis hasta en el 92% y con sólo 1,79 días de estadía hospitalaria promedio. Existen complicaciones tempranas derivadas de la colocación del catéter tunelizado en el 2,8 a 6% de los casos, principalmente el neumotórax, enfisema subcutáneo, sangrado e infección. Hay complicaciones relacionadas al catéter en sí hasta en el 14% de los casos, siendo las más frecuentes el empiema, celulitis, infección e inflamación del trayecto subcutáneo, la siembra tumoral en el trayecto y la obstrucción del catéter, y cada complicación requiere un tratamiento en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Pleuritis crónica inespecíficaHasta en el 30% de los pacientes la biopsia por toracoscopía es informada como “pleuritis crónica inespecífica”, no logrando establecer un diagnóstico etiológico. En este grupo de pacientes se debe hacer seguimiento periódico durante 2 años. Es necesario realizar una nueva toracoscopía con biopsia en caso de reproducción del derrame o si hay engrosamiento pleural o dolor, ya que en un pequeño porcentaje de casos (4-12%) se logra diagnosticar una enfermedad maligna, principalmente un mesotelioma pleural maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.ConclusiónEn muchos centros se han desarrollado unidades de patología pleural donde es posible evaluar pacientes y hacerles seguimiento clínico. En ellas, se dispone de ecógrafo y pueden realizarse diversos procedimientos como pleurocentesis, biopsias percutáneas, instalación de tubos de drenaje pleural, catéteres tunelizados y toracoscopía médica, privilegiando el abordaje ambulatorio por sobre el clásico abordaje hospitalizado. El enfoque está en el manejo ambulatorio, con la posibilidad de realizar en la misma visita procedimientos múltiples como una pleurocentesis y biopsia percutánea, lo cual agiliza el proceso diagnóstico. De igual modo se pueden instalar catéteres tunelizados para manejo si se considera necesario. Ya no se justifica hospitalizar a un paciente sólo para estudio, salvo en la sospecha de infección del espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Conflictos de InterésLa autora declara no tener conflictos de interés en relación con este artículo.Agradecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> gentileza de la Dra. Cristina Fernández." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2241108" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1875108" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2241107" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1875107" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Clínica del derrame" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Imágenes" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Radiografía de tórax" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ecografía torácica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tomografía computada de tórax (TAC)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Tomografía por emisión de positrones/tomografía computada (PET/CT)" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Pleurocentesis" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis del líquido pleural" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Biopsia pleural" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Biopsia percutánea a ciegas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Biopsia pleural percutánea guiada por imágenes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Toracoscopía" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Pleuritis crónica inespecífica" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflictos de Interés" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Agradecimiento" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-03-12" "fechaAceptado" => "2024-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1875108" "palabras" => array:6 [ 0 => "Derrame Pleural" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Toracocentesis" 3 => "Ecografía Pleural" 4 => "Biopsia Pleural" 5 => "Toracoscopía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1875107" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pleural Effusion" 1 => "Diagnosis" 2 => "Thoracocentesis" 3 => "Ultrasound" 4 => "Pleural Biopsy" 5 => "Thoracoscopy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El estudio del paciente con derrame pleural requiere un meticuloso análisis de la historia clínica, del líquido pleural y, frecuentemente, de la realización de una biopsia pleural. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frasco hemocultivo aerobio/anaerobio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3652660.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "PCR: reacción en cadena de la polimerasa." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "MGIT: tubo de medio líquido-Mycobacteria Growth Indicator." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pleurocentesis: exámenes solicitados y volumen mínimo necesario" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transudado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exudado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardíaca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección espacio pleural: bacteriana/TBC pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidrotórax hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias:Metastásica a pleura/primaria pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diálisis peritoneal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mesenquimopatías: Artritis reumatoide/Lupus eritematosos sistémico/Síndrome de Sjögren/Amiloidosis/Poliangeitis con granulomatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipoalbuminemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología abdominal y pelviana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atelectasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfangioleiomiomatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pericarditis constrictiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulmón atrapado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción vena cava superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3652661.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas transudados y exudados" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polimorfonucleares (>50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocitos (>50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eosinófilos (>10%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paraneumónico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aire-sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tromboembolismo pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tuberculosis pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía revascularización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asbesto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Viral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TBC pleural fases iniciales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quilotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Poliangeitis con granulomatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3652659.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales causas de derrames de predominio polimorfonuclear, linfocitario y eosinofílico" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos del líquido pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pleurocrito >50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triglicéridos >110 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quilotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colesterol >200 mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pseudoquilotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amilasa pleura > sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología pancreática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ANA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> pleura/sangre >1:160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pleuritis lúpica (LES) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">**</a> pleura > sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citometría de flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B2 transferrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fístula duropleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina pleura/sangre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>1 Urinotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3652658.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "ANA: anticuerpos antinucleares." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "**" "nota" => "FR: factor reumatoideo." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos posibles según análisis dellíquido pleural" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias bibliográficas" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:49 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Bodtger U, Hallifax RJ. Epidemiology: why is pleural disease becoming more common? In: Maskell NA, Laursen CB, Lee YCG, Rahman NM, eds. Pleural Disease (ERS Monograph). Sheffield, Eur Respir Soc. 2020;87:1-12. doi: 10.1183/2312508X.10022819." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Etiology of pleural effusions: analysis of more than 3,000 consecutive thoracenteses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.M. Porcel" 1 => "A. Esquerda" 2 => "M. Vives" 3 => "S. Bielsa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arbres.2013.11.007" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Arch Bronconeumol." 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Estadísticas

Artículo especial

Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural

Diagnostic approach in pleural effusion

Maite Oyonarte W.a,b

a Departamento de Medicina Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

b Unidad de Broncoscopía, Instituto Nacional del Tórax, Santiago, Chile

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establece que las causas m&#225;s frecuentes y que dan cuenta del casi 75&#37; de los derrames pleurales son&#58; la insuficiencia card&#237;aca &#40;IC&#41;&#44; el derrame pleural maligno &#40;DPM&#41;&#44; el derrame paraneum&#243;nico y el derrame por tuberculosis pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Reconocer la etiolog&#237;a es dif&#237;cil ya que la cavidad pleural no tiene acceso directo&#44; pero es fundamental&#44; ya que de ella depende el tratamiento&#46; Para lograr determinar la etiolog&#237;a&#44; es necesario hacer un an&#225;lisis detallado de la semiolog&#237;a&#44; de los ex&#225;menes imagenol&#243;gicos&#44; estudiar el l&#237;quido pleural y en algunas oportunidades es necesario hacer seguimiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es muy frecuente tener que tomar biopsias a la pleura&#44; siendo mandatorio ante la sospecha de c&#225;ncer&#46; Actualmente&#44; gracias al desarrollo de unidades especializadas en patolog&#237;a pleural y al uso del ec&#243;grafo por parte de los neum&#243;logos&#44; es posible realizar tanto procedimientos diagn&#243;sticos combinados en un mismo tiempo como terap&#233;uticos&#44; de forma ambulatoria&#44; agilizando el proceso diagn&#243;stico&#44; evitando hospitalizaciones o reduciendo la estad&#237;a hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto es lo que se considera el abordaje moderno del paciente con DP&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Cl&#237;nica del derrame</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una detallada historia y examen f&#237;sico permite aproximarnos al diagn&#243;stico diferencial&#46; Es importante evaluar el estado general del paciente&#44; preguntar acerca de enfermedades previas&#44; concomitantes&#44; medicamentos que usa&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#44; exposici&#243;n a asbesto e historial laboral&#46; Algunos pacientes tienen manifestaciones cl&#237;nicas derivadas de la enfermedad de base y en otros hay s&#237;ntomas propios del DP&#44; y por &#250;ltimo hay pacientes que son asintom&#225;ticos en los que el derrame es un hallazgo imagenol&#243;gico&#46; Los s&#237;ntomas habituales derivados del DP son la disnea&#44; que se explica por la alteraci&#243;n de la mec&#225;nica respiratoria y en especial de la movilidad del diafragma&#44; el dolor con caracter&#237;sticas pleur&#237;ticas secundario a la inflamaci&#243;n de la pleura parietal&#44; dolor sordo por compromiso tumoral y la tos seca posiblemente secundaria a la compresi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el examen f&#237;sico pueden encontrarse signos propios de la enfermedad de base&#44; pero por la sola presencia del derrame puede haber disminuci&#243;n de las vibraciones vocales&#44; matidez&#44; a veces egofon&#237;a y pectoriloquia &#225;fona&#46; La presencia de frotes pleurales puede ser un hallazgo en las etapas iniciales&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el sitio web sobre enfermedades respiratorias inducidas por f&#225;rmacos &#40;<a href="https://www.pneumotox.com/">https&#58;&#47;&#47;www&#46;pneumotox&#46;com</a>&#41; es posible revisar la asociaci&#243;n entre el uso de medicamentos con DP&#46; Actualmente&#44; los medicamentos m&#225;s asociados con DP son los inhibidores de tirosinaquinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Im&#225;genes</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Radiograf&#237;a de t&#243;rax</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; aunque tiene baja sensibilidad y especificidad&#44; suele ser el examen inicial dada su accesibilidad y bajo costo&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax es posible visualizar el derrame con al menos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en la proyecci&#243;n postero anterior y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en la proyecci&#243;n lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los derrames pueden estar libres o loculados y ser de cuant&#237;a variable&#44; desde escaso contenido hasta derrames masivos con desplazamiento del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ecograf&#237;a tor&#225;cica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a tor&#225;cica es un examen de bajo costo&#44; ampliamente disponible&#44; que no emite radiaci&#243;n ionizante y que puede ser realizado por neum&#243;logos al lado de la cama del enfermo&#46; Permite visualizar el derrame desde los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; cuantificarlo&#44; ver tabicaciones&#44; diferenciarlo de masas y guiar diversos procedimientos&#59; como la pleurocentesis&#44; instalaci&#243;n de tubos de drenaje&#44; toma de biopsias pleurales y toracoscop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n tiene utilidad al permitir evaluar hallazgos sugerentes de malignidad&#44; como la presencia de nodulaciones en la pleura diafragm&#225;tica y engrosamiento de la pleura visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; permite evaluar la presencia de vasos intercostales y la consolidaci&#243;n pulmonar subyacente&#46; Con esta t&#233;cnica es posible predecir la presencia de pulm&#243;n no expansible&#46; Siempre deber&#237;a realizarse previo a cualquier procedimiento&#46; Su uso disminuye significativamente el riesgo de pleurocentesis frustras y el de complicaciones posterior a procedimientos pleurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tomograf&#237;a computada de t&#243;rax &#40;TAC&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TAC es el examen de elecci&#243;n para evaluar patolog&#237;a pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Permite examinar al mismo tiempo el espacio pleural&#44; el par&#233;nquima pulmonar y el mediastino&#46; Es debatible si hacerla antes o despu&#233;s de una pleurocentesis ya que al drenar el derrame es posible visualizar mejor el par&#233;nquima pulmonar&#44; pero la presencia de derrame permite visualizar mejor la pleura y realizar intervenciones&#46; En la evaluaci&#243;n del paciente con derrame&#44; la TAC se realiza con contraste en fase venosa &#40;60-90 segundos posterior a la administraci&#243;n del contraste&#41;&#46; Sin embargo&#44; algunos autores sugieren un bolo dual o prolongado para obtener tambi&#233;n cortes en fase arterial y poder as&#237; evaluar la presencia de tromboembolismo&#44; el cual es causa de DP en hasta el 5&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hay sospecha cl&#237;nica de un DPM&#44; se sugiere realizar una TAC de t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hay hallazgos sugerentes de patolog&#237;a maligna y otros de patolog&#237;a benigna&#46; Algunos hallazgos que son muy espec&#237;ficos&#44; pero poco sensibles para el diagn&#243;stico de DPM&#44; son el compromiso nodular de la pleura &#40;especificidad 87-100&#37;&#41;&#44; el engrosamiento &#62;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la pleura parietal &#40;especificidad 64-94&#37;&#41;&#44; el engrosamiento circunferencial de la pleura &#40;especificidad 63-100&#37;&#41; y el engrosamiento de la pleura mediast&#237;nica &#40;especificidad 83-97&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En un estudio de 370 pacientes&#44; donde se realiz&#243; TAC previo a toracoscop&#237;a y biopsia pleural que confirm&#243; malignidad&#44; el TAC de t&#243;rax mostr&#243; una sensibilidad de 68&#37;&#44; especificidad 78&#37;&#44; con un valor predictivo negativo 64&#44;9&#37;&#44; de modo que el uso de TAC no permitir&#237;a descartar el origen maligno del derrame<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Porcel et al&#46; dise&#241;&#243; y valid&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> basado en la TAC que permite predecir la etiolog&#237;a maligna del derrame con una sensibilidad de 88&#37; y especificidad 94&#37; basado en 3 elementos&#58; 1&#41; la presencia de lesiones pleurales &#8805;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#59; 2&#41; la presencia de met&#225;stasis hep&#225;ticas o masas abdominales o masa o n&#243;dulo pulmonar y&#59; 3&#41; la ausencia de loculaciones pleurales&#44; derrame peric&#225;rdico o cardiomegalia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el empiema se puede observar captaci&#243;n del contraste y engrosamiento en la pleura parietal y visceral&#44; con burbujas de aire en el interior&#44; hipertrofia de la grasa extrapleural &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y aumento de su densidad&#46; De igual modo se puede observar loculaci&#243;n del l&#237;quido pleural&#46; La TAC tambi&#233;n permite diferenciar abscesos pulmonares del empiema&#44; ya que en este &#250;ltimo se desplaza y distorsiona el par&#233;nquima pulmonar cre&#225;ndose un &#225;ngulo obtuso con la pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones&#47;tomograf&#237;a computada &#40;PET&#47;CT&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones con la tomograf&#237;a computada &#40;PET&#47;CT&#41; permite visualizar tejido metab&#243;licamente activo&#46; El PET&#47;CT ha sido propuesto como una t&#233;cnica de imagen que permite diferenciar entre patolog&#237;a pleural benigna y maligna&#44; con sensibilidad 86-95&#37; y especificidad 61-82&#37;&#46; Tiene&#44; sin embargo&#44; falsos positivos en procesos infecciosos&#47;inflamatorios como&#44; por ejemplo&#44; en las infecciones pleurales y pleurodesis previa&#46; Puede presentar falsos negativos en el caso de un mesotelioma epitelial&#46; Su uso no es de rutina en el paciente con DP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Puede entregar informaci&#243;n en relaci&#243;n al pron&#243;stico y respuesta a terapia en el DPM y puede servir para definir el lugar de biopsia pleural ante la sospecha de malignidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Pleurocentesis</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio del l&#237;quido pleural debe ser exhaustivo y oportuno&#44; ya que la tardanza en el diagn&#243;stico&#44; dependiendo de la etiolog&#237;a&#44; puede aumentar el riesgo de morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es ampliamente sabido que el pron&#243;stico de vida en el DPM es bajo&#44; sin embargo&#44; tambi&#233;n lo es en algunos derrames pleurales benignos&#46; La mortalidad a un a&#241;o se estima en 50&#37; para la IC&#44; 46&#37; en insuficiencia renal y 25&#37; cuando el DP se asocia a enfermedad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleurocentesis se debe realizar en todo paciente con DP salvo en IC evidente&#46; Igual deber&#237;a hacerse en estos pacientes si el DP no es homog&#233;neo o si hay fiebre o sospecha de otra etiolog&#237;a causal&#46; Otra excepci&#243;n a la pleurocentesis es cuando el DP es muy peque&#241;o&#44; menor a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde la pared tor&#225;cica medido en la ecograf&#237;a&#44; ya que en esta &#250;ltima situaci&#243;n aumenta el riesgo de neumot&#243;rax iatrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La pleurocentesis siempre debe realizarse inmediatamente posterior a la evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica y puede efectuarse en forma segura mediante aspiraci&#243;n manual o a ca&#237;da libre por gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Debe realizarse a m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm lateral de la l&#237;nea medio espinal y por sobre la costilla para evitar puncionar los vasos intercostales que inicialmente pueden correr por el medio del espacio intercostal para luego posicionarse bajo la costilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La pleurocentesis puede ser con fines diagn&#243;sticos y&#47;o terap&#233;uticos&#46; Se necesitan al menos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml para la pleurocentesis diagn&#243;stica y vol&#250;menes mayores para la pleurocentesis terap&#233;utica&#46; Esta &#250;ltima pretende aliviar la disnea&#44; evaluar tanto el pulm&#243;n subyacente como su expansi&#243;n&#46; Cu&#225;nto drenar depender&#225; de la presentaci&#243;n de algunos s&#237;ntomas&#44; los que orientan a una ca&#237;da de la presi&#243;n intrapleural a valores cercanos a -20 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; al riesgo de edema de reexpansi&#243;n y a la presencia de un pulm&#243;n no expansible&#46; Estos s&#237;ntomas son el dolor tor&#225;cico&#44; malestar retroesternal o hipotensi&#243;n&#46; Es posible drenar grandes vol&#250;menes&#44; sin un tope m&#225;ximo y en forma segura&#44; mientras no aparezcan estos s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El riesgo potencial de una toracocentesis terap&#233;utica es el edema <span class="elsevierStyleItalic">ex vacuo</span>&#44; el cual es una rareza&#44; con incidencia de 0&#44;2 a 0&#44;5&#37; pero con mortalidad estimada en 20&#37;&#46; Como consecuencia&#44; en algunos centros se utiliza la manometr&#237;a pleural para establecer cu&#225;ndo detener la pleurocentesis terap&#233;utica&#44; no obstante&#44; no es un procedimiento de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En el primer acercamiento con el paciente es preferible hacer una pleurocentesis diagn&#243;stica y terap&#233;utica a la vez&#44; de modo de evitar tener que repetir procedimientos en un mismo paciente disminuyendo los riesgos potenciales de complicaciones y las molestias que provoca&#46; Adem&#225;s&#44; se pueden evaluar el alivio de la disnea y la velocidad de reproducci&#243;n del derrame&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el l&#237;quido pleural obtenido en una pleurocentesis diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">An&#225;lisis del l&#237;quido pleural</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe observar el aspecto y olor del l&#237;quido&#46; Cuando es hemorr&#225;gico puede ser un DPM&#44; traum&#225;tico o por un tromboembolismo pulmonar&#46; Cuando es de aspecto lechoso puede ser un quilot&#243;rax o un empiema&#46; Para diferenciarlos&#44; debe centrifugarse la muestra&#46; Si el sobrenadante persiste turbio&#44; orienta a un quilot&#243;rax&#46; La presencia de pus es diagn&#243;stica de un empiema&#46; El olor p&#250;trido orienta a un empiema&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra obtenida mediante la toracocentesis diagn&#243;stica debe enviarse a estudio completo&#44; evitando as&#237; eventuales nuevas punciones por falta de alguna determinaci&#243;n en particular&#46; La muestra se depositar&#225; en tubos est&#233;riles para los distintos laboratorios&#46; Los tubos para examen microsc&#243;picos deben contener anticoagulante &#225;cido etilendiaminotetraac&#233;tico &#40;EDTA&#41;&#46; Para los ex&#225;menes qu&#237;micos no es necesario usar anticoagulantes ya que el an&#225;lisis puede realizarse en el sobrenadante de muestras coaguladas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se sabe que hasta un 30&#37; de los derrames tienen m&#225;s de una etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se debe evaluar la f&#243;rmula diferencial del l&#237;quido&#44; f&#237;sicoqu&#237;mico &#40;LDH&#44; prote&#237;nas&#44; glucosa&#41;&#44; pH pleural&#44; citolog&#237;a y bloque celular&#44; estudio de micobacterias &#40;PCR y cultivo en MGIT&#41; asociado a determinaci&#243;n de adenosina desaminasa &#40;ADA&#41; y estudio microbiol&#243;gico &#40;tinci&#243;n de Gram y cultivo&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los ex&#225;menes solicitados en forma rutinaria y el volumen m&#237;nimo necesario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los derrames se clasifican en transudados y exudados en base a los criterios de Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En los transudados&#44; la pleura suele estar sana y el derrame se debe a desequilibrios de las presiones hidrost&#225;ticas y coloidosm&#243;ticas&#44; en cambio&#44; en los exudados&#44; la pleura suele estar enferma&#46; Las principales causas de transudados y exudados se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Exudado se define por la presencia de cualquiera de los siguientes criterios&#58; prote&#237;na pleural&#47;prote&#237;na plasm&#225;tica &#62;0&#44;5&#44; LDH pleural&#47;LDH plasm&#225;tica &#62;0&#44;6 o LDH pleural &#62;2&#47;3 del l&#237;mite normal en sangre&#46; Ninguno de ellos debe estar presente para diagnosticar un transudado&#46; Los criterios de Light exigen que se tome concomitantemente una muestra s&#233;rica&#59; tienen una sensibilidad de 98&#37; para identificar exudados&#44; pero son menos espec&#237;ficos&#46; Hasta un 25&#37; de los transudados son falsamente clasificados como exudados&#46; Esto ocurre principalmente en condiciones como la insuficiencia card&#237;aca por el uso de diur&#233;ticos&#46; Para corregir esto&#44; se pueden usar las gradientes de alb&#250;mina &#40;alb&#250;mina plasm&#225;tica &#8211; alb&#250;mina pleural &#62;1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o la gradiente de prote&#237;nas &#40;prote&#237;na plasm&#225;tica &#8211; prote&#237;na pleural &#62;3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; para determinar que es un transudado&#46; La determinaci&#243;n del p&#233;ptido natriur&#233;tico cerebral &#40;BNP&#41; y del fragmento aminoterminal del prop&#233;ptido &#40;NT-proBNP&#41; en sangre &#40;&#62;1 500 pg&#47;ml&#41; permite identificar correctamente al 91&#37; de los transudados por insuficiencia card&#237;aca que inicialmente se hab&#237;an clasificado como exudado por los criterios de Light<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El uso del colesterol pleural &#62;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o de la lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; pleural &#62;67&#37; del l&#237;mite superior de la normalidad identifican exudados con 97&#37; de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Su uso podr&#237;a estar indicado cuando no hay an&#225;lisis s&#233;rico disponible&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La f&#243;rmula diferencial orienta sobre la evoluci&#243;n temporal del proceso subyacente&#46; El predominio celular de polimorfonucleares &#62;50&#37; orienta a procesos agudos&#44; como pueden ser infecciones bacterianas&#44; infecci&#243;n tuberculosa en etapas iniciales &#40;menor a 2 semanas&#41;&#44; el tromboembolismo pulmonar y la pancreatitis&#46; El predominio linfocitario &#62;50&#37; refleja cronicidad&#44; y se observa principalmente en el DPM&#44; tuberculoso&#44; linfoma y en la insuficiencia card&#237;aca&#46; La presencia de eosin&#243;filos &#62;10&#37; puede verse en el DPM&#44; en derrames idiop&#225;ticos y en algunos derrames paraneum&#243;nicos&#46; A mayor porcentaje de eosin&#243;filos&#44; 30-40&#37;&#44; menor probabilidad de una etiolog&#237;a maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran las principales causas de derrames de predominio polimorfonuclear&#44; linfocitario y eosinof&#237;lico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio f&#237;sico qu&#237;mico permite hacer determinaciones de glucosa&#44; la cual debe ser similar a la del plasma&#44; como tambi&#233;n de LDH que es un marcador de inflamaci&#243;n&#46; Las condiciones que suelen disminuir el valor de la glucosa bajo 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y&#47;o aumentar la de la LDH sobre 1 000 U&#47;l son los procesos infecciosos bacterianos y tuberculosos&#44; la artritis reumatoide y tambi&#233;n el DPM&#46; La elevaci&#243;n de prote&#237;nas se observa en los exudados&#44; alcanzando valores muy elevados en la tuberculosis pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pH pleural debe ser tomado en una jeringa con un ba&#241;o de heparina y sin lidoca&#237;na&#46; No deben quedar burbujas de aire en su interior y debe transportarse en fr&#237;o al laboratorio&#46; El an&#225;lisis se hace en m&#225;quina de gases salvo que haya pus&#46; Su determinaci&#243;n tiene un rol pron&#243;stico en los pacientes con DPM&#44; cuando el valor es inferior a 7&#44;28 suele traducir la presencia de una enfermedad m&#225;s extensa&#44; probablemente con menor respuesta a la pleurodesis y pobre sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cambio&#44; en los procesos infecciosos bacterianos del espacio pleural&#44; un pH bajo 7&#44;2 determina conducta&#59; la instalaci&#243;n de un tubo de drenaje pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio con citolog&#237;a del l&#237;quido es el examen m&#225;s simple que permite confirmar un DPM&#46; Idealmente deben enviarse entre 25 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido para su an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El tumor primario tiene incidencia en la positividad de la citolog&#237;a&#46; As&#237;&#44; los c&#225;nceres de ovario y mama tienen rendimientos entre 90&#37; y 80&#37; respectivamente&#44; el adenocarcinoma pulmonar un 60&#37;&#44; el carcinoma escamoso pulmonar un 30&#37; y el mesotelioma cercano a un 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Ante la sospecha de un DPM&#44; repetir la citolog&#237;a luego de dos negativas no mejora el rendimiento&#46; En estos casos se sugiere ir directamente a una biopsia pleural&#46; El bloque celular es una t&#233;cnica complementaria a la citolog&#237;a&#59; permite aumentar el rendimiento diagn&#243;stico ya que aumenta la celularidad de la muestra y facilita la observaci&#243;n de los detalles morfol&#243;gicos de las c&#233;lulas&#46; Permite hacer m&#250;ltiples secciones del material para tinciones especiales y t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se observa una citolog&#237;a positiva de l&#237;quido pleural y el bloque celular de la misma&#46; Frente al antecedente de exposici&#243;n a asbesto&#44; o cuando en las im&#225;genes hay signos sugerentes de un DPM&#44; es posible realizar en el mismo tiempo una pleurocentesis diagn&#243;stica y biopsia pleural percut&#225;nea&#44; obteniendo biopsias grandes que permitir&#225;n hacer los estudios moleculares y de inmunohistoqu&#237;mica necesarios para poder determinar la mejor terapia en forma personalizada&#46; Realizar ambos procedimientos en una sola sesi&#243;n mejora el rendimiento en hasta un 83-90&#37;&#44; acelerando el proceso diagn&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; puede hacerse en forma ambulatoria favoreciendo la comodidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En los pacientes con DPM&#44; el &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">LENT Prognostic Score for Malignant Pleural Effusion</span>&#8221; es el primer &#237;ndice pron&#243;stico validado que permite predecir sobrevida&#46; LENT utiliza las variables LDH &#40;L&#41; en el l&#237;quido pleural&#44; la escala del <span class="elsevierStyleItalic">Eastern Cooperative Oncology Group</span> &#40;ECOG&#41; &#40;E&#41;&#44; la relaci&#243;n neutr&#243;filos&#47;linfocitos &#40;N&#41; en el suero&#44; y el tipo de tumor &#40;T&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Estratifica a los pacientes en grupos de bajo&#44; moderado y alto riesgo&#44; con sobrevida estimada de 319&#44; 130 y 44 d&#237;as para cada grupo respectivamente y permite as&#237; orientar en los tratamientos paliativos a efectuar para aliviar la disnea&#44; minimizando la estad&#237;a hospitalaria y evitando procedimientos innecesarios con sus eventuales complicaciones&#46; En el grupo particular de adenocarcinomas pulmonares con mutaci&#243;n en el gen que codifica para el receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGFR&#41;&#44; el LENT <span class="elsevierStyleItalic">score</span> subestima la sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de micobacterias&#44; la determinaci&#243;n de la ADA tiene alta sensibilidad &#40;92&#37;&#41; y especificidad &#40;90&#37;&#41; para tuberculosis &#40;TBC&#41; pleural en regiones con alta y baja endemia&#46; En las regiones con baja prevalencia&#44; valores de corte &#60;30 UI tiene un valor predictivo negativo 98&#44;9&#37; y 93&#37; de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Existen algunas otras condiciones que pueden elevar el ADA como lo son los derrames paraneum&#243;nicos&#44; el linfoma&#44; algunos tumores s&#243;lidos y enfermedades reumatol&#243;gicas como la artritis reumatoide y el lupus eritematosos sist&#233;mico&#46; La positividad de la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; en la TBC pleural es cercano al 50&#37;&#44; Xpert&#174; MTB&#47;RIF Ultra tiene sensibilidad 68&#37; y especificidad 99&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los cultivos en medio l&#237;quido BACTEC&#8482; MGIT&#8482; son positivos a contar de la segunda semana con sensibilidad de 63&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de certeza de la TBC pleural se establece con la detecci&#243;n de micobacterias en el l&#237;quido pleural o en el tejido pleural obtenido mediante biopsia&#46; Sin embargo&#44; en regiones con alta endemia la sospecha se establece con valores de ADA elevados&#44; relaci&#243;n linfocitos&#47;neutr&#243;filos &#62;0&#44;75 o con la presencia de granulomas en la histolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos bacterianos pueden ser positivos hasta en el 40&#37; de los casos de infecci&#243;n del espacio pleural&#44; y con la siembra adicional de l&#237;quido en frascos de hemocultivos es posible incrementar el rendimiento en un 20&#37;&#46; Se sugiere utilizarlo rutinariamente ante la sospecha de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El rendimiento tambi&#233;n puede aumentar con t&#233;cnicas de PCR y con los cultivos de biopsias pleurales&#44; las cuales tienen un rendimiento de 60&#37; independiente de la presencia de engrosamiento pleural&#46; Un estudio demostr&#243; que en el 75&#37; de las biopsias con cultivos positivos hab&#237;a habido uso de antibi&#243;ticos en forma previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En el a&#241;o 2014 se desarroll&#243; el primer modelo pron&#243;stico de mortalidad para los pacientes con infecci&#243;n pleural&#58; &#8220;RAPID <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#8221;&#46; Los pacientes son estratificados en grupos de bajo&#44; moderado y alto riesgo&#44; con mortalidad a 30 d&#237;as de 3&#44; 9 y 31&#37; respectivamente&#46; Los criterios utilizados son el nivel de urea plasm&#225;tica basal&#44; la edad del paciente&#44; la purulencia del l&#237;quido pleural&#44; el lugar de adquisici&#243;n de la infecci&#243;n y el nivel de alb&#250;mina plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La estratificaci&#243;n determina la celeridad en la conducta a seguir&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con s&#243;lo el an&#225;lisis del l&#237;quido pleural&#44; es posible establecer el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en algunas condiciones&#46; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Biopsia pleural</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente se ha descrito que la biopsia pleural debe realizarse en aquellos pacientes con exudado pleural&#44; en los que no ha sido posible establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico con la pleurocentesis y en los que se requiere tejido porque la citolog&#237;a ha sido sospechosa&#44; o positiva&#44; pero no ha entregado suficiente informaci&#243;n como para tomar decisiones terap&#233;uticas&#46; En el abordaje moderno&#44; tambi&#233;n est&#225; indicada en aquellos pacientes en los que a priori se sospecha un DPM&#44; observ&#225;ndose un aumento de la sensibilidad diagn&#243;stica desde un 30&#37; con la sola pleurocentesis hasta un 90&#37; con ambos procedimientos&#46; Otra indicaci&#243;n es en los pacientes con infecci&#243;n del espacio pleural en los que se quiere tomar cultivo de tejido para identificar el agente etiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Chile contamos con tres opciones para hacer biopsia pleural&#58; biopsia pleural a ciegas&#44; biopsia guiada por im&#225;genes y por toracoscop&#237;a&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Biopsia percut&#225;nea a ciegas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta t&#233;cnica&#44; se realiza una biopsia percut&#225;nea sin ning&#250;n tipo de gu&#237;a&#44; tambi&#233;n llamada &#8220;a ciegas&#8221; con aguja de Cope o Abrams&#46; Tiene utilidad en enfermedades que comprometen difusamente la pleura como en la tuberculosis&#46; En la TBC pleural&#44; el rendimiento es alto&#44; pero deben tomarse al menos 4-6 biopsias y enviar una o dos a cultivo de TBC&#46; La histolog&#237;a tiene un 80&#37; de rendimiento y el cultivo de TBC 56&#37;&#44; logrando el diagn&#243;stico en el 91&#37; de los pacientes con TBC pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Cuando hay compromiso tumoral de la pleura&#44; &#233;ste suele ser en parches&#44; no homog&#233;neo y afectar m&#225;s las zonas inferiores de la pleural parietal y el diafragma&#46; En esta condici&#243;n&#44; la biopsia a ciegas tiene rendimiento menor al 50&#37; y por ellos no se recomienda ante la sospecha de DPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Las complicaciones reportadas son&#59; dolor en el 15&#37;&#44; neumot&#243;rax en el 15&#37; y sangrado en menos del 2&#37;&#46; La biospia percut&#225;nea a ciegas no est&#225; actualmente recomendada salvo que no haya otra t&#233;cnica disponible o que exista una alta sospecha de tuberculosis y competencia suficiente para efectuarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Biopsia pleural percut&#225;nea guiada por im&#225;genes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible realizar biopsia pleural percut&#225;nea guiada por ecograf&#237;a o por TAC&#46; La ecograf&#237;a se usa preferentemente cuando hay engrosamiento o n&#243;dulos pleurales&#44; pero tambi&#233;n en pleura de aspecto normal&#46; Se puede realizar de forma asistida &#40;ecograf&#237;a inmediatamente previa al procedimiento&#41; o guiada &#40;bajo visualizaci&#243;n directa&#41;&#46; Se utilizan agujas tipo Tru-cut&#8482; mediante un dispositivo autom&#225;tico con o sin acoplamiento axial y se deben tomar entre 6 a 10 biopsias&#46; El rendimiento es entre un 70 y 94&#37;&#44; con 100&#37; de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;45</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Optar entre realizar la biopsia bajo TAC o bajo ecograf&#237;a depende de la disponibilidad de los recursos y las preferencias del operador ya que los rendimientos son similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se muestra una aguja coaxial para biopsia percut&#225;nea guiada por im&#225;genes y las biopsias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia pleural percut&#225;nea es un procedimiento estrictamente diagn&#243;stico&#44; sin posibilidad de hacer tratamiento definitivo en el paciente con DPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Toracoscop&#237;a</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una t&#233;cnica endosc&#243;pica&#44; diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#44; que permite visualizar la cavidad pleural&#44; drenar todo el derrame&#44; tomar biopsias de gran tama&#241;o bajo visi&#243;n directa y realizar pleurodesis en caso de DPM o en el DP benigno recidivante y refractario a tratamiento m&#233;dico&#46; La toracoscop&#237;a puede ser realizada por neum&#243;logo &#40;toracoscop&#237;a m&#233;dica&#41; en sala de endoscop&#237;a con analgesia y sedaci&#243;n endovenosa o por cirujanos &#40;videotoracoscop&#237;a&#41; en pabell&#243;n&#46; La biopsia pleural obtenida por toracoscop&#237;a es considerada el &#8220;<span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#8221;&#44; con sensibilidad de un 93-97&#37; para el DPM y 99&#37; en el DP tuberculoso&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollados toracoscopios semir&#237;gidos&#44; con rendimiento y sensibilidad similar al toracoscopio convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica est&#225; contraindicada cuando hay obliteraci&#243;n del espacio pleural&#46; Son contraindicaciones relativas la hipoxemia no explicada por el derrame&#44; trastornos de coagulaci&#243;n&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica y la tos incontrolable&#46; Las complicaciones mayores se estiman en 1&#44;8&#37; y son el empiema&#44; el sangrado&#44; la siembra tumoral&#46; Las complicaciones menores se estiman en un 7&#37; y las m&#225;s frecuentes son la fiebre&#44; enfisema subcut&#225;neo&#44; infecci&#243;n de la piel y arritmias&#46; Se ha reportado siembra tumoral entre un 9-16&#37; en casos de mesotelioma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de DPM en que la pleurodesis falla porque no hubo reexpansi&#243;n pulmonar o cuando existe un derrame maligno sintom&#225;tico y recidivante por pulm&#243;n atrapado&#44; est&#225; indicado la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter pleural tunelizado&#46; Son cat&#233;teres de entre 10 a 15&#44;5 French &#40;Fr&#41; que provocan m&#237;nima incomodidad&#44; insert&#225;ndose en forma tunelizada bajo la piel y bajo gu&#237;a ecogr&#225;fica&#46; Tienen una v&#225;lvula unidireccional y permiten que el paciente se conecte a un sistema de drenaje al vac&#237;o de manera de ir drenando el derrame en forma controlada en el domicilio&#46; Estos cat&#233;teres han demostrado ser efectivos en reducir la magnitud del derrame y en aliviar la disnea y se ha reportado que hasta el 50&#37; de los pacientes consiguen una pleurodesis espont&#225;nea en un promedio de 52 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La presencia del cat&#233;ter dentro de la cavidad estimula una reacci&#243;n inflamatoria que favorece la obliteraci&#243;n del espacio pleural&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto instalar durante la toracoscop&#237;a un cat&#233;ter tunelizado&#44; con lo que se ha logrado &#233;xito de la pleurodesis hasta en el 92&#37; y con s&#243;lo 1&#44;79 d&#237;as de estad&#237;a hospitalaria promedio&#46; Existen complicaciones tempranas derivadas de la colocaci&#243;n del cat&#233;ter tunelizado en el 2&#44;8 a 6&#37; de los casos&#44; principalmente el neumot&#243;rax&#44; enfisema subcut&#225;neo&#44; sangrado e infecci&#243;n&#46; Hay complicaciones relacionadas al cat&#233;ter en s&#237; hasta en el 14&#37; de los casos&#44; siendo las m&#225;s frecuentes el empiema&#44; celulitis&#44; infecci&#243;n e inflamaci&#243;n del trayecto subcut&#225;neo&#44; la siembra tumoral en el trayecto y la obstrucci&#243;n del cat&#233;ter&#44; y cada complicaci&#243;n requiere un tratamiento en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Pleuritis cr&#243;nica inespec&#237;fica</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta en el 30&#37; de los pacientes la biopsia por toracoscop&#237;a es informada como &#8220;pleuritis cr&#243;nica inespec&#237;fica&#8221;&#44; no logrando establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; En este grupo de pacientes se debe hacer seguimiento peri&#243;dico durante 2 a&#241;os&#46; Es necesario realizar una nueva toracoscop&#237;a con biopsia en caso de reproducci&#243;n del derrame o si hay engrosamiento pleural o dolor&#44; ya que en un peque&#241;o porcentaje de casos &#40;4-12&#37;&#41; se logra diagnosticar una enfermedad maligna&#44; principalmente un mesotelioma pleural maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchos centros se han desarrollado unidades de patolog&#237;a pleural donde es posible evaluar pacientes y hacerles seguimiento cl&#237;nico&#46; En ellas&#44; se dispone de ec&#243;grafo y pueden realizarse diversos procedimientos como pleurocentesis&#44; biopsias percut&#225;neas&#44; instalaci&#243;n de tubos de drenaje pleural&#44; cat&#233;teres tunelizados y toracoscop&#237;a m&#233;dica&#44; privilegiando el abordaje ambulatorio por sobre el cl&#225;sico abordaje hospitalizado&#46; El enfoque est&#225; en el manejo ambulatorio&#44; con la posibilidad de realizar en la misma visita procedimientos m&#250;ltiples como una pleurocentesis y biopsia percut&#225;nea&#44; lo cual agiliza el proceso diagn&#243;stico&#46; De igual modo se pueden instalar cat&#233;teres tunelizados para manejo si se considera necesario&#46; Ya no se justifica hospitalizar a un paciente s&#243;lo para estudio&#44; salvo en la sospecha de infecci&#243;n del espacio pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflictos de Inter&#233;s</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Agradecimiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> gentileza de la Dra&#46; Cristina Fern&#225;ndez&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen necesario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transudado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exudado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia card&#237;aca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n espacio pleural&#58; bacteriana&#47;TBC pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrot&#243;rax hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasias&#58;Metast&#225;sica a pleura&#47;primaria pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Di&#225;lisis peritoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mesenquimopat&#237;as&#58; Artritis reumatoide&#47;Lupus eritematosos sist&#233;mico&#47;S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#47;Amiloidosis&#47;Poliangeitis con granulomatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipoalbuminemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a abdominal y pelviana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Atelectasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfangioleiomiomatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pericarditis constrictiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Radiaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulm&#243;n atrapado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n vena cava superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polimorfonucleares &#40;&#62;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Linfocitos &#40;&#62;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eosin&#243;filos &#40;&#62;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paraneum&#243;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aire-sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tromboembolismo pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tuberculosis pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a revascularizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asbesto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos del l&#237;quido pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pleurocrito &#62;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amilasa pleura &#62; sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ANA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">&#42;</a> pleura&#47;sangre &#62;1&#58;160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pleuritis l&#250;pica &#40;LES&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 07168640
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rmclc.2024.05.010

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